lunes, 15 de julio de 2019

GRANULOMA ANULAR.


GRANULOMA ANULAR
El granuloma anular (GA) es una dermatosis inflamatoria benigna, descrita por primera vez por Tilbury Fox en 1895.
El GA es una dermatosis muy poco común,se caracteriza clínicamente por pápulas dérmicas y placas anulares, su causa precisa es desconocida. El examen histológico revela focos de colágeno degenerativo asociado con inflamación granulomatosa en empalizada.




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Se ha planteado la hipótesis de que el GA se asocia con tuberculosis, picaduras de insectos, traumatismos, exposición al sol, tiroiditis, vacunaciones e infecciones virales, incluido el VIH, el virus de Epstein-Barr, el virus de la hepatitis B, el virus de la hepatitis C y el virus del herpes zoster. Sin embargo, estos factores etiológicos permanecen sin ser comprobados hasta la fecha.
El granuloma anular se ha asociado principalmente con la diabetes mellitus tipo I, pero rara vez se asocia con la diabetes mellitus tipo II .
El GA no tiene predilección por raza, etnia o área geográfica particular.
El GA localizado es el más común , la variante generalizada es de un 10 a 15% de los casos.
Las mujeres son afectadas con el doble de frecuencia que los hombres.
El diagnóstico diferencial más importante es con la tiña del cuerpo , coloquialmente conocida como “ JIOTE”.
Su manejo a cargo de un facultativo médico.






Presentó                                                                        
Dr. Roberto Miranda Chapa
Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.
Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico
Tamaulipas Mexico.

domingo, 14 de julio de 2019

VARÓN DE 55 AÑOS CON SÍNDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEJO POST FRACTURA DE HÚMERO


 
Hospital Municipal "Dr. Ángel Pintos" de Azul
Paciente varón de 55 años que presentó  accidente en la vía pública (auto contra bicicleta sin casco).
 Fractura humeral operada con material de osteosíntesis  hace 2 meses.












Hace 2 semanas comenzó con dolor, alodinia, sudoración de la mano del miembro afectado. Puño incompleto. Sin artritis.







Se estableció el diagnóstico de síndrome doloroso regional complejo.




Presentó
Dr. Gustavo Rabazzano
Médico Especialista en Reumatología
Hospital Municipal de Azul










SÍNDROME DOLOROSO REGIONALCOMPLEJO
INTRODUCCIÓN
El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es un trastorno de una región del cuerpo, generalmente de las extremidades distales, que se caracteriza por dolor, hinchazón, rango de movimiento limitado, inestabilidad vasomotora, cambios en la piel y desmineralización ósea irregular. Con frecuencia comienza después de una fractura, una lesión en los tejidos blandos o una cirugía.


DEFINICIÓN Y TERMINOLOGÍA
La definición de consenso del SDRC es la siguiente [ 1 ]: "El SDRC describe una serie de afecciones dolorosas que se caracterizan por un dolor regional continuo (espontáneo o evocado) que es aparentemente desproporcionado en tiempo o grado al habitual curso de cualquier trauma u otra lesión conocida. El dolor es regional (no en un territorio específico del nervio o dermatoma) y generalmente tiene un predominio distal de hallazgos anormales sensoriales, motores, sudomotores, vasomotores y / o tróficos. El síndrome muestra progresión variable a través del tiempo."
Existen muchos nombres alternativos más antiguos para el SDRC en la literatura, incluida la distrofia simpática refleja, la algodistrofia, la causalgia, la atrofia de Sudeck, la osteoporosis transitoria y la atrofia aguda del hueso. La afección de las extremidades superiores después de un accidente cerebrovascular o un infarto de miocardio a veces se denominó "síndrome hombro-mano". En la era moderna, estos trastornos se agrupan bajo el título único de SDRC [ 2 ].
Se han reconocido dos subtipos [ 1,2 ]:
  • El tipo I (la forma también conocida como distrofia simpática refleja) corresponde a pacientes con SDRC sin evidencia de lesión del nervio periférico y representa aproximadamente el 90 por ciento de las presentaciones clínicas.
  • Tipo II anteriormente se denominaba "causalgia" y se refiere a casos en los que la lesión del nervio periférico está presente.



