jueves, 25 de julio de 2019

VARÓN DE 25 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL,SÍNCOPE E HIPOTENSIÓN.


  
Un hombre de 25 años ingresó en este hospital debido a dolor abdominal, síncope e hipotensión.
El paciente había estado bien el día de la admisión hasta que, mientras levantaba pesadas cajas con un amigo, de repente sintió "una sensación de calor" de manera difusa y sintió incomodidad en su epigastrio y en el cuadrante superior derecho que irradiaba a través de su abdomen, seguido de un hormigueo en su boca, lengua, brazos y piernas. En los siguientes minutos, su visión se oscureció. Se sintió mareado y se tumbó en la acera. Dentro de los 5 minutos posteriores a la aparición de los síntomas, se produjeron vómitos no hemáticos ni biliosos, y perdió el conocimiento. Su amigo lo mantuvo sentado y notó que estaba temblando. Se llamaron servicios médicos de emergencia.
En el examen realizado por el personal de servicios médicos de emergencia, el paciente estaba recostado en la acera, sin responder a estímulos verbales o dolorosos, y tenía diaforesis, respiración superficial, mandíbula apretada e incontinencia urinaria. Se colocó una vía aérea nasofaríngea, se administró oxígeno de alto flujo y se realizó ventilación con una máscara de bolsa-válvula a una velocidad de 10 respiraciones por minuto. La puntuación de la escala de coma de Glasgow fue 3 (en una escala de 3 a 15, con puntuaciones más bajas que indican niveles más reducidos de conciencia). La presión arterial fue de 53/27 mm Hg y el pulso de 90 latidos por minuto. Un monitor cardíaco registra ritmo sinusal normal. Un bolo de solución salina normal se infundió rápidamente. En 3 minutos, el pulso aumentó a 118 latidos por minuto, la presión arterial aumentó a 60/28 mm Hg y se reanudaron las respiraciones espontáneas; el oxígeno de alto flujo se administró a través de una mascarilla facial  con reservorio sin retorno “nonrebreather”. El nivel de glucosa en sangre capilar fue de 73 mg por decilitro. Se administró naloxona por vía intravenosa, sin mejoría. Durante el transporte a este hospital en ambulancia, el paciente abrió los ojos en respuesta a estímulos verbales. La presión sanguínea subió transitoriamente a 102/73 mm Hg y luego cayó a 83/31 mm Hg, el pulso fue de 90 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria fue de 17 a 21 respiraciones por minuto, y la puntuación de la Escala de coma de Glasgow se elevó a 9.
Al llegar al servicio de urgencias, aproximadamente 30 minutos después de la aparición de los síntomas, el paciente inicialmente fue difícil de despertar, pero su estado mejoró rápidamente y luego estuvo alerta y receptivo. Informó dolor abdominal, que calificó con 2 en una escala de 0 a 10 (donde 10 indica el dolor más intenso). El paciente no tenía ningún recuerdo de los eventos que llevaron inmediatamente a su presentación y no había tenido dolor de cabeza, dolor en el pecho, palpitaciones o actividad convulsiva que precediera a sus síntomas. Informó de prurito ocasional al ducharse. Había tenido una apendicectomía en el pasado, no tomó medicamentos y no tenía alergias conocidas. El paciente había nacido en Rumania y había venido a los Estados Unidos 6 años antes de la presentación para asistir a la escuela. Regresaba anualmente a Rumania para visitar a la familia. Señaló que había estado expuesto a perros callejeros mientras estaba en Rumania. También había viajado a la India y a China 6 y 7 años antes, respectivamente. No bebía alcohol, no fumaba, ni usaba drogas ilícitas. Su padre había tenido una enfermedad cardiovascular y había muerto de un infarto de miocardio a los 59 años de edad; no había antecedentes familiares de un trastorno convulsivo o cáncer.
En el examen, el paciente estaba completamente orientado. La presión arterial fue de 98/48 mm Hg, el pulso de 128 latidos por minuto, la temperatura 36.0 ° C, la frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto (no analizada) y la saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba oxígeno a través de una mascarilla facial a una tasa de 15 litros por minuto y 98% después de haber sido destetado rápidamente de la suplementación con oxígeno y respirando aire ambiente. Las pupilas eran iguales en diámetro, redondas y reactivas a la luz. Los pulmones estaban limpios y los sonidos cardíacos tenían un ritmo rápido y regular, y por lo demás eran normales. El tórax estaba ligeramente doloroso a la percusión del lado izquierdo. Estaban presentes los ruidos intestinales, y el abdomen era blando y doloroso al palpar la región epigástrica y del lado derecho del abdomen, con defensa voluntaria. La piel estaba enrojecida de manera difusa, con un rash caliente y que se blanqueaba a la vitropresión en el cuello, el tórax y el abdomen; sus dedos y pies estaban fríos, sin edema ni urticaria. El resto del examen era normal. La puntuación de la escala de coma de Glasgow fue inicialmente de 14 y aumentó a 15, y el resto del examen neurológico fue normal.
La monitorización cardíaca reveló taquicardia sinusal, sin arritmia. La electrocardiografía reveló taquicardia sinusal a una frecuencia de 127 latidos por minuto, con agrandamiento auricular derecho y una anomalía no específica del segmento ST. El recuento de plaquetas fue normal, al igual que los niveles en sangre de fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa, albúmina, globulina, troponina T y lipasa y los resultados de las pruebas de dímero d y función renal; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Un examen de ultrasonido abdominal, realizado al lado de la cama, no mostró líquido libre en el cuadrante superior derecho o izquierdo ni en el espacio pericárdico o retrovesicular; una anomalía hipoecoica con ecos internos estaba presente en el hígado.






TABLA 1
Datos de laboratorio.




