miércoles, 15 de enero de 2020

ERITRASMA. A PROPÓSITO DE UN CASO.




Imágenes típicas de eritrasma en este paciente con compromiso intertriginoso de la entidad.











Presentó                                                                        

Dr. Roberto Miranda Chapa
Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.
Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico
Tamaulipas Mexico.




ERITRASMA
INTRODUCCIÓN
 El eritrasma es una infección superficial de la piel causada por Corynebacterium minutissimum , un bacilo grampositivo que no forma esporas ( imagen 4 ).





Imagen 4: Corynebacterium minutissimum
Bacterias grampositivas en forma de bastón.


El trastorno generalmente se presenta como placas maceradas y escamosas entre los dedos de los pies o parches eritematosos a pardos o placas delgadas en áreas intertriginosas ( imágenes 5,6,7,8,9 y 10).





Imagen 5: Eritrasma
Escama interdigital y maceración en el pie.







Imagen 6: Eritrasma interdigital
La escama y la maceración estuvieron presentes en este espacio interdigital del pie de un paciente con eritrasma interdigital. Los tres espacios laterales de ambos pies estaban involucrados. La preparación de hidróxido de potasio fue negativa; El examen de la lámpara de Wood mostró fluorescencia roja coral brillante.






Imagen 7: Eritrasma
Placas de eritrasma rojo pardo en la ingle.






Imagen 8: Eritrasma
Este paciente de 24 años de edad se presentó con placas eritematosas en las axilas. Un examen con lámpara de Wood fue positivo para fluorescencia rojo coral.







Imagen 9: Eritrasma
Este paciente de 40 años de edad, diabético se presentó con manchas de color marrón rojizo en las axilas, que se resolvió con el tratamiento con eritromicina.








Imagen 10: Eritrasma
Parches eritematosos con escamas finas en la ingle.







Imagen 11: Eritrasma
Parche hiperpigmentado con escamas finas en la axila.




Aquí se discutirá la epidemiología, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento del eritrasma.

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
El eritrasma es un trastorno común. Sin embargo, la prevalencia es difícil de evaluar ya que muchos pacientes no buscan tratamiento o tienen infección subclínica. En un estudio de 1970 de 754 estudiantes universitarios en el Reino Unido, el 19 por ciento tenía eritrasma [ 1 ]. Un estudio posterior de pacientes atendidos en una clínica dermatológica de Nueva Zelanda encontró una prevalencia del 20 por ciento [ 2 ]. Se han informado prevalencias más altas en soldados y pacientes institucionalizados [ 3,4 ].

El eritrasma a menudo ocurre en adultos sanos [ 1 ], pero los pacientes diabéticos, los adultos mayores o los pacientes inmunocomprometidos tienen un mayor riesgo de sufrir el trastorno [ 5 ]. Las condiciones que predisponen a la oclusión de la piel y la humedad también contribuyen al eritrasma, incluida la obesidad, la hiperhidrosis y la vida en climas tropicales. El eritrasma es raro en niños [ 6 ].

PATOGÉNESIS
Eritrasma es causada por C. minutissimum , un componente de la flora normal de la piel. C. minutissimum es un bacilo grampositivo, no formador de esporas, aeróbico o facultativo [ 7 ]. En condiciones de humedad y oclusión, C. minutissimum prolifera en los niveles superiores del estrato córneo.

Las corinebacterias también pueden causar tricomicosis axilar ( imagen 12 ) y queratólisis punteada ( imagen 13 ) [ 6 ]. La coexistencia de eritrasma, queratólisis punteada y tricomicosis axilar se ha documentado [ 8 ].






Imagen 12: Tricomicosis axilar.
Concreciones bronceadas están presentes en los tallos del pelo.






Imagen 13: Queratosis punteada.
Esta mujer de 20 años con hiperhidrosis plantar exhibió hoyos cribiformes asintomáticos en sus plantas. Los pies tenían mal olor.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
 El eritrasma afecta más comúnmente los espacios interdigitales, seguido de la ingle y la axila. En un estudio de estudiantes universitarios, 85, 16 y 10 por ciento de los estudiantes tenían enfermedades interdigitales, de la ingle o axilares, respectivamente [ 1 ]. Otro estudio con pacientes institucionalizados mostró una tendencia similar; el 70 por ciento de los pacientes con eritrasma tenía enfermedad interdigital del pie, el 42 por ciento tenía enfermedad de la ingle y el 36 por ciento tenía enfermedad axilar [ 3 ].

Interdigital: Eritrasma es la causa más común de infección bacteriana interdigital de los pies. Esta variante exhibe escamas y maceración de los espacios  ( imágenes 5 y 6 ), generalmente entre los dedos cuarto y quinto. El eritrasma interdigital puede ser asintomático o pruriginoso. El eritrasma interdigital puede ocurrir concomitantemente con dermatofitos o infección por cándida [ 2,9 ].

Intertriginoso: el  eritrasma intertriginoso presenta parches eritematosos bien definidos o placas delgadas en las axilas, la región inframamaria, el ombligo o la ingle ( imágenes 7, 8,9,10,11 ). Con el tiempo, el color enrojecido inicial cambia a marrón. Las áreas involucradas a menudo tienen escamas finas y arrugas visibles que le dan a la piel una apariencia de "papel de cigarrillo". Las áreas afectadas son asintomáticas o levemente pruriginosas.

Disciforme:  una variante rara es eleritrasma disciforme  consistente en placas redondas generalizadas que no se limitan a áreas intertriginosas ( Imagen 14 ) [ 10 ]. Se ha informado que el eritrasma disciforme ocurre con mayor frecuencia en mujeres negras en climas tropicales [ 10 ].





Imagen 14: eritrasma disciforme.




Genital / perianal: El  eritrasma es una causa ocasional de prurito anal anal [ 11 ].

En raras ocasiones, el eritrasma puede afectar la vulva, causando prurito crónico que puede simular la infección por cándida [ 12,13 ].

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de eritrasma se basa en el aspecto físico de las lesiones y la presencia de fluorescencia rojo coral con una lámpara de Wood. Una tinción de Gram, cultivo o biopsia pueden confirmar el diagnóstico, pero generalmente no es necesario.

Si un examen con lámpara de Wood u otras pruebas confirmatorias no son posibles  pero existe una alta sospecha clínica de eritrasma, es razonable iniciar un tratamiento empírico con un agente tópico.

Examen físico: la  escama y la maceración interdigitales deberían aumentar la sospecha de eritrasma interdigital, y los parches eritematosos o marrones bien definidos o las placas delgadas en áreas intertriginosas deberían aumentar la sospecha de la variante intertriginosa.

Un examen con lámpara de Wood que muestra fluorescencia rojo coral confirma el diagnóstico de eritrasma ( Imagen 15 ). Esta fluorescencia se debe a la producción de porfirinas por C. minutissimum . Una prueba de falso negativo puede ocurrir si el paciente se ha bañado poco antes del examen, ya que las porfirinas son solubles en agua y pueden lavarse [ 12 ].





Imagen 15: Examen con luz de Wood.
El examen con una lámpara de Wood revela fluorescencia rojo coral en la cara interna de los muslos de este paciente con eritrasma.

Tinción de Gram  -  Tinción de Gram de un raspado de piel revelará filamentos y bacilos gram-positivos, consistentes con la detección de C. minutissimum ( imagen 16 ).





Imagen 16: Corynebacterium minutissimum.
Bacterias grampositivas en forma de bastón.

Preparación de KOH:  para pacientes con compromiso interdigital, se sugiere una preparación de hidróxido de potasio (KOH) para raspar la piel para evaluar la infección concomitante por dermatofitos [ 9,14 ].

Otras pruebas:  aunque rara vez se indica, la bacteria se puede cultivar en medios que contienen 20% de suero fetal bovino, 2% de agar y 78% de medio de cultivo de tejidos 199 [ 15 ].

C. minutissimum también se puede ver en una biopsia de piel ( imagen 17 ). El organismo es difícil de detectar en portaobjetos teñidos con hematoxilina y eosina; La visualización se puede mejorar mediante el uso de tinciones especiales, como el ácido periódico de Schiff y Giemsa.


Imagen 17: Biopsia en eritrasma.
Diapositiva de eritrasma teñida con hematoxilina y eosina. Las bacterias son visibles en los niveles superficiales de la epidermis. A menudo se requieren tinciones especiales para apreciar la bacteria en los cortes de patología.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Otros diagnósticos dermatológicos tienen características clínicas similares al eritrasma, por ejemplo:

  • Dermatitis seborreica.
  • Psoriasis inversa.
  • Candidiasis.
  • Dermatofitosis.
  • Tiña (pitiriasis) versicolor.
  • Parapsoriasis.
  • Pitiriasis rotunda (puede parecerse a una variante disciforme)

La dermatitis seborreica y la psoriasis inversa pueden imitar el eritrasma intertriginoso. La dermatitis seborreica se sugiere por la presencia de eritema y escamas grasas en el cuero cabelludo, las cejas o los pliegues nasolabiales. Las placas de psoriasis inversa tienden a tener una apariencia más brillante en comparación con el eritrasma y pueden estar acompañadas de otras manifestaciones de psoriasis. La característica fluorescencia rojo coral con el examen con lámpara de Wood distingue el eritrasma de estos trastornos.

