viernes, 28 de febrero de 2020

MUJER DE 22 AÑOS CON FALTA DE AIRE Y DEBILIDAD...



En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina


Una mujer de 22 años con antecedentes de enfermedad de células falciformes y migraña se presentó al departamento de emergencias con debilidad muscular la cual la había hecho caer ese día. Refirió una progresión gradual de la debilidad durante un período de 6 meses, lo que había llevado en las últimas semanas a dificultades para pararse, subir escalones y levantar a su hijo Su debilidad era simétrica tanto en sus brazos como en piernas, y ella tenía rigidez en las manos y un dolor sordo  en ambos muslos. No refirió otras alteraciones como deterioro cognitivo, parestesias, entumecimiento o incontinencia urinaria.

PONENTE
El diagnóstico diferencial de debilidad muscular es amplio. Debilidad en los músculos proximales de los brazos y las piernas despiertan sospechas de afectación de  disfunción del sistema nervioso periférico, así como miopatías, trastornos de la unión neuromuscular, neuropatía motora o neuronopatía y polirradiculoneuropatía. La paciente tiene un estado mental normal, ausencia de síntomas sensitivos y control intacto de la vejiga, hallazgos que hacen disminuir  la sospecha de procesos en ambos hemisferios del cerebro, el tronco encefálico, o la médula espinal cervical como la causa de su debilidad. La progresión gradual sugiere inflamación, infección y procesos metabólicos y neoplásicos más fuertemente que un proceso vascular.



La paciente no tenía antecedentes de crisis de dolor por anemia falciforme y estaba siendo seguida por un hematólogo por una leucocitosis crónica y sobrecarga de hierro resultante de la terapia de transfusión mensual. Había recibido un diagnóstico de síndrome de moyamoya a los 5 años después de haber sufrido un derrame cerebral y haberse recuperado sin secuelas ni déficits neurológicos.  Una resonancia magnética y angiografía por resonancia magnética de la cabeza 3 años antes de la admisión actual mostró hiperintensidad en ganglios basales  izquierdos  y sustancia blanca adyacente, oclusión de la arteria carótida interna terminal izquierda  y la  arteria cerebral media izquierda, y una arteria cerebral media derecha estenótica con circulación colateral.



PONENTE
La enfermedad de células falciformes puede conducir al síndrome de moyamoya, que se caracteriza por estenosis u oclusiones de arterias alrededor del círculo de Willis en ambos hemisferios del cerebro, con circulación colateral arterial prominente. Los pacientes afectados están en riesgo de accidentes cerebrovasculares isquémicos. Sin embargo, si los accidentes cerebrovasculares isquémicos recurrentes fuesen la causa de debilidad en esta paciente, uno esperaría una disminución brusca en escalera  y asimétrica de la debilidad más que  una progresión gradual y simétrica de la debilidad.



Una revisión por sistemas reveló que la paciente tenía una pérdida de peso involuntaria de 18 kg durante  los últimos 6 meses anteriores a pesar de tener buen apetito y comiendo comidas regulares. Ella había tenido intermitente episodios de asfixia y dificultad para tragar en los 2 meses anteriores, pero no informó dificultad para masticar Ella también refirió falta de aire  con mínimo esfuerzo. La  evaluación ambulatoria reveló hipoxemia por lo que se comenzó con la administración de oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 2 litros por minuto. Los resultados de la angiografía por tomografía computarizada (TC) del tórax y ecocardiografía transtorácica realizada durante la evaluación ambulatoria fueron normales. Ella no refirió fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, diarrea, náuseas o vómitos durante los anteriores 2 meses. Cuando se le preguntó específicamente sobre visión doble, informó que había tenido doble visión intermitente durante las 2 semanas anteriores, lo que le dificultaba enfocar objetos. No tenía antecedentes de problemas de visión asociado con sus migrañas.



PONENTE
La pérdida de peso no intencional severa es alarmante y fuera de proporción a su disfagia, que despierta preocupación por cáncer, infección crónica o condiciones inflamatorias.  Su disnea e hipoxemia podrían deberse a una enfermedad pulmonar, cardíaca o a debilidad neuromuscular de los músculos respiratorios. La angiografía por TC no mostró evidencia de embolia pulmonar. Visión doble intermitente es un síntoma poco común. La combinación de visión doble, disfagia y disnea con debilidad y fatiga en extremidade despiertan preocupación por un trastorno de la unión neuromuscular.




En el examen físico, la temperatura del paciente fue 36.8 ° C, pulso 112 latidos por minuto, la TA 105/68 mm Hg, frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno del 100% mientras ella estaba recibiendo oxígeno suplementario a través de un cánula nasal a razón de 2 litros por minuto. La paciente tenía aspecto demacrado, e impresionaba como asténica y portadora de  una enfermedad crónica,  pero no impresionaba como agudamente comprometida. Sus pupilas eran iguales redondas y reactivas a la luz, con movimientos extraoculares intactos. Las escleras estaban  ictéricas. El examen pulmonar, cardíaco y abdominal eran normales. Tenía un leve dolor  sobre los músculos cuádriceps. No se observó erupción cutánea ni hinchazón articular. Su examen neurológico reveló ptosis fatigable leve del ojo izquierdo ella,  reportó doble visión horizontal después de 30 segundos en la mirada lateral utilizando  una lente de filtro rojo que permite detectar visión  doble. Los nervios craneales estaban intactos. Su fuerza era de 4/5 en el  flexor del cuello  y músculos proximales de los brazos y piernas, y los reflejos estuvieron ausentes en todo momento. Reflejos plantares en ambos pies estaban lentos. La sensibilidad superficial, al pinchazo, y la vibración era normal. La  paciente tenía  una lenta liberación de agarre retrasada después de apretar el dedo del examinador y breve contracción sostenida del músculo tenar cuando fue golpeado con un martillo de reflejos.




PONENTE
Los resultados del examen general sugieren desnutrición y pérdida de volumen. Una ptosis palpebral, asociada a visión doble y debilidad axial y proximal de los miembros sugieren fuertemente un trastorno de la unión neuromuscular como la miastenia gravis o el síndrome miasteniforme de  Lambert– Eaton.  La miotonía clínica (relajación muscular  retardada después de la activación o percusión) se ve típicamente en la distrofia miotónica y no es esperable en los trastornos de la unión neuromuscular.  La debilidad en los músculos proximales de los brazos y piernas con sensibilidad o dolorimiento muscular despierta sospechas de miopatías inflamatorias, tales como dermatomiositis, polimiositis o miopatía necrotizante inmunomediada, pero la visión doble y la ptosis son inconsistentes con estos diagnósticos La ausencia de afectación sensorial, argumenta en contra de un proceso  neuropático inmunomediado como la polirradiculopatía inflamatria desmielinizante crónica (CIDP).  La ausencia de signos de la neurona motora superior, como Babinski, o reflejos rápidos, y la presencia de debilidad simétrica de las extremidades, ptosis y visión doble argumentan en contra la enfermedad de la neurona motora.





