jueves, 28 de mayo de 2020

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EMERGENTES Y REEMERGENTES



 El siglo XXI ha mostrado un resurgimiento global de las infecciones de  transmisión sexual  (ITS). Desde un punto más bajo en la década de 1990, las tasas de gonorrea, sífilis e infecciones por clamidia, estas  han aumentado sustancialmente y especialmente en los países de ingresos altos, con incrementos particulares entre hombres que tienen sexo con hombres
Simultáneamente con el aumento de estas ITS ya conocidas, están surgiendo epidemias y brotes de agentes patógenos de transmisión sexual "no clásicos" que pueden causar una amplia gama de síndromes clínicos. Estos patógenos incluyen patógenos entéricos (p. ej., shigella y virus de la hepatitis A), los que se transmiten por contacto cercano (p. ej., Neisseria meningitidis) y patógenos recientemente caracterizados que pueden propagarse por contacto sexual (p. ej., virus Zika) (Tabla 1).



Tabla 1: Síndromes clínicos causados por patógenos emergentes y reemergentes transmisibles sexualmente.

Además, junto a estos fenómenos está aumentando  la resistencia a los antimicrobianos lo que ha generado preocupación por las opciones de tratamiento cada vez más limitadas para las ITS, particularmente gonorrea e infección por Mycoplasma genitalium.
Los factores que contribuyen a la transmisión sostenida de las ITS dentro de las poblaciones son múltiples, complejos y específicos del contexto. En principio, estos factores incluyen laprobabilidad de transmisión, la tasa de cambio en las parejas sexuales y la duración de infecciosidad. Los ejemplos de factores que han mejorado la transmisión de ITS incluyen conectividad sin precedentes entre personas, facilitada por viajes globales y redes sociales en línea y el uso creciente de la profilaxis previa a la exposición contra la infección  por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). 1-3 La multitud de factores socioeconómicos y las variables estructurales que impiden el acceso a las pruebas y el tratamiento son importantes en epidemias de ITS curables.

PATÓGENOS ENTÉRICOS TRANSMISIBLES SEXUALMENTE.

SHIGELLA
La transmisión sexual de especies de shigella se informó en la década de 1970, con brotes regulares de Shigella sonnei y S. flexneri en centros urbanos entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH) .4-6  Los cuadros clínicos de shigelosis varían desde gastroenteritis autolimitada hasta disentería severa y sanguinolenta. Los factores de riesgo, de comportamiento y prácticas sexuales que favorecen la transmisión sexual de la shigelosis incluyen el contacto directo oral anal, "chemsex" (uso de drogas para mejorar las experiencias sexuales), sexo sin condón, múltiples parejas sexuales, uso de redes sociales (aplicaciones) para conocer parejas sexuales, y asistencia a fiestas sexuales.7-9 La shigelosis de transmisión sexual también se ha asociado con infección por VIH.7 Esto puede reflejar factores biológicos como una mayor susceptibilidad o duración de la infección por shigella, factores de comportamiento como la mezcla surtida de HSH según el estado del VIH (es decir, hombres con un estado serológico  de VIH similar), posiblemente facilitado por aplicaciones de redes sociales, o factores biológicos y de comportamiento.7,10
Una de las principales características de la transmisión sexual de la shigelosis es la resistencia a múltiples antimicrobianos, particularmente azitromicina y ciprofloxacina, con brotes de shigelosis   resistentes a antimicrobianos reportada entre HSH en Europa, América del Norte, Australia y Asia.4,6,11-13

VIRUS DE LA HEPATITIS A
El virus de la hepatitis A (VHA) causa un a hepatitis  aguda, autolimitada que es fulminante en menos de 0.5% de infecciones. HAV es transmitido por vía fecal-oral a través de la ingestión de comida  contaminada o agua o por contacto directo con una persona infecciosa.  En países donde la prevalencia de infección por VHA es baja, como los Estados Unidos, la baja incidencia de infección infantil ha resultado en una gran proporción de adultos no inmunes, aumentando el potencial de brotes en gran escala, incluidos brotes propagados por contacto sexual entre HSH.14 En 2018, un aumento en las infecciones por VHA que afectan desproporcionadamente HSH  fue reportado en Europa, con aproximadamente 1400 casos que ocurren en 16 países europeos entre junio de 2016 y mayo de 2017.15 El genotipado molecular del VHA a partir de estos casos mostró la presencia de tres linajes de HAV cocirculantes, todos pertenecientes al genotipo 1A.15 El análisis filogenético reveló diseminación intercontinental de estos tres linajes entre HSH, con un linaje detectado en el sudeste asiático, 16 otro en América Latina, 17 y los tres en los Estados Unidos.18 La rápida propagación mundial de estos linajes destaca el papel de los viajes internacionales  para facilitar la propagación de las ITS. La coinfección con VIH ha sido común entre los infectados por VHA en HSH, 16 y otras características observadas en casos de brotes incluyen el uso de aplicaciones de citas electrónicas, 15 relaciones sexuales con múltiples parejas, 15 infecciones con otras ITS, 19 y asistencia a lugares de  sexo.15
Esfuerzos para controlar brotes recientes de VHA entre HSH ha sido multimodal, enfocándose en crear conciencia en la comunidad  y entre los profesionales de la salud, la vacunación de HSH y servicios de salud mejorados para todos los contactos sexuales ("manejo de pareja"), incluidos mediante el uso de aplicaciones de citas y sitios web. 20 Datos recientes sugieren que la vacunación anterior contra el  VHA  en personas con infección por VIH puede no proporcionar protección confiable contra el desarrollo de infección por VHA.21 En consecuencia, disposición de profilaxis postexposición (que consiste en inmunoglobulina y vacuna monovalente contra el VHA) puede ser considerado para personas con infección por VIH quienes han tenido una exposición reciente de alto riesgo a VHA, independientemente del estado con respecto a la vacunación  anterior contra el VHA.21

OTROS PATÓGENOS ENTÉRICOS
La transmisión sexual de patógenos entéricos diferentes de  shigella y HAV también se han descrito. Especies de Campylobacter se han asociado con brotes gastrointestinales en HSH, incluido un brote sostenido, de Campylobacter jejuni  resistente a la eritromicina y la ciprofloxacina que dura desde aproximadamente 10 años en Quebec, Canadá.22 Además, un brote de Escherichia coli productora de toxina Shiga que involucró a nueve HSH ocurrió en el Reino Unido, con los perfiles de comportamiento de casos similares a los de shigelosis en HSH, es decir, HSH VIH positivos que participan en chemsex con múltiples parejas sexuales.23  La transmisión sexual  del protozoo Entamoeba histolytica también se ha informado cada vez más entre HSH, particularmente aquellos con infección por VIH, en países donde la amebiasis no es endémica, incluidos Australia, Taiwán, Corea, Japón y España.24,25


PACIENTES CON INFECCIONES ENTÉRICAS SEXUALMENTE TRANSMISIBLES
La transmisión sexual de patógenos entéricos está bien reconocida y puede ser directa (p. ej. A través del contacto oral anal) o indirecta (por ejemplo, a través del contacto con dedos u objetos contaminados fecalmente).
Brotes de infecciones entéricas de transmisión sexual  entre HSH puede ser impulsado por una combinación de patógenos, huéspedes  y factores  ambientales (tabla 2).