La tiña del pie interdigital puede ser clínicamente indistinguible del eritrasma interdigital [ 9 ]. Una preparación de hidróxido de potasio (KOH) ayuda a identificar la dermatofitosis, la tiña versicolor y la candidiasis. Aunque las infecciones por dermatofitos o cándida pueden coexistir con el eritrasma, una preparación de KOH positiva en ausencia de fluorescencia rojo coral sugiere una infección micótica aislada. La tiña crural a menudo exhibe un borde de escala activo, una característica clínica poco común en el eritrasma.

La parapsoriasis en placas pequeñas y la parapsoriasis en placas grandes se caracterizan por placas eritematosas crónicas, asintomáticas o levemente pruriginosas que generalmente se presentan en el tronco y las extremidades proximales.

La pitiriasis rotunda es un trastorno poco frecuente de queratinización que se caracteriza por múltiples placas de 2 a 10 cm, redondas a ovales, hiperpigmentadas o hipopigmentadas en el tronco o las extremidades [ 16 ]. La parapsoriasis y la pitiriasis rotunda pueden diferenciarse entre sí y del eritrasma mediante una biopsia de piel.

TRATAMIENTO
Para pacientes con eritrasma localizado, recomendamos el tratamiento con terapia tópica ( Grado 1B ). La clindamicina tópica, la eritromicina tópica y el ácido fusídico tópico son tratamientos comúnmente utilizados. Todos se aplican generalmente dos veces al día durante 14 días.
Para pacientes con una participación más extensa, sugerimos tratamiento con claritromicina oral o eritromicina oral  ( Grado 2B ).


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sábado, 11 de enero de 2020

PELAGRA.



Hospital "Ángel Pintos" de Azul




IMÁGENES DE LA SALA.   
Presentamos este paciente con lesiones de aspecto pelagroides en el contexto de alcoholismo severo y asociado a carencias nutricionales múltiples. Se observa en la región alta del tórax en zona foto expuesta la presencia de lesiones eritematoescamosas pruriginosas. (Imágenes 1 y 2)









Pocos días de aporte vitamínico, alimentación adecuada y suspensión del alcohol genera  cambios notables en la piel hacia la mejoría franca de las lesiones (imágenes 3,4 y 5).







VITAMINA B3 (NIACINA)
La niacina (ácido nicotínico, nicotinamida ) es un nutriente esencial involucrado en la síntesis y el metabolismo de carbohidratos, ácidos grasos y proteínas. La deficiencia de niacina causa pelagra, que se caracteriza por una dermatitis pigmentada fotosensible (típicamente localizada en áreas expuestas al sol), diarrea y demencia, y puede progresar hasta la muerte; el "4 Ds" sirve como mnemotécnico para las manifestaciones de deficiencia de niacina. 
Fuentes  : la  niacina se distribuye ampliamente en alimentos vegetales y animales. Buenas fuentes incluyen levadura, carnes (especialmente hígado), granos, legumbres, maíz tratado con álcali (como en el maíz utilizado en tortillas) y semillas. Es posible mantener un estado adecuado de niacina en una dieta alta en proteínas (por ejemplo, una ingesta de proteínas de 100 g / día), ya que el triptófano puede convertirse en un derivado de niacina en el hígado. Sin embargo, se requieren alrededor de 60 mg de triptófano para producir 1 mg de niacina, y este proceso requiere vitamina B6 (piridoxina), con una variación individual significativa.

La niacitina es la forma primaria de niacina que se encuentra en los granos maduros, y no está disponible nutricionalmente porque está unida en un complejo con hemicelulosa. La niacina se puede liberar del grano sumergiéndola y cocinando en una solución alcalina, conocida como nixtamalización.

Bioquímica

Química: el ácido nicotínico y la nicotinamida son las dos formas comunes de la vitamina más comúnmente conocida como niacina ( figura 6 ). A través de una serie de reacciones bioquímicas en las mitocondrias, la niacina, la nicotinamida y el triptófano, forman nicotinamida adenina dinucleótido (NAD) y fosfato de NAD (NADP). NAD y NADP son las formas activas de niacina. En general, NAD (H) participa en reacciones redox catabólicas, mientras que NADP (H) es un cofactor en reacciones redox anabólicas.




Metabolismo: el metabolismo de la niacina implica la conversión de NAD y NADP en la dieta en nicotinamida y ácido nicotínico para la absorción intestinal, y luego nuevamente en NAD y NADP para su uso en funciones celulares. NAD y NADP son las principales formas dietéticas de niacina. Estos son primero hidrolizados por enzimas en la luz intestinal a nicotinamida. La nicotinamida se convierte por la microbiota intestinal en ácido nicotínico. Las dos formas de niacina se absorben y liberan en el plasma a través de difusión pasiva y facilitada.  A través de un proceso pasivo, la niacina es absorbida rápidamente por el hígado, los riñones y los eritrocitos. Además, una porción de triptófano en la dieta se puede convertir en nicotinamida en el hígado. Esta conversión, que es ampliamente variable en humanos, proporciona una porción significativa de las necesidades de niacina. Las interrupciones en esta conversión, como los medicamentos, pueden causar pelagra manifiesta. La nicotinamida intracelular y el ácido nicotínico se convierten rápidamente en las formas de coenzima NAD y NADP, que se concentran principalmente en tejidos con altas actividades metabólicas (es decir, músculo e hígado).

Acciones: muchas reacciones redox enzimáticas dependen de NAD y NADP como cofactor. El papel del resto de niacina es aceptar electrones o donar iones de hidrógeno. La mayoría de estas enzimas dependientes de NAD están involucradas en reacciones como la oxidación de ácidos grasos y otras reacciones que producen estructuras químicas que contienen enlaces de alta energía, incluida la generación de NADH por glucólisis y el ciclo del ácido tricarboxílico (TCA) NADP es un cofactor en la síntesis reductiva de los ácidos grasos y esteroides; NADPH es generado por la derivación de hexosa monofosfato. Como componentes esenciales de las reacciones redox y el transporte de hidrógeno, NAD y NADP son cruciales en la síntesis y el metabolismo de carbohidratos, ácidos grasos y proteínas.

Medición: el  estado de la niacina se puede evaluar midiendo la N-metilnicotinamida en orina o midiendo el NAD / NADP eritrocitario (proporción). Sin embargo, estas pruebas no están ampliamente disponibles. Los altos niveles de un producto metabólico de una vitamina, como la N-metilnicotinamida, reflejan concentraciones adecuadas de niacina intracelular.

Deficiencia (pelagra): la  pelagra (que significa "piel en carne viva") se caracteriza por una dermatitis pigmentada fotosensible (típicamente localizada en áreas expuestas al sol), diarrea y demencia. En los Estados Unidos y otros países ricos en recursos, la pelagra tiende a ocurrir en alcohólicos y se ha informado que es una complicación de la cirugía bariátrica, la anorexia nerviosa o la enfermedad malabsorción. La pelagra debido a la deficiencia en la dieta todavía se puede ver en países con recursos limitados donde la mayor parte de la dieta local consiste en maíz o sorgo no tratado. Esto se debe a que la biodisponibilidad de niacina , y por lo tanto su absorción, es pobre a menos que el maíz se trate con álcali, como en el proceso de preparación de tortillas (nixtamalización). Estas características de la dieta se encuentran en India, partes de China y África. En Centroamérica y México, donde el maíz tratado en forma de tortillas es un alimento básico de la dieta local, la Pelagra es rara. La pelagra estaba muy extendida en áreas del sur de los Estados Unidos en las que la dieta se basaba principalmente en maíz. La técnica de enriquecer la harina procesada con niacina, junto con las otras vitaminas B, erradicó efectivamente la pelagra en los Estados Unidos.

El hallazgo más característico de la pelagra es la presencia de una erupción cutánea hiperpigmentada simétrica, similar en color y distribución a una quemadura solar, que está presente en las áreas expuestas de la piel. La dermatitis en el área del cuello expuesta al sol da una apariencia característica que se ha llamado "collar de Casal" ( figura 7 y 8 ). Otros hallazgos clínicos son una lengua roja y muchos síntomas no específicos, como diarrea y vómitos. Los síntomas neurológicos incluyen insomnio, ansiedad, desorientación, delirios, demencia y encefalopatía.




Collar de Casal

Erupción en zona fotoexpuesta de antebrazo.

