martes, 21 de julio de 2020

PACIENTE DE 70 AÑOS CON PÚRPURA SENIL.








Paciente femenina de 70 años, con antecedentes de hipertensión arterial tratada con IECA.
Consulta por la aparición de lesiones purpúricas espontáneas de localización casi exclusiva en miembros superiores no dolorosas. Algunas de ellas van desapareciendo con el tiempo, aunque en general no totalmente dejando cierta pigmentación residual. El examen de laboratorio incluyendo una hemostasia completa por hematología es absolutamente normal.
El diagnóstico que se estableció fue el de púrpura senil de Bateman.

PÚRPURA SENIL.
Son lesiones purpúricas con predominio de equimosis, muy frecuentes en pacientes añosos en cuyo caso y cuando no media algún otro factor evidente además de la edad se la llama púrpura senil de Bateman. Estos pacientes tienen atrofia dérmica y  fragilidad capilar (puede verse la transparencia de los vasos sanguíneos de la dermis profunda a través de la piel). También algunos la llaman púrpura actínica por verse más en zonas fotoexpuestas es decir sometidas por décadas a la radiación solar que además contribuye a las lesiones cicatrizales de aspecto estrellado que se ven en el dorso de la mano de ésta paciente  y que son debidas a pequeños traumas y defecto en la cicatrización. Es muy común ver en estos pacientes cómo se puede desprender la piel en amplias zonas a veces por traumas mínimos y a veces también por el manejo descuidado de enfermería al levantar algunos pacientes de la cama para pasarlos a una camilla. Si bien su relación con la edad es el factor más  importante, hay que interrogar sobre la ingesta de aspirina o corticoides, anticoagulantes, alcohol,  Gingko biloba, vitamina E, alto consumo de ajo (interfiere en la función plaquetaria), déficit nutricionales etc . Los corticoides no solamente administrados por vía sistémica sino en forma de aerosoles para el tratamiento del asma o EPOC. De hecho en el síndrome de Cushing de cualquier etiología puede verse este tipo de lesiones. No hay un tratamiento específico de estas lesiones, evitar traumatismos, algunos usan vitamina C, citroflavinoides (CVP duo) y medidas de protección solar.

Presentó
La Dra. Paola Pérez
Bogotá Colombia

Referencias UpToDate 2020

domingo, 19 de julio de 2020

VARÓN DE 52 AÑOS CON FIEBRE, TOS E HIPOXEMIA.



Un hombre de 52 años fue trasladado a este hospital para evaluación y tratamiento de hipoxemia. El paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 7 días antes del traslado a este hospital, cuando comenzó con tos no productiva y fiebre intermitente con temperaturas de hasta 38.2 ° C. Durante los siguientes 4 días, estos síntomas persistieron y estaban acompañados de malestar, anorexia leve, debilidad y disnea de esfuerzo. No tenía dolor en el pecho, palpitaciones, antecedentes de síntomas respiratorios, erupciones cutáneas, síntomas en las articulaciones o pérdida de peso. La administración de dextrometorfano y paracetamol no mejoró los síntomas. En la mañana antes de la transferencia a este hospital, la disnea ocurrió con esfuerzos mínimos. El paciente consultó  a una clínica local de atención de urgencias, donde la frecuencia cardíaca fue de 113 latidos por minuto y la saturación de oxígeno fue del 91% mientras respiraba aire ambiente. Fue referido al departamento de emergencias de un hospital local para una evaluación adicional. En la presentación al otro hospital, la temperatura era de 37,6 ° C, la frecuencia cardíaca  de 115 latidos por minuto, la presión arterial 126/83 mm Hg y la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto. La saturación de oxígeno fue del 90% mientras el paciente estaba respirando aire ambiente y luego aumentó al 93% mientras recibía oxígeno a través de una cánula nasal a una velocidad de 2 litros por minuto. No había distensión venosa yugular y no había aumento en el trabajo respiratorio. La auscultación del tórax reveló roncus y sibilancias ocasionales en el lado derecho y un soplo sistólico prominente en el borde esternal superior derecho. El resto del examen fue normal. El nivel de péptido natriurético de tipo N pro terminal B fue de 4850 pg por mililitro (rango de referencia, 0 a 900), el nivel de dímero d 2487 ng por mililitro (referencia rango, menos de 244), y el nivel de lactato deshidrogenasa 458 U por litro (rango de referencia, 110 a 210); otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.  Se obtuvieron muestras de sangre para hemocultivos.




TABLA 1


Una radiografía de tórax posteroanterior y lateral iniciales (Fig. 1A y 1B) mostraron opacidades pulmonares marcadamente asimétricas ubicadas predominantemente en la porción central del lóbulo superior derecho.
Un electrocardiograma (Fig. 2A) mostró taquicardia sinusal con desviación del eje a la izquierda, anormalidad auricular izquierda, progresión temprana de la onda R  y depresiones del segmento ST en las  derivaciones anteriores. Un examen ultrasonográfico bedside del corazón, mostró un ventrículo izquierdo hiperdinámico.
Secomenzó con la administración de ceftriaxona, azitromicina, aspirina, atorvastatina y solución salina normal intravenosa, y suplementos de oxígeno a través de una cánula nasal. El paciente fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del otro hospital.
Esa tarde, 5 horas después de la presentación en el otro hospital, la hipoxemia empeoró; la saturación de oxígeno fue del 86% mientras el paciente estaba recibiendo oxígeno a través de una cánula nasal en una tasa de 6 litros por minuto, y la frecuencia respiratoria era de 34 respiraciones por minuto. Los niveles mejoraron después de la administración de oxígeno suplementario; la saturación de oxígeno aumentó al 92% mientras recibía oxígeno a través de una mascarilla no renovadora a un ritmo de 15 litros por minuto y luego aumentó al 100% mientras recibía oxígeno a través de un flujo alto por cánula nasal a razón de 60 litros por minuto (fracción de oxígeno inspirado [Fio2], 1.0), y la frecuencia respiratoria disminuyó a 28 respiraciones por minuto.
Una radiografía de tórax con equipo portátil (Fig. 1C) mostró la persistencia de las opacidades pulmonares asimétricas. También se observaron nuevas líneas septales, aumentadas, engrosamiento de la cisura menor derecha, y aumento de la opacidad perihilar.





Figura 1. Radiografías de tórax.
Las radiografías iniciales de tórax anteroposterior y lateral obtenidas  en la presentación en otro hospital (paneles A y B, respectivamente) muestran opacidades pulmonares marcadamente asimétricas ubicadas predominantemente en la porción central del lóbulo superior derecho (Panel A, flechas). Una radiografía de tórax portátil anteroposterior semisentada obtenida 5 horas después de la presentación en el otro hospital (Panel C) muestra opacidades pulmonares asimétricas persistentes. También se muestran nuevas líneas septales (flechas negras), aumento del engrosamiento de la cisura menor derecha (punta de flecha) y aumento de la opacidad perihilar (flechas blancas). Una radiografía de tórax portátil anteroposterior obtenida en la presentación a este hospital (Panel D) muestra un aumento de la turbidez perivascular difusamente, con una distribución más generalizada de las opacidades previamente vistas, que permanecen más densas en el lóbulo superior derecho. También hay una  reducción del ángulo costofrénico izquierdo nueva (flecha).
El tubo endotraqueal, el tubo nasogástrico, la sonda de temperatura esofágica y el catéter venoso central están en el lugar apropiado.