Tabla 2.  Factores  que contribuyen a la emergencia,  reemergencia y diseminación de infecciones transmisibles sexualmente.

Un enfoque general de la investigación, diagnóstico y manejo de las infecciones entéricas   en HSH se muestran en la Tabla 3. 



Tabla 3. Evaluación y tratamiento de las infecciones entéricas sexualmente transmitidas en hombres que tienen sexo con hombres (HSH).

Un gran desafío  con el diagnóstico de infecciones entéricas es el uso de pruebas diagnósticas independientes del  cultivo, ya que los aislados bacterianos pueden no estar disponibles para caracterización adicional, incluyendo pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos.26 Los clínicos debe contactar a su laboratorio de microbiología local o agencia de salud pública para asegurar que se realicen cultivos de heces de pacientes cuando se sospecha una infección entérica de transmisión sexual.
Los pacientes también deben recibir consejos sobre cómo  prevenir la propagación de la infección (Tabla 4).  El rol del manejo de la pareja  en la prevención de la propagación de infecciones entéricas de transmisión sexual es desconocida, y realizar pruebas a contactos  asintomáticos generalmente no se recomiendan.  Investigaciones adicionales deben incluir la detección para patógenos de transmisión sexual no entéricos, desde coinfecciones con tales patógenos, incluyendo el VIH es común7,27. La consulta debería también ser utilizada como una oportunidad para asegurar que las vacunas relevantes estén actualizadas y se discutirá la profilaxis previa a la exposición contra la infección por VIH en  HSH que informan riesgo sexual o quienes reciben un diagnóstico de una ITS.




Tabla 4. Consejos para pacientes con infecciones entéricas transmitidas sexualmente en la prevención de la transmisión.


PATÓGENOS EMERGENTES SEXUALMENTE TRANSMITIDOS

NEISSERIA MENINGITIDIS
Neisseria meningitidis coloniza la nasofaringe en aproximadamente 10% de personas sanas y, con  menos frecuencia, también coloniza otros sitios mucosos, como el cuello uterino, la uretra y el recto28. El patógeno se ha reconocido cada vez más como sexualmente transmisible, con dos características de contextos clínicos emergentes: uretritis asociada a N. meningitidis en hombres heterosexuales y enfermedad meningocócica invasiva  en HSH.29-36
Desde 2015, ha habido informes crecientes de ciudades de EE. UU de uretritis sintomáticas causada por N. meningitidis, 29,30 con el  brote más grande que involucró a 75 pacientes que se presentaron para la detección en una clínica de ITS en Columbus, Ohio.31 Hasta la fecha, los casos tienen predominantemente hombres heterosexuales involucrados, con la mayoría de los informes   de sexo oral insertivo reciente, sugestivo de transmisión oral genital29,31. Los casos se detectaron inicialmente debido a discrepancias en los resultados de las pruebas de diagnósticas: diplococos intracelulares gramnegativos sugerente de gonorrea se observaron en hisopados uretrales, pero las pruebas de amplificación de ácido nucleico  no mostraron el  ADN gonocócico. La secuenciación del genoma completo y análisis de aislamientos de N. meningitidis de clusters recientes de EE. UU. mostraron la presencia de un cluster distinto dentro de la secuencia hipervirulenta del complejo clonal tipo 11 (CC11) .30 A diferencia de N. meningitidis asociado con enfermedad meningocócica invasiva, los aislamientos asociados a uretritis carecen de cápsula bacteriana debido a la deleción de los genes capsulares,  y muestran algunos rasgos fenotípicos similares a los de N. gonorrhoeae, sugiriendo adaptación al nicho urogenital.37 En el clúster de Ohio, la mayoría de los casos fueron tratados con éxito de acuerdo al tratamiento para la gonorrea recomendado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC): una dosis única de 250 mg de ceftriaxona (por vía intramuscular) y una dosis única de 1 g de azitromicina (oralmente) .31
Simultáneamente con la aparición de uretitis por  N. meningitidis ha habido informes de clusters  de enfermedad meningocócica invasiva entre HSH en centros urbanos en los Estados Estados y Europa.32-36  Entre 2012 y 2015, hubo 74 casos de enfermedad meningocócica invasiva reportada entre HSH en los Estados Unidos, con 46 casos reportados como parte de grupos de tres áreas: Nueva York, Los Ángeles y Chicago.35 En una alta proporción, los pacientes informaron el uso de aplicaciones de citas en línea u otros sitios web y  o múltiples parejas sexuales anónimas, sugiriendo contacto cercano transmisión en distintas redes sociales.35 Del mismo modo, un aumento de la enfermedad meningocócica invasiva entre HSH en Italia en 2015 y 2016 fue impulsado por una serie de pequeños grupos, enfocados en varios lugares gay.36 Los análisis genómicos mostraron que los grupos globales recientes de enfermedad  meningocócica invasiva entre HSH ha sido predominantemente debido a los aislados del serogrupo C del hipervirulento linaje CC11, aunque con diferente perfiles moleculares a través de grupos, lo que sugiere posible propagación internacional del linaje CC11 con posterior evolución local.  Hasta la fecha, no está claro LOS factores de riesgo identificados para los grupos asociados  a enfermedad meningocócica invasiva en HSH, aunque la infección por VIH es un factor de riesgo reconocido para casos esporádicos de enfermedad  meningocócica invasiva.38
Los esfuerzos de control se han centrado principalmente en la vacunación con vacuna meningocócica conjugada cuadrivalente (MenACWY). Aunque el comité consultivo de los CDC sobre prácticas de inmunización no recomienda la vacunación de rutina con MenACWY de todos los HSH, vacunación rutinaria de los VIH positivos de 2 meses de edad o más está recomendada.39

