sábado, 24 de agosto de 2019

HERNIA GÁSTRICA DIAFRAGMÁTICA VOLVULADA




Mujer de 93 años  que consultó por dolor abdominal, náuseas, vómitos y deshidratación severa de 24 horas de evolución.
Se diagnosticó hernia diafragmática del estómago volvulado. Se resolvió por vía laparoscópica con excelente evolución post operatoria.










Presentó

Dra. Paola Alprecht Quiroz
Hospital Luis Vernaza de Guayaquil, Ecuador




miércoles, 21 de agosto de 2019

MOLUSCO CONTAGIOSO.A PROPÓSITO DE UN CASO.


MOLUSCO CONTAGIOSO







También llamado molusco sebaceo de Hebra.
Es una infección viral benigna causada por un Poxvirus.
Se caracteriza por la aparición de protuberancias (neoformaciones) que puede ser lesiones únicas o múltiples generalmente entre 1-10 mm y excepcionalmente gigantes.
Este padecimiento es autoinoculable y transmisible de piel a piel o a través de objetos.
Después del contagio pueden pasar de una semana o hasta 3 meses , iniciando la paulatina aparición de protuberancias (neoformaciones) semiesféricas, duras de color de la piel o aperladas , en muchas ocasiones umbilicadas. En su interior hay un material blanquecino.
Estas lesiones por lo general son asintomáticas o un muy leve prurito, pueden aparecer en cualquier parte de la piel.
Afecta tanto a niños como adultos, predomina en niños, pero en los adultos por el lugar donde aparecen las lesiones que son áreas del pubis, glúteos, región genital y perianal se considera una enfermedad de transmisión sexual.
La evolución es crónica, en raras ocasiones desaparecen solas y de ser así tardan meses o años en remitir, por lo que es necesario su manejo medico





Presentó                                                                        
Dr. Roberto Miranda Chapa
Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.
Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico
Tamaulipas Mexico.

domingo, 18 de agosto de 2019

LIPOMATOSIS MÚLTIPLE. A PROPÓSITO DE UN CASO


Paciente de 56 años de edad, agricultor, que refiere que desde hace 30 años presenta aparición de nodulaciones en tórax, abdomen, extremidades superiores  y muslos, no refiere antecedentes de importancia, signos vitales dentro de parámetros. Las nodulaciones son duras, poco móviles, bordes bien definidos, no dolorosas, van de 1 a 4 cm, no son calientes, el paciente no refiere ninguna una otra molestia.










Se hizo diagnóstico clínico de lipomatosis múltiple

LIPOMATOSIS MÚLTIPLE
Lipoma: los  lipomas subcutáneos superficiales son las neoplasias benignas de tejido blando más comunes. Consisten en células grasas maduras encerradas por finas cápsulas fibrosas. Los lipomas pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo y generalmente se desarrollan superficialmente en el tejido subcutáneo. En raras ocasiones, pueden involucrar fascia o planos musculares más profundos.

Los lipomas se presentan como nódulos subcutáneos blandos e indoloros que varían en tamaño de 1 a más de  10 cm. Ocurren con mayor frecuencia en el tronco y las extremidades superiores y pueden ser redondos, ovalados o multilobulados. Con frecuencia, los pacientes pueden tener más de un lipoma, y ocasionalmente pueden tener una condición genética (lipomatosis múltiple familiar) caracterizada por el desarrollo de múltiples lipomas en varios miembros de la familia. La transformación maligna de un lipoma en un liposarcoma es rara.

El diagnóstico de lipoma generalmente se realiza clínicamente. El examen de ultrasonido puede ser útil para distinguir un lipoma de un quiste epidermoide o un ganglión. Si se sospecha que un lipoma causa síntomas (dolor o restricción del movimiento), se está agrandando rápidamente o es más duro, se indica una biopsia.

El tratamiento de los lipomas, si es necesario debido al dolor, razones cosméticas o  preocupaciones sobre el diagnóstico, es la extirpación quirúrgica de las células grasas y la cápsula fibrosa. La recurrencia de un lipoma extirpado no es común.

Los efectos secundarios de la cirugía incluyen cicatrización, seroma y formación de hematomas. En áreas que son cosméticamente sensibles, una técnica quirúrgica con extracción segmentaria y mínima incisión en la superficie puede limitar el tamaño de la cicatriz. Las modalidades de tratamiento alternativas incluyen liposucción e inyección con bajas concentraciones de desoxicolato. Las inyecciones de desoxicolato condujeron a una mejora en un pequeño estudio de seis pacientes. Sin embargo, se necesitan más estudios antes de que este agente pueda recomendarse de forma rutinaria








Presentó
El Dr. Baco AZ, médico  rural de Ecuador












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miércoles, 14 de agosto de 2019

ERUPCIÓN VARICELIFORME DE KAPOSI (ECCEMA HERPÉTICO). A PROPÓSITO DE UN CASO



Paciente de sexo masculino
Edad: 22
Motivo de consulta: erupción generalizada a predominio facial

Enfermedad actual: comenzó 2 días antes de la consulta con una erupción de aspecto vesículo-papular, dolorosas, con alodinia en región hemifacial derecha . Veinticuatro horas después, es decir un día antes de la consulta  el cuadro empeora apareciendo nuevas lesiones en tonco, extremidades y evolución a costras en las lesiones previas.
En el día de la fecha consulta estableciéndose un diagnóstico presuntivo de erupción variceliforme de Kaposi (eccema herpético), el cual después se confirma.   

Antecedentes patológicos: dermatitis atópica.




















Presentó
Dr: Julián Andrés Gallego Moreno
Salento. Colombia










ERUPCIÓN VARICELIFORME DE KAPOSI
La erupción variceliforme de Kaposi (KVE) es el nombre dado a una erupción cutánea distintiva causada por el virus del herpes simple (HSV) tipo 1, HSV-2, coxsackievirus A16 o virus vaccinia que infecta una dermatosis preexistente. Con mayor frecuencia, es causada por una infección por VHS diseminada en pacientes con dermatitis atópica (DA) y, por esta razón, a menudo se la conoce como eccema herpético (EH).