Ocho horas después de la presentación a otro hospital, empeoró la dificultad respiratoria, y se agregó diaforesis. En el examen, la temperatura  era de 37.7 ° C, la frecuencia cardíaca de 146 latidos por minuto, la presión arterial 150/76 mm Hg, la frecuencia respiratoria 46 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 88% mientras recibía oxígeno a través de una máscara no rebreather (Fio2, 1.0). Las pruebas de antígeno rápido para influenza tipo A y B fueron negativas.
Una prueba de ventilación no invasiva con presión positiva se realizó, pero la dificultad respiratoria persistió, de modo que la tráquea fue  intubada obteniéndose abundantes secreciones espumosas.  Se inició ventilación mecánica con control de presión (presión inspiratoria, 15 cm de agua; presión positiva al final de la espiración [PEEP], 10 cm de agua; Fio2 1.0; frecuencia respiratoria, 14 respiraciones por minuto; pico  de presión inspiratoria, 31 cm de agua). Propofol fue administrado. La hipoxemia persistió a pesar del uso de ventilación mecánica, aspiración profunda, y maniobras de reclutamiento; se inició una infusión de cisatracurio  para inducir parálisis.  Se realizó una broncoscopía  flexible que reveló una vía aérea de aspecto normal con secreciones espumosas rosadas, sin exudados purulentos o sangrado; lavados bronquiales y muestras de lavado broncoalveolar (BAL) fueron obtenidos para pruebas microbiológicas. Un catéter venoso central se colocó en la vena yugular  interna derecha; la presión venosa central no fue registrada
Un nuevo electrocardiograma (Fig. 2B), mostró taquicardia sinusal con desviación del eje a la izquierda y moderado mejoramiento de la depresión del ST en derivaciones anteriores.







Figura 2. Electrocardiogramas
Un electrocardiograma obtenido en la presentación en el otro hospital (Panel A) muestra taquicardia sinusal con desviación del eje a la izquierda, anormalidad auricular izquierda, progresión temprana de la onda R  y depresiones inespecíficas del segmento ST en las derivaciones anteriores. Una repetición de electrocardiograma obtenido 12 horas después de la presentación al otro hospital (Panel B) muestra una mejora en las depresiones del segmento ST en las derivaciones anteriores. Un electrocardiograma obtenido en la presentación a este hospital (Panel C) muestra ritmo sinusal normal con resolución de la depresión del segmento ST, sin el desarrollo de ninguna ondas Q patológicas.

Glucocorticoides, vancomicina, cefepima, levofloxacina, trimetoprima sulfametoxazol y furosemida se administraron por vía intravenosa.
En análisis seriados de gases en sangre arterial realizado durante un período de 12 horas, el paciente tenía un pH tan bajo como 7.11, una presión parcial de oxígeno de 45 a 74 mm Hg, una saturación de oxígeno de 86 al 89% mientras recibía oxígeno a través de un ventilador mecánico (Fio2, 1.0), y persistente taquicardia de 120 a 150 latidos por minuto.
Temprano a la mañana siguiente, fue trasladado en ambulancia a la UCI de este hospital.
En la presentación a este hospital, se obtuvo información adicional de parte de un compañero del paciente. El paciente tenía antecedentes de hiperlipidemia, hipertensión, hipertrofia prostática benigna,  y hemorroides. Se había sometido a una amigdalectomía, pero no otras cirugías. Sus medicamentos ambulatorios incluían atorvastatina, hidroclorotiazida, fluticasona inhalada e hidrocortisona crema rectal, pero no había estado tomando ningún medicamento regularmente.  No tenía alergias conocidas. a los medicamentos Su padre había muerto de un infarto de miocardio a los 61 años de edad, y dos tíos paternos también habían muerto de enfermedad de arteria coronaria, uno en la quinta década y uno en la sexta década No fumaba tabaco, no bebía alcohol, ni consumía drogas ilícitas. Tenía una pareja masculina desde hacía mucho tiempo pero no era sexualmente activo. Él trabajaba en una universidad. Había viajado a Washington D.C., la semana antes de la presentación.
En el examen, la temperatura fue de 36,7 ° C, la frecuencia cardíaca 98 latidos por minuto, la TA  116/77 mm Hg, y la saturación de oxígeno 93% mientras el paciente recibía oxígeno a través de un ventilador mecánico (volumen corriente, 420 ml; PEEP, 15 cm de agua; Fio2, 1,0; frecuencia respiratorioa, 28 respiraciones por minuto; presión meseta, 26 cm de agua). La presión venosa central variaba de 12 a 15 cm de agua. La auscultación del tórax reveló ruidos cardíacos regulares, un soplo sistólico (grado 3/6) que se escuchaba mejor en el borde esternal superior derecho y escasos rales y roncus bilateralmente. Los brazos y las piernas estaban calientes, sin edema; se observaban áreas sutiles de livedo reticularis, pero no se observó rash cutáneo.
El resto del examen era normal. Pruebas para el serogrupo 1 de Legionella pneumophila y los antígenos de Streptococcus pneumoniae en la orina fueron negativos, como lo fueron las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa para influenza tipos A y B y virus sincitial respiratorio en las muestras de BAL. Pruebas para adenovirus y antígenos del virus de la parainfluenza en el esputo y antígeno del virus de inmunodeficiencia humana p24 y los anticuerpos en la sangre fueron negativos.
La tinción de Gram de las muestras de BAL mostraron pocos  neutrófilos y ningún microorganismo. El nivel de proteína C-reactiva fue de 333.0 mg por litro (normal menos de 8.0); otros resultados de pruebas de laboratorio se muestra en la tabla 1.
Un electrocardiograma (Fig. 2C) mostró ritmo sinusal normal con progresión de  onda R temprana  y resolución de la depresión del segmento ST observad previamente.
Una radiografía de tórax portátil (Fig. 1D) mostró un aumento de la opacidad perivascular difusamente, con una distribución más generalizada de las opacidades previamente vistas, que permanecieron más densas en el lóbulo superior derecho. Había también borramiento nuevo del ángulo costofrénico izquierdo.
El tubo endotraqueal, tubo nasogástrico, esofágico sonda de temperatura y venosa central catéter estaban en las posiciones apropiadas.
Cuando el paciente llegó a este hospital, el modo de ventilador había sido cambiado a ventilación controlada por volumen para protección pulmonar, y la PEEP aumentó. La dosis de cisatracurio se incrementó, y se inició una infusión intravenosa de hidromorfona para optimizar la sincronía paciente-ventilador. Cuatro horas después de la llegada, se inició  la administración de óxido nítrico inhalado. Ocho horas después de la llegada la Fio2 se redujo de 1.0 a 0.4.
Se realizaron pruebas de diagnósticas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 52 años se presentó con fiebre baja, hipoxemia y un infiltrado pulmonar que inicialmente estaba confinado en el lóbulo superior derecho. En cuidados críticos, frecuentemente debemos que construir un diagnóstico diferencial alrededor la mayoría de cuadros con falla orgánica que ponen en peligro la vida, que en este caso es la hipoxemia. Posibles causas de hipoxemia incluyen una baja presión parcial de oxígeno  inspirado (Pio2), alteraciones de la difusión, hipoventilación, alteraciones o desajustes de la ventilación-perfusión y shunts.1
Tres de estas causas de hipoxemia pueden ser descartadas rápidamente en este paciente. Una baja Pio2 es típicamente observado en las grandes alturas, y podría ser observado a nivel del mar solo en un conjunto inusual de circunstancias. Las alteraciones  de la difusión (falla de equilibrio entre la presión parcial de oxígeno en el extremo capilar de la sangre pulmonar y la presión parcial de oxígeno alveolar) ocurre con poca frecuencia en reposo. Suele ocurrir en gran altitud y durante altos niveles de ejercicio, así como durante bajos niveles de ejercicio en pacientes con enfermedades pulmonares intersticiales.2 Una hipoventilación aislada puede resultar en hipoxemia con un normal gradiente alveolar-arterial.3 En este paciente, el el gradiente alveolar-arterial está notablemente elevado y la presión parcial de dióxido de carbono arterial es baja, hallazgos que descartan hipoventilación como la causa de la hipoxemia Por lo tanto, nos quedamos con desajuste de ventilación-perfusión y un shunt, ya sea solos o en combinación, como posibles causas de la enfermedad potencialmente mortal de este paciente.
El contenido de oxígeno arterial refleja el equilibrio entre flujo de aire (ventilación) y el flujo de sangre (perfusión) en los espacios aéreos alveolares. La relación de estos flujos, conocida como relación ventilación/perfusión, es baja cuando se inclina la balanza hacia la perfusión y es alta cuando el equilibrio es inclinado hacia la ventilación.4 Cuando la relación ventilación/perfusión es baja o alta, se produce una falta de coincidencia (missmatch) entre ventilación y perfusión. Una relación baja puede conducir a hipoxemia arterial
Este paciente inicialmente tuvo una respuesta a suplementos oxígeno. Tal respuesta clásicamente descarta la presencia de un shunt, 5 pero pueden coexistir múltiples mecanismos de hipoxemia6,7. La respuesta al oxígeno suplementario sin embargo,  indica la presencia de una baja relación  ventilación/perfusión en al menos algunas unidades pulmonares, o áreas del pulmón, para que podamos construir nuestro diagnóstico diferencial sobre la base de este hallazgo.
¿Por qué este paciente tiene una baja relación ventilación/perfusión en algunas unidades pulmonares? En presencia de un infiltrado pulmonar, podemos inferir que ha tenido una pérdida de estabilidad alveolar y una posterior disminución de la ventilación. Una pérdida de la estabilidad alveolar puede ocurrir cuando líquido ingresa al espacio aéreo e interrumpe el equilibrio de fuerzas en la interface  aire-líquido, facilitada por el surfactante. Esto puede resultar de una mayor permeabilidad de la membrana alvéolo-capilar (en el edema pulmonar no cardiogénico) o edema  pulmonar con presión venosa elevada (edema pulmonar cardiogénico). Dependiendo  de la gravedad de la perturbación, el resultado final es ya sea una baja relación ventilación-perfusión o un shunt intrapulmonar completamente desarrollada, en el cual la sangre fluye a una unidad pulmonar completamente no aireada.
Posibles causas de una baja relación ventilación-perfusión en este paciente incluye la neumonía adquirida en la comunidad, el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), embolia pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial, hemorragia pulmonar y edema pulmonar por insuficiencia cardíaca o disfunción valvular, particularmente la insuficiencia mitral.8

