lunes, 2 de marzo de 2020

MUJER DE 58 AÑOS CON PARESTESIAS Y DEBILIDAD DE SU PARED ABDOMINAL...



Una mujer de 58 años fue atendida en consultorio externo de neurología ambulatoria a principios de otoño por hipoestesia, parestesia y debilidad.
La paciente había estado bien hasta 10 semanas antes de esta presentación, cuando comenzó  con dolor entre ambos omóplatos. El dolor se resolvió durante las siguientes 2 semanas en forma espontánea. Seis semanas antes de la consulta actual, comenzó con  entumecimiento en una distribución similar a una banda alrededor de su tronco, que iba desde el área entre los omóplatos  y el área debajo de las mamas.
Cinco semanas antes de la consulta actual, el adormecimiento se extendió hasta la parte superior del abdomen. La paciente no podía sentarse desde la posición supina sin utilizar los  brazos, y comenzó a presentar  distensión abdominal. Cuatro semanas antes de la consulta actual, desarrolló parestesias  en los dedos tercero, cuarto y quinto de la mano izquierda y los dedos cuarto y quinto de la mano derecha. La paciente fue atendida en una clínica donde se programó una resonancia magnética (IRM) de la columna vertebral. Sin embargo, 2 semanas antes de la consulta actual, el entumecimiento se extendió al área de los genitales comenzando a presentar incontinencia urinaria, lo que llevó a la consulta urgente al hospital.
En el servicio de urgencias, la paciente refirió no tener fiebres, sudores nocturnos, cambio en el peso, debilidad en el brazo, debilidad en las piernas o cambio en la marcha. Ella tenía una historia de hipertensión, hipotiroidismo y estenosis espinal sintomática, por lo que se había sometido a descompresión L4-L5 y fascectomía medial bilateral 6 años antes. Ella también se había sometido a   reducción abierta y a fijación por fracturas en tibia y peroné izquierdos  resultantes de una caída, así como escisión de un cuerpo extraño que había pinchado su eminencia tenar derecha.
Tres meses antes de la consulta actual, la paciente había notado un área eritematosa no dolorosa ni pruriginosa que medía 8 cm de diámetro en el pliegue glúteo izquierdo que pensó que se trataba de una picadura de insecto. No presentó  fiebre, y el eritema  se resolvió en 4 semanas. La única medicación del paciente era levotiroxina, y ella era alérgica a la penicilina. Ella bebía alcohol raramente, había fumado tabaco en el pasado, y no consumía drogas ilícitas. Estaba casada y vivía con su marido en un área  boscosa en el noreste de Connecticut. Ella trabajaba en el cuidado de la salud. No había historia familiar de enfermedad neurológica.
En el examen, la temperatura era de 36,6 ° C, la presión arterial de 144/75 mm Hg, la frecuencia cardíaca. 84 latidos por minuto, y la frecuencia respiratoria 18 por minuto. El peso era de 74,8 kg, y el índice de masa corporal  de 25.8. Había disminución de la sensibilidad en la parte posterior y anterior del tronco y el abdomen. El abdomen estaba distendido El resto del examen  era normal La glucemia  fue de 291 mg por dl. El nivel de electrolitos en sangre eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal y hepática, un recuento sanguíneo  completo, y el recuento diferencial.  Se realizaron estudios de imágenes.
La resonancia magnética de columna cervical torácica y lumbar sin contraste, la que no reveló compresión de la médula espinal, ni alteraciones de la señal medular, ni colección epidural. Había cambios degenerativos a varios niveles  de la columna vertebral, así como cambios postquirúrgicos relacionados con la descompresión remota L4 – L5 sin estenosis del canal espinal de alto grado o pinzamientos de raíces nerviosas Las raíces nerviosas del cono medular y de cauda equina parecían ser normales, y  no había evidencia de engrosamiento o agrupación de las raíces nerviosas.
Dos semanas más tarde, fue vista en  neurología ambulatoria del hospital donde refirió que las parestesias en las manos eran estables, y presentaba entumecimiento continuo de tronco y abdomen, refería  nuevo adormecimiento de la parte superior y anterior de piernas  y hacía 5 días que no podía levantar hacia arriba mientras caminaba. También refirió dificultades para tomar respirar profundo y toser.
En el examen, la temperatura era de 36,4 ° C, la presión arterial 106/67 mm Hg, la frecuencia cardíaca. 77 latidos por minuto, y la frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto. El estado mental del paciente era normal, al igual que los resultados de las pruebas de los nervios craneales desde el  2 al 12. La fuerza era 4/5 durante la flexión de la muñeca izquierda, 5/5 mientras que el paciente estaba agarrando los dedos del examinador, 4/5 durante la dorsiflexión del pie izquierdo, y 4/5 durante extensión de los dedos del pie izquierdo.  Cuando la paciente intentó caminar con sus talones, ella fue incapaz de mantener su antepié izquierdo sin  tocar el suelo. La excursión diafragmática, medida por percusión a lo largo de la región posterior del tórax era simétrica.  Había  disminución del tono en los músculos rectos abdominales con distensión abdominal asociada. La paciente no podía levantarse de la posición supina sin asistencia del examinador. Había sensibilidad  disminuida superficial y al pinchazo en una distribución en forma de banda alrededor del dermatoma D6  hasta el dermatoma D12.
Los reflejos tendinosos  profundo estaban ausentes en el bíceps en el lado izquierdo y en los tobillos bilateralmente.
El resto del examen neurológico  y médico  era normal
Las pruebas de laboratorio revelaron un nivel de  hemoglobina glucosilada era  de 11.8% (rango de referencia, menos  de 5.7).  Tasa de sedimentación de eritrocitos de 25 mm por hora (rango de referencia, menos de 30), y niveles normales de tirotropina, creatina quinasa, vitamina D, vitamina B12, y el folato.
Radiografías de tórax obtenidas en inspiración y espiración  no mostraron evidencia de opacidad parenquimatosa, derrame pleural, o linfadenopatía. Movimientos hemidiafragmáticos  entre la inspiración y la expiración estaban  presentes bilateralmente. En la resonancia magnética de la torácica y columna lumbar sin realce de contraste, los hallazgos fueron estables, en comparación con los estudios anteriores. En la resonancia magnética de la columna torácica con contraste, no hubo evidencia de señal medular anormal  o realce   meníngeo (fig. 1).





Figura 1. RMN de columna torácica.
La RMN de la espina torácica llevada a cabo  1 semana después de que la paciente fuese evaluada en emergencias. 
Sagital: imágenes de la espina obtenidas a través de la línea media. Una secuencia T2   (Panel A),  una secuencia  T1 sin contraste (Panel B),  y una secuencia con saturación grasa (Panel C) no muestran evidencias  de anormalidades de la señal medular ni alto grado de estenosis ni realces anormales.