FISIOPATOLOGÍA
Hasta la fecha, la fisiopatología de la erupción variceliforme de Kaposi sigue sin estar clara. Se han asociado una serie de afecciones preexistentes que incluyen DA, pénfigo, enfermedad de Darier, dermatitis seborreica, lupus eritematoso, psoriasis, síndrome de Wiskott-Aldrich, eritrodermia ictiosiforme congénita, micosis fungoide y síndrome de Sézary.
No nos referiremos aquí a los mecanismos fisiopatológicos que se cree estarían involucrados en la entidad.

ETIOLOGÍA
La erupción variceliforme de Kaposi (KVE) es causada principalmente por HSV-1, pero también puede ser causada por HSV-2, coxsackievirus A16 o virus vaccinia que infecta una dermatosis preexistente. Con mayor frecuencia, es causada por una infección por VHS diseminada en pacientes con DA. Por esta razón, también se conoce como EH.

La KVE también se ha asociado con lo siguiente:

  • Pitiriasis rubra pilaris
  • Neurodermatitis
  • Dermatitis de contacto irritante
  • Eritrodermia ictiosiforme congénita
  • Ictiosis vulgar
  • Pénfigo foliáceo
  • Pénfigo familiar benigno (enfermedad de Hailey-Hailey)
  • Enfermedad de Darier
  • Síndrome de Wiskott-Aldrich
  • Síndrome de Sézary
  • Dermatitis seborreica
  • Injertos de piel
  • Quemaduras
  • Viruela de vaca
  • Linfomas cutáneos de células T
  • Rosácea



Los informes de casos han declarado que KVE ocurrió como una reacción a un fármaco sin una dermatosis previa, una vez a la fenitoína y el otro tratamiento post everolimus utilizado en carcinoma metastásico de células renales.

FRECUENCIA
La incidencia de la erupción variceliforme de Kaposi (KVE) ha aumentado desde 1980, probablemente secundaria a la mayor incidencia de infecciones por HSV. [ 25 ]

SEXO
La erupción variceliforme de Kaposi (KVE) afecta a hombres y mujeres por igual.

EDAD
Originalmente se pensaba que era un trastorno de los bebés, ahora se sabe que la erupción variceliforme de Kaposi (KVE) ocurre en niños de cualquier edad y en adultos

PRONÓSTICO
Morbilidad y mortalidad significativas pueden estar asociadas con la erupción variceliforme de Kaposi (KVE) debido a la infección por HSV. Sin embargo, con la introducción de aciclovir intravenoso, además del tratamiento antibiótico sistémico / tópico, la tasa de mortalidad por KVE ha disminuido de hasta un 50% a menos del 10%. Pueden surgir complicaciones significativas de la queratoconjuctivitis, y se han informado casos raros de afectación de múltiples órganos con meningitis y encefalitis.

El tratamiento con corticosteroides se ha sugerido como un factor de riesgo para desarrollar KVE. Sin embargo, un análisis retrospectivo de 100 casos mostró que más del 75% de los pacientes no habían recibido tratamiento con corticosteroides en las 4 semanas anteriores al inicio de KVE. Esto parece argumentar en contra del papel de los esteroides tópicos en el desarrollo de KVE. Sin embargo, se ha informado que KVE ocurre en pacientes con DA tratados con inhibidores tópicos de calcineurina, como tacrolimus.  Se desconoce si esto está causalmente relacionado.

Un reciente estudio de cohorte retrospectivo concluyó que la demora en el tratamiento con aciclovir aumentó la duración de la estadía hospitalaria (LOS), que varía desde un aumento del 11% cuando el tratamiento se retrasó solo 1 día hasta un aumento del 98% en la LOS cuando se inició el día 4-7. El estudio señaló que no hubo muertes asociadas durante el período de estudio de casi 10 años.

CLÍNICA
HISTORIA
La erupción variceliforme de Kaposi (KVE) comienza como una erupción repentina dolorosa edematosa, a menudo vesículas, pústulas o erosiones con costras o hemorrágicas en áreas de la dermatosis preexistente. A menudo ocurre un retraso en el diagnóstico porque la erupción se confunde con la enfermedad subyacente. La erupción continúa extendiéndose durante 7-10 días y puede estar asociada con temperatura alta, malestar general y linfadenopatía.

El episodio principal de KVE sigue su curso y se cura en 2-6 semanas. La duración promedio de la enfermedad es de 16 días.

La transmisión se produce por contacto con una persona infectada o por diseminación del herpes primario o recurrente. También pueden ocurrir episodios recurrentes, pero son más leves y generalmente no están asociados con síntomas sistémicos. Algunos estudios han demostrado una alta frecuencia de ADN de HSV en la cavidad oral de pacientes con KVE. En casos severos de KVE, las lesiones pueden sanar con cicatrices.

EXAMEN FÍSICO
Las vesiculopústulas umbilicadas que progresan a erosiones perforadas en el marco de una dermatosis generalizada, como se muestra a continuación, son prácticamente patognomónicas para la erupción variceliforme de Kaposi (KVE).





Figura 12
Vesículas eritematosas características del eccema herpético con costras impetiginizadas asociadas.





Figura 13
Recién nacido con vesículas costrosas, eritematosas, umbilicadas de eccema herpético y edema periorbitario asociado.






Figura 14
Erupción variceliforme de Kaposi que ocurre con la enfermedad de Darier subyacente.





Figura 15
Vesiculopústulas umbilicadas características en el muslo de un niño con una dermatitis atópica preexistente.


La erupción se disemina más comúnmente en las áreas de dermatitis, con una predilección por la parte superior del cuerpo y la cabeza. También existen formas localizadas.  Las vesículas a menudo se vuelven hemorrágicas y con costras y pueden evolucionar a erosiones extremadamente dolorosas. Estas erosiones pueden unirse para formar grandes áreas denudadas que con frecuencia sangran y pueden infectarse secundariamente con bacterias.

COMPLICACIONES
La viremia sistémica con afectación de múltiples órganos es la principal causa de morbilidad y mortalidad en la erupción variceliforme de Kaposi (KVE). Los sistemas de órganos involucrados incluyen el hígado, los pulmones, el cerebro, el tracto gastrointestinal y las glándulas suprarrenales.