El nivel de hemoglobina del paciente fue de 8,7 g por decilitro, hematocrito 25%, recuento de plaquetas 260,000 por milímetro cúbico y el recuento de glóbulos blancos era de  19,600 por milímetro cúbico con diferencial normal. Los niveles de electrólitos  y la función renal fueron normales, excepto por un nivel de bicarbonato de 37 mmol por litro (rango normal, 22 a 32). Los resultados de la electroforesis de hemoglobina mostraron un nivel de hemoglobina A del 74%, un nivel de hemoglobina fetal de 1.2% y una hemoglobina S nivel del 22%. El nivel de lactato deshidrogenasa fue de 619 unidades por litro (rango normal, 120 a 240), y la haptoglobina era indetectable. El nivel de albúmina fue de 4,3 g por decilitro, y el nivel de proteína sérica fue de 7,2 g por decilitro; las pruebas de función hepática fueron notables por un nivel elevado de bilirrubina total de 9,1 mg por decilitro (indirecta, 8.2 mg por decilitro). El nivel de creatina quinasa fue de 47 U por litro. (rango de referencia, 25 a 190), y el nivel de aldolasa 15,7 unidades por litro (valor de referencia, menos de 8,1).  El nivel de tirotropina fue normal. Las pruebas para el  virus de la  inmunodeficiencia humana, (VIH) y los resultados de un panel reumatológico (anticuerpos antinucleares [ANA] y anticuerpos contra Ro [SSA], La [SSB], RNP, anti-Smith,  y anti Jo-1) fueron negativos. El nivel de 25-hidroxivitamina D (25 [OH] D) fue 6,9 ​​ng por mililitro (rango de referencia, 30 a 100), vitamina B1 (tiamina) menos de 7 nmol por litro (rango de referencia, 8 a 30), vitamina C menos de 0.1 mg por decilitro (rango de referencia, 0.2 a 1.5), y vitamina A 24 μg por decilitro (rango de referencia, 38 a 98). Un test de anticuerpos contra los canales de potasio activados por voltaje fue negativa.  Las mediciones de gases en sangre arterial obtenidas mientras el paciente recibía oxígeno suplementario mostró un pH de 7.38, presión parcial de dióxido de carbono (Pco2) de 66 mm Hg, y presión parcial de oxígeno (Po2) de 163 mm Hg. Las pruebas de función pulmonar mostraron capacidad vital forzada de 1.28 litros y  una fuerza inspiratoria negativa inspiratorio de 25 cm de agua en su capacidad residual  funcional, los cuales eran sustancialmente bajos para su edad, sexo, peso y altura. La radiografía de tórax no mostró un proceso cardiopulmonar agudo. Los resultados de la TC, con contraste, de tórax, abdomen, y pelvis eran normales.




PONENTE
Los hallazgos de laboratorio, incluidos la anemia, un nivel elevado de lactato deshidrogenasa, nivel bajo de haptoglobinal, hiperbilirrubinemia indirecta, y leucocitosis reflejan su anemia falciforme de base. Los hallazgos de gases en sangre arterial muestran acidosis respiratoria crónica compensada. Una baja fuerza inspiratoria  indica debilidad de músculos inspiratorios (intercostales y diafragma). Las imágenes torácicas normales apoyan una enfermedad neurológica o muscular en lugar de enfermedad parenquimatosa  como causa de su disminución de la ventilación. A pesar de que la deficiencia de vitamina D puede causar debilidad muscular, es poco probable que sea la única causa de sus síntomas. Las deficiencias vitamínicas múltiples son probablemente el resultado de su disfagia y su condición inflamatoria crónica que ha conducido  que a la pérdida de peso y a la desnutrición. El nivel normal de creatina quinasa hace que una miopatía inflamatoria sea un diagnóstico muy poco probable. Las imágenes no revelaron evidencia de timoma, cáncer de pulmón u otro cáncer que sugiera un síndrome paraneoplásico.





Las pruebas de anticuerpos bloqueantes  y moduladores contra el receptor de acetilcolina para evaluar  miastenia gravis fueron negativos. La electromiografía mostró evidencia de miopatía con breves descargas  miotónicas.  La estimulación nerviosa repetitiva con baja frecuencia para evaluar el componente muscular en la amplitud del  potencial de acción mostró una disminución de más del 10% desde el valor inicial normal en dos nervios (Fig. 1). No hubo incremento sustancial en la amplitud después de 10 segundos de breve ejercicio en el músculo abductor del 5° dedo del pie. Una muestra de biopsia muscular del músculo deltoides derecho mostró fibras atróficas angulares sin inflamación o núcleos centralizados (Figura 2).






Figura 1 Estimulación nerviosa repetitiva del trapecio.
Se muestran secuencias  de estimulación nerviosa repetitiva de baja frecuencia, a tres estimulaciones por segundo, registrando 10 respuestas consecutivas del músculo trapecio. La amplitud potencial de acción muscular compuesta inicial es 3.75 mV (voltaje diferencia entre inicio [O] y pico [P] a la izquierda de la figura). La disminución más prominente de amplitud es observada entre el primer y el segundo pico. Se observa una disminución del 14% entre el primer y el quinto pico (las dos flechas en P). La disminución en curso se observa después del quinto pico.







Figura 2. Fibras atróficas angulares del deltoides.
Tinción con hematoxilina y eosina de músculo deltoides en la que la biopsia muestra una variabilidad leve del tamaño del grupo de  fibras y un grupo de fibras atróficas angulares (flecha). Los núcleos están ubicados en la periferia de las fibras musculares;  no se observa centralización aumentada.




PONENTE
Una respuesta decreciente con estimulación de baja frecuencia  durante la estimulación nerviosa repetitiva es diagnóstico de un trastorno de la unión neuromuscular. La amplitud de base normal y la no facilitación con 10 segundos post ejercicio son característicos de los trastornos post sinápticos tales como miastenia gravis. Las unidades motoras miopáticas pueden ser vistas en electromiografía con aguja; sin embargo, las descargas miotónicas no son típicas de la miastenia gravis.  Se pueden ver descargas miotónicas en la distrofia miotónica, pero los resultados de la la biopsia muscular no mostraron evidencia de distrofia miotónica ni de miopatía inflamatoria. Aunque la prueba de anticuerpos contra el  receptor de acetilcolina fue negativo, éste es positivo solo en el 80% de los pacientes con miastenia gravis, y por lo tanto un resultado negativo de la prueba no descarta miastenia gravis.





Se realizó un diagnóstico de miastenia gravis en base a la presentación clínica y los resultados anormales en las pruebas de estimulación nerviosas repetitivas, y el paciente recibió 2 g de inmunoglobulina  intravenosa por kilogramo de peso corporal durante un período de 5 dias. Ella tuvo una leve reducción en los síntomas y mejora objetiva de su función respiratoria, con un aumento en la fuerza inspiratoria negativa de  25 cm a 40 cm de agua. Piridostigmina a una dosis de 60 mg cuatro veces al día fue prescrita, pero esta terapia resultó en solo leve mejora subjetiva en cuanto a la energía. La prueba para anticuerpos de tirosina quinasa específica de músculo, realizada poco después del alta, mostró un valor de 87,5 nmol por litro (valor normal, menos de 0,02).




PONENTE
Dado que la debilidad  de la paciente comprometía la deglución y los músculos respiratorios, fue indicada una terapia  urgente y agresiva  para prevenir más deterioro de su condición. Por lo tanto, la paciente fue tratada inicialmente con inmunoglobulina  intravenosa como terapia de rescate. El mejoramiento  después del tratamiento con inmunoglobulina intravenosa  continuó durante semanas después de la infusión. La piridostigmina se usa para tratar la debilidad muscular en pacientes con miastenia gravis. La presencia de anticuerpos anti tirosina quinasa específicos de músculo dan confirmación serológica del diagnóstico de miastenia gravis y proporciona dirección para el futuro tratamiento.



La paciente fue seguida por  neurología clínica 1 semana después del alta. Dada la gravedad de sus síntomas, ella continuó recibiendo piridostigmina y comenzó a recibir prednisona en una dosis de 20 mg diarios e infusiones de rituximab semanalmente por 4 semanas. También se le aconsejó que tomara vitamina D en una dosis de 1000 UI diarias y un multivitamínico suplemento que incluía vitaminas A, C y tiamina. En una visita de seguimiento 6 semanas después del alta, su respiración había mejorado considerablemente, y su debilidad, disfagia y la rigidez muscular habían  disminuido. Los reflejos mejoraron a 1+ en todo el cuerpo. El nivel de vitamina A había aumentado a 36 μg por decilitro, vitamina C a 1.0 mg por decilitro y vitamina D a 12.9 ng por mililitro, pero los tres niveles todavía estaban por debajo de los límites normales Seis meses después del alta, la paciente había reanudado sus actividades anteriores y había recuperado  10 kg de peso. Su ptosis, y la visión doble, la debilidad proximal en brazos y piernas, y la fuerza del  agarre y su  miotonía se habían resuelto. El título de los anticuerpos contra  la tirosina quinasa  específica  en este seguimiento de 6 meses habían disminuido  a 17.1 nmol por litro.




