jueves, 16 de abril de 2020

MUJER DE 38 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL Y FIEBRE...



Una mujer de 38 años con antecedentes de enfermedad de Crohn  fue ingresada en este hospital por dolor abdominal y fiebre.
La paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 3 años antes de la admisión actual, cuando comenzó a presentar náuseas, vómitos, diarrea y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. Fue evaluada en el departamento de emergencias de otro hospital. El cuadrante superior derecho estaba sensible a la palpación, y el resto del examen físico fue normal. Una tomografía computarizada (TC) del abdomen y  pelvis reveló una leve dilatación y fecalización del intestino delgado distal. Se sospechó el diagnóstico de obstrucción del intestino delgado y la paciente ingresó al hospital para reposo intestinal y administración de fluidos intravenosos. El segundo día de hospitalización, todos los síntomas se resolvieron y la paciente fue dada de alta a  hogar con un supuesto diagnóstico de gastroenteritis viral.
Un mes más tarde, el paciente fue evaluado en un consultorio de gastroenterología afiliada con el mismo hospital porque refería  hinchazón continua, dolor abdominal intermitente en el lado derecho, y dos o tres deposiciones por día de heces blandas  sin sangre ni moco. No tenía pérdida de peso ni fiebre. El examen físico fue normal La TC con enterografía de intestino delgado reveló engrosamiento circunferencial leve de la pared del colon ascendente proximal e íleon distal y prominentes ganglios linfáticos en el cuadrante inferior derecho del abdomen. La colonoscopia mostró mucosa  eritematoso, granular, hemorrágica, y ulcerada en el colon ascendente proximal y ciego. Las muestras de biopsia del íleon y el colon ascendente mostraron mucosa normal, y  una muestra de biopsia del ciego mostró evidencia de colitis crónica activa consistente con enfermedad de Crohn. Se inició la terapia con mesalamina, con lo que se obtuvo  una disminución en la hinchazón y el dolor abdominal, pero no hubo  cambio en la frecuencia de los movimientos intestinales.
Siete meses antes de la admisión actual, la paciente fue evaluada en un consultorio  de gastroenterología afiliada a este hospital. Ella refería hinchazón  postprandial y dolor epigástrico, así como dos o tres deposiciones por día con heces duras y esfuerzo evacuatorio. El examen físico fue normal. El nivel de calprotectina fecal fue de 243 μg por gramo (rango de referencia,
Menos de 50). Un ensayo de liberación de interferón-γ para Mycobacterium tuberculosis fue negativa. La lipasa en sangre fue normal, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática.  Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestra en la Tabla 1.




TABLA 1


Una  esofagogastroduodenoscopia fue normal, pero las muestras de la biopsia gástrica mostraron evidencia de gastritis por  Helicobacter pylori. La colonoscopia (Fig. 1) reveló ulceraciones superficiales, edema y friabilidad en el ciego y un segmento del colon ascendente.  La biopsia en el  de ciego se interpretó como colitis activa grave, con ulceración marcada pero sin displasia ni granulomas; la tinción inmunohistoquímica  para citomegalovirus fue negativa.
La gastritis por H. pylori se trató con lansoprazol, amoxicilina y claritromicina, con casi resolución de la hinchazón y el dolor  del abdomen superior. Cinco meses antes de la admisión actual, se suspendió la mesalamina  y se inició adalimumab para el tratamiento de la enfermedad de Crohn.
Tres meses antes de la admisión actual, recurrieron la  hinchazón y el  dolor epigástrico; las heces contenían sangre y moco, y las deposiciones aumentaron  en frecuencia a tres o cuatro veces por día. Dos meses antes de la admisión actual, la paciente fue nuevamente evaluada en el consultorio de gastroenterología afiliada a este hospital. El examen físico fue normal. La calprotectina fecal  fue de 2144 μg por gramo. El nivel de adalimumab y el  título de anticuerpos antiadalimumab fueron interpretados como bajos. Se obtuvieron nuevas imágenes: una enterografía por resonancia magnética de abdomen y  pelvis (Fig. 2), realizada después de la administración intravenosa de sustancia de contraste, mostró engrosamiento y edema del colon ascendente, ciego e íleon terminal, con cambios circundantes consistentes con inflamación y marcado realce de contraste. No había evidencias de obstrucción intestinal.






Figura 1. Imágenes colonoscópicas.
Imágenes obtenidas durante la colonoscopia realizada 7 semanas antes de la admisión actual, antes del inicio de la terapia con anti factor de necrosis tumoral, muestra un íleon terminal normal (Panel A) e inflamación que involucra principalmente el ciego, con una válvula ileocecal abierta (Panel B).