Durante la primera hora después de la llegada, el paciente se volvió tembloroso y nauseoso. Se administró  solución salina normal y ondansetrón por vía intravenosa. Una radiografía de tórax fue normal, sin evidencia de neumonía o edema pulmonar. Durante la siguiente hora, se produjo cianosis de los labios y lechos de las uñas e hinchazón de las manos; el eritema abdominal y palidez de los dedos y pies persistieron. El resto del examen se mantuvo sin cambios. Los resultados de las pruebas adicionales se muestran en la Tabla 1. Durante las primeras 4 horas en el departamento de emergencias, se infundieron 2 litros de solución salina normal. La presión arterial fue de 96/52 mm Hg, el pulso 77 latidos por minuto y la saturación de oxígeno 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente.
Se realizó una prueba diagnóstica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El enfoque del diagnóstico clínico en este hombre de 25 años previamente sano se basa en la elucidación del proceso subyacente al dolor abdominal agudo y el síncope. La repentina aparición de dolor abdominal fue anunciada por la actividad física extenuante; el dolor se extendió desde el epigastrio a todo el abdomen y se asoció con enrojecimiento de la piel, diaforesis, vómitos, incontinencia y características de shock distributivo que condujeron al síncope. Las características predominantes de la presentación de este paciente incluyeron inicialmente episodios hipotensivos con idas y vueltas (inestabilidad hemodinámica), taquicardia, enrojecimiento central difuso y palidez y frialdad de los dedos de manos y pies, y finalmente incluyeron cianosis de los labios, angioedema de las manos y persistencia de dolor abdominal, a pesar de restauración del volumen intravascular. En ausencia de pérdida de sangre o líquidos, sepsis y causas cardíacas, este perfil sugiere un shock distributivo.

ENROJECIMIENTO DIFUSO DE LA PIEL (“FLUSHING”)
La vasodilatación y el aumento del flujo sanguíneo cutáneo en la vasculatura superficial causan enrojecimiento, mientras que la liberación de mediadores vasoconstrictores compensatorios endógenos como la norepinefrina, la angiotensina y la endotelina causan el blanqueamiento y  frialdad de los dedos y los pies. El enrojecimiento debido a estímulos autonómicos o neurogénicos se acompaña de sudoración debido a la inervación de las glándulas sudoríparas ecrinas (“flushing húmedo”) 1; las posibles causas incluyen fiebre, ejercicio sostenido, exposición al calor y trastornos neurológicos autónomos disfuncionales, ninguno de los cuales estuvo presente en este caso. El enrojecimiento en ausencia de sudoración (“flushing  seco”), acompañado de angioedema, sugiere que las sustancias vasodilatadoras endógenas o exógenas actúan de manera preferencial sobre el lecho esplácnico, así como cutáneo, vascular. La histamina es el mediador principal que causa vasodilatación y enrojecimiento a través de su efecto en los receptores H1 y H2; también aumenta la permeabilidad vascular del lecho vascular cutáneo profundo, causando angioedema y shock distributivo, una característica de la anafilaxis.
Las causas exógenas, como las reacciones adversas a medicamentos, alimentos o toxinas, se descartan en este caso por la falta de evidencia en la presentación clínica y en la historia clínica. Las causas endógenas, como la sepsis y los trastornos neuroendocrinos (p. Ej., Tumores carcinoides, feocromocitoma, tumores vasoactivos secretores de péptidos intestinales y carcinoma medular de la tiroides) se descartan por ausencia de fiebre, bandemia (un nivel elevado de formas de banda de glóbulos blancos), sibilancias, diarrea con hipopotasemia y telangiectasia. 1,3 La ausencia de episodios recurrentes de hipotensión con urticaria descarta la mastocitosis sistémica, y la ausencia de hemoconcentración, hipernatremia e hipoalbuminemia hace que el diagnóstico de síndrome de fuga capilar sistémico idiopático sea improbable en este caso.

ANAFILAXIA SISTÉMICA
Este paciente tuvo un inicio explosivo de signos y síntomas sistémicos, que incluyen hipotensión, hipoxemia, enrojecimiento cutáneo y alteraciones transitorias en el estado mental asociadas con el shock distributivo. Estos signos y síntomas se asociaron con dolor abdominal que se produjo durante la actividad física extenuante. Esta constelación de hallazgos merece consideración de la anafilaxia sistémica. La hemoconcentración inicial y la leucocitosis neutrofílica son probablemente los resultados del volumen de sangre circulante contraído, que es causado por el aumento de la capacitancia y la permeabilidad vascular del lecho vascular debido a la liberación de aminas vasoactivas durante la activación masiva de mastocitos, basófilos o ambos. La acidosis láctica transitoria y los niveles aumentados de bilirrubina sérica y alanina aminotransferasa son compatibles con hígado de shock. La linfopenia y la eosinopenia son efectos de los glucocorticoides sistémicos que el paciente recibió como parte del tratamiento de su anafilaxia. El agrandamiento de la aurícula derecha transitoria sin cambios en la onda T en la electrocardiografía, junto con una hipoxemia transitoria, podría deberse a cambios vasculares pulmonares asociados con la anafilaxis.
La anafilaxia puede ser activada por mecanismos inmunes (por ejemplo, IgE, anafilatoxina o células T y citoquinas) y mecanismos no inmunes (por ejemplo, causas neurogénicas, físicas u hormonales o activación de membrana). La exposición al frío y el recalentamiento posterior provocan la activación de los mastocitos en los síndromes de urticaria-anafilaxia inducida por frío. El ejercicio, con o sin una reacción asociada a la comida, puede causar anafilaxis.5 Estos desencadenantes causan un patrón clínico recurrente y constante, y ninguno es evidente en este caso. Para llegar al diagnóstico, tendré que relacionar la aparición repentina de dolor abdominal, la anomalía hipoecoica en el hígado y la anafilaxia sistémica aguda. Sir William Osler dijo una vez: “It is much more important to know what sort of a patient has a disease than what sort of disease a patient has.” ("Es mucho más importante saber qué tipo de paciente tiene una enfermedad que qué tipo de enfermedad tiene un paciente"). Esta idea probablemente se ejemplifique mejor en la historia de viaje de este paciente. El paciente nació en Rumania, vino a los Estados Unidos 6 años antes de la presentación para asistir a la escuela y regresó anualmente a Rumania para ver a su familia. Notó que estuvo expuesto a perros callejeros mientras estaba en Rumania. También había viajado a la India y China. ¿Podría una infección zoonótica adquirida a través de la exposición a perros callejeros explicar la enfermedad y la presentación de este paciente?
Aunque los perros pueden transmitir numerosos patógenos a los humanos, solo unos pocos están asociados con la anafilaxia. Los perros callejeros a menudo se alimentan de carcasas o despojos de animales sacrificados y, por lo tanto, adquieren parásitos, incluidos los cestodos (tenias) como Taenia saginata, T. solium y cuatro especies de equinococos: Echinococcus granulosus, E. multilocularis, E. vogeli y E. oligarthrus Estos parásitos pueden causar anafilaxia mediada por IgE.