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Este paciente presentó fiebre baja, un nivel elevado de proteína C reactiva, y un infiltrado pulmonar. Sin embargo, se realizó una rutina diagnóstica tendiente a confirmar o descartar una infección y los resultados fueron negativos. Aún así, podría tener neumonía causada por un organismo difícil de identificar o porque se inició rápidamente un régimen  antibiótico. Por lo tanto, aunque la neumonía es un diagnóstico posible, queda relegado a una posición baja en mi lista de diagnóstico diferencial

SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO
El SDRA es una causa clásica de enfermedad por edema pulmonar no cardiogénico.9 Las características definitorias del SDRA incluyen un inicio agudo de enfermedad, hipoxemia y un infiltrado bilateral. En pacientes con SDRA, grave la hipoxemia se asocia con mayor frecuencia con una disminución severa  en la distensibilidad pulmonar y un infiltrado pulmonar generalizado. Se dijo que después de cambiar el modo del ventilador a ventilación controlada por volumen, este paciente tenía una presión de meseta de 26 cm de agua y una PEEP de 15 cm de agua. La presión de driving (la diferencia entre la presión de la meseta y la PEEP) de solo 11 cm de agua y el volumen corriente de 420 ml sugieren una desconexión entre hipoxemia severa y la alteración moderada de la compliance pulmonar.

EMBOLIA PULMONAR
La embolia pulmonar puede conducir a una baja relación ventilación/perfusión, ya que el gasto cardíaco es redirigido desde las unidades pulmonares afectadas. De todos modos, no suele dar lugar a infiltrados, y el infiltrado visto en este paciente no es clásico para un infarto pulmonar Además, no hay historia sugestiva de un estado protrombótico. Por lo tanto, la embolia pulmonar es poco probable en este caso.

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
La enfermedad pulmonar intersticial puede ser aguda bajo algunas circunstancias. La neumonía intersticial aguda, la neumonía organizativa y la neumonía y eosinofílica aguda también pueden imitar un proceso infeccioso agudo. Sin embargo, este paciente no tiene hallazgos de imágenes específicos o antecedentes que serían consistentes con enfermedad pulmonar intersticial y el hecho que la enfermedad es aguda también hace este diagnóstico improbable.

HEMORRAGIA PULMONAR
Los pacientes con hemorragia pulmonar pueden presentarse con infiltrados pulmonares e hipoxemia. La hemorragia pulmonar es el resultado clásico de varias causas de capilaritis pulmonar, pero las coagulopatías también pueden provocar hemorragia. El diagnostico se basa en la presencia progresiva de sangre en el líquido del BAL, que no se encontró en este paciente; la ausencia de este hallazgo descarta este diagnóstico.

EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO
Causas agudas de edema pulmonar cardiogénico incluyen síndrome coronario agudo, fallo cardíaco agudo y enfermedad cardíaca valvular aguda, específicamente regurgitación mitral aguda. La disfunción sistólica aguda que resulta en una elevación de la presión en cuña pulmonar (ya sea de causa isquémica o una exacerbación aguda de una disfunción sistólica crónica), no es consistente con la presencia de un ventrículo izquierdo hiperdinámico en el ultrasonido realizado aen elexamen bedside. La miocardiopatía hipertrófica obstructiva podría ser consistente con un ventrículo izquierdo hiperdinámico y puede resultar en una presión diastólica final ventricular izquierda elevada y soplo sistólico. Sin embargo, el inicio agudo es raro y se asocia más a menudo con hipotensión e hipoxemia que con hipoxemia aislada. Además, en pacientes con miocardiopatía  hipertrófica obstructiva, la hipoxemia está a menudo asociada con regurgitación mitral. Estenosis mitral y taquicardia puede conducir a edema pulmonar agudo e hipoxemia, pero normalmente estaría asociado con un soplo diastólico.
El diagnóstico de insuficiencia mitral aguda puede estar respaldado por ciertos aspectos de la historia, como el soplo sistólico, que puede estar asociado con el flujo regurgitante que se escuchó mejor en el el borde esternal superior derecho y que puede reflejar grave regurgitación mitral que se dirige anteriormente, posiblemente hacia la vena pulmonar superior derecha.
Los pacientes con insuficiencia mitral aguda pueden presentarse con un infiltrado pulmonar asimétrico que se desarrolla cuando un jet regurgitante excéntrico conduce a presiones diferenciales en las venas  pulmonares y edema regional desproporcionado10, ventrículo izquierdo hiperdinámico en la ecografía bedside también es consistente con regurgitación mitral aguda.  Finalmente, una insuficiencia mitral aguda puede asociarse con hipoxemia severa, ya que el aumento en el volumen resulta en un gran aumento en la presión en la aurícula izquierda. Sospecho que la insuficiencia mitral aguda es la causa más probable del edema pulmonar y de la hipoxemia de este paciente  . Para confirmar éste  diagnóstico, obtendría un ecocardiograma transtorácico formal.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
REGURGITACIÓN MITRAL AGUDA.


ECOGRAFÍA TRANSTORÁCICA
Un ecocardiograma transtorácico obtenido en el día 2 del hospital mostró función sistólica del ventrículo izquierdo hiperdinámica. Una gran porción de la valva mitral posterior estaba agitada  (Fig. 3A). Ecodensidades lineales móviles que representaban cuerdas rotas fueron vistas prolapsando en la aurícula izquierda (Fig. 3B). La válvula mitral no tenía un aspecto mixomatoso clásico. Había insuficiencia mitral dirigida anteriormente, que fue severa tanto para la evaluación con  Doppler color como con medidas cuantitativas. La calidad de la imagen no era adecuada para evaluar la inversión del flujo en las venas pulmonares; sin embargo, en Doppler color, el flujo se dirigía hacia la vena pulmonar superior derecha.
La aurícula izquierda estaba dilatada y el tabique interauricular estaba inclinado hacia la derecha. El gradiente medio a través de la válvula mitral (medida a una frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto) fue de 6 mm Hg, lo que indica alto flujo de transmisión. En el muestreo con  Doppler espectral, las velocidades estimadas en el tracto de salida del ventrículo izquierdo indicaban un  volumen sistólico anterógrado bajo con bajo volumen sistólico (Fig. 3C), un hallazgo que refleja la gravedad de la insuficiencia mitral. Había hipertensión pulmonar con una presión sistólica ventricular derecha estimada de  derecho estimado de 79 mm Hg (Fig. 3D), así como regurgitación tricuspídea de leve a moderada.  La función sistólica del ventrículo derecho era normal no había anormalidades de la motilidad parietal regionales  o vegetaciones en las válvulas, y no había derrame pericárdico.