LINFOGRANULOMA VENÉREO
El linfogranuloma venéreo (LGV) es causado por Chlamydia trachomatis serovar L1, L2 o L3. A diferencia de las  infecciones causadas por los serovares más comunes  clamidia de la D a la K, las infecciones por LGV generalmente se extiende a través de los linfáticos a los ganglios linfáticos regionales, lo que resulta en linfadenopatía inguinal.  La infección rectal por LGV puede causar proctitis con dolor rectal y secreción y en algunos casos puede ser clínicamente grave, con proctocolitis que simula enfermedad inflamatoria intestinal. Mayor uso del genotipado  de C. trachomatis ha revelado que aproximadamente la mitad de las infecciones del recto por LGV son asintomáticas o clínicamente leves, como la mayoría de las infecciones por clamidia no LGV40.
Desde 2003, LGV ha resurgido entre los HSH, con predominio de infecciones rectales en lugar de genitales.41 Se han reportado brotes de LGV de muchos países de altos ingresos, con la mayoría de los casos causados ​​por la variante L2b, descrita por primera vez entre HSH en San Francisco en  1980.42 Las infecciones rectales por LGV en HSH han estado asociadas con prácticas sexuales de alto riesgo como sexo anal receptivo sin condones y fisting (el uso de un puño para sexo insertivo) y la coinfección con VIH ha sido común.43 Entre 2004 y 2016, un total de 10,105 casos de LGV fueron reportados de 15 países europeos, con la mayoría del Reino Unido, Francia y los Países Bajos.44 Sin embargo, es probable que esto sea un subestimar, ya que el genotipado para LGV es limitado, y la mayoría de los países no tienen sistemas de vigilancia de LGV.41
El LGV se diagnostica idealmente mediante la detección de ácidos nucleicos de serovares específicos de C. trachomatis en muestras clínicas Se recomienda un proceso de dos pasos, en el que C. trachomatis se detecta inicialmente con el uso de pruebas de amplificación de ácido nucleico, con genotipado posterior (p. ej., genotipado conreacción en cadena de la polimerasa [PCR]) realizado para diferenciar entre serotipos LGV y no LGV. Sin embargo, estas pruebas adicionales de genotipado  no están ampliamente disponible.45 Hombres que se presentan con severa proctitis y que informa haber tenido relaciones sexuales con hombres requieren tratamiento para C. trachomatis antes de los resultados positivos o los resultados del genotipo estén disponibles y también deben ser estudiados  y tratados para otras causas de proctitis adquiridas sexualmente (tabla 1) 46.
La terapia recomendada para LGV ha sido un régimen de 21 días de doxiciclina, más largo que el curso de 7 días recomendado para la clamidia rectal, subrayando el valor del genotipo para distinguir entre serovares de C. trachomatis.47 Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que 7 días de doxiciclina puede ser suficiente para curar LGV.40,48 pacientes con casos clínicamente severos de LGV, como aquellos involucrando proctocolitis crónica o formación de bubones, debe continuar recibiendo al menos 21 días de tratamiento con doxiciclina.48 Pacientes con LGV deben ofrecerse pruebas para otras ITS, especialmente infección por VIH.

MYCOPLASMA GENITALIUM
M. genitalium se describió por primera vez como una ITS en 1981, cuando se aisló de dos hombres con uretritis no gonocócica.49 Dado que M. genitalium no crece en cultivos de laboratorio de rutina, se utilizan  pruebas moleculares  para el diagnóstico, con el primer test aprobado por la FDA de amplificación de ácido nucleico disponible en Estados Unidos a partir de 2019 para uso en muestras  urogenitales tanto de pacientes sintomáticos como asintomáticos.50 El uso más amplio de la amplificación de ácido nucleico en la detección de M. genitalium ha aumentado el diagnóstico de infecciones por M. genitalium, que es una causa establecida de uretritis no gonocócica en hombres y enfermedad inflamatoria pélvica en mujeres Se requieren más estudios para determinar la morbilidad atribuible a M. genitalium en hombres y mujeres.51 Detección de M. genitalium en pacientes sanos asintomáticos de rutina (screening),  no se recomienda.51  Las guías europeas recomiendan pruebas solo pacientes sintomáticos, para evitar la repetición de infección de las parejas de pacientes con infección por M. genitalium confirmada.52
La resistencia a los antimicrobianos en M. genitalium ha aumentado, incluida la resistencia a la azitromicina y moxifloxacina, que se han utilizado para tratamiento. La resistencia a los macrólidos está mediada por mutaciones en el gen de ARN ribosómico 23S, y resistencia a la fluoroquinolona por mutaciones en el genes parC y gyrA.53 Dependiendo de la región geográfica, la resistencia a los macrólidos se ha informado que oscila entre 30 y 100%, con las tasas más altas de resistencia detectada en muestras de HSH.54,55 En algunos países, las pautas de tratamiento para la uretritis  gonocócica se ha dejado de usar una dosis única de azitromicina como tratamiento de primera línea, en parte debido a la resistencia a macrólidos de M. genitalium. 54,56 Los regímenes de tratamiento para la infección por M. genitalium está evolucionando, con informes emergentes de doble resistencia a macrólidos y fluoroquinolonas. 55,57 Algunas pruebas de  amplificación de ácido nucleico también detectan mutaciones asociadas con resistencia a macrólidos, y esta información puede guiar la terapia.54

VIRUS TRANSMISIBLES SEXUALMENTE EMERGENTES

VIRUS ZIKA
El virus Zika (ZIKV) es un flavivirus transmitido por mosquitos aedes, lo que provoca una enfermedad  autolimitada denguelike, con síntomas que incluyen fiebre, erupción cutánea, dolor de cabeza y artralgia. De particular preocupación es el efecto de la infección por ZIKV durante el embarazo, en el que puede provocar microcefalia y otras anomalías cerebrales fetales58. Elprimer caso  presunto de transmisión sexual del ZIKV, en 2008, involucró a un hombre que había regresado a los Estados Estados desde Senegal y su esposa, que no había viajado al extranjero.59 Ambos tenían infección aguda por ZIKV y evidencia serológica del virus. En 2013, ZIKV fue detectado en el semen y la orina de un hombre de Tahití con infección aguda por ZIKV, lo que indica la plausibilidad biológica de la transmisión sexual. 60 La transmisión vinculada ha sido mostrada por secuenciación del genoma del ZIKV a partir de la saliva de una mujer y el semen de su pareja sexual masculina.61 Casos adicionales de transmisión sexual de ZIKV se han informado, la mayoría de los cuales han involucrado transmisión sexual de hombres con cuadros agudos de ZIKA a mujeres a través del coito vaginal, con el virus detectado en orina o semen.62 En un estudio prospectivo con personas con infección aguda por ZIKV, la mediana del tiempo hasta la eliminación del ARN viral del semen fue de 42 días, con un 95% de aclaramiento a los 4 meses, aunque detección de ARN de ZIKV no necesariamente indica viabilidad viral o infecciosidad.63 El ZIKV era infrecuentemente detectado en saliva o secreciones vaginales.63 Aunque la cantidad de transmisiones sexuales de ZIKV es difícil de estimar en áreas con infección transmitida por mosquitos, el número total de transmisiones sexuales confirmadas hasta la fecha es mucho más pequeño que el número total de infecciones por ZIKV a nivel mundial, y la fracción atribuible de población  de transmisión de ZIKV debido a una relación sexual es probable que la transmisión sea baja. Para reducir el riesgo de transmisión sexual del ZIKV, las pautas de la Organización de la Salud (OMS) recomiendan que hombres y mujeres usan condones constantemente o abstenerse de tener relaciones sexuales durante al menos 3 y 2 meses, respectivamente, después de una posible exposición a ZIKV o en el caso de infección conocida o presunta.64 Las mujeres deben evitar el sexo que podría resultar en embarazo durante 2 meses después de posible exposición o infección para que el ZIKV haya desaparecido antes de la concepción Además, mujeres embarazadas. y sus parejas sexuales deberían usar condones consistentemente o abstenerse de tener relaciones sexuales durante todo el embarazo si residen en un área con transmisión de ZIKV o si la pareja regresa de tal área