COMENTARIO
Esta paciente, que se presentó a la consulta  con debilidad  progresiva y falta de aire, se encontró que  tenía miastenia gravis y anticuerpos contra tirosina quinasa específica del músculo. La tirosin quinasa específico del músculo es un receptor de tirosina quinasa en la membrana postsináptica que juega un importante papel en la formación y mantenimiento de la unión neuromuscular induciendo al receptor de acetilcolina a agruparse  y además actúa en la  diferenciación de  las terminales nerviosas.  La interrupción de esta vía por autoanticuerpos que se unen a tirosina quinasa  muscular específica conduce a un defecto de la  transmisión neuromuscular.1
Tanto la miastenia gravis asociada con anticuerpos contra el receptor de acetilcolina como la miastenia gravis asociada aanticuerpos contra el receptor de tirosina quinasa específica del músculo, se caracterizan por debilidad fatigable o inducida por ejercicio, pero tienen varias características distintivas. Grandes series de casos indican que los pacientes con anticuerpos de tirosina quinasa específicos de músculo son más a menudo mujeres y tienen un inicio temprano de la enfermedad (en la tercera o cuarta década de la vida) que los pacientes con anticuerpos del receptor de acetilcolina.2 La ptosis y la visión doble son las más comunes manifestaciones en pacientes con miastenia asociada a  anticuerpos del receptor de acetilcolina, pero son menos comunes, y típicamente más leves  en la miastenia asociada a  anticuerpos de tirosina quinasa específica del músculo.  Los anticuerpos de tirosina quinasa específicos de músculo están más comúnmente asociados con disfunción bulbar (en el 67% de los pacientes), debilidad axial (en 92%), debilidad facial (en 96%) y dificultad respiratoria (en 60%), condiciones que a menudo conducen a crisis y hospitalización.2
La miastenia gravis se diagnostica cuando se presenta una clínica compatible y las pruebas muestran al menos uno de los siguientes tres hallazgos: anticuerpos patológicos, una disminución anormal en la prueba de estimulación nerviosa repetitiva, y un anormal resultado en electromiografía de fibra única.3 Los anticuerpos contra el receptor de acetilcolina  se encuentran en el 80% de pacientes con miastenia gravis. Los anticuerpos contra el receptor de tirosin quinasa específica de músculo se encuentran solo en 1 a 10%. Los resultados de la estimulación nerviosa repetitiva pueden resultar en más de un 10% de disminución en el potencial de acción  muscular compuesto con la estimulación de  baja frecuencia (típicamente de 2 a 3 Hz), y los resultados difieren según el tipo de miastenia gravis;  un patrón de disminución continua es más común en miastenia gravis con anticuerpos anti tirosin quinasa muscular específica, mientras que el rebote después del tercero hasta la cuarta estimulación es más común en la miastenia gravis con anticuerpos anti receptor de acetilcolina.4 La electromiografía de fibra única es sensible pero inespecífica y se realiza típicamente solo cuando el paciente tiene resultados negativos en los tests  serológicos y en los de estimulación nerviosa repetitiva cuando todavía la sospecha de miastenia gravis sigue siendo alta.5
En este caso, la historia de la enfermedad de células falciformes y el síndrome de moyamoya asociado puede haber tenido en los clínicos que atendieron a esta paciente, un efecto de distracción que hizo que no se sospechara de entrada el diagnóstico de miastenia. El síndrome de Moyamoya y la isquemia cerebral resultante podría haber explicado la disfagia de la paciente y las complicaciones pulmonares de la enfermedad de células falciformes podrían haber sido la causa de la insuficiencia respiratoria e hipoxia; sin embargo, una historia detallada y evaluación adicional no apoyó estos síntomas como causales y se sugirieron  diagnósticos alternativos. La visión doble no era un síntoma prominente y la paciente no lo refirió hasta que se le preguntó específicamente; de manera similar, la ptosis fue identificada solo en un examen detallado. La debilidad en los brazos y las piernas era leve en el examen, en contraste con la disfunción severa que le causaba en sus actividades diarias (otra característica clave de la disfunción de la unión neuromuscular que puede engañar al médico y conducir a una conclusión errónea de un trastorno funcional). La presencia de dolor muscular, rigidez, arreflexia, y miotonia complicaron aún más el cuadro clínico, porque estos son atípicos en la miastenia gravis. Dolor muscular y rigidez han sido reportados con la deficiencia de vitamina D.6 La deficiencia de tiamina puede causar neuropatía y disminución de reflejos.7 Sin embargo, las deficiencias vitamínicas no podían explicar la constelación de síntomas de la paciente o su respuesta a la terapia. La causa de sus reflejos disminuidos sigue siendo desconocida, porque este síntoma rara vez se informa en pacientes con miastenia gravis asociada con anticuerpos anti receptor de tirosin quinasa músculo específico, 8 y ni la historia de esta paciente ni los hallazgos en la electromiografía sugerían neuropatía. Una miotonia eléctrica se ha descrito en un informe de caso de un paciente con anticuerpos de tirosina quinasa específicos de músculo9; sin embargo, no pudimos encontrar informes de miotonía clínica. La miotonia puede ser vista en varias condiciones médicas, incluyendo distrofia miotónica tipo 1 y tipo 2, miotonía congénita, paramiotonia congénita, parálisis periódica hiperpotasémica, miopatía inflamatoria y la enfermedad de Pompe.10 La combinación de aspecto caquéctico de la cara, ptosis y miotonía. despertó preocupación por la distrofia miotónica. Sin embargo, la biopsia muscular reveló fibras atróficas angulares  que se pueden ver en la miastenia gravis y no mostró un aumento de la centralización de los  núcleos, un hallazgo que descartó distrofia miotónica coexistente. 11,12 Además, su rigidez muscular y la miotonía representada por la calidad de agarre sin relajación, lo que se resolvió después de que la miastenia gravis y el déficit de vitaminas fueron tratados.  Alternativamente, la rigidez muscular y la dificultad para relajarse después del agarre se puede ver en el nervio síndrome de hiperexcitabilidad del nervio periférico que está descripto en pacientes con miastenia gravis que tienen anticuerpos de tirosina quinasa específicos de músculo.13 Sin embargo, los hallazgos típicos en electromiografía (p. ej., la  descarga  mioquímica, neuromiotonía y las  descargas dobles o triples de unidades  motoras) no  fueron observadas en ésta paciente.
El tratamiento para la miastenia gravis debe seradaptado a la gravedad clínica. Pacientes en crisis miastenica, que se define por un rápido empeoramiento de la debilidad que conduce a insuficiencia respiratoria, debe tratarse urgentemente con inmunomoduladores (inmunoglobulina intravenosa e intercamnio de plasma) .3 Se maneja  la insuficiencia respiratoria con ventilación no invasiva de presión positiva o ventilacion mecanica; suplementación de oxígeno solo puede empeorar la ventilación al suprimir el drive o estímulo  respiratorio.  El monitoreo de la función respiratoria, típicamente midiendo la capacidad vital forzada y la fuerza inspiratoria negativa es crítica. Piridostigmina, un inhibidor de acetilcolinesterasa, puede mejorar la fuerza pero debe usarse con precaución durante una crisis miasténica, porque sus efectos colinérgicos causan aumento de la salivación, lo que genera un riesgo de aspiración. Piridostigmina parecía tener un beneficio limitado en el caso de ésta  paciente, un hallazgo consistente con informes anteriores que es menos efectivo en pacientes con anticuerpos dirigidos contra tirosin quinasa músculo específica que en pacientes con anticuerpos del receptor de acetilcolina.2
La prednisona es un inmunosupresor de primera línea para el tratamiento de la miastenia gravis, apoyada por una gran serie de casos y algunos ensayos controlados, pero tiene a corto y largo plazo efectos adversos.3 Un estudio prospectivo  multicéntrico reciente, cegado, mostró una mayor tasa de remisión, mejores resultados funcionales y menor uso de glucocorticoides y ahorradores de glucocorticoides en pacientes con anticuerpos contra tirosina quinasa muscular específica que fueron tratados con rituximab que en pacientes no tratados con rituximab.14 Los títulos de anticuerpos contra tirosina quinasa específico de músculo  han demostrado que se correlacionan con la gravedad de la enfermedad y puede usarse como biomarcadores para seguir la respuesta al tratamiento.15
Hemos descrito un caso de miastenia gravis asociado con anticuerpos tirosina quinasa específica del músculo que tenían características típicas y atípicas y fue complicado por enfermedad de células  falciformes subyacente  y deficiencias vitamínicas. Una cuidadosa historia junto con un examen neurológico detallado y las pruebas serológicas apropiadas fueron cruciales para hacer el diagnóstico correcto e iniciar el tratamiento de salvataje.