Sin embargo, la base fisiopatológica y la utilidad clínica de la distinción entre estos dos subtipos de SDRC es incierta [ 1,3-5 ].
Algunos investigadores también reconocen subtipos "cálidos" y "fríos" de SDRC [ 6 ]:
  • El SDRC "cálido" se distingue por el aumento de la temperatura de la piel al inicio de los síntomas, sugiriendo además que es un tipo inflamatorio
  • El SDRC "frío" se diferencia por la disminución de la temperatura de la piel al inicio de los síntomas

El término "dolor mantenido de forma simpática" se considera un fenómeno variable asociado con una variedad de trastornos, incluidos los tipos I y II de SDRC.

PATOGENIA
La patogenia del SDRC es desconocida. Los mecanismos propuestos incluyen inflamación clásica, inflamación neurogénica y cambios desadaptativos en la percepción del dolor a nivel del sistema nervioso central [ 7 ].
Varios estudios sugieren que los pacientes con SDRC tienen aumentos significativos en las citoquinas proinflamatorias (p. Ej., IL-1beta, IL-2, IL-6 y TNF-alfa) en el tejido afectado, así como en el plasma y el líquido cefalorraquídeo [ 8-11 ] Entre los mecanismos propuestos para el dolor persistente y la alodinia que son un sello distintivo del SDRC se encuentran la liberación de mediadores inflamatorios y péptidos productores de dolor por los nervios periféricos [ 7,12,13].] Los neuropéptidos que producen dolor y signos de inflamación cuando se administran experimentalmente incluyen sustancia P, neuropéptido Y y péptido relacionado con el gen de calcitonina. En un proceso conocido como inflamación neurogénica, los impulsos nerviosos que se propagan de forma antidrómica (es decir, de proximal a distal en un axón nervioso sensitivo, particularmente nociceptivo) podrían conducir a la liberación de neuropéptidos. También puede haber diafonía entre nervios aferentes y eferentes en un sitio de lesión nerviosa. Este modelo también ofrece una posible explicación para el fenómeno de la alodinia, en el que un estímulo normalmente indoloro a la extremidad afectada, como el tacto ligero, produce dolor significativo.


Otra posible explicación del dolor y la alodinia en el SDRC es la sensibilización central, que aumenta la actividad en aferentes nociceptivas debido a estímulos nocivos periféricos, daño tisular o lesión nerviosa que conduce a una mayor transmisión sináptica en las neuronas somatosensoriales del asta dorsal de la médula espinal [ 7 ] .
El papel del sistema nervioso simpático en SDRC no está claro; sin embargo, las manifestaciones autonómicas previamente atribuidas a la hiperactividad simpática podrían deberse a la hipersensibilidad a la catecolamina [ 14 ] y pueden implicar la formación de un arco reflejo después de un evento incitador [ 4 ]. El arco sigue las rutas del sistema nervioso simpático y está modulado por centros corticales para producir alteraciones vasculares periféricas. La sensación de dolor en respuesta a una lesión puede conducir a una mayor sensibilidad de los axones lesionados a la epinefrina y a otras sustancias liberadas por los nervios simpáticos locales. La sensibilidad mejorada puede bloquearse mediante la administración intravenosa de agentes simpaticolíticos.
El posible papel del sistema nervioso central en la etiología del SDRC se basa en estudios que sugieren una reorganización cortical en regiones sensoriales y motoras del cerebro [ 15-18 ], que podrían ser el resultado de la actividad persistente de las neuronas nociceptivas primarias [ 7 ].
Aunque los datos son limitados, los factores genéticos también pueden estar involucrados en la patogénesis del SDRC. Un estudio de casos y controles informó una frecuencia significativamente mayor de HLA-DQ1 entre los pacientes afectados por SDRC tipo I [ 19 ]. Los resultados de otro estudio sugirieron que el fenotipo de SDRC que progresó para desarrollar distonía multifocal o generalizada se asoció con HLA-DR3 [ 20 ].