La deficiencia de niacina también se puede ver en otros tres entornos:

  • Síndrome carcinoide, en el que el metabolismo del triptófano es 5-OH triptófano y serotonina en lugar de ácido nicotínico. Esto conduce a la deficiencia de formas activas de niacina y al desarrollo de pelagra.


  • Uso prolongado de isoniazida , ya que la isoniazida agota las reservas de fosfato de piridoxal, que aumenta la producción de triptófano, un precursor de la niacina . Varias otras drogas inducen deficiencia de niacina al inhibir la conversión de triptófano a niacina, incluyendo 5-fluorouracilo, pirazinamida , 6-mercaptopurina, hidantoína, etionamida , fenobarbital , azatioprina y cloranfenicol.


  • La enfermedad de Hartnup ( MIM # 234500 ) es un trastorno congénito autosómico recesivo causado por un defecto del transporte de membrana en las células intestinales y renales que normalmente son responsables de la absorción de triptófano, un precursor de la niacina. El diagnóstico se realiza mediante la detección de una serie de aminoácidos neutros en la orina, que no se encuentran en pacientes con pelagra en la dieta. El tratamiento está dirigido a agotar las tiendas y complementar la dieta con niacina, así como proteínas y aminoácidos.


Toxicidad:  el efecto secundario mejor establecido de la niacina es la reacción de enrojecimiento asociada con el ácido nicotínico cristalino y no con la nicotinamida. Los síntomas dependen de la dosis pero varían de persona a persona. El enrojecimiento se puede experimentar de forma leve mientras se toman dosis tan pequeñas como 10 mg por día. A pesar de las molestias y la indeseabilidad de las reacciones, no hay secuelas graves por el enrojecimiento.

En dosis farmacológicas (p. Ej., 1000 a 3000 mg / día), los efectos secundarios comunes de la niacina son sofocos, náuseas, vómitos, prurito, urticaria, elevación de las aminotransferasas séricas y estreñimiento. Solo se han reportado unos pocos casos de toxicidad en la literatura cuando se ingirieron menos de 1000 mg de ácido nicotínico por día. Un ensayo clínico asignó dos grupos de sujetos a una fórmula de niacina de acción prolongada o de acción corta, cada una con 500 mg por día. Los sujetos fueron seguidos durante varios meses durante los cuales la dosis de niacina se aumentó gradualmente a una dosis máxima de 3000 mg al día. No hubo toxicidad gastrointestinal o hepática por debajo de 1000 mg de niacina por día. La extensión de la toxicidad fue mínima y principalmente gastrointestinal en el grupo de liberación inmediata, mientras que la elevación leve de la enzima hepática se notó solo en el grupo de liberación lenta. Se debe tener precaución en pacientes con antecedentes de gota, ya que también se sabe que la niacina eleva la concentración sérica de ácido úrico.

Los efectos secundarios anteriores son más comunes y graves cuando la niacina se administra en dosis de 2000 a 6000 mg por día. A dosis tan altas, el metabolismo hepático se satura y los efectos secundarios de este medicamento se pueden encontrar con mayor frecuencia. También se ha descrito una miopatía inducida por niacina en un paciente que toma dosis de 3000 mg diarios. También se ha informado disfunción hepática y hepatitis fulminante.

Roles terapéuticos:  en dosis moderadas a altas (1000 a 3000 mg al día) de niacina es un agente antihiperlipidémico bien establecido, que disminuye el colesterol de lipoproteína total y de baja densidad (LDL). La nicotinamida es una forma relacionada que no tiene propiedades hipolipemiantes. El uso de ácido nicotínico a menudo está limitado por la escasa tolerabilidad (sofocos, prurito, parestesias y náuseas, como se describió anteriormente), y existen preocupaciones sobre la seguridad de la niacina y su eficacia para los puntos finales clínicos.

La nicotinamida no parece ser efectiva para retrasar o prevenir la aparición de diabetes mellitus tipo 1 en niños.

Requisitos: la  niacina se dosifica como un "equivalente de niacina" (NE), en el que 1 NE es igual a 1 mg de niacina, o 60 mg de triptófano en la dieta. Es de 6 a 12 mg diarios en niños, 16 mg para hombres adultos y 14 mg diarios para mujeres adultas no embarazadas. Estas dosis están muy por debajo de las dosis antihiperlipidémicas de niacina, y no están asociadas con la toxicidad. Se pueden aumentar los requisitos para individuos en diálisis o para aquellos con procesos de malabsorción (por ejemplo, después de una cirugía bariátrica).


FUENTE UPTODATE

miércoles, 8 de enero de 2020

GOTA TOFÁCEA CRÓNICA. A PROPÓSITO DE UN CASO.



 Paciente de 72 años de Ecuador proveniente de la Provincia de los Ríos zona urbano marginal, con antecedentes de diabetes mellitus, en control con metformina de 850 día, al momentos glucosa, otros bioquímicos y leucocitos dentro de parámetros normales refiere cuadro clínico de 6 meses de evolución caracterizado por esas masas en dedos, pies y codos, lo más curioso es que es en el mismo dedo en ambas manos y pies, en el hospital le habían intentado drenar y refiera que salió tejido blanquecino. En el laboratorio se encontró una hiperuricemia de 10 mg/dl , aumento de uricosuria en 24 horas y una función renal levemente alterada con un FG de 60 ml/min















Se trata de gota tofácea crónica, y los nódulos en las superficies de extensión de los miembros y deformidades en articulaciones interfalángicas son tofos. Uno de ellos está ulcerado y deja escapar su contenido blanquecino característico.
La gota tofácea crónica es una metabolopatía que se debe a un aumento importante del pool total de ácido úrico orgánico (en forma de cristales de ácido úrico, uratos amorfos etc), a veces de muchos gramos que se produce por niveles de sobresaturación de ácido úrico que no necesariamente se corresponde con niveles muy altos de uricemia. Sólo es necesario que en forma sostenida exista sobresaturación de cristales de ácido úrico o urato monosódico en forma sostenida en los tejidos, muchas veces por años. Una cosa que quiero agregar es que uno puede hacer mucho por estos pacientes y hasta se puede revertir totalmente el proceso tratando de hacer un balance negativo de ácido úrico durante años, es decir recorrer el camino inverso que el que llevó a esta situación. Pero también podemos hacer mucha iatrogenia en estos pacientes. Es muy común que estos pacientes  reciban AINES, diuréticos etc los cuales pueden causar mucho daño fundamentalmente en la función renal. Cuando uno ve pacientes con gota tofácea crónica debe pensar fundamentalmente en proteger un órgano: el riñón. Estos pacientes tienen el parénquima renal con sobresaturación de cristales de ácido úrico y urato monosódico  cuando no tienen además cálculos de ácido úrico en su sistema excretor es decir por un lado la nefropatía urática y por otro la urolitiasis. Podemos llevar a estos pacientes a una insuficiencia renal muchas veces irreversible con el uso de drogas de uso cotidiano como los antiinflamatorios no esteroideos (mucho más en estos pacientes que periódicamente injertan ataques agudos de gota), especialmente en pacientes deshidratados.
No es mi intención abordar el tratamiento de esta entidad pero digamos que el mismo como dije antes se basa en realizar un balance negativo de ácido úrico basado en la inhibición de su síntesis con inhibidores de la xantinooxidasa (allopurinol ,febuxostat), aumentar la eliminación (uricosúricos como probenecid,  benzobromarona, lesinurad) o mediante la transformación de ácido úrico a alantoína (más soluble) con uricasa (rasburicasa,pegloticasa). Es importante mantener un adecuado estado de hidratación de estos pacientes y aunque controvertido el tema algunos alcalinizan la orina con bicarbonato de sodio para favorecer la eliminación de ácido úrico en forma de urato monosódico, más soluble en la orina que los cristales de ácido úrico.
En pacientes con gota tofácea crónica el objetivo es mantener los niveles de ácido úrico por debajo de 5 mg/dl a diferencia del objetivo perseguido en crisis gotosas agudas a repetición donde el objetivo es menos de 6 mg/dl










Gentileza
Dra. Geomayra Stefania Delgado Veloz.
Guayaquil Ecuador

lunes, 6 de enero de 2020

POROQUERATOSIS. A PROPÓSITO DE UN CASO


Masculino de 85 años diabético, hipertenso pescador por muchos años acude a cónsulta hoy 26 de Diciembre , con lesiones cutáneas de Varios años asintomáticas. 








Se solicitó biopsia cuyo resultado fue poroqueratosis.












Presentó                                                                                                          

Dr. Roberto Miranda Chapa
Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.
Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico
Tamaulipas Mexico.






POROQUERATOSIS
INTRODUCCIÓN
La poroqueratosis es un trastorno de queratinización raro, adquirido o heredado que se caracteriza por una o más máculas o parches atróficos, cada uno rodeado por un distintivo borde hiperqueratótico en forma de cresta llamado "lámina cornoidea" ( imagen 6 ) [ 1,2 ]. Existen múltiples variantes clínicas de poroqueratosis. La transformación maligna ocurre en una minoría de casos.