Traducción de:


Weak and Winded
Ikjae Lee, M.D., Jeremey B. Walker, M.D., Kenkichi Nozaki, M.D., Ph.D., and Lisa L. Willett, M.D., M.A.C.M.
NEJM



Referencias
1. Hubbard SR, Gnanasambandan K. Structure and activation of MuSK, a receptor tyrosine kinase central to neuromuscular junction formation. Biochim Biophys Acta 2013; 1834: 2166-9.
2. Wolfe GI, Oh SJ. Clinical phenotype of muscle-specific tyrosine kinase-antibodypositive myasthenia gravis. Ann N Y Acad Sci 2008; 1132: 71-5.
3. Gilhus NE. Myasthenia gravis. N Engl J Med 2016; 375: 2570-81.
4. Sanders DB, Cao L, Massey JM, Juel VC, Hobson-Webb L, Guptill JT. Is the decremental pattern in Lambert-Eaton syndrome different from that in myasthenia gravis? Clin Neurophysiol 2014; 125: 1274-7.
5. AAEM Quality Assurance Committee, American Association of Electrodiagnostic Medicine. Literature review of the usefulness of repetitive nerve stimulation and single fiber EMG in the electrodiagnostic evaluation of patients with suspected myasthenia gravis or Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Muscle Nerve 2001; 24: 1239-47.
6. Wintermeyer E, Ihle C, Ehnert S, et al. Crucial role of vitamin D in the musculoskeletal system. Nutrients 2016; 8(6): E319.
7. Hammond N, Wang Y, Dimachkie MM, Barohn RJ. Nutritional neuropathies. Neurol Clin 2013; 31: 477-89.
8. Nikolić AV, Lavrnić DV, Basta IZ, Nikolić DM, Apostolski SA. A misdiag-
nosed myasthenia gravis with anti-musclespecific tyrosine kinase antibodies with
possible childhood onset. Vojnosanit Pregl 2015; 72: 639-41.
9. Magnussen M, Karakis I, Harrison TB. The myotonic plot thickens: electrical myotonia in antimuscle-specific kinase myasthenia gravis. Case Rep Neurol Med 2015; 2015: 242691.
10. Miller TM. Differential diagnosis of myotonic disorders. Muscle Nerve 2008; 37: 293-9.
11. Fenichel GM, Shy GM. Muscle biopsy experience in myasthenia gravis. Arch Neurol 1963; 9: 237-43.
12. Pisani V, Panico MB, Terracciano C, et al. Preferential central nucleation of
type 2 myofibers is an invariable feature of myotonic dystrophy type 2. Muscle Nerve 2008; 38: 1405-11.
13. Simon NG, Reddel SW, Kiernan MC, Layzer R. Muscle-specific kinase antibodies: a novel cause of peripheral nerve hyperexcitability? Muscle Nerve 2013; 48: 819-23.
14. Hehir MK, Hobson-Webb LD, Benatar M, et al. Rituximab as treatment for anti- MuSK myasthenia gravis: multicenter blinded prospective review. Neurology 2017; 89: 1069-77.
15. Bartoccioni E, Scuderi F, Minicuci GM, Marino M, Ciaraffa F, Evoli A. Anti-MuSK
antibodies: correlation with myasthenia gravis severity. Neurology 2006; 67: 505-7.


miércoles, 19 de febrero de 2020

VARÓN DE 44 AÑOS CON PÉRDIDA DE PESO, DIARREA Y DOLOR ABDOMINAL...



Un hombre de 44 años fue evaluado en este hospital debido a diarrea, pérdida de peso y dolor abdominal.
Aproximadamente 6 meses antes de la admisión, el paciente comenzó a tener saciedad precoz, náuseas aproximadamente 30 minutos después de comer pequeñas cantidades de comida, y anorexia intermitente.  Comenzó a consumir principalmente líquidos para el desayuno y almuerzo y saltaba la cena; Durante los siguientes 5 meses, perdió 9 kg. Un mes antes de la admisión, el paciente fue ingresado en otro hospital debido a fiebre, malestar general, dolor de cuello, fotofobia, dolor retroorbitario y dolor de cabeza. La temperatura era de 38,5 ° C, la frecuencia cardíaca de 118 latidos por minuto y el presión arterial 94/72 mm Hg. El recuento de glóbulos blancos fue de 28.600 por microlitro; otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.






Se obtuvieron muestras de sangre para cultivo. La tomografía computarizada (TC) de cráneo, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, fue según se informa normal. Se comenzó con tratamiento empírico con vancomicina, ceftriaxona, aciclovir y dexametasona por vía intravenosa. Una punción lumbar (presión de apertura no registrada) reveló líquido cefalorraquídeo turbio (LCR) con 4 glóbulos rojos por microlitro y 1306 glóbulos blancos por microlitro, de los cuales el 83% eran neutrófilos (valor de referencia valor menor de 25%), 12% eran monocitos y 5% eran linfocitos. La tinción de Gram del LCR no reveló organismos; el nivel de proteínas fue de 98 mg por decilitro (rango de referencia, 15 a 45) y el nivel de glucosa fue de 68 mg por decilitro (rango de referencia, 35 a 65 mg por decilitro).
Al tercer día de internación en el otro hospital, presentó disuria, náuseas y episodios de hemoptisis y diarrea. Se llevó a cabo una TC del tórax y el abdomen después de la administración de material de contraste intravenoso; los resultados fueron reportados como normales. El quinto día de hospitalización, después de que el cultivo de LCR no revelara crecimiento y la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el virus del herpes simple tipo 1 y 2 fueron negativas,  se suspendieron los antimicrobianos y glucocorticoides  y el paciente fue dado de alta a su casa. El nivel de vitamina B12 y los resultados de la electroforesis de proteínas séricas  fue normal; otros resultados de las pruebas de laboratorio  obtenidas el día antes del alta se muestran en la Tabla 1.
Después del alta el paciente  desarrolló un nuevo dolor epigástrico casi constante. Aproximadamente 1 hora después de las comidas, se produjeron náuseas y vómitos, con distensión abdominal difusa con dolor abdominal  de tipo “calambres”. Comenzó a presentar  además, diarrea acuosa dos veces al día, sin hematoquecia o melena.  Una semana después del alta, el médico de atención primaria del paciente prescribió omeprazol. El paciente perdió 14 kg adicionales.
Aproximadamente 3 semanas después, se presentó al servicio de urgencias de este hospital para evaluación.
El historial médico del paciente mostraba antecedentes de depresión, dolor lumbar y deficiencia de vitamina D.  El dolor de cabeza difuso intermitente persistió desde  3 semanas posteriores al alta del otro hospital, y el paciente refirió fiebre baja. Una revisión de los sistemas fue negativa para sudoración nocturna, escalofríos, dolor de cuello, fotofobia, cambios en lavisión, dolor en el pecho, disnea, tos, coriza, dolor de garganta, úlceras orales, dolor de espalda, disuria, hematuria, erupciones cutáneas, dolor articular o muscular, edema y prurito. Los medicamentos que recibía incluían venlafaxina, colecalciferol, y omeprazol. El paciente tomaba un suplemento herbario de tipo desconocido desde la semana después del alta del otro hospital. Nunca había usado medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. No tenía alergias conocidas a medicamentos.
El paciente había crecido en una isla en el Caribe y había emigrado a los Estados Unidos 10 años antes; había regresado por última vez  al Caribe 4 meses antes de la admisión. Él había viajado mucho por el  noreste y regiones de montaña del oeste de los Estados Unidos. Estaba casado y tenía un hijo pero no sabía de contactos con enfermos Bebía una cerveza por día y nunca había fumado cigarrillos; él ocasionalmente fumaba marihuana.  No había antecedentes familiares de infecciones gastrointestinales, cánceres gastrointestinales (su madre tenía cáncer de ovario), enfermedad ulcerosa péptica, pancreatitis, síndrome del intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, condiciones autoinmunes ni síndromes de malabsorción.
La temperatura era de 37.2 ° C, la frecuencia cardíaca 107 latidos por minuto, la presión arterial 101/57 mm Hg, y la saturación de oxígeno 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente; el índice de masa corporal  fue de 18,6. El examen fue notable por la caquexia. El abdomen era blando y no distendido, sin organomegalias Había sensibilidad epigástrica leve, sin rebote ni defensa. No había  erupciones, ni  ulceraciones cutáneas o linfadenopatía. El resto del examen fue normal. El RIN, los niveles de magnesio, fósforo, lipasa, vitamina B12, folato, globulina e IgA fueron normales, como también lo fueron los resultados de un análisis de orina; otros resultados de  laboratorio se muestran en la Tabla 1. Un electrocardiograma mostró bloqueo de rama derecha, sin evidencia de isquemia.
Una tomografía computarizada del abdomen y pelvis (Fig. 1), obtenida después de la administración de material de contraste intravenoso, mostró distensión leve difusa del intestino delgado y colon  sin un punto de transición que indique  una obstrucción intestinal La presencia de engrosamiento difuso  leve de la pared intestinal, con realce mural y vasos mesentéricos prominentes sugirió  inflamación difusa. Otros hallazgos adicionales inespecíficos incluyeron un número reducido de pliegues yeyunales y un mayor número de pliegues ileales  (conocidos colectivamente como patrón de inversión de pliegues yeyunoileales), así como linfadenopatía mesentérica.




