miércoles, 31 de julio de 2019

MUJER DE 51 AÑOS CON EPISTAXIS Y ÚLCERAS ORALES.



Presentación de caso

Una mujer de 51 años fue atendida en la clínica de reumatología de este hospital debido a una secreción nasal sanguinolenta recurrente y úlceras orales.

La paciente había estado bien hasta 3,3 años antes de esta presentación, cuando desarrolló una epistaxis bilateral episódica, asociada con dolor de garganta intermitente, esputo teñido de sangre y costras nasales, sin rinorrea. Dos meses después del inicio de los síntomas, el examen realizado por un otorrinolaringólogo del Instituto de ojos y oídos de Massachusetts reveló un tabique recto, con sangrado activo de forma bilateral. Se realizó la cauterización con nitrato de plata, seguido de empaque; la sequedad nasal y el sangrado intermitente persistieron. Seis meses después del inicio de los síntomas, el examen endoscópico nasal con fibra óptica reveló costras en la nariz, inflamación de la mucosa y sinequias en la cavidad nasal izquierda, sin masas o pólipos. Se prescribió amoxicilina con clavulanato. Tres meses después, se realizó la reparación quirúrgica de la estenosis vestibular nasal bilateral, con férulas de silicona polimérica, y biopsias. El examen patológico de las muestras de biopsia mostró fragmentos superficiales de mucosa escamosa con atipia leve, hiperqueratosis, una capa granular prominente y sin evidencia de cáncer. Se administró un curso de reducción gradual de prednisona (a partir de 40 mg diarios) y una crema tópica de acetónido de triamcinolona, con una mejoría parcial. Durante el año siguiente, los síntomas persistieron a pesar de los múltiples exámenes endoscópicos nasales de fibra óptica, el desbridamiento del tejido con costra, la aplicación de antibióticos tópicos, ungüento y los enjuagues nasales.

Aproximadamente 20 meses después de la aparición de los síntomas, el examen reveló una obstrucción completa de las fosas nasales, con formación de costras y sin pólipos o secreciones; En los cultivos nasales creció flora normal. Después de un desbridamiento adicional se aplicó  pomada de mupirocina. Los cultivos de seguimiento desarrollaron anaerobios moderados y pocos Staphylococcus aureus. Se prescribió un curso de 2 semanas de clindamicina.

Aproximadamente 1 año antes de esta evaluación, se desarrollaron úlceras dolorosas en la mucosa bucal y la lengua. Se administraron múltiples cursos de prednisona (hasta 40 mg al día, disminuyendo rápidamente durante un período de 1 semana), con una mejoría transitoria durante cada curso. Las pruebas para detectar anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos (ANCA) y anticuerpos antinucleares fueron negativas. Una radiografía de tórax y los resultados de la tomografía computarizada (TC) de los senos fueron normales. Durante los siguientes 4 meses, los episodios de epistaxis aumentaron en frecuencia, en asociación con la corteza nasal y la congestión sinusal.

Ocho meses antes de esta evaluación, en la evaluación realizada por un reumatólogo en este hospital, la paciente informó disnea, tos, fatiga, plenitud auditiva y pérdida de peso de 7 kg. El examen reveló signos vitales normales y una ulceración en la punta de la lengua; El resto del examen era normal. El nivel en sangre del anticuerpo de peroxidasa tiroidea fue de 291.0 UI por mililitro (rango de referencia, menos de 35.0), y los anticuerpos contra el ADN de doble cadena fueron positivos a una dilución de 1:40 (referencia, negativos a 1:10). El hemograma completo fue normal, al igual que los niveles de electrolitos, calcio, glucosa, proteína total, albúmina, globulina, creatina quinasa, proteína C reactiva e inmunoglobulinas (IgG, IgA e IgM); Los resultados de las pruebas de función renal y hepática y electroforesis de proteínas séricas fueron normales. Las pruebas para la sífilis (con el uso de reagina plasmática rápida), el factor reumatoide, el anticuerpo antinuclear y ANCA fueron negativos, al igual que la prueba de anticuerpos contra Ro, La, Sm y la proteína ribonuclear. Colchicina, 0,6 mg dos veces al día, se administró durante 1 semana, pero se suspendió debido a diarrea. El paciente comenzó a usar enjuague bucal con dexametasona elixir, con mejoría en las lesiones orales. La TC del tórax reveló una hernia hiatal.
Aproximadamente 5 meses antes de esta evaluación, se desarrolló un sangrado rectal intermitente. Según los informes, el examen colonoscópico realizado en otro hospital mostró dos úlceras, a 25 cm del borde anal, sin inflamación circundante. El examen patológico de las muestras de biopsia de las lesiones no mostró evidencia de ulceración o vasculitis; hubo hallazgos leves inespecíficos de criptitis aguda focal y agregados linfoides raros. La evaluación serológica para la enfermedad intestinal inflamatoria fue negativa, excepto por la presencia de anticuerpos IgG contra Saccharomyces cerevisiae (34.9 ELISA [ensayo inmunoenzimático] por mililitro; rango de referencia, menos de 17.8). Se prescribieron omeprazol, colchicina y vitamina B, sin mejoría. La paciente fue remitida a la clínica de reumatología de este hospital.

La paciente calificó el dolor de las úlceras orales en 8 en una escala de 0 a 10, con 10 que indican el dolor más grave y reportó epistaxis recurrente, hemorragia digestiva baja, fatiga, sueño no reparador, artralgias y dolor intermitente en los codos y Piernas, sin hinchazón, eritema o aumento del calor. No tenía alopecia, uveítis, erupción (malar u otra), úlceras genitales ni fístulas anales o perianales. Tenía antecedentes de tiroiditis de Hashimoto, hiperlipidemia y migrañas. Un ataque isquémico transitorio había ocurrido 3.5 años antes de esta evaluación, asociado con tinnitus en el oído derecho, entumecimiento y debilidad en el lado izquierdo y posible afasia; los síntomas se habían resuelto después de varias horas. Los medicamentos diarios incluyeron atenolol, clorhidrato de ciclobenzaprina, levotiroxina, prednisona (20 mg, disminuyendo de 40 mg durante un período de 7 días), simvastatina y aspirina (81 mg). Era alérgica al trimetoprim: sulfametoxazol, amoxicilina con clavulanato, eritromicina y tetraciclina (que había provocado erupciones cutáneas) y ciprofloxacina.

La paciente estaba casada, tenía dos hijos mayores y trabajaba en una oficina. Bebía alcohol ocasionalmente y no fumaba ni usaba drogas ilícitas. Su madre y su hermana tenían enfermedad celíaca, y su hermana también tenía esclerodermia.

En el examen, la presión arterial fue de 140/91 mm Hg y otros signos vitales eran normales. El peso fue de 76,2 kg. La orofaringe era rosada, con numerosas erosiones de las membranas mucosas de la boca, incluida la lengua, el paladar blando y la mucosa bucal interna, sin sangrado (Figura 1). El resto del examen era normal. La velocidad de sedimentación del eritrocito y el nivel de proteína C reactiva fueron normales.







Figura 1 Fotografías clínicas del paciente.
Las úlceras orales están presentes en la mucosa labial superior (Panel A), la mucosa labial inferior (Panel B) y la superficie ventral de la lengua (Panel C)

Se realizó un procedimiento diagnóstico.




DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Las características más destacadas en este caso son las siguientes: mujer de mediana edad con un historial de 3 años de epistaxis, dolor de garganta, plenitud en los oídos, úlceras del tracto gastrointestinal inferior y úlceras orales multifocales dolorosas que respondieron a dosis moderadas de prednisona y glucocorticoides tópicos, específicamente acetonida de triamcinolona y dexametasona. Las muestras de biopsias de vestíbulo nasal mostraron cambios inflamatorios y reactivos no específicos, pero es importante señalar que las muestras procedían de biopsias superficiales.

Las úlceras multifocales crónicas persistentes en la cavidad oral se observan en las siguientes tres categorías generales de afecciones: infecciones, trastornos inmunitarios y trastornos  ampollares autoinmunes. Algunas características de diferenciación importantes incluyen el tamaño y el aspecto de las lesiones, la participación de los sitios queratinizados frente a los no queratinizados (especialmente la encía), la curación completa de las lesiones entre brotes y la participación de la piel.


INFECCIONES VIRALES
Muchas infecciones virales (por ejemplo, enfermedad de manos, pies y boca y herpangina, causada por coxsackievirus o enterovirus) dan lugar a ulceraciones multifocales agudas en la cavidad oral que son autolimitadas; la naturaleza persistente de las úlceras de este paciente elimina la mayoría de estas. Los virus de la familia del herpesvirus establecen un estado de latencia y pueden causar úlceras orofaríngeas u orales recurrentes. El responsable  más común es el virus del herpes simple (VHS). Las infecciones por VHS recurrentes se presentan con frecuencia como herpes labial y, en pacientes inmunocompetentes, como úlceras en la mucosa queratinizada de la encía, el paladar duro y el dorso de la lengua. En el huésped inmunocomprometido, puede producirse un recrudecimiento de la infección por VHS en cualquier sitio de la mucosa oral y puede parecerse a aftas orales.1 Sin embargo, las úlceras de apaciente respondieron a la prednisona, que habría exacerbado una infección por HSV.

