sábado, 2 de mayo de 2020

FOLICULITIS QUELOIDE DE LA NUCA O ACNÉ QUELOIDE.


FOLICULITIS QUELOIDEA DE LA NUCA




También se le conoce con los nombres de foliculitis esclerosante de la nuca, acné queloideo.
Es una forma de foliculitis crónica inusual que afecta el aparato pilosebáceo y su periferia (perifoliculitis ), desarrollándose una cicatrización de aspecto queloideo con perdida del cabello.
Fue descrita primeramente por Hebra en 1860 con el nombre de sycosis framboesiformis , en 1872 Bazán la nombró como acné queloideo.
Clínicamente inicia con papulas y pústulas que producen un moderado prurito.  Al hacerse crónica la foliculitis se desarrollan las placas de aspecto queloideo.
La causa no es clara, es más común en hombres que en mujeres en una relación 20:1, tiende a iniciar entre los 15-25 años predominando en negros americanos y latinos.

Tratamiento

El tratamiento de las cicatrices de acné hipertróficas o queloides difiere del tratamiento de las cicatrices de acné atrófico. Para estas lesiones, la inyección intralesional de corticosteroides es el tratamiento de primera línea.

Las  inyecciones de corticosteroides intralesionales son el tratamiento de primera línea para los queloides y las cicatrices hipertróficas . Los mecanismos de acción propuestos incluyen una disminución de la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágeno junto con una reducción de los mediadores inflamatorios. Se inyecta acetónido de triamcinolona (10 a 20 mg / ml) directamente en la cicatriz para reducir su tamaño y grosor. Se utilizan concentraciones más altas (hasta 40 mg / ml) para cicatrices muy gruesas.

 

Por lo general, repetimos los tratamientos cada cuatro a seis semanas y lo descontinuamos si al menos una respuesta parcial no es evidente en cuatro tratamientos. Los efectos adversos dependientes de la dosis de la terapia con corticosteroides intralesionales incluyen hipopigmentación, atrofia dérmica y telangiectasias.

Como  terapias comunes adicionales para las cicatrices hipertróficas y las cicatrices queloides son terapia con láser de colorante pulsado y gel de láminas de silicona.

La terapia con láser de colorante pulsado puede mejorar las cicatrices hipertróficas y los queloides. La técnica requiere una serie de pulsos de láser adyacentes que no se superponen entregados a lo largo de todo el ancho de la cicatriz. El tamaño, el grosor, la ubicación y el color de la cicatriz, así como el tipo de piel del paciente, determinan la fluencia que se debe utilizar. Después de un tratamiento inicial, la fluencia se mantiene, aumenta o disminuye según la respuesta y los efectos secundarios. Las cicatrices gruesas u oscuras generalmente requieren fluencias más altas que las cicatrices delgadas y claras.

 

El efecto adverso más común del tratamiento con láser de colorante pulsado es la púrpura posoperatoria, que a menudo persiste durante varios días. Es casi seguro que duraciones de pulso inferiores a 6 ms causen hematomas. También puede ocurrir edema de la piel tratada, pero generalmente cede en 48 horas. Las áreas tratadas deben limpiarse suavemente todos los días con agua y un jabón suave. Debe recomendarse la estricta evitación del sol y la fotoprotección entre las sesiones de tratamiento para reducir el riesgo de alteración de la pigmentación.

La aplicación de láminas de gel de silicona a cicatrices hipertróficas y queloides puede dar como resultado una mejoría clínica. El mecanismo a través del cual se produce el beneficio no se comprende completamente. Una teoría es que una combinación de presión e hidratación del vendaje oclusivo puede ser responsable en lugar de la propia silicona. La hidratación inhibe la producción de colágeno por fibroblastos. Otros mecanismos propuestos incluyen la prevención de la producción de colágeno inducida por bacterias y la modulación de la expresión de las citocinas profibróticas factor de crecimiento de fibroblastos beta y factor de crecimiento transformante beta. Además, las láminas de gel de silicona pueden reducir el prurito, la hiperpigmentación y el malestar.

Las láminas de silicona se cortan al tamaño de la cicatriz y se usan durante 12 horas al día durante aproximadamente dos meses. Pueden aplicarse tan pronto como se produzca la reepitelización de la piel. Los efectos adversos son raros e incluyen prurito y maceración de la piel.

Fuente:
UpToDate 2020







Gentileza                                                                                                      
Dr. Roberto Miranda Chapa
Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.
Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico
Tamaulipas Mexico. 

miércoles, 29 de abril de 2020

UN DIAGNÓSTICO AGITADO...



 En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina


Un hombre de 42 años presentó tos progresiva no productiva y falta de aire. Al inicio de los síntomas, 6 meses antes, había recibido un diagnóstico de neumonía y fue tratado con azitromicina. Dos meses antes de la presentación actual, fue hospitalizado en otra institución por hipoxemia y se le realizó una tomografía  de tórax que mostró opacidades en vidrio esmerilado en ambos pulmones. Se realizó broncoscopia con lavado broncoalveolar; los hallazgos citológicos supuestamente eran normales, y la tinción de Gram y el cultivo bacteriano fueron negativos. Fue tratado empíricamente con vancomicina, ceftriaxona y prednisona  con lo que tuvo una modesta mejoría. Fue dado de alta con prednisona,  60 mg por día, y con oxígeno suplementario que debía administrarse a través de una cánula nasal a una velocidad de 2 litros por minuto. En las semanas siguientes, continuó teniendo síntomas progresivos y debió aumentar  el oxígeno suplementario  a 6 litros por minuto a través de una cánula nasal. No refería fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, hemoptisis o sibilancias. Había perdido 11 kg  en un período de 3 meses.


PONENTE
El paciente presenta tos progresiva, dificultad respiratoria, hipoxemia y opacidades en vidrio esmerilado en las imágenes. Estos hallazgos se pueden ver en pacientes con insuficiencia cardíaca, diversas formas de enfermedad pulmonar intersticial o cáncer. Su presentación también es notable por la pérdida de peso sustancial no intencional, lo que despierta preocupación por  cáncer, infecciones crónicas como la tuberculosis e infecciones secundarias debidas al virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Sus síntomas no han disminuido a pesar del  tratamiento con dos ciclos de antibióticos, lo que hace que una infección bacteriana típica sea un diagnóstico menos probable, aunque procesos atípicos, incluidos hongos e infecciones micobacterianas, siguen siendo posibles. Entre las diversas enfermedades  pulmones intersticiales, la neumonía organizada criptogénica, neumonitis por hipersensibilidad y la neumonía eosinofílica son diagnósticos poco probables, dado el hecho de que los síntomas no disminuyeron  con glucocorticoides. Enfermedades pulmonares intersticiales relacionadas con fumar, exposición ocupacional o trastornos del tejido conectivo (incluida la miositis, artritis reumatoide y esclerosis sistémica) tienen una respuesta variable a los glucocorticoides.