Figura 3. Ecocardiograma transtorácico.
Se obtuvo un ecocardiograma transtorácico el día 2 del hospital. La vista del eje largo paraesternal (Panel A) muestra una brecha de coaptación entre las valvas mitrales anterior y posterior (flecha doble) y una valva mitral posterior plana (punta de flecha). La vista apical de cuatro cámaras (Panel B) muestra cuerdas sometidas prolapsando en la aurícula izquierda (flecha) e inclinación hacia la derecha del tabique interauricular. En el muestreo espectral Doppler (Panel C), el tiempo de velocidad integral en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (línea discontinua) indica un volumen de carrera frontal de 37 ml (rango de referencia, 60 a 120). También en el muestreo Doppler espectral (Panel D), hay hipertensión pulmonar con una presión estimada ventricular derecha de  79 mm Hg.


DISCUSIÓN DEL MANEJO
En pacientes con insuficiencia mitral aguda, el volumen regurgitante conduce a una aumento brusco de la presión auricular izquierda y una reducción del flujo anterógrado, lo que comúnmente resulta en hipotensión y shock. En pacientes con distensibilidad auricular izquierda normal, la insuficiencia mitral aguda también conduce a un aumento dramático en la presión de llenado hacia atrás en los capilares pulmonares, que pueden resultar en edema pulmonar severo.
El enfoque del manejo de la insuficiencia mitral aguda es apoyar la hemodinámica del paciente y el estatus respiratorio. La estabilización médica con nitroprusiato intravenoso y la terapia  inodilatadora (dobutamina o milrinona), como un puente para el tratamiento correctivo. La ventaja de los agentes inodilatadores es que no solo reducen la poscarga sistémica sino también aumentan la contractilidad, que potencialmente puede mejorar el flujo anterógrado. Los vasopresores están relativamente contraindicados debido al agonismo del receptor alfa-adrenérgico, lo que provoca un aumento de la poscarga sistémica que puede empeorar el grado de regurgitación. Si la terapia con nitroprusiato y la terapia inodilatadora son insuficientes para mantener un soporte hemodinámico adecuado, se consideraría el soporte circulatorio mecánico.
Una bomba de balón intraaórtica reduce la poscarga y también aumenta la perfusión coronaria, que puede ser beneficioso en pacientes con regurgitación mitral isquémica.11 Ocasionalmente, otras formas de soporte circulatorio mecánico que proporcionan un mayor flujo, como un dispositivo percutáneo de asistencia ventricular  transaórtica microaxial u oxigenación con membrana extracorpórea venoarterial, se utilizan para mantener la estabilidad  hemodinámica.
Estas terapias sirven como un puente hacia el tratamiento correctivo de la insuficiencia mitral aguda. El siguiente paso en el tratamiento de este paciente es determinar la causa subyacente de la regurgitación mitral aguda. Algunas posibilidades son la enfermedad isquémica de la válvula mitral, insuficiencia mitral no isquémica debido a enfermedad mixomatosa o endocarditis, y con menos frecuencia, la enfermedad cardíaca reumática, trauma o ruptura espontánea. El ecocardiograma no mostró evidencia de enfermedad  mixomatosa, endocarditis o enfermedad cardíaca reumática. R La ruptura aguda del músculo cordal o papilar puede ser la causa en este paciente.
En el caso de insuficiencia mitral isquémica aguda, es importante considerar el suministro de sangre a la válvula mitral. La ruptura del músculo papilar anterolateral es una complicación poco frecuente de infarto de miocardio porque el músculo papilar anterolateral tiene un doble suministro de sangre de la circunfleja izquierda y de la  descendente anterior izquierda.  La rotura  del músculo papilar posteromedial es más común porque el músculo papilar posteromedial tiene un único suministro de sangre de la arteria descendente posterior.12 La revascularización coronaria de emergencia se considera como el tratamiento de elección para la regurgitación mitral isquémica aguda.13-15
En ausencia de enfermedad arterial coronaria epicárdica  clínicamente significativa, la insuficiencia mitral aguda  todavía puede resultar de causas isquémicas en una condición conocida como infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA) 16; tales causas incluyen vasoespasmo de la arteria coronaria, enfermedad tromboembólica coronaria aguda, la enfermedad microvascular  y las  miocardiopatía por estrés. El  espectro de las  enfermedades valvulares mitrales isquémicas agudas varía desde ruptura del muscular papilar completa hasta la rotura parcial del músculo papilar o el desplazamiento muscular sin ruptura. La presencia de cualquier grado de ruptura es una indicación para una intervención quirúrgica rápida
En este caso, sobre la base de Los hallazgos de la  ecocardiografía y la presencia de inestabilidad  hemodinámica, el paciente fue derivado para cirugía cardíaca de emergencia. Como parte de la evaluación. asociado con esa cirugía, un cateterismo cardíaco fue realizado.

ARTERIOGRAFÍA
La arteriografía coronaria fue realizada para determinar si la arteria coronaria se necesitaría un injerto de derivación durante la cirugía de la válvula mitral y para dilucidar el mecanismo de ruptura del músculo papilar. La atención fue primero dirigida hacia la arteria coronaria derecha dominante de este paciente, el vaso que da origen a la arteria descendente posterior y suministra irrigación al  músculo papilar posteromedial. No había  evidencia de enfermedad obstructiva clínicamente significativa  de la arteria  coronaria derecha ni izquierda.  Después de que se realizó la arteriografía, el paciente fue sometido a cirugía de válvula mitral de emergencia.

ECOCARDIOGRAFÍA  TRANSESOFÁGICA
Un ecocardiograma transesofágico intraoperatorio que se obtuvo antes de  iniciar el bypass cardiopulmonar mostró función sistólica ventricular izquierda hiperdinámica. Una gran parte de los pliegues de las valvas mitral posterior y anterior estaban hipermóviles, causando un chorro excéntrico  de regurgitación mitral dirigido anteriormente. Cuerdas rotas y un pequeño segmento de la cabeza del músculo papilar se vio unido al segmento con hipermovilidad y prolapsante en la aurícula izquierda; estos hallazgos son consistentes con ruptura del músculo papilarposteromedial. Los hallazgos intraoperatorios confirmaron una ruptura del soporte del músculo papila de la valva mitral posterior.
Se realizó una resección triangular para eliminar el segmento de la valva y el resto  se volvió a aproximar para simular  la anatomía normal.
Se colocó un anillo de anuloplastia completo. En las imágenes obtenidas después del bypass cardiopulmonar, el anillo de anuloplastia estaba bien asentado y parecía haber mínimos restos de insuficiencia mitral residual. El gradiente medio a través de válvula mitral reparada (medida a una frecuencia cardíaca de 95 latidos por minuto) fue de 2 mm Hg.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La muestra de la valva mitral escindida y el músculo papilar fueron enviados para evaluación patológica. El espécimen consistió de un fragmento de válvula de 2,1 cm y músculo papilar unido, así como un fragmento de 1.0 cm de valva. El fragmento resecado de mitral la válvula mostró degeneración mixomatosa leve. La tinción con hematoxilina y eosina reveló evidencia de infarto agudo de miocardio del músculo papilar que había ocurrido aproximadamente 6 a 10 días antes (Fig. 4). No se identificó una causa específica de infarto.





Figura 4. Muestra de material escindido.
Tinción con hematoxilina y eosina del músculo papilar infartado (Panel A) muestra eosinofilia y pérdida de tinción nuclear alrededor del infarto. Hay un infiltrado inflamatorio que surge del ventrículo y moviéndose a través del revestimiento endocárdico hacia el miocardio necrótico subyacente (de arriba a abajo). Hay respeto de los cardiomiocitos superficiales  debido a la perfusión dese el  espacio ventricular. La ausencia de inflamación en el interior del infarto se debe a la ausencia de perfusión. A mayor aumento (Panel B), hay  cardiomiocitos necróticos y un infiltrado inflamatorio compuesto predominantemente de macrófagos (puntas de flecha) con algunos neutrófilos residuales (flecha).