EPIDEMIOLOGÍA
El SDRC es más común en mujeres, con una proporción de mujeres a hombres de 2: 1 a 4: 1 [ 21-24 ]. La incidencia parece ser más alta en mujeres posmenopáusicas [ 23 ].
Eventos que incitan - Los eventos que incitan más comunes que conducen a SDRC son fracturas, lesiones por aplastamiento, esguinces y cirugía. Sin embargo, no se identificaron factores desencadenantes en 0 a 10 por ciento de los pacientes [ 22,23 ]. En un estudio retrospectivo basado en la población de 74 casos de SDRC, los eventos incitantes más frecuentes fueron fractura y esguince, que se observaron en 46 y 12 por ciento de los casos, respectivamente [ 22 ]. Varios otros factores precipitantes, como aplastamiento, accidente cerebrovascular y contusión, estuvieron presentes en el 42 por ciento restante de los casos.
Varios informes anteriores sugirieron que los problemas psicosociales y los rasgos de personalidad actuaban como factores predisponentes para SDRC [ 25-28 ]. Sin embargo, esta noción sigue siendo controvertida porque los estudios posteriores no han confirmado dicha asociación [ 29-31 ].


MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los principales síntomas clínicos del SDRC son dolor, cambios sensoriales, alteraciones motoras, síntomas autonómicos y cambios tróficos en la extremidad afectada [ 32 ]. El inicio de SDRC generalmente ocurre dentro de cuatro a seis semanas del evento incitador [ 32,33 ]. Los síntomas iniciales generalmente incluyen dolor, eritema e hinchazón de la extremidad afectada [ 12 ]. En la mayoría de los casos, la extremidad es cálida inicialmente, aunque algunos son fríos en la presentación o evolucionan de cálidos a fríos. El SDRC en adultos ocurre más comúnmente en los miembros superiores [ 22 ]. La participación de ambos miembros superiores e inferiores en el mismo paciente es inusual [ 34]] Sin embargo, los síntomas del SDRC pueden extenderse a lo largo del tiempo e involucrar áreas adyacentes de la extremidad afectada o, ocasionalmente, otras extremidades ipsilaterales o contralaterales [ 35,36 ].
Dolor: el dolor es, por lo general, el síntoma más prominente y debilitante del SDRC. El dolor del SDRC se describe como una sensación de ardor, escozor o desgarro que se siente en el interior de la extremidad en la mayoría de los casos, aunque puede ser superficial en algunos [ 27 ]. El dolor es más continuo, pero puede ser paroxístico. El dolor puede verse exacerbado por el movimiento de las extremidades, el contacto, la variación de temperatura o el estrés [ 32 ].


Sensorial: varios tipos de anormalidades sensoriales son comunes en SDRC. Algunos pacientes tienen evidencia de hiperalgesia, alodinia o hipoestesia en el examen [ 27 ]. Las alteraciones sensoriales suelen ser distales en la extremidad, a veces en un patrón de media / guante .
Motor: casi todos los pacientes con SDRC tienen alteraciones motoras funcionales relacionadas con el dolor [ 27,32 ]. El movimiento de las extremidades puede estar limitado por edema, dolor o contracturas. Algunos pacientes desarrollan manifestaciones motoras centrales como temblores, mioclonos o posturas distónicas.
Autonómico: las diferencias en la temperatura de la piel, el color de la piel, el sudor o el edema (que compara el lado afectado con el lado no afectado) son síntomas comunes del SDRC [ 32 ]. Es de destacar que el edema puede ser el resultado de una inflamación y / o disfunción autonómica.
Trófico: los cambios tróficos que afectan el tejido conectivo en el SDRC pueden incluir un aumento en el crecimiento del pelo, aumento o disminución del crecimiento de las uñas, contracción y fibrosis de las articulaciones y la fascia, y atrofia de la piel [ 32 ].