La septicemia por infecciones bacterianas secundarias de lesiones cutáneas también contribuye a la morbilidad y mortalidad de los pacientes. Staphylococcus aureus, solo o asociado con estreptococos beta-hemolíticos del grupo A, Pseudomonas aeruginosa y especies de Peptostreptococcus fueron los principales aislamientos de pacientes con infecciones bacterianas secundarias.

Cuando KVE debido al virus del herpes simple (HSV) involucra la cara, existe un riesgo de afectación ocular que conduce a blefaritis, conjuntivitis, queratitis y uveítis. La queratitis herpética puede provocar ceguera debido a cicatrización. Curiosamente, muy pocos casos reportados de enfermedad herpética ocular en KVE han ocurrido, incluso cuando hay cultivos de HSV conjuntivales positivos.

CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS DIFERENCIALES
Considere también el virus varicela-zoster  y el eczema vaccinatum.

En 2004, reconociendo la necesidad de una mayor comprensión del mayor riesgo de infecciones virales diseminadas en pacientes con dermatitis atópica, el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas desarrolló la Red de Dermatitis Atópica y Vacunas (ADVN) para abordar el riesgo de eccema vaccinatum en pacientes con DA que están expuestos al virus vaccinia (vacuna contra la viruela). Esto puede ocurrir a través de la vacunación de individuos atópicos (lo cual está contraindicado) o, más probablemente, como consecuencia de la exposición involuntaria del contacto cercano con alguien recientemente vacunado.

Un enfoque de la ADVN ha sido desarrollar un registro de pacientes con DA y eczema vaccinatum y estudiar si estos pacientes pueden tener un fenotipo único, reconocible por hallazgos clínicos y / o de laboratorio.

Este objetivo se logró cuando el análisis de los resultados del registro determinó que los pacientes con DA que tenían antecedentes de eccema herpético (EH) demostraron una enfermedad atópica más grave con un mayor predominio de citocinas Th-2. Además, estos pacientes tenían una mayor sensibilización a los alérgenos, una mayor frecuencia de alergia alimentaria y / o asma, y ​​una frecuencia mucho mayor de infecciones cutáneas con patógenos como Staphylococcus aureus o molusco contagioso.

Si la necesidad de la vacunación obligatoria contra la viruela surge de una amenaza de bioterrorismo, es esencial que el personal médico pueda reconocer con mayor precisión a los pacientes con mayor riesgo de eczema vaccinatum debido a la significativa morbilidad y mortalidad asociadas.

Debido al riesgo de eczema vaccinatum, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Recomienda que los pacientes con DA eviten el contacto con las vacunas recientes y no reciban la vacuna.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
  • Dermatitis de contacto alérgica
  • Varicela
  • Enfermedad ampollosa crónica de la infancia.
  • Impétigo


ESTUDIOS DE LABORATORIO
Los cultivos virales de líquido vesicular fresco y la observación directa de células infectadas raspadas de lesiones ulcerativas por tinción directa con anticuerpos fluorescentes (DFA) son las pruebas de diagnóstico más útiles y confiables disponibles para la erupción variceliforme de Kaposi (KVE). Cuando se toman cultivos, el raspado debe ser vigoroso porque el virus del herpes simple (HSV) está asociado con las células y puede haber una escasez de partículas de virus extracelulares. La tinción con DFA de raspaduras de una lesión vesicular o con costra temprana es tan precisa como el cultivo viral en la diferenciación del virus HSV-1, HSV-2 y varicela-zoster. Además, los resultados de la tinción con DFA pueden estar disponibles en unas pocas horas.

Un frotis de Tzanck de una vesícula abierta o erosión puede proporcionar un diagnóstico rápido cuando muestra las células gigantes multinucleadas epiteliales características y  acantólisis.

Si las lesiones son atípicas, equívocas o antiguas, se debe considerar la biopsia o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Una biopsia puede establecer un diagnóstico que puede no haberse pensado clínicamente, mientras que la PCR puede detectar pequeñas cantidades de ADN viral en el tejido a través de la amplificación.

Las células grandes no teñidas (LUC) a través del análisis hematológico es un método que se ha utilizado recientemente. Este método es beneficioso en casos que a menudo son difíciles de diagnosticar al diferenciar entre KVE y varicela y herpes zoster. En tales casos, se ha descubierto que la varicela se diagnostica utilizando el método LUC con una sensibilidad del 71.01% y tasas de especificidad del 84.44%.

La sobreinfección bacteriana es común en pacientes con KVE, y el cultivo bacteriano tomado de una lesión húmeda o con costra a menudo aísla Staphylococcus o Streptococcus. 

PROCEDIMIENTOS
Como se indicó anteriormente, la biopsia del área afectada puede ayudar en el diagnóstico de la erupción variceliforme de Kaposi (KVE).

HALLAZGOS HISTOLÓGICOS
La biopsia de tejido en la erupción variceliforme de Kaposi (KVE) muestra cambios característicos de la infección por el virus del herpes, en particular la degeneración en globo de los queratinocitos con células epiteliales multinucleadas. Se produce un efecto citopático viral en el núcleo, que se manifiesta como un margen periférico del nucleoplasma que crea un borde basófilo en el borde del núcleo.

ANTIVIRALES
Los análogos de nucleósidos son inicialmente fosforilados por la timidina quinasa viral para formar eventualmente un nucleósido trifosfato. Estas moléculas inhiben la ADN polimerasa de HSV con 30-50 veces la potencia de la ADN polimerasa alfa-humana.

ACICLOVIR
El aciclovir está indicado en herpes simple genital, herpes simple mucocutáneo en pacientes inmunocomprometidos, herpes zoster, herpes simple labial recurrente y varicela. Es un análogo sintético de guanosina acíclica que inhibe la ADN polimerasa viral. El aciclovir sigue siendo el tratamiento de elección para KVE. Los antibióticos sistémicos y / o tópicos se pueden usar para infecciones bacterianas secundarias.

FOSCARNET
Foscarnet es para huéspedes inmunocomprometidos con infección por HSV e infección por HSV resistente al aciclovir. Inhibe la replicación viral en el sitio de unión al pirofosfato en las ADN polimerasas específicas de virus. La mala respuesta clínica o la excreción viral persistente durante la terapia pueden deberse a la resistencia viral. Los pacientes que pueden tolerar bien el foscarnet pueden beneficiarse del inicio del tratamiento de mantenimiento a 120 mg / kg / día temprano en el tratamiento. Individualice la dosis según el estado de la función renal.