ECHINOCOCCUS
¿Este paciente tiene anafilaxia sistémica debido a una infección por equinococo? Los hospedadores definitivos de E. granulosus son los perros y otros caninos. Un humano se convierte en el huésped accidental con la ingestión de huevos embrionados infectados arrojados por perros callejeros. Los huevos, que contienen las oncósferas infecciosas, penetran en la pared intestinal y entran en el torrente sanguíneo. Aunque la mayoría de las oncósferas se alojan en el hígado y se convierten en quistes hidatídicos, también pueden aparecer en los pulmones, los huesos, el cerebro, el corazón y los músculos. 6
Las manifestaciones clínicas de los quistes hidatídicos ocurren después de un período de incubación altamente variable. La mayoría de las personas con quistes hidatídicos permanecen asintomáticos durante años, pero los síntomas relacionados con la infección de un quiste ocurren en aproximadamente el 25% de dichas personas7. Ocasionalmente, un quiste hidatídico del hígado causa problemas como la ruptura del árbol biliar, obstrucción, fibrosis y fístula enterocutánea. Los quistes hidatídicos también se han asociado con el desarrollo de infecciones bacterianas. En casos raros, un quiste se rompe en la cavidad peritoneal y causa anafilaxis. La rotura o fuga del líquido del quiste hidatídico debido a un traumatismo accidental o quirúrgico o actividad física extrema es una causa bien documentada de anafilaxis.8,9 Ha habido casos raros de anafilaxia debido a ruptura espontánea.10 Si un paciente ha estado en un área geográfica donde E. granulosus es endémico, es necesario descartar la ruptura completa o incompleta de un quiste hidatídico antes de poder diagnosticar la anafilaxia idiopática11.
Este paciente es originario de Rumania, donde E. granulosus es endémico. Su contacto con perros callejeros en Rumania es una exposición plausible a este patógeno. Es probable que la anomalía hipoecoica del hígado observada en la ecografía sea un quiste hidatídico. La anafilaxis sistémica asociada con dolor abdominal que se produjo durante una actividad extenuante sugiere una ruptura incompleta de un quiste hidatídico, con una fuga de los contenidos antigénicos del quiste que causa la activación explosiva de los mastocitos mediada por IgE en este caso.

PREGUNTAS
PATOLOGÍA: ¿cuál fue la  impresión de Medicina Interna cuando evaluaron  a este paciente?
MEDICINA INTERNA: Nuestras tres consideraciones principales fueron la anafilaxis debida a un equinococo, la anafilaxia debida a algún otro desencadenante desconocido y un shock séptico. El paciente tenía características compatibles con anafilaxis, incluida la hipotensión y la evidencia de disfunción del órgano terminal, a saber, síncope y acidosis láctica. Se involucraron múltiples sistemas orgánicos, como lo demuestra el dolor abdominal, la emesis y los hallazgos de la piel. Dado que el equinococo es hiperendémico en Rumania, pensamos que la anomalía observada en el examen de ultrasonido probablemente representaba un quiste hidatídico. Nuestra hipótesis de trabajo fue que el quiste tenía una fuga de contenido antigénico, lo que resultó en una anafilaxis sistémica. También consideramos la anafilaxis debido a un desencadenante desconocido, como la picadura de una araña u otro insecto. Aunque incluimos el shock séptico en nuestro diagnóstico diferencial inicial, pensamos que este diagnóstico era mucho menos probable que un diagnóstico de anafilaxia por equinococo.
De la noche a la mañana, continuamos con la reanimación con líquidos y administramos el tratamiento con glucocorticoides para disminuir el riesgo de una reacción anafiláctica bifásica. Cuando inicialmente evaluamos al paciente, él no estaba en shock, por lo que no se administró epinefrina; sin embargo, se planeó una indicación inmediata a epinefrina, difenhidramina, ranitidina y más glucocorticoides en caso de que tuviera otro episodio de anafilaxia sistémica. También se continuó la terapia con antibióticos de amplio espectro que se inició en el departamento de emergencias. A la mañana siguiente, cuando se presentó el caso al servicio, decidimos comenzar el tratamiento con albendazol porque el quiste hidatídico roto era nuestro principal diagnóstico. Además, consultamos con colegas en los departamentos de enfermedades infecciosas, radiología intervencionista y cirugía, y obtuvimos más estudios de imágenes.

DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
ANAFILAXIA AGUDA DEBIDA A LA FUGA DE UN QUISTE HIDATÍDICO HEPÁTICO DURANTE LA ACTIVIDAD FÍSICA EXTENUANTE.


RESULTADOS RADIOGRÁFICOS
¿Podría mostrarnos los estudios de imagen adicionales?

MEDICINA INTERNA: Se obtuvo una tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis para ayudar a caracterizar aún más la anomalía observada en el examen con ultrasonido. En el segmento 6 del hígado, se observó una lesión hipodensa, que medía 6,5 cm en su dimensión más grande (Figura 1). Había un solo tabique interno delgado y ondulado, con una protuberancia asociada de la cápsula hepática. Estos hallazgos son consistentes con el aspecto característico de "lirio de agua" (“water lily”), de un quiste hidatídico. Las tomografías computarizadas del cerebro y el tórax que se obtuvieron el mismo día no mostraron anomalías.






FIGURA 1
Tomografía computarizada del abdomen.
Las imágenes realzadas con contraste axial y coronal (paneles A y B, respectivamente) muestran una lesión hipodensa, que mide 6.5 cm en su dimensión más grande, en el segmento 6 del hígado (flechas). Hay un tabique interno delgado y ondulado, con una protuberancia asociada de la cápsula hepática. No se visualizan calcificaciones internas.