ETAPAS
Aunque algunos informes iniciales describieron tres etapas clínicas secuenciales de SDRC [ 37-42 ], este concepto ha sido abandonado en gran parte por la mayoría de los expertos por la falta de pruebas que respalden la existencia de etapas discretas [ 3,43 ]. Sin embargo, la estadificación aún se considera útil por una proporción cada vez menor de médicos.

Las supuestas etapas son las siguientes:
  • Etapa 1: ya sea después de un evento o sin causa aparente, el paciente desarrolla dolor en una extremidad. Las características esenciales incluyen ardor, dolor punzante; dolor difuso e incómodo; sensibilidad al tacto o al frío; y edema localizado [ 44 ]. La distribución del dolor no es compatible con un solo nervio periférico, tronco o lesión de la raíz. Las alteraciones vasomotoras ocurren con intensidad variable, produciendo color y temperatura alterados. La radiografía generalmente es normal, pero puede mostrar desmineralización irregular.
  • Etapa 2: la segunda etapa está marcada por la progresión del edema de los tejidos blandos, el engrosamiento de la piel y los tejidos blandos articulares, el desgaste muscular y el desarrollo de la piel endurecida. Esto puede durar de tres a seis meses.
  • Etapa 3: la tercera etapa es más severa y se caracteriza por la limitación del movimiento, el síndrome hombro-mano (retracción capsular que produce un hombro congelado), contracturas de los dedos, cambios céreos en la piel trófica y uñas quebradizas y quebradizas. La radiografía ósea revela desmineralización severa.


EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de SDRC se basa en las características clínicas determinadas por la historia y el examen físico. El diagnóstico se sospecha en las siguientes circunstancias [ 32 ]:
  • Los síntomas (p. Ej., Dolor, cambios sensoriales, síntomas motores, disfunción autonómica o cambios tróficos) se desarrollan después de un traumatismo de la extremidad, por lo general dentro de cuatro a seis semanas.
  • Los síntomas ya no se explican por completo por el trauma inicial.
  • Los síntomas afectan la extremidad distal, van más allá de la región involucrada en el trauma o se extienden más allá del territorio inervado por un solo nervio o raíz nerviosa.

El diagnóstico se puede hacer si los pacientes con estos síntomas cumplen con los criterios de diagnóstico clínico para el SDRC discutidos en la siguiente sección a continuación.
No existe una prueba o método "estándar de oro" para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, algunos investigadores afirman que ciertas investigaciones son útiles para el diagnóstico de SDRC, en particular la gammagrafía ósea en tres fases que muestra una mayor captación del radiotrazador en las articulaciones distantes del sitio del traumatismo. Otras pruebas con alguna utilidad posible incluyen radiografías lado a lado (p. Ej., Ambas manos representadas en la misma radiografía) que muestran descalcificación ósea irregular y mediciones repetidas a largo plazo de la temperatura de la piel que muestran una diferencia> 1 ° C para el lado afectado o no [ 32 ].
Los criterios de diagnóstico - Los criterios de consenso de Budapest para el diagnóstico clínico de SDRC son las siguientes [ 1,3 ]:
  • Dolor continuo, que es desproporcionado a cualquier evento incitador
  • Para el diagnóstico clínico de SDRC, el paciente debe informar al menos un síntoma en tres de las siguientes cuatro categorías (los criterios de investigación más estrictos requieren al menos un síntoma en las cuatro categorías):
  • Sensorial: informes de hiperestesia y / o alodinia
  • Vasomotor: informes de asimetría de temperatura y / o cambios en el color de la piel y / o asimetría del color de la piel
  • Sudomotor / edema: informes de edema y / o cambios de sudoración y / o sudoración por sudoración
  • Motor / trófico: informes de disminución del rango de movimiento y / o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) y / o cambios tróficos (cabello, uñas, piel)
  • Para el diagnóstico clínico de SDRC el paciente debe mostrar al menos un signo en el momento de la evaluación en dos de las cuatro categorías siguientes (los criterios de investigación más estrictos requieren al menos un signo en tres de las cuatro categorías):