Imagen 6: Poroqueratosis
Máculas eritematosas bien definidas con un borde periférico de escama ("lámina cornoidea").


Aunque la vigilancia clínica para la transformación maligna es suficiente para el tratamiento de la mayoría de los pacientes con poroqueratosis, los pacientes que están preocupados por la aparición de lesiones o que tienen síntomas asociados, como prurito o dolor, pueden desear una intervención terapéutica.


EPIDEMIOLOGÍA
La poroqueratosis es una enfermedad rara. Se desconocen la incidencia y prevalencia exactas. Suele ocurrir en adultos o adultos mayores con ligero predominio masculino, pero se han informado casos pediátricos [ 3 - 7 ]. 

CLASIFICACIÓN
Las variantes de poroqueratosis más comúnmente descritas incluyen:

  • Poroqueratosis actínica superficial diseminada (DSAP1, MIM # 175900, 616063, 614714, 616631)


  • Poroqueratosis superficial diseminada (DSP, MIM # 175900, 616631)


  • Poroqueratosis de Mibelli (MIM # 175800)


  • Poroqueratosis lineal


  • Poroqueratosis palmaris y plantar diseminada (PPPD, MIM # 175850)


  • Poroqueratosis punteada (a veces considerada una variante de PPPD)


  • Poroqueratosis psicotropica


  • Pororatosis genitoglutea.


La mayoría de los tipos clínicos de poroqueratosis pueden manifestarse en formas localizadas o generalizadas; sin embargo, la superposición entre las formas y las variantes clínicas no son infrecuentes.

PATOGENESIS
Se cree que la proliferación clonal de los queratinocitos epidérmicos anormales explica las manifestaciones clínicas de la poroqueratosis. Sin embargo, el camino que conduce a este proceso sigue siendo desconocido. Se han propuesto una variedad de factores como posibles contribuyentes, incluida la susceptibilidad genética, la radiación ultravioleta y el estado inmunitario.

Genética:  los defectos genéticos hereditarios o esporádicos probablemente juegan un papel importante en la poroqueratosis. Los estudios en casos familiares de poroqueratosis actínica superficial diseminada (DSAP) respaldan un patrón de herencia autosómico dominante con penetrancia incompleta [ 8 ].

Se han identificado cuatro posibles loci cromosómicos para DSAP, incluidos DSAP1 (12q23.2-24.1), DSAP2 (15q25.1-26.1), DSAP3 (1p31.3-p31.1) y DSAP4 (16q24.1-24.3) [ 9-12 ]. En estudios chinos , se han detectado mutaciones en los genes de la ruta de la fosfomevalonato quinasa, a saber, mevalonato descarboxilasa ( MVD ), mevalonato quinasa ( MVK ), fosfomevalonato quinasa ( PMVK ) y farnesil difosfato sintasa ( FDPS ), en algunos pacientes con poroqueratosis [ 13, 14 ] Hay más de 200 mutaciones identificadas hasta ahora [ 14-17] Se informó que al menos una mutación en los genes de la ruta del mevalonato se encontró en hasta el 98 por ciento de los casos familiares de poroqueratosis esporádica y en más del 70 por ciento [ 18 ].

Los genes de la vía del mevalonato están involucrados en la biosíntesis de los isoprenoides, que son precursores de múltiples sustancias biológicamente importantes, como el colesterol, y están indirectamente involucrados en eventos biológicos, como el crecimiento celular de la diferenciación. Por lo tanto, se presume que las mutaciones en la ruta del mevalonato dan como resultado la acumulación de metabolitos celulares anormales, la retención de núcleos celulares en la epidermis y la formación de la lámina cornoidea [ 18,19 ]. Además, la inhibición de las enzimas dentro de la ruta del mevalonato conduce a una disminución de la expresión del marcador de diferenciación de queratinocitos involucrina, p53 y Notch1, lo que respalda aún más la relación causal entre las mutaciones en la ruta del mevalonato y el desarrollo de poroqueratosis [ 20 ].

Los casos familiares de poroqueratosis superficial diseminada (DSP) y poroqueratosis plantar palmaris y diseminada (PPPD) demuestran patrones de herencia autosómica dominante. Los loci vinculados a DSP y PPPD están en el cromosoma 18p11.3 y el cromosoma 12q24.1-24.2, respectivamente [ 21-23 ].

Las formas focales de poroqueratosis, como la poroqueratosis de Mibelli y la poroqueratosis lineal, pueden ocurrir como consecuencia del mosaicismo. La aparición de poroqueratosis lineal o poroqueratosis de Mibelli en pacientes con DSAP se ha atribuido a esta teoría [ 8,24 ]. En tales casos, la pérdida focal de heterocigosidad a través de mutaciones somáticas puede dar lugar a manifestaciones clínicas prominentes y localizadas que caracterizan a la poroqueratosis lineal y a la poroqueraratosis de Mibelli, mientras que las manifestaciones relativamente más leves de DSAP aparecen en una distribución generalizada [ 8,24 ].

Radiación ultravioleta: la  exposición a la radiación ultravioleta puede contribuir al desarrollo de poroqueratosis. Esta afirmación está respaldada por la observación de que DSAP ocurre preferentemente en áreas de piel expuesta y en individuos con antecedentes de exposición prolongada al sol. Además, la administración de luz ultravioleta artificial en entornos experimentales y terapéuticos ha resultado en la inducción de lesiones DSAP [ 25-28 ].

A pesar de estos hallazgos, el papel definitivo de la radiación ultravioleta en la poroqueratosis sigue siendo incierto. La mejora en DSAP después del tratamiento con psoraleno más la terapia con ultravioleta A (PUVA) se ha documentado en un paciente [ 29 ]. El relativo respeto de la cara en DSAP también plantea preguntas sobre la designación de la radiación ultravioleta como factor contribuyente.

Inmunosupresión:  la inmunosupresión o inmunodeficiencia inducida por fármacos en el contexto de enfermedades no malignas o neoplasias hematológicas puede aumentar el riesgo de poroqueratosis [ 30-36 ]. Las estimaciones de la prevalencia de poroqueratosis en receptores de trasplantes de órganos inmunosuprimidos varían desde menos del 1 por ciento hasta el 11 por ciento [ 32,35 ].

La poroqueratosis ha ocurrido 3 semanas a 14 años después del inicio de la inmunosupresión sistémica [ 35,37 ]. DSP y poroqueratosis de Mibelli son las variantes más comúnmente asociadas [ 38 ]. Se ha descrito una forma de porokeratosis de rápida evolución, llamada porokeratosis diseminada eruptiva, en pacientes mayores, en asociación con cánceres sólidos o terapia inmunosupresora [ 39 ].

El DSP de nueva aparición y la poroqueratosis de Mibelli se han informado en pacientes con infección por VIH conocida y pueden indicar un empeoramiento de la inmunodeficiencia [ 31,40 ].

Un papel contribuyente para la inmunosupresión está respaldado por los informes de remisión de poroqueratosis después del cese de la terapia inmunosupresora en dos pacientes [ 41,42 ]. El desarrollo de poroqueratosis en sitios de uso potente a largo plazo de corticosteroides tópicos en otro paciente también sugiere un papel para la inmunosupresión [ 43 ].

Otros: los  factores adicionales que se han asociado con la poroqueratosis incluyen radioterapia [ 44,45 ], trauma [ 46 ], enfermedad hepática [ 47,48 ], cáncer de órganos sólidos [ 49,50 ] y enfermedad de Crohn [ 51 ].

PRESENTACIÓN CLÍNICA
La característica definitoria de la poroqueratosis es la presencia clínica e histopatológica de una lámina cornoidea, que generalmente se manifiesta como un borde delgado y queratótico en la periferia de una lesión cutánea ligeramente atrófica ( imagen 6 ). Las lesiones suelen comenzar como pequeñas pápulas queratóticas que se extienden lenta y centrífugamente [ 38 ].

Se han descrito múltiples variantes clínicas. La poroqueratosis actínica superficial diseminada (DSAP) se acepta generalmente como la variante más común, seguida de la poroqueratosis de Mibelli. En una serie de 94 pacientes en Singapur, la poroqueratosis clásica de Mibelli, DSAP, la poroqueratosis superficial diseminada (DSP) y la poroqueratosis lineal representaron el 56, 18, 11 y 13 por ciento de los casos de poroqueratosis, respectivamente [ 5 ].