MANEJO POSTOPERATORIO
Un ecocardiograma transtorácico postoperatorio mostró funciones biventriculares preservadas y un  anillo de anuloplastia apropiadamente colocado. No había evidencia de un foramen oval permeable en muestreo Doppler espectral o en estudios obtenido después de la inyección de solución salina agitada, tanto en reposo como durante una maniobra de Valsalva.
Había rastros de insuficiencia mitral residual y un gradiente transvalvular medio (medido con una frecuencia cardíaca de 93 latidos por minuto) de 4 mm Hg.
Después de la cirugía, el paciente tuvo una lesión renal aguda pero posteriormente tuvo una recuperación completa de su función renal. Todas los cultivos permanecieron negativos.
Se descubrió que tenía una trombosis venosa profunda de la vena femoral común derecha, por la cual él fue tratado con warfarina (con un plan para continuar tratamiento por 6 meses). Fue dado de alta en el hospital día 19.
En previsión de la rehabilitación cardíaca, el paciente completó 10 minutos 30 segundos (un 13 equivalentes metabólicos estimados) de una prueba de esfuerzo estándar de acuerdo con el protocolo de Bruce, logrando el 88% de su frecuencia cardíaca máxima prevista. La  imagen de perfusión nuclear mostró un defecto de perfusión inferolateral fijo que sugería una pequeña cicatriz.
El paciente fue atendido para una visita de seguimiento. 1 mes después del alta y no tenía síntomas residuales.  Regresó a trabajar a tiempo completo después la finalización exitosa de la rehabilitación cardíaca.
Realizaba 30 minutos de ejercicio aeróbico diariamente sin síntomas, y continuó haciéndolo 6 meses después del alta.

DIAGNOSTICO FINAL
RUPTURA DE VALVA DE VÁLVULA MITRAL DEBIDA A INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO DEL MÚSCULO PAPILAR EN AUSENCIA DE ENFERMEDAD CORONARIA OBSTRUCTIVA.


Traducción de:
“A 52-Year-Old Man with Fever, Cough, and Hypoxemia”
Charles C. Hardin, M.D., Ph.D., Rajeev Malhotra, M.D., Milena Petranović, M.D., Sheila Klassen, M.D., Nino Mihatov, M.D., and Derek H. Oakley, M.D., Ph.D.

References
1. Wagner PD. The physiological basis of
pulmonary gas exchange: implications for
clinical interpretation of arterial blood
gases. Eur Respir J 2015; 45: 227-43.
2. Young IH, Bye PT. Gas exchange in disease:
asthma, chronic obstructive pulmonary
disease, cystic fibrosis, and interstitial
lung disease. Compr Physiol 2011; 1: 663-97.
3. West JB. Causes of and compensations
for hypoxemia and hypercapnia. Compr
Physiol 2011; 1: 1541-53.
4. Rahn H. A concept of mean alveolar
air and the ventilation-blood flow relationships
during pulmonary gas exchange.
Am J Physiol 1949; 158: 21-30.
5. Petersson J, Glenny RW. Gas exchange
and ventilation-perfusion relationships in
the lung. Eur Respir J 2014; 44: 1023-41.
6. Albert RK, Jobe A. Gas exchange in
the respiratory distress syndromes. Compr
Physiol 2012; 2: 1585-617.
7. Robertson HT. Gas exchange consequences
of left heart failure. Compr Physiol
2011; 1: 621-34.
8. Ware LB, Matthay MA. Acute pulmonary
edema. N Engl J Med 2005; 353: 2788-
96.
9. Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med
2000; 342: 1334-49.
10. Attias D, Mansencal N, Auvert B, et al.
Prevalence, characteristics, and outcomes
of patients presenting with cardiogenic
unilateral pulmonary edema. Circulation
2010; 122: 1109-15.
11. Kettner J, Sramko M, Holek M, Pirk J,
Kautzner J. Utility of intra-aortic balloon
pump support for ventricular septal rupture
and acute mitral regurgitation complicating
acute myocardial infarction. Am
J Cardiol 2013; 112: 1709-13.
12. Thompson CR, Buller CE, Sleeper LA,
et al. Cardiogenic shock due to acute severe
mitral regurgitation complicating
acute myocardial infarction: a report from
the SHOCK Trial Registry. J Am Coll Cardiol
2000; 36: Suppl A: 1104-9.
13. Babaev A, Frederick PD, Pasta DJ, Every
N, Sichrovsky T, Hochman JS. Trends in
management and outcomes of patients
with acute myocardial infarction complicated
by cardiogenic shock. JAMA 2005;
294: 448-54.
14. Magnoni M, Coli S, La Canna G, Meloni
C, Cianflone D, Maseri A. Reduction of
mitral valve regurgitation caused by acute
papillary muscle ischemia. Nat Clin Pract
Cardiovasc Med 2007; 4: 51-4.
15. Russo A, Suri RM, Grigioni F, et al.
Clinical outcome after surgical correction
of mitral regurgitation due to papillary
muscle rupture. Circulation 2008; 118: 1528-
34.
16. Tamis-Holland JE, Jneid H, Reynolds
HR, et al. Contemporary diagnosis and
management of patients with myocardial
infarction in the absence of obstructive
coronary artery disease: a scientific
statement from the American Heart Association.
Circulation 2019; 139(18): e891-
e908.


sábado, 18 de julio de 2020

Una o la otra o una y la otra?




En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.

Un hombre de 51 años se presentó a su médico de atención primaria con un cuadro de 4 semanas de tos asociada con fiebre, escalofríos, fatiga y dolor en las articulaciones. La tos fue  inicialmente productiva de flema teñida de sangre pero luego se volvió seca. Poco después de la aparición de los  síntomas, se había presentado a un centro de atención de urgencias y recibió una receta para azitromicina. Una semana después, otro médico le recetó claritromicina para tratar los síntomas persistentes.  El paciente siguió sintiéndose enfermo durante las siguientes 2 semanas, sin mejoría. No refirió congestión nasal, dolor de garganta, dolor de cabeza, dolor de oído, disnea, náuseas, diarrea, disuria o erupción cutánea.



PONENTE
La tos, fiebre, escalofríos, fatiga y artralgia son típicas de un cuadro de infección respiratoria aguda viral, pero la duración de los síntomas y la ausencia de rinorrea o faringitis hacen que una infección respiratoria viral aguda sea poco probable. La fiebre actual y los escalofríos sugieren inflamación secundaria a una infección, cáncer o una enfermedad autoinmune. Una infección pulmonar crónica como tuberculosis, histoplasmosis, o absceso pulmonar es posible. Cáncer de pulmón, que puede complicarse por neumonía postobstructiva, también podría explicar estos síntomas.


EVOLUCIÓN
El historial médico del paciente incluía trastorno de ansiedad y trombosis venasa profunda no provocada  en su pierna izquierda (4 años antes) y pierna derecha (3 años antes). Ambos episodios de trombosis venosa profunda se manejaron con terapia anticoagulante a corto plazo. Los medicamentos que tomaba eran lorazepam, que  usaba raramente, y el antibiótico recientemente recetado.  Nunca había fumado, pero tenía antecedentes de consumo excesivo de alcohol; su última bebida alcohólica la había bebido varias semanas antes del inicio de los síntomas. No consumía drogas ilícitas. Recientemente había sido despedido de un trabajo de paisajista en jardinería. Ambos padres tenían  antecedentes de cáncer de pulmón. No había antecedentes familiares de trastornos de coagulación o hemorragia.