TRASTORNOS INMUNOMEDIADOS


GRANULOMATOSIS CON POLIANGEITIS
La granulomatosis con poliangeitis (anteriormente conocida como granulomatosis de Wegener) es un trastorno vasculítico necrotizante y granulomatoso con afectación de las vías respiratorias superiores, los pulmones y los riñones; los pacientes con esta y otras vasculitis asociadas a ANCA pueden presentar úlceras orales2,3. Los pacientes con una variante de granulomatosis con poliangeitis pueden presentar una participación limitada de las vías respiratorias superiores y la cavidad oral. Sin embargo, las úlceras orales tienden a ser grandes y necróticas, y la encía típicamente muestra hiperplasia con hemorragias petequiales ("gingivitis de fresa"). 4 ANCA con especificidad para serina proteinasa 3 (más común) o mieloperoxidasa (menos común) son casi siempre positivas .3 En este caso, los hallazgos clínicos y de laboratorio (incluidos los resultados de las pruebas de función renal y las radiografías de tórax) no son compatibles con este diagnóstico.


ULCERAS AFTOSAS Y AFTAS LIKE
Las llamadas úlceras aftosas idiopáticas recurrentes son probablemente mediadas por el sistema inmunitario 5, generalmente se observan por primera vez en pacientes en la segunda y tercera décadas de la vida y tienden a aparecer durante períodos de estrés y después de un traumatismo local. Las úlceras están cubiertas por una membrana amarilla compuesta de fibrina coagulada, están rodeadas por un halo eritematoso y están confinadas a la mucosa no queratinizada, móvil (no masticatoria) (es decir, la mucosa bucal y labial y la mucosa de la lengua ventral, piso de la Boca, y paladar blando). Hay tres formas clínicas. Las aftas menores, que son las más comunes, se asocian con úlceras de menos de 1 cm en su dimensión más grande que curan en 5 a 10 días sin dejar cicatriz. Las  aftas mayores se asocian con úlceras de más de 1 cm que tardan semanas o meses en curar y pueden dejar cicatriz. En las aftas  herpetiformes, hay más de 10 úlceras, que miden de 0,1 a 0,5 cm, por episodio. Las úlceras en esta paciente son bastante grandes, pero no muestran evidencia de cicatrización; por lo tanto, es poco probable que representen aftas mayores.
Se observan úlceras aftosas en pacientes con trastornos sistémicos, como deficiencias hematínicas, enfermedad de Crohn, enteropatía sensible al gluten, sensibilidad a los alimentos, sensibilidad al lauril sulfato de sodio (un detergente que se encuentra en la mayoría de las pastas dentales), reacción adversa a los medicamentos, infección con la virus de inmunodeficiencia humana: síndrome de inmunodeficiencia adquirida, síndrome de PFAPA (fiebre periódica, adenopatía, faringitis y aftas), otros síndromes de aftosis compleja y enfermedad de Behçet. Un historial preciso del paciente, la eliminación de agentes sospechosos y los análisis de sangre simples descartarían la mayoría de estas afecciones. La muestra de biopsia gastrointestinal de esta paciente mostró criptitis y no granulomas; había anticuerpos contra S. cerevisiae, asociados con la enfermedad de Crohn y la enfermedad de Behçet, pero el nivel de proteína C reactiva era normal. Creo que es poco probable que sus úlceras orales estén relacionadas con la enfermedad inflamatoria intestinal.

La enfermedad de Behçet, un trastorno multisistémico inflamatorio y vasculítico, se caracteriza por úlceras aftoides orales en todos los pacientes, úlceras genitales, lesiones oculares (a menudo uveítis o vasculitis retiniana), lesiones cutáneas (por ejemplo, eritema nudoso) y, a menudo, una prueba de patología positiva. 6,7 La enfermedad tiende a afectar a hombres y mujeres turcos y japoneses jóvenes, con una fuerte asociación con el alelo HLA-B51. La afectación gastrointestinal tiende a localizarse alrededor del área ileocecal y, por lo general, respeta el recto. Este paciente no tenía una enfermedad genital u ocular, lo que hace improbable un diagnóstico de la enfermedad de Behçet.


ERITEMA MULTIFORME
El eritema multiforme ocurre en la cavidad oral como episodios agudos recurrentes de úlceras coalescentes en una mucosa eritematosa difusa (queratinizada o no queratinizada), generalmente 1 o 2 semanas después de la reactivación o recrudecimiento de la infección por VHS. Algunos casos están asociados con la exposición a conservantes de alimentos, como benzoatos.9 Las lesiones cutáneas se observan a menudo, pero no siempre, en el eritema multiforme.10 La naturaleza crónica de las úlceras de este paciente hace que este diagnóstico sea improbable.


LIQUEN PLANO
El liquen plano oral suele producir estrías blancas simétricas bilateralmente en la mucosa bucal, la mucosa de los labios, la lengua y la encía adherida. Las áreas de eritema y erosión son comunes (particularmente en la encía), al igual que las áreas de ulceración11. Sin embargo, las úlceras en el liquen plano oral casi siempre ocurren concomitantemente con lesiones reticulares y eritematosas, que estuvieron ausentes en este paciente.


ENFERMEDADES AMPOLLARES AUTOINMUNES

Por varias razones, el diagnóstico más probable para este paciente es un trastorno ampollar autoinmune, como pénfigo vulgar o pénfigo de las  membranas mucosas (también conocido como pénfigoide cicatricial). Primero, el aspecto  de la lesión como una membrana que recubre la mucosa es más sugestiva de una ampolla colapsada que de una úlcera verdadera, aunque puede ser difícil distinguir entre las dos. En segundo lugar, la epistaxis y la ronquera sugieren una afectación multifocal de la mucosa, que es común en las enfermedades  ampollares, y las sinequias nasales sugieren  penfigoide  en particular. Tercero, la edad y el sexo de la paciente son típicos de los pacientes que tienen una de las dos condiciones.
El penfigoide de las membranas mucosas es un trastorno ampollar subepitelial. Los pacientes típicamente se presentan con denudación de las encías de color rojo brillante dolorosa (gingivitis descamativa), o con úlceras en el paladar.12 Hemorragias con el cepillado de dientes son comunes. Puede ocurrir ruptura de la bulla con erosión en otros sitios mucosos  aunque ellos se acompañan casi siempre de compromiso gingival o de paladar o de ambos. Las cicatrices son comunes en elpenfigoide ocular pero no en el penfigoide oral y  las lesiones erosivas de laringe,faringe, y mucosa nasal ocurren aproximadamente   en  35% de los casos. 13 Las lesiones erosivas pueden llevar a la cicatriz, estenosis,sinequias, obstrucción y disnea. Las úlceras de esta paciente  son consistentes con el diagnóstico de penfigoide de las membranas mucosas aunque no existe aparentemente compromiso gingival. Ella no tenía niveles elevados de IgG lo cual es consistente con el diagnóstico<; sin embargo, las úlceras en el colon son inusuales.
El pénfigo  vulgar es un trastorno ampollar intraepitelial.  La lesión comienza en la cavidad oral en hasta el 60% de los casos  con lesiones que desarrollan en piel meses o años más tarde.14,15  El paladar blando y la mucosa del paladar duro están comúnmente afectados debido al trauma de la deglución. Las manifestaciones gingivales son similares a aquellas del penfigoide de las membranas mucosas. El compromiso laríngeo o faríngeo está presente en el 80% de los pacientes, costras nasales y erosiones en hasta el 60% y los oídos en hasta el 20%.16

El pénfigo vulgar es un trastorno ampollar intraepitelial. Las lesiones comienzan en la cavidad oral hasta en un 60% de los pacientes, con lesiones en la piel que se desarrollan meses o años más tarde.14,15 El paladar blando y la mucosa del paladar duro suelen estar involucrados debido a un traumatismo por tragar. Las manifestaciones gingivales son similares a las del penfigoide de la membrana mucosa. La afectación laríngea o faríngea está presente en hasta el 80% de los pacientes, la costra nasal y las erosiones se encuentran en hasta el 60% y las orejas en el 20% .16 Las úlceras orales de esta paciente son compatibles con este diagnóstico. En un paciente con solo afectación de la mucosa oral, no esperaría que los niveles de IgG estén elevados; Las úlceras en el colon son inusuales en el pénfigo vulgar.