POROQUERATOSIS ACTÍNICA DISEMINADA SUPERFICIAL  (DSAP) 
Es el tipo más común de poroqueratosis. El DSAP ocurre con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, con una proporción estimada de mujeres a hombres de aproximadamente 1.8: 1 [ 38 ]. El inicio de la enfermedad generalmente ocurre en la tercera o cuarta década de la vida, y los pacientes frecuentemente reportan un historial de exposición extensa a la radiación ultravioleta natural o artificial. Puede empeorar la enfermedad durante los meses de verano [ 38 ].

DSAP se caracteriza por máculas eritematosas, del color de la piel o hiperpigmentadas, bien definidas, que típicamente tienen menos de 1 cm de diámetro ( imágenes 7,8 y 9 ). La lámina cornoidea es a menudo sutil y se manifiesta como una cresta fina, periférica y queratótica. La distribución de las lesiones generalmente involucra las superficies extensoras de los brazos, piernas, hombros o espalda, con preservación de las palmas y las plantas de los pies.




Imagen 7: Porqueratosis actínica superficial diseminada
Múltiples máculas eritematosas con bordes periféricos queratósicos están presentes en la parte inferior de las piernas.





Imagen 8: Poroqueratosis actínica superficial diseminada.
Múltiples máculas eritematosas bien definidas con un borde periférico de escala están presentes en la pierna de este paciente con poroqueratosis actínica superficial diseminada.





Imagen 9: Poroqueratosis actínica superficial diseminada
Múltiples máculas eritematosas con bordes periféricos queratóticos están presentes en la extremidad.



Las lesiones faciales, un hallazgo menos común, ocurren en aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes [ 52 ]. Una variante menos común (DSAP inflamatorio) se presenta como lesiones eritematosas, acompañadas de inflamación y prurito severo [ 53 ].

El número de lesiones cutáneas en DSAP es variable. Sólo unos pocos o varios cientos de lesiones pueden estar presentes [ 29 ]. El aspecto cosmético de DSAP es una preocupación común para los pacientes con este trastorno y puede ser particularmente molesto para las personas que frecuentemente usan faldas o pantalones cortos que exponen la parte inferior de las piernas. Las lesiones cutáneas a menudo son asintomáticas, pero se estima que se producen prurito o sensaciones punzantes en un tercio a la mitad de los pacientes [ 29,38 ].

poroqueratosis diseminada superficial 
La poroqueratosis diseminada superficial (DSP) se asemeja a DSAP pero carece fotodistribution, apareciendo tanto en sitios que no están expuestos al sol como en los expuesta al sol. Al igual que DSAP, las palmas y las plantas generalmente están respetadas.

A diferencia del DSAP, el DSP a menudo se desarrolla en la infancia, más comúnmente entre las edades de 5 y 10 años [ 38 ]. Como se señaló anteriormente, el DSP también puede ocurrir en asociación con la inmunosupresión [ 54-56 ]

El término "POROQUERATOSIS DISEMINADA ERUPTIVA" se ha propuesto para la poroqueratosis diseminada aguda de inicio en adultos, que tiene una preponderancia masculina y puede mostrar una morfología variable [ 39 ]. La mayoría de los pacientes con DSP de inicio en adultos están inmunodeprimidos o tienen una neoplasia maligna interna coexistente.

POROQUERATOSIS DE MIBELLI
La  poroqueratosis de Mibelli es el segundo tipo más común de poroqueratosis [ 3 ]. El trastorno a menudo comienza en la infancia y afecta a los hombres aproximadamente el doble de frecuencia que las mujeres [ 38 ]. Ocasionalmente, las lesiones se desarrollan durante la edad adulta, a menudo en asociación con inmunosupresión [ 31,33,35,57 ].

La poroqueratosis de Mibelli generalmente comienza como una pápula pequeña, asintomática o ligeramente pruriginosa que se expande lentamente a lo largo de los años. Un crecimiento más rápido puede ocurrir en el contexto de inmunosupresión. Las lesiones bien desarrolladas generalmente tienen unos pocos centímetros de diámetro y, en raras ocasiones, las lesiones crecen de 10 a 20 cm de tamaño. El término "poroqueratosis gigante" se ha utilizado para describir estas lesiones excepcionalmente grandes [ 58,59 ].

La ubicación clásica para la poroqueratosis de Mibelli es en una extremidad. Sin embargo, las lesiones pueden ocurrir en cualquier sitio, incluidas las palmas, las plantas de los pies, los genitales o las membranas mucosas [ 38,60,61 ]. Los pacientes generalmente presentan una lesión solitaria o algunas lesiones distribuidas asimétricamente. Ocasionalmente, se producen lesiones generalizadas [ 24,58,62 ]. La participación de las porciones distales de los dedos de manos y pies puede provocar distrofia y / o pérdida completa de la uña [ 63 ].

La lámina cornoidea a menudo es prominente en lesiones de poroqueratosis de Mibelli. El borde de la lesión suele ser mayor de 1 mm de altura, y generalmente se ve un surco delgado en el centro de la cresta, lo que causa una apariencia que se asemeja a la Gran Muralla de China ( imagen 10,11, y 12) ). El centro de la lesión puede estar ligeramente hipopigmentado o hiperpigmentado, mínimamente escamoso, ligeramente atrófico y sin pelo. Con poca frecuencia , las lesiones se manifiestan como placas gruesas confluentes, hiperqueratóticas o verrugosas [ 62,64 ].





Imagen 10: Poroqueratosis de Mibelli
Está presente una placa grande con un centro ligeramente atrófico y una cresta queratósica prominente, periférica.





Imagen 11: Poroqueratosis de Mibelli.
Múltiples poroqueratosis de lesiones de Mibelli están presentes





Imagen 12:Poroqueratosis de Mibelli
Está presente un parche eritematoso bien definido con un borde fino queratótico (lámina cornoidea).



POROQUERATOSIS LINEAL
La poroqueratosis lineal es una forma rara de poroqueratosis que pueden representar una forma segmentaria de DSAP o DSP [ 8,24 ]. Las lesiones cutáneas suelen presentarse durante la infancia o la primera infancia, pero en ocasiones se desarrollan en adultos. Las mujeres son ligeramente más propensas a verse afectadas que los hombres [ 35 ].

En función de la distribución de las lesiones, la poroqueratosis lineal se puede subdividir en variantes localizadas, zosteriformes, sistematizadas o generalizadas ( Imágenes 13 y 14). La variante localizada de poroqueratosis lineal se presenta como placas únicas o múltiples con bordes periféricos hiperqueratóticos en una extremidad. Al igual que en la poroqueratosis de Mibelli, el borde hiperqueratósico a menudo es prominente y se observa un surco justo dentro de la cresta hiperqueratótica. En la variante zosteriforme, la configuración de las lesiones generalmente sigue las líneas de Blaschko. La poroqueratosis lineal sistematizada se presenta como lesiones distribuidas en las extremidades superiores e inferiores de un lado del cuerpo. En la forma generalizada de poroqueratosis lineal, las lesiones se encuentran en más de una extremidad o en el tronco.




Imagen 13: Poroqueratosis lineal
Placas eritematosas lineales con bordes prominentes y queratósicos están presentes en este paciente con poroqueratosis lineal.





Imagen 14: Poroqueratosis lineal
Placas eritematosas ligeramente atróficas con bordes periféricos queratósicos.




La poroqueratosis lineal se asocia con un mayor riesgo de carcinoma de células escamosas [ 65-68 ].

POROQUERATOSIS PLANTAR PALMARIS Y DISEMINADA 
La  poroqueratosis plantar palmaris y diseminada (PPPD) es una variante rara de porokeratosis, heredada en un patrón autosómico dominante, que puede desarrollarse a cualquier edad [ 3,69 ]. Las lesiones suelen aparecer por primera vez en la adolescencia o en la edad adulta temprana.
Las manifestaciones iniciales de PPPD son múltiples máculas pequeñas, relativamente uniformes en las palmas y las plantas que exhiben un centro ligeramente hiperpigmentado y atrófico y una cresta periférica mínimamente elevada [ 69-72 ]. Una configuración serpiginosa puede evolucionar con el tiempo.

Los pacientes con PPPD también pueden desarrollar lesiones en el tronco y las extremidades que se parecen a las lesiones de DSAP y DSP. La afectación de la mucosa oral también puede ocurrir como múltiples anillos opalescentes pequeños, deprimidos y con bordes hiperémicos [ 73 ].

Las lesiones de PPPD pueden ser asintomáticas, pruriginosas o sensibles a la palpación. Las poroqueratosis en los pies pueden causar molestias al caminar.

POROQUERATOSIS PUNTEADA
La  poroqueratosis punteada (poroqueratosis punctata palmaris et plantaris) se caracteriza por múltiples lesiones queratósicas pequeñas, similares a semillas, en las palmas y las plantas que tienen hallazgos histopatológicos compatibles con una lámina cornoidea [ 74,75 ]. Algunos autores consideran que la pororatosis punteada es una especie de fruste de PPPD en lugar de una entidad separada. (Imagen 14 y 15)





Imagen 14: Poroqueratosis punteada





Imagen 15:  Poroqueratosis punteada.