  1. Sensorial: evidencia de hiperalgesia (al pinchazo) y / o alodinia (a tacto ligero y / o sensación de temperatura y / o presión somática profunda y / o movimiento articular)
  2. Vasomotor: evidencia de asimetría de temperatura (> 1 ° C) y / o cambios en el color de la piel y / o asimetría
  3. Sudomotor / edema: evidencia de edema y / o cambios en la sudoración y / o sudoración por sudoración

  • Motor / trófico: evidencia de disminución del rango de movimiento y / o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) y / o cambios tróficos (cabello, uñas, piel)
  • No hay otro diagnóstico que explique mejor los signos y síntomas

Los criterios de Budapest no incorporan explícitamente ciertas características clave del SDRC, incluida la afectación de las extremidades, pero no la cabeza o el tronco, la aparición predominante de síntomas y signos en la parte distal de la extremidad y la presencia de síntomas y signos que no corresponden al territorio de un nervio o raíz nerviosa [ 32 ]. Sin embargo, estos conceptos están encapsulados en la definición de SDRC proporcionada por la conferencia del grupo de consenso de Budapest [ 1 ] como se señaló anteriormente. (Ver 'Definición y terminología' arriba).
Los criterios de Budapest parecen ser igualmente sensibles y más específicos en comparación con los criterios de consenso de SDRC anteriores [ 2,45 ] para diferenciar a los pacientes con SDRC de pacientes con otros tipos de dolor neuropático [ 46 ].

La gammagrafía ósea - La gammagrafía ósea (es decir, la gammagrafía ósea) es una técnica sensible para la detección de cualquiera de una gran variedad de huesos, articulaciones y trastornos periarticulares, incluyendo fractura, infección, tumor, artritis, y enfermedad ósea metabólica. La gammagrafía ósea de triple fase es útil para detectar alteraciones en el metabolismo óseo en pacientes con CRPS que tienen resorción ósea activa. Aunque el CRPS es un diagnóstico clínico que no depende de los resultados de los estudios por imágenes, la gammagrafía ósea realizada dentro de los primeros cinco meses después del inicio de los síntomas puede respaldar el diagnóstico si hay un aumento cuantitativo (ipsolateral> 1,32 en comparación con contralateral) del radiotrazador evaluación de la región de interés durante la fase de mineralización (es decir, tercera) en las articulaciones distantes del sitio del trauma [32,47 ]. Es de destacar que una gammagrafía ósea negativa no descarta el diagnóstico de SDRC [ 32 ].


La radiografía simple - radiografías simples con frecuencia demuestran osteoporosis irregular, pero la sensibilidad de este hallazgo para SDRC es muy baja [ 32 ]. Algunos expertos sugieren que la obtención de imágenes con ambas manos en la misma radiografía puede ser útil para el diagnóstico de SDRC si existe osteoporosis en los huesos que afecta la mano afectada [ 32 ].

Pruebas autonómicas - autonómica pruebas que se han utilizado para evaluar a los pacientes con sospecha de SDRC incluyen la salida de descanso sudor (RSO), la temperatura de la piel en reposo (RST), y la prueba del reflejo cuantitativo sudomotora axón (QSART). Algunos expertos abogan por la medición en serie de las temperaturas de la piel [ 32 ], según la evidencia de un estudio pequeño de que una diferencia de 2 ° C para el lado afectado versus el lado no afectado apoyaba el diagnóstico de SDRC [ 48 ]. Sin embargo, este método requiere un monitoreo de cinco a ocho horas con el registro de la temperatura de la piel en intervalos de un minuto usando sensores de temperatura aplicados a los dedos índice. Por lo tanto, no es práctico como una prueba clínica de rutina [ 49 ].