PONENTE
La combinación de una benzodiacepina y alcohol aumenta el riesgo de aspiración y absceso pulmonar. El trabajo de paisajismo pone al paciente en riesgo de varios afecciones pulmonares.  Productos químicos (como pesticidas) y aerosoles orgánicos  pueden causar una neumonitis por hipersensibilidad. El trabajo de paisajismo también lo expone a patógenos ​​ del suelo (p. ej., nocardia o histoplasma) que podrían infectar el pulmón No tiene condiciones conocidas que causen hipercoagulabilidad, como cáncer, trastorno mieloproliferativo o enfermedad inflamatoria intestinal. Él puede tener un condición autoinmune diagnosticada que puede causar tanto la trombosis venosa como la hemorragia alveolar, como la enfermedad de Behçet o el síndrome  antifosfolípido.  Dada la breve hemoptisis y artralgia en curso, consideraría condiciones autoinmunes adicionales con manifestaciones hemorrágicas pulmonares, como vasculitis asociadas a ANCA,  o lupus eritematoso sistémico.


EVOLUCIÓN
En el examen físico, la temperatura del paciente. era 37.7 ° C, presión arterial 121/65 mm Hg, frecuencia cardíaca 88 latidos por minuto y saturación de oxígeno 99% mientras respiraba aire ambiente. Impresionaba  enfermo No tenía dolor a la palpación de senos paranasales, no había eritema faríngeo ni  linfadenopatía cervical. Ambos pulmones estaban claros a la auscultación, aunque tenía tos considerable con la inspiración. Los ruidos cardíacos eran normales y no había soplos. Su abdomen no era doloroso. No había edema en  brazos o piernas, y no había rash cutáneo ni eritema, sensibilidad o derrame en las articulaciones. El recuento de glóbulos blancos era de 13.900/dl, con 74% de leucocitos polimorfonucleares, 11% de linfocitos, 9% de monocitos, 5% de eosinófilos, y 1% de basófilos. El nivel de hemoglobina era  14.0 g por decilitro, hematocrito 45%, y el recuento de plaquetas 490,000 por mililitro cúbico. Los análisis de laboratorio metabólicos básicos (incluida la creatinina, que fue de 1,0 mg por decilitro) y los resultados de las pruebas bioquímicas hepáticas fueron normales. Una radiografía de tórax mostró una opacidad en el ángulo cardiofrénico derecho  pero sin derrame pleural (Fig. 1). Se programó una tomografía computarizada torácica, y se comenzó  un curso de 7 días de amoxicilina/clavulanato; una visita de seguimiento 2 semanas después fue agendada. Debido a la falta de transporte, el paciente no regresó para obtener imágenes o para una nueva  cita clínica.





Figura 1. Radiografía de TÓRAX.
Se observa una opacidad en el ángulo cardiofrénico derecho.




PONENTE
La opacidad vista en la radiografía puede representar un colapso del lóbulo medio derecho, un infiltrado  o un tumor. Una opacidad aislada desplaza el diagnóstico diferencial  lejos de condiciones autoinmunes, que tienden a ser multifocales. Un lóbulo medio derecho podría presentar un infiltrado después de una aspiración y podría evolucionar a un absceso pulmonar. Un  cáncer de pulmón es una posibilidad, especialmente dado la historia familiar del paciente. La ausencia de hipoxemia, taquipnea, y rales plantea la posibilidad de un proceso extrapulmonar como un quiste pericárdico, linfadenopatía, infección mediastínica o derrame pericárdico localizado.


EVOLUCIÓN
Un mes después, su esposa lo trajo al departamento de emergencias, donde informó grave debilidad, fatiga y espasmos musculares frecuentes. Continuó teniendo una tos no productiva y náuseas. Su esposa notó que  parecía confuso. En el examen físico, su temperatura fue 36.7 ° C, presión arterial 160/77 mm Hg,  frecuencia cardíaca 75 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 16 por minuto y saturación de oxígeno 97% respirando aire ambiente. Su examen no se modificó de su visita ambulatoria anterior excepto que parecía letárgico, tenía leve sensibilidad sobre la pared torácica anterior derecha, y tenía asterixis.


PONENTE
Su confusión y letargo se pueden caracterizar como encefalopatía, posiblemente derivada de un proceso tóxico  metabólico, estructural o infeccioso.  Los espasmos musculares (mioclono) a menudo son incitados por drogas, toxinas o anormalidades metabólicas. Asterixis puede reflejar encefalopatía hepática, urémica o respiratoria. La sensibilidad focal sobre la pared torácica sugiere que el proceso no caracterizado visto en las imágenes del tórax puede ser irritativo o incluso invasor de la pared del tórax. Cáncer o infección (p. Ej., tuberculosis, actinomicosis, empiema o absceso pulmonar) en el pulmón puede extenderse al espacio pleural o pared torácica Sin embargo, el dolor musculoesquelético por toser es la explicación más probable.


EVOLUCIÓN
El nivel de sodio sérico fue de 132 mmol por litro, potasio 8.0 mmol por litro, cloruro 98 mmol por litro, bicarbonato 12 mmol por litro, urea en sangre nitrógeno 176 mg por decilitro, creatinina 22.6 mg por decilitro, glucosa 132 mg por decilitro, calcio 8.7 mg por decilitro  y fósforo 12.9 mg por decilitro. El nivel de albúmina sérica fue 2,1 g por decilitro; los resultados de tests  bioquímicos hepáticos fueron normales. El recuento de glóbulos blancos fue de 14.600 por mililitro cúbico, con 79% de neutrófilos, 5% de linfocitos, 6% de monocitos, 7% de eosinófilos, 1% de basófilos y 2% de formas de banda; hemoglobina 11,4 g por decilitro; hematocrito 36.0%; y recuento de plaquetas 458,000 por mililitro cúbico. El paciente no produjo orina a pesar de la colocación de una sonda uretral permanente.


PONENTE
La anuria puede ser causada por una lesión intrarrenal severa o una obstrucción urinaria completa En este paciente con anuria completa, no se puede realizar un análisis de orina para determinar si  existe una causa glomerular, tubular, intersticial o vascular de lesión renal. La ecografía renal está indicada para descartar obstrucción ureteral bilateral; la obstrucción del cuello de la vejiga es poco probable dada la anuria después de la colocación de un catéter. El uso de antibióticos. (particularmente amoxicilina-clavulanato) puede haber causado nefritis intersticial aguda. La eosinofilia moderada es consistente con injuria renal  inducida por drogas, aunque es poco probable que la nefritis intersticial aguda habría progresado sin exposición a antibióticos por 3 semanas. Si se encuentran en el análisis de orina  glóbulos rojos (particularmente glóbulos rojos dismórficos o cilindros de glóbulos rojos), se debe pensar en un síndrome pulmonar-renal caracterizado por hemoptisis y glomerulonefritis, tales como una vasculitis asociada a ANCA o una enfermedad de anticuerpos anti membrana basal glomerular (anti-GBM). Una injuria renal asociada a anemia  obliga a hacer análisis de paraproteinemia para descartar por ejemplo  mieloma múltiple. La encefalopatía  urémica del paciente y la hipercalemia  son indicaciones para diálisis inmediata.


EVOLUCIÓN
El nivel de creatina quinasa fue de 31 U por litro (normal 30 a 240), tirotropina 3.5 mUI por litro (normal, 0.3 a 5.6), eritosedimentación de 75 mm por hora, y proteína C-reactivoa 27.4 mg por decilitro (normal, 0 a 7.5) El factor 3 del complemento sérico fue de 101 mg. por decilitro (rango normal, 70 a 156), y el el factor 4 del complemento fue de 81 mg por decilitro (normal 15 a 56). Pruebas de anticuerpos contra el virus de inmunodeficiencia humana y los virus de hepatitis B y  C fueron negativos. TC del tórax, abdomen, y pelvis sin realce de contraste reveló un pequeño derrame pleural derecho con atelectasia asociada pero sin masa pulmonar o linfadenopatía. Los riñones parecían levemente edematosos sin nefrolitiasis o hidronefrosis, y la vejiga no mostró evidencia de retención urinaria. El paciente fue ingresado en el hospital para hemodiálisis y evaluación adicional.