POROQUERATOSIS PSICOTRÓPICA 
La  poroqueratosis psicotrópica es una variante psoriasiforme inusual de la enfermedad, también descrita como poroqueratosis verrugosa e hipertrófica [ 76-78 ]. Este tipo de poroqueratosis generalmente se presenta en pacientes masculinos con placas inflamatorias, queratósicas o verrugosas en las nalgas o la piel genital. La patología muestra numerosos focos histopatológicos de laminillas cornoides [ 76,77,79 ]. Las lesiones de poroqueratosis psicotrópicas  a menudo se confunden con psoriasis, liquen simple crónico o eccema crónico no solo debido a similitudes clínicas ( imagen 16 y 17)  sino también debido a lapicazón.





Imagen 16: Poroqueratosis psicotrópica
Placas escamosas están presentes en el pliegue glúteo.





Imagen 17: Poroqueratosis psicotrópica
Placas escamosas están presentes en el pliegue glúteo. Las laminillas cornoides son visibles en algunas áreas.

POROQUERATOSIS GENITOGLUTEA
El área genital se ve poco frecuentemente afectada por poroqueratosis, con aproximadamente 50 casos reportados en la literatura [ 80 ]. Las lesiones poroqueratósicas en el área genital pueden representar una entidad separada o una forma localizada de otros tipos de poroqueratosis [ 81 ]. La afectación genital se informa más comúnmente en hombres; sin embargo, también se han publicado informes de casos de poroqueratosis vulvar.

Se han publicado más de 10 casos de poroqueratosis pene-escrotal [ 82,83 ]. Se ha informado que la variante poco común de la enfermedad solo ocurre en hombres jóvenes en su tercera década de vida, con manifestación clínica en el eje del pene y el escroto anterior acompañada de ardor y picazón intensos [ 81 ].

OTROS 
Otros subtipos de poroqueratosis que se han descrito en la literatura incluyen la  folicular [ 84-87 ]; papular pruriginosa eruptiva en el contexto de DSP [ 88-90 ];  gigante;  filiforme [ 91 ]; y  asociada con craneosinostosis, cierre tardío de la fontanela, defectos craneales, hipoplasia clavicular, malformaciones anales y genitourinarias, y síndrome de erupción cutánea (CDAGS) [ 92,93 ].

TRANSFORMACIÓN MALIGNA
La transformación maligna puede ocurrir en pacientes con todas las variantes principales de poroqueratosis, con la excepción de la poroqueratosis punteada [ 94 ]. Se estima que ocurre en el 7,5 al 11 por ciento de los pacientes, con un período promedio de aparición de cáncer de 36 años [ 38 ]. El carcinoma de células escamosas es la neoplasia maligna asociada más frecuente [ 95 ]. El carcinoma de células basales y la enfermedad de Bowen (carcinoma de células escamosas in situ) también pueden ocurrir.

La poroqueratosis lineal y la poroqueratosis gigante (una variante de la poroqueratosis de Mibelli) son las variantes más susceptibles a la transformación maligna, mientras que esta ocurrencia en la porokeratosis actínica superficial diseminada (DSAP) es menos común [ 94,96,97 ]. Una revisión de 281 pacientes con poroqueratosis encontró riesgos de transformación maligna en pacientes con poroqueratosis lineal, porokeratosis plantar palmaris y diseminada (PPPD), porokeratosis de Mibelli de cualquier tamaño y DSAP de 19, 10, 8 y 3 por ciento, respectivamente [ 94] Sin embargo, como el desarrollo de DSAP podría depender de la luz ultravioleta y la irradiación ultravioleta provoca el desarrollo de tumores malignos cutáneos, la presentación concurrente de DSAP, queratosis actínicas y otros tumores malignos cutáneos no es infrecuente. El gran tamaño de la lesión, la ubicación en las extremidades y la larga duración de la lesión son factores adicionales que se han identificado como factores de riesgo para la transformación maligna [ 38,94,98,99 ].

DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
El diagnóstico de poroqueratosis a menudo se puede realizar basándose únicamente en el examen clínico. La apariencia clínica de una mácula o parche atrófico con una cresta hiperqueratótica elevada y bien definida sugiere este trastorno ( imagen 17.1 ). Se puede usar tinta marcadora o yodo para resaltar la apariencia de la lámina cornoidea en casos sutiles. Las lociones autobronceadoras que contienen dihidroxiacetona también resaltan la lámina cornoidea.





Imagen 17.1: Poroqueratosis actínica superficial diseminada

Porqueratosis actínica superficial diseminada
Máculas eritematosas bien definidas con un borde periférico de escala ("lámina cornoidea").


Las biopsias de piel generalmente no son necesarias. Las biopsias generalmente se realizan cuando la apariencia de la lesión no es clásica o cuando existe preocupación por la transformación maligna.

HISTOPATOLOGÍA 
Una biopsia por afeitado lo suficientemente profunda como para incorporar la dermis media es adecuada para el diagnóstico, siempre que incluya el borde de la lesión (sitio de la lámina cornoidea). Las lesiones pequeñas pueden eliminarse por completo mediante una escisión por afeitado. También se puede realizar una biopsia por punción del borde de la lesión.

La característica histopatológica clásica de la poroqueratosis es la lámina cornoidea, una columna delgada de células paraqueratósicas apretadas dentro de una invaginación epidérmica llena de queratina ( imagen 18,19 y 20). El vértice de la columna forma un ángulo alejado del centro de la lesión, y la base de la columna demuestra la interrupción de la capa granular epidérmica y los queratinocitos disqueratósicos [ 35 ]. Un infiltrado inflamatorio linfocítico moderado suele estar presente en la dermis papilar. En ocasiones se observan depósitos amiloides dérmicos [ 76,100,101 ]. La hiperplasia melanocítica, con o sin hiperpigmentación clínica, se observó en aproximadamente el 25 por ciento de las muestras en un estudio [ 102 ].





Imagen 18: Histopatología de la poroqueratosis
Se ve una columna delgada y vertical de células paraqueratóticas dentro de una invaginación epidérmica llena de queratina, conocida como  lámina cornoidea.








Imagen 19: Poroqueratosis
Una columna de poroqueratosis consistente con una lámina cornoidea está presente en el centro de esta muestra.









Imagen 20:
Una columna de células poroqueratósicas consistentes con una lámina cornoidea está presente dentro de la dermis.

Aunque la gran mayoría de las muestras de biopsia que demuestran una lámina cornoidea se derivan de verdaderas poroquratosis, el hallazgo no es exclusivo de estas lesiones. En raras ocasiones, se pueden observar láminas cornoides en otros trastornos, como queratosis actínicas, queratosis seborreicas, verrugas virales y carcinoma basocelular o de células escamosas [ 103 ].

DERMATOSCOPIA 
La  dermatoscopia es una prueba no invasiva que puede ser útil para el diagnóstico si el médico tiene acceso al equipo y está capacitado para su uso.

En el examen dermatoscópico, la lámina cornoidea aparece como un borde delgado, blanco y de doble margen que puede tener pigmentación marrón [ 104-108 ]. El centro atrófico de una lesión a menudo muestra un área blanca con puntos rojos, glóbulos y líneas que representan vasos capilares [ 104 ].

EVALUACIÓN ADICIONAL 
Se  debe considerar la posibilidad de inmunosupresión asociada o neoplasia maligna interna (especialmente neoplasia maligna hematológica) en adultos que presentan poroqueratosis de Mibelli o poroqueratosis plantaris palmaris y diseminada (PPPD) de nueva aparición, o exacerbaciones repentinas de un trastorno poroqueratósico de larga evolución.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La detección de una lámina cornoidea en el examen clínico en una lesión sospechosa de poroqueratosis suele ser suficiente para el diagnóstico. Sin embargo, cuando los pacientes presentan hallazgos menos clásicos, se deben considerar otros trastornos que comparten características clínicas con poroqueratosis. En tales casos, una biopsia de la lesión para la evaluación histopatológica es útil para distinguir entre poroqueratosis y otros trastornos.

Las lesiones de poroqueratosis actínica superficial diseminada (DSAP) o poroqueratosis superficial diseminada (DSP) clínicamente pueden parecerse a:

Queratosis actínicas múltiples ( Imagen 21 )








Imagen 21: Queratosis actínica
Las queratosis actínicas múltiples se presentan como máculas rojas ásperas y escamosas en la piel dañada por el sol.

Queratosis seborreicas maculares ( imagen 22 )








Imagen 22: Queratosis seborreica
Queratosis seborreica superficial que se presenta como una placa bien demarcada, ligeramente elevada con una apariencia opaca.

Trastornos inflamatorios de la piel, como psoriasis guttata, pitiriasis rosada, dermatitis numular, tiña del cuerpo y liquen plano.