Figura 1. Tomografía de abdomen y pelvis.
Una imagen de reconstrucción coronal (Panel A) muestra asas  de delgado prominentes llenas de aire y  líquido en todo el abdomen con engrosamiento y realce mural (flechas). El yeyuno, ubicado en el cuadrante superior izquierdo, carece de pliegues murales típicos. Una imagen axial de la pelvis (Panel B) muestra dilatación del íleon, engrosamiento de la pared del íleon y prominentes pliegues murales (flechas). Una imagen axial del colon transverso (Panel C) muestra un leve engrosamiento de los pliegues de haustral (flechas). Una imagen axial del abdomen medio (Panel D) muestra vasos mesentéricos congestionados (amarillo línea discontinua) y un ganglio linfático mesentérico agrandado representativo (línea discontinua azul). Esta constelación de hallazgos son compatibles con inflamación difusa enterocolónica.




Se administró solución salina normal por vía intravenosa, y sucralfato y diciclomina fueron administrado por vía oral El paciente fue admitido a este hospital.
La diarrea y el dolor abdominal persistieron en el segundo día de hospital. Pruebas de virus inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1 y anticuerpos tipo 2 y antígeno, anticuerpos de  Treponema pallidum, antígeno de Clostridium difficile y la IgA anti-transglutaminasa tisular fueron negativas. Análisis de sangre para Helicobacter pylori IgG fue positiva; sin embargo, una prueba en heces para el antígeno de H. pylori fue negativa.
Se realizaron pruebas de diagnóstico adicionales.




DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 44 años se presenta con una enfermedad gastrointestinal subaguda caracterizada por dolor epigástrico, vómitos, diarrea y pérdida de peso progresiva durante un período de 6 meses, con un episodio intercurrente de meningitis neutrocítica, cultivo negativo. Los hallazgos de laboratorio son  notables por hipoalbuminemia marcada, niveles elevados de marcadores inflamatorios, un nivel elevado de calprotectina fecal y un recuento absoluto fluctuante de eosinófilos que se acerca al umbral para eosinofilia (1500 células por microlitro) pero no lo alcanza. La TC muestra solo marcada hiperemia del intestino delgado y evidencia de linfadenopatía mesentérica.  Éste caso plantea varias posibilidades de diagnóstico, que incluyen cáncer, enfermedad autoinmune e infección.

CÁNCER
Aunque el cáncer debe incluirse en el diagnóstico diferencial, un proceso maligno parece poco probable, dada la naturaleza difusa de las alteraciones  intestinales en la tomografía; sin embargo, necesitamos considerar la posibilidad de linfoma. El tracto gastrointestinal es el sitio de compromiso más común de los linfomas extranodales. En los Estados Estados, hasta el 75% de los casos de linfomas  gastrointestinales afectan el estómago, mientras que menos del 10% involucran el intestino delgado. Sin embargo, en Oriente Medio y el Mediterráneo, el linfoma primario de intestino delgado representa la mayoría de los casos. Este paciente tiene evidencia de infección por H. pylori, que puede contribuir al linfoma que involucra el tejido linfoide del estómago asociado a la mucosa. La variedad mediterránea del linfoma de  intestino delgado, conocido como enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado, puede manifestarse por dolor abdominal, diarrea, malabsorción y pérdida de peso.  Los otros linfomas de intestino delgado incluyen linfoma de células T asociado a enteropatía (asociado con la enfermedad celíaca), el linfoma de Burkitt, y otros linfomas de células B que diferentes de la enfermedad inmunoproliferativa   del intestino delgado.1 La mayoría de  estos tumores están asociados a menudo  con obstrucción, perforación o hemorragia, y aunque pueden asociarse con cambios  mucosos más sutiles,  la extensión de las alteraciones del intestino de este paciente hace que estos diagnósticos sean poco probables. Los linfomas también pueden afectar las meninges, pero una meningitis neutrocítica que se resuelve después de terapia con antibióticos no es una característica de las meningitis  linfomatosas.


ENFERMEDADES AUTOINMUNES
La enfermedad celíaca, que puede causar un síndrome subagudo de diarrea y pérdida de peso, así como hipoalbuminemia y evidencia de hiperemia mucosa en las imágenes, es una consideración en este caso. Este paciente tenía una prueba de IgA anti-transglutaminasa tisular negativa, pero el nivel total de IgA no se informó. Cuando se considera la enfermedad celíaca, es importante descartar primero la deficiencia concomitante de IgA. Si el nivel total de IgA es bajo, se debe realizar la prueba de IgG anti-transglutaminasa. Sin embargo, en este caso, la evidencia de linfadeopatías  mesentéricas que se observó en la TC y los episodios de meningitis no son característicos de enfermedad celíaca Aunque la enfermedad celíaca puede tener manifestaciones neurológicas, incluidas convulsiones, neuropatía, ataxia y retardo cognitivo, no se manifiesta por síntomas meníngeos 2.
La enteropatía autoinmune es un trastorno poco frecuente que puede provocar diarrea subaguda y pérdida de peso. Se caracteriza por una reacción del sistema inmunitario linfocítico que causa destrucción de enterocitos y aplanamiento velloso intestinal que puede imitar la enfermedad celíaca severa. La presencia de anticuerpos antienterocitos o anti-células caliciformes son sugerente de este trastorno y las  biopsias intestinales muestran típicamente aplanamiento velloso y evidencia de linfocitosis en las criptas intestinales. La enteropatía autoinmune se ha asociado con varias manifestaciones extraintestinales, pero los síndromes neurológicos no se han descrito3.
La gastroenteritis eosinofílica es una rara inflamación trastorno del tracto gastrointestinal en la cual la infiltración eosinofílica de la mucosa del estómago y el intestino delgado conducen a dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea acuosa, con pérdida de peso en una minoría de pacientes. En algunos casos, las capas musculares del tracto gastrointestinal están involucradas, lo que lleva a dismotilidad intestinal y síntomas obstructivos. La enfermedad serosa que se manifiesta como ascitis también puede ocurrir. La eosinofilia periférica ocurre en hasta el 80% de pacientes con gastroenteritis eosinofílica, y los estudios de imagen pueden mostrar engrosamiento de la pared del antro gástrico y el intestino delgado. El diagnostico de esta condición se realiza mediante examen de muestras de biopsia endoscópica, que muestran infiltración eosinofílica de la pared intestinal.4 Este paciente no tiene eosinofilia absoluta persistente, lo que hace que este diagnóstico sea poco probable.