La frecuencia de las inyecciones de adalimumab se  aumentaron y se inició una terapia con prednisona. Sin embargo, 7 semanas antes de la actual admisión, comenzó con náuseas y vómitos y empeoramiento del dolor abdominal por lo que la paciente fue ingresada  en este hospital. En el  examen físico destacaba el dolor a la palpación del epigastrio así como taquicardia que se resolvió con la administración de fluidos intravenosos. El nivel  de lipasa fue normal, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. La calprotectina fecal fue más de 3000 μg por gramo. El resultado de la  esofagogastroduodenoscopia fue normal, y muestras de biopsia mostraron resolución de la gastritis previa La colonoscopia reveló severa inflamación con ulceraciones profundas en el lado  derecho del colon, que se extendían en un área 1 cm proximal a la válvula ileocecal hasta el ángulo  hepático. Las biopsias obtenidas de dicha área fueron interpretadas como consistentes con colitis activa grave. La  tinción inmunohistoquímica para citomegalovirus fue negativa. Se comenzó un tratamiento  con glucocorticoides intravenosos, con resolución de las deposiciones con sangre. Se suspendió  adalimumab y se comenzó con infliximab. El dolor epigástrico disminuyó con el inicio de una dieta blanda, y en el séptimo día de hospitalización, la paciente fue dada de alta con un plan para completar un curso empírico de 14 días de ciprofloxacina y metronidazol y un plan de disminución gradual de 6 semanas de prednisona oral.
Durante la última semana del curso de prednisona, comenzó con fiebre,  diaforesis  y empeoramiento del dolor   abdominal. La  paciente se presentó al  servicio de urgencias de este hospital para evaluación.
Ella un cuadro de 6 días de aumento de la hinchazón y 1 día de dolor abdominal agudo del lado derecho; ella calificó el dolor en 9 en una escala de 0 a 10, con 10 indicando el dolor más severo. Refirió que sus heces no contenían sangre ni moco y no había cambiado la consistencia ni la frecuencia de las evacuaciones. No había  dolor en las articulaciones, rash cutáneo ni  enrojecimiento o dolor en los ojos.  En ese momento refirió que había sido tratada con vancomicina oral 29 meses antes por una colitis  por Clostridium difficile, que tenía un  síndrome de ovario poliquístico, dismenorrea, infertilidad (que condujo a la fertilización in vitro), y síndrome piriforme. Su historia quirúrgica incluía apendicectomía 20 años antes de la presentación, reparación de hernia inguinal derecha 2 años antes y condroplastia artroscópica de rodilla derecha 3 meses antes de la presentación. No tenía alergias a medicamentos. La medicación actual  incluía infliximab, pantoprazol, prednisona, pregabalina y sucralfato. La historia familiar incluía  enfermedad de la arteria coronaria en su madre y diabetes e hipertensión en su padre.  No fumaba, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Se había mudado a los Estados Unidos desde la India 13 años antes de la presentación, y  vivía con su esposo e hijo en Nueva Inglaterra.
En el examen físico, la temperatura era 38.5 ° C, el pulso 118 latidos por minuto, la TA  125/78 mm Hg, la frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 99% mientras el paciente respiraba a temperatura ambiente aire. El peso era de 57.5 kg, la altura de 157 cm, y el índice de masa corporal 23.2. El abdomen no estaba distendido, con ruidos intestinales normales. Había dolor a la palpación de los cuadrantes superior derecho, inferior derecho y superior izquierdo, sin rebote ni reacción peritoneal.  El ano parecía normal; había dos hemorroides externas no sangrantes. No tenía inflamación articular, rash cutáneo ni lesiones orales. El resto del examen físico fue normal. El nivel de ácido láctico en sangre fue normal, como también los resultados de las pruebas de función hepática y análisis de orina. El nivel de calprotectina fecal fue de 1372 μg por gramo. Se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio en la Tabla 1. Se obtuvieron hemocultivos. El examen de una muestra de heces para toxina de C. difficile fue negativa.
Una radiografía de tórax no mostró consolidación o edema pulmonar. Tomografía computarizada del abdomen y pelvis (Fig. 2), realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, mostró  engrosamiento difuso y realce del colon ascendente,  ciego e íleon terminal, con cambios circundantes consistentes con inflamación, líquido libre peritoneal  mínimo, y múltiples ganglios linfáticos mesentéricos agrandados (medición 9 mm) en el cuadrante inferior derecho.
Se administraron líquidos intravenosos, la taquicardia se resolvió y la paciente fue ingresada  en este hospital. Glucocorticoides y piperacilina/tazobactam fueron administrados por vía intravenosa, con una disminución mínima en la hinchazón y dolor abdominal. En el quinto día de hospitalización, una hemicolectomía derecha fue realizada, y se hizo un diagnóstico.






Figura 2: Figura 2. Estudios de imagen del abdomen.
Imágenes obtenidas durante la enterografía por resonancia magnética realizada 3 meses antes del ingreso actual (paneles A y B) muestran engrosamiento e hiper realce del íleon terminal, ciego y colon ascendente. La imagen coronal con contraste en T1 (Panel A) muestra ganglios linfáticos mesentéricos prominentes (flecha) y la imagen axial con supresión de grasa ponderada en T2 obtenida a nivel del polo cecal (Panel B) muestra un marcado edema pericolónico (flecha). Además, se realizó una TC del abdomen y la pelvis en el momento de la presentación actual, después de la administración de contraste intravenoso. Una reconstrucción coronal  (Panel C) muestra engrosamiento contiguo persistente,  del íleon terminal, ciego y colon ascendente (flecha), y una imagen axial obtenida en el nivel del ciego (Panel D) muestra infiltración pericolónica, edema y un ganglio linfático mesentérico prominente (flecha).


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta mujer de 38 años tenía varios años de distensión abdominal intermitente dolor y diarrea. El examen endoscópico inicial mostró alteraciones consistentes con enfermedad de Crohn. Sin embargo, a pesar del apropiado tratamiento médico, ella tuvo un empeoramiento progresivo de los síntomas clínicos y una endoscopia posterior reveló progresión de la inflamación de la mucosa. La primera pregunta en el desarrollo de un diagnóstico diferencial es determinar si la enfermedad de Crohn es la causa de los síntomas de presentación de ésta paciente.

ENFERMEDAD DE CROHN
La enfermedad de Crohn es un trastorno inflamatorio crónico intestinal que conduce a inflamación de la mucosa caracterizado por eritema y ulceraciones. La biopsia de la enfermedad de Crohn debe mostrar hallazgos de cronicidad en la mucosa intestinal, características que se observaron en ésta paciente, y también puede mostrar granulomas no caseificantes. Aunque la incidencia de la enfermedad de Crohn es mayor entre personas entre 20 y 29 años de edad, puede afectar a todos los grupos etarios y es un posible diagnóstico en ésta paciente.1 Sin embargo, varios aspectos de la forma de presentación en ésta paciente son atípicas para la enfermedad de Crohn. Primero, la endoscopia reveló inflamación predominantemente en el ciego, mientras que la inflamación en el íleon terminal, la válvula ileocecal y el colon derecho  (tanto el ciego como el ascendente), es más característico de la enfermedad de Crohn. Más aún los síntomas parecieron empeorar  alcomenzar a recibir terapia anti-factor de necrosis tumoral (TNF), con adalimumab primero e infliximab después. Aunque la enfermedad de Crohn puede ser refractaria al tratamiento médico, la ausencia de cualquier respuesta a la terapia estándar es infrecuente, y por lo tanto consideraré otros diagnósticos potenciales para explicar la presentación de ésta paciente.