Se realizó una prueba diagnóstica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El primer paso en la evaluación de ésta paciente  con un potencial problema neurológico es definir el síndrome, es decir, localizar neuroanatómicamente el problema en el contexto del perfil temporal presentado.  Durante un período de 10 semanas, ésta paciente tuvo dolor de espalda seguido de debilidad en músculos de las paredes abdominales y torácicas, sensibilidad  troncal reducida con afectación de los genitales, debilidad multifocal arrefléxica en brazos y piernas, y probable incontinencia urinaria con rebosamiento  urinario. La localización del proceso nos permitirá desarrollar un diferencial inicial y reducir así el espectro de posibilidades diagnósticas.

LOCALIZACIÓN
El síntoma inicial de este paciente fue dolor entre los omóplatos. El dolor es el síntoma menos específico, pero localiza la lesión en algún lugar del sistema nervioso periférico, con pocas excepciones. La lesión de las raíces nerviosas  espinales sensitivas comúnmente causa dolor de espalda que irradia a la axila o fosas lumbares.
Un componente clave de la evaluación neuromuscular de ésta paciente  fue el examen de los músculos de la pared abdominal, que permiten la flexión del tronco, la exhalación completa y evita la protrusión del contenido abdominal.  No se menciona en la historia, si la paciente tenía   el signo de Beevor (desviación del ombligo alejándose  del segmento débil del músculo recto abdominal en la contracción de los músculos de la pared abdominal). Sin embargo, sabemos que la paciente  no podía  sentarse desde la posición supina, y tenía distensión abdominal que estaba relacionada con la disminución del tono muscular de la pared abdominal. La presencia simultánea de entumecimiento o alteraciones sensitivas  descarta una miopatía, por lo que sospechamos que  la debilidad de los músculos de la pared abdominal se localiza en las raíces nerviosas dorsales inferiores o lumbares superiores.
La  paciente refería  dificultad para tomar una respiración profunda  y toser, lo que podría ser un signo de debilidad diafragmática por disfunción de la médula cervical superior o tronco encefálico. Sin embargo, ella no tenía debilidad en la flexión del cuello ni disfagia  orofaríngea, y la excursión diafragmática en el examen físico por percusión era normal. Otra causa  potencial de la dificultad de este paciente para tomar una respiración profunda es la debilidad de los músculos  intercostales externos, que ayudan en la expansión de la cavidad torácica durante la inspiración y están inervados por raíces nerviosas dorsales segmentarias.
Consideremos ahora los síntomas sensitivos de la paciente. La reducción de la sensibilidad del tronco implica disfunción de los tractos sensoriales medulares, raíces nerviosas sensitivas, ganglios de la raíz dorsal o nervios segmentarios en los niveles afectados. La pérdida sensorial de ésta paciente tiene una distribución en forma de una banda o suspendida, lo que significa que tenía límites superiores e superior  inferiores. La presencia de un nivel sensitivo suspendido podría ser consistente con una pequeña lesión central de la médula  o quiste (siringo),  con interrupción de la decusación o entrecruzamiento de las fibras del tracto espinotalámico en la comisura ventral. Las lesiones medulares centrales pueden causar dolor, y si son lo suficientemente grandes, pueden afectar las astas anteriores, resultando en debilidad segmentaria arrefléxica. Sin embargo, varias características de la presentación de ésta paciente argumentan en contra de una lesión medular central. Las lesiones medulares centrales  dan como resultado déficits contiguos, mientras que ésta paciente tenía entumecimiento no contiguo que involucraba los segmentos cervicales inferiores, dorsales inferiores  y segmentos sacros, sin compromiso de los segmentos cervicales superiores y lumbares inferiores. Además, el adormecimiento del área genital argumenta en contra de una lesión medular central, debido a que  las fibras del tracto espinotalámico que se originan en el segmento sacro se ubican lateralmente dentro del tracto  y  suelen respetarse. La paciente también tenía incontinencia urinaria, un síntoma que no se esperaría que ocurriera con pequeñas lesiones medulares centrales o siringomielia. Finalmente, la paciente no tenía  signos mielopáticos, como la paraparesia espástica, hiperreflexia, o signos sensitivos cruzados lo que sugeriría una  una gran lesión medular.
Un nivel sensitivo suspendido también puede resultar de la disfunción de la raíz del nervio sensitivo  espinal o del ganglio. Una ganglionopatía sensitiva puede descartarse porque la paciente también tenía debilidad. En general, su síndrome es más consistente con una  polirradiculopatía o polirradiculoneuropatía, con afectación inicial del segmento  torácico medio e inferior, seguido por la participación cervical baja, dorsal superior, lumbar y sacro.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE POLIRRADICULOPATÍAS
POLIRRADICULOPATÍA DIABÉTICA
Hay varios desórdenes que causan o imitan polirradiculopatía subaguda o polirradiculoneuropatía con hallazgos  potencialmente normales en las imágenes de la columna vertebral, como se describe en ésta paciente. Entre los más comunes de estos trastornos se encuentra la polirradiculopatía torácica diabética, que es el equivalente fisiopatológico de la neuropatía o radiculopatía  diabética cervical o  lumbosacra. Una cuarta parte de los casos de polirradiculopatía torácica aguda o subaguda  coincide con un diagnóstico reciente de diabetes mellitus lo que encaja con ésta paciente con niveles elevados de glucosa en sangre y niveles altos de hemoglobina glicosilada recientemente descubiertos. Sin embargo, los pacientes con polirradiculopatía diabética suele tener un pródromo de síntomas constitucionales que incluyen pérdida de peso y malestar, así como síntomas de fallo autonómico, y tales síntomas no fueron vistos en ésta paciente. Además, los síntomas de la radiculopatía diabética son a menudo bilaterales pero usualmente asimétricos y limitados a un segmento (cervical, torácica o lumbosacro) .2 Creemos que la polirradiculopatía torácica diabética es improbable en este caso.

MONONEUROPATÍAS MÚLTIPLES
Aunque el síndrome de  mononeuropatías múltiples  (mononeuritis múltiple) no es una polirradiculopatía, debe ser considerada en ésta paciente con dolor, pérdida sensorial multifocal, dada la importancia del reconocimiento temprano de una vasculitis sistémica  subyacente,  o vasculitis del sistema nervioso periférico.3 Sin embargo, en pacientes con mononeuropatías múltiples, los síntomas se desarrollan en una distribución al azar del nervio periférico, y en ésta paciente los síntomas fueron más radiculares. Además, ésta paciente tenía síntomas predominantemente troncales, lo que sería inusual en múltiples mononeuropatías, porque a menudo afecta el trayecto largo de nervios en los brazos y piernas, dada su relativa alta susceptibilidad a la isquemia asociada a la vasculitis asociada.