INFECCIÓN
Muchas infecciones asociadas con el VIH pueden causar un prolongado síndrome diarreico con pérdida de peso, y la presencia de alteraciones  intestinales difusas y linfadenopatía mesentérica en la tomografía computarizada en este paciente es compatible con infección por el complejo de Mycobacterium avium. Sin embargo, en este paciente la prueba de detección del VIH fue negativa, lo que descarta infecciones oportunistas resultantes de infección avanzada por VIH.
Sería negligente si no planteara la posibilidad de la enfermedad de Whipple en este caso. La enfermedad de Whipple puede manifestarse por una enfermedad  degenerativa subaguda. La  infección por Tropheryma whipplei conduce a la infiltración de macrófagos espumosos en el intestino delgado, lo que resulta en un síndrome de dolor abdominal, diarrea y malabsorción que normalmente se acompaña de dolor articular. Otras características extraintestinales incluyen fiebre, linfadenopatía y anormalidades del sistema nervioso central, como demencia, ataxia cerebelosa, y en casos raros, miorritmia oculomasticatoria. La afectación del sistema nervioso central puede ser manifestado por pleocitosis linfocítica leve en el LCR con un nivel elevado de proteína total. El diagnóstico de la enfermedad de Whipple puede hacerse por tinción con ácido periódico - tinción de Schiff de una muestra de biopsia de  intestino delgado, que mostraría macrófagos espumosos en la lámina propia del intestino. El microorganismo puede ser identificado en microscopía electrónica de muestras de biopsia o con pruebas de PCR de muestras de biopsia o sangre periférica.5 La ausencia de síntomas articulares y la aparición de un episodio agudo de meningitis neutrocítica son atípicos para esta rara enfermedad, por lo que es poco probable tal diagnóstico en este caso.
El sprue  tropical siempre debe considerarse en pacientes del Caribe que presentan una emaciación diarreica. Se sospecha  que este trastorno puede ser debido a una infección intestinal no caracterizada que conduce a daño mucoso persistente de la mucosa del intestino delgado dañado. Los pacientes pueden tener hipoalbuminemia severa así como edema difuso de la pared intestinal similar a la observada en las imágenes de este paciente en los estudios. Sin embargo, este paciente tiene lifadenopatía mesentérica   mesenterio, que no es una característica del sprue tropical. Los  pacientes con enfermedad tropical típicamente tiene anemia megaloblástica, lo que resulta tanto de deficiencia de folato como de vitamina B12 y la meningitis neutrocítica no es una característica de este trastorno. El tratamiento del sprue  tropical incluye reposición de folato y un prolongado curso de tetraciclina.6
En un paciente que es de una región tropical del mundo y tiene síntomas gastrointestinales persistentes, una infestación parasitaria también debe ser considerada. Una infección parasitaria común que parece encajar con la presentación de este paciente es la estrongiloidiasis con un síndrome  de hiperinfección asociada. Strongyloides stercoralis es un nematodo endémico en gran parte de los trópicos y subtropicos. La infección comienza con la inoculación de la piel con larvas filariformes que residen en el suelo.  Las larvas migran a través de la piel en el torrente sanguíneo, que los lleva a los pulmones. Los organismos  penetran entonces en las paredes alveolares   y ascienden por los bronquios y la tráquea hasta llegar a la faringe, donde son tragados para luego alojarse  en el intestino   proximal. Allí  las larvas maduran hasta convertirse en parásitos  adultos que habitan en la mucosa del intestino, donde eliminan  huevos que eclosionan en larvas rabditiformes que eventualmente se excretan en las heces.
Una característica bien conocida de strongyloides es que puede completar todo su ciclo de vida dentro del huésped humano.  En este ciclo de autoinfección, las larvas rabditiformes maduran a larvas filariformes invasivas en el intestino delgado y el colon y luego de excavar penetran a través de la pared intestinal o de la piel  perianal pudiendo  reiniciar el ciclo de vida dentro del mismo anfitrión. De esta forma, la infección puede durar décadas después de que el paciente haya abandonado la región donde el organismo es endémico 7.
Hay varias manifestaciones gastrointestinales de estrongiloidiasis, incluso el dolor epigástrico, náuseas y vómitos, características que imitan a la enfermedad ulcerosa  péptica. La diarrea acuosa es una manifestación común que puede estar acompañada de malabsorción franca de grasa y vitamina B12. El síndrome de malabsorción puede imitar la enfermedad celíaca o al sprue tropical y puede manifestarse como una enteropatía perdedora de proteínas, caracterizada por hipoalbuminemia y edema periférico.
El síndrome de hiperinfección se asocia con un gran aumento de la carga de parásitos, que a menudo ocurre en el contexto de inmunosupresión o de la infección por el virus linfotrópico T humano tipo 1 (HTLV-1). El nematodo se vuelve más invasivo, penetrando más profundamente la mucosa intestinal y causando diarrea acuosa y sanguinolenta agua asociado a dolor abdominal severo. Los gusanos a menudo transportan flora intestinal, típicamente bacterias gramnegativas, a través de la pared intestinal, ocasionando  episodios de bacteriemia o meningitis.
Aunque se puede identificar una causa bacteriana en la mayoría de los casos de meningitis,  las meningitis neutrocíticas cultivo negativas se han descrito en asociación con estrongiloidiasis.8
Este paciente es de una región en la que Strongyloides es endémico y tiene una enfermedad emaciante  subaguda con dolor abdominal, diarrea, hipoalbuminemia, y evidencia de alteraciones  difusas de intestino delgado difuso en las imágenes. Tiene eosinofilia leve intermitente y tuvo un episodio de aparente meningitis bacteriana que respondió a la terapia antibiótica. Sus episodios transitorios de hemoptisis podrían estar indicando la fase pulmonar de la autoinfección; aunque el informe de TC de tórax no apoya esta hipótesis, los infiltrados eosinófilos asociado con estrongiloidiasis (conocida como síndrome de Löffler) puede ser transitorio. Todas las características de la presentación de este paciente son consistente con estrongiloidiasis con síndrome de hiperinfección. Aunque el paciente no está inmunosuprimido, al menos en forma conocida, podría tener una infección por HTLV-1 adquirida, lo que contribuiría a la cascada de hiperinfección. Para establecer este diagnóstico, debiera realizársele inicialmente a este paciente  un examen de heces para larvas rabditiformes; si el el examen es negativo, realizaría esofagogastroduodenoscopia así como un biopsia duodenal para buscar infestación de la mucosa con el parásito.
Co esto concluimos que el diagnóstico presuntivo de este paciente sería
ESTRONGILOIDIASIS CON SÍNDROME DE HIPERINFECCIÓN.