TRIFLURIDINA
La trifluridina está aprobada para su uso en el herpes simple oftálmico, la queratoconjuntivitis primaria y la queratitis epitelial recurrente debido a los tipos 1 y 2 del VHS. Inhibe la replicación viral al incorporarse al ADN viral en lugar de timidina. Si no se produce respuesta en 7-14 días, considere otros tratamientos.

VALACICLOVIR

El valaciclovir es un profármaco que se convierte rápidamente en el fármaco activo aciclovir. Es más costoso pero tiene un régimen de dosificación más conveniente que el aciclovir.


FUENTE:
MEDSCAPE

REFERENCIAS

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sábado, 10 de agosto de 2019

MUJER DE 32 AÑOS CON EPISODIOS RECURRENTES DE ALTERACIÓN DE LA CONSCIENCIA.




Presentación de caso
Una mujer diestra de 32 años fue atendida en la clínica de neurología de este hospital debido a episodios de alteración de la conciencia.
Había estado bien hasta la edad de 24 años, cuando comenzó a tener episodios de "sensación de caminar a través de una nube", escuchar palabras habladas sin comprender, incapacidad para hablar y vértigo. Un testigo describió eventos que duraban menos de 1 minuto, durante los cuales la paciente se quedaba mirando sus manos, hacía movimientos de agarre y, a veces, juraba, y luego se confundía durante 2 a 3 minutos. Ella tenía poca memoria de los acontecimientos después de los episodios. Durante varios episodios, perdió el tono muscular y el conocimiento. Durante los siguientes 8 años, los episodios se repitieron a un ritmo acelerado, a veces con pérdida de conciencia, caída con pérdida abrupta de laconsciencia e incontinencia ocasional. La frecuencia aumentaba 4 a 5 días antes de la menstruación.

Tres meses antes de esta evaluación, la paciente se golpeó la cabeza durante un episodio. Fue ingresada en otro hospital, donde los resultados de la resonancia magnética (MRI), la electrocardiografía (ECG), la ecocardiografía, el monitoreo Holter, la rutina y la electroencefalografía ambulatoria de 3 días (EEG) y los múltiples análisis de sangre fueron normales; no se produjeron episodios durante el seguimiento. No hubo mejoría sintomática después de la administración de triptanes o bloqueadores beta. Posteriormente, la frecuencia de episodios aumentó a al menos diariamente.

En la evaluación en este hospital, no refirió fiebre, escalofríos, erupciones, dolor de cuello, tinnitus, vértigo basal, palpitaciones, dolor de pecho, disnea, tos, debilidad, entumecimiento, síntomas gastrointestinales, o cambios en la visión, audición, equilibrio, marcha o hábitos de vejiga. Entre las edades de 9 y 22 años, tuvo episodios ocasionales de síncope después de estímulos dolorosos (como inmunizaciones o extracciones de sangre). Ella no tomaba medicamentos y no tenía alergias a medicamentos conocidos. Vivía con su esposo e hijos y trabajaba en una farmacia. Bebía alcohol con poca frecuencia, había dejado de tomar bebidas con cafeína después de la aparición de estos síntomas y no fumaba ni usaba drogas ilícitas. Su madre tenía un historial de dolores de cabeza y abuso de drogas, y su padre estaba sano; no había antecedentes familiares de enfermedades neurológicas.

En el examen, la presión arterial y el pulso eran normales, con cambios ortostáticos apropiados. Un examen neurológico detallado y el examen físico general fueron normales. Se realizó un diagnóstico de convulsiones parciales complejas probables con generalización secundaria, y se recomendó al paciente que dejara de conducir. Dos meses después, un EEG ambulatorio de 72 horas capturó 10 convulsiones que surgían del lóbulo temporal izquierdo, todas las cuales fueron observadas por la paciente. Se administró lamotrigina y se aumentó la dosis a 150 mg dos veces al día, con una reducción en la frecuencia de eventos de tres veces al día a aproximadamente una vez cada 3 días. Un mes después, se realizó una resonancia magnética del cerebro con y sin  contraste (Figura 1),  con protocolo de epilepsia. En las imágenes ponderadas en T2, hay un foco bien demarcado de aumento de la intensidad de la señal en el lóbulo temporal inferomedial izquierdo. La masa no realzaba con gadolinio. Tiene una intensidad de señal heterogénea que es predominantemente hipointensa  en T1 e hiperintensa en FLAIR y T2. La masa afecta al giro occipitotemporal (fusiforme) y causa un leve efecto de masa local. El aspecto es más sugestivo de neoplasia cerebral primaria, como por ejemplo un glioma de bajo grado. En retrospectiva, el mismo hallazgo está presente en el estudio de 6 meses antes, aunque es más difícil de identificar debido a la posición de los cortes.







Figura 1 Imágenes de resonancia magnética del cerebro.
Una imagen de FLAIR (Panel A) y una imagen axial ponderada en T2 (Panel B) de una imagen de resonancia magnética obtenida a nivel de los lóbulos temporales muestran una lesión de masa heterogénea pero predominantemente hiperintensa en el lóbulo temporal inferior izquierdo (flechas ).



Durante los siguientes 7 meses, la paciente continuó con episodios de ausencias, algunos de los cuales se asociaron con la pérdida repentina del tono postural y pérdida de conocimiento. Los medicamentos anticonvulsivos, que incluían lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina y clonazepam, se ajustaron agresivamente sin un efecto clínicamente significativo.

Diez meses después de su evaluación ambulatoria inicial, la paciente ingresó en este hospital y se realizaron pruebas de diagnóstico adicionales.




DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los eventos neurológicos paroxísticos y estereotipados pueden ser el resultado de convulsiones, arritmia cardíaca, migraña, enfermedad vascular, ingestión de toxinas o enfermedad psiquiátrica. Por lo general, el diagnóstico está fuertemente sugerido por los detalles de la historia, y el principio de parsimonia fomenta la selección de un único diagnóstico unificador.