VIRUS DEL ÉBOLA
Los casos de transmisión sexual del virus del Ébola han sido reportados desde el gran brote de Ébola que ocurrió en África occidental entre 2014 y 2016.65 El virus Ébola se puede encontrar en el semen de hombres sobrevivientes de la enfermedad por el virus del Ébola, proporcionando una base biológica para la transmisión sexual,  meses después de la recuperación.66 En un estudio prospectivo que involucró hombres sobrevivientes de la enfermedad por el virus del Ébola que se sometieron a pruebas de PCR de transcriptasa inversa repetida (RT-PCR) de semen para el virus del Ébola, la duración mediana de la detección persistente de ARN viral en semen fue 158 días después del inicio de la enfermedad, con un amplio rango de duración entre los hombres; sin embargo, la positividad de RT-PCR no indica necesariamente la presencia de virus infecciosos.66 La secuenciación del genoma del virus Ébola del semen de un hombre que sobrevivió a una infección, y de sangre obtenida de una pareja sexual femenina que murió proporcionó evidencia de transmisión sexual del virus Ébola 179 días después del inicio de la enfermedad en el hombre.67 La OMS recomienda que los sobrevivientes varones de la enfermedad por el virus del Ébola se les ofrezca testear  RT-PCR de semen para el virus del Ébola 3 meses después de la aparición de la enfermedad y que aquellos con prueba positiva abstenerse de tener relaciones sexuales o usar condones constantemente hasta que la prueba mensual de semen sea negativa en dos ocasiones65.

NUEVOS PROBLEMAS CON LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL CLÁSICAS

SÍFILIS
La sífilis sigue siendo un importante problema de salud pública globalmente, con la OMS estimando que hubo 6 millones de nuevas infecciones en todo el mundo en 2016.68 La sífilis puede provocar una morbilidad grave, incluyendo sífilis ocular, neurosífilis e infección  congénita. Durante la última década, la incidencia de sífilis entre HSH ha aumentado notablemente en muchos países. Por ejemplo, en Estados Unidos, la tasa de sífilis primaria o secundaria entre HSH aumentó de 11.7 casos por 100,000 habitantes en 2014 a 18.7 por 100,000 en 2018.69 La incidencia de sífilis ha sido particularmente alta entre los HSH que están recibiendo profilaxis previa a la exposición contra el VIH, subrayando la importancia de regular detección de sífilis junto con pruebas de VIH en HSH que usan profilaxis previa a la exposición contra la infección por VIH.3 Más recientemente, sífilis ha resurgido entre los heterosexuales en los Estados Unidos, Japón y Australia, con informes crecientes de infección congénita.70 Preventivo de EE. UU.Dado que la sífilis primaria puede parecerse a otra ITS que causan ulceración anogenital, multiplex pruebas de PCR para la detección simultánea de patógenos como Treponema pallidum y herpes simplex se ha utilizado para mejorar la precisión diagnóstica.72 Infecciones primarias anales en HSH puede pasar desapercibida y en ausencia de lesiones, T. pallidum puede detectarse con el uso de las pruebas de amplificación de ácido nucleico.73 De manera similar, en casos de sífilis secundaria sin úlceras orales en HSH, T. pallidum ha sido detectado por PCR en la cavidad oral.74 En conjunto, estos estudios señalan el potencial para la transmisión de T. pallidum de sitios asintomáticos.
La sífilis congénita se puede prevenir si se detecta la sífilis materna y se trata temprano en el embarazo. Después de los esfuerzos para aumentar la detección prenatal para la sífilis en China, el número de reportados con infecciones congénitas cayeron precipitadamente, de un pico de más de 12,000 casos en 2011 a aproximadamente 4000 casos en 2016.75 Secuenciación del genoma ha revelado la circulación simultánea de varios linajes de T. pallidum a través de múltiples países y pueden resultar útiles para el seguimiento de las redes de transmisión de sífilis.76

GONORREA
Otro problema emergente clave es el aumento de la resistencia a los antimicrobianos en N. gonorrhoeae, que los CDC  han identificado como una amenaza urgente para la salud pública en los Estados Unidos.77 Se estima que hay aproximadamente 550,000 infecciones por N. gonorrhoeae resistentes a los medicamentos por año en los Estados Unidos.  De particular preocupación es la susceptibilidad reducida a ceftriaxona, azitromicina o ambos, los dos medicamentos principales recomendados para la primera línea tratamiento en la mayoría de los países de altos ingresos.
Desde 2017, un clon de N. gonorrhoeae resistente a ceftriaxona (el clon FC428),se difundió internacionalmente, ha sido reportado esporádicamente, inicialmente de Japón y posteriormente de Europa, Sudeste de Asia y Australia.1 Además, en 2018, los primeros tres casos de infecciones por N. gonorrhoeae  con resistencia de alto nivel ceftriaxona y azitromicina de alto nivel en  Reino Unido y Australia, denominado N. gonorrhoeae ampliamente resistente a los medicamentos.  Elanálisis genómico mostró diseminación intercontinental de este linaje (el clon A2543), con un posible reservorio en el sudeste asiático.78 Debido a la falta de una adecuada vigilancia basada en cultivos a nivel mundial, es probable que la mayoría de las infecciones gonocócicas escapen de las pruebas de resistencia a los antimicrobianos y vigilancia, impidiendo los esfuerzos de control. La  faringe y el recto sirven como reservorios de infección con N. gonorrhoeae; las infecciones faríngeas y rectales suelen ser asintomáticas pero detectables con pruebas de amplificación de ácido nucleico. Se cree que la faringe es un sitio importante para el desarrollo de resistencia antimicrobiana en N. gonorrhoeae y puede ser un sitio donde el tratamiento falla debido a la inadecuada penetración de antibióticos. Aunque el número de tratamientos verificado y las fallas con ceftriaxona hasta la fecha han sido limitadas, N. gonorrhoeae ha mostrado una notable propensión para desarrollar resistencia con el tiempo, y se requieren urgentemente antibióticos nuevos y efectivos. Ensayos clínicos recientes han examinado la eficacia de nuevos agentes antimicrobianos como la solitromicina,79 zoliflodacina, 80 y gepotidacina.81