Otras pruebas e intervenciones : no hay un papel claro para la resonancia magnética (MRI) o la tomografía computarizada (CT) en la evaluación de sospecha de SDRC, ni existe ningún papel para la respuesta a la simpaticólisis para confirmar el diagnóstico de SDRC.
La RM puede ser útil para excluir algunas afecciones en el diagnóstico diferencial (ver "Diagnóstico diferencial" a continuación) pero no es útil para confirmar el diagnóstico de SDRC [ 32 ]. Datos limitados sugieren que la tomografía computarizada puede mostrar áreas focales de osteoporosis en una apariencia de queso suizo [ 50 ]. Sin embargo, sopesando el costo, la dosis de radiación y la experiencia limitada con el uso de la tomografía computarizada en la evaluación de pacientes con SDRC, sugerimos no utilizar la TC como prueba diagnóstica.
Históricamente, se consideró necesario el alivio transitorio y abrupto del dolor y la disestesia con una simpatólisis química sistémica (es decir, anestesia regional intravenosa, también denominada "bloqueo de Bier" y / o bloqueo nervioso simpático regional como ganglio estrellado o bloqueo neuromuscular simpático lumbar). para hacer el diagnóstico de CRPS. Sin embargo, como el papel del sistema nervioso simpático en la patogenia del SDRC sigue siendo poco claro y contradictorio, ahora se acepta ampliamente que una respuesta positiva al bloqueo simpático no es un diagnóstico de SDRC. Por el contrario, tal respuesta es un indicador importante del dolor mantenido con simpatía.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las afecciones que pueden presentar algunas de las características clínicas del SDRC incluyen las siguientes [ 51 ]:
  • Infección de la piel, los músculos, las articulaciones o los huesos, que se caracteriza por enrojecimiento (eritema), hinchazón (edema), calor y dolor. Las pruebas de laboratorio que son indicadores de una infección, como aumentos en la velocidad de sedimentación globular (ESR) o en la proteína C-reactiva (CRP) y las elevaciones en el recuento de glóbulos blancos en la sangre periférica, son comunes en el SDRC.
  • Síndrome compartimental, causado por un aumento de la presión dentro de un compartimento delimitado por membranas fasciales inflexibles. El síndrome de compartimiento agudo es una emergencia quirúrgica que generalmente se desarrolla poco después de un traumatismo significativo, particularmente en las fracturas de huesos largos de la parte inferior de la pierna o el antebrazo. El síndrome de compartimiento agudo también puede ocurrir después de un traumatismo menor o por causas no traumáticas como lesión por isquemia-reperfusión, coagulopatía, ciertos envenenamientos y mordeduras de animales, extravasación de líquidos por vía intravenosa, inyección de drogas recreativas y compresión prolongada de las extremidades. Los primeros síntomas incluyen dolor progresivo fuera de proporción a la lesión; los signos incluyen compartimientos hinchados y dolorosos con estiramiento pasivo de los músculos dentro del compartimento afectado.
  • Enfermedad vascular periférica, que provoca hipoperfusión de los pies y las piernas, lo que provoca pies fríos con decoloración, calambres en las piernas o dolor que empeora con la actividad y mejora con el reposo (es decir, claudicación vascular). (Consulte "Características clínicas y diagnóstico de la enfermedad arterial periférica de la extremidad inferior" ).
  • Trombosis venosa profunda, que puede provocar hinchazón, enrojecimiento y dolor en las extremidades involucradas. Sin embargo, este problema en general se puede distinguir de SDRC por la historia y el examen físico junto con la prueba vascular de ultrasonido Doppler.
  • Neuropatía periférica (p. Ej., Neuropatía diabética), que ocasionalmente puede presentarse con hipersensibilidad y cambios distróficos de las extremidades.
  • Síndrome de salida torácica vascular, que puede presentarse con hinchazón (a menudo una sensación de hinchazón sin cambio visible), parestesia y eritema.
  • La artritis reumatoide, una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica que afecta la sinovia de las articulaciones, puede tener signos y síntomas similares a los del SDRC. Sin embargo, los síntomas de la artritis reumatoide están presentes en varias articulaciones (p. Ej., Muñecas, rodillas, hombros, manos y pies), a diferencia de solo una región del cuerpo. Además, el análisis de sangre de laboratorio es útil para diagnosticar la artritis reumatoide. 
  • Fenómeno de Raynaud, una respuesta vasoconstrictora exagerada a la temperatura fría y al estrés emocional. El fenómeno se manifiesta clínicamente por cambios de color claramente demarcados de la piel de los dedos. El diagnóstico del fenómeno de Raynaud se realiza si los dedos son inusualmente sensibles al frío y cambian de color (a blanco, azul o ambos) cuando se exponen a temperaturas frías. Se cree que la vasoconstricción anormal de arterias digitales y arteriolas cutáneas debido a un defecto local en las respuestas vasculares normales subyace al trastorno.
  • Eritromelalgia, un síndrome clínico adquirido o (raramente) hereditario caracterizado por la aparición intermitente de extremidades rojas, calientes y dolorosas. El síndrome generalmente afecta las piernas (predominantemente los pies) pero también puede involucrar brazos (predominantemente manos) y rara vez afecta a la cara. 
  • Trastorno de conversión, una afección involuntaria en la que los síntomas neurológicos están presentes en ausencia de una enfermedad neurológica pero no son fingidos. 
  • Trastorno facticio, una producción intencional de síntomas o hallazgos físicos o psicológicos para asumir el "papel de enfermo". (Ver "trastorno facticio impuesto al yo (síndrome de Munchausen)" ).