EVENTOS NEUROLÓGICOS PAROXÍSTICOS ESTEREOTIPADOS.
Esta mujer de 32 años describió una historia de 8 años de eventos  estereotipados autolimitados caracterizados por la aparición repentina de un fenómeno experiencial, disfasia receptiva y expresiva, capacidad de respuesta disminuida y actividad automática que dura minutos y seguida de confusión y amnesia del episodio precedente. Algunos ataques se complicaron por la pérdida repentina del tono muscular con pérdida de conocimiento y caída, a veces con la consiguiente lesión traumática. No se describe una actividad convulsiva franca, y con incontinencia ocurrida en alguna ocasión. Aunque la historia de la paciente incluye episodios de síncope neurocardiogénico desencadenado por estímulos dolorosos, la disritmia recurrente es inadecuada para explicar la semiología (manifestaciones observables) de los eventos. Más bien, parece claro que ella tuvo ataques focales recurrentes. El aura experiencial, la disfasia ictal y la actividad automática apoyan fuertemente la localización en el hemisferio dominante, con afectación del sistema límbico y neocortex adyacente, como lo demuestra la disfunción del lenguaje de la paciente.

Finalmente, un EEG ambulatorio de 72 horas capturó 10 de los típicos eventos confusionales del paciente, lo que demuestra que el diagnóstico propuesto está fuera de toda duda. Además, la resonancia magnética de alta resolución reveló una lesión en el lóbulo temporal izquierdo que fue consistente con la localización clínica de los ataques.


PÉRDIDA DEL TONO MUSCULAR CON CAÍDAS
La historia de la paciente contiene un elemento inexplicable que justifica una investigación adicional. En algunos, pero no en todos los ataques, se describió pérdida repentina del tono muscular sin actividad convulsiva. Los pacientes con convulsiones parciales complejas pueden caer durante los ataques, pero estas caídas suelen consistir en tropiezos o caídas al suelo. Los ataques de caída epilépticos (epileptic drop attacks),  (también conocidos como síncope del lóbulo temporal) que se caracterizan por una pérdida repentina del tono postural son poco frecuentes en la epilepsia del lóbulo temporal. En un centro de referencia, estos ataques ocurrieron en el 13% de los pacientes registrados y se asociaron con propagación bifrontal de la descarga epiléptica en el 74% de los sujetos afectados1; El 45% de estos pacientes tenía deterioro cognitivo y el 52% tenía deterioro mental progresivo, ninguno de los cuales ocurrió en esta paciente. El colapso repentino también se ha asociado con el ictus asistólico.

Para comprender mejor los eventos que llevaron a las caídas, la paciente fue ingresada en este hospital para un monitoreo continuo con video EEG. Se redujeron los medicamentos para facilitar la captura de sus eventos típicos. El EEG mostró una ralentización temporal izquierda intermitente, descargas epileptiformes interictales temporales izquierda y siete convulsiones, cinco de las cuales se localizaron en la región temporal izquierda. Cinco eventos se asociaron con hasta 40 segundos de asistolia y el silencio electrocerebral resultante (Figura 2), mientras que 2 eventos, similares a los 10 eventos capturados en el registro ambulatorio de EEG, no se asociaron con una alteración en el ritmo cardíaco. Las convulsiones se caracterizaban  por mirada fija  de la paciente,  inquietud y náuseas, seguidos de pérdida de conciencia y colapso si las convulsiones estaban asociadas con la asistolia.






Figura 2 Grabación de electroencefalografía Ictal (EEG).
El primer cambio de EEG ictal inequívoco ocurre en la cadena temporal izquierda (flecha A, cuatro trazas superiores). En 8 segundos, comienza la asistolia que dura 30 segundos (flecha B). La atenuación es evidente después de 16 segundos de asistolia (flecha C). La reanudación del ritmo sinusal normal (flecha D) es seguida 11 segundos más tarde por el retorno de la desaceleración delta (flecha E). Las líneas de cuadrícula están separadas por 1 segundo, el filtro de alta frecuencia es de 70 Hz, el filtro de baja frecuencia es de 1 Hz y la sensibilidad original antes de la reproducción es de 10 μV por milímetro.





CONTROL NEURONAL DEL RITMO CARDIACO
¿Cómo podemos explicar la alteración del ritmo cardíaco? Las arritmias cardíacas en la epilepsia no son infrecuentes y se cree que subyacen a la muerte súbita inexplicable en la epilepsia, a veces denominada SUDEP o muerte súbita inexplicada del paciente epiléptico (Suden Unexpected Death in Epilepsy Patients), que afecta a entre el 0,5 y el 1,0% de los pacientes con epilepsia cada año y representa el mayor número de muertes asociadas con este trastorno. Se han descrito bradiarritmias y taquiarritmias. La taquicardia ictal es más común, aunque en un estudio, 7 de 20 pacientes tuvieron bradicardia ictal en al menos una convulsión, y 3 de esos pacientes tuvieron eventos asistólicos3. Solo una minoría de los eventos registrados de cualquier paciente dado muestran bradiarritmia, lo que indica que el fenómeno puede ser intermitente.
La relación entre las convulsiones y la arritmia cardíaca puede tomar varias formas demostradas o hipotéticas. Por ejemplo, la arritmia puede causar convulsiones (síncope convulsivo), las convulsiones puede causar arritmia (epilepsia arritmogénica), el tratamiento de las convulsiones puede causar arritmia o convulsiones y  arritmias pueden ocurrir como epifenómenos causados ​​por un mecanismo subyacente compartido. Para determinar la naturaleza de la relación en un caso específico, los detalles de la historia y la grabación ictal son críticos. En esta paciente, el cambio electrográfico cerebral precedió a la bradicardia y la asistolia, eliminando la posibilidad de síncope convulsivo. Debido a que los episodios asistólicos se repitieron cuando ella estaba con diferentes  y múltiples  regímenes anticonvulsivos, es poco probable que la asistolia sea el resultado de un tratamiento anticonvulsivo específico. En este caso, la bradicardia seguida de asistolia favorece una interrupción de la conducción atrioventricular o la función nodal, en lugar de un mecanismo de repolarización ventricular para la arritmia. La lacosamida se ha asociado con la prolongación del intervalo PR, mientras que las sobredosis de lamotrigina se han asociado con un bloqueo atrioventricular completo; sin embargo, este paciente nunca estuvo expuesto a la lacosamida y no había recibido dosis altas de lamotrigina. No se han presentado pruebas reproducibles de un efecto de los fármacos anticonvulsivos en el intervalo QT (QTc) corregido, aunque los fármacos que se sabe inhiben el isocima 3A4 del citocromo P-450 pueden potenciar el efecto de los fármacos coadministrados en el intervalo QT.