EVOLUCIÓN
El paciente tenía antecedentes de hipertensión y enfermedad por reflujo gastroesofágico. Había estado recibiendo lisinopril, omeprazol, prednisona y trimetoprima-sulfametoxazol con plena adherencia. Su historia familiar fue notable por artritis reumatoide en un primo. Había vivido en New Hampshire toda su vida. Refirió que no había viajado  recientemente ni  contactado  con personas enfermas. Trabajaba como instalador de paneles de yeso. Tenía dos perros pero no otros animales. Había fumado un paquete de cigarrillos por día durante 25 años pero había dejado de fumar 2 meses antes de la presentación en este hospital.


PONENTE
Su historial de tabaquismo es diagnóstico fundamental y despierta preocupación por cáncer, enfermedades pulmonares intersticiales relacionadas con tabaquismo, como la bronquiolitis asociada a enfermedad pulmonar intersticial,  o neumonía intersticial descamativa, y para proteinosis alveolar pulmonar, todas las cuales pueden manifestarse con hipoxemia progresiva asociado a infiltrados en vidrio esmerilado. Las enfermedades pulmonares intersticiales que se asocian con trastornos del tejido conectivo, como  enfermedad mixta del tejido conectivo, el síndrome  antisintetasa, o vasculitis, son una preocupación, particularmente dado su historial familiar de artritis reumatoide, y puede manifestarse inicialmente con hallazgos pulmonares en ausencia de otras manifestaciones Su trabajo como instalador de paneles de yeso lo pone en riesgo de neumoconiosis, dado posibles exposiciones ocupacionales al asbesto, sílice, talco, aluminio y polvos orgánicos, y para neumonitis por hipersensibilidad crónica, dada por exposición potencial al moho. El tratamiento con lisinopril puede causar tos seca pero no explica los infiltrados pulmonares y la hipoxemia. Aunque está en riesgo de neumonía por Pneumocystis jirovecii debido a su uso prolongado de glucocorticoides, esta infección sería poco probable dado que sus síntomas precedieron a la iniciación de tratamiento con glucocorticoides, y ha adherido  al tratamiento profiláctico con trimetoprima-sulfametoxazol.


EVOLUCIÓN
En el examen físico, la temperatura del paciente era 37.2 ° C, pulso 124 latidos por minuto, TA 125/80 mm Hg, frecuencia respiratoria 30 por minuto, y saturación de oxígeno 81% mientras respiraba oxígeno a través de una cánula nasal a una tasa de 6 litros por minuto. Impresionaba  caquéctico, con emaciación bitemporal. Sus respiraciones eran trabajosas, y utilizaba músculos accesorios para. La nasofaringe y la orofaringe no tenían ulceraciones La presión venosa yugular estimado era 8 cm de agua. El examen cardíaco mostraba taquicardia con ritmo regular soplos. Los pulmones tenían finos estertores en la mitad o al final de la inspiración, y más prominentes en bases.  No había sibilancias ni roncus. No había hipocratismo, cianosis o edema en los brazos o piernas. El examen abdominal, neurológico, musculoesquelético, y cutáneos eran normales. Se comenzó con oxigenoterapia de alto flujo a través de una cánula nasal y tratamiento empírico con vancomicina, cefepima y levofloxacina, y el paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos.


PONENTE
El paciente está en dificultad respiratoria aguda. Está afebril pero está recibiendo prednisona, que puede enmascarar la fiebre y aumentar la susceptibilidad tanto a patógenos típicos como atípicos. Impresiona  euvolémico en el examen, lo que disminuye la sospecha de insuficiencia cardíaca. Los crepitantes finos en la mitad o al final de la inspiración sugieren un proceso intersticial más bien que un proceso de llenado alveolar.


EVOLUCIÓN
Resultados  de laboratorio químico y el recuento de glóbulos blancos, diferencial y recuento de plaquetas estaban todos dentro de los límites normales. La hemoglobina fue de 19.1 g por decilitro, y el hematocrito fue del 56,6%. Análisis de gases en sangre arterial de una muestra obtenida mientras el paciente recibía oxigenoterapia de alto flujo a través de una cánula nasal con una tasa de 35 litros por minuto, que probablemente resultó en una fracción de oxígeno inspirado (Fio2) de cerca de 1.0, mostró un pH de 7.44, una presión parcial de dióxido de carbono de 39 mm Hg, y una presión parcial de oxígeno de 55 mm Hg. El gradiente alveolar-arterial de oxígeno, calculado en base a una Fio2 de 1.0, fue de 609 mm Hg (en comparación, el gradiente alveolar-arterial esperado, basado en la edad del paciente, sería 14.5 mm Hg).


PONENTE
El gradiente alveolar-arterial notablemente elevado asociado al hallazgo de infiltrados difusos en  vidrio esmerilado despiertan preocupación por enfermedad pulmonar intersticial, probablemente causada por un desajuste (mismatch) ventilación-perfusión, una alteración de la difusión, o ambos. El hallazgo de marcada policitemia es probablemente el resultado de un adecuado aumento de la eritropoyetina en respuesta a hipoxemia sostenida en lugar de causada por un tumor secretor de eritropoyetina o policitemia vera. Se deben realizar  pruebas de laboratorio para evaluar la posibilidad de infección e infecciones del tejido conectivo y una tomografía computarizada del tórax debe ser obtenida.


EVOLUCIÓN
El nivel de proteína C reactiva de alta sensibilidad fue 36,6 mg por litro (rango de referencia, 0 a 3,0), y la velocidad de sedimentación globular fue de 2 mm por hora (rango de referencia, 0 a 12). La creatina quinasa fue de 76 U por litro (rango de referencia, 39 a 308), y el nivel de aldolasa fue de 6.7 U por litro (valor normal, menos de 7.7). La lactato deshidrogenasa fue de 685 U por litro (rango de referencia, 135 a 225). El factor reumatoide fue de 73 U por mililitro (rango de referencia, 0 a 15). Pruebas para anticuerpos antinucleares, anticuerpos citoplasmáticos de neutrófilos, anticuerpo peptídico cíclico   citrulinado, y anticuerpos anti-Jo-1 fueron negativos. Los cultivos de sangre y esputo para bacterias  no mostraron crecimiento. Un panel viral respiratorio y pruebas de hongos en suero, anticuerpos contra el VIH y antígenos urinarios para Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila serogrupo 1 fueron todos negativos.