Las lesiones de poroqueratosis de Mibelli clínicamente pueden parecerse a:

Carcinoma cutáneo de células escamosas in situ.

Tiña del cuerpo

Granuloma anular

Liquen simple crónico

Hipoqueratosis palmar o plantar circunscrita [ 109 ]

Sarcoidosis [ 110 ]

Las lesiones de poroqueratosis lineal clínicamente pueden parecerse a:

Verrugas lineales (ver "Verrugas cutáneas (verrugas comunes, plantares y planas)" )

Liquen estriado.

Nevo epidérmico verrugoso lineal.

Enfermedad lineal de Darier.

Nevo osteovascular anexial porokeratótico (un término propuesto que incorpora el nevus ostial y dérmico ecrino porokeratótico [PEODDN] y el nevo folicular poroqueratósico ecrino y folicular del pelo [PEHFN]) [ 111,112 ]

Además de la poroqueratosis plantaris palmaris y diseminada (PPPD) y la poroqueratosis punteada, pueden presentarse otros trastornos con lesiones discretas y queratósicas en las palmas y las plantas de los pies. Ejemplos incluyen:

Queratosis arsenicales.

Queratodermas palmoplantar

Punteado  palmar en el síndrome de nevo de células basales.


MANEJO

Enfoque general: la  educación sobre la protección solar y la vigilancia clínica para la transformación maligna son suficientes para el tratamiento de la mayoría de los pacientes con poroqueratosis. Sin embargo, los pacientes que están preocupados por la aparición de lesiones o aquellos con enfermedad sintomática pueden desear una intervención terapéutica. 
Las opciones para el tratamiento de la poroqueratosis incluyen terapia farmacológica tópica, terapias destructivas, escisión quirúrgica y retinoides orales. Dado que no hay ensayos aleatorios que hayan evaluado las terapias para la poroqueratosis y los datos disponibles son insuficientes para las recomendaciones definitivas sobre el tratamiento, la elección de la terapia se basa principalmente en factores como el tamaño y el número de la lesión, la ubicación de la lesión, las consideraciones estéticas, la disponibilidad del tratamiento y la preferencia del paciente. Nuestro enfoque es el siguiente:
Para los pacientes que desean una terapia rápida para algunas lesiones pequeñas y que no se verán afectados por los cambios residuales en la pigmentación o cicatrización de la piel, se pueden aplicar terapias destructivas, como crioterapia, legrado y electrodesecación, terapia fotodinámica y láser, o escisión quirúrgica.
Para pacientes con lesiones múltiples o grandes, se puede ofrecer terapia farmacológica tópica con fluorouracilo tópico o imiquimod . Para pacientes de edad avanzada con lesiones generalizadas, la radioterapia con rayos Grenz puede ser una opción de tratamiento.

La intensa respuesta inflamatoria que generalmente acompaña al tratamiento con fluorouracilo tópico o imiquimod limita el área de la piel que puede tratarse al mismo tiempo. Si se requiere el tratamiento de un área grande, los retinoides tópicos, como la tretinoína o el tazaroteno , pueden ser una alternativa, aunque generalmente se requiere una mayor duración del tratamiento de varios meses.

La respuesta al tratamiento con agentes tópicos a menudo es impredecible, y los médicos deben permanecer conscientes de que las lesiones que inicialmente responden bien a cualquier tratamiento pueden reaparecer. Las opciones adicionales para el tratamiento de la poroqueratosis incluyen emolientes y queratolíticos tópicos (p. Ej., Ácido salicílico).

Los retinoides sistémicos generalmente se limitan a casos severos debido a la posibilidad de efectos adversos sistémicos y la alta probabilidad de recurrencia de la lesión después de la interrupción del tratamiento.

Protección solar:  debido a la posibilidad de transformación maligna en la poroqueratosis, se debe alentar a los pacientes a que se protejan de la radiación ultravioleta, un factor de riesgo conocido para el carcinoma de células escamosas y basales.

Recomendamos ropa de protección solar, protección contra el sol y uso diario de protección solar de amplio espectro con un factor de protección solar (FPS) de al menos 30 en áreas de la piel que no pueden protegerse físicamente. Es de destacar que el uso estricto de protección solar puede aumentar el riesgo de deficiencia de vitamina D, especialmente en pacientes con fototipos IV a VI.

Terapias tópicas:  no existen ensayos clínicos aleatorios que evalúen las terapias tópicas de la poroqueratosis, y su uso se basa en gran medida en la evidencia indirecta de los estudios sobre el tratamiento de la queratosis actínica (ver "Tratamiento de la queratosis actínica" ). El régimen / duración del tratamiento óptimo no se ha determinado, y la respuesta al tratamiento a menudo es impredecible. La terapia combinada que usa varios agentes tópicos diferentes o agentes tópicos y terapias destructivas puede ser beneficiosa.

Las opciones terapéuticas tópicas para la poroqueratosis incluyen:

Fluorouracilo tópico: el fluorouracilo tópico se ha utilizado en pacientes con poroqueratosis actínica superficial diseminada (DSAP), poroqueratosis superficial diseminada (DSP), poroqueratosis de Mibelli y poroqueratosis lineal [ 47,113-116 ]. Se les indica a los pacientes que apliquen una crema tópica de fluorouracilo al 5% diariamente hasta que se alcance una respuesta inflamatoria intensa (generalmente varias semanas). La intensa respuesta inflamatoria con posible ulceración superficial e hiperpigmentación postinflamatoria limita el uso de fluorouracilo a áreas menos estéticamente importantes.

Imiquimod tópico: el imiquimod tópico se ha utilizado en informes de casos y pequeñas series de casos de pacientes con porokeratosis de Mibelli, DSAP, porokeratosis lineal y porokeratosis plantar palmaris y diseminada (PPPD) [ 117-127 ]. Una revisión sistemática encontró nueve informes (11 pacientes) de resolución parcial a completa de la porokeratosis de Mibelli con imiquimod [ 113 ].

Un curso inicial razonable de terapia para imiquimod es la aplicación de tres a cinco veces por semana durante un período de cuatro a seis semanas [ 118-120 ]. Se pueden necesitar períodos de tratamiento más largos o más cortos dependiendo de la respuesta al tratamiento y la aparición de efectos adversos [ 121,122 ]. Similar al fluorouracilo tópico , se espera una respuesta inflamatoria local intensa durante el tratamiento con imiquimod.

Retinoides tópicos: la crema de tretinoína al 0.05% y el gel al 0.1% han sido beneficiosos para el tratamiento de la porokeratosis lineal [ 128-130 ]. El tazaroteno y el adapaleno también se han utilizado en algunos pacientes con porokeratosis [ 131 ]. Los retinoides tópicos son menos irritantes e inducen menos inflamación que el fluorouracilo tópico o imiquimod, pero requieren un tratamiento más prolongado (10 a 16 semanas o más) [ 128-130 ].

Análogos tópicos de la vitamina D: se ha informado que los análogos tópicos de la vitamina D, como el calcipotriol y el tacalcitol, solo son efectivos en el DSAP, y pueden requerirse varios meses o más de tratamiento para mejorar [ 4,132-134 ].

Diclofenaco tópico: el valor del gel tópico de diclofenaco al 3% no está claro. En una serie de ocho pacientes con DSAP, solo un paciente tuvo una mejoría parcial después de seis meses de tratamiento [ 135 ]. En un informe de un solo caso, el diclofenaco tópico fue efectivo para inducir la resolución parcial de las lesiones inflamatorias de DSAP que persistieron a pesar del tratamiento con retinoides sistémicos [ 53 ]. Una pequeña serie de casos sugiere que el medicamento puede ser efectivo para reducir la progresión de la enfermedad [ 136 ].

Mebutato de ingenol tópico: el mebutato de ingenol, un agente tópico aprobado para el tratamiento de la queratosis actínica, puede ser una opción de tratamiento para lesiones de porokeratosis aisladas o limitadas [ 137,138 ].

Terapia combinada: según  la experiencia de los autores, el pretratamiento de la piel afectada con un retinoide tópico, como tretinoína o tazaroteno , durante dos o tres semanas antes del uso de fluorouracilo tópico o imiquimod parece mejorar la penetración del fármaco y la respuesta a la terapia. La eficacia relativa de este régimen para el tratamiento con fluorouracilo tópico o imiquimod solo no se ha estudiado formalmente en la porokeratosis. Otras combinaciones descritas en algunos informes de casos incluyen adapaleno con calcipotriol [ 131 ], imiquimod con fluorouracilo [ 139 ] y crema tópica de fluorouracilo con terapia fotodinámica (PDT) [ 140]]

Terapias tópicas adyuvantes:  la aplicación de agentes queratolíticos, como el ácido salicílico, también puede ser beneficiosa [ 141 ]. Se ha informado un tratamiento exitoso con ácido salicílico en combinación con fluorouracilo o imiquimod [ 126,142 ]. En dos pacientes con porokeratosis de Mibelli, el aclaramiento de la lesión se logró con cantaridina tópica [ 143 ].