PONENTE
La priorización del diagnóstico diferencial de una lesión renal sigue siendo un desafío debido a la falta de orina para el análisis. Isquemia renal (p. ej., trombosis venosa en ambos riñones) podría conducir a la anuria. Tanto el síndrome urémico hemolítico como la púrpura trombocitopénica trombótica son diagnósticos poco probables sin evidencia clara de hemólisis.  La ateroembolia puede causar injuria renal  aguda con eosinofilia y niveles variables de complemento, pero no ha habido recientes procedimientos arteriales o uso de anticoagulantes, ni aterosclerosis conocida.
La tos, la alteración  inicial en la radiografía de tórax, el nuevo derrame pleural y el dolor  pleurítico sugiere que la pleuritis y la neumonitis son características de la enfermedad subyacente. La ausencia de opacidades parenquimatosas en la TC puede significar resolución de una neumonía bacteriana o viral que fue visto en la radiografía de tórax. El derrame pleural puede reflejar una enfermedad  infecciosa subyacente, enfermedad autoinmune o enfermedad maligna; sin embargo, examen y las imágenes no mostraron evidencia de cáncer.
El lupus eritematoso sistémico afecta la pleura y el glomérulo y pueden ser anunciados por hipercoagulabilidad, pero cuando la enfermedad está activa, generalmente se asocia con hipocomplementemia. En contraste, los niveles de factor de complemento a menudo son normales en la vasculitis asociada a ANCA o enfermedad anti-GBM, las cuales tienen enfermedad pulmonar y manifestaciones renales.
La prueba más directa para dilucidar la causa de la enfermedad pulmonar y renal del paciente podría ser una biopsia renal Pruebas auxiliares que ayudarían al diagnóstico  incluye pruebas para ANCA, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-ADN bicatenario y anticuerpos anti-GBM.


EVOLUCIÓN
Los resultados de las pruebas de anticuerpos antinucleares fueron negativos Los anticuerpos anticardiolipina fueron no detectables. El título de anticuerpos antistreptolisina O fue de 76 UI por mililitro (rango normal, 0 a 200).
Los hemocultivos eran estériles y el ecocardiograma transtorácico fue normal. Resultados de la inmunofluorescencia indirecta para ANCA fueron positivos, con un patrón citoplasmático y un título de más de 1: 640 (valor normal, menos de 1:20). El nivel  sérico de anticuerpo anti-antiproteinasa 3  fue de 39 U por mililitro (rango normal, 0 a 3.5) y el anticuerpo  anti- mieloperoxidasa no fue detectado. El nivel de anticuerpo anti-GBM fue de 207 unidades (rango normal, 0 a 20).


PONENTE
El nivel  marcadamente positivo de antiproteinasa 3 y de anticuerpos anti-GBM indican un  fenotipo autoinmune positivo dual. Tanto las vasculitis  asociadas a ANCA como la enfermedad anti-GBM causan glomerulonefritis rápidamente progresiva con formación de semilunas. Los anticuerpos patogénicos anti-GBM  afectan las membranas  basales alveolares y conducen a hemorragia alveolar difusa; estos anticuerpos no se espera que causaran  una neumonitis focal o una pleuritis. Las vasculitis asociadas a ANCA tales como la granulomatosis con poliangeítis o la poliangeítis microscópica es más probable que tengan compromiso  pulmonar focal y compromiso pleural. Malestar, artralgia, y la enfermedad extendida también son más características de una vasculitis asociada a ANCA que de enfermedad anti-GBM, que generalmente no causa síntomas constitucionales. Sin embargo, el paciente no tiene signos adicionales de vasculitis asociadas a ANCA, como enfermedad de las vías aéreas superiores, asma o erupción cutánea.
Muchos casos de enfermedad anti-GBM son idiopáticos, aunque un antecedente  infeccioso o de exposición a químicos pueden ser  precipitantes.  Puede ser un fenotipo mixto en el que ambos anticuerpos patogénicos  están presentes mediando un síndrome pulmón-riñón.  Una biopsia renal, con tejido obtenido para inmunofluorescencia, es necesario para confirmar la enfermedad anti-GBM, que puede ser dominante en esta enfermedad híbrida Si las semilunas y la necrosis involucran un gran porcentaje de glomérulos en la biopsia, este hallazgo indicaría mal pronóstico con respecto a la recuperación renal.


EVOLUCIÓN
El paciente inició tratamiento empírico con dosis altas de metilprednisolona intravenosa Una biopsia de riñón (Fig. 2) mostró severa glomerulitis en la microscopía óptica; 96% de glomérulos mostró semilunas fibrocelulares celulares o necrosis La microscopía  fluorescente mostró tinción de inmunofluorescencia lineal brillante para IgG y complemento a lo largo de la membrana basal  glomerular, que es patognomónica de la enfermedad anti-GBM. Algunas arteriolas tenían microangiopatía trombótica que ees más típica de enfermedad asociada a ANCA. Sobre la base de la presentación clínica, títulos elevados de anticuerpos, y resultados de la biopsia, se diagnosticó una “doble enfermedad” con vasculitis asociada a ANCA con coexistencia enfermedad por  anticuerpos anti-GBM.
Se comenzó con clofosfamida oral seguida de rituximab y plasmaféresis. El paciente fue dado de alta a su hogar el día 15 del hospital, aunque él seguía dependiendo de la diálisis.
Aproximadamente 1 año después, no tuvo recurrencia de eventos vasculíticos y el título de anticuerpos ANCA y anti-GBM eran indetectables. Estaba recibiendo tratamiento diario con ácido micofenólico y siguió dependiendo de la diálisis.






Figura 2. Muestra de biopsia del riñón.
El panel A (tinción con hematoxilina y eosina) muestra un glomérulo con glomerulitis neutrofílica segmentaria, necrosis fibrinoide, y extravasación de fibrina (puntas de flecha) y células inflamatorias en el espacio de Bowman, formando una semiluna. Se puede ver un cilindro de glóbulos rojos a la derecha del glomérulo. El panel B (tinción argéntica ) muestra el mismo glomérulo, resaltando como se rompe en la membrana basal glomerular (punta de flecha negra) y en la cápsula de Bowman (punta de flecha blanca). El panel C (tinción de inmunofluorescencia directa para IgG) muestra un patrón de tinción lineal en el glomérulo. Panel D (tinción con hematoxilina y eosina) muestra tres arteriolas (puntas de flecha) con fibrina luminal, fragmentos de glóbulos rojos y restos cariorréxicos