Al día siguiente, se realizó una imagen de resonancia magnética (RMN) del hígado (después de la administración de gadolinio) en una evaluación de la rotura del quiste. Una imagen ponderada en T1, saturada de grasa (Figura 2A) no mostró componentes sólidos ni realce de la septación interna. En una imagen ponderada en T2 (Figura 2B), el quiste era hiperintenso y se observó un tabique interno ondulado. Se observó una pequeña cantidad de líquido alrededor del quiste, un hallazgo que sugiere una ruptura del quiste y una fuga intermitente o lenta de los contenidos del quiste.





FIGURA 2
Imagen de resonancia magnética del abdomen.
Una imagen axial ponderada en T1 (Panel A), obtenida después de la administración de gadolinio, no muestra un componente sólido, ni muestra un realce del quiste o del tabique interno. El tabique interno ondulado se ve en una imagen axial ponderada en T2 (Panel B), y se ve una pequeña cantidad de líquido alrededor de la lesión hepática (flechas), un hallazgo consistente con la fuga del contenido del quiste.



MANEJO
PREGUNTA: ¿cuáles fueron sus pensamientos iniciales sobre cómo tratar mejor a este paciente?

ENFERMEDADES INFECCIOSAS: dado que los estudios de imagen fueron esencialmente diagnósticos de un quiste hidatídico, consideramos cuatro posibles estrategias de tratamiento: observación clínica, administración de agentes antihelmínticos, aspiración percutánea y cirugía.12 La elección del tratamiento Se guía por la apariencia radiográfica del quiste y los síntomas clínicos del paciente.
La Organización Mundial de la Salud clasifica los quistes hidatídicos en función de las características radiográficas, incluidos el tamaño, el número de tabiques, la presencia o ausencia de quistes hijos, los contenidos visibles o no visibles dentro del quiste y la estabilidad de la pared del quiste. Los quistes pequeños que tienen una pared de quistes estable y no quistes hijos pueden requerir solo observación clínica sin intervención o pueden tratarse con agentes antihelmínticos solos, mientras que los quistes grandes con múltiples tabiques o quistes hijos suelen requerir intervención invasiva.13
Para los quistes grandes (mayores de  5 cm de diámetro) o aquellos que son complejos, los pacientes pueden someterse a cirugía (ya sea cistectomía o resección parcial del hígado) o aspiración percutánea mediante el procedimiento PAIR (punción, aspiración, inyección y reaspiración). El procedimiento PAIR se realiza mediante la inserción de un catéter a través de la capa germinal del quiste, aspirando el contenido, inyectando un fluido que es letal para las protoscolices (p. Ej., Etanol o solución salina hipertónica) y luego enjuagando repetidamente el quiste.14 Se prefiere la cirugía para quistes con muchos compartimentos que pueden no ser susceptibles de evacuación completa y para quistes muy grandes que causan síntomas compresivos; La cirugía también se ve favorecida cuando los quistes están cerca del árbol biliar, ya que el procedimiento PAIR puede ocasionar una fuga de los contenidos de los quistes o una solución escolicida en el sistema biliar, causando colangitis.
Este paciente tenía un quiste grande (6,5 cm de diámetro) con evidencia de fuga. Fue tratado empíricamente con albendazol y praziquantel. Después de haber recibido la terapia antiparasitaria durante 1 semana para disminuir la carga parasitaria general, el paciente se sometió a una cirugía, que implicó la aspiración del quiste, la inyección de solución salina hipertónica para lisar los organismos, la reaspiración y, finalmente, la eliminación de la cavidad del quiste. 

DISCUSION PATOLOGICA
El líquido del quiste se aspiró y se envió para pruebas de diagnóstico (Figura 3A). El examen microscópico del contenido del quiste reveló protoscolices con ganchos, hallazgos consistentes con larvas de equinococo (Figura 3B). El examen general del quiste reveló una pared de color marfil, que era friable y se separaba fácilmente de la cápsula fibrosa (Figura 3C).







FIGURA 3
Aspiración hígado-quiste y muestra quirúrgica.
Durante la cirugía, se aspiraron los contenidos del quiste hepático (Panel A). El examen microscópico del líquido del quiste revela protoscolices con ganchos (Panel B). La eliminación de la pared del quiste muestra la apariencia general del quiste hidatídico (Panel C). La tinción con hematoxilina y eosina muestra una infiltración eosinofílica densa que rodea una capa gruesa y fibrosa (Panel D). La pared del quiste comprende una capa laminada acelular externa (Panel E, punta de flecha) y una membrana germinativa celular interna con protoscolices (Panel E, flechas). También se ve una sección transversal de protoscolices y corpúsculos calcáreos (Panel F, flechas).



La tinción con hematoxilina y eosina de la pared del quiste mostró una capa fibrosa gruesa rodeada por una intensa infiltración eosinofílica que apoya el diagnóstico de quiste hidatídico (Figura 3D). La pared del quiste comprendía dos capas derivadas de parásitos: una capa laminada acelular externa y una membrana germinativa celular interna (Figura 3E) que producía protoscolices (Figura 3F).
Los humanos se infectan con E. granulosus al ingerir los huevos arrojados en las heces de los huéspedes definitivos. En los huéspedes intermedios, las larvas se transportan a través de la sangre o los vasos linfáticos hacia el hígado, los pulmones y otros órganos, donde los parásitos se convierten en quistes hidatídicos. Los quistes hidatídicos de E. granulosus son típicamente uniloculares. La tasa de crecimiento depende del tejido circundante; por ejemplo, los quistes del hígado crecen a una velocidad de aproximadamente 1 cm de diámetro por año. Como resultado, la mayoría de los pacientes infectados permanecen sin síntomas durante años. 6
En general, la aspiración diagnóstica no se recomienda de manera rutinaria en pacientes con quistes hidatídicos debido al riesgo de fuga de líquido que provoca una reacción anafiláctica y una posible diseminación de la enfermedad. La detección de anticuerpos es el método de diagnóstico más utilizado. La sensibilidad y la especificidad varían entre las pruebas, según el tipo de antígeno y la etapa y la ubicación de la enfermedad. 6 En este caso, el suero del paciente, que se envió a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades para las pruebas, dio positivo para anticuerpos equinocócicos, lo que confirma el diagnóstico de un quiste hidatídico.
Después de una recuperación sin complicaciones de la cirugía, el paciente completó un curso de 3 meses de albendazol, porque la siembra equinocócica podría haber ocurrido en todo el abdomen. Tres meses después de su presentación inicial, se sometió a un examen de ultrasonido de seguimiento y una resonancia magnética para detectar la recurrencia del quiste original y cualquier otro quiste nuevo, y no hubo recurrencia. Como parte del control de rutina para la recurrencia de la enfermedad, se someterá a exámenes de ultrasonido alternados con resonancia magnética cada 6 meses durante aproximadamente 5 años.