POLINEUROPATÍAS INFLAMATORIAS
Otra consideración importante en ésta paciente es  una neuropatía motora y sensitiva desmielinizante adquirida multifocal  (multifocal acquired demyelinating sensory and
motor neuropathy (MADSAM), una variante de la polineuropatía  inflamatoria desmielinizante crónica (CIDP)4, que causa dolor, pérdida sensorial multifocal, y debilidad de la flexión en una distribución nerviosa  radicular o periférica. La MADSAM más comúnmente involucra  nervios largos, aunque los nervios craneales también pueden verse afectados. Sin embargo, la presentación predominantemente troncal en ésta paciente sería inusual con este diagnóstico.

CÁNCER
La carcinomatosis leptomeníngea o la  linfomatosis son  una consideración diagnóstica en ésta paciente. Las raíces nerviosas espinales y craneales pueden dañarse a medida que pasan por las meninges enfermas. Sin embargo, éste síndrome rara vez es parte de la presentación  inicial de cáncer, y este paciente no tenía  otros signos o síntomas sugestivos de cáncer avanzado. Además, ella no tenía hallazgos sugestivos de enfermedad leptomeníngea en la resonancia magnética. Aunque el  análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) o biopsia meníngea serían necesarios para descartar este diagnóstico, sospechamos que otras posibles causas de su enfermedad son más probables.

NEUROSARCOIDOSIS
La neurosarcoidosis tiene manifestaciones proteiformes, que puede incluir polirradiculopatía torácica. La sarcoidosis tiene una predilección por la participación de las raíces nerviosas sensitivas y ganglios pero más comúnmente afecta las raíces de los nervios craneales y los nervios  ópticos. Los pacientes con neurosarcoidosis a menudo tienen enfermedad sistémica y hallazgos anormales en las neuroimágenes,  características que no se vieron en ésta paciente. Aunque la neurosarcoidosis no se puede descartar, consideraremos otras posibles causas de presentación en ésta  paciente.

INFECCIÓN
¿Podría este paciente tener herpes zoster? La reactivación del virus varicela-zoster latente surge en la ganglios de la raíz dorsal y se propaga  centrífugamente a la piel a lo largo de los nervios sensitivos o vasa nervorum. Los pacientes con herpes zoster suelen tener dolor dermatomal severo y déficits sensoriales; una erupción segmentaria es común pero no siempre presente. En algunos casos, los pacientes con herpes zóster tienen debilidad segmentaria de los brazos, piernas o músculos torácicos. Sin embargo, aunque los pacientes con herpes zoster sensitivo pueden tener síntomas sin erupción herpética, esto casi nunca es el caso en pacientes con paresia segmentaria por zóster. Adicionalmente, la enfermedad casi siempre se limita a uno o muy pocos segmentos.5
Los pacientes con meningoradiculitis de Lyme típicamente se presentan de 2 a 18 semanas después de la infección, durante la fase temprana de diseminación, con dolor, pérdida sensorial, y debilidad arrefléxica. Más de la mitad de pacientes con meningorradiculitis de Lyme se presentan con parálisis del séptimo  nervio craneal  (una manifestación de la enfermedad de Lyme que muchos reconocen), pero cualquier raíz nerviosa craneal o espinal pueden ser involucradas. Varias pistas en la historia de ésta paciente  apuntan hacia éste diagnóstico. Primero, ella vive en  una zona boscosa en una región del país donde la enfermedad de Lyme es endémica. Segundo, ella se presentó a principios de otoño, y aproximadamente 3 meses antes, ella había tenido una pequeña, erupción uniformemente eritematosa, indolora y no pruríginosa que fue compatible con el marcador inicial de la enfermedad de Lyme,  el eritema migrans. Aunque la erupción clásica de la enfermedad de Lyme se describe como con un centro claro  (en ojo de buey), en muchos casos, ésta característica no se ve. En tercer lugar, la ubicación de la erupción de la paciente en el pliegue glúteo izquierdo es un sitio común de picaduras de garrapatas; otros lugares incluyen las axilas, la línea del cabello, la ingle y la línea del cinturón.6 Dado el momento estacional de la presentación de ésta paciente, la historia de una erupción consistente con eritema. migrans, y su síndrome clínico de polirradiculopatía, sospechamos que ésta paciente tuvo meningoradiculitis de Lyme  en el contexto de la diseminación temprana de la enfermedad de Lyme. El siguiente paso  diagnóstico sería el  análisis del suero y del  LCR para anticuerpos contra Borrelia burgdorferi.

DIAGNOSTICO CLÍNICO DE SOSPECHA
MENINGORADICULITIS DE LYME EN EL CONTEXTO DE ENFERMEDAD DE LYME DISEMINADA TEMPRANA.




DISCUSION PATOLOGICA
Las pruebas de laboratorio que fueron realizadas para apoyar el diagnóstico fueron pruebas de anticuerpos para la borreliosis de Lyme en suero. Un primer nivel ensayo inmunoenzimático (ELISA) fue reactivo.  Ensayos de inmunotransferencia de IgM e IgG. El suero para ensayo de inmunotransferencia de IgM mostró 1 de 3 bandas específicas (la banda de 39 kDa), que es un resultado negativo según los Centros para el Control de Enfermedades y criterios de prevención (CDC) .7 El suero para  ensayo de inmunotransferencia de IgG mostró 9 de 10 bandas específica, que es un resultado positivo según los criterios de los CDC.7 Las pruebas indicaron una respuesta expansiva de anticuerpos de B. burgdorferi con un switch de inmunoglobulina de IgM a IgG; estos resultados corresponden a una  infección por B. burgdorferi de al menos 1 o 2 meses de duración, y se correlacionan bien con la historia clínica de la paciente. Además de las pruebas de anticuerpos séricos, ensayos para IgM e IgG para B. burgdorferi en LCR por PCR para B. mayonii, B. garinii y B. afzelii fueron realizados
Cuando un paciente es seropositivo y tiene un característico síndrome clínico de neuroborreliosis de Lyme, como en este caso, las pruebas del LCR para la enfermedad de Lyme son innecesarios para establecer un diagnóstico.
Cuando se sospecha  neuroborreliosis de Lyme con compromiso de nervioso central, la detección de anticuerpos intratecales de B. burgdorferi puede servir para apoyar el diagnóstico, pero su ausencia no descarta el diagnóstico. El mejor método para la detección de anticuerpos intratecales de B. burgdorferi   es la determinación del índice suero/LCR  de anticuerpos con ELISA cuantitativo o similares, en lugar de ensayos de inmunotransferencia. Sustanciales diferencias entre los resultados en suero y los ensayos de inmunotransferencia de LCR no son confiables cuando hay producción intratecal de anticuerpos de B. burgdorferi.8 En el LCR de ésta paciente el ensayo de inmunotransferencia de IgG mostró 5 bandas específicas y el ensayo de inmunotransferencia IgM de LCR no mostró bandas.
El diagnóstico fue entonces de  meningoradiculitis de Lyme.