OTROS TRASTORNOS INMUNOMEDIADOS
La sarcoidosis y la enfermedad de Behçet son trastornos inmunomediados que pueden tener manifestaciones  gastrointestinales asociadas que pueden imitar la enfermedad de Crohn, y son diagnósticos diferenciales importantes a considerar en ésta paciente La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa que generalmente afecta a mujeres de 20 a 40 años de edad. La afectación gastrointestinal es rara y cuando se observa, el estómago es el principalmente involucrado.2 El diagnóstico requiere identificación de granulomas no caseificantes, típicamente sin evidencia de inflamación activa. Ésta paciente tuvo resultados normales en la esofagogastroduodenoscopia 7 meses antes de la admisión actual, y muestras anteriores de biopsia de la mucosa tenían evidencia demostrada de inflamación activa sin granulomas Estos hallazgos hacen de la sarcoidosis un diagnóstico poco probable en este caso.

ENFERMEDAD DE BEHÇET
Es otra enfermedad granulomatosa que típicamente afecta a adultos jóvenes.3 El compromiso gastrointestinal se observa comúnmente, con características endoscópicas similares a las de la enfermedad de Crohn; el íleon terminal es el sitio más común de afectación. Sin embargo, las manifestaciones gastrointestinales de la enfermedad de Behçet suelen ir precedidas de años de úlceras mucocutáneas. Ésta paciente no tenía antecedentes de úlceras mucocutáneas, y por lo tanto la enfermedad de Behçet es poco probable.


INFECCIÓN
Varias infecciones gastrointestinales están asociadas con síntomas que pueden imitar la enfermedad de Crohn. Los pacientes con colitis amebiana pueden tener síntomas crónicos  como diarrea, dolor abdominal, y heces con sangre.4 La inflamación más comúnmente involucra el lado derecho del colon. Sin embargo, ésta paciente había estado en la India por última vez 13 años antes y no había viajado recientemente a un área en el que la colitis amebiana es endémica (Asia, África o Sudamérica). Además,  no tenía las úlceras características en forma de matraz en la mucosa del colon.  Pacientes con infecciones por salmonella, yersinia, y por Campylobacter también pueden presentarse con síntomas gastrointestinales crónicos. La inflamación que involucra el lado derecho del colon e íleon terminal, que se vio en este caso, podrían ser consistentes con estas infecciones. Sin embargo, las características de cronicidad en la biopsia de la mucosa suelen estar ausentes y estaban presentes en este caso.


TUBERCULOSIS INTESTINAL
La tuberculosis intestinal puede imitar la enfermedad de Crohn y presenta un desafiante dilema diagnóstico. La tuberculosis intestinal generalmente involucra el lado derecho del colon, particularmente el ciego Los síntomas actuales varían y pueden incluir dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, y obstrucción parcial del intestino delgado. Las muestras histológicas de la biopsia de la mucosa revela granulomas en 50 a 80% de los casos. 5-7 La identificación de bacilos acidorresistentes en un frotis o cultivo es el método más confiable de diagnóstico de tuberculosis intestinal. Desafortunadamente, la tinción para  ácido alcohol resistentes y los cultivos tienen baja sensibilidad. La capacidad de distinguir entre Crohn y tuberculosis intestinal ha ganado mayor atención a medida que la incidencia de enfermedad de Crohn ha aumentado en los países en desarrollo, donde la prevalencia de tuberculosis es alta.8 Han sido desarrollados algoritmos para ayudar a distinguir entre estas dos enfermedades.9,10 Las características que apoyan un diagnóstico de enfermedad de Crohn son las manifestaciones extraintestinales, pruebas positivas para anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae y la afectación del área perianal o lado izquierdo del colon. Las características sugestivas de tuberculosis intestinal incluyen una prueba positiva de ensayo de tuberculosis con interferón-γ, una válvula ileocecal abierta, afectación cecal, enfermedad pulmonar y la presencia de granulomas caseosos. Ésta paciente tuvo una prueba de liberación negativa de interferón-γ de tuberculosis. Aunque este ensayo tiene especificidad muy alta (> 95%), la sensibilidad es solo aproximadamente el 80%. En un paciente de la India, una prueba negativa no descarta tuberculosis latente o activa.11 ¿La calprotectina fecal elevada ayuda a distinguir entre la enfermedad de Crohn y tuberculosis intestinal? La inflamación de la mucosa intestinal provoca que los neutrófilos activados liberen  calprotectina en la luz intestinal, lo que produce niveles elevados de calprotectina fecal, como se vio en ésta paciente. Aunque el nivel de calprotectina fecal puede usarse para controlar la respuesta al tratamiento en pacientes con enfermedad de Crohn, no es útil para distinguir la tuberculosis intestinal de la enfermedad de Crohn, porque la calprotectina fecal también puede estar elevada en pacientes con diarrea infecciosa
Aunque los resultados de las pruebas de laboratorio en éste caso no son útiles para distinguir entre enfermedad de Crohn y la tuberculosis intestinal, los hallazgos endoscópicos pueden ayudarnos al diagnóstico correcto Los hallazgos colonoscópicos obtenidos 7 meses antes de la admisión actual, incluyendo un íleon terminal de apariencia normal y una válvula ileocecal abierta con inflamación de la mucosa confinada al ciego, apoyan un diagnóstico de tuberculosis intestinal. Combinado con la ausencia de una respuesta al tratamiento médico estándar  para la enfermedad de Crohn, los hallazgos endoscópicos son altamente sugestivos de tuberculosis intestinal.
¿Podría el tratamiento de este paciente con anti-TNF haber provocado la reactivación de la tuberculosis en el tracto gastrointestinal? La reactivación de la tuberculosis asociada con la terapia anti-TNF ha sido ampliamente reportada en la literatura. En concreto, reactivación de tuberculosis en el tracto gastrointestinal se ha informado en pacientes que reciben anti-TNF para afecciones reumatológicas12. Sin embargo, cuando ocurre la reactivación de la tuberculosis en pacientes que reciben terapia anti-TNF para enfermedad inflamatoria intestinal, no es común que se involucre el tracto gastrointestinal.13 En general, los  hallazgos endoscópicos de ésta paciente antes del  inicio de la terapia anti-TNF y el hecho de que su enfermedad empeoró mientras estaba recibiendo terapia anti-TNF sugiere un diagnóstico subyacente de tuberculosis intestinal. Ella se sometió a resección ileocolónica por diagnóstico presuntivo de enfermedad de Crohn refractaria,  probablemente las pruebas de diagnóstico para evaluar la tuberculosis intestinal fueron una tinción para  ácido-alcohol resistentes y cultivo o prueba de ácidos nucleicos de la muestra resecada para M. tuberculosis.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
INFECCIÓN INTESTINAL POR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS.


DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Las muestras de biopsia de la mucosa intestinal que se había obtenido 3 años, 7 meses y 7 semanas antes de la admisión actual fueron revisados ​​y mostraron evidencias de colitis, incluido un infiltrado de linfocitos y células plasmáticas, parches de criptitis neutrofílica, erosiones de la superficie  y ulceración con tejido de granulación. La muestra de la colectomía derecha mostró un área de 10 cm con una pared fibrótica engrosada y ulceraciones lineales de la mucosa (Fig. 3A). El examen  histológico, mostró un infiltrado inflamatorio reemplazando la submucosa y muscularis propia y extendido al tejido adiposo pericolónico (Fig. 3B). El infiltrado estaba compuesto por  linfocitos circundando  agregados de histiocitos,  incluyendo células gigantes, consistentes con granulomas (Fig. 3C). La mayoría de los granulomas fueron no necrotizantes, pero algunos mostraron central necrosis. Los ganglios linfáticos pericolónicos también fueron reemplazados por el infiltrado granulomatoso. El diagnóstico diferencial de un infiltrado granulomatoso colónico  incluye la enfermedad de Crohn y algunas infecciones como tuberculosis,  yersiniosis, y varias infecciones fúngicas. Otros granulomas, como los causados ​​por la sarcoidosis, reacciones paraneoplásicas, reacciones farmacológicas o un respuesta a material extraño, generalmente no son tan confluentes. La tinción para ácidoalcohol resistentes  ácido-rápidas en la pared del colon y los ganglios linfáticos revelaron una gran cantidad de bacilos ácido alcohol resistentes (Fig. 3D). El tejido fue enviado a un laboratorio de referencia para una mayor identificación del organismo; una sonda con amplificación para el gen de la proteína de shock térmico parcial (hsp65) fue positivo para el complejo M. tuberculosis.





Figura 3. Muestra de resección del lado derecho del colon.
Una fotografía general de una sección obtenida del lado derecho del colon (Panel A) muestra ulceración de la mucosa (flecha) y reemplazo de la pared por tejido blanco firme, que también se extiende y forma nódulos en el tejido adiposo pericolónico. En la tinción con hematoxilina y eosina (Panel B), un infiltrado inflamatorio se extiende a través de la pared, con un superficie de la mucosa suprayacente (flecha). A mayor aumento (Panel C), el infiltrado está compuesto de colecciones de histiocitos grandes conocidas como granulomas (flechas) con células gigantes dispersas. Una tinción para ácido alcohol resistente (Panel D) muestra una gran número de bacilos ácido-rápidos (flechas).



DISCUSIÓN  DEL MANEJO
Después del examen patológico que reveló  granulomas bacilos  ácido alcohol resistentes, se consultó al servicio de enfermedades infecciosas. Algunos agentes biológicos que están acostumbrados a tratar la enfermedad de Crohn aumenta el riesgo de infecciones por micobacterias. 14,15 Además, los antecedentes obtenidos posteriormente  sugirieron que la  paciente había tenido dos posibles exposiciones a la tuberculosis. Sobre la base de estas posibles exposiciones. y su historia de emigración de la India, nosotros estábamos preocupados por tuberculosis extrapulmonar. Recomendamos que se suspenda el infliximab y que se bajara progresivamente la dosis de prednisona.
En lugar de comenzar una terapia empírica para tuberculosis y infección por micobacterias no tuberculosas, inicialmente retuvimos la terapia mientras intentábamos hacer un diagnóstico definitivo y para descartar resistencia a los medicamentos contra los agentes antimicobacterianos comunes.  Solicitamos una prueba de reacción en cadena de polimerasa (PCR) del tejido colónico para micobacterias. Una prueba de PCR para tuberculosis fue positiva a pesar del uso de fijados en muestras de parafina, lo que disminuye la sensibilidad de la prueba. Solicitamos pruebas de ácido nucleico de muestras de esputo inducido para M. tuberculosis; los cultivos de muestras de sangre, menstruación, orina y heces para bacilos ácido-alcohol resistentes y estudios de imagen del tórax, abdomen y pelvis.
La tomografía computarizada del tórax, realizada después la administración de material de contraste intravenoso, reveló cicatrices lineales en el vértice derecho (Fig. 4A). Pequeños nódulos pulmonares, que medían hasta 3 mm de diámetro en el lóbulo superior derecho (Fig. 4B). Se observaron ganglios linfáticos mediastínicos subcentimétricos (Fig. 4C). Es de destacar que el paciente no tenía cavitación nódulos o nodularidad de árbol en brote.







Figura 4. Tomografía computarizada del tórax.
La TC del tórax se realizó después de la administración. de material de contraste. Una imagen coronal obtenida en una ventana pulmonar  (Panel A) muestra un foco de cicatrización lineal en el vértice derecho (flecha). Una imagen axial (Panel B) muestra un solo nódulo, que mide 3 mm de diámetro, en el lóbulo superior derecho (flecha). Una imagen axial obtenida en una ventana de tejido blando (Panel C) muestra un ganglio paratraqueal derecho subcentimétrico (flecha).