El síndrome multiorgánico autoinmune paraneoplásico (pénfigo paraneoplásico), la enfermedad de IgA lineal, el lupus eritematoso y la epidermólisis ampollosa son otras enfermedades ampollosas autoinmunes; Los pacientes pueden presentar úlceras en la cavidad oral y otras membranas mucosas, pero siempre con afectación concomitante de la piel, anomalías serológicas o ambas. Estas enfermedades son poco probables en este caso.

Es difícil distinguir clínicamente entre penfigoide de membrana mucosa oral y pénfigo vulgar oral; En cada afección, hay afectación de la mucosa laríngea y nasal, como se ve en este paciente. La presencia de sinequias nasales en esta paciente es más sugestiva de penfigoide de membrana mucosa.

El procedimiento de diagnóstico debe ser otra biopsia de mucosa perilesional, clínicamente no comprometida, tanto para el examen histopatológico de rutina como para estudios de inmunofluorescencia directa de la muestra.

SERVICIO DE REUMATOLOGÍA: El servicio de reumatología consideró la enfermedad de Behçet, otras formas de vasculitis sistémica y varias afecciones autoinmunes, incluido el lupus. Debido a que algunas de las lesiones orales tenían la apariencia de una membrana que cubría la úlcera debajo de una ampolla colapsada, en lugar de una úlcera aftosa clásica, sospechamos un trastorno ampolloso autoinmune.


DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO


TRASTORNO AMPOLLAR AUTOINMUNE, PÉNFIGO VULGAR O PENFIGOIDE DE MEMBRANAS MUCOSAS.




DISCUSION PATOLOGICA

Los primeros procedimientos de diagnóstico fueron biopsias del vestíbulo nasal. Los especímenes mostraron liquen simple crónico, que es un patrón histológico inespecífico que se puede observar en el trauma mecánico en curso. El desencadenante inicial puede ser una dermatitis eccematosa u otro proceso subyacente. No se observó evidencia diagnóstica de un trastorno ampolloso autoinmune. Sin embargo, los estudios de inmunofluorescencia directa habrían sido útiles para una evaluación adicional. La biopsia fue demasiado superficial para evaluar completamente la cicatrización. La muestra de biopsia rectal también mostró hallazgos inespecíficos.

El procedimiento diagnóstico consistió en biopsias de mucosa oral. Las muestras se enviaron para el procesamiento histológico de rutina y la inmunofluorescencia directa. El examen de rutina mostró ulceración epidérmica y hendiduras subepiteliales. El infiltrado inflamatorio consistió en linfocitos, neutrófilos y eosinófilos dispersos (Figura 2).





Figura 2A, 2B y 2C Figura 2 Muestras de biopsia de la mucosa oral.
El panel A (hematoxilina y eosina) muestra una ulceración parcial de la mucosa. El panel B (hematoxilina y eosina) muestra formación de hendidura subepitelial y un infiltrado linfocítico asociado que contiene neutrófilos y eosinófilos. El panel C (hematoxilina y eosina) muestra eosinófilos concentrados focalmente alrededor de la zona de la membrana basal . El panel D muestra tinción lineal para IgG en la membrana basal con inmunofluorescencia directa.

Estos cambios abren un amplio diagnóstico diferencial (tabla 1).








Tabla 1 Diagnóstico diferencial histológico.


Las úlceras aftosas recurrentes y la enfermedad de Behçet suelen tener características histológicas inespecíficas y no muestran hendiduras subepiteliales. La infección por herpesvirus muestra cambios nucleares virales en los queratinocitos, que no se observaron aquí. Debido a la presencia de formación de hendidura subepitelial, el diagnóstico diferencial incluye los siguientes dos grupos principales de afecciones: afecciones que ocasionan mucositis de interfase  (liquen plano, eritema multiforme y lupus eritematoso) y los trastornos ampollosos autoinmunitarios (pénfigo vulgar, penfigoide bulloso, penfigoide de las membranas mucosas y pénfigo paraneoplásico). Aunque el examen histológico de rutina puede proporcionar pistas sutiles para permitir que se haga una distinción entre los dos grupos, la inmunofluorescencia directa es esencial para un diagnóstico preciso (Figura 3).





Figura 3 Mecanismos patogénicos y deposición de anticuerpos en los trastornos de ampollas.
En el pénfigo (Panel A), los autoanticuerpos atacan antígenos desmosomales (desmoglein 1 y desmoglein 3). Los desmosomas conectan los queratinocitos epiteliales, lo que da como resultado la tinción intercelular en un patrón de red en inmunofluorescencia directa y acantólisis con formación de vesículas intraepiteliales. En el penfigoide bulloso (Panel B), los autoanticuerpos se unen a los antígenos hemidesmosomales (antígenos del penfigoide bulloso 1 y 2 [BPAG1 y BPAG2]). Los hemidesmosomas median la unión de los queratinocitos a la membrana basal. Por lo tanto, se observan tinciones lineales en la membrana basal con inmunofluorescencia directa y una ampolla subepitelial. En el penfigoide de membrana mucosa (Panel C), los anticuerpos se detectan con mayor frecuencia contra BPAG2 y la cadena beta de la integrina α6 β4, que se extiende desde los hemidesmosomas hasta la lámina lúcida. Además, se observan anticuerpos dirigidos contra la laminina 5 (epiligrina, un componente de la lámina lúcida) y contra BPAG1 y laminina 6. El subtipo anti-laminina 5 muestra una asociación con condiciones malignas internas. Se observan tinciones lineales en la membrana basal con inmunofluorescencia directa y una ampolla subepitelial, similares a las observadas en el penfigoide bulloso. En el lupus eritematoso (Panel D), los anticuerpos contra el colágeno tipo VII dentro de las fibrillas de anclaje conducen a una forma granular (y algunas veces lineal)


MUCOSITIS DE INTERFASE
La mucositis de interfase es un proceso inflamatorio de la unión epitelial-subepitelial y conduce a la degeneración vacuolar de los queratinocitos basales. Los queratinocitos apoptóticos (cuerpos coloides) se ven a menudo. Estos cambios degenerativos pueden conducir a la formación de fisuras y ulceración, como se ve en la muestra de biopsia de esta paciente; sin embargo, en este espécimen no se observaron queratinocitos apoptóticos. Además, los eosinófilos alrededor de la zona de la membrana basal, como se ve en este caso, no son una característica típica de la mucositis de interfase. La inmunofluorescencia directa revela hallazgos inespecíficos en el liquen plano (Tabla 1). Las reacciones a los medicamentos a menudo se asocian con cambios en la interfase que involucran eosinófilos prominentes y no hay hallazgos sobre la inmunofluorescencia directa. El lupus eritematoso es probablemente la entidad líder en este grupo en el diagnóstico diferencial para este caso, pero los eosinófilos generalmente no están presentes.

TRASTORNOS AMPOLLOSOS AUTOINMUNES
El grupo de los pénfigos y  los penfigoides son las consideraciones diagnósticas más importantes en este caso. Los trastornos del grupo del pénfigo muestran acantólisis y formación de vesículas intraepiteliales debido a la unión de autoanticuerpos a antígenos en los desmosomas, que proporcionan unión entre los queratinocitos.17 En este caso, la hendidura es subepitelial, lo que hace improbable el pénfigo.

Los trastornos del grupo de los penfigoides son causados ​​por anticuerpos contra las proteínas de la membrana basal, lo que lleva a hendidura subepitelial y la formación de ampollas, como se ve en este caso (Tabla 1 y Figura 2B). En el penfigoide bulloso, los antígenos principales se encuentran dentro de los hemidesmosomas que median la unión de los queratinocitos a la membrana basal.18

El penfigoide de membranas mucosas es una enfermedad heterogénea18,19 que involucra autoanticuerpos que se unen a diversos antígenos hemidesmosomales y antígenos en la lámina lúcida de la membrana basal (más comúnmente antígeno de pemphigoid bulloso 2 [BPAG2], pero también integrina α6 β4, lamininas 5 y 6, y otros) (Tabla 1 y Figura 3) .20 Similar al penfigoide bulloso, esto se traduce en tinción lineal en la membrana basal con inmunofluorescencia directa, comúnmente para IgG y complemento (C3). La presencia de eosinófilos dispersos alrededor de la zona de la membrana basal, como se ve en este caso, es una característica típica tanto del penfigoide bulloso como del penfigoide de la membrana mucosa.

En un sustrato de la piel de esta paciente, la inmunofluorescencia directa y la posterior incubación con anticuerpos conjugados con fluoresceína contra inmunoglobulinas y C3 mostraron tinción lineal para IgG y tinción lineal y parcialmente granular para C3 en la membrana basal. Estos hallazgos se observan tanto en el penfigoide de la membrana mucosa como en el penfigoide bulloso (Figura 2D).