DISCUSIÓN DEL MANEJO
No es infrecuente durante los meses de verano y otoño en Nueva Inglaterra  hacer un diagnóstico de polirradiculitis meningoradiculitis de Lyme en un paciente que se presenta con un síndrome de radiculitis subaguda, multifocal, dolorosa. El síndrome suele afectar a los brazos y las piernas de una manera asimétrica y está a menudo asociado a parálisis de nervios craneales. La  diferencia de ésta paciente , es que los síntomas involucraron principalmente el tronco, mientras que la participación de los brazos y piernas fue menos prominente. Tal presentación puede conducir a varios retos diagnósticos. Las causas del dolor visceral  a menudo se investigan adecuadamente y las causas neurológicas no son consideradas  a menos que el paciente también tenga parestesias, que sirven como una pista de una causa neurológica de dolor. Además, el examen sensorial y de la fuerza del tronco y del abdomen a menudo son pasadas por alto y no se realizan. En ésta paciente, el examen la sensibilidad en la piel del abdomen y paredes torácicas y el examen de los músculo de la pared abdominal fueron fundamentales para llegar a un correcto diagnostico La enfermedad de Lyme tiene predilección por afectación de las raíces nerviosas torácicas en algunos pacientes. La base para esto no se conoce, pero hay una sugerencia de que la localización podría estar relacionada con el sitio de inoculación de la infección.
Tras la confirmación del diagnóstico, la paciente recibió un curso de 3 semanas de ceftriaxona intravenosa.
Su diabetes fue tratada con una escala de insulina inicialmente, seguida de metformina.
La ausencia de neuropatía  sensitiva simétrica distal y el rápido desarrollo de polirradiculopatía asimétrica acompañada de pleocitosis del LCR hizo que  el diagnóstico de polirradiculopatía diabética quedara relegado.  El dolor  disminuyó en el curso de un período de 4 semanas. Cuando la paciente fue vista  4 meses después del inicio del tratamiento con ceftriaxona, su sensibilidad y la fuerza de la pared abdominal habían aumentado de tal manera que podía contraer el músculo recto abdominal, pero ella continuó teniendo  dificultad para sentarse desde la posición supina. La debilidad del pie izquierdo había disminuido, pero ella aun tenia dificultad para caminar sobre sus talones

DIAGNOSTICO FINAL
MENINGORRADICULITIS DE LYME.


Traducción de
Case 34-2018: A 58-Year-Old Woman with Paresthesia and Weakness of the Left Foot and Abdominal Wall
Haatem M. Reda, M.D., H. Benjamin Harvey, M.D., J.D., Nagagopal Venna, M.D., and John A. Branda, M.D.



Referencias
1. Wijdicks EFM. The neurology of acutely failing respiratory mechanics. Ann Neurol 2017; 81: 485-94.
2. Sinnreich M, Taylor BV, Dyck PJ. Diabetic neuropathies: classification, clinical
features, and pathophysiological basis. Neurologist 2005; 11: 63-79.
3. Gwathmey KG, Burns TM, Collins MP, Dyck PJ. Vasculitic neuropathies. Lancet Neurol 2014; 13: 67-82.
4. Saperstein DS, Katz JS, Amato AA, Barohn RJ. Clinical spectrum of chronic acquired demyelinating polyneuropathies. Muscle Nerve 2001; 24: 311-24.
5. Jones LK Jr, Reda H, Watson JC. Clinical, electrophysiologic, and imaging features of zoster-associated limb paresis. Muscle Nerve 2014; 50: 177-85.
6. Smith RP, Schoen RT, Rahn DW, et al. Clinical characteristics and treatment outcome of early Lyme disease in patients with microbiologically confirmed erythema migrans. Ann Intern Med 2002; 136: 421-8.
7. Recommendations for test performance and interpretation from the Second National Conference on Serologic Diagnosis of Lyme Disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995; 44: 590-1.
8. Wilske B, Schierz G, Preac-Mursic V, et al. Intrathecal production of specific antibodies against Borrelia burgdorferi in patients with lymphocytic meningoradiculitis
(Bannwarth’s syndrome). J Infect Dis 1986; 153: 304-14.
9. Avery RA, Frank G, Eppes SC. Diagnostic utility of Borrelia burgdorferi cerebrospinal
fluid polymerase chain reaction in children with Lyme meningitis. Pediatr
Infect Dis J 2005; 24: 705-8.
10. Dumler JS. Molecular diagnosis of Lyme disease: review and meta-analysis.Mol Diagn 2001; 6: 1-11.


domingo, 1 de marzo de 2020

ERITEMA PIGMENTADO FIJO POR DROGAS. A PROPÓSITO DE UN CASO




Éste paciente de 28 años presenta este tipo de lesiones cada vez que se expone a la ingesta de diclofenac que utiliza esporádicamente para tratar dolores relacionados con actividad física por entrenamiento de alta competencia. Las lesiones se localizan siempre en los mismos sitios, son múltiples y en éste caso por primera vez una de las lesiones, la localizada en la zona del maléolo  externo, sufrió ulceración.  












ERITEMA PIGMENTADO FIJO POR DROGAS
El Eritema pigmentado fijo ( Fixed Drug)es una farmacodermia y está caracterizado por la aparición de lesiones cutáneas y/o mucosas .
Puede afectar a personas de cualquier edad, pero la mayoría de los casos se produce en adultos jóvenes, tiene una distribución mundial sin diferencias raciales.
El EPF se manifiesta como manchas eritematosas o violáceas, redodeadas/ ovaladas bien definidas, ocasionalmente ampollosas con erosión central y de aparición fundamentalmente en mucosa oral, genital y perianal.
Varios son los fármacos más asociados con esta entidad tales como los antimicrobianos principalmente el sulfametoxazol-trimetoprim, los AINE, psicofármacos, anticonceptivos orales, etc.
Es típico que en cada ocasión que se ingiera el medicamento causal las lesiones se activen o aparezcan nuevas lesiones .
Es una de las cuatro farmacodermias más frecuentes junto a la urticaria, el exantema medicamentoso y el eritema exudativo multiforme.

Fuente : Medscape.

viernes, 28 de febrero de 2020

MUJER DE 22 AÑOS CON FALTA DE AIRE Y DEBILIDAD...



En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina


Una mujer de 22 años con antecedentes de enfermedad de células falciformes y migraña se presentó al departamento de emergencias con debilidad muscular la cual la había hecho caer ese día. Refirió una progresión gradual de la debilidad durante un período de 6 meses, lo que había llevado en las últimas semanas a dificultades para pararse, subir escalones y levantar a su hijo Su debilidad era simétrica tanto en sus brazos como en piernas, y ella tenía rigidez en las manos y un dolor sordo  en ambos muslos. No refirió otras alteraciones como deterioro cognitivo, parestesias, entumecimiento o incontinencia urinaria.