PONENTE
Un alto nivel de proteína C reactiva con un bajo nivel velocidad de sedimentación globular puede ocurrir en presencia de infecciones bacterianas, enfermedad tromboembólica, coagulación intravascular diseminada o temprano en el curso de un proceso inflamatorio, pero este hallazgo es inespecífico. Enzimas musculares normales y anticuerpos  anti-Jo-1 negativos no descartan enfermedad pulmonar relacionada con miositis, ya que las manifestaciones pulmonares pueden preceder a la miositis otros anticuerpos específicos de miositis deben ser chequeados.  El nivel de lactato deshidrogenasa es sustancialmente elevado y es un marcador inespecífico de alto recambio celular (como en hemólisis o cáncer), lesión tisular (como en el infarto pulmonar o enfermedad pulmonar intersticial) o infección (como la neumonía por P. jirovecii). Un FR  positivo no necesariamente sugiere artritis reumatoide, ya que un factor reumatoide positivo está presente en el 5% de las personas sanas y en algunas personas con otros trastornos, como hepatitis y crioglobulinemia, y en procesos pulmonares intersticiales, como la sarcoidosis. La ausencia de manifestaciones articulares y la prueba negativa para anticuerpos contra péptido cíclico citrulinado no son compatibles con un diagnóstico de artritis reumatoide. Dada la continua incertidumbre en diagnóstico, imágenes adicionales deben obtenerse junto a una  broncoscopia con  lavado broncoalveolar aunque el uso de glucocorticoides puede disminuir el rendimiento de las muestras obtenidas del lavado.


EVOLUCIÓN
Una tomografía computarizada del tórax mostró que ambos pulmones tenían consolidaciones con broncogramas aéreos predominantemente en los lóbulos inferiores y opacidades de vidrio esmerilado con engrosamiento septal interlobular en lóbulos superiores, en un patrón denominado "pavimento loco" (“crazy paving”) (Fig. 1). La condición del paciente  continuó empeorando, y su tráquea estaba intubada por hipoxemia progresiva.





Figura 1. Imágenes tomográficas computadas del tórax.
Los paneles A y B muestran opacidades de vidrio esmerilado (asteriscos) con engrosamiento septal interlobular (Panel A, flecha) en lóbulos superiores de los pulmones. Los paneles C y D muestran consolidaciones predominantes del lóbulo inferior (asteriscos) con broncogramas aéreos (flechas) en ambos pulmones.


PONENTE
Un patrón radiográfico de “crazy paving” es inespecífico con opacidades en vidrio esmerilado, que sugieren relleno alveolar y un engrosamiento septal interlobular,  que sugiere un proceso intersticial. A pesar de que el “crazy paving” se asociada clásicamente a la proteinosis alveolar pulmonar, el patrón es inespecífico y puede estar presente en diversos procesos, como el carcinoma bronquioalveolar primario linfoma pulmonar, sarcoidosis, neumonía lipoide, el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), edema pulmonar, hemorragia alveolar difusa e infecciones, que incluyen neumonía  por P. jirovecii. Sin embargo, combinando las imágenes  con todos los estudios negativos hasta ahora despiertan preocupación por la proteinosis alveolar pulmonar.  Una  broncoscopía con lavado broncoalveolar es la prueba diagnóstica de elección para esta condición. Además, la broncoscopia podría ser útil para diagnósticos alternativos, como infección, cáncer, neumonía eosinofílica y hemorragia alveolar difusa. Si el diagnóstico sigue siendo incierto, la biopsia pulmonar quirúrgica podría proporcionar una respuesta más definitiva.



EVOLUCIÓN
Se tomó la decisión de realizar simultáneamente broncoscopia con lavado broncoalveolar y biopsia en cuña. Del lavado broncoalveolar se obtuvo un líquido turbio con 600 glóbulos rojos por milímetro cúbico y 11,500 células nucleadas en total por milímetro cúbico, de las cuales 76% eran neutrófilos, 19% macrófagos, 3% de monocitos, 1% de linfocitos, y 1% de eosinófilos. Una muestra de biopsia en cuña mostró arquitectura parenquimatosa intacta con abundante  material proteináceo intraalveolar  difusamente distribuido  que fue positivo con la tinción  de ácido periódico de-Schiff (que indica la presencia de proteínas y glucógeno). La tinción con ácido periódico-Schiff con digestión de diastasa, que elimina glucógeno, también fue positivo, un hallazgo que confirmó la naturaleza proteica del material intraalveolar (Fig. 2). No hubo evidencia histología de inflamación, lesión pulmonar aguda, enfermedad de la vía aérea, fibrosis intersticial o enfermedad pleural. El paciente recibió el diagnóstico de proteinosis alveolar pulmonar.





Figura 2. Muestra de biopsia del pulmón izquierdo.
En el Panel A, y en el Panel B a mayor aumento, tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia, arquitectura pulmonar preservada (flechas) con abundante material eosinofílico intraalveolar grueso (asteriscos), hallazgos que son característicos de proteinosis alveolar pulmonar.  Como se muestra en el Panel C, el resultado de tinción periódica de ácido-Schiff con digestión con diastasa para eliminar el glucógeno fue positivo, lo que confirmó la naturaleza proteica del material intraalveola (asterisco).



PONENTE
Un lavado broncoalveolar con líquido turbio que es positivo en ácido periódico: la tinción de Schiff es diagnóstico de proteinosis alveolar pulmonar, y la biopsia pulmonar generalmente no es necesaria. El tratamiento incluye lavado broncoalveolar pulmonar terapéutico completo  y factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF)inhalado o subcutáneo.


EVOLUCIÓN
El paciente se sometió a tres lavados broncoalveolares pulmonares  terapéuticos completos, con volumen total de líquido de lavado limitado por hipoxemia. Se comenzó un tratamiento con GM-CSF subcutáneo a una dosis de 250 μg por día. En la última visita de de seguimiento, 1 año después del inicio de GM-CSF, el paciente no estaba usando oxígeno suplementario y había vuelto a las actividades normales.