CONCLUSIONES
Las tasas de ITS establecidas en muchos países están  aproximándose a niveles no vistos desde la década de 1970, con preocupaciones sobre las prioridades de salud pública tales como aumento de la resistencia antimicrobiana en N. gonorrhoeae y la incidencia creciente de sífilis congénita.
Los nuevos patógenos  o los reemergente sexualmente transmisibles con morbilidad potencialmente grave presentan desafíos adicionales para el control de la salud pública, servicios de salud y respuestas de la comunidad.
La incidencia de estas ITS probablemente continuará para aumentar como resultado de las interconexiones mejoradas entre los humanos  debido al crecimiento de viajes internacionales, redes sociales en línea y al número de personas que toman profilaxis previa a la exposición. Las pruebas y el tratamiento oportunos han sido críticos para el control de las ITS, y esto se aplica igualmente a los nuevos patógenos de transmisión sexual.
Acceso a servicios de salud y clínicos para los individuos y grupos en riesgo son esenciales, particularmente para poblaciones  móviles, vulnerables y marginadas, y requerirán recursos adecuados y financiación. Control efectivo de las ITS emergentes también requerirá una respuesta de salud pública  dedicada y multimodal que incluyen promoción de la salud y prevención biomédica (por ejemplo, desarrollo y uso de vacunas efectivas). Sistemas robustos de vigilancia que incluyan cultivos de laboratorio de patógenos son necesarios para identificar nuevos brotes y para evaluar la efectividad de las intervenciones. La incorporación de tecnologías genómicas en vigilancia de ITS ofrece una gran promesa en definición de redes de transmisión, incluidas aquellas causadas por agentes patógenos resistentes a los antimicrobianos,y puede permitir una mejor orientación del público para las intervenciones de salud. Experiencia de la respuesta global a la infección por VIH sugiere que el  control de las ITS solo se puede lograr a través de asociaciones genuinas entre gobiernos, organizaciones no gubernamentales, y el sector privado, junto con participación comunitaria



Fuente:

Emerging and Reemerging Sexually Transmitted Infections
Deborah A. Williamson, M.D., Ph.D., and Marcus Y. Chen, M.D., Ph.D.
NEJM May 21, 2020



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miércoles, 27 de mayo de 2020

ESPECTRO DE LAS INFECCIONES POR STREPTOCOCCUS PYOGENES


S. pyogenes origina diversas enfermedades supurativas y no supurativas (cuadro 19-2). Aunque este microorganismo constituye la causa más frecuente de faringitis bacteriana, la fama de estos microorganismos, denominados bacterias necrosantes, se debe a la mionecrosis grave que provocan.

FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA
Las cepas de S. pyogenes son cocos esféricos de diámetro comprendido entre 1 y 2 mm que forman cadenas cortas en las muestras clínicas y cadenas de mayor longitud cuando crecen en medios de cultivo (fig. 1). Su crecimiento es óptimo en el medio de agar sangre enriquecido, pero se inhibe cuando contiene una concentración elevada de glucosa. Después de 24 horas de incubación se observan colonias blancas de 1 a 2 mm con grandes zonas de b-hemólisis (fig.2).




Figura 1 Tinción de Gram de Streptococcus pyogenes.




Figura 2. Streptococcus pyogenes (grupo A) Tinción de Gram de Streptococcus pyogenes. te como pequeñas colonias con una gran zona de hemólisis.

Se ha estudiado detalladamente la estructura antigénica de S. pyogenes. El marco estructural básico de la pared celular es la capa de peptidoglucano, la cual tiene una composición parecida a la de otras bacterias grampositivas. En el interior de la pared celular se encuentran los antígenos específicos de grupo y de tipo. El carbohidrato específico de grupo, el cual constituye aproximadamente el 10% del peso seco de la célula (antígeno del grupo A de Lancefield), es un dímero de N-acetilglucosamina y de ramosa. Este antígeno se usa para clasificar a los estreptococos del grupo A y distinguirlos de otros grupos de estreptococos. La proteína M es la principal proteína específica de tipo que se asocia a los estreptococos virulentos. Se compone de dos cadenas polipeptídicas que forman una hélice alfa. La proteína se ancla provoca la subsiguiente destrucción de la célula fagocítica. La estreptolisina S se produce en presencia de suero (la S indica estable en suero) y es la responsable de la b-hemólisis característica que se observa en el medio de agar sangre. La estreptolisina O es una hemolisina lábil al oxígeno capaz de lisar eritrocitos, leucocitos, plaquetas y células en cultivo. Esta hemolisina guarda relación antigénica con las toxinas lábiles al oxígeno que producen Streptococcus pneumoniae, Clostridium tetani, Clostridium perfringens, Bacillus cereus y Listeria monocytogenes. Se forman anticuerpos con facilidad frente a la estreptolisina O (anticuerpos anti-estreptolisina O [ASLO]), una característica que los distingue de la estreptolisina S, y sirven para demostrar una infección reciente por estreptococos del grupo A (prueba ASLO). La estreptolisina O se inhibe de forma irreversible por el colesterol de los lípidos cutáneos, de forma que los pacientes con infecciones cutáneas no desarrollan anticuerpos frente a ASLO.
Al menos se han descrito dos formas de estreptocinasa (A y B). Estas enzimas intervienen en la degradación del plasminógeno, con la consiguiente liberación de la proteína plasmina, que a su vez se encarga de la degradación de la fibrina y el fibrinógeno. Por tanto, estas enzimas pueden lisar los coágulos de sangre y los depósitos de fibrina y facilitar la rápida diseminación de S. pyogenes por los tejidos infectados. Los anticuerpos frente a estas enzimas (anticuerpos frente a estreptocinasa) son un marcador útil de infección. Se han descrito cuatro desoxirribonucleasas distintas a nivel inmunológico (ADNasas A-D). Estas enzimas no son citolíticas, pero pueden despolimerizar el ácido desoxirribonucleico (ADN) existente en el pus. Este proceso reduce la viscosidad del material del absceso y facilita la diseminación de los microorganismos. Los anticuerpos desarrollados frente a la ADNasa B son un marcador importante de las infecciones por S. pyogenes (prueba anti-ADNasa B), sobre todo en pacientes con infecciones cutáneas porque no elaboran anticuerpos frente a la estreptolisina O (v. texto anterior).

EPIDEMIOLOGÍA
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estimaron que en el año 2010 se registraron más de 5.000 casos de enfermedad invasiva por S. pyogenes en EE.UU. Se observaron 142 casos de síndrome de shock tóxico estreptocócico. Se produjeron, al menos, 10 millones de casos de enfermedad no invasiva, y la faringitis y el pioderma fueron las infecciones más frecuentes. Los estreptococos del grupo A colonizan normalmente la bucofaringe de niños sanos y adultos jóvenes. Sin embargo, el aislamiento de S. pyogenes en un paciente con faringitis se considera en general significativo. La colonización asintomática por S. pyogenes suele ser transitoria, viene regulada por la capacidad del paciente de orquestar una respuesta inmunitaria específica frente a la proteína M de la cepa colonizadora y la presencia de microorganismos competitivos en la orofaringe. Los pacientes no tratados producen anticuerpos frente a la proteína M específica de la bacteria, lo que puede determinar inmunidad de por vida; sin embargo, esta respuesta de anticuerpos se reduce en los pacientes tratados.
En general, la enfermedad por S. pyogenes se debe a cepas de adquisición reciente que causan infección de la faringe o la piel antes de que se produzcan anticuerpos específicos o de que los microorganismos competidores sean capaces de proliferar. La faringitis producida por S. pyogenes representa una enfermedad que afecta fundamentalmente a niños de edades comprendidas entre 5 y 15 años, aunque los lactantes y los adultos también son vulnerables a esta entidad. El patógeno se transmite de una persona a otra a través de gotitas respiratorias. El hacinamiento, como en el caso de las aulas y las guarderías, incrementa la posibilidad de diseminación del microorganismo, en especial durante los meses de invierno. Las infecciones de tejidos blandos (p. ej., pioderma, erisipela, celulitis, fascitis) se ven precedidas generalmente de una colonización inicial de la piel por estreptococos del grupo A, después de la cual los microorganismos se introducen en los tejidos superficiales o profundos a través de una alteración de la barrera que constituye la piel.