IMPRESIÓN CLÍNICA Y EVALUACIÓN ENDOSCÓPICA
El diagnóstico diferencial incluyó estrongiloidiasis, enfermedad celíaca, sprue tropical, infección por giardia, enfermedad de Whipple, enfermedad inflamatoria  intestinal, gastroenteritis eosinofílica y colitis microscópica. Para evaluar estas condiciones, se realizó endoscopia superior e inferior (Fig. 2).
En la endoscopia superior, se observó edema difuso,  hemorragias subepiteliales en todo el estómago (Fig. 2A),  el duodeno (Fig. 2B).Había  edema difuso y pequeñas erosiones en todo el colon (Fig. 2C). El íleon terminal (Fig. 2D) tenía una pérdida notable de vellosidades.  Se obtuvieron muestras de biopsia en todo el  tracto gastrointestinal superior e inferior.





Figura 2. Imágenes de las endoscopías digestivas superior e inferior.
Visión endoscópica del estómago (Panel A) y duodeno (Panel B) que muestra edema difuso y hemorragias subepiteliales,  y edema difuso y pequeñas erosiones son vistas en el colon (Panel C). El íleon terminal  (Panel D) es  notable por la pérdida de vellosidades.



DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El  examen histológico de las muestras de biopsia de la mucosa gastrointestinal reveló gastritis moderadamente activa, duodenitis, ileitis, y colitis, junto con abundantes nematodos y huevos diagnósticos de estrongiloidiasis (Fig. 3). El examen de heces en busca de huevos  y parásitos también  fue positivo para una cantidad moderada de larvas rabditiformes de  S. stercoralis (Fig. 4).







Figura 3. Muestra de biopsia del duodeno.
Tinción con hematoxilina y eosina de una biopsia duodenal que muestra infiltrados inflamatorios densos que involucran la lámina propia, con prominentes eosinófilos. El epitelio de la cripta contiene huevos de Strongyloides stercoralis (panel A, flechas), larvas (paneles A y B, puntas de flecha), y parásitos adultos (Panel B, flechas). Las características morfológicas y la presencia simultánea de huevos, nematodos larvarios y nematodos adultos en la mucosa tejido son diagnósticos de infección por S. stercoralis.






Figura 4. Muestra de heces.
Una preparación húmeda concentrada de heces contiene larvas rabditiformes de S. stercoralis. Las características de las larvas incluyen un canal bucal corto, un esófago bulboso, un primordio genital prominente, y una cola puntiaguda.






Por separado, un ensayo  inmunosorbente ligado a enzimas para IgG contra  HTLV-1 y  HTLV-2 fue reactiva, y un inmunoensayo para HTLV-1 y HTLV-2 mostraron seroreactividad con un patrón de banda que cumplía los criterios para infección por HTLV-1. Por lo tanto, el diagnóstico final fue estrongiloidiasis con coinfección HTLV-1.


DISCUSIÓN DEL MANEJO
S. stercoralis es un nematodo que causa estrongiloidiasis, que puede ser asintomática o manifestarse por una variedad de síntomas, incluyendo shock. Las infecciones leves  se caracterizan por síntomas  gastrointestinales inespecíficos o eosinofilia en sangre periférica descubierta incidentalmente. En pacientes con un alta carga parasitaria y de enfermedad, puede haber síntomas pulmonares, gastrointestinales y de piel, así como cuadros de bacteriemias,meningitis  por organismos entéricos pueden ocurrir debido a la translocación de bacterias facilitadas por la migración del gusano adulto o larvas fuera de la luz intestinal. Por esta razón, una meningitis bacteriana con cultivo negativo en un adulto sano que no ha tenido tenido intervenciones intracraneales debe despertar sospechas para la estrongiloidiasis. En este caso, es probable que la meningitis fuera consecuencia de etrongiloidiasis debido a bacteriemia transitoria de organismos migratorios Aunque la meningitis puede también ser causada por la contaminación bacteriana secundaria a la migración de gusanos a través de la barrera hematoencefálica, esta situación es rara y generalmente ocurre en pacientes con infección diseminada en quienes la carga de nematodos se puede encontrar en muchos órganos. La presentación de este paciente es más típica de hiperinfección con enfermedad intestinal  severa de un solo órgano (tubo digestivo)  que enfermedad que de la estrongiloidiasis diseminada clásica, que generalmente se manifiesta como disfunción multiorgánica debido a infiltración extensa de tejidos tejido extendido por larvas rabditiformes.
La gravedad de los síntomas está estrechamente relacionada con el estado inmune celular del paciente. En este caso, la infección con HTLV-1 es el factor de riesgo  más importante del paciente, porque el HTLV-1 aumenta tanto la probabilidad de estrongiloidiasis como la gravedad de la enfermedad. 9.10 Los estudios indican que células mononucleares de sangre de pacientes con infección por HTLV-1 produce una mayor cantidad de γ-interferón y una menor cantidad de IgE monoclonal específica del parásito que las cantidades producidas en pacientes sin infección por HTLV-1, 11,12 lo que puede resultar en una disminución del control inmunológico de la infección.  Entre aquellos pacientes con hiperinfección, como este paciente, y especialmente entre aquellos con enfermedad  diseminada con infiltración generalizada de órganos, la  eosinofilia periférica a menudo está ausente.13 Factores de riesgo adicionales que aumentan la probabilidad de estrongiloidiasis incluye uso de glucocorticoides y otras formas de inmunosupresión que dan como resultado una disminución  de la inmunidad mediada por células. En este paciente, la administración de los glucocorticoides, aunque por período breve, es probable que hayan  contribuido a la carga global de nematodos y los síntomas consecuentes
Las opciones de tratamiento para la estrongiloidiasis no han sido bien estudiadas. Como con muchos enfermedades tropicales descuidadas, los ensayos clínicos son pequeños y rara vez se han realizado. Para una infección no complicada, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades recomienda una dosis de ivermectina basada en el peso (200 μg por kilogramo de peso corporal), administrado una vez al día durante 1 o 2 días. 14 Los síntomas persistentes después del tratamiento con ivermectina deben despertar sospechas de fracaso del tratamiento. Aunque la disminución de los títulos serológicos pueden ser tranquilizadores e indicativos de cura, las pruebas serológicas cuantitativas no están ampliamente disponible.15 Para la hiperinfección o la enfermedad  diseminad, el tratamiento con ivermectina  se recomienda a una dosis diaria de 200 μg por kilogramo, al menos hasta que los exámenes de heces sean negativos y los síntomas se resuelvan; repetir examen de las heces se recomienda a partir de entonces para comprobar la recaída.16 Dado que las personas que tienen  comprometida su inmunidad celular, incluyendo las personas con infección por HTLV-1 están en riesgo de fracaso del tratamiento, y se recomienda para ellos un monitoreo continuo de.17
Una alta sospecha de enfermedad es crítica para llegar a un diagnóstico de estrongiloidiasis, especialmente considerando la alta prevalencia de la condición en muchas zonas del mundo. Por ejemplo, entre los refugiados recién llegados a los Estados Unidos que tienen eosinofilia  periférica  o están asintomáticos, más de la mitad tendrá una infección parasitaria, y strongiloides es un parásito común en tales casos.18 En general, sugerimos realizar pruebas para Strongiloidiasis en personas que tienen factores de riesgo y se presenten  con eosinofilia periférica o síntomas que involucran el tracto gastrointestinal o sistema respiratorio o la piel. La  hiperinfección o la  enfermedad diseminada debe incluirse en el diagnóstico diferencial en personas que son de áreas en las que strongiloides es endémico y quienes presentan infecciones inesperadas que involucran patógenos entéricos, especialmente en combinación con síntomas que afectan la piel o las vías respiratorias o tracto gastrointestinal. Sospecha de hiperinfección o enfermedad diseminada está  aumentada en personas de áreas en las que HTLV-1 es endémico o en personas que reciben terapia inmunosupresora, particularmente glucocorticoides,
Debido a la gravedad de la presentación de este paciente, fue tratado con ivermectina (200 μg por kilogramo por día) durante 14 días, seguido de la reducción de dosis cada 2 semanas durante 1 mes.  Continuó recibiendo tratamiento mensual con ivermectina a partir de entonces, dado que él estaba infectado con HTLV-1 y tenía un alto riesgo de infección persistente y recurrente. La evaluación seriada de heces  fue negativa. Sus síntomas  gastrointestinales se resolvieron por completo y ganó más de 23 kg en el transcurso de varios meses después de que comenzó el tratamiento.