COMENTARIO
Este paciente presentó recurrentes y progresivos episodios de hipoxemia a lo largo del curso de 6 meses, con imágenes que mostraban opacidades con patrón n vidrio esmerilado  difusas con engrosamiento de septos interlobulares en ambos pulmones, en un patrón conocido como pavimento loco (crazy paving). Cuando se intubó su tráquea debido a hipoxemia progresiva, broncoscopía con lavado broncoalveolar y biopsia por resección en cuña estableció el diagnóstico de  proteinosis alveolar pulmonar.
La proteinosis alveolar pulmonar es un trastorno poco frecuente que está marcado por un relleno alveolar con un material proteico rico en lípidos acompañado por macrófagos grandes, espumosos, alveolares y relativamente pocas células inflamatorias.1 La edad media al diagnóstico es de 39 años, y la mayoría de los pacientes son hombres, con aproximadamente el 70% con antecedentes de tabaquismo.1 La proteinosis alveolar pulmonar más comúnmente se manifiesta con disnea progresiva de esfuerzo, tos no productiva, fatiga, y pérdida de peso. Mientras que los resultados de laboratorio standards  son a menudo normales, el nivel de LDH  suele estar elevado y puede ser un marcador útil de la gravedad de la enfermedad.
Aunque el pavimento loco observado en la TC  está clásicamente asociado con proteinosis alveolar pulmonar, en una serie de casos con 99 pacientes cuyas imágenes mostraron pavimento loco, solo 1 paciente tenía proteinosis alveolar pulmonar y las causas más comunes de “crazy paving”  fueron infección, SDRA y edema pulmonar.2 Entre pacientes con proteinosis alveolar pulmonar, el lavado broncoalveolar mostró un líquido opaco lechoso positivo en la tinción periódica de ácido-Schiff.
Aunque la biopsia pulmonar generalmente no es necesaria para diagnóstico, esta es notable por la preservación de la arquitectura pulmonar con relleno alveolar por un espeso material densamente eosinófilo positivo en la tinción de ácido periódico - Schiff.1 La historia natural de la enfermedad es variable; los pacientes pueden tener persistencia estable de sus síntomas, deterioro progresivo o remisión espontánea que ocurre, en 5 a 7% de los pacientes1,3. En un estudio  retrospectivo de 343 casos, el porcentaje de pacientes que estaban vivos a los 5 años, antes de la disponibilidad de las  terapias actuales  fue del 75%; Las principales causas de muerte incluyeron la falla respiratoria progresiva y las  infecciones pulmonares.
La proteinosis alveolar pulmonar puede ser hereditaria, secundaria o autoinmune. La forma hereditaria , que representa menos del 1% de los casos, surge de mutaciones en la proteína surfactante B o C, el receptor para GM-CSF, ABCA3, factor de transcripción tiroidea
factor 1, o varias otras mutaciones3,4 La proteinosis alveolar pulmonar secundaria, que representa el 9% de los casos, se desarrolla bajo condiciones que resultan en disfunción o deficiencia alveolar de macrófagos, como la exposición por inhalación (por ejemplo, al polvo de sílice o humos tóxicos), inmunosupresión, infecciones o cáncer (más comúnmente síndrome mielodisplásico y leucemia mieloide aguda) .3 La forma autoinmune es responsable de aproximadamente el 90% de los casos y es el resultado del desarrollo de anticuerpos que se dirigen GM-CSF.3  Los tests clínicos  para autoanticuerpos en suero contra GM-CSF están disponibles comercialmente, y la combinación de prueba de anticuerpos y el lavado  broncoalveolar evitan la necesidad de una biopsia pulmonar en la mayoría de los pacientes.3
El GM-CSF es un factor de crecimiento hematológico que tiene receptores en las células epiteliales alveolares tipo II (que producen surfactante), monocitos y macrófagos. El surfactante es una mezcla compleja de lípidos y proteínas que reducen la tensión superficial en la interfaz aire-alveolar, evitando así el colapso alveolar, y juega un papel en la inmunidad innata.
Los GM-CSF estimula la maduración de macrófagos alveolares, que son fundamentales para el catabolismo del surfactante.4 Los ratones knockout que son deficientes en GM-CSF tiene alvéolos que contienen macrófagos grandes que tienen la capacidad de ingerir pero no catabolizar surfactante.5-7 De manera similar, en humanos con proteinosis alveolar pulmonar autoinmune, los autoanticuerpos contra GM-CSF conducen a la disfunción de macrófagos alveolares, lo que resulta en alteración catabolismo y acumulación de surfactante lípidos y proteínas.8
El enfoque terapéutico de la proteinosis  alveolar pulmonar depende de la causa. Para la forma hereditaria, el tratamiento generalmente incluye atención de apoyo o trasplante de pulmón; el lavado de todo el pulmón generalmente no es efectivo, y nuevas terapias como trasplante de macrófagos se están investigando.9 Para la forma secundaria, el tratamiento se dirige a la afección subyacente (p. ej., trasplante de células madre hematopoyéticas para cáncer hematológico). La proteinosis alveolar pulmonar autoinmune se trata con lavado de pulmón completo, que implica anestesia general, aislamiento del pulmón con un tubo endotraqueal de doble luz y ventilación con un solo pulmón e instilación en el  otro pulmón con alícuotas de 1 litro de solución salina normal seguido de fisioterapia torácica y drenaje del efluente proteináceo con la ayuda de drenaje postural; un volumen total promedio de 15 litros se utilizan por pulmón, y el número promedio de los lavados realizados son 2.5 durante un período de 5 años.4,10 En estudios observacionales, el lavado de todo el pulmón se ha asociado con una reducción de la mortalidad, una sustancial reducción de síntomas y mejoría  en pruebas de función pulmonar. En un estudio en  retrospectiva de datos de 146 pacientes, el porcentaje medio de pacientes que estaban vivos a los 5 años fue 94% con lavado en comparación con 85% sin lavado (P = 0.04).10 La terapia inhalada o subcutánea de GM-CSF  se ha informado en ensayos clínicos no controlados que  mejoran el gradiente de oxígeno alveolar-arterial y la calidad de vida, pero efectos a largo plazo, incluidos efectos sobre la mortalidad, no han sido estudiados, y se necesitan datos de ensayos clínicos controlados.11-14
Terapias consideradas para la enfermedad refractaria, en base a  informes de casos, incluyen rituximab, intercambio plasmático terapéutico y trasplante pulmonar, aunque la enfermedad puede reaparecer en el aloinjerto pulmonar.
El caso actual destaca la importancia de considerar diagnósticos alternativos cuando los pacientes que tienen infiltrados pulmonares progresivos y la hipoxemia no muestra mejoría con antibióticos.
La proteinosis alveolar pulmonar debe ser considerada como un posible diagnóstico en pacientes con antecedentes de tabaquismo u otra exposición por inhalación en las cuales una tos no productiva y el  desarrollo de  hipoxemia progresiva y crazy paving en las imágenes. En el caso actual, identificación de proteinosis alveolar pulmonar  el tratamiento apropiado posterior resultó en una  marcada mejoría clínica.