La distinción entre penfigoide bulloso y penfigoide de membrana mucosa no se puede hacer sobre la base de la histología y la inmunofluorescencia directa solo. Es necesaria la correlación clínica (o caracterización serológica de los autoanticuerpos). En vista de las características clínicas de este caso, los hallazgos de la biopsia son consistentes con penfigoide de la membrana mucosa.

REUMATOLGIA: Según el consenso internacional de 2002, el penfigoide de la membrana mucosa ahora incluye las entidades clínicas anteriores: el penfigoide cicatricial, la epidermólisis ampollosa dominante de la membrana mucosa y la dermatosis ampollosa de IgA lineal.21 La gravedad de la enfermedad varía, pero el tratamiento Los casos resistentes son comunes. Los síntomas clínicamente significativos e incluso la muerte pueden resultar del proceso de cicatrización asociado con esta afección o de infecciones que resultan de ulceraciones extensas. Los efectos secundarios asociados con el tratamiento son frecuentes y, por lo tanto, el régimen seleccionado debe lograr un equilibrio entre la prevención de las complicaciones relacionadas con la enfermedad y la prevención de los efectos adversos graves de la terapia.

No dirigimos el tratamiento inicial de este paciente, pero ella había mostrado una excelente respuesta a los glucocorticoides en dosis altas, comenzando con prednisona a 60 mg por día. Desafortunadamente, durante los siguientes 2 meses, no pudimos reducir la dosis de prednisona por debajo de 15 a 20 mg por día sin la recurrencia de lesiones orales dolorosas. Al mismo tiempo, se desarrollaron múltiples efectos secundarios en asociación con los glucocorticoides, en particular insomnio, una facies cushingoidea y un aumento sustancial de peso. La adición de metotrexato (25 mg por semana), seguida de un inhibidor del factor de necrosis tumoral α (etanercept, 50 mg por semana), no proporcionó ningún control adicional de la enfermedad y no tuvo un efecto de ahorro de glucocorticoides.


RITUXIMAB EN EL PENFIGOIDE DE LAS MEMBRANAS MUCOSAS
Aunque la evidencia anecdótica habría respaldado los ensayos de ciclofosfamida, micofenolato mofetilo, inmunoglobulina intravenosa y otros agentes, se eligió tratar a este paciente con rituximab (1 g por vía intravenosa dos veces, separados por 15 días). Nuestro fundamento para el agotamiento de las células B por medio de rituximab fueron los informes sobre el sorprendente éxito del tratamiento con el agotamiento de las células B para casos refractarios de pénfigo vulgar y pénfigo foliáceo y un pequeño número de casos de pénfigoide de membranas mucosas2-22. , se ha observado el autoanticuerpo primario tanto en el pénfigo vulgar como en el pénfigo foliáceo de la subclase IgG4, y se ha observado una rápida eficacia de este enfoque de tratamiento en pacientes con enfermedad relacionada con IgG4 resistente a los glucocorticoides25,26. El penfigoide de membrana mucosa está asociado con una variedad de anticuerpos,  pero, según nuestro conocimiento, no se han realizado informes sistemáticos de las subclases de IgG específicas involucradas en estas condiciones.

La paciente está aquí con nosotros hoy. ¿Podrías decirnos cómo te va ahora?

LA PACIENTE: Había estado sintiendo síntomas muy incómodos durante algún tiempo, lo que afectó significativamente mi calidad de vida. En mi búsqueda de respuestas, ocasionalmente me trataron con una actitud desdeñosa y me hicieron sentir que mis problemas realmente no eran tan malos. Cuando llegué al Hospital General de Massachusetts, me trataron con profesionalismo, atención y preocupación. Mis síntomas fueron validados, y parecía haber una verdadera urgencia para tratar de averiguar exactamente qué estaba mal. No puedo expresar lo importante que me hicieron sentir. Mis preguntas e inquietudes fueron respondidas con prontitud, sin importar con quién hablaba: el personal de secretaría, los asistentes médicos y, por supuesto, los proveedores. Estoy abrumado por la dignidad y el respeto que se me ha mostrado.
Un mes después de mi segunda infusión de rituximab, ya estaba volviendo a ser yo misma. Fue un viaje muy largo llegar hasta aquí. Estaba absolutamente desgraciada, tenía mucho dolor. Solo ahora que me siento tan bien puedo pensar, Dios mío, eso fue realmente miserable. No pude ni beber agua de una pajita en un momento dado. Ahora puedo beber jugo nuevamente, incluso jugo de naranja y jugo de tomate. Ahora que estoy de este lado, estoy muy agradecida.

REUMATOLOGÍA: Todos hemos estado extremadamente gratificados por la respuesta de la paciente al tratamiento. Después de recibir las infusiones de rituximab, disminuimos la dosis de prednisona de manera constante y suspendimos los glucocorticoides durante un período de 3 meses. Durante ese tiempo, la paciente tuvo solo una úlcera leve, que desapareció después de 2 días. Anteriormente, no había podido reducir la prednisona por debajo de 10 mg por día, a pesar de los otros medicamentos inmunosupresores concurrentes. Permaneció completamente sin prednisona durante 5 meses, hasta que las células B periféricas comenzaron a reconstituirse, por lo que comenzó a tener ulceraciones orales recurrentes. Recientemente la tratamos nuevamente con un segundo tratamiento de rituximab. Ella sigue teniendo sangre ocasional en las heces, pero en general se mantiene bien y no requiere prednisona.




DIAGNOSTICO ANATOMICO

PENFIGOIDE DE MEMBRANAS MUCOSAS.


Traducción de:
A 51-Year-Old Woman with Epistaxis and Oral Mucosal Ulcers
Sook-Bin Woo, D.M.D., John H. Stone, M.D., M.P.H., and Stefan Kraft, M.D.
N Engl J Med 2013; 369:265-274July 18, 2013DOI: 10.1056/NEJMcpc1209275

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lunes, 29 de julio de 2019

ERITRODERMIA EN UNA MUJER JOVEN.











Presentó                                                                                                          
Dr. Roberto Miranda Chapa
Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.
Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico
Tamaulipas Mexico.

domingo, 28 de julio de 2019

HIPOMELANOSIS GUTTATA IDIOPÁTICA. A PROPÓSITO DE UN CASO.



Paciente femenina de 65 años no diabética, no hipertensa , con dermatosis de 8 años de evolución en brazos y piernas constituida por manchas acrómicas totalmente asintomática, que la paciente la atribuye “a los nervios”
Figuras 1 a 5










Se diagnosticó hipomelanosis guttata idiopática



HIPOMELANOSIS GUTTATA IDIOPÁTICA
La hipomelanosis  guttata idiopática (HGI), entidad frecuente pero poco conocida fuera del medio dermatológico, confundida con vitiligo, pitiriasis alba es un trastorno hipopigmentación muy común caracterizada por pequeñas, máculas redondas u ovales que se presenta típicamente en individuos de mediana edad y mayores ( imagen 6 ).





Figura 6. Otro paciente con hipomelanosis guttata idiopática en este caso en la región dorsal



Su prevalencia aumenta con la edad y se estima en alrededor de 70 a más del 80 por ciento en personas mayores de 40. La HGI afecta predominantemente a individuos con tipos de piel clara, sin predilección por ningún sexo.

La causa exacta de la HGI es desconocida. Una hipótesis es que resulta de la exposición crónica a los rayos ultravioleta en combinación con el proceso de envejecimiento normal. Sin embargo, el trauma todavía se considera un factor desencadenante.

Histopatológicamente, las lesiones de HGI muestran un número reducido de melanocitos, una disminución del pigmento de la melanina y una hiperqueratosis con un reborde aplanado. Un estudio de microscopía electrónica sugiere que la HGI puede deberse a un defecto funcional en la transferencia de melanosomas a queratinocitos, en ausencia de anomalías estructurales de melanocitos.

Los pacientes se presentan con múltiples máculas pequeñas, dispersas, discretas, redondas u ovaladas de 2 a 6 mm de tamaño que son más claras que la piel circundante ( imagen 7 y 8 ). La superficie de las lesiones suele ser lisa pero ocasionalmente puede ser escamosa. HGI aparece más comúnmente en áreas expuestas al sol, como el área anterior de las extremidades inferiores y la superficie exterior de los antebrazos. Sin embargo, las áreas protegidas del sol y, rara vez, la cara también pueden verse afectadas.




Figura 7. Hipomelanosis guttata idiopática.
Múltiples pequeñas máculas hipopigmentadas sobre un fondo de daño cutáneo inducido por el sol están presentes en el brazo.





Figura 8: Hipomelanosis guttata idiopática
Múltiples pequeñas máculas hipopigmentadas están presentes en el muslo.