ASÍSTOLE ICTAL (EPILEPSIA ARRITMOGÉNICA)
La asistolia ictal, o epilepsia arritmogénica, se ha estudiado en la Clínica Cleveland.2 En 3700 videos EEG en los que se registraron convulsiones, se registró asístole ictal en 16 convulsiones en 10 pacientes, 8 de los cuales tenían focos temporales y ninguno tenía convulsiones generalizadas. La atonía ocurrió un promedio de 42 segundos después del inicio de una convulsión y 8 segundos después del inicio de la asistolia. La pérdida tardía del tono muscular después de la aparición de las crisis clínicas debería aumentar la sospecha clínica de una causa cardíaca secundaria.

¿Cómo pueden las convulsiones causar disritmia? Es posible que la liberación de catecolamina, la acidosis o la hiperpotasemia como resultado de una actividad convulsiva prolongada puedan inducir arritmia; sin embargo, esta paciente tenía asistolia de inicio temprano en el contexto de convulsiones parciales que causaron poco estrés fisiológico. Alternativamente, la actividad de las convulsiones puede involucrar estructuras cerebrales que son importantes en la regulación del ritmo cardíaco, incluida la amígdala, la ínsula o el hipotálamo. Los estudios de estimulación cortical en humanos indican que la estimulación eléctrica directa4 o la estimulación con corriente continua transcraneal5 del hemisferio izquierdo, particularmente la ínsula, pueden activar vías descendentes parasimpáticas, lo que lleva a la bradicardia. De manera similar, la infusión de amobarbital en la arteria carótida izquierda, que resulta en anestesia del hemisferio izquierdo, produce taquicardia, mientras que la infusión en la arteria carótida derecha produce bradicardia.6 Los informes de casos de asistolia ictálica indican que la aparición de convulsiones ocurre predominantemente en el lado izquierdo , 1, pero se han documentado casos claros de aparición en el lado derecho.2,7 La lesión de esta paciente se localizó en el giro fusiforme izquierdo y se extendió hacia arriba hacia la ínsula; estaba bien posicionada para activar estructuras implicadas en las respuestas bradicárdicas.
El antecedente  de esta paciente de síncope neurocardiogénico durante un período de muchos años antes del inicio de los eventos epilépticos y su predisposición subyacente para el síncope son más consistentes con las convulsiones como la causa de la asistolia. En una serie, la mitad de los pacientes con síncope inducido por convulsiones (epilepsia arritmogénica) tuvieron una prueba positiva cuando se encontraban en posición cabeza arriba sobre una mesa inclinada7.

También es posible que las convulsiones y la disritmia se deban a una anomalía genética compartida por células excitables en el cerebro y el corazón.
Esta paciente tenía bradicardia y asistolia en el contexto de epilepsia del lóbulo temporal, una combinación que ocurre en menos del 5% de las personas con convulsiones en esta ubicación. 8,9 La presencia de una masa hipotalámica o del lóbulo temporal junto con las convulsiones y la asistolia es especialmente rara, 10 lo que sugiere la probabilidad de un "doble golpe" en este paciente, es decir, una lesión epileptogénica superpuesta casualmente a un sistema nervioso preparado para la hiperactividad vagal por mutación genética.

Están surgiendo vínculos moleculares entre las arritmias del corazón y el cerebro que pueden explicar las condiciones coexistentes asociadas con el corazón en la epilepsia y pueden ampliar nuestra capacidad para identificar y manejar el riesgo de muerte súbita más allá de simplemente controlar las convulsiones. Es interesante considerar qué genes podríamos interrogar para explicar la bradiarritmia y la asistolia provocadas por las convulsiones en esta paciente, y si el tratamiento de mutaciones de tales genes podría prevenir la muerte repentina e inexplicable en la epilepsia.


EXPRESIÓN EN EL CORAZÓN Y EL CEREBRO DE GENES ASOCIADOS CON EL SÍNDROME DE QT LARGO
Existe una lista creciente de genes que influyen en la conducción cardíaca y que están directamente relacionados con la presentación de esta paciente, comenzando con los genes asociados con el síndrome de QT largo. Los loci para el síndrome de QT largo abarcan más de 17 genes que codifican canales iónicos, conexinas y factores de transcripción.11 Las mutaciones en estos genes producen una bradicardia paroxística y un síncope; las características electrocardiográficas incluyen intervalos QT largos y cortos, torsades de pointes y asistolia.12 La mayoría de estos genes muestran expresión dual en el corazón y el cerebro, y quizás expresión adicional en los nervios autónomos, que definen un mecanismo singular que vincula la epilepsia, la arritmia cardíaca y la muerte súbita. Los pacientes con el síndrome de QT largo tienen una alta incidencia de convulsiones 13,14; además, las convulsiones, el síndrome de QT largo y la muerte cardíaca súbita ocurren en ratones transgénicos que portan genes humanos con mutaciones en el gen más común para el síndrome de QT largo, estableciendo el vínculo causante.15
Hay una segunda categoría de genes asociados con muerte súbita inexplicable en la epilepsia. Estos genes causan arritmias sin enfermedad de conducción cardíaca intrínseca y podrían estar involucrados en la condición de este paciente. La mutación del gen que codifica Kv1.1 es una causa rara de epilepsia del lóbulo temporal y mioquimia en humanos; Las corrientes de potasio Kv1.1 estabilizan la excitabilidad en las redes del hipocampo y los nervios periféricos, pero no se encuentran en el miocardio.16 Otros candidatos incluyen genes de marcapasos que regulan la frecuencia cardíaca basal (HCN1 a HCN4, que regula la corriente I f, muscarínica M2 y M3) receptores acoplados a la proteína tipo G) .17-20

DETERMINACIÓN DEL RIESGO GENÉTICO DE MUERTE CARDIACA SÚBITA E INEXPLICABLE
La terapia dirigida por genes presenta una oportunidad para reducir el riesgo de muerte súbita e inexplicable en personas sintomáticas con epilepsia y el síndrome de QT largo.21 Este paciente no tenía pruebas claras de una anomalía del intervalo QT; sin embargo, la prolongación del intervalo QT es intermitente y puede ser difícil de detectar, incluso en personas con variantes conocidas de ADN asociadas al riesgo en el intervalo QT largo. 22,23 A pesar de la evidencia epidemiológica de una alta frecuencia de convulsiones entre los pacientes con síndrome de QT largo, las incautaciones pueden ser subestimadas en consultorios de cardiología.14 Asimismo, se desconoce la incidencia del síndrome de QT largo en pacientes con epilepsia, ya que muchos  pacientes, como esta, nunca se someten a un ECG de rutina, incluso en el inicio de la medicación antiepiléptica dirigida a los canales iónicos.