Se realizó una broncoscopia, junto con lavado broncoalveolar, ultrasonografía endobronquial con aspiración con aguja transbronquial así como biopsia de  colon. El examen de los frotis para bacilos ácido-alcohol negativos  fueron negativos, pero los cultivos de un ganglio linfático paratraqueal creció M. tuberculosis.
Una vez que se confirmó el diagnóstico de tuberculosis, una terapia de cuatro medicamentos con rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol fue iniciada.
Se desarrolló una erupción y se administró brevemente moxifloxacina para sustituir la rifampicina, pero la paciente no recurrió laerupción luego de reiniciar  rifampicina sin recurrencia.  Después de las pruebas realizadas en los centros. para el Control y Prevención de Enfermedades no mostró evidencia de resistencia a isoniazida o rifampicina y pruebas de susceptibilidad estándar de un aislado del organismo no mostró resistencia, etambutol se suspendió. El esposo de la paciente también fue estudiado  para tuberculosis latente y actualmente está recibiendo tratamiento. Su hijo dio negativo para tuberculosis latente y está programado para ser reexaminado. Sospechamos que la administración de la terapia  anti-TNF en esta paciente aumentó su riesgo de reactivación de la tuberculosis. La terapia anti-TNF disminuye el nivel intracelular de interferón γ, lo que permite a las micobacterias  crecer y propagarse a través de reciclaje de endosomas. El riesgo de reactivación de tuberculosis parece ser mayor con infliximab y adalimumab que con etanercept. Las diferencias en riesgo puede estar relacionado con los niveles de  drogas intracelulares, el grado de baja regulación de  interferón-γ y afinidad de unión16. Ésta paciente tuvo un ensayo negativo de liberación de interferón γ antes del  inició de la terapia anti-TNF. Hay muchas razones para una prueba dé falso negativo, y es importante recordar que ninguna prueba puede descartar por completo la tuberculosis latente o activa.17 Nuevas pautas sugieren realizar tanto un ensayo de liberación de interferón-γ y una prueba cutánea de tuberculina, o alternativamente, realizando un ensayo de liberación de interferón-γ inicial seguido de una prueba cutánea de tuberculina en pacientes con un resultado negativo o indeterminado del ensayo de liberación de interferón-γ - para disminuir el riesgo de una prueba de falso negativa. Pacientes con un ensayo positivo de liberación de interferón-γ o un resultado en una prueba de tuberculina de más de 5 mm debe ser evaluado para tuberculosis activa antes de comenzar tratamiento para la tuberculosis latente18,19.
Tuvo ésta paciente tuberculosis intestinal todo el tiempo, o la  enfermedad de Crohn fue complicada por tuberculosis  intestinal?
Es posible que la paciente haya tenido sólo tuberculosis, pero sin resultados pero sin resultados de tinciones para  ácido-alcohol resistentes  o cultivo de una muestra de biopsia previa, es difícil ser definitivo. Si ella tiene recurrencia de enfermedad de Crohn después del tratamiento para la tuberculosis, entonces sabremos que no era sólo tuberculosis.

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
TUBERCULOSIS INTESTINAL.

Traducción de:
A 38-Year-Old Woman with Abdominal Pain and Fever
Hamed Khalili, M.D., Aileen O’Shea, M.B., B.Ch., B.A.O., Gregory K. Robbins, M.D., and Lawrence R. Zukerberg, M.D.

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martes, 14 de abril de 2020

EL DIABLO ESTÁ EN LOS DETALLES...




En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina


Una mujer de 75 años ingresó en el hospital con un cuadro de pérdida de 8 kg de  peso en 4 meses acompañado de sudoración nocturna.  No refirió fiebre, artralgias, tos, dolor abdominal o diarrea.


PONENTE
La  paciente presenta síntomas inespecíficos pero alarmantes. El diagnóstico diferencial  es amplio. La pérdida de peso y los sudores nocturnos pueden estar asociados con enfermedades malignas  como el linfoma, afecciones inflamatorias como la vasculitis, o procesos infecciosos.

EVOLUCIÓN
La paciente había nacido en Marruecos. Ella era una cocinera retirada y vivía sola. Tenia antecedentes de  diabetes mellitus desde hacía 4 años complicada por microalbuminuria; los niveles de glucosa estaban bien controlados con metformina. No fumaba ni consumía  alcohol ni drogas ilícitas. No tenía contactos con enfermos ni exposición a  animales.  Seis años antes, había visitado Marruecos, pero no había viajado desde entonces.
En el examen físico, ella parecía estar bien. Su temperatura era 36.6 ° C, la TA 150/74 mm Hg,  la frecuencia cardíaca 88 latidos por minuto y frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto. La saturación de oxígeno fue del 98% mientras respiraba aire ambiente. El fondo de ojo no mostró signos de retinopatía. No había tiromegalia. Los ruidos cardíacos eran normales, aparte de un soplo sistólico. (grado 2/6) en lapunta, y los pulmones estaban claros. El abdomen era blando, sin organomegalias.  No había linfadenopatías.


PONENTE
Dado que la paciente era originaria de Marruecos y había visitado ese país 6 años antes, se debe considerar la tuberculosis, incluso en ausencia de síntomas El soplo puede sugerir endocarditis infecciosa, aunque no había fiebre. Aún se debe considerar un trastorno maligno o una vasculitis subyacente.


EVOLUCIÓN
El hematocrito era de 28%, el volumen corpuscular medio de 85 fl y el ancho de distribución de glóbulos rojos de 13.5%. El recuento de glóbulos blancos fue de 5700 por milímetro cúbico, con 79% de neutrófilos segmentados, 6% de monocitos, 11% de linfocitos y 4% de eosinófilos. El recuento de plaquetas era de 180,000 por milímetro cúbico. El frotis de sangre fue normal. El nivel de nitrógeno ureico en sangre fue de 27 mg por decilitro, y el nivel de creatinina 1.45 mg por decilitro. Cuatro meses antes, el nivel de nitrógeno ureico en sangre había sido de 19,6 mg por decilitro, y el nivel de creatinina 0.82 mg por decilitro. La glucemia era 160 mg por decilitro, sodio 134 mmol por litro, potasio 4.9 mmol por litro, calcio 9 mg por decilitro, albúmina 3.7 g por decilitro y las proteínas totales de 8.3 mg por decilitro. La alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, γ-glutamiltransferasa, fosfatasa alcalina y bilirrubina estaban  normales. La hemoglobina glucosilada fue del 6,9%. La velocidad de sedimentación globular era de 60 mm por hora. Hierro, transferrina, ferritina, los niveles de ácido fólico y vitamina B12 estaban dentro del rango normal. El análisis de orina con tira reactiva mostró +1 sangre y +3 proteínas. El examen del sedimento de orina mostró unos pocos glóbulos rojos pero ningún cilindro. La proporción  proteína a creatinina en la orina fue 6682 mg de proteína por gramo de creatinina (normal menos de 200), y la relación de albúmina a creatinina en la orina fue de 2652 mg de albúmina por gramo de creatinina (normal, 0 a 30). Dos conjuntos de hemocultivos fueron estériles. Una radiografía de tórax fue normal, y una ecografía abdominal mostró riñones de tamaño normal, sin hidronefrosis. El hígado y el bazo no estaban agrandados.