PONENTE
El diagnóstico diferencial de debilidad muscular es amplio. Debilidad en los músculos proximales de los brazos y las piernas despiertan sospechas de afectación de  disfunción del sistema nervioso periférico, así como miopatías, trastornos de la unión neuromuscular, neuropatía motora o neuronopatía y polirradiculoneuropatía. La paciente tiene un estado mental normal, ausencia de síntomas sensitivos y control intacto de la vejiga, hallazgos que hacen disminuir  la sospecha de procesos en ambos hemisferios del cerebro, el tronco encefálico, o la médula espinal cervical como la causa de su debilidad. La progresión gradual sugiere inflamación, infección y procesos metabólicos y neoplásicos más fuertemente que un proceso vascular.



La paciente no tenía antecedentes de crisis de dolor por anemia falciforme y estaba siendo seguida por un hematólogo por una leucocitosis crónica y sobrecarga de hierro resultante de la terapia de transfusión mensual. Había recibido un diagnóstico de síndrome de moyamoya a los 5 años después de haber sufrido un derrame cerebral y haberse recuperado sin secuelas ni déficits neurológicos.  Una resonancia magnética y angiografía por resonancia magnética de la cabeza 3 años antes de la admisión actual mostró hiperintensidad en ganglios basales  izquierdos  y sustancia blanca adyacente, oclusión de la arteria carótida interna terminal izquierda  y la  arteria cerebral media izquierda, y una arteria cerebral media derecha estenótica con circulación colateral.



PONENTE
La enfermedad de células falciformes puede conducir al síndrome de moyamoya, que se caracteriza por estenosis u oclusiones de arterias alrededor del círculo de Willis en ambos hemisferios del cerebro, con circulación colateral arterial prominente. Los pacientes afectados están en riesgo de accidentes cerebrovasculares isquémicos. Sin embargo, si los accidentes cerebrovasculares isquémicos recurrentes fuesen la causa de debilidad en esta paciente, uno esperaría una disminución brusca en escalera  y asimétrica de la debilidad más que  una progresión gradual y simétrica de la debilidad.



Una revisión por sistemas reveló que la paciente tenía una pérdida de peso involuntaria de 18 kg durante  los últimos 6 meses anteriores a pesar de tener buen apetito y comiendo comidas regulares. Ella había tenido intermitente episodios de asfixia y dificultad para tragar en los 2 meses anteriores, pero no informó dificultad para masticar Ella también refirió falta de aire  con mínimo esfuerzo. La  evaluación ambulatoria reveló hipoxemia por lo que se comenzó con la administración de oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 2 litros por minuto. Los resultados de la angiografía por tomografía computarizada (TC) del tórax y ecocardiografía transtorácica realizada durante la evaluación ambulatoria fueron normales. Ella no refirió fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, diarrea, náuseas o vómitos durante los anteriores 2 meses. Cuando se le preguntó específicamente sobre visión doble, informó que había tenido doble visión intermitente durante las 2 semanas anteriores, lo que le dificultaba enfocar objetos. No tenía antecedentes de problemas de visión asociado con sus migrañas.



PONENTE
La pérdida de peso no intencional severa es alarmante y fuera de proporción a su disfagia, que despierta preocupación por cáncer, infección crónica o condiciones inflamatorias.  Su disnea e hipoxemia podrían deberse a una enfermedad pulmonar, cardíaca o a debilidad neuromuscular de los músculos respiratorios. La angiografía por TC no mostró evidencia de embolia pulmonar. Visión doble intermitente es un síntoma poco común. La combinación de visión doble, disfagia y disnea con debilidad y fatiga en extremidade despiertan preocupación por un trastorno de la unión neuromuscular.




En el examen físico, la temperatura del paciente fue 36.8 ° C, pulso 112 latidos por minuto, la TA 105/68 mm Hg, frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno del 100% mientras ella estaba recibiendo oxígeno suplementario a través de un cánula nasal a razón de 2 litros por minuto. La paciente tenía aspecto demacrado, e impresionaba como asténica y portadora de  una enfermedad crónica,  pero no impresionaba como agudamente comprometida. Sus pupilas eran iguales redondas y reactivas a la luz, con movimientos extraoculares intactos. Las escleras estaban  ictéricas. El examen pulmonar, cardíaco y abdominal eran normales. Tenía un leve dolor  sobre los músculos cuádriceps. No se observó erupción cutánea ni hinchazón articular. Su examen neurológico reveló ptosis fatigable leve del ojo izquierdo ella,  reportó doble visión horizontal después de 30 segundos en la mirada lateral utilizando  una lente de filtro rojo que permite detectar visión  doble. Los nervios craneales estaban intactos. Su fuerza era de 4/5 en el  flexor del cuello  y músculos proximales de los brazos y piernas, y los reflejos estuvieron ausentes en todo momento. Reflejos plantares en ambos pies estaban lentos. La sensibilidad superficial, al pinchazo, y la vibración era normal. La  paciente tenía  una lenta liberación de agarre retrasada después de apretar el dedo del examinador y breve contracción sostenida del músculo tenar cuando fue golpeado con un martillo de reflejos.




PONENTE
Los resultados del examen general sugieren desnutrición y pérdida de volumen. Una ptosis palpebral, asociada a visión doble y debilidad axial y proximal de los miembros sugieren fuertemente un trastorno de la unión neuromuscular como la miastenia gravis o el síndrome miasteniforme de  Lambert– Eaton.  La miotonía clínica (relajación muscular  retardada después de la activación o percusión) se ve típicamente en la distrofia miotónica y no es esperable en los trastornos de la unión neuromuscular.  La debilidad en los músculos proximales de los brazos y piernas con sensibilidad o dolorimiento muscular despierta sospechas de miopatías inflamatorias, tales como dermatomiositis, polimiositis o miopatía necrotizante inmunomediada, pero la visión doble y la ptosis son inconsistentes con estos diagnósticos La ausencia de afectación sensorial, argumenta en contra de un proceso  neuropático inmunomediado como la polirradiculopatía inflamatria desmielinizante crónica (CIDP).  La ausencia de signos de la neurona motora superior, como Babinski, o reflejos rápidos, y la presencia de debilidad simétrica de las extremidades, ptosis y visión doble argumentan en contra la enfermedad de la neurona motora.