Traducción de:

Gasping for a Diagnosis
Kristin D’Silva, M.D., Sarah Brown, M.D., Gary M. Hunninghake, M.D., Marina Vivero, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
NEJM

Referencias
1. Trapnell BC, Whitsett JA, Nakata K.
Pulmonary alveolar proteinosis. N Engl J
Med 2003; 349: 2527-39.
2. De Wever W, Meersschaert J, Coolen J,
Verbeken E, Verschakelen JA. The crazypaving
pattern: a radiological-pathological
correlation. Insights Imaging 2011; 2: 117-32.
3. Suzuki T, Trapnell BC. Pulmonary alveolar
proteinosis syndrome. Clin Chest
Med 2016; 37: 431-40.
4. Kumar A, Abdelmalak B, Inoue Y,
Culver DA. Pulmonary alveolar proteino-
The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org at Washington University in St. Louis Becker Library on March 6, 2019. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2019 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
n engl j med 380;10 nejm.org March 7, 2019 967
Clinical Problem-Solving
sis in adults: pathophysiology and clinical
approach. Lancet Respir Med 2018; 6: 554-
65.
5. Stanley E, Lieschke GJ, Grail D, et al.
Granulocyte/macrophage colony-stimulating
factor-deficient mice show no major
perturbation of hematopoiesis but develop
a characteristic pulmonary pathology.
Proc Natl Acad Sci U S A 1994; 91: 5592-6.
6. Dranoff G, Crawford AD, Sadelain M,
et al. Involvement of granulocyte-macrophage
colony-stimulating factor in pulmonary
homeostasis. Science 1994; 264: 713-6.
7. Ikegami M, Ueda T, Hull W, et al. Surfactant
metabolism in transgenic mice after
granulocyte macrophage-colony stimulating
factor ablation. Am J Physiol 1996;
270: L650-L658.
8. Kitamura T, Tanaka N, Watanabe J, et
al. Idiopathic pulmonary alveolar proteinosis
as an autoimmune disease with neutralizing
antibody against granulocyte/
macrophage colony-stimulating factor.
J Exp Med 1999; 190: 875-80.
9. Doerschuk CM. Pulmonary alveolar
proteinosis and macrophage transplantation.
N Engl J Med 2015; 372: 1762-4.
10. Michaud G, Reddy C, Ernst A. Wholelung
lavage for pulmonary alveolar proteinosis.
Chest 2009; 136: 1678-81.
11. Seymour JF, Dunn AR, Vincent JM,
Presneill JJ, Pain MC. Efficacy of granulocyte–
macrophage colony-stimulating factor
in acquired alveolar proteinosis. N Engl
J Med 1996; 335: 1924-5.
12. Seymour JF, Presneill JJ, Schoch OD,
et al. Therapeutic efficacy of granulocytemacrophage
colony-stimulating factor in
patients with idiopathic acquired alveolar
proteinosis. Am J Respir Crit Care Med
2001; 163: 524-31.
13. Venkateshiah SB, Yan TD, Bonfield
TL, et al. An open-label trial of granulocyte
macrophage colony stimulating factor
therapy for moderate symptomatic pulmonary
alveolar proteinosis. Chest 2006;
130: 227-37.
14. Tazawa R, Trapnell BC, Inoue Y, et al.
Inhaled granulocyte/macrophage-colony
stimulating factor as therapy for pulmonary
alveolar proteinosis. Am J Respir Crit
Care Med 2010; 181: 1345-54.


martes, 28 de abril de 2020

MUJER DE 29 AÑOS CON DETERIORO NEUROLÓGICO INESPERADO...



En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina



Una mujer de 29 años con antecedentes de lupus eritematoso sistémico (LES) e infección  por el virus del herpes simplex tipo 2 se presentó en una clínica de atención de urgencias del área de Boston a principios del otoño con antecedentes de diarrea de 6 días; la diarrea había sido inicialmente acompañada por náuseas y vómitos, que se resolvieron después de 2 días. La mujer describió la diarrea como de cinco a ocho deposiciones acuosas por día, sin sangre ni moco. En la mañana de la presentación, informó escalofríos, mialgias difusas, malestar general, y fiebre (temperatura de 38.7 ° C). No había tenido dolor abdominal,  cambios en la  dieta, viajes recientes, contacto con personas enfermas o exposición conocida a animales o insectos.


PONENTE
Este paciente tiene diarrea de inicio agudo, que se define como tres o más deposiciones no formadas por día, con una duración de menos de 2 semanas. Dado que la diarrea en este caso está acompañada de fiebre e inicialmente estuvo acompañado de náuseas y vómitos, la gastroenteritis infecciosa parece ser el diagnóstico más probable. Un historial completo de las características de las heces (por ejemplo, sangre visible), síntomas asociados, y posibles exposiciones pueden ser útiles para identificar la causa. Una gastroenteritis viral, que con mayor frecuencia se debe a norovirus, es muy común y típicamente se manifiesta con diarrea acuosa, náuseas, vómitos y fiebre; sus mialgias y malestar general también son consistentes con este diagnóstico. Sin embargo, la historia de LES de la paciente la expone a una mayor exposición a instalaciones de atención médica y puede que además esté recibiendo o haya recibido recientemente medicamentos inmunosupresores. Por lo tanto, además de la posibilidad de que los patógenos virales comunes puedan estar causando gastroenteritis, se debe considerar un diagnóstico diferencial más amplio, incluyendo otras causas infecciosas, como las relacionadas con la exposición a centros de salud, patógenos oportunistas si está inmunodeprimida, complicaciones de su lupus subyacente y, dependiendo de su régimen de medicación actual, un efecto adverso relacionado con las drogas que recibe.


EVOLUCIÓN
La paciente había recibido el diagnóstico de LES 14 años antes, cuando presentó lesiones cutáneas, artralgias y fiebre; inicialmente fue tratada con hidroxicloroquina, glucocorticoides y metotrexato. Un año antes de la presentación actual, desarrolló  lesiones discoides en las orejas, la cara y la pared torácica, y volvió a ser tratada con hidroxicloroquina y metotrexato. Cuatro meses antes de la presentación actual, recibió un diagnóstico de nefritis lúpica clase IV con proteinuria y fue tratada con rituximab, dosis altas de metilprednisolona y micofenolato mofetil. Sus medicamentos en el momento de la presentación actual incluían hidroxicloroquina, micofenolato de mofetilo, prednisona (6 mg por día, como parte de un régimen que implicaba la disminución gradual de la dosis) y tratamiento profiláctico con trimetoprima -sulfametoxazol. No tenía alergias a medicamentos o ambientales. Su historia familiar fue notable por cáncer gástrico en abuelo paterno. No tenía antecedentes familiares de autoinmunidad. Había nacido en el este de Asia pero había vivido en los Estados Unidos por más de 10 años y, al momento de la presentación, estaba asistiendo a una escuela en el área de Boston. Ella no fumaba, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas.


PONENTE
El historial médico del paciente y su régimen  inmunosupresor  amplían sustancialmente el diagnóstico diferencial. Su exposición a glucocorticoides, micofenolato de mofetilo (que deteriora la inmunidad celular) y rituximab (que deteriora la inmunidad humoral) despierta preocupación por patógenos oportunistas,  y su uso continuo de antibióticos aumentan el riesgo de Clostridium difícile. La enteritis por lupus (vasculitis mesentérica), también debe considerarse, aunque es una rara condición y es un diagnóstico menos probable en este caso, dada la ausencia de dolor abdominal. Finalmente, micofenolato de mofetilo a menudo se asocia con efectos secundarios gastrointestinales y puede causar colitis, que se manifiesta más comúnmente con diarrea acuosa.