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
SÍNDROME DE HIPERINFECCIÓN POR STRONGILOIDIASIS CON INFECCIÓN POR VIRUS LINFOTRÓPICO T HUMANO



TRADUCCIÓN DE:
“A 44-Year-Old Man with Weight Loss, Diarrhea, and Abdominal Pain”
Robert C. Lowe, M.D., Jacqueline N. Chu, M.D., Theodore T. Pierce, M.D., Ana A. Weil, M.D., and John A. Branda, M.D.
New England Journal of Medicine 2020 January 23, 382 (4): 365-374




References
1. Lightner AL, Shannon E, Gibbons MM, Russell MM. Primary gastrointestinal non-Hodgkin’s lymphoma of the small and large intestines: a systematic review. J Gastrointest Surg 2016; 20: 827-39.
2. Hadjivassiliou M, Croall ID, Zis P, et al. Neurologic deficits in patients with newly diagnosed celiac disease are frequent and linked with autoimmunity to transglutaminase 6. Clin Gastroenterol Hepatol 2019; 17(13): 2678-2686.e2.
3. Gentile NM, Murray JA, Pardi DS. Autoimmune enteropathy: a review and update of clinical management. Curr Gastroenterol Rep 2012; 14: 380-5.
4. Zhang M, Li Y. Eosinophilic gastroenteritis: a state-of-the-art review. J Gastroenterol Hepatol 2017; 32: 64-72.
5. Marth T, Moos V, Müller C, Biagi F, Schneider T. Tropheryma whipplei infection and Whipple’s disease. Lancet Infect Dis 2016; 16(3): e13-e22.
6. Sharma P, Baloda V, Gahlot GP, et al. Clinical, endoscopic, and histological differentiation between celiac disease and tropical sprue: a systematic review. J Gastroenterol Hepatol 2019; 34: 74-83.
7. Krolewiecki A, Nutman TB. Strongyloidiasis: a neglected tropical disease. Infect Dis Clin North Am 2019; 33: 135-51.
8. Mukaigawara M, Nakayama I, Gibo K. Strongyloidiasis and culture-negative suppurative
meningitis, Japan, 1993-2015. Emerg Infect Dis 2018; 24: 2378-80.
9. Keiser PB, Nutman TB. Strongyloides stercoralis in the immunocompromised
population. Clin Microbiol Rev 2004; 17: 208-17.
10. Hayashi J, Kishihara Y, Yoshimura E, et al. Correlation between human T cell lymphotropic virus type-1 and Strongyloides stercoralis infections and serum immunoglobulin E responses in residents of Okinawa, Japan. Am J Trop Med Hyg 1997; 56: 71-5.
11. Neva FA, Filho JO, Gam AA, et al. Interferon- gamma and interleukin-4 responses in relation to serum IgE levels in persons infected with human T lymphotropic virus type I and Strongyloides stercoralis. J Infect Dis 1998; 178: 1856-9.
12. Porto AF, Neva FA, Bittencourt H, et al. HTLV-1 decreases Th2 type of immune response in patients with strongyloidiasis. Parasite Immunol 2001; 23: 503-7.
13. Lam CS, Tong MKH, Chan KM, Siu YP. Disseminated strongyloidiasis: a retrospective study of clinical course and outcome. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25: 14-8.
14. Strongyloides: resources for health professionals. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2018 (https://www
 cdc .gov/ parasites/ strongyloides/ health _professionals/ index .html).
15. Kobayashi J, Sato Y, Toma H, Takara M, Shiroma Y. Application of enzyme immunoassay for postchemotherapy evaluation of human strongyloidiasis. Diagn Microbiol Infect Dis 1994; 18: 19-23.
16. Segarra-Newnham M. Manifestations, diagnosis, and treatment of Strongyloides stercoralis infection. Ann Pharmacother 2007; 41: 1992-2001.
17. Terashima A, Alvarez H, Tello R, Infante R, Freedman DO, Gotuzzo E. Treatment failure in intestinal strongyloidiasis: an indicator of HTLV-I infection. Int J Infect Dis 2002; 6: 28-30.
18. Seybolt LM, Christiansen D, Barnett ED. Diagnostic evaluation of newly arrived
asymptomatic refugees with eosinophilia. Clin Infect Dis 2006; 42: 363-7.

jueves, 13 de febrero de 2020

PECTUS CARINATUM A PROPÓSITO DE DOS CASOS




CASO N°1





Se trata de un pectus carinatum lateral, el paciente niño de 13 años, según relato de madre menciona que niño fue visto en el interior del país por personal hace 8 años debido a múltiples procesos respiratorios leves, sin complicaciones adicionales, donde se le recomienda ejercicios "inflar globos" ahora madre detecta dificultad al momento de conciliar el sueño, ronquidos, y sensación de ahogo principalmente en temporada de invierno.
Al examen físico
Palpación detecta desde área superior presencia de clavícula bilaterales normales, en tercio superior de hemitorax derecho disconcordancia a la inspiración con hemitorax izquierdo en la amplitud y expansión. Además de no presencia de costillas falsas en hemitorax derecho
En zona de columna Palpación presencia de "ladeo" en área torácica hacia lado izquierdo con dolor leve a movimientos rotatorios
A la auscultación murmullo vesicular es normal en ambos campos sin presencia de otros elementos semiológicos, igual en otros órganos, antecedentes de infecciones vías respiratorias bajas e dolor en columna vertebral en zona torácica
Ha sido referido hacia especialista cirugía torácica












Presentó el Dr. Carlos E. Castro-Torres Montoya de Lima Perú     





CASO N°2








Paciente de 13 años con presencia de una masa a nivel del esternón no móvil y doloroso  a la palpación con una escala de dolor 2/10.
 Refiere que desde hace 1 dia notó más prominente y se acompaña de disnea.
De consistencia cartilaginosa (así media blanda) no es dura y él puede empujarlo y como que no se nota ya la protuberancia.
Se trata de pectum carinatum


















Presentó el Dr. Carlos Gonzaga de Machala Ecuador



PECTUM CARINATUM
El pectus carinatum es una deformidad representada por una protuberancia de la pared anterior del tórax presente desde la infancia que suele empeorar durante la adolescencia. Se la llama también tórax en quilla o  pecho de  pollo cuando la anormalidad es en la parte baja y media del esternón (prominencia condrogladiolar) como en este caso,  o en pecho de paloma cuando la deformidad es más alta (forma condromanubrial). Se diagnostica cerca de los 11 años pero empeora rápidamente en la adolescencia por el rápido crecimiento y allí pueden aparecer síntomas  en los pacientes que presentan anomalías más severas y que tienen indicación de cirugía y que son menos del 10% de los casos. Los síntomas en esos pacientes son disnea de esfuerzo, limitación del ejercicio, infecciones respiratorias frecuentes o asma, que mejoran  con la reparación quirúrgica. A veces hay condiciones asociadas como escoliosis, Marfan, síndrome de Noonan, osteogénesis imperfecta, síndrome de Morquio,  Coffin-Lowry  etc. En este paciente parece haber asociado una atrofia pectoral  derecha lo que constituiría un síndrome de Polland pero hay que tener en cuenta que las formas asimétricas como es este caso pueden explicar la hipotrofia del pectoral sin que exista Polland asociado.
Cuando nos toca atender a alguno de estos pacientes es importante el examen físico con foco puesto en la caja torácica, los diámetros anteroposterior y lateral, la movilidad, y hacerlo todo de manera evolutiva con seguimiento cercano especialmente en la adolescencia. Ayuda mucho la toma de fotografías secuenciales, y por supuesto radiografías y eventual TC.   La cirugía es el tratamiento cuando el cuadro es muy sintomático o por razones estéticas.


Fuente UpToDate 2020