El nivel de hemoglobina del paciente fue de 8,7 g por decilitro, hematocrito 25%, recuento de plaquetas 260,000 por milímetro cúbico y el recuento de glóbulos blancos era de  19,600 por milímetro cúbico con diferencial normal. Los niveles de electrólitos  y la función renal fueron normales, excepto por un nivel de bicarbonato de 37 mmol por litro (rango normal, 22 a 32). Los resultados de la electroforesis de hemoglobina mostraron un nivel de hemoglobina A del 74%, un nivel de hemoglobina fetal de 1.2% y una hemoglobina S nivel del 22%. El nivel de lactato deshidrogenasa fue de 619 unidades por litro (rango normal, 120 a 240), y la haptoglobina era indetectable. El nivel de albúmina fue de 4,3 g por decilitro, y el nivel de proteína sérica fue de 7,2 g por decilitro; las pruebas de función hepática fueron notables por un nivel elevado de bilirrubina total de 9,1 mg por decilitro (indirecta, 8.2 mg por decilitro). El nivel de creatina quinasa fue de 47 U por litro. (rango de referencia, 25 a 190), y el nivel de aldolasa 15,7 unidades por litro (valor de referencia, menos de 8,1).  El nivel de tirotropina fue normal. Las pruebas para el  virus de la  inmunodeficiencia humana, (VIH) y los resultados de un panel reumatológico (anticuerpos antinucleares [ANA] y anticuerpos contra Ro [SSA], La [SSB], RNP, anti-Smith,  y anti Jo-1) fueron negativos. El nivel de 25-hidroxivitamina D (25 [OH] D) fue 6,9 ​​ng por mililitro (rango de referencia, 30 a 100), vitamina B1 (tiamina) menos de 7 nmol por litro (rango de referencia, 8 a 30), vitamina C menos de 0.1 mg por decilitro (rango de referencia, 0.2 a 1.5), y vitamina A 24 μg por decilitro (rango de referencia, 38 a 98). Un test de anticuerpos contra los canales de potasio activados por voltaje fue negativa.  Las mediciones de gases en sangre arterial obtenidas mientras el paciente recibía oxígeno suplementario mostró un pH de 7.38, presión parcial de dióxido de carbono (Pco2) de 66 mm Hg, y presión parcial de oxígeno (Po2) de 163 mm Hg. Las pruebas de función pulmonar mostraron capacidad vital forzada de 1.28 litros y  una fuerza inspiratoria negativa inspiratorio de 25 cm de agua en su capacidad residual  funcional, los cuales eran sustancialmente bajos para su edad, sexo, peso y altura. La radiografía de tórax no mostró un proceso cardiopulmonar agudo. Los resultados de la TC, con contraste, de tórax, abdomen, y pelvis eran normales.




PONENTE
Los hallazgos de laboratorio, incluidos la anemia, un nivel elevado de lactato deshidrogenasa, nivel bajo de haptoglobinal, hiperbilirrubinemia indirecta, y leucocitosis reflejan su anemia falciforme de base. Los hallazgos de gases en sangre arterial muestran acidosis respiratoria crónica compensada. Una baja fuerza inspiratoria  indica debilidad de músculos inspiratorios (intercostales y diafragma). Las imágenes torácicas normales apoyan una enfermedad neurológica o muscular en lugar de enfermedad parenquimatosa  como causa de su disminución de la ventilación. A pesar de que la deficiencia de vitamina D puede causar debilidad muscular, es poco probable que sea la única causa de sus síntomas. Las deficiencias vitamínicas múltiples son probablemente el resultado de su disfagia y su condición inflamatoria crónica que ha conducido  que a la pérdida de peso y a la desnutrición. El nivel normal de creatina quinasa hace que una miopatía inflamatoria sea un diagnóstico muy poco probable. Las imágenes no revelaron evidencia de timoma, cáncer de pulmón u otro cáncer que sugiera un síndrome paraneoplásico.





Las pruebas de anticuerpos bloqueantes  y moduladores contra el receptor de acetilcolina para evaluar  miastenia gravis fueron negativos. La electromiografía mostró evidencia de miopatía con breves descargas  miotónicas.  La estimulación nerviosa repetitiva con baja frecuencia para evaluar el componente muscular en la amplitud del  potencial de acción mostró una disminución de más del 10% desde el valor inicial normal en dos nervios (Fig. 1). No hubo incremento sustancial en la amplitud después de 10 segundos de breve ejercicio en el músculo abductor del 5° dedo del pie. Una muestra de biopsia muscular del músculo deltoides derecho mostró fibras atróficas angulares sin inflamación o núcleos centralizados (Figura 2).






Figura 1 Estimulación nerviosa repetitiva del trapecio.
Se muestran secuencias  de estimulación nerviosa repetitiva de baja frecuencia, a tres estimulaciones por segundo, registrando 10 respuestas consecutivas del músculo trapecio. La amplitud potencial de acción muscular compuesta inicial es 3.75 mV (voltaje diferencia entre inicio [O] y pico [P] a la izquierda de la figura). La disminución más prominente de amplitud es observada entre el primer y el segundo pico. Se observa una disminución del 14% entre el primer y el quinto pico (las dos flechas en P). La disminución en curso se observa después del quinto pico.







Figura 2. Fibras atróficas angulares del deltoides.
Tinción con hematoxilina y eosina de músculo deltoides en la que la biopsia muestra una variabilidad leve del tamaño del grupo de  fibras y un grupo de fibras atróficas angulares (flecha). Los núcleos están ubicados en la periferia de las fibras musculares;  no se observa centralización aumentada.




PONENTE
Una respuesta decreciente con estimulación de baja frecuencia  durante la estimulación nerviosa repetitiva es diagnóstico de un trastorno de la unión neuromuscular. La amplitud de base normal y la no facilitación con 10 segundos post ejercicio son característicos de los trastornos post sinápticos tales como miastenia gravis. Las unidades motoras miopáticas pueden ser vistas en electromiografía con aguja; sin embargo, las descargas miotónicas no son típicas de la miastenia gravis.  Se pueden ver descargas miotónicas en la distrofia miotónica, pero los resultados de la la biopsia muscular no mostraron evidencia de distrofia miotónica ni de miopatía inflamatoria. Aunque la prueba de anticuerpos contra el  receptor de acetilcolina fue negativo, éste es positivo solo en el 80% de los pacientes con miastenia gravis, y por lo tanto un resultado negativo de la prueba no descarta miastenia gravis.





Se realizó un diagnóstico de miastenia gravis en base a la presentación clínica y los resultados anormales en las pruebas de estimulación nerviosas repetitivas, y el paciente recibió 2 g de inmunoglobulina  intravenosa por kilogramo de peso corporal durante un período de 5 dias. Ella tuvo una leve reducción en los síntomas y mejora objetiva de su función respiratoria, con un aumento en la fuerza inspiratoria negativa de  25 cm a 40 cm de agua. Piridostigmina a una dosis de 60 mg cuatro veces al día fue prescrita, pero esta terapia resultó en solo leve mejora subjetiva en cuanto a la energía. La prueba para anticuerpos de tirosina quinasa específica de músculo, realizada poco después del alta, mostró un valor de 87,5 nmol por litro (valor normal, menos de 0,02).