PONENTE
La paciente tiene anemia normocítica, empeoramiento de la función renal y proteinuria de rango nefrótico. La nefropatía diabética es una causa principal de proteinuria en los ancianos, pero el inicio relativamente agudo de proteinuria sustancial, insuficiencia renal, y síntomas sistémicos en un paciente con buen control la diabetes sugiere una enfermedad glomerular diferente. La nefropatía  membranosa, y la enfermedad de cambios mínimos, la  glomeruloesclerosis focal y  segmentaria, y otras glomerulonefritis pueden ser causas primarias o secundarias de proteinurias de rango nefrótico en adultos. La pérdida de peso de la paciente y los sudores nocturnos despiertan preocupación por enfermedad glomerular como síndrome paraneoplásico. Por ejemplo, nefropatía membranosa, una causa común de síndrome nefrótico en personas de edad avanzada que puede estar asociada con tumores sólidos, y la enfermedad de cambios mínimos que  puede estar asociada con la enfermedad de Hodgkin. Es importante realizar una TC de tórax, abdomen y pelvis  para determinar si hay cáncer presente. La marcada discrepancia entre la relación proteína  creatinina urinaria y la relación de albúmina  creatinina pueden indicar la presencia de una paraproteína y una gamapatía monoclonal relacionada con la enfermedad renal  como el mieloma múltiple También debe ser considerada una proteinuria tubular debe, pero es poco probable que explique una proteinuria de rango nefrótico. El hallazgo de células rojas en la orina pueden sugerir un componente nefrítico, pero este hallazgo no es específico, y  no hay cilindros. Enfermedades del tejido conectivo como vasculitis asociada ANCA y  el LES también deben ser considerados. Una  radiografía de tórax normal hace que tuberculosis sea menos probable, y la ausencia de fiebre con hemocultivos negativos  argumentan contra la endocarditis, aunque  no se puede descarar endocarditis con cultivo negativo.


EVOLUCIÓN
Se realizó una TC de tórax, abdomen y  pelvis sin contraste EV  que no mostró masas, linfadenopatía u organomegalia. Los FAN fueron positivos en un título de 1: 200, con un  patrón  homogéneo; prueba de anti-DNA nativo , anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP, y ANCA fueron negativos. Los niveles de complemento (C3 y C4) fueron normales. Pruebas de crioglobulinas, factor reumatoide y virus de hepatitis B y C fueron negativos El nivel de IgG fue de 2453 mg por decilitro (normal 650 a 1600), IgM 101 mg por decilitro (normal 50 a 300) e IgA 419 mg por decilitro (normal, 70 a 400). La inmunofijación en suero y orina mostró un patrón policlonal.. La relación kappa: lambda libre fue normal.


PONENTE
La TC no muestra evidencia de cáncer ni de infección focal; sin embargo, el hecho de que el estudio fuese sin contraste contraste limita la sensibilidad. El bajo título de anticuerpos antinucleares y la prueba negativa para anticuerpos anti-dsDNA, con niveles normales de complemento no son compatibles con diagnóstico de LES y la prueba negativa para ANCA aleja  el diagnóstico de vasculitis asociada a ANCA. La gammapatía policlonal es inconsistente con mieloma múltiple y no es específico en condiciones linfoproliferativas o infecciosas.


EVOLUCIÓN
Se realizó una biopsia renal y la paciente fue dada de alta para un seguimiento por nefrología clínica. Se observaron tres glomérulos en la microscopía de luz. Proliferación de células mesangiales, sin proliferación endocapilar, ni semilunas ni necrosis fibrinoidea. Se vio un infiltrado intersticial de linfocitos pequeños, células plasmáticas y un pequeño número de eosinófilos.  La inmunofluorescencia  fue positiva para la IgG mesangial (2+), IgM (2+) y C3 (1+), así como algunas cadenas livianas  lambda y kappa. La inmunotinción no mostró IgA ni C1q. La microscopía electrónica mostró expansión mesangial y  paramesangial con depósitos subendoteliales electrón-densos  (Fig. 1). Se conservaron las características morfológicas de los podocitos. La tinción roja del Congo no identificó ningún amiloide.





Figura 1. Muestra de biopsia renal.
La microscopía electrónica muestra depósitos  electrón densos subendoteliales (asterisco) Las características morfológicas de los procesos de pie de podocitos se conservan (flechas).


PONENTE
En general, se recomienda la evaluación de al menos 8 a 10 glomérulos para el diagnóstico. Dado que en la muestra solo se observaron  3 glomérulos, la interpretación de la biopsia renal es limitada. El depósito mesangial de IgM, IgG y C3 sugiere un proceso inmunocomplejos. La proliferación de células mesangiales, junto con deposición inmune de IgM y complemento, plantea la posibilidad de nefropatía por IgM, pero  depósitos electrón-densos subendoteliales no se encuentran en este trastorno. El predominio de depósito de cadenas ligeras lambda puede sugerir enfermedad renal por gammapatía monoclonal, pero no se detectó gammapatía monoclonal ni  en sangre ni orina.  Los hallazgos en microscopía electrónica de depósitos mesangiales y subendoteliales electrón densos son consistentes con, pero no diagnostican, glomerulonefritis membranoproliferativa, que puede estar mediado por inmunocomplejos (como puede verse en infecciones crónicas, gamapatías monoclonales y enfermedades autoinmunes) o, menos comúnmente, por complemento (como en la glomerulopatía C3). Los hallazgos en microscopía óptica, que son típicamente vistos den la glomerulonefritis  membranoproliferativa (incluyendo proliferación celular y cambios característicos de la membrana basal glomerular, como " splitting” o “tram-tracking”), no seinforman, pero es posible que estos hallazgos jayan sido pasados por alto por la escasez de la muestra de biopsia.