Las lesiones de HGI generalmente no aumentan de tamaño, pero su número aumenta con la edad. No se ha observado repigmentación espontánea. Aunque el tratamiento no suele ser necesario, se han probado una variedad de terapias por razones estéticas con resultados inconsistentes, que incluyen inhibidores tópicos de la calcineurina, láser de dióxido de carbono fraccional, fenol  y crioterapia.


 




Presentó                                                                        
Dr. Roberto Miranda Chapa
Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.
Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico
Tamaulipas Mexico.

sábado, 27 de julio de 2019

SINDROME DE NICOLAU EN PACIENTE PEDIATRICO POSTERIOR A LA INYECCIÓN INTRAMUSCULAR DE PENICILINA BENZATÍNICA. A PROPÓSITO DE UN CASO




Paciente masculino de 5 años de edad, sin  antecedentes de importancia, que consulta  por dolor en fosa iliaca, región glútea y miembro inferior asociado a  lesiones  marmóreas de aspectolivedoide  en miembros inferiores y región glútea.
Como antecedente inmediato, el paciente había recibido una inyección intramuscular de penicilina benzatínica en dicho glúteo, tres horas después de la cual aparece toda la signosintomatología. El paciente refiere que el dolor es de gran intensidad,constante y de una intensidad de 8/10.













En el examen físico, además de las lesiones mostradas en las imágenes el paciente tiene temperatura conservada en dichas zonas, y pulsos periféricos presentes. Igualmente fue sometido a examen con ecografía Doppler arterial que mostró permeabilidad conservada en árbol vascular.   
Desde el punto de vista de laboratorio el paciente no mostró alteraciones humorales, tanto el hemograma como las funciones hepáticas y renales estaban normales. También fue normal el resultado del estudio de la hemostasia.
El cuadro fue interpretado como síndrome de Nicolau y tratado inicialmente con heparina profiláctica y esteroides con buena evolución sintomática


SÍNDROME DE NICOLAU
El síndrome de Nicolau fue descrito por primera vez por Freudenthal y Nicolau en 1924 y 1925.
En este paciente hubo que establecer el diagnóstico diferencial de las causas de placas livedoides o estrelladas el cual es amplio y que comprende fundamentalmente las vasculitis, el ateroembolismo por cristales de colesterol, isquemia crítica etc. En este caso el diagnóstico se sospechó sin mayor dificultad por el antecedente de la inyección de penicilina benzatínica 3 horas antes de la aparición de la signosintomatología
El síndrome de Nicoalu o Embolia Cutis Medicamentosa es una complicación poco frecuente de la inyección intramuscular de varios fármacos, pero su patogenia no se conoce bien. Los hallazgos histológicos incluyen trombosis de los vasos en la dermis reticular como un evento primario o secundario.
Se define como una necrosis local aséptica, cutánea y, a veces, muscular observada en el lugar de la inyección de una preparación intramuscular. Por lo general, aparece como un dolor intenso en el lugar de la inyección con palidez debido al vasoespasmo reflejo local, seguido de una mácula eritematosa que evoluciona después de 24 h a un parche violáceo vivo con extensiones dendríticas que se vuelve hemorrágica y luego necrótica. La necrosis a menudo afecta al músculo y se delimita en 1 a 2 semanas. La escara eventualmente se desprende, y la úlcera subyacente se cura en el transcurso de meses, dejando una cicatriz atrófica.  Sin embargo, la evolución es impredecible y el síndrome se ha asociado con complicaciones mórbidas como necrosis cutánea generalizada, isquemia transitoria o permanente de la extremidad ipsilateral, diversas complicaciones neurológicas, necrosis muscular aislada sin lesiones cutáneas e infección superpuesta. Nicolau Observó el fenómeno por primera vez después de una inyección de sales de bismuto para el tratamiento de la sífilis. El síndrome ahora se ha descrito en asociación con una inyección intramuscular de preparaciones antirreumáticas que contienen fenilbutazona asociada o no con otros agentes antiinflamatorios, anestésicos locales, antihistamínicos, corticosteroides y complejos de vitamina B. También se ha descrito después de una inyección de sulfonamidas, penicilina benzatínica, penicilina G procaína, pirazolona, ​​clorpromazina, combinaciones de alcanforquinina, pehnobarbitona, interferón α recombinante, interferón β, sustancias esclerosantes de yodo, vacunas (varicela y DTP) y una mezcla de sedantes.
La patogenia del síndrome de Nicolau no está clara, pero la hipótesis más razonable es la de un origen vascular. El examen histológico de algunos casos ha revelado necrosis de glándulas ecrinas con trombosis de vasos medianos y pequeños de dermis reticular sin vasculitis. Existen varias teorías:
  1. en primer lugar, una inyección intraarterial, periarterial o perinerviosa puede producir un dolor local intenso y un vasoespasmo secundario debido a la estimulación nerviosa simpática, lo que lleva a la isquemia con necrosis muscular y / o cutánea posterior.
  2. En segundo lugar, una inyección intraarterial inadvertida de soluciones para uso intramuscular puede causar oclusión embólica de arterias pequeñas de la piel. Este supuesto se basa en la prueba histológica de bismuto en las arterias periféricas de las áreas de la piel afectadas en los casos originales descritos por Nicolau.
  3. En tercer lugar, la inyección vascular o perivascular puede producir una inflamación marcada y necrosis progresiva de la íntima, lo que lleva a la destrucción de toda la pared arterial y la necrosis posterior de la piel. Esta inflamación se ha descrito después de la inyección intraarterial de fenilbutazona y otros fármacos previamente se informaron como causantes del síndrome de Nicolau.
  4. En cuarto lugar, los modelos animales experimentales han reproducido el síndrome cuando una inyección periarterial perforó la pared arterial, dando lugar a trombosis y necrosis subsiguiente.
  5. En quinto lugar, los medicamentos inyectados por solución acuosa pueden precipitar en cristales con el consiguiente daño tisular.
  6. En sexto lugar, las sustancias esclerosantes de yodo pueden causar un shunt  atero-venoso en el nivel de la unión safenofemoral, causando daños en la piel.


La característica unificadora de todos estos mecanismos  es la oclusión de los vasos arteriales periféricos, ya sea a través de embolias verdaderas o a través de daños en los vasos y luego  oclusión. La hipótesis original de un origen alérgico e inmunológico ha sido refutada por estudios experimentales, al igual que el papel de factores físicos y químicos, como la técnica de inyección y el pH de la solución. Más significativamente, la reinyección en el mismo paciente de un agente que causó el Síndrome de Nicolau no ha inducido una recurrencia.
El diagnóstico diferencial del síndrome de Nicolau incluye los émbolos del colesterol, los émbolos del mixoma auricular izquierdo y el síndrome de Hoigne. Los émbolos de colesterol usualmente ocurren en pacientes ancianos con enfermedad aterosclerótica severa y después de una manipulación endovascular y / o anticoagulación. Son múltiples y pueden causar enfermedad multisistémica. Los mixomas de la aurícula izquierda pueden causar una embolia cutánea, generalmente en los sitios acral y acompañados de síntomas cardiopulmonares como dolor torácico y disnea. El síndrome de Hoigne es un término alemán para una inyección intravenosa directa aguda. 1
No existe una terapia específica para el síndrome de Nicolau que no sea la prevención. Las inyecciones intramusculares se deben realizar solo después de haber aspirado con la jeringa para garantizar la inyección extravascular del medicamento. Además, el sitio preferido para la inyección es el cuadrante externo superior de la región glútea, que tiene menos vasos sanguíneos grandes.
El daño al tejido es  reversible; sin embargo, el bloqueo del plexo, la terapia anticoagulante (heparina), la arteriotomía y la extracción del coágulo cuando existiera y el tratamiento local son los pilares de la terapia de sostén de estos pacientes.

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Presentaron los doctores:
Liliana Paute Vasquez
Leonardo Ochoa Blacio
Hospital Teófilo Dávila 
Machala.Ecuador.

jueves, 25 de julio de 2019

VARÓN DE 25 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL,SÍNCOPE E HIPOTENSIÓN.