EVOLUCIÓN
En el examen físico, la temperatura de la paciente era de  39 ° C, la frecuencia cardíaca 121 latidos por minuto, presión arterial 109/73 mm Hg, frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno 97% mientras ella respiraba aire ambiente. Impresionaba estar fatigada,  pero sin distress y completamente orientada y capaz de conversar. Sus mucosas parecían secas, pero sin aftas ni lesiones orales. El cuello era flexible, y no había linfadenopatía cervical. Ambos pulmones eran claros a la auscultación. El examen cardíaco era notable solo por taquicardia. Su abdomen era blando, no sensible y no distendido, con ruidos intestinales normales y sin organomegalia apreciable. La piel estaba cálida y seca. La paciente tenía parches  hiperpigmentados en el pecho que eran consistentes con placas de lupus discoide descrito anteriormente. No había edema en piernas o pies Las articulaciones no eran dolorosas ni estaban  hinchadas. La fuerza  y la  sensibilidad  brazos y piernas eran normales.


PONENTE
La  paciente parece estar deshidratada, como se evidencia por membranas mucosas secas y la taquicardia, aunque esto último también puede explicarse por su fiebre.  Dado que sus náuseas se han resuelto, yo comenzaría con hidratación oral, y utilizaría esta ruta de reposición de fluidos sobre los fluidos intravenosos. Dado lo poco notable del examen abdominal, un diagnóstico de enteritis lúpica es muy poco probable. No hay  manifestaciones de exacerbación de lupus ni en piel ni en articulaciones, lo que hace menos probable este diagnóstico, aunque todavía no tenemos datos de laboratorio los cuales están indicados.


EVOLUCIÓN
Los estudios de laboratorio revelaron un nivel de potasio de 3,0 mmol por litro; el resto de su panel metabólico básico y las pruebas de función hepática fueron normales. El nivel de lactato estaba dentro de lo normal. El recuento sanguíneo completo sólo mostraba un hematocrito de 35,7%, que era similar a medidas anteriores. El  nivel de anticuerpos de ADN de doble cadena estaba elevado de manera estable a 109 unidades. El C3 y C4  del complemento sérico  fueron normales. Un test de embarazo de orina fue negativo.


PONENTE
Los resultados iniciales de sus pruebas de laboratorio son tranquilizadores. No hay cambios que sugieran un brote de lupus, como empeoramiento de las citopenias, elevación aguda en anticuerpos contra el ADN bicatenario, o hipocomplementemia.  A pesar del examen físico  y laboratorio tranquilizadores , la internaría en el hospital para evaluación adicional, dado su nivel de inmunosupresión. En ausencia de evidencia de un brote de lupus, apoyaría la suspensión de  micofenolato de mofetilo, dada la preocupación constante sobre una causa infecciosa para su cuadro de presentación, así como la posibilidad de que el medicamento está  contribuyendo a su diarrea. Yo obtendría muestras para cultivos de sangre y heces y testearía para C. difficile y citomegalovirus.


EVOLUCIÓN
La  paciente fue ingresado en el hospital para evaluación. La administración de micofenolato mofetil se suspendió en el momento de la admisión. La diarrea disminuyó inicialmente, pero la fiebre persistió.  Un día después de la admisión, refirió un dolor de cabeza difuso.  Al día siguiente, evolucionó a un estado letárgico y tuvo una disminución precipitada en su estado mental; abría los ojos en respuesta a voces fuertes pero no podía seguir consistentemente órdenes simples. Los  cultivos de sangre, orina y heces fueron negativos Una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en  sangre para citomegalovirus fue negativo. El examen de una muestra de heces no reveló huevos ni parásitos La prueba para el antígeno C. difficile y la toxina fue negativa.


PONENTE
La disminución del estado mental del paciente es alarmante y, en un paciente con un presunto proceso  infeccioso, despierta preocupación por la participación del sistema nervioso. Debe ser reexaminada con la atención puesta en  las características sugestivas de meningitis o encefalitis.



EVOLUCIÓN
Un examen neurológico mostró una disminución del nivel de conciencia, con estimulación nociceptiva necesaria  para obtener y mantenerla vigil. La paciente no podía seguir órdenes simples, y el examen fue notable por meningismo y la presencia del signo de Brudzinski.  Los nervios craneales, la fuerza motora, la sensibilidad distal superficial, y los  reflejos tendinosos profundos eran normales. Los reflejos plantares fueron equívocos.



PONENTE
El desarrollo de signos meníngeos y alteraciones del estado mental  despierta preocupación por meningoencefalitis. Aunque la evaluación clínica favorece una meningitis viral o encefalitis, tratamiento empírico para la meningitis bacteriana y para causas tratables de meningitis viral debe iniciarse, dado el grado de inmunosupresión y el precipitado deterioro clínico dela paciente. Una  cerebritis lúpica,  aunque un diagnóstico  mucho menos  probable, debe considerarse si no se identifica  causa infecciosa. Una punción lumbar está indicada para una evaluación adicional. El procedimiento debe evitarse en pacientes que tienen coagulopatía, posibles anomalías cardiopulmonares, o signos de hernia cerebral por aumento de la presión intracraneal En pacientes con signos neurológicos focales, una tomografía computarizada (CT) debe realizarse antes de realizar punción lumbar.


EVOLUCIÓN
La TC de la cabeza sin contraste no reveló ninguna anomalía intracraneal.  Una punción lumbar se realizó con una presión de apertura de 23 cm de agua. El líquido cefalorraquídeo (LCR) estaba claro e incoloro; la xantocromía no estaba presente. Había 94 células nucleadas por milímetro cúbico, con 73% de linfocitos, 19% de monocitos y 8% de neutrófilos. No había glóbulos rojos presentes. El nivel de glucosa fue de 40 mg por decilitro; rango de referencia, 40 a 70 mg por decilitro), y el nivel de proteína fue de 100,5 mg por decilitro (rango de referencia, 10 a 44). Se inició tratamiento empírico con vancomicina, cefepima, ampicilina y aciclovir para posible infección bacteriana y encefalitis por virus del herpes simple (HSV).