EVOLUCIÓN
En una cita de seguimiento 1 mes después del  alta hospitalaria, el nivel de nitrógeno ureico en sangre había aumentado a 50 mg por decilitro, y el nivel de creatinina había aumentado a 2,2 mg por decilitro.  Una muestra de orina de 24 horas  mostró 7 g de proteínuria.  El hematocrito era de 28% y el recuento de glóbulos blancos era 5300 por milímetro cúbico, con un 74.5% neutrófilos segmentados, 7% de monocitos y 15% de linfocitos. Se comenzó un  régimen de prednisona (60 mg diarios.
Dos semanas más tarde, la paciente fue ingresada en el hospital con fiebre, escalofríos y disuria. El nivel de nitrógeno ureico en sangre fue de 67 mg por decilitro, y el nivel de creatinina fue 2,1 mg por decilitro. Salmonela enteritidis se aisló de orina y hemocultivos. La paciente refirió que había tenido dos episodios de diarrea una semana antes. En el interrogatorio dijo haber consumido huevos poco cocidos comprados directamente de un granjero cerca de su hogar. Se administró ceftriaxona intravenosa que  dio lugar a una rápida mejoría clínica. La dosis de prednisona se redujo. La fiebre se resolvió y la repetición de los cultivos de orina y sangre fueron estériles. Una tomografía computarizada obtenida sin material de contraste mostró leve infiltración de lagrasa perinéfrica izquierda y cambios  ateroscleróticos a lo largo del arco aórtico y la aorta descendente. Después de recibir por vía intravenosa ceftriaxona durante 2 semanas, la  paciente fue  dada de alta con instrucciones para tomar amoxicilina oral por 4 semanas.


PONENTE
El consumo de huevos poco cocidos puede suponer un riesgo de infección por salmonella y el tratamiento con dosis altas de glucocorticoides pueden aumentar el riesgo de enfermedad invasiva. La fuente más probable de la  bacteriemia es el tracto gastrointestinal. La presencia de síntomas urinarios, un urocultivo positivo para S. enteritidis y una infiltración perinéfrica del  riñón izquierdo puede sugerir una infección del  tracto urinario ascendente, aunque esta ruta de infección es rara. Una bacteriemia por salmonella no tifoidea en un paciente anciano debe ser disparador de más estudios  para descartar infección endovascular; la TC sin contraste es insensible para este diagnóstico.


EVOLUCIÓN
Dos semanas después del alta, se vio a la paciente por  consulta externa. Ella refirió durante las 2 semanas  previas había presentado una erupción pruriginosa eritematosa y violácea difusa con pequeñas placas con escamas y descamación. Esta erupción afectaba predominantemente la espalda, brazos y pies  (Figura 2). No había eosinofilia.






Figura 2. Fotografía del rash.
Un rash eritematoso y violáceo con pequeñas placas descamativas desarrolló predominantemente en la espalda de la paciente y también brazos y pies.


PONENTE
Los antibióticos betalactámicos pueden causar rash, pero la erupción suele ser un exantema maculopapular; placas, escamas y descamación no son típicos de una reacción cutánea adversa a un medicamento. En el contexto de los sudores nocturnos y la pérdida de peso, preocupa la posibilidad de linfoma cutáneo de células T y las vasculitis. Estas últimas se asocian a insuficiencia  renal. 


EVOLUCIÓN
Se realizó una biopsia de piel. La microscopía reveló un infiltrado perivascular mononuclear leve clusters  de linfocitos en la dermis superior (Fig. 3). Análisis de reacción en cadena de la polimerasa para detectar reordenamiento del gen del receptor de células T reveló un pico de células T monoclonales posiblemente compatible con linfoma cutáneo de células T. Un frotis de sangre periférica fue normal. Se realizó una biopsia de médula ósea y los resultados mostraron una médula  hipercelular (40 a 50% de celularidad). La tinción de reticulina mostró agregados fibróticos paratrabeculares focales. No se observaron células atípicas o displásicas. El análisis inmunohistoquímico no mostró linfoma cutáneo de células T. La tinción inmunohistoquímica para  cadenas livianas revelaron policlonalidad. La proporción de células que se tiñeron positivamente para CD138 (un marcador universal de células plasmáticas) fue del 5%. La tinción de Rojo Congo no mostró amiloide. La paciente fue derivada a la clínica de hematología.




  

Figura 3: La tinción con hematoxilina y eosina muestra acantosis e hiperqueratosis en la epidermis, con focos de vacuolización de células basales y un leve infiltrado mononuclear perivascular con exocitosis de linfocitos dispersos en la parte superior de la dermis. A mayor aumento (recuadro), grupos de linfocitos (flecha) pueden ser vistos


PONENTE
El diagnóstico de linfoma cutáneo de células T es UN desafío  porque muchos de sus características clínicas y patológicas son inespecíficas. El discreto infiltrado linfocítico perivascular en la parte superior dermis (junto con grupos de linfocitos) y el pico monoclonal de células T puede sugerir micosis fungoide.  Sin embargo, los reordenamientos del gen del receptor clonal de células T se pueden detectar en ancianos sanos  y en pacientes con dermatosis benignas. No se observaron células anormales en un frotis de sangre periférica ni en la muestra de biopsia de médula ósea. Aunque la médula ósea es hipercelular, la anemia normocítica y leucopenia relativa pueden sugerir síndrome mielodisplásico, la ausencia de displasia de glóbulos rojos y glóbulos blancos en el frotis de sangre periférica  y la ausencia de aumento de blastos, sideroblastos en anillo y características citológicas displásicas en la biopsia de médula ósea argumentan en contra de este diagnóstico. Además, un síndrome mielodisplásico no explicaría la disfunción renal ni la erupción cutánea El bajo porcentaje de células plasmáticas y la policlonalidad de las cadenas livianas es inconsistente con mieloma.  La tinción con rojo  Congo no muestró amiloide lo que argumenta contra amiloidosis.


EVOLUCIÓN
La  paciente tenía fiebre y escalofríos recurrentes y fue  readmitida al hospital antes de su visita planificada a la clínica de hematología. Los cultivos de orina y sangre obtenidos al ingreso mostraron desarrollo de  Salmonella. enteritidis. La paciente informó que no había tomado amoxicilina oral según lo recomendado y que  había seguido comiendo huevos de la granja cercana. Un ecocardiograma transesofágico no mostró vegetaciones valvulares. Una tomografía por emisión de positrones no mostró signos de infección endovascular u otra infección. La ecografía abdominal no mostró cálculos biliares


PONENTE
La infección recurrente por salmonella de la paciente puede ser explicado por su falta de adherencia a la terapia antibiótica, por exposición repetida a sustancias potencialmente contaminadas  como huevos, o por colonización de la vesícula biliar o un foco endovascular de infección. Su edad avanzada  y la terapia prolongada con glucocorticoides también pueden haber contribuido. Las imágenes revelaron que no había cálculos biliares y tampoco foco endovascular de infección. La  bacteriemia recurrente por salmonella no tifoidea es una condición definitoria del  síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y  especialmente dada la inexplicable enfermedad renal y la erupción cutánea, que sugieren un linfoma cutáneo de células T. Por lo tanto debe descartarse infección por  virus de inmunodeficiencia humana (VIH).