COMENTARIO
La glomerulonefritis rápidamente evolutiva se caracteriza por lesión glomerular severa  inmunomediada. La biopsia renal o pulmonar, así como una evaluación serológica integral, guía el proceso de diagnóstico La microscopía óptica del tejido  renal en la biopsia típicamente muestra inflamación glomerular, necrosis y formación de semilunas. La inmunofluorescencia directa reduce los diagnósticos  diferenciales. Un patrón punteado o granular es evidencia de un proceso de deposición inmune como nefritis lúpica. La deposición lineal de autoanticuerpos a lo largo de las membranas basales glomerulares es patognomónica de la enfermedad anti-GBM. Un patrón  negativo o pauci-inmune (sin anticuerpos detectables o complemento) está asociado con el síndromes de vasculitis asociados a ANCA de la granulomatosis con poliangeítis, de la  poliangeítis microscópica, y de la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis.1
La enfermedad anti-GBM es una enfermedad pulmonar-renal  que a menudo se manifiesta tanto con glomerulonefritis y hemorragia alveolar. Esta enfermedad es causada por autoanticuerpo mediando la lesión a la membrana basal glomerular y alveolar. El autoanticuerpo se expresa contra el no dominio  no colágeno  1 de la cadena alfa3 colágeno tipo IV específico para  membranas de glomérulos y alvéolos.2 La participación pulmonar se ve en 30 a 60% de los pacientes en la presentación, es más común entre fumadores que no fumadores, 3 y se manifiesta por tos, hemoptisis, disnea e hipoxemia, con infiltrados alveolares extensos en las imágenes de tórax.
La enfermedad por anticuerpos Anti-GBM es rara, con una prevalencia estimada de menos de 1 caso por millón de personas por año, y generalmente se asocia con una glomerulonefritis rápidamente progresiva sin síntomas prodrómicos Esta enfermedad exhibe una distribución  bimodal; los  adultos más jóvenes (20 a 40 años de edad) son más comúnmente hombres y típicamente se presentan con un síndrome pulmonar-renal, mientras que los pacientes mayores (60 años o más) tienden a ser mujeres y a menudo se presentan con afectación renal aislada 4
La enfermedad pulmonar-renal asociada a ANCA es definida por la presencia de una vasculitis  necrotizante pauciinmune de vasos pequeños con un patrón citoplasmático o  perinuclear en la inmunofluorescencia en el ensayo ANCA o por la detección de autoanticuerpos séricos contra la mieloperoxidasa o laproteinasa 3 de los neutrófilos 3.5 Aproximadamente 90% de ANCA con patrón citoplasmático son  proteinasa 3 ANCA, y el 90% de los ANCA con tinción perinuclear son mieloperoxidasa.1 Las manifestaciones sistémicas usualmente se desarrollan  antes del compromiso renal o pulmonar y puede incluir fiebre, malestar, mialgia, artralgia, neuropatía y otros síntomas de disfunción orgánica. Vasculitis asociada a ANCA generalmente ocurre en adultos de 50 a 70 años de edad, y la la incidencia anual se estima en 10 a 20 casos por millón de personas por año.6 Las glomerulonefritis rápidamente progresiva con ANCA coexistentes con anticuerpos anti-GBM es denominada enfermedad con doble anticuerpo positivo.7 Hasta un tercio de los pacientes con anticuerpos anti-GBM también tienen ANCA (generalmente ANCA mieloperoxidasa) .8,9 Aproximadamente el 5% de los pacientes que inicialmente son positivos para ANCA se encuentran QUE tienen anticuerpos anti-GBM.8 ANCA y anti- GBM no reaccionan entre sí, y ANCA no interactúa con el colágeno tipo IV.
Un mecanismo propuesto para la enfermedad por doble anticuerpo positiva es una vasculitis  inicialmente asociada a ANCA que causa lesión de membrana basal glomerular, con exposición de la antígenos de membrana que desencadenan posteriores anticuerpos anti- GBM.10
Pacientes con enfermedad doble positiva a anticuerpos tienen una clínica  híbrida, pronóstico y características patológicas de la enfermedad anti-GBM y vasculitis asociadas a ANCA.  Tales pacientes a menudo tiene manifestaciones de enfermedad extrarrenales   ANCA asociado al tiempo que exhiben más disfunción renal fulminante similar a la observada en pacientes con enfermedad anti-GBM.11 Independencia de diálisis a los 12 meses después del inicio de la enfermedad de doble anticuerpo positivo en estos pacientes varían del 26 al 53%; este grado de la recuperación renal es similar a la observada en la enfermedad anti- GBM8,12 Terapia para la enfermedad  doble positivo  refleja el tratamiento para la enfermedad anti- GBM y típicamente implica dosis altas glucocorticoides, ciclofosfamida y plasmaféresis. 8,9,11,12 La serie de casos sugiere que es poco probable que los tratamientos mejoren la función renal en pacientes que inicialmente dependen de diálisis o que tiene una biopsia que muestra un alto porcentaje de glomérulos con semilunas, aunque las manifestaciones no renales pueden disminuir. A diferencia de la enfermedad anti-GBM, las vasculitis asociada a ANCA tiene propensión a recaer. Seguimiento a largo plazo de pacientes con enfermedad doble positiva a anticuerpos sugiere que casi la mitad tiene recaída de la enfermedad dentro de 10 años, una tasa de recaída que es similar a la de pacientes con vasculitis asociada a ANCA.12 Por lo tanto, la terapia inmunosupresora prolongada con o sin glucocorticoides es obligada  en la enfermedad de doble anticuerpo positivo.
Este paciente tenía características patológicas híbridas de ambas enfermedades, incluida la destrucción glomerular grave típico de la enfermedad anti-GBM y microangiopatía trombótica intrarrenal  descrita con las vasculitis asociada a ANCA.13 Los síntomas iniciales de este paciente (tos, escasa hemoptisis, fiebre, escalofríos, artralgia y persistencia del malestar) eran característicos de una infección del sistema respiratorio. Después de dos visitas de atención urgente, una cita con su médico de atención primaria proporcionó una oportunidad para ampliar el diagnóstico diferencial. Sin embargo, la leucocitosis leve, la opacidad focal vista en la radiografía de tórax, y el nivel de creatinina sérica normal no fue altamente sugerente de un traastorno multisitémico pulmonar-renal u otro trastorno. Un análisis de orina realizado en cualquiera de las evaluaciones anteriores del paciente podrían haber revelado hematuria o cilindros, que hubiesen  provocado pruebas serológicas para enfermedades pulmón-riñón y podrían haber llevado a un tratamiento más temprano para prevenir la insuficiencia renal.  Cuando el paciente regres, su grave lesión renal condujo a análisis serológicos inmediatos y biopsia renal. Como este caso muestra, pruebas serológicas completas en el contexto de glomerulonefritis rápidamente progresiva puede duplicar el diagnóstico.





Traducción de:
“Double Trouble”
Christopher Smith, M.D., Gurpreet Dhaliwal, M.D., Sanjay Saint, M.D., M.P.H., Evan A. Farkash, M.D., Ph.D., and Puneet Garg, M.D.
NEJM

References
1. Jennette JC, Falk RJ. Small-vessel vasculitis.
N Engl J Med 1997; 337: 1512-23.
2. Hellmark T, Segelmark M. Diagnosis
and classification of Goodpasture’s disease
(anti-GBM). J Autoimmun 2014; 48-
49: 108-12.
3. Donaghy M, Rees AJ. Cigarette smoking
and lung haemorrhage in glomerulonephritis
caused by autoantibodies to
glomerular basement membrane. Lancet
1983; 2: 1390-3.
4. Gulati K, McAdoo SP. Anti-glomerular
basement membrane disease. Rheum
Dis Clin North Am 2018; 44: 651-73.
5. Jennette JC, Nachman PH. ANCA glomerulonephritis
and vasculitis. Clin J Am
Soc Nephrol 2017; 12: 1680-91.
6. Ntatsaki E, Watts RA, Scott DG. Epidemiology
of ANCA-associated vasculitis.
Rheum Dis Clin North Am 2010; 36: 447-
61.
7. O’Donoghue DJ, Short CD, Brenchley
PE, Lawler W, Ballardie FW. Sequential
development of systemic vasculitis with
anti-neutrophil cytoplasmic antibodies
complicating anti-glomerular basement
membrane disease. Clin Nephrol 1989; 32:
251-5.
8. Levy JB, Hammad T, Coulthart A,
Dougan T, Pusey CD. Clinical features
and outcome of patients with both ANCA
and anti-GBM antibodies. Kidney Int
2004; 66: 1535-40.
9. Lindic J, Vizjak A, Ferluga D, et al.
Clinical outcome of patients with coexistent
antineutrophil cytoplasmic antibodies
and antibodies against glomerular
basement membrane. Ther Apher Dial
2009; 13: 278-81.
10. Omotoso BA, Cathro HP, Balogun
RA. Crescentic glomerulonephritis with
dual positive anti-GBM and C-ANCA/PR3
antibodies. Clin Nephrol Case Stud 2016;
4: 5-10.
11. Srivastava A, Rao GK, Segal PE, Shah
M, Geetha D. Characteristics and outcome
of crescentic glomerulonephritis in
patients with both antineutrophil cytoplasmic
antibody and anti-glomerular
basement membrane antibody. Clin Rheumatol
2013; 32: 1317-22.
12. McAdoo SP, Tanna A, Hrušková Z, et
al. Patients double-seropositive for ANCA
and anti-GBM antibodies have varied renal
survival, frequency of relapse, and
outcomes compared to single-seropositive
patients. Kidney Int 2017; 92: 693-702.
13. Manabe S, Banno M, Nakano M, et al.
A case of PR3-ANCA-positive anti-GBM
disease associated with intrarenal arteritis
and thrombotic microangiopathy. CEN
Case Rep 2017; 6: 39-45.