Otros obstáculos impiden una predicción precisa del riesgo en estos pacientes. Primero, la detección de una mutación de truncamiento que interrumpe una proteína de canal clave predice poderosamente la pérdida de la corriente; sin embargo, las implicaciones de mutaciones sin sentido más frecuentes son menos evidentes24.
En segundo lugar, 25-27 variantes patógenas que causan el síndrome de QT largo se identifican fácilmente por su segregación con personas afectadas dentro de un pedigrí mendeliano; sin embargo, la interpretación correcta del significado de estas variantes en pacientes con enfermedad esporádica, como esta paciente, sigue siendo un desafío. Un estudio que realizó un perfil de 237 canales iónicos en personas con epilepsia y en personas sin epilepsia reveló que los perfiles individuales de variaciones sin sentido asociadas con enfermedades neurocardíacas prevalecían en ambos grupos en niveles similares de complejidad, lo que confunde una predicción personal de riesgo.28 Por estas razones, el testeo de rutina  de los genes de los canales iónicos aún puede no ser útil en el tratamiento de pacientes como este.




DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL IZQUIERDO DEBIDO A UN TUMOR EN EL GIRO FUSIFORME IZQUIERDO, MUY PROBABLEMENTE UN GLIOMA, COMPLICADO POR ASISTOLIA ICTAL EN UN PACIENTE CON UNA PREDISPOSICIÓN AL SÍNCOPE NEUROCARDIOGÉNICO.



Después de la demostración de asistolia, se consultó al personal de cardiología para obtener asesoramiento sobre el manejo de la arritmia de este paciente.


MANEJO DE LA ARRITMIA CARDÍACA
A la pa paciente se le colocó un marcapasos transvenoso temporal y fue transferida a la unidad de telemetría cardíaca. Ella describió claramente dos tipos diferentes de síntomas, el primero fue una larga historia de mareo y mareos combinados que hicieron que se sentara para evitar el síncope. Ella también había tenido episodios de síncope después de estímulos dolorosos desde la infancia. Estos síntomas sugerían fuertemente el síndrome vasovagal y eran diferentes del síncope relacionado con las convulsiones, que ella no podía prevenir sentándose.

El ECG de la paciente mostró ritmo sinusal normal, sin evidencia de un intervalo QT largo (QTc, 406 ms), síndrome de Wolff-Parkinson-White, o cualquier otra afección que sugiriera un síncope de origen cardíaco. Un ecocardiograma también fue normal.

El diagnóstico diferencial incluyó asistolia inducida por convulsiones en un paciente con un componente subyacente del síndrome vasovagal, así como el síndrome del seno enfermo. El síndrome del seno enfermo es poco probable, dada la corta edad del paciente, el corazón estructuralmente normal y la ausencia de bradicardia fuera de los episodios de convulsiones.

Para el manejo de la afección, se podría considerar un marcapasos permanente. La estimulación permanente en una paciente joven no deja de tener implicaciones. Estaría en riesgo de sufrir complicaciones mecánicas, infecciones, complicaciones vasculares y la necesidad de numerosos reemplazos del generador y los cables durante su vida. La imposibilidad de la paciente para someterse a una RMN del cerebro sería un problema crítico para su seguimiento, ya que los marcapasos condicionales para RMN no estaban disponibles en ese momento.

En la unidad de telemetría, no se produjeron más arritmias y la paciente no tenía necesidad de estimulación. Aunque los ensayos aleatorios que incluyeron el estudio de bloqueadores beta en el síncope vasovagal han arrojado resultados mixtos, se recomendó la administración de un bloqueador beta a dosis bajas para los síntomas vasovagales, que comenzó a tomar.29


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA.
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la epilepsia incluyen intratabilidad médica, convulsiones incapacitantes y una probabilidad razonable de que la situación se pueda mejorar a un nivel de riesgo aceptable. Las indicaciones adicionales son convulsiones que son inmediatamente mortales y el diagnóstico y tratamiento de las lesiones subyacentes, generalmente tumores. Debido a que este paciente cumplió con las cinco indicaciones propuestas, se recomendó el tratamiento quirúrgico de la epilepsia.
Los objetivos de la cirugía fueron los siguientes: obtener un diagnóstico, determinar si la lesión era neoplásica y extirparla según sea necesario, tratar o mitigar la epilepsia y mantener la capacidad de realizar una RMN  de seguimiento a largo plazo. La cirugía del lóbulo temporal tiene algunos riesgos, especialmente en el hemisferio dominante. Los riesgos incluían disfunción del habla, pérdida de memoria e interrupción de las radiaciones ópticas, lo que causaría una disminución en el campo visual. Después de la discusión, llegamos a la conclusión de que esa área del habla era probablemente posterior a la lesión y que podríamos ahorrarle a su aparato de memoria.

Las opciones fueron realizar una resección simple de la lesión, una resección con un margen quirúrgico (que probablemente proporcionaría un mejor control de las crisis) o una lobectomía temporal formal, que incluye el hipocampo y la amígdala. La paciente tenía memoria y habla intactas, y no creíamos que fuera necesario extirpar las estructuras mediales, por lo que planificamos una resección de la lesión más un margen.

Se realizó una pequeña craneotomía temporal con el uso de una guía estereotáctica sin marco. Luego eliminamos la lesión más un pequeño margen y evitamos las estructuras temporales mediales.