PONENTE
Dado que la debilidad  de la paciente comprometía la deglución y los músculos respiratorios, fue indicada una terapia  urgente y agresiva  para prevenir más deterioro de su condición. Por lo tanto, la paciente fue tratada inicialmente con inmunoglobulina  intravenosa como terapia de rescate. El mejoramiento  después del tratamiento con inmunoglobulina intravenosa  continuó durante semanas después de la infusión. La piridostigmina se usa para tratar la debilidad muscular en pacientes con miastenia gravis. La presencia de anticuerpos anti tirosina quinasa específicos de músculo dan confirmación serológica del diagnóstico de miastenia gravis y proporciona dirección para el futuro tratamiento.



La paciente fue seguida por  neurología clínica 1 semana después del alta. Dada la gravedad de sus síntomas, ella continuó recibiendo piridostigmina y comenzó a recibir prednisona en una dosis de 20 mg diarios e infusiones de rituximab semanalmente por 4 semanas. También se le aconsejó que tomara vitamina D en una dosis de 1000 UI diarias y un multivitamínico suplemento que incluía vitaminas A, C y tiamina. En una visita de seguimiento 6 semanas después del alta, su respiración había mejorado considerablemente, y su debilidad, disfagia y la rigidez muscular habían  disminuido. Los reflejos mejoraron a 1+ en todo el cuerpo. El nivel de vitamina A había aumentado a 36 μg por decilitro, vitamina C a 1.0 mg por decilitro y vitamina D a 12.9 ng por mililitro, pero los tres niveles todavía estaban por debajo de los límites normales Seis meses después del alta, la paciente había reanudado sus actividades anteriores y había recuperado  10 kg de peso. Su ptosis, y la visión doble, la debilidad proximal en brazos y piernas, y la fuerza del  agarre y su  miotonía se habían resuelto. El título de los anticuerpos contra  la tirosina quinasa  específica  en este seguimiento de 6 meses habían disminuido  a 17.1 nmol por litro.




COMENTARIO
Esta paciente, que se presentó a la consulta  con debilidad  progresiva y falta de aire, se encontró que  tenía miastenia gravis y anticuerpos contra tirosina quinasa específica del músculo. La tirosin quinasa específico del músculo es un receptor de tirosina quinasa en la membrana postsináptica que juega un importante papel en la formación y mantenimiento de la unión neuromuscular induciendo al receptor de acetilcolina a agruparse  y además actúa en la  diferenciación de  las terminales nerviosas.  La interrupción de esta vía por autoanticuerpos que se unen a tirosina quinasa  muscular específica conduce a un defecto de la  transmisión neuromuscular.1
Tanto la miastenia gravis asociada con anticuerpos contra el receptor de acetilcolina como la miastenia gravis asociada aanticuerpos contra el receptor de tirosina quinasa específica del músculo, se caracterizan por debilidad fatigable o inducida por ejercicio, pero tienen varias características distintivas. Grandes series de casos indican que los pacientes con anticuerpos de tirosina quinasa específicos de músculo son más a menudo mujeres y tienen un inicio temprano de la enfermedad (en la tercera o cuarta década de la vida) que los pacientes con anticuerpos del receptor de acetilcolina.2 La ptosis y la visión doble son las más comunes manifestaciones en pacientes con miastenia asociada a  anticuerpos del receptor de acetilcolina, pero son menos comunes, y típicamente más leves  en la miastenia asociada a  anticuerpos de tirosina quinasa específica del músculo.  Los anticuerpos de tirosina quinasa específicos de músculo están más comúnmente asociados con disfunción bulbar (en el 67% de los pacientes), debilidad axial (en 92%), debilidad facial (en 96%) y dificultad respiratoria (en 60%), condiciones que a menudo conducen a crisis y hospitalización.2
La miastenia gravis se diagnostica cuando se presenta una clínica compatible y las pruebas muestran al menos uno de los siguientes tres hallazgos: anticuerpos patológicos, una disminución anormal en la prueba de estimulación nerviosa repetitiva, y un anormal resultado en electromiografía de fibra única.3 Los anticuerpos contra el receptor de acetilcolina  se encuentran en el 80% de pacientes con miastenia gravis. Los anticuerpos contra el receptor de tirosin quinasa específica de músculo se encuentran solo en 1 a 10%. Los resultados de la estimulación nerviosa repetitiva pueden resultar en más de un 10% de disminución en el potencial de acción  muscular compuesto con la estimulación de  baja frecuencia (típicamente de 2 a 3 Hz), y los resultados difieren según el tipo de miastenia gravis;  un patrón de disminución continua es más común en miastenia gravis con anticuerpos anti tirosin quinasa muscular específica, mientras que el rebote después del tercero hasta la cuarta estimulación es más común en la miastenia gravis con anticuerpos anti receptor de acetilcolina.4 La electromiografía de fibra única es sensible pero inespecífica y se realiza típicamente solo cuando el paciente tiene resultados negativos en los tests  serológicos y en los de estimulación nerviosa repetitiva cuando todavía la sospecha de miastenia gravis sigue siendo alta.5
En este caso, la historia de la enfermedad de células falciformes y el síndrome de moyamoya asociado puede haber tenido en los clínicos que atendieron a esta paciente, un efecto de distracción que hizo que no se sospechara de entrada el diagnóstico de miastenia. El síndrome de Moyamoya y la isquemia cerebral resultante podría haber explicado la disfagia de la paciente y las complicaciones pulmonares de la enfermedad de células falciformes podrían haber sido la causa de la insuficiencia respiratoria e hipoxia; sin embargo, una historia detallada y evaluación adicional no apoyó estos síntomas como causales y se sugirieron  diagnósticos alternativos. La visión doble no era un síntoma prominente y la paciente no lo refirió hasta que se le preguntó específicamente; de manera similar, la ptosis fue identificada solo en un examen detallado. La debilidad en los brazos y las piernas era leve en el examen, en contraste con la disfunción severa que le causaba en sus actividades diarias (otra característica clave de la disfunción de la unión neuromuscular que puede engañar al médico y conducir a una conclusión errónea de un trastorno funcional). La presencia de dolor muscular, rigidez, arreflexia, y miotonia complicaron aún más el cuadro clínico, porque estos son atípicos en la miastenia gravis. Dolor muscular y rigidez han sido reportados con la deficiencia de vitamina D.6 La deficiencia de tiamina puede causar neuropatía y disminución de reflejos.7 Sin embargo, las deficiencias vitamínicas no podían explicar la constelación de síntomas de la paciente o su respuesta a la terapia. La causa de sus reflejos disminuidos sigue siendo desconocida, porque este síntoma rara vez se informa en pacientes con miastenia gravis asociada con anticuerpos anti receptor de tirosin quinasa músculo específico, 8 y ni la historia de esta paciente ni los hallazgos en la electromiografía sugerían neuropatía. Una miotonia eléctrica se ha descrito en un informe de caso de un paciente con anticuerpos de tirosina quinasa específicos de músculo9; sin embargo, no pudimos encontrar informes de miotonía clínica. La miotonia puede ser vista en varias condiciones médicas, incluyendo distrofia miotónica tipo 1 y tipo 2, miotonía congénita, paramiotonia congénita, parálisis periódica hiperpotasémica, miopatía inflamatoria y la enfermedad de Pompe.10 La combinación de aspecto caquéctico de la cara, ptosis y miotonía. despertó preocupación por la distrofia miotónica. Sin embargo, la biopsia muscular reveló fibras atróficas angulares  que se pueden ver en la miastenia gravis y no mostró un aumento de la centralización de los  núcleos, un hallazgo que descartó distrofia miotónica coexistente. 11,12 Además, su rigidez muscular y la miotonía representada por la calidad de agarre sin relajación, lo que se resolvió después de que la miastenia gravis y el déficit de vitaminas fueron tratados.  Alternativamente, la rigidez muscular y la dificultad para relajarse después del agarre se puede ver en el nervio síndrome de hiperexcitabilidad del nervio periférico que está descripto en pacientes con miastenia gravis que tienen anticuerpos de tirosina quinasa específicos de músculo.13 Sin embargo, los hallazgos típicos en electromiografía (p. ej., la  descarga  mioquímica, neuromiotonía y las  descargas dobles o triples de unidades  motoras) no  fueron observadas en ésta paciente.
El tratamiento para la miastenia gravis debe seradaptado a la gravedad clínica. Pacientes en crisis miastenica, que se define por un rápido empeoramiento de la debilidad que conduce a insuficiencia respiratoria, debe tratarse urgentemente con inmunomoduladores (inmunoglobulina intravenosa e intercamnio de plasma) .3 Se maneja  la insuficiencia respiratoria con ventilación no invasiva de presión positiva o ventilacion mecanica; suplementación de oxígeno solo puede empeorar la ventilación al suprimir el drive o estímulo  respiratorio.  El monitoreo de la función respiratoria, típicamente midiendo la capacidad vital forzada y la fuerza inspiratoria negativa es crítica. Piridostigmina, un inhibidor de acetilcolinesterasa, puede mejorar la fuerza pero debe usarse con precaución durante una crisis miasténica, porque sus efectos colinérgicos causan aumento de la salivación, lo que genera un riesgo de aspiración. Piridostigmina parecía tener un beneficio limitado en el caso de ésta  paciente, un hallazgo consistente con informes anteriores que es menos efectivo en pacientes con anticuerpos dirigidos contra tirosin quinasa músculo específica que en pacientes con anticuerpos del receptor de acetilcolina.2
La prednisona es un inmunosupresor de primera línea para el tratamiento de la miastenia gravis, apoyada por una gran serie de casos y algunos ensayos controlados, pero tiene a corto y largo plazo efectos adversos.3 Un estudio prospectivo  multicéntrico reciente, cegado, mostró una mayor tasa de remisión, mejores resultados funcionales y menor uso de glucocorticoides y ahorradores de glucocorticoides en pacientes con anticuerpos contra tirosina quinasa muscular específica que fueron tratados con rituximab que en pacientes no tratados con rituximab.14 Los títulos de anticuerpos contra tirosina quinasa específico de músculo  han demostrado que se correlacionan con la gravedad de la enfermedad y puede usarse como biomarcadores para seguir la respuesta al tratamiento.15
Hemos descrito un caso de miastenia gravis asociado con anticuerpos tirosina quinasa específica del músculo que tenían características típicas y atípicas y fue complicado por enfermedad de células  falciformes subyacente  y deficiencias vitamínicas. Una cuidadosa historia junto con un examen neurológico detallado y las pruebas serológicas apropiadas fueron cruciales para hacer el diagnóstico correcto e iniciar el tratamiento de salvataje.