  
Un hombre de 25 años ingresó en este hospital debido a dolor abdominal, síncope e hipotensión.
El paciente había estado bien el día de la admisión hasta que, mientras levantaba pesadas cajas con un amigo, de repente sintió "una sensación de calor" de manera difusa y sintió incomodidad en su epigastrio y en el cuadrante superior derecho que irradiaba a través de su abdomen, seguido de un hormigueo en su boca, lengua, brazos y piernas. En los siguientes minutos, su visión se oscureció. Se sintió mareado y se tumbó en la acera. Dentro de los 5 minutos posteriores a la aparición de los síntomas, se produjeron vómitos no hemáticos ni biliosos, y perdió el conocimiento. Su amigo lo mantuvo sentado y notó que estaba temblando. Se llamaron servicios médicos de emergencia.
En el examen realizado por el personal de servicios médicos de emergencia, el paciente estaba recostado en la acera, sin responder a estímulos verbales o dolorosos, y tenía diaforesis, respiración superficial, mandíbula apretada e incontinencia urinaria. Se colocó una vía aérea nasofaríngea, se administró oxígeno de alto flujo y se realizó ventilación con una máscara de bolsa-válvula a una velocidad de 10 respiraciones por minuto. La puntuación de la escala de coma de Glasgow fue 3 (en una escala de 3 a 15, con puntuaciones más bajas que indican niveles más reducidos de conciencia). La presión arterial fue de 53/27 mm Hg y el pulso de 90 latidos por minuto. Un monitor cardíaco registra ritmo sinusal normal. Un bolo de solución salina normal se infundió rápidamente. En 3 minutos, el pulso aumentó a 118 latidos por minuto, la presión arterial aumentó a 60/28 mm Hg y se reanudaron las respiraciones espontáneas; el oxígeno de alto flujo se administró a través de una mascarilla facial  con reservorio sin retorno “nonrebreather”. El nivel de glucosa en sangre capilar fue de 73 mg por decilitro. Se administró naloxona por vía intravenosa, sin mejoría. Durante el transporte a este hospital en ambulancia, el paciente abrió los ojos en respuesta a estímulos verbales. La presión sanguínea subió transitoriamente a 102/73 mm Hg y luego cayó a 83/31 mm Hg, el pulso fue de 90 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria fue de 17 a 21 respiraciones por minuto, y la puntuación de la Escala de coma de Glasgow se elevó a 9.
Al llegar al servicio de urgencias, aproximadamente 30 minutos después de la aparición de los síntomas, el paciente inicialmente fue difícil de despertar, pero su estado mejoró rápidamente y luego estuvo alerta y receptivo. Informó dolor abdominal, que calificó con 2 en una escala de 0 a 10 (donde 10 indica el dolor más intenso). El paciente no tenía ningún recuerdo de los eventos que llevaron inmediatamente a su presentación y no había tenido dolor de cabeza, dolor en el pecho, palpitaciones o actividad convulsiva que precediera a sus síntomas. Informó de prurito ocasional al ducharse. Había tenido una apendicectomía en el pasado, no tomó medicamentos y no tenía alergias conocidas. El paciente había nacido en Rumania y había venido a los Estados Unidos 6 años antes de la presentación para asistir a la escuela. Regresaba anualmente a Rumania para visitar a la familia. Señaló que había estado expuesto a perros callejeros mientras estaba en Rumania. También había viajado a la India y a China 6 y 7 años antes, respectivamente. No bebía alcohol, no fumaba, ni usaba drogas ilícitas. Su padre había tenido una enfermedad cardiovascular y había muerto de un infarto de miocardio a los 59 años de edad; no había antecedentes familiares de un trastorno convulsivo o cáncer.
En el examen, el paciente estaba completamente orientado. La presión arterial fue de 98/48 mm Hg, el pulso de 128 latidos por minuto, la temperatura 36.0 ° C, la frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto (no analizada) y la saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba oxígeno a través de una mascarilla facial a una tasa de 15 litros por minuto y 98% después de haber sido destetado rápidamente de la suplementación con oxígeno y respirando aire ambiente. Las pupilas eran iguales en diámetro, redondas y reactivas a la luz. Los pulmones estaban limpios y los sonidos cardíacos tenían un ritmo rápido y regular, y por lo demás eran normales. El tórax estaba ligeramente doloroso a la percusión del lado izquierdo. Estaban presentes los ruidos intestinales, y el abdomen era blando y doloroso al palpar la región epigástrica y del lado derecho del abdomen, con defensa voluntaria. La piel estaba enrojecida de manera difusa, con un rash caliente y que se blanqueaba a la vitropresión en el cuello, el tórax y el abdomen; sus dedos y pies estaban fríos, sin edema ni urticaria. El resto del examen era normal. La puntuación de la escala de coma de Glasgow fue inicialmente de 14 y aumentó a 15, y el resto del examen neurológico fue normal.
La monitorización cardíaca reveló taquicardia sinusal, sin arritmia. La electrocardiografía reveló taquicardia sinusal a una frecuencia de 127 latidos por minuto, con agrandamiento auricular derecho y una anomalía no específica del segmento ST. El recuento de plaquetas fue normal, al igual que los niveles en sangre de fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa, albúmina, globulina, troponina T y lipasa y los resultados de las pruebas de dímero d y función renal; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Un examen de ultrasonido abdominal, realizado al lado de la cama, no mostró líquido libre en el cuadrante superior derecho o izquierdo ni en el espacio pericárdico o retrovesicular; una anomalía hipoecoica con ecos internos estaba presente en el hígado.






TABLA 1
Datos de laboratorio.




Durante la primera hora después de la llegada, el paciente se volvió tembloroso y nauseoso. Se administró  solución salina normal y ondansetrón por vía intravenosa. Una radiografía de tórax fue normal, sin evidencia de neumonía o edema pulmonar. Durante la siguiente hora, se produjo cianosis de los labios y lechos de las uñas e hinchazón de las manos; el eritema abdominal y palidez de los dedos y pies persistieron. El resto del examen se mantuvo sin cambios. Los resultados de las pruebas adicionales se muestran en la Tabla 1. Durante las primeras 4 horas en el departamento de emergencias, se infundieron 2 litros de solución salina normal. La presión arterial fue de 96/52 mm Hg, el pulso 77 latidos por minuto y la saturación de oxígeno 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente.
Se realizó una prueba diagnóstica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El enfoque del diagnóstico clínico en este hombre de 25 años previamente sano se basa en la elucidación del proceso subyacente al dolor abdominal agudo y el síncope. La repentina aparición de dolor abdominal fue anunciada por la actividad física extenuante; el dolor se extendió desde el epigastrio a todo el abdomen y se asoció con enrojecimiento de la piel, diaforesis, vómitos, incontinencia y características de shock distributivo que condujeron al síncope. Las características predominantes de la presentación de este paciente incluyeron inicialmente episodios hipotensivos con idas y vueltas (inestabilidad hemodinámica), taquicardia, enrojecimiento central difuso y palidez y frialdad de los dedos de manos y pies, y finalmente incluyeron cianosis de los labios, angioedema de las manos y persistencia de dolor abdominal, a pesar de restauración del volumen intravascular. En ausencia de pérdida de sangre o líquidos, sepsis y causas cardíacas, este perfil sugiere un shock distributivo.

ENROJECIMIENTO DIFUSO DE LA PIEL (“FLUSHING”)
La vasodilatación y el aumento del flujo sanguíneo cutáneo en la vasculatura superficial causan enrojecimiento, mientras que la liberación de mediadores vasoconstrictores compensatorios endógenos como la norepinefrina, la angiotensina y la endotelina causan el blanqueamiento y  frialdad de los dedos y los pies. El enrojecimiento debido a estímulos autonómicos o neurogénicos se acompaña de sudoración debido a la inervación de las glándulas sudoríparas ecrinas (“flushing húmedo”) 1; las posibles causas incluyen fiebre, ejercicio sostenido, exposición al calor y trastornos neurológicos autónomos disfuncionales, ninguno de los cuales estuvo presente en este caso. El enrojecimiento en ausencia de sudoración (“flushing  seco”), acompañado de angioedema, sugiere que las sustancias vasodilatadoras endógenas o exógenas actúan de manera preferencial sobre el lecho esplácnico, así como cutáneo, vascular. La histamina es el mediador principal que causa vasodilatación y enrojecimiento a través de su efecto en los receptores H1 y H2; también aumenta la permeabilidad vascular del lecho vascular cutáneo profundo, causando angioedema y shock distributivo, una característica de la anafilaxis.
Las causas exógenas, como las reacciones adversas a medicamentos, alimentos o toxinas, se descartan en este caso por la falta de evidencia en la presentación clínica y en la historia clínica. Las causas endógenas, como la sepsis y los trastornos neuroendocrinos (p. Ej., Tumores carcinoides, feocromocitoma, tumores vasoactivos secretores de péptidos intestinales y carcinoma medular de la tiroides) se descartan por ausencia de fiebre, bandemia (un nivel elevado de formas de banda de glóbulos blancos), sibilancias, diarrea con hipopotasemia y telangiectasia. 1,3 La ausencia de episodios recurrentes de hipotensión con urticaria descarta la mastocitosis sistémica, y la ausencia de hemoconcentración, hipernatremia e hipoalbuminemia hace que el diagnóstico de síndrome de fuga capilar sistémico idiopático sea improbable en este caso.