UN MÉDICO: ¿Se ha informado la repetición de la anafilaxis en pacientes con fugas lentas como la que se observa en este caso?
La fuga lenta de un quiste hidatídico, que se puede manifestar como fiebre, leucocitosis, urticaria o eosinofilia, se detecta durante la evaluación radiográfica y luego se trata mediante el procedimiento PAIR o la cirugía. La anafilaxia recurrente debida a una fuga lenta no se ha documentado, ya que los pacientes se someten a un tratamiento definitivo poco después del primer episodio de anafilaxia porque el siguiente podría ser potencialmente mortal.

UN MÉDICO: Usted mencionó flushing  húmedo y seco. ¿El fluhing húmedo provoca un aumento del tono simpático? ¿Por qué los pacientes con flushing húmedo no se ponen pálidos?
Las glándulas sudoríparas ecrinas están inervadas por nervios simpáticos, y por lo tanto se esperaría palidez de la piel. Pero cuando estos nervios simpáticos son activados por mediadores de la anafilaxia, el neurotransmisor posganglónico es el agonista colinérgico acetilcolina, que es un secretagogo para las glándulas ecrinas y causa la respuesta húmeda. El enrojecimiento de la piel húmeda se debe a la liberación de vasodilatadores, como la histamina o la sustancia P, de los mastocitos que anulan la respuesta vasoconstrictora (palidez) causada por las catecolaminas. Por lo tanto, el rubor, en lugar de la palidez, se produce en pacientes con anafilaxis. Además, el lavado con agua no causa un aumento neto en los niveles de catecolamina o el tono simpático.

DIAGNOSTICO FINAL
ANAFILAXIA AGUDA DEBIDA A UN QUISTE HIDATÍDICO HEPÁTICO CAUSADO POR ECHINOCOCCUS GRANULOSUS.


Traducción de
“A 25-Year-Old Man with Abdominal Pain, Syncope, and Hypotension”
Mandakolathur R. Murali, M.D., Jennifer W. Uyeda, M.D., and Bhatraphol Tingpej, M.D.
N Engl J Med 2015; 372:265-273January 15, 2015DOI: 10.1056/NEJMcpc1410939

REFERENCES
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miércoles, 24 de julio de 2019

PACIENTE DE 87 AÑOS CON DOLOR DE GARGANTA, RONQUERA, FATIGA Y DISNEA


Un paciente de 87 años con múltiples problemas médicos crónicos fue atendido en una clínica ambulatoria de este hospital debido a dolor de garganta y fatiga.
El paciente había estado en su estado de salud habitual hasta varias semanas antes de la presentación, cuando apareció ronquera, dolor de garganta y fatiga creciente. A instancias de su familia, su médico lo vio en una clínica ambulatoria de este hospital. Informó de ronquera, aumento de la hinchazón facial e hinchazón periorbital, sin dolor en el pecho, disnea o nuevos dolores en las articulaciones o dolores musculares.
El paciente tenía hipertensión, hiperlipidemia y enfermedad renal crónica. Dos meses antes, el nivel de creatinina era de 2,22 mg por decilitro, que era estable, en comparación con los valores obtenidos el año anterior. También tenía hipotiroidismo, con un nivel normal de tirotropina 8 meses antes  de 3.38 μU por mililitro (rango de referencia, 0.40 a 5.00), así como enfermedad por reflujo gastroesofágico, trastorno de motilidad esofágica, un aneurisma aórtico abdominal, dolor crónico de espalda, depresión relacionada a la muerte de su esposa varios años antes, y con infecciones urinarias recurrentes. En el pasado, había tenido una neumonía y se había sometido a una angioplastia de la arteria renal derecha (10 años antes), una colecistectomía, una lobectomía del lóbulo medio derecho debido a un nódulo espiculado que se encontró benigno, vaporización fotoselectiva de la próstata debido a hipertrofia prostática benigna obstructiva (2 meses antes de esta presentación) y cirugía de muñeca. Los medicamentos incluían atenolol, vitamina D3,  propionato de fluticasona y un inhalador de salmeterol, aspirina, citalopram, un aerosol nasal de fluticasona, atorvastatina, omeprazol y levotiroxina. El lisinopril le había provocado tos, y el tartrato de zolpidem  le había causado pesadillas.
El paciente estaba jubilado y vivía solo. Podía realizar de manera independiente las actividades de la vida diaria, y manejaba sus propios medicamentos. Sus tres hijos vivían cerca y estaban en contacto frecuente con él, pero acudía a la mayoría de las citas médicas sin compañía. Estaba bajo el cuidado regular de un internista, un nefrólogo, un cardiólogo y un urólogo. Las inmunizaciones estaban al día. Había dejado de fumar muchos años antes y no bebía alcohol. Su padre había muerto de cáncer de hígado, y un hijo tenía sarcoidosis; Sus otros dos hijos estaban sanos.
En el examen, el paciente era agradable, sonriente y sin angustia.  Hablaba con voz ronca. La presión arterial fue de 130/72 mm Hg, el pulso 59 latidos por minuto, la saturación de oxígeno 96% mientras respiraba aire ambiente, el peso 86.8 kg (aproximadamente 4.5 kg más que lo que había sido 1 mes antes) y el cuerpo - Índice de masa corporal de 29.9. Había hinchazón facial y edema periorbital.   El resto del examen era normal. Los niveles en sangre de glucosa, proteína total, albúmina, globulina, calcio, fósforo y bilirrubina total y la brecha aniónica en plasma fueron normales; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.




TABLA 1
Datos de laboratorio.