Traducción de:


Weak and Winded
Ikjae Lee, M.D., Jeremey B. Walker, M.D., Kenkichi Nozaki, M.D., Ph.D., and Lisa L. Willett, M.D., M.A.C.M.
NEJM



Referencias
1. Hubbard SR, Gnanasambandan K. Structure and activation of MuSK, a receptor tyrosine kinase central to neuromuscular junction formation. Biochim Biophys Acta 2013; 1834: 2166-9.
2. Wolfe GI, Oh SJ. Clinical phenotype of muscle-specific tyrosine kinase-antibodypositive myasthenia gravis. Ann N Y Acad Sci 2008; 1132: 71-5.
3. Gilhus NE. Myasthenia gravis. N Engl J Med 2016; 375: 2570-81.
4. Sanders DB, Cao L, Massey JM, Juel VC, Hobson-Webb L, Guptill JT. Is the decremental pattern in Lambert-Eaton syndrome different from that in myasthenia gravis? Clin Neurophysiol 2014; 125: 1274-7.
5. AAEM Quality Assurance Committee, American Association of Electrodiagnostic Medicine. Literature review of the usefulness of repetitive nerve stimulation and single fiber EMG in the electrodiagnostic evaluation of patients with suspected myasthenia gravis or Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Muscle Nerve 2001; 24: 1239-47.
6. Wintermeyer E, Ihle C, Ehnert S, et al. Crucial role of vitamin D in the musculoskeletal system. Nutrients 2016; 8(6): E319.
7. Hammond N, Wang Y, Dimachkie MM, Barohn RJ. Nutritional neuropathies. Neurol Clin 2013; 31: 477-89.
8. Nikolić AV, Lavrnić DV, Basta IZ, Nikolić DM, Apostolski SA. A misdiag-
nosed myasthenia gravis with anti-musclespecific tyrosine kinase antibodies with
possible childhood onset. Vojnosanit Pregl 2015; 72: 639-41.
9. Magnussen M, Karakis I, Harrison TB. The myotonic plot thickens: electrical myotonia in antimuscle-specific kinase myasthenia gravis. Case Rep Neurol Med 2015; 2015: 242691.
10. Miller TM. Differential diagnosis of myotonic disorders. Muscle Nerve 2008; 37: 293-9.
11. Fenichel GM, Shy GM. Muscle biopsy experience in myasthenia gravis. Arch Neurol 1963; 9: 237-43.
12. Pisani V, Panico MB, Terracciano C, et al. Preferential central nucleation of
type 2 myofibers is an invariable feature of myotonic dystrophy type 2. Muscle Nerve 2008; 38: 1405-11.
13. Simon NG, Reddel SW, Kiernan MC, Layzer R. Muscle-specific kinase antibodies: a novel cause of peripheral nerve hyperexcitability? Muscle Nerve 2013; 48: 819-23.
14. Hehir MK, Hobson-Webb LD, Benatar M, et al. Rituximab as treatment for anti- MuSK myasthenia gravis: multicenter blinded prospective review. Neurology 2017; 89: 1069-77.
15. Bartoccioni E, Scuderi F, Minicuci GM, Marino M, Ciaraffa F, Evoli A. Anti-MuSK
antibodies: correlation with myasthenia gravis severity. Neurology 2006; 67: 505-7.