PONENTE
El perfil del LCR indica una afección inflamatoria. Los hallazgos de menos de 100 glóbulos blancos por milímetro cúbico con predominio de linfocitos, el nivel elevado de proteínas y el el nivel de glucosa bajo normal es más consistente con meningoencefalitis viral. Aunque las meningitis bacterianas suelen asociarse con un recuento de glóbulos blancos mucho mayor con predominio de neutrófilos, tratamiento empírico con antibióticos es apropiado, especialmente a la luz del grado de inmunosupresión de la paciente, hasta que los resultados finales de los cultivos del LCR  estén disponibles. En pacientes con encefalitis por HSV, glóbulos rojos están típicamente presentes en el LCR, pero igual continuaría tratando a esta paciente con un tratamiento empírico con  aciclovir por ahora. En casos raros, el LES está asociado con una meningitis aséptica, que es más comúnmente atribuida a medicamentos utilizados para el tratamiento del lupus (como los antiinflamatorios no esteroideos). La vasculitis del  sistema nervioso central en una persona con lupus también puede conducir a resultados anormales del LCR (incluida la pleocitosis linfocítica y nivel elevado de proteína) y está típicamente asociada con anormalidades focales en la resonancia magnética (MRI) de la cabeza. La RM de la cabeza puede, por lo tanto, ser informativa, porque puede mostrar características asociadas con vasculitis (como regiones isquémicas) o porque puede revelar anormalidades asociadas con virus (como anomalías del lóbulo temporal en pacientes con encefalitis por VHS o anormalidades  talámicas en pacientes con infecciones por virus respiratorios o por arbovirus).


EVOLUCIÓN
La resonancia magnética de la cabeza mostró señales hiperintensas  secuencias T2 con  FLAIR,  tanto en tálamo (Fig. 1) como en pedúnculos cerebrales, sin realce de contraste ni restricción de la difusión.  La angio resonancia magnética intracraneal no mostró anormalidades de los vasos intracraneales.




Figura 1. RMN de la cabeza.
Secuencias  T2 con FLAIR. La imagen mostró señales hiperintensas en ambos tálamos (flechas), sin realce de contraste o restricción de la diffusion



PONENTE
Una intensidad de señal anormal en imágenes ponderadas en T2 en ambos tálamos, sin realce de contraste o difusión restringida, sugiere una encefalitis por  virus, particularmente infección viral respiratoria o infección por arbovirus. El virus del Nilo Occidental es la causa arboviral más común de encefalitis viral en Nueva Inglaterra (y en todo Estados Unidos). El virus de la encefalitis de San Luis puede manifestarse con hallazgos clínicos y radiográficos similares, aunque es menos probable en este caso porque su incidencia ha disminuido dramáticamente en la pasada década, sin casos reportados recientemente en Nueva Inglaterra. La prueba habitual para el virus del Nilo Occidental implica análisis de LCR para la presencia de anticuerpos  IgM contra el virus, que generalmente aparecen pocos días después del inicio de los síntomas. En este caso, sin embargo, la reciente administración de rituximab puede afectar la producción de anticuerpos. Por lo tanto una prueba para detectar  ARN del virus del Nilo Occidental por PCR debe realizarse , aunque tales pruebas generalmente se considera menos sensible que el análisis del LCR.


EVOLUCIÓN
Debido al rápido deterioro mental del paciente, fue transferida a la unidad neurocrítica de cuidado para monitoreo cercano. Una prueba de suero para enfermedad de Lyme fue negativa. La tinción de Gram en líquido cefalorraquídeo, cultivo bacteriano, cultivo fúngico y pruebas de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas fueron negativos.  Se realizó un ensayo de PCR múltiple del LCR negativo para Escherichia coli K1, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus agalactiae, S. pneumoniae, citomegalovirus, enterovirus, virus del herpes simple tipos 1 y 2, parechovirus humano, virus varicela zoster y Cryptococcus neoformans. Pruebas de LCR para IgM  e IgG  contra el virus de La Crosse, encealitis equina oriental, encefalitis de San Luis y encefalitis equina del oeste,  también fue negativa. Prueba de PCR en  LCR para  virus del Nilo Occidental fue positivo; prueba de anticuerpos en LCR para el virus del Nilo Occidental no se realizó.


PONENTE
La administración de antibacterianos empíricos y agentes antivirales pueden suspenderse porque no tienen papel en el tratamiento de la encefalitis del  Nilo Occidental. No existe una terapia aprobada para  la encefalitis del Nilo Occidental neuroinvasiva  y el  tratamiento actual por lo general, implica atención de apoyo solo. A pesar de que la administración intravenosa de inmunoglobulina ha sido propuesto como un posible tratamiento en base de la prevalencia del  anticuerpos neutralizantes contra virus del Nilo Occidental en plasma, no se ha recomendado en forma  rutinaria para el tratamiento de de laencefalitis  del Nilo Occidental neuroinvasiva. Este paciente, sin embargo, ésta paciente está gravemente enferma y tiene un deterioro probable de su inmunidad humoral como resultado de su reciente recibo de rituximab; por lo tanto, administración intravenosa de inmunoglobulina en este caso es razonable.


EVOLUCIÓN
La terapia antimicrobiana fue descontinuada, y  la paciente recibió dos dosis de gama globulina  intravenosa. Su estado mental mejoró rápidamente y  fue trasladada fuera de la unidad de cuidados neurocríticos. Ella continuó presentando  debilidad no focal, que se atribuyó en parte al descondicionamiento durante su hospitalización. Ella fue dada de alta a un centro de rehabilitación aguda, donde su condición continuó mejorando. En una visita de seguimiento en su práctica de atención primaria 1 mes después del alta, informó una recuperación completa en su cognición y notable mejora de la fuerza.