 Se programó una cita con un otorrinolaringólogo y el paciente regresó a casa. Dos días después, cuando se conocieron los resultados de las pruebas de laboratorio, su médico le indicó que dejara de tomar atorvastatina, y se programó una cita de seguimiento para 9 días más tarde en la clínica ambulatoria con repetición de exámenes de sangre.
Siete días después de la presentación, el paciente llamó al consultorio de su médico a instancias de su hija para informar ronquera persistente e hinchazón de la cara y el abdomen, lo que indicó que había estado presente durante meses pero que, según su hija, había empeorado recientemente. Cuatro días después, 11 días después de la presentación, se lo atendió en la clínica ambulatoria, donde notificó un empeoramiento notable de la fatiga, especialmente después de caminar, con disnea asociada, edema facial, aumento de peso, tos que produjo moco blanco y laringitis. No informó dolor en el pecho o empeoramiento de las artralgias y declaró que estaba tomando todos sus medicamentos. Se obtuvieron radiografías de tórax.
Las radiografías frontales y laterales de tórax (Figura 1) no mostraron cambios, en comparación con las radiografías de tórax y las tomografías computarizadas obtenidas 9 meses antes. Además de las suturas de la lobectomía del lóbulo medio derecho, había pequeñas opacidades reticulonodulares en la base derecha, hallazgos que sugerían cicatrización debido a la aspiración recurrente o una infección previa. No se observaron signos de edema pulmonar, linfadenopatía o masa mediastínica.
Un recuento sanguíneo completo y un recuento diferencial de glóbulos blancos fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de glucosa, calcio, proteína total, albúmina, globulina, bilirrubina total y proteína C reactiva; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Se recibió un resultado de la prueba de diagnóstico.






FIGURA 1 Radiografías de tórax.
Las radiografías de tórax frontal y lateral (paneles A y B, respectivamente) se obtuvieron 11 días después de la presentación. El recuadro de cada panel muestra el área ampliada en el recuadro. Hay opacidades reticulonodulares en la base del pulmón derecho (Panel A, recuadro) y suturas de cadena de una lobectomía del lóbulo medio derecho (Panel B, recuadro). Incidentalmente, se notan una fractura de costilla derecha curada (Panel A, punta de flecha) y una interposición del colon transverso entre el hígado y el hemidiafragma derecho (Paneles A y B, flechas).




DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 87 años con múltiples problemas médicos de larga duración se presentó con una enfermedad que progresó durante un período de varias semanas. A través de una cuidadosa atención a los síntomas, signos y antecedentes del paciente (Tabla 2), podemos construir un marco analítico en el que basar nuestro diagnóstico diferencial. En particular, es importante que establezcamos el ritmo de la progresión de la enfermedad, determinemos si el proceso de la enfermedad es global o local, e identificamos las características clínicas más importantes que debe tener en cuenta nuestro diagnóstico.






TABLA 2
Síntomas, signos e historia.




Aproximadamente 2 meses antes de la presentación, el paciente estaba lo suficientemente bien como para someterse a un procedimiento quirúrgico semielectivo, y sus valores de laboratorio en ese momento estaban en su punto de referencia. Sin embargo, varias semanas después, se desarrollaron fatiga, ronquera y edema periorbital. Once días después de la presentación, los síntomas empeoraron, se desarrolló una nueva disnea de esfuerzo y tos, y se produjo un aumento de peso. Describiría el ritmo de este proceso de la enfermedad como subagudo con aceleración.
El paciente describió síntomas relacionados con múltiples sistemas de órganos, incluida la ronquera, lo que sugiere una posible afectación de las cuerdas vocales o la laringe, edema de múltiples regiones corporales distintas, dificultad para respirar y disnea en el esfuerzo, la fatiga y el aumento de peso. Además, los niveles anormalmente elevados de creatina quinasa y aspartato aminotransferasa (AST) sugieren una inflamación o descomposición muscular en curso. Como resultado, estamos buscando un proceso global de enfermedad con manifestaciones proteiformes.
A pesar de la naturaleza progresiva del proceso de la enfermedad, existe una sorprendente falta de hallazgos de laboratorio anormales. La función renal del paciente ha disminuido, pero los únicos hallazgos de laboratorio notables adicionales son los niveles elevados de creatina quinasa, AST y alanina aminotransferasa (ALT). Aunque la AST y la ALT se consideran comúnmente como enzimas hepáticas y marcadores de lesión hepática, no son específicas del tejido; AST en particular también se encuentra en muchos otros sistemas de órganos, incluyendo el músculo esquelético y el cardíaco. Sospecho que en este paciente, los niveles de AST y ALT levemente elevados reflejan un proceso miopático en curso en lugar de una lesión hepatocelular.
Los valores de laboratorio del paciente no son sorprendentes, pero sus síntomas clínicos sí lo son. La combinación de ronquera y edema periorbital es relativamente infrecuente y específica. En el contexto de un proceso miopático activo, estos hallazgos constituyen una descripción convincente del proceso de la enfermedad.
En resumen, estamos buscando una entidad de enfermedad con manifestaciones proteicas que pueden ocurrir de manera subaguda pero que pueden acelerar rápidamente. Además, el diagnóstico debe explicar la ronquera, el edema periorbital y la lesión o inflamación muscular.

CÁNCER
Debido a la edad del paciente, es razonable considerar que el cáncer es el proceso subyacente de la enfermedad, especialmente si hay una masa obstructiva asociada con un síndrome paraneoplásico. Los pacientes con tumores del mediastino anterior o con tumores del pulmón derecho y con una linfadenopatía hiliar clínicamente significativa pueden presentar una obstrucción mecánica de la vena cava superior que conduce a un edema de la cabeza y el cuello, que puede estar asociado con un estrechamiento de la tráquea y esófago que se manifiesta con tos, ronquera o disnea.
Una miositis paraneoplásica asociada podría explicar el componente miopático de la presentación de este paciente. En particular, la polimiositis y la dermatomiositis se asocian con una mayor incidencia de cáncer; Las tasas de incidencia estandarizadas para el cáncer entre los pacientes con estas afecciones son 6.2 y 2.0, respectivamente. 2
Sin embargo, se nos dice que el paciente tiene edema facial y periorbital, no inflamación de la cabeza y el cuello, plétora facial o venas dilatadas de los brazos que se esperaría en un paciente con  síndrome de vena cava superior. Las anomalías en la radiografía de tórax, aunque son un marcador relativamente insensible, se observan en la mayoría de los pacientes con un síndrome de vena cava superior que se debe a la compresión vascular relacionada con el cáncer, 3 mientras que la radiografía de tórax fue normal en este caso. El cáncer con miopatía asociada sigue siendo un diagnóstico plausible, pero debido a los hallazgos inconsistentes, debemos explorar explicaciones alternativas.