DISCUSION PATOLOGICA
La lesión extirpada quirúrgicamente fue un oligoastrocitoma infiltrante de bajo grado (Organización Mundial de la Salud [OMS] grado II de IV) con un patrón de crecimiento nodular mal definido (Figura 3A). Las porciones de la lesión consistían en células pequeñas con núcleos redondos relativamente uniformes y halos perinucleares que estaban asentados en medio de una red de capilares ramificados (un componente oligodendroglial) (Figura 3B). Un componente menor de tumor astrocítico estaba presente. La acumulación perivascular de células tumorales y la satelitosis perineuronal fueron evidentes. Había pocas mitosis (Figura 3C). No había necrosis o proliferación microvascular. El índice de proliferación (evaluado de acuerdo con los núcleos marcados con Ki-67) fue intermedio, a 4.5%.






Figura 3 Examen patológico de una masa en el lóbulo temporal izquierdo
Una vista de bajo aumento muestra tejido cerebral infiltrado por un tumor con una arquitectura nodular mal definida (Panel A). A mayor aumento, el tumor consiste en células oligodendrogliales con núcleos redondos y halos perinucleares (Panel B). Una célula tumoral está en la mitosis (Panel C, flecha); No hay necrosis o proliferación microvascular. El análisis de hibridación in situ de fluorescencia (Panel D) muestra el mantenimiento del material del cromosoma 1p (lado izquierdo) y del cromosoma 19q (lado derecho).




El análisis inmunohistoquímico no proporcionó pruebas de la forma mutante (R132H) de IDH1, cuya presencia confiere capacidad de respuesta a la temozolomida y mejora la supervivencia en los gliomas. Los resultados del análisis del genotipo tumoral SNaPshot (Applied Biosystems), un ensayo multiplexado de alelo específico diseñado para detectar mutaciones somáticas en el ADN tumoral, confirmaron que el tumor contenía IDH1 no mutada. El análisis identificó una mutación BRAF V600E, que se ha descrito con una frecuencia baja en el oligodendroglioma, pero es más común en otros tumores, como el astrocitoma pilocítico y el melanoma.30 No se conoce la importancia pronóstica de la mutación.

La hibridación de fluorescencia in situ (FISH) mostró un mantenimiento de los cromosomas 1p y 19q (Figura 3D), que se asocia con un pronóstico menos favorable que la codificación de estos cromosomas; La codificación de 1p y 19q se observa comúnmente en oligodendrogliomas. Los resultados de los estudios de FISH que se realizaron para evaluar la elegibilidad del paciente para posibles ensayos clínicos no mostraron amplificación del locus genético del receptor alfa del factor de crecimiento derivado de plaquetas, visto en aproximadamente un tercio de los glioblastomas. Estos hallazgos son diagnósticos de oligoastrocitoma, grado II de IV de la OMS.
En resumen, esta paciente tenía asistolia y una predisposición al síncope neurocardiogénico, desencadenado por convulsiones causadas por un glioma en el lóbulo temporal izquierdo. Este caso plantea problemas importantes con respecto a la detección de la predisposición a la disfunción cardíaca inducida por convulsiones, los mecanismos neurológicos de la alteración del ritmo cardíaco, los mecanismos moleculares compartidos de la arritmia cerebral y cardiaca, y las estrategias adecuadas para la prevención de la muerte súbita inexplicable en la epilepsia. La diversidad de mecanismos moleculares en juego en ciertas personas y una comprensión incompleta de las relaciones genotipo-fenotipo plantean desafíos importantes en el desarrollo de estrategias de detección apropiadas en el futuro cercano; sin embargo, como mínimo, parece prudente considerar la electrocardiografía formal de 12 derivaciones en pacientes con epilepsia antes y después de la administración de fármacos anticonvulsivos.

¿CUÁL FUE EL TRATAMIENTO POSTERIOR Y EL SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE?

Esta paciente tenía un tumor oligodendroglial de bajo grado, que fue resecado en su totalidad.
Estuvimos en contra de un marcapasos permanente, dado su buen pronóstico y la necesidad de un seguimiento con RMN de por vida. La radioterapia es estándar para los gliomas de grado bajo, pero eltiming de la misma  es controvertida. La categoría de riesgo general de la paciente fue baja; por eso se recomendó la observación. Las imágenes repetidas continúan mostrando solo cambios postquirúrgicos.
En el seguimiento de 24 meses, el paciente permanece libre de convulsiones. Ella ha tenido algunas dificultades leves de memoria y de búsqueda de palabras, pero permanece activa. La reducción de su dosis de medicación no ha dado lugar a convulsiones. Su pronóstico es extremadamente favorable. La ausencia de convulsiones a los 2 años en un paciente con epilepsia lesional sugiere una probabilidad del 74% de no sufrir convulsiones a los 10 años31 y sugiere una ausencia de intratabilidad.32 El riesgo de recurrencia de las convulsiones no se ve afectado por la suspensión de los medicamentos antiepilépticos después de 1 a 2 años . 31-33 La paciente está muy contenta con el resultado del tratamiento.
La paciente ha seguido tomando atenolol, que a su juicio es útil para los síntomas vasovagales persistentes, así como para las palpitaciones ocasionales, que sigue teniendo durante el estrés o el dolor. No se han realizado pruebas de mutaciones asociadas con el síndrome de QT largo, ya que la sospecha clínica fue baja y la interpretación de los resultados puede ser difícil, por las razones expuestas.




DIAGNOSTICO ANATOMICO

OLIGOASTROCITOMA, GRADO II DE IV DE LA OMS, ASOCIADO CON CONVULSIONES DEL LÓBULO TEMPORAL Y ASISTOLIA ICTAL (EPILEPSIA ARRITMOGÉNICA).


Traducción de:
Case 18-2013 — A 32-Year-Old Woman with Recurrent Episodes of Altered Consciousness
Andrew J. Cole, M.D., Emad Eskandar, M.D., Theofanie Mela, M.D., Jeffrey L. Noebels, M.D., Ph.D., R. Gilberto Gonzalez, M.D., Ph.D., and Declan McGuone, M.B., Ch.B.
N Engl J Med 2013; 368:2304-2312June 13, 2013DOI: 10.1056/NEJMcpc1215969




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