ENFERMEDADES CLÍNICAS


ENFERMEDADES ESTREPTOCÓCICAS SUPURATIVAS
FARINGITIS
La faringitis se desarrolla generalmente entre 2 y 4 días después de la exposición al patógeno, con el inicio brusco de dolor de garganta, fiebre, malestar general y cefalea. La faringe posterior puede tener un aspecto eritematoso con presencia de exudado, y puede existir una acusada linfadenopatía cervical. A pesar de estos síntomas y signos clínicos, resulta difícil distinguir la faringitis estreptocócica de la faringitis vírica. El diagnóstico de certeza sólo se puede conseguir mediante pruebas de laboratorio específicas.
La escarlatina es una complicación de la faringitis estreptocócica que tiene lugar cuando la cepa infecciosa es lisogenizada por un bacteriófago que media en la producción de una exotoxina pirógena. Aparece un exantema eritematoso difuso,  inicialmente en la parte superior del tórax para luego extenderse a las extremidades en un plazo de 1 o 2 días desde el inicio de los síntomas clínicos de faringitis. Generalmente respeta la zona peribucal (palidez peribucal), así como las palmas y las plantas.
La lengua está cubierta en un primer momento de un exudado blanco amarillento, posteriormente se descama y revela una superficie roja y denudada («lengua aframbuesada»). El exantema, el cual palidece con la presión, se observa mejor en el abdomen y los pliegues cutáneos (líneas de Pastia). El exantema desaparece a lo largo de los 5 o 7 días siguientes y es sustituido por una descamación de la capa cutánea superficial. Desde la introducción del tratamiento antimicrobiano son infrecuentes las complicaciones supurativas de la faringitis estreptocócica (como los abscesos periamigdalinos y retrofaríngeos).

PIODERMA
El pioderma (impétigo) es una infección localizada y purulenta («pio») de la piel («derma») que afecta fundamentalmente las zonas expuestas (p. ej., cara, brazos, piernas). La infección comienza cuando la piel se coloniza por S. pyogenes tras un contacto directo con una persona o fómites infectados. Posteriormente el microorganismo se introduce en los tejidos subcutáneos a través de alguna interrupción de la barrera que supone la piel (p. ej., arañazo, picadura de insecto). Se forman vesículas que más tarde se transforman en pústulas (vesículas llenas de pus) para después romperse y producir costras. Los ganglios linfáticos regionales pueden encontrarse hipertrofiados, pero son infrecuentes los signos de infección sistémica (p. ej., fiebre, septicemia, afectación de otros órganos). Es típica la diseminación dérmica de la infección como consecuencia del rascado. El pioderma se observa fundamentalmente en niños pequeños con malas condiciones de higiene personal, y suele registrarse durante los meses cálidos y húmedos. Aunque S. pyogenes es el agente etiológico de la mayor parte de las infecciones estreptocócicas cutáneas, también pueden estar implicados algunos estreptococos de los grupos C y G. Staphylococcus aureus aparece con frecuencia en las lesiones. Las cepas estreptocócicas que provocan infecciones cutáneas son diferentes de las que causan faringitis, aunque los serotipos del pioderma pueden colonizar la faringe y dar lugar a un estado de portador permanente.

ERISIPELA
La erisipela (eritros, «rojo»; pella, «piel») es una infección aguda de la piel. Los pacientes presentan dolor local e inflamación (eritema, calor), linfadenomegalia y signos sistémicos (escalofríos, fiebre, leucocitosis). La piel afectada está típicamente sobreelevada y se distingue claramente de la no afectada (fig. 3).




Figura 3. Fase aguda de la erisipela en la pierna. Obsérvese el eritema en la zona afectada y la formación de ampollas.

La erisipela se da con una frecuencia mayor en niños pequeños y ancianos, tradicionalmente afectaba la cara pero en la actualidad es más frecuente en las piernas, y por lo general se ve precedida de una infección respiratoria o cutánea por S. pyogenes (con menor frecuencia por estreptococos de los grupos C o G).

CELULITIS
A diferencia de lo descrito en el caso de la erisipela, la celulitis afecta de forma característica tanto a la piel como a los tejidos subcutáneos más profundos, y no está clara la distinción entre la piel infectada y la no infectada. Al igual que en la erisipela, se observa una infección local y síntomas sistémicos. Es necesaria la identificación precisa del microorganismo implicado ya que muchos microorganismos diferentes pueden producir celulitis.

FASCITIS NECROSANTE
La fascitis necrosante (también conocida como gangrena estreptocócica) es una infección que se desarrolla en la zona profunda del tejido subcutáneo, se extiende a través de los planos de las fascias y se caracteriza por una extensa destrucción de los músculos y el tejido adiposo (fig. 4).





Figura 4 Fascitis necrosante causada por Streptococcus pyogenes. El paciente acudió a consulta con antecedentes de 3 días de malestar, mialgia difusa y febrícula. A lo largo de las 3 horas siguientes a su llegada, el dolor se tornó atroz y se localizó en la pantorrilla. A, Obsérvense las dos pequeñas ampollas de color púrpura (flechas) situadas sobre la pantorrilla. B, La exploración quirúrgica reveló la existencia de una amplia fascitis necrosante en la pantorrilla. El paciente falleció a pesar del tratamiento quirúrgico y farmacológico agresivo.

El microorganismo (conocido en medios de comunicación como bacterias necrosantes) se introduce en el tejido a través de una solución de continuidad de la piel (p. ej., un pequeño corte o traumatismo, infección vírica con vesículas, quemadura, intervención quirúrgica). Inicialmente hay evidencia de celulitis, después de la cual se forman ampollas y aparecen la gangrena y los síntomas sistémicos. La toxicidad sistémica, la insuficiencia multiorgánica y la muerte son características de esta enfermedad, por lo que es necesario un tratamiento médico precoz para salvar al paciente. A diferencia de lo que sucede en la celulitis, que se puede tratar con antibióticos, la fascitis debe tratarse también de forma agresiva mediante el desbridamiento quirúrgico del tejido infectado.


SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO ESTREPTOCÓCICO
Aunque la incidencia de enfermedad grave por S. pyogenes ha disminuido de manera ininterrumpida tras la introducción del tratamiento antibiótico, esta tendencia se modificó mucho a finales de los años ochenta, cuando se describieron infecciones con toxicidad multisistémica. Los pacientes afectados por este síndrome presentaban al principio una inflamación de tejidos blandos en el lugar de la infección, dolor y síntomas inespecíficos, como fiebre, escalofríos, malestar general, náuseas, vómitos y diarrea. El dolor se intensifica según la enfermedad progresa hasta provocar shock e insuficiencia multiorgánica (p. ej., riñón, pulmones, hígado y corazón), características similares a las del síndrome del shock estafilocócico. Sin embargo, los pacientes con enfermedad estreptocócica sufren bacteriemia y la mayoría tiene fascitis necrosante. Aunque los sujetos de cualquier edad son susceptibles a padecer el síndrome del shock tóxico estreptocócico, se observa un mayor riesgo de padecer la enfermedad en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), cáncer, diabetes, enfermedad pulmonar o cardíaca, infección por el virus de la varicela zóster, así como los adictos a drogas por vía parenteral y los alcohólicos. Las cepas de S. pyogenes responsables de este síndrome son diferentes de las cepas que producen faringitis, ya que la mayoría de las primeras corresponde a los serotipos M 1 o 3 y muchas de ellas se rodean de prominentes cápsulas mucopolisacáridas de ácido hialurónico (cepas mucoides). La producción de exotoxinas pirógenas, en especial de SpeA y SpeC, constituye otra característica destacada de este grupo de microorganismos.

OTRAS ENFERMEDADES SUPURATIVAS
S. pyogenes se ha relacionado con otras infecciones supurativas como la septicemia puerperal, la linfangitis y la neumonía. Aunque estas infecciones todavía se observan en la actualidad, son menos frecuentes desde la introducción de los antibióticos.

BACTERIEMIA
S. pyogenes es uno de los estreptococos b-hemolíticos aislados con mayor frecuencia en los hemocultivos. Los pacientes afectados por infecciones localizadas, como faringitis, pioderma y erisipela, rara vez presentan bacteriemia. Sin embargo, los hemocultivos arrojan resultados positivos en casi todos los pacientes aquejados de fascitis necrosante y síndrome del shock tóxico; la mortalidad de este grupo de sujetos se aproxima al 40%.



ENFERMEDADES ESTREPTOCÓCICAS NO SUPURATIVAS
FIEBRE REUMÁTICA
La fiebre reumática es una complicación no supurativa de la enfermedad asociada a S. pyogenes. Se caracteriza por la aparición de alteraciones inflamatorias que afectan el corazón, las articulaciones, los vasos sanguíneos y los tejidos subcutáneos. La afectación cardíaca se manifiesta con una pancarditis (endocarditis, pericarditis, miocarditis) y se asocia a menudo a la presencia de nódulos subcutáneos. Puede producir una lesión crónica y progresiva de las válvulas cardíacas. Las manifestaciones articulares pueden abarcar desde artralgias hasta una artritis manifiesta con afectación de numerosas articulaciones con un patrón migratorio (es decir, la afectación pasa de una articulación a otra). La incidencia de la fiebre reumática en EE.UU. ha disminuido desde un valor máximo por encima de 10.000 casos al año recogidos en 1961 hasta los 112 casos comunicados en 1994 (el último año de declaración obligatoria). Por el contrario, la enfermedad es notablemente más frecuente en los países en vías de desarrollo y su incidencia se aproxima a 100 casos por 100.000 niños y año. La enfermedad está producida por tipos M específicos (p. ej., tipos 1, 3, 5, 6 y 18) con un sitio antigénico expuesto compartido. Además, la fiebre reumática se asocia a la faringitis estreptocócica, pero no a las infecciones cutáneas estreptocócicas. Como cabría esperar, las características epidemiológicas de esta entidad remedan a las de la faringitis estreptocócica. Es más frecuente en escolares de corta edad, sin predilección por el sexo, y se registra principalmente durante los meses más fríos del otoño e invierno. Aunque esta enfermedad afecta con mayor frecuencia a pacientes con faringitis estreptocócicas graves, hasta un tercio de éstos presenta una infección leve o asintomática. Las cepas reumatógenas inducen una enérgica respuesta de anticuerpos en todos los pacientes con faringitis.
La fiebre reumática puede recurrir debido a infecciones estreptocócicas posteriores en ausencia de profilaxis antibiótica. El riesgo de recidiva disminuye con el tiempo. Debido a que no hay una prueba diagnóstica específica para identificar a los pacientes con fiebre reumática, el diagnóstico se hace sobre la base de los hallazgos clínicos y de la evidencia documentada de una infección reciente por S. pyogenes como son
1) resultados positivos de cultivos de frotis faríngeo o prueba basada en ácidos nucleicos específicos;
2) detección del antígeno del grupo A en frotis faríngeo, o
3) una elevación de los anticuerpos anti-ASLO, anti-ADNasa B o anti-hialuronidasa. La ausencia de un título de anticuerpos elevado o en ascenso debería ser una importante evidencia en contra del diagnóstico de fiebre reumática.

GLOMERULONEFRITIS AGUDA
La segunda complicación no supurativa de la enfermedad estreptocócica es la glomerulonefritis, la cual se caracteriza por una inflamación aguda de los glomérulos renales con edema, hipertensión, hematuria y proteinuria. Algunas cepas nefrotóxicas determinadas de los estreptococos del grupo A se asocian a esta enfermedad. A diferencia de la fiebre reumática, la glomerulonefritis aguda es una secuela de las infecciones estreptocócicas piodérmicas y faríngeas; sin embargo, los serotipos M nefrogénicos son distintos en las dos enfermedades primarias. Las características epidemiológicas de la entidad son semejantes a las de la infección estreptocócica inicial. El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas y el hallazgo de una infección reciente por S. pyogenes. Los pacientes jóvenes acostumbran a disfrutar de una recuperación sin complicaciones, pero en los adultos no se ha definido adecuadamente el pronóstico a largo plazo. En este grupo de pacientes se han observado pérdidas progresivas e irreversibles de la función renal.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
MICROSCOPIA
La tinción de Gram de las muestras de los tejidos afectados se puede utilizar con el fin de elaborar un diagnóstico rápido y preliminar de las infecciones de tejidos blandos o del pioderma producidas por S. pyogenes. Dado que los estreptococos no se observan en las tinciones de Gram de la piel no infectada, el hallazgo de cocos grampositivos agrupados en parejas o en cadenas asociados a leucocitos es relevante. Por el contrario, muchas especies de estreptococos forman parte de la microflora bucofaríngea normal, por lo que la observación de estreptococos en una muestra respiratoria de un paciente aquejado de faringitis tiene escaso valor pronóstico.