MIOPATÍA INFLAMATORIA
¿Podría una miopatía inflamatoria en ausencia de cáncer manifiesto explicar los síntomas de este paciente? La polimiositis y la dermatomiositis, que son procesos inflamatorios sistémicos del músculo esquelético, se caracterizan por debilidad muscular proximal y evidencia de laboratorio de niveles aumentados de enzimas musculares. Estas enfermedades pueden desarrollarse gradualmente, con síntomas que se producen durante un período de semanas o meses. La dermatomiositis, a diferencia de la polimiositis, se asocia con hallazgos cutáneos clásicos, que incluyen una erupción eritematosa a violácea en los párpados (erupción en heliotropo), cambios en la piel en los aspectos dorsales de las articulaciones metacarpofalángicas e interfaléngicas (pápulas de Gottron) y pigmentación anormal de las articulaciones Piel, particularmente en áreas expuestas ("signo del chal"). Ambos trastornos tienen una variedad de manifestaciones extramusculares, que incluyen enfermedad pulmonar intersticial y afectación del tracto gastrointestinal. 4
Se describe a este paciente como fatigado,  en lugar de una debilidad manifiesta; una variedad de síntomas pueden ser descritos como fatiga. Los pacientes con miopatía inflamatoria suelen presentar disfagia cuando se afecta el tracto gastrointestinal, pero pueden presentar ronquera como consecuencia de la afectación del músculo esquelético de la laringe. 5 ¿Podrían ser el edema periorbital y la hinchazón facial manifestaciones de dermatomiositis? El edema periorbital, aunque poco común, se ha descrito como una manifestación inicial de dermatomiositis que puede ocurrir en ausencia de otros cambios en la piel.6 Aunque muchas de las características de la presentación de este paciente pueden explicarse por dermatomiositis, este sería un caso atípico. Por lo tanto, antes de invocar un diagnóstico de miopatía inflamatoria, debemos descartar otras explicaciones de un proceso miopático, como el hipotiroidismo.

HIPOTIROIDISMO
El paciente tiene antecedentes de hipotiroidismo. Los pacientes con hipotiroidismo comúnmente informan síntomas relacionados con los músculos, como rigidez muscular inespecífica, mialgias difusas o debilidad muscular proximal.7 En un estudio de cohorte prospectivo en el que participaron pacientes con hipotiroidismo, el 40% de los pacientes reportó debilidad muscular.8 En particular, debilidad después del esfuerzo , que se observó en este paciente, es poco frecuente entre los pacientes con una miopatía inflamatoria, pero es compatible con la enfermedad neuromuscular que tiene una causa metabólica. Además, la ronquera y el edema periorbital se han descrito como manifestaciones de la acumulación de glicosaminoglicanos en la matriz en el intersticio de los tejidos en pacientes con hipotiroidismo9.
¿Podría el hipotiroidismo grave explicar la mayoría de los síntomas en este paciente? La fatiga, el aumento de peso y la disnea son consecuencias bien conocidas de la desaceleración generalizada del metabolismo debido a la deficiencia de la hormona tiroidea. La inflamación abdominal puede ser causada por el estreñimiento debido a la disminución de la motilidad intestinal, que a menudo se observa en pacientes con hipotiroidismo; una causa menos probable es la ascitis, que puede ser una complicación poco frecuente de una deficiencia grave de hormona tiroidea que simula el cáncer intraabdominal. 10 Finalmente, el nivel de creatinina sérica puede estar elevado en pacientes con deficiencia grave de hormona tiroidea, como lo fue en este paciente.
¿Cómo podemos reconciliar el diagnóstico de hipotiroidismo grave con el hecho de que el paciente está recibiendo terapia de reemplazo de hormona tiroidea? Hay dos posibles escenarios a considerar. Primero, es posible que el paciente no esté tomando la levotiroxina prescrita. Alternativamente, la levotiroxina podría haberse tomado pero no absorbido. Dada la edad del paciente y el hecho de que había estado tomando múltiples medicamentos orales de apariencia similar (Figura 2), es fácil imaginarlo confundido acerca de qué medicamento tomar. El paciente es atendido por al menos cuatro proveedores, lo que agrega una capa de complejidad a su atención médica que podría precipitar un error de medicación. Finalmente, la absorción de levotiroxina se ve afectada por los alimentos y medicamentos comunes si se toman en el momento de la administración de levotiroxina. Se ha demostrado que el café, la fibra y el calcio disminuyen la absorción de levotiroxina.12 Este paciente también estaba tomando omeprazol, un medicamento que se cree que altera la absorción de la hormona tiroidea. 13







FIGURA 2
Los medicamentos del paciente.





Finalmente, debemos considerar si la administración concomitante de estatinas exacerbó el grado de lesión del músculo esquelético en este paciente. El hipotiroidismo es un factor de riesgo conocido para la miopatía inducida por estatinas.14 Sin embargo, el nivel elevado de creatina quinasa en este caso es compatible con la miopatía hipotiroidea sola.15
En resumen, el hipotiroidismo grave es un proceso de enfermedad global que puede desarrollarse de manera insidiosa, con síntomas que pueden progresar rápidamente con el tiempo. Este diagnóstico explica todas las características clave de la presentación de este paciente. Se había prescrito una terapia de reemplazo de hormona tiroidea para el paciente, pero creo que tenemos pruebas suficientes para concluir que, o bien no estaba tomando el medicamento o fue mal absorbido.
Cuando se vio a este paciente por primera vez, las características sobresalientes de su enfermedad eran fatiga severa, ronquera, empeoramiento de la función renal, edema y depresión. Teniendo en cuenta que las condiciones coexistentes a largo plazo son comunes entre los pacientes geriátricos, se consideró las siguientes causas posibles de su fatiga, ronquera y nivel elevado de creatina quinasa: rabdomiólisis inducida por estatinas, miositis autoinmune e hipotiroidismo. Revisamos su lista de medicamentos, y él confirmó que estaba tomando todos sus medicamentos según lo prescrito. Se le aconsejó que dejara de tomar su medicamento de estatina y que volviera a la oficina para las pruebas de seguimiento en 1 semana. En las pruebas de seguimiento, su nivel de creatina quinasa se mantuvo elevado y allí comenzó la preocupación por la posibilidad de otra causa de rabdomiólisis. Entonces se solicitó dosaje de tirotropina.
DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
HIPOTIROIDISMO GRAVE, POSIBLEMENTE COMPLICADO POR MIOPATÍA INDUCIDA POR ESTATINAS.