EVOLUCIÓN
El recuento de glóbulos blancos fue de 6000 por milímetro cúbico, con un recuento absoluto de linfocitos de 972 por milímetro cúbico (rango normal, 1200 a 3400). El recuento de CD4 fue de 110 por milímetro cúbico.  La prueba serológica para  VIH tipo 1 fue positiva, con una carga viral de  156,000 copias por mililitro. Las pruebas serológicas para los virus tipo 1 y 2 de leucemia linfoma de células T del adulto  fueron negativos. Se inició tratamiento antirretroviral (ART) con abacavir, lamivudina, y  dolutegravir. Los datos de su  historia sexual y los factores de riesgo para infección por VIH se obtuvieron  después del alta del paciente del hospital. El esposo de la paciente había muerto súbitamente 10 años antes ella no tenía información sobre su historial médico. La paciente informó que ella no tenía relaciones sexuales con otras parejas y no recordaba haber  recibido productos sanguíneos. Seis meses después del inicio de ART, la carga viral era indetectable, la  paciente se sintía bien, la erupción se resolvió, y la función renal había mejorado (el nivel de  nitrógeno ureico en sangre era de 25 mg por decilitro y la  creatinina de  1,6 mg por decilitro.


PONENTE
La documentación de la infección por VIH junto con bajo recuento de CD4 e infecciones recurrentes por salmonella es consistente con el diagnóstico de SIDA. La seroconversión probablemente había ocurrido varios años antes de la primera internación, como lo refleja el bajo recuento de CD4 y la presencia de complicaciones que normalmente se manifiestan tarde en el curso de la infección por VIH.


COMENTARIO
La principal preocupación en esta mujer de 75 años quien presentó pérdida de peso, sudores nocturnos y  anemia era un trastorno maligno, y las pruebas se centraron en esa sospecha  diagnóstica.
Este caso ilustra un sesgo cognitivo basado en reconocimiento de patrones.1,2 Presumiblemente debido a la edad avanzada, la posibilidad de SIDA, que hubiese  explicado bien todas sus manifestaciones clínicas, fue considerada solo tarde en el curso de la enfermedad.
En retrospectiva, había muchas pistas sobre el diagnóstico de infección por VIH. El recuento de célula blanca de la paciente  mostraron linfocitopenia relativa, aunque el tratamiento con glucocorticoides podría haber  explicado este hallazgo. La nefropatía era otra pista. La nefropatía asociada al VIH con proteinuria de rango nefrótico suele ser una manifestación tardía de la infección por VIH.3 El clásico hallazgo histomorfológico es el hallazgo de la glomerulopatía colapsante, una variante distintiva de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria  con enfermedad tubulointersticial.4 Las enfermedades renales por inmunocomplejos asociadas al VIH también se ha informado cada vez más frecuentemente.5  Se tomaron muestras insuficientes de glomérulos en la biopsia renal para determinar la causa de la insuficiencia renal y la proteinuria
Además, las erupciones pruriginosas son comunes en los pacientes con VIH.  Paradójicamente, el linfoma de  células T cutáneas, una neoplasia positiva para CD4, ha sido reportado en asociación con infección por VIH.6,7  Un trastorno linfoproliferativo cutáneo atípico (una condición inflamatoria principalmente reactiva que imita el linfoma cutáneo de células T),  también ha sido descrito en pacientes infectados por el VIH y rara vez progresa a linfoma maligno.6,8 La  distinción entre las dos entidades puede ser difícil. Varias semanas después de la administración de glucocorticoides e iniciación de ART, los hallazgos cutáneos se resolvieron. Esto apoya el diagnóstico de un trastorno linfoproliferativo cutáneo atípico. 6,8 La hipercelularidad y fibrosis de reticulina, como fue vista en esta paciente, son inespecíficos pero están bien descritos en muestras de biopsia de médula ósea de personas con infección por VIH.9 Finalmente, aunque la recurrencia de bacteriemia por salmonella no tifoidea puede haber estado relacionado con la falta de adherencia del paciente a antibióticos y posibles exposiciones repetidas a una fuente de infección por salmonella, es una condición definitoria de SIDA 10 y en este caso señaló a los médicos el diagnóstico correcto.
El SIDA fue considerado en nuestra paciente solo tardíamente en el curso de su enfermedad. El retraso en el diagnóstico. en este caso probablemente esté relacionado, en parte, con el hecho de que diferentes médicos manejaron diferentes problemas sin considerar la imagen completa.
Destaca el fracaso de los médicos tratantes  para obtener un historial sexual o preguntar sobre factores de  riesgo de infección por  VIH hasta después de establecerse el  diagnóstico. Frecuentemente, una historia sexual no se obtiene en pacientes de edad avanzada; algunos médicos se sienten incómodos abordando este tema.11,12 En una muestra de probabilidad nacional de 3005 adultos mayores en los Estados Unidos, más de la mitad de los encuestados de 65 a 74 años de edad y 26% de los encuestados 75 a 85 años de edad informaron que eran sexualmente activos, sin embargo, solo el 38% de los hombres y el 22% de las mujeres informaron que habían tenido una charla con un médico sobre actividad sexual desde la edad de 50.11 Sin embargo, la historia puede no ser reveladora en muchos pacientes (incluidos ancianos) pueden ser reacios a revelar que tienen factores de riesgo para el VIH, y también es cierto que algunos pueden ignora cuáles son los factores de riesgo. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos  actualmente recomienda examen anual  de rutina del VIH en personas 15 a 65 años de edad.13 En 2016, casi el 5% de los 39,782 pacientes quien recibió un nuevo diagnóstico de infección por VIH en los Estados Unidos tenían 60 años de edad o mayores.14 Este caso subraya la necesidad de rutinariamente considerar la posibilidad de infección por VIH, independientemente de la edad del paciente.

Traducción de
The Devil Is in the Details
Eli Ben-Chetrit, M.D., Linda Shavit, M.D., Ariella Tvito, M.D., Maya Korem, M.D., and Alon Bnaya, M.D.
NEJM


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