ANAFILAXIA SISTÉMICA
Este paciente tuvo un inicio explosivo de signos y síntomas sistémicos, que incluyen hipotensión, hipoxemia, enrojecimiento cutáneo y alteraciones transitorias en el estado mental asociadas con el shock distributivo. Estos signos y síntomas se asociaron con dolor abdominal que se produjo durante la actividad física extenuante. Esta constelación de hallazgos merece consideración de la anafilaxia sistémica. La hemoconcentración inicial y la leucocitosis neutrofílica son probablemente los resultados del volumen de sangre circulante contraído, que es causado por el aumento de la capacitancia y la permeabilidad vascular del lecho vascular debido a la liberación de aminas vasoactivas durante la activación masiva de mastocitos, basófilos o ambos. La acidosis láctica transitoria y los niveles aumentados de bilirrubina sérica y alanina aminotransferasa son compatibles con hígado de shock. La linfopenia y la eosinopenia son efectos de los glucocorticoides sistémicos que el paciente recibió como parte del tratamiento de su anafilaxia. El agrandamiento de la aurícula derecha transitoria sin cambios en la onda T en la electrocardiografía, junto con una hipoxemia transitoria, podría deberse a cambios vasculares pulmonares asociados con la anafilaxis.
La anafilaxia puede ser activada por mecanismos inmunes (por ejemplo, IgE, anafilatoxina o células T y citoquinas) y mecanismos no inmunes (por ejemplo, causas neurogénicas, físicas u hormonales o activación de membrana). La exposición al frío y el recalentamiento posterior provocan la activación de los mastocitos en los síndromes de urticaria-anafilaxia inducida por frío. El ejercicio, con o sin una reacción asociada a la comida, puede causar anafilaxis.5 Estos desencadenantes causan un patrón clínico recurrente y constante, y ninguno es evidente en este caso. Para llegar al diagnóstico, tendré que relacionar la aparición repentina de dolor abdominal, la anomalía hipoecoica en el hígado y la anafilaxia sistémica aguda. Sir William Osler dijo una vez: “It is much more important to know what sort of a patient has a disease than what sort of disease a patient has.” ("Es mucho más importante saber qué tipo de paciente tiene una enfermedad que qué tipo de enfermedad tiene un paciente"). Esta idea probablemente se ejemplifique mejor en la historia de viaje de este paciente. El paciente nació en Rumania, vino a los Estados Unidos 6 años antes de la presentación para asistir a la escuela y regresó anualmente a Rumania para ver a su familia. Notó que estuvo expuesto a perros callejeros mientras estaba en Rumania. También había viajado a la India y China. ¿Podría una infección zoonótica adquirida a través de la exposición a perros callejeros explicar la enfermedad y la presentación de este paciente?
Aunque los perros pueden transmitir numerosos patógenos a los humanos, solo unos pocos están asociados con la anafilaxia. Los perros callejeros a menudo se alimentan de carcasas o despojos de animales sacrificados y, por lo tanto, adquieren parásitos, incluidos los cestodos (tenias) como Taenia saginata, T. solium y cuatro especies de equinococos: Echinococcus granulosus, E. multilocularis, E. vogeli y E. oligarthrus Estos parásitos pueden causar anafilaxia mediada por IgE.

ECHINOCOCCUS
¿Este paciente tiene anafilaxia sistémica debido a una infección por equinococo? Los hospedadores definitivos de E. granulosus son los perros y otros caninos. Un humano se convierte en el huésped accidental con la ingestión de huevos embrionados infectados arrojados por perros callejeros. Los huevos, que contienen las oncósferas infecciosas, penetran en la pared intestinal y entran en el torrente sanguíneo. Aunque la mayoría de las oncósferas se alojan en el hígado y se convierten en quistes hidatídicos, también pueden aparecer en los pulmones, los huesos, el cerebro, el corazón y los músculos. 6
Las manifestaciones clínicas de los quistes hidatídicos ocurren después de un período de incubación altamente variable. La mayoría de las personas con quistes hidatídicos permanecen asintomáticos durante años, pero los síntomas relacionados con la infección de un quiste ocurren en aproximadamente el 25% de dichas personas7. Ocasionalmente, un quiste hidatídico del hígado causa problemas como la ruptura del árbol biliar, obstrucción, fibrosis y fístula enterocutánea. Los quistes hidatídicos también se han asociado con el desarrollo de infecciones bacterianas. En casos raros, un quiste se rompe en la cavidad peritoneal y causa anafilaxis. La rotura o fuga del líquido del quiste hidatídico debido a un traumatismo accidental o quirúrgico o actividad física extrema es una causa bien documentada de anafilaxis.8,9 Ha habido casos raros de anafilaxia debido a ruptura espontánea.10 Si un paciente ha estado en un área geográfica donde E. granulosus es endémico, es necesario descartar la ruptura completa o incompleta de un quiste hidatídico antes de poder diagnosticar la anafilaxia idiopática11.
Este paciente es originario de Rumania, donde E. granulosus es endémico. Su contacto con perros callejeros en Rumania es una exposición plausible a este patógeno. Es probable que la anomalía hipoecoica del hígado observada en la ecografía sea un quiste hidatídico. La anafilaxis sistémica asociada con dolor abdominal que se produjo durante una actividad extenuante sugiere una ruptura incompleta de un quiste hidatídico, con una fuga de los contenidos antigénicos del quiste que causa la activación explosiva de los mastocitos mediada por IgE en este caso.

PREGUNTAS
PATOLOGÍA: ¿cuál fue la  impresión de Medicina Interna cuando evaluaron  a este paciente?
MEDICINA INTERNA: Nuestras tres consideraciones principales fueron la anafilaxis debida a un equinococo, la anafilaxia debida a algún otro desencadenante desconocido y un shock séptico. El paciente tenía características compatibles con anafilaxis, incluida la hipotensión y la evidencia de disfunción del órgano terminal, a saber, síncope y acidosis láctica. Se involucraron múltiples sistemas orgánicos, como lo demuestra el dolor abdominal, la emesis y los hallazgos de la piel. Dado que el equinococo es hiperendémico en Rumania, pensamos que la anomalía observada en el examen de ultrasonido probablemente representaba un quiste hidatídico. Nuestra hipótesis de trabajo fue que el quiste tenía una fuga de contenido antigénico, lo que resultó en una anafilaxis sistémica. También consideramos la anafilaxis debido a un desencadenante desconocido, como la picadura de una araña u otro insecto. Aunque incluimos el shock séptico en nuestro diagnóstico diferencial inicial, pensamos que este diagnóstico era mucho menos probable que un diagnóstico de anafilaxia por equinococo.
De la noche a la mañana, continuamos con la reanimación con líquidos y administramos el tratamiento con glucocorticoides para disminuir el riesgo de una reacción anafiláctica bifásica. Cuando inicialmente evaluamos al paciente, él no estaba en shock, por lo que no se administró epinefrina; sin embargo, se planeó una indicación inmediata a epinefrina, difenhidramina, ranitidina y más glucocorticoides en caso de que tuviera otro episodio de anafilaxia sistémica. También se continuó la terapia con antibióticos de amplio espectro que se inició en el departamento de emergencias. A la mañana siguiente, cuando se presentó el caso al servicio, decidimos comenzar el tratamiento con albendazol porque el quiste hidatídico roto era nuestro principal diagnóstico. Además, consultamos con colegas en los departamentos de enfermedades infecciosas, radiología intervencionista y cirugía, y obtuvimos más estudios de imágenes.

DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
ANAFILAXIA AGUDA DEBIDA A LA FUGA DE UN QUISTE HIDATÍDICO HEPÁTICO DURANTE LA ACTIVIDAD FÍSICA EXTENUANTE.


RESULTADOS RADIOGRÁFICOS
¿Podría mostrarnos los estudios de imagen adicionales?

MEDICINA INTERNA: Se obtuvo una tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis para ayudar a caracterizar aún más la anomalía observada en el examen con ultrasonido. En el segmento 6 del hígado, se observó una lesión hipodensa, que medía 6,5 cm en su dimensión más grande (Figura 1). Había un solo tabique interno delgado y ondulado, con una protuberancia asociada de la cápsula hepática. Estos hallazgos son consistentes con el aspecto característico de "lirio de agua" (“water lily”), de un quiste hidatídico. Las tomografías computarizadas del cerebro y el tórax que se obtuvieron el mismo día no mostraron anomalías.






FIGURA 1
Tomografía computarizada del abdomen.
Las imágenes realzadas con contraste axial y coronal (paneles A y B, respectivamente) muestran una lesión hipodensa, que mide 6.5 cm en su dimensión más grande, en el segmento 6 del hígado (flechas). Hay un tabique interno delgado y ondulado, con una protuberancia asociada de la cápsula hepática. No se visualizan calcificaciones internas.