PATOLOGÍA
El nivel de tirotropina del paciente estaba muy elevado, a 144.10 μU por mililitro. No se realizaron pruebas adicionales de hormona tiroidea. El elevado nivel de tirotropina sugiere que el paciente no había estado tomando su terapia de reemplazo de hormona tiroidea y, por lo tanto, tenía hipotiroidismo resultante. Dada la vida media de eliminación de las hormonas tiroideas (hasta 2 semanas, dependiendo del estado de la tiroides), probablemente el tratamiento tardará varias semanas en no adherirse para que el paciente tenga un nivel de tirotropina muy elevado y niveles muy bajos de hormonas tiroideas. Se ha observado una correlación positiva entre los niveles de creatina quinasa y tirotropina en pacientes con hipotiroidismo; La mayoría de los pacientes con hipotiroidismo manifiesto y un nivel de tirotropina muy elevado también tienen un nivel de creatina quinasa muy elevado. 16,17 Antes de realizar el diagnóstico de hipotiroidismo, se planteó la cuestión de una miopatía inducida por estatinas, ya que el paciente estaba tomando atorvastatina en la presentación. Aunque el hipotiroidismo solo está asociado con la miopatía, el hipotiroidismo también es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de miopatía inducida por estatinas.14

SEGUIMIENTO
Cuando se recibió el resultado de la prueba de tirotropina, se llamó al hijo del paciente.El hijo más tarde llamó con confirmación: dijo: “Mi padre dejó de tomar levotiroxina hace 6 meses. Dice que le pediste que dejara de tomarlo. Por supuesto, no le había aconsejado que lo hiciera. Sin embargo, hubo algunos eventos intermedios en los últimos 6 meses que podrían haber causado confusión con respecto al manejo de medicamentos del paciente. Nuestra oficina cuenta con un sistema de conciliación de medicamentos; En cada visita, a todos los pacientes se les pide que revisen y confirmen sus medicamentos. Este paciente con frecuencia rechazaría conciliar sus medicamentos, afirmando que "nada ha cambiado". Sin embargo, durante dos hospitalizaciones este año, una para neumonía y otra para vaporización fotoselectiva de la próstata, su lista de medicamentos sí incluyó algunos cambios. Un conjunto de instrucciones de alta indicaron que el paciente debería tomar 100 μg de Synthroid diariamente, y otro indicó que debía tomar 100 μg de Levoxyl diariamente. Synthroid y Levoxyl son versiones de marca de levotiroxina. El paciente toma una forma genérica de levotiroxina. Es al menos posible que ya no viera a la levotiroxina incluida específicamente en su lista de medicamentos y pensara que debía dejar de tomarla.
Una revisión de registros médicos recientes también dio indicios de que tal error podría haber ocurrido fácilmente. Este paciente ve regularmente un internista (yo), un nefrólogo, un cardiólogo y un urólogo. Utiliza tanto una farmacia de pedido por correo como una farmacia local para reabastecer los medicamentos. Mantiene todas sus pastillas en un pastillero. Dos años antes de la presentación actual, se presentó en mi consultorio con ortoestasis y casi síncope, y descubrimos que estaba tomando tamsulosina (un medicamento que había sido recetado recientemente por su urólogo) y doxazosina (un medicamento de larga duración); ninguno de los médicos prescriptores había tenido conocimiento de la lista completa de medicamentos.
Por lo tanto, este paciente tenía un hipotiroidismo profundo porque no había tomado su terapia de reemplazo de hormona tiroidea prescrita por un tiempo desconocido, probablemente durante al menos varias semanas antes de la presentación. Tenía miopatía hipotiroidea y rabdomiolisis leve. La terapia de reemplazo de la hormona tiroidea se reinició y el hijo del paciente vigilaba los medicamentos del paciente muy de cerca. En 1 mes, su fatiga y disnea disminuyeron notablemente, y después de 4 meses, con un pequeño aumento en la dosis de levotiroxina, a 112 μg diarios, su nivel de tirotropina volvió a la normalidad.
El paciente continúa viviendo de forma independiente y se encuentra razonablemente bien. Comprobamos su nivel de tirotropina trimestralmente para confirmar el cumplimiento del régimen. La asistencia de su hijo en el manejo de medicamentos ha conducido a la detección temprana de dos medicamentos adicionales que se suspenden abruptamente; estos problemas se resolvieron rápidamente después de que su hijo llamó a la oficina para confirmar los medicamentos de su padre.

PREGUNTA
Un médico: ¿El dolor o la sensibilidad muscular generalmente ocurre en pacientes con miopatía hipotiroidea, como ocurre en pacientes con dermatomiositis?

RESPUESTA
Los pacientes con hipotiroidismo pueden presentar mialgias francas, pero con mayor frecuencia presentan síntomas musculares inespecíficos. La mayoría de los pacientes con hipotiroidismo de moderado a grave tienen algún tipo de fatiga o malestar muscular. Puede ser difícil distinguir una miopatía inflamatoria de una miopatía hipotiroidea en función de la presencia o ausencia de dolor muscular; sin embargo, la fatiga muscular después del esfuerzo es más consistente con una miopatía metabólica (hipotiroidea) que con una miopatía inflamatoria. Además, la debilidad muscular, más que el dolor muscular, es característica de la enfermedad muscular inflamatoria.


DIAGNOSTICO FINAL
HIPOTIROIDISMO SEVERO.


Traducción de :
Case 38-2014 — An 87-Year-Old Man with Sore Throat, Hoarseness, Fatigue, and Dyspnea
Christiana A. Iyasere, M.D., Leigh H. Simmons, M.D., Florian J. Fintelmann, M.D., and Anand S. Dighe, M.D.
N Engl J Med 2014; 371:2321-2327December 11, 2014DOI: 10.1056/NEJMcpc1410935

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