COMENTARIO
Aunque la presentación inicial de este paciente fue consistente con una gastroenteritis viral benigna, su lupus subyacente  asociado a una sustancial terapia  inmunosupresora, ampliaron mucho el espectro   de los diagnósticos diferenciales. Sin embargo  no hicieron que se incluyera la etiología que fue el diagnóstico final.  Su curso hospitalario posterior fue clínicamente consistente con una meningoencefalitis viral. Un ensayo de PCR múltiple para bacterias comunes  causas patógenas virales y fúngicas de meningoencefalitis permitieron el diagnóstico rápido de algunos patógenos tanto en inmunocompetentes como en inmunocomprometidos1 pero no pruebas específicas para la infección por arbovirus, que debe considerarse en cualquier paciente con encefalitis viral virus, particularmente durante temporadas de pico de incidencia. Pruebas basadas en PCR para infección por el virus del Nilo Occidental  tiene bajan sensibilidad (aproximadamente 57%) 2 pero puede ser particularmente útil en pacientes con inmunidad humoral deteriorada, que pueden tener  pruebas serológicas falsas negativas.3 En este caso, no se realizaron pruebas serológicas, pero las pruebas de PCR condujeron al diagnóstico de encefalitis del Nilo Occidental.
El virus del Nilo Occidental se ha observado en todo los Estados Unidos continentales y es, con mucho, la causa doméstica más común de infección por  arbovirus.4 Después de la amplificación en aves, el virus del  Nilo occidental es transmitido a los humanos por los mosquitos, 5 con pico de incidencia durante los meses más cálidos del verano y principios del otoño. El cambio climático está proyectando que dé lugar a  aumentos en el rango geográfico y el rango temporal de las infecciones por el virus del Nilo Occidental. 6 Casos raros de transmisión a través de la transfusión de sangre o trasplante de órganos sólidos ha sido reportado.7,8
Después de la inoculación, el período de incubación varía de 3 días a 3 semanas; solo aproximadamente el 25% de los pacientes informan síntomas.9 Cuando los síntomas están presentes, tienden a ser inespecíficos y puede incluir inicio agudo de fiebre, escalofríos, malestar general, dolor de cabeza, vómitos, diarrea y mialgias. En en algunos casos, se desarrolla una erupción maculopapular en el tórax; este hallazgo es más común entre niños que entre adultos.10 En ausencia de enfermedad neuroinvasiva, la infección por el virus del Nilo Occidental generalmente tiene un curso benigno.  La enfermedad neuroinvasiva ocurre en aproximadamente 1 de cada 150 casos de la infección por el virus del Nilo Occidental y parece ser más común entre los adultos mayores (con mayor incidencia entre personas de 70 años de edad o mayores) y entre inmunocomprometidos. La infección neuroinvasiva por el virus del Nilo Occidental  puede manifestarse como meningitis (con fiebre, dolor de cabeza, rigidez nucal y fotofobia), encefalitis (con deterioro del estado mental), o meningoencefalitis. Además, algunos pacientes con enfermedad neuroinvasiva se han presentado con parálisis flácida aguda causada por un síndrome poliomielitis like  poliomielitis, con inflamación del asta anterior de la médula espinal y pérdida focal de las neuronas del asta anterior.11 En una cohorte prospectiva,los estudios han demostrado que los síntomas neurológicos, incluyendo fatiga, debilidad muscular, problemas de memoria y pérdida de concentración, pueden durar meses a años.12 La tasa de mortalidad entre pacientes con enfermedad neuroinvasiva se informa ser del 2 al 20%, con edad avanzada y coexistiendo condiciones médicas que conducen a peores resultados. 13
No hay tratamientos antivirales específicos para la infección por el virus del Nilo Occidental actualmente disponibles. Un análisis  retrospectivo mostró una mayor tasa de mortalidad entre pacientes que recibieron ribavirina como antirretroviral que entre los que no.14 En modelos preclínicos, la globulina inmune  intravenosa (ya sea de poblaciones con anticuerpos contra el virus del Nilo Occidental o específicamente inmunoglobulina con altos títulos  de Ac contra el virus del Nilo Occidental), mostraron un efecto protector, pero en un pequeño ensayo  aleatorizado, controlado con placebo, no lo hizo..15 Por lo tanto, la inmunoglobulina  intravenosa no se administra de forma rutinaria pero puede considerarse en circunstancias específicas, como la enfermedad neuroinvasiva del virus del Nilo Occidental en un paciente grave con sospecha de inmunodeficiencia humoral, como fue el caso de ésta paciente.
En este caso, no fue hasta que las imágenes  sugiurieran meningoencefalitis que se sospechó infección por arbovirus. Las pruebas basadas  en PCR en  LCR llevaron a una identificación específica del virus del Nilo Occidental como el patógeno causante y permitió interrumpir la terapia antimicrobiana empírica.

Fuente:
“A Disturbing Decline”
NEJM
David A. Braun, M.D., Ph.D., Galen V. Henderson, M.D., Paul E. Sax, M.D., Amy L. Miller, M.D., Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.

References
1. Liesman RM, Strasburg AP, Heitman
AK, Theel ES, Patel R, Binnicker MJ. Evaluation
of infectious meningitis
and encephalitis. J Clin Microbiol
2018; 56(4): e01927-17.
2. Nash D, Mostashari F, Fine A, et al.
The outbreak of West Nile virus infection
in the New York City area in 1999. N Engl
J Med 2001; 344: 1807-14.
3. Levi ME, Quan D, Ho JT, Kleinschmidt-
Demasters BK, Tyler KL, Grazia TJ. Impact
of rituximab-associated B-cell defects
on West Nile virus meningoencephalitis
in solid organ transplant recipients. Clin
Transplant 2010; 24: 223-8.
4. Burakoff A, Lehman J, Fischer M,
Staples JE, Lindsey NP. West Nile Virus
and other nationally notifiable arboviral
diseases, United States, 2016. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67: 13-7.
5. Petersen LR, Fischer M. Unpredictable
and difficult to control: the adolescence
of West Nile virus. N Engl J Med 2012; 367:
1281-4.
6. Chen CC, Jenkins E, Epp T, et al. Climate
change and West Nile virus in a
highly endemic region of North America.
Int J Environ Res Public Health 2013; 10:
3052-71.
7. Pealer LN, Marfin AA, Petersen LR,
et al. Transmission of West Nile virus
through blood transfusion in the United
States in 2002. N Engl J Med 2003; 349:
1236-45.
8. Winston DJ, Vikram HR, Rabe IB, et al.
Donor-derived West Nile virus infection
in solid organ transplant recipients: report
of four additional cases and review
of clinical, diagnostic, and therapeutic
features. Transplantation 2014; 97: 881-
9.
9. Zou S, Foster GA, Dodd RY, Petersen
LR, Stramer SL. West Nile fever characteristics
among viremic persons identified
through blood donor screening. J Infect
Dis 2010; 202: 1354-61.
10. Petersen LR, Roehrig JT, Hughes JM.
West Nile virus encephalitis. N Engl J Med
2002; 347: 1225-6.
11. Kelley TW, Prayson RA, Isada CM.
Spinal cord disease in West Nile virus
infection. N Engl J Med 2003; 348: 564-
6.
12. Murray KO, Garcia MN, Rahbar MH,
et al. Survival analysis, long-term outcomes,
and percentage of recovery up to 8 years
post-infection among the Houston West
Nile virus cohort. PLoS One 2014; 9 (7):
e102953.
13. O’Leary DR, Marfin AA, Montgomery
SP, et al. The epidemic of West Nile virus
in the United States, 2002. Vector Borne
Zoonotic Dis 2004; 4: 61-70.
14. Chowers MY, Lang R, Nassar F, et al.
Clinical characteristics of the West Nile
fever outbreak, Israel, 2000. Emerg Infect
Dis 2001; 7: 675-8.
15. Hart J Jr, Tillman G, Kraut MA, et al.
West Nile virus neuroinvasive disease:
neurological manifestations and prospective
longitudinal outcomes. BMC Infect