Al día siguiente, se realizó una imagen de resonancia magnética (RMN) del hígado (después de la administración de gadolinio) en una evaluación de la rotura del quiste. Una imagen ponderada en T1, saturada de grasa (Figura 2A) no mostró componentes sólidos ni realce de la septación interna. En una imagen ponderada en T2 (Figura 2B), el quiste era hiperintenso y se observó un tabique interno ondulado. Se observó una pequeña cantidad de líquido alrededor del quiste, un hallazgo que sugiere una ruptura del quiste y una fuga intermitente o lenta de los contenidos del quiste.





FIGURA 2
Imagen de resonancia magnética del abdomen.
Una imagen axial ponderada en T1 (Panel A), obtenida después de la administración de gadolinio, no muestra un componente sólido, ni muestra un realce del quiste o del tabique interno. El tabique interno ondulado se ve en una imagen axial ponderada en T2 (Panel B), y se ve una pequeña cantidad de líquido alrededor de la lesión hepática (flechas), un hallazgo consistente con la fuga del contenido del quiste.



MANEJO
PREGUNTA: ¿cuáles fueron sus pensamientos iniciales sobre cómo tratar mejor a este paciente?

ENFERMEDADES INFECCIOSAS: dado que los estudios de imagen fueron esencialmente diagnósticos de un quiste hidatídico, consideramos cuatro posibles estrategias de tratamiento: observación clínica, administración de agentes antihelmínticos, aspiración percutánea y cirugía.12 La elección del tratamiento Se guía por la apariencia radiográfica del quiste y los síntomas clínicos del paciente.
La Organización Mundial de la Salud clasifica los quistes hidatídicos en función de las características radiográficas, incluidos el tamaño, el número de tabiques, la presencia o ausencia de quistes hijos, los contenidos visibles o no visibles dentro del quiste y la estabilidad de la pared del quiste. Los quistes pequeños que tienen una pared de quistes estable y no quistes hijos pueden requerir solo observación clínica sin intervención o pueden tratarse con agentes antihelmínticos solos, mientras que los quistes grandes con múltiples tabiques o quistes hijos suelen requerir intervención invasiva.13
Para los quistes grandes (mayores de  5 cm de diámetro) o aquellos que son complejos, los pacientes pueden someterse a cirugía (ya sea cistectomía o resección parcial del hígado) o aspiración percutánea mediante el procedimiento PAIR (punción, aspiración, inyección y reaspiración). El procedimiento PAIR se realiza mediante la inserción de un catéter a través de la capa germinal del quiste, aspirando el contenido, inyectando un fluido que es letal para las protoscolices (p. Ej., Etanol o solución salina hipertónica) y luego enjuagando repetidamente el quiste.14 Se prefiere la cirugía para quistes con muchos compartimentos que pueden no ser susceptibles de evacuación completa y para quistes muy grandes que causan síntomas compresivos; La cirugía también se ve favorecida cuando los quistes están cerca del árbol biliar, ya que el procedimiento PAIR puede ocasionar una fuga de los contenidos de los quistes o una solución escolicida en el sistema biliar, causando colangitis.
Este paciente tenía un quiste grande (6,5 cm de diámetro) con evidencia de fuga. Fue tratado empíricamente con albendazol y praziquantel. Después de haber recibido la terapia antiparasitaria durante 1 semana para disminuir la carga parasitaria general, el paciente se sometió a una cirugía, que implicó la aspiración del quiste, la inyección de solución salina hipertónica para lisar los organismos, la reaspiración y, finalmente, la eliminación de la cavidad del quiste. 

DISCUSION PATOLOGICA
El líquido del quiste se aspiró y se envió para pruebas de diagnóstico (Figura 3A). El examen microscópico del contenido del quiste reveló protoscolices con ganchos, hallazgos consistentes con larvas de equinococo (Figura 3B). El examen general del quiste reveló una pared de color marfil, que era friable y se separaba fácilmente de la cápsula fibrosa (Figura 3C).







FIGURA 3
Aspiración hígado-quiste y muestra quirúrgica.
Durante la cirugía, se aspiraron los contenidos del quiste hepático (Panel A). El examen microscópico del líquido del quiste revela protoscolices con ganchos (Panel B). La eliminación de la pared del quiste muestra la apariencia general del quiste hidatídico (Panel C). La tinción con hematoxilina y eosina muestra una infiltración eosinofílica densa que rodea una capa gruesa y fibrosa (Panel D). La pared del quiste comprende una capa laminada acelular externa (Panel E, punta de flecha) y una membrana germinativa celular interna con protoscolices (Panel E, flechas). También se ve una sección transversal de protoscolices y corpúsculos calcáreos (Panel F, flechas).



La tinción con hematoxilina y eosina de la pared del quiste mostró una capa fibrosa gruesa rodeada por una intensa infiltración eosinofílica que apoya el diagnóstico de quiste hidatídico (Figura 3D). La pared del quiste comprendía dos capas derivadas de parásitos: una capa laminada acelular externa y una membrana germinativa celular interna (Figura 3E) que producía protoscolices (Figura 3F).
Los humanos se infectan con E. granulosus al ingerir los huevos arrojados en las heces de los huéspedes definitivos. En los huéspedes intermedios, las larvas se transportan a través de la sangre o los vasos linfáticos hacia el hígado, los pulmones y otros órganos, donde los parásitos se convierten en quistes hidatídicos. Los quistes hidatídicos de E. granulosus son típicamente uniloculares. La tasa de crecimiento depende del tejido circundante; por ejemplo, los quistes del hígado crecen a una velocidad de aproximadamente 1 cm de diámetro por año. Como resultado, la mayoría de los pacientes infectados permanecen sin síntomas durante años. 6
En general, la aspiración diagnóstica no se recomienda de manera rutinaria en pacientes con quistes hidatídicos debido al riesgo de fuga de líquido que provoca una reacción anafiláctica y una posible diseminación de la enfermedad. La detección de anticuerpos es el método de diagnóstico más utilizado. La sensibilidad y la especificidad varían entre las pruebas, según el tipo de antígeno y la etapa y la ubicación de la enfermedad. 6 En este caso, el suero del paciente, que se envió a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades para las pruebas, dio positivo para anticuerpos equinocócicos, lo que confirma el diagnóstico de un quiste hidatídico.
Después de una recuperación sin complicaciones de la cirugía, el paciente completó un curso de 3 meses de albendazol, porque la siembra equinocócica podría haber ocurrido en todo el abdomen. Tres meses después de su presentación inicial, se sometió a un examen de ultrasonido de seguimiento y una resonancia magnética para detectar la recurrencia del quiste original y cualquier otro quiste nuevo, y no hubo recurrencia. Como parte del control de rutina para la recurrencia de la enfermedad, se someterá a exámenes de ultrasonido alternados con resonancia magnética cada 6 meses durante aproximadamente 5 años.

UN MÉDICO: ¿Se ha informado la repetición de la anafilaxis en pacientes con fugas lentas como la que se observa en este caso?
La fuga lenta de un quiste hidatídico, que se puede manifestar como fiebre, leucocitosis, urticaria o eosinofilia, se detecta durante la evaluación radiográfica y luego se trata mediante el procedimiento PAIR o la cirugía. La anafilaxia recurrente debida a una fuga lenta no se ha documentado, ya que los pacientes se someten a un tratamiento definitivo poco después del primer episodio de anafilaxia porque el siguiente podría ser potencialmente mortal.

UN MÉDICO: Usted mencionó flushing  húmedo y seco. ¿El fluhing húmedo provoca un aumento del tono simpático? ¿Por qué los pacientes con flushing húmedo no se ponen pálidos?
Las glándulas sudoríparas ecrinas están inervadas por nervios simpáticos, y por lo tanto se esperaría palidez de la piel. Pero cuando estos nervios simpáticos son activados por mediadores de la anafilaxia, el neurotransmisor posganglónico es el agonista colinérgico acetilcolina, que es un secretagogo para las glándulas ecrinas y causa la respuesta húmeda. El enrojecimiento de la piel húmeda se debe a la liberación de vasodilatadores, como la histamina o la sustancia P, de los mastocitos que anulan la respuesta vasoconstrictora (palidez) causada por las catecolaminas. Por lo tanto, el rubor, en lugar de la palidez, se produce en pacientes con anafilaxis. Además, el lavado con agua no causa un aumento neto en los niveles de catecolamina o el tono simpático.

DIAGNOSTICO FINAL
ANAFILAXIA AGUDA DEBIDA A UN QUISTE HIDATÍDICO HEPÁTICO CAUSADO POR ECHINOCOCCUS GRANULOSUS.


Traducción de
“A 25-Year-Old Man with Abdominal Pain, Syncope, and Hypotension”
Mandakolathur R. Murali, M.D., Jennifer W. Uyeda, M.D., and Bhatraphol Tingpej, M.D.
N Engl J Med 2015; 372:265-273January 15, 2015DOI: 10.1056/NEJMcpc1410939

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