Los corticosteroides tópicos pueden proporcionar alivio sintomático pero solo una mejora parcial o nula de las lesiones [ 117 ]. Hay un informe único sobre el uso exitoso de tacrolimus tópico para la poroqueratosis lineal [ 144 ].

Los emolientes, especialmente con propiedades queratolíticas (p. Ej., Emolientes que contienen urea), pueden ser útiles en pacientes con poroqueratosis, ya que pueden reducir la calidad áspera y seca de las lesiones.

Terapias quirúrgicas y destructivas: las lesiones de poroqueratosis se pueden extirpar o mejorar con procedimientos como la crioterapia, legrado y electrodesecación, escisión quirúrgica y dermoabrasión [ 145-149 ]. Sin embargo, todos estos tratamientos están asociados con un alto riesgo de cicatrización o hiperpigmentación postinflamatoria. Los enfoques alternativos incluyen:

Terapia con láser: las terapias basadas en la luz también pueden ser efectivas. El láser de dióxido de carbono se ha utilizado con éxito para tratar la porokeratosis de Mibelli y la porokeratosis lineal [ 150-153 ]. Se ha informado una mejoría en DSAP o DSP después del tratamiento con un láser fraccional, láser de rubí de conmutación Q, láser de neodimio: itrio aluminio granate (Nd: YAG) duplicado en frecuencia y láser de granate erbio: itrio aluminio (Er: YAG) [ 154 -158 ]. La combinación de láser de dióxido de carbono y metil aminolevulinato-PDT convencional mostró una mejoría de la condición pero no una resolución completa de las lesiones DSAP [ 159 ].

Terapia fotodinámica: los informes de casos de PDT convencional en DSAP y porokeratosis lineal han arrojado resultados variables [ 140,160-163 ]. La terapia fotodinámica a la luz del día (DLPDT) ha dado resultados favorables en cuatro pacientes con DSAP [ 164,165 ].

Radioterapia: en un informe de ocho pacientes con DSAP, la radioterapia con Grenz y rayos blandos dio como resultado una buena respuesta en todos los pacientes, con solo una sospecha de recurrencia ( imagen 15 ) [ 166 ]. Una reacción inflamatoria e hiperpigmentación postinflamatoria se produjo en algunos casos y se resolvió espontáneamente en varios meses.

Terapia sistémica: los  retinoides orales, incluidos la acitretina y la isotretinoína , se usan con poca frecuencia para el tratamiento de casos graves de porokeratosis. Se ha informado que los retinoides son efectivos en pacientes con DSAP, porokeratosis lineal, porokeratosis de Mibelli, PPPD y lesiones lineales generalizadas [ 69,167-170 ]. Sin embargo, los retinoides sistémicos deben administrarse durante muchos meses. El grado de mejora es variable; es probable la recurrencia después de la interrupción del tratamiento. Los retinoides sistémicos son teratogénicos. La acitretina está contraindicada en pacientes femeninas en edad fértil; el embarazo debe evitarse durante tres años después de la interrupción.

En un informe de un solo caso, un paciente con DSAP que recibió el factor de diferenciación de queratinocitos palifermina para la profilaxis de mucositis bajo quimioterapia para el tratamiento de tumores sólidos mostró una mejora notable de DSAP con aclaramiento sostenido de las lesiones a los 12 meses de seguimiento [ 171 ].

Prevención y vigilancia del cáncer de piel:  aunque la extirpación de lesiones mediante métodos quirúrgicos o destructivos es una opción para la prevención de la transformación maligna en las lesiones de porokeratosis, esto generalmente no es necesario ni factible, especialmente para pacientes con lesiones grandes o extensas. Deben considerarse factores como el riesgo estimado de malignidad para tipos de lesiones específicas y el riesgo de defectos cosméticos o funcionales significativos después de la extracción. La eliminación de las lesiones con el mayor riesgo de malignidad (porokeratosis lineal o porokeratosis grande de Mibelli) a menudo daría como resultado una cantidad inaceptable de cicatrices y, posiblemente, deterioro funcional.

La vigilancia clínica con exámenes periódicos de la piel y la educación del paciente sobre los signos de advertencia del cáncer de piel y la protección solar son aspectos clave del tratamiento de todos los pacientes con pororatosis. Aunque la transformación maligna en DSAP y DSP es rara en comparación con la porokeratosis de Mibelli y la porokeratosis lineal, la presencia frecuente de factores de riesgo adicionales de malignidad cutánea (p. Ej., Tipo de piel clara, antecedentes de alta exposición al sol, inmunosupresión) hace un seguimiento clínico cercano de estos pacientes valen la pena.

Educación del paciente: todos los pacientes deben recibir información sobre las señales de advertencia de malignidad. Se debe indicar a los pacientes que regresen para el seguimiento si se producen cambios en una lesión previamente estable, como el desarrollo de induración, ulceración, nodularidad, sangrado, formación de costras o crecimiento rápido. Del mismo modo, los pacientes deben regresar para la reevaluación si se desarrollan nuevos síntomas en las lesiones (p. Ej., Sensaciones de hormigueo u hormigueo o dolor).

Protección solar - Se recomienda la aplicación de las prácticas de protección solar para reducir el daño actínico.

Seguimiento de rutina: se debe hacer un seguimiento anual de los pacientes para detectar signos y síntomas de malignidad, detectar cambios en el estado de salud que puedan sugerir un trastorno sistémico subyacente y reforzar la educación sobre protección solar. En caso de un número elevado o lesiones grandes, se deben programar visitas de seguimiento más frecuentes (por ejemplo, cada seis meses). Cualquier lesión que muestre características clínicas sospechosas de malignidad (p. Ej., Induración, ulceración, sangrado, formación de costras, crecimiento rápido) debe extirparse o biopsiarse para un examen histopatológico.

Si se toma la decisión de extirpar o destruir una lesión con fines profilácticos, no es necesario hacerlo de manera urgente, ya que el período entre el desarrollo de la lesión y la neoplasia maligna a menudo abarca décadas (ver "Transformación maligna" más arriba). Después de la extracción, el seguimiento clínico aún debe realizarse anualmente para evaluar a estos pacientes para el desarrollo de lesiones nuevas o recurrentes.

Pacientes inmunocomprometidos:  aunque no se ha demostrado que la inmunosupresión sistémica aumente el riesgo de transformación maligna en las lesiones de porokeratosis [ 35,97 ], la inmunosupresión es un factor de riesgo conocido de malignidad cutánea. Por lo tanto, los exámenes de la piel a menudo se realizan más de una vez al año para la vigilancia del cáncer de piel en esta población, independientemente de la presencia o ausencia de porokeratosis.

Quimioprevención: los  retinoides sistémicos se usan ocasionalmente para el tratamiento de pacientes con porokeratosis severa. Según la evidencia indirecta de los estudios sobre la quimioprevención del carcinoma cutáneo de células escamosas en receptores de trasplante de órganos sólidos, el riesgo de transformación maligna puede reducirse durante el tratamiento activo con retinoides sistémicos [ 172 ]. Sin embargo, esto no se ha estudiado directamente en la porokeratosis, y se desconoce el impacto a largo plazo de la terapia con retinoides en la transformación maligna de estas lesiones.

En un ensayo aleatorizado, el uso diario de 1000 mg de nicotinamida durante 12 meses redujo el número de nuevos carcinomas de células basales y de células escamosas en un 20 y 30 por ciento, respectivamente, en pacientes con alto riesgo de cáncer de piel no melanoma [ 173 ]. Sin embargo, el valor de la suplementación con nicotinamida en la prevención del cáncer de piel en pacientes con porokeratosis no se ha estudiado específicamente. (Ver "Epidemiología y factores de riesgo para el carcinoma cutáneo de células escamosas", sección sobre "Quimioprevención" y "Prevención y manejo del cáncer de piel en receptores de trasplante de órganos sólidos", sección sobre "Quimioprevención para SCC" .)

PRONÓSTICO
Sin tratamiento, las lesiones de poroqueratosis generalmente persisten indefinidamente [ 94 ]. La regresión espontánea es rara [ 35 ].

Se estima que la transformación maligna ocurre en 7 a 11 por ciento de los pacientes con porokeratosis, con mayor frecuencia en lesiones de porokeratosis lineal o porokeratosis gigante (una forma de porokeratosis de Mibelli). La gran mayoría de los carcinomas de células escamosas que se desarrollan en lesiones de poroqueratosis se tratan con éxito con terapia local. Sin embargo, se han informado varios casos de carcinoma de células escamosas metastásicas que surgen en el contexto de porokeratosis [ 97,174-177 ].

FUENTE UPTODATE 2020


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