DETECCIÓN DE ANTÍGENOS
Se pueden emplear muchas pruebas inmunológicas que utilizan anticuerpos que reaccionan con los carbohidratos específicos de grupo de la pared de la célula bacteriana para identificar los estreptococos del grupo A en frotis de faringe de forma directa. Se trata de pruebas rápidas, económicas y específicas, pero su sensibilidad es baja (posiblemente no superior al 80% o al 90%). Todos los resultados negativos se deben confirmar con una prueba alternativa. Las pruebas de antígenos no se emplean en enfermedades cutáneas o no supurativas.

PRUEBAS BASADAS EN LOS ÁCIDOS NUCLEICOS
Se dispone de un ensayo comercial de sondas de ácidos nucleicos y de análisis de amplificación de ácidos nucleicos para la detección de S. pyogenes en las muestras de faringe. Los ensayos con sondas son menos sensibles que el cultivo, pero los ensayos de amplificación son tan sensibles como el cultivo y no se requieren pruebas de confirmación en el caso de reacciones negativas. Aunque los elevados costes de los ensayos de amplificación han limitado su empleo, debe anticiparse que en los próximos años los ensayos serán económicamente rentables y se convertirán en la prueba diagnóstica de referencia.

CULTIVO
Se deben tomar muestras de la bucofaringe posterior (p. ej., las amígdalas) a pesar de la dificultad que implica la obtención de exudados faríngeos en la población pediátrica. La densidad bacteriana es menor en las zonas anteriores de la boca y dado  que la cavidad bucal (particularmente la saliva) se encuentra colonizada por bacterias que inhiben el crecimiento de S. pyogenes, la contaminación de una muestra bien recogida puede enmascarar o inhibir el crecimiento de S. pyogenes. El aislamiento de S. pyogenes en las infecciones cutáneas no entraña ninguna dificultad. Se levanta la costra y se cultivan el material purulento y la base de la lesión. Las muestras para cultivo no se deben obtener a partir de pústulas cutáneas abiertas en fase de drenaje, ya que podrían presentar una sobreinfección de estafilococos. Estos microorganismos se recuperan con facilidad a partir de cultivos tisulares y hemocultivos procedentes de pacientes aquejados de fascitis necrosante; por el contrario, en la piel de los pacientes aquejados de erisipela o celulitis puede existir un número relativamente bajo de bacterias. Tal como se ha mencionado previamente, los estreptococos poseen unos requerimientos nutricionales exigentes y puede demorarse el crecimiento de S. pyogenes en las placas, por lo que debe utilizarse un período de incubación prolongado (2 a 3 días) antes de considerar negativo un cultivo.

IDENTIFICACIÓN
Los estreptococos del grupo A se identifican de forma definitiva mediante la demostración del carbohidrato específico del grupo, una técnica que no era práctica hasta que se introdujeron las pruebas de detección de antígeno directas. La distinción entre S. pyogenes y otras especies de estreptococos mediante el antígeno A específico de grupo se puede determinar por su susceptibilidad a la bacitracina o por la presencia de la enzima l-pirrolidonil-arilamidasa (PYR). La susceptibilidad a la bacitracina se analiza colocando un disco saturado de bacitracina dentro de una placa inoculada con estreptococos del grupo A y, después de una noche de incubación, las cepas que se inhiben por la bacitracina se consideran estreptococos del grupo A. La prueba PYR mide la hidrólisis de l-pirrolidonil-b-naftilamida, que libera b-naftilamina, que en presencia de p-dimetilaminocinnamaldehído da lugar a un compuesto rojo. La ventaja de esta prueba específica es que se tarda menos de 1 minuto en determinar si la reacción es positiva (S. pyogenes) o negativa (todos los demás estreptococos).

DETECCIÓN DE ANTICUERPOS
Los pacientes con enfermedad por S. pyogenes tienen anticuerpos frente a varias enzimas específicas. Aunque los anticuerpos que se generan frente a la proteína M desempeñan una destacada función para mantener la inmunidad, estos anticuerpos aparecen tardíamente en la evolución clínica de la enfermedad y son específicos de tipo. Al contrario, la determinación de los anticuerpos frente a la estreptolisina O (prueba de ASLO) es útil para confirmar el diagnóstico de fiebre reumática o glomerulonefritis aguda derivadas de una infección estreptocócica faríngea reciente. Estos anticuerpos aparecen entre 3 y 4 semanas tras la exposición inicial al microorganismo y luego persisten. Los sujetos con pioderma estreptocócico no presentan un título elevado de ASLO (como se comentó antes). En pacientes con pioderma estreptocócico y con faringitis se ha documentado la aparición de otros anticuerpos frente a las enzimas estreptocócicas, en especial frente a la ADNasa B. La prueba de la anti-ADNasa B se debe realizar en caso de sospecha de glomerulonefritis estreptocócica.

TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL
S. pyogenes es muy sensible a la penicilina, por lo que se puede emplear penicilina V oral o amoxicilina para tratar la faringitis estreptocócica. En los pacientes con alergia a la penicilina puede utilizarse una cefalosporina oral o un macrólido. Se recomienda el empleo combinado de penicilina intravenosa con un antibiótico inhibidor de la síntesis proteica (p. ej., clindamicina) en las infecciones sistémicas graves. Las resistencias o la mala respuesta clínica han limitado la utilidad de las tetraciclinas o las sulfamidas y están aumentando las resistencias a la eritromicina y a macrólidos más recientes (p. ej., azitromicina, claritromicina). En los sujetos aquejados de infecciones graves de tejidos blandos se deben iniciar de manera precoz maniobras de drenaje y desbridamiento quirúrgico agresivo.
El paciente puede mantenerse en estado de portador orofaríngeo permanente de S. pyogenes después de un ciclo completo de tratamiento. Esta situación puede ser consecuencia del incumplimiento del tratamiento prescrito, la reinfección por una nueva cepa o un estado de portador permanente de un foco aislado. Se puede administrar un nuevo ciclo de tratamiento a los pacientes portadores bucofaríngeos puesto que no se han observado resistencias a la penicilina en estos pacientes. La repetición del tratamiento no está indicada en caso de persistir el estado de portador, ya que la antibioterapia prolongada puede alterar la flora bacteriana normal. El tratamiento antibiótico de los pacientes con faringitis acelera la recuperación de los síntomas y previene la fiebre reumática cuando se instaura durante los 10 primeros días del inicio de la enfermedad. No parece que el tratamiento antibiótico influya en la progresión a glomerulonefritis aguda.
Los pacientes con antecedentes de fiebre reumática requieren profilaxis antibiótica prolongada con el objeto de prevenir la recidiva de la enfermedad. Debido a que cualquier lesión ocasionada a las válvulas cardíacas predispone a una endocarditis, los pacientes necesitan también profilaxis antibiótica antes de ser sometidos a procedimientos que puedan provocar bacteriemias transitorias (p. ej., extracciones dentales). El tratamiento antibiótico específico no modifica la evolución de la glomerulonefritis aguda, y el tratamiento profiláctico no está indicado debido a que estos pacientes no presentan recidiva de la enfermedad.

Microbiología Médica
Murray.
Rosenthal.
Pfaller.
7° Edición