TRATAMIENTO
Los procedimientos farmacológicos e invasivos para el control del dolor se utilizan en forma escalonada, comenzando con aquellos que son relativamente seguros y para los cuales hay evidencia de efectividad, y avanzamos hacia intervenciones más riesgosas si no se logra una respuesta deseada después de unas pocas semanas de ensayo terapéutico. Los objetivos del manejo del dolor son permitir la participación activa en un régimen de rehabilitación y restaurar el movimiento y la fuerza de la extremidad afectada.
Para los pacientes con SDRC temprano que requieren tratamiento para el dolor, sugerimos comenzar con uno (o más) de los siguientes agentes:
  • Ibuprofeno 400 a 800 mg tres veces al día o naproxeno 250 a 500 mg dos veces al día
  • Amitriptilina o nortriptilina (10 a 25 mg a la hora de acostarse como dosis inicial para ambos)
  • Gabapentina (dosis inicial de 100 mg a la hora de dormir para adultos mayores y 300 mg a la hora de acostarse para el resto, ajustando la dosis según lo tolere y lo necesite) (consulte "Anticonvulsivos" más arriba)
  • Un bifosfonato (p. Ej., Alendronato oral 70 mg por semana) para pacientes con SDRC temprano que tienen dolor y captación anormal en la gammagrafía ósea.
  • Crema de lidocaína tópica (2 a 5 por ciento) o crema de capsaicina tópica 0.075 por ciento



La derivación a un especialista en manejo del dolor con experiencia en el manejo de SDRC es apropiada para pacientes con síntomas progresivos y signos de SDRC que tienen una respuesta insatisfactoria a las medidas descritas anteriormente. Dependiendo de la experiencia del especialista, las inyecciones de puntos gatillo / sensibles , el bloqueo regional del nervio simpático, la estimulación de la médula espinal o la clonidina epidural pueden ser la intervención preferida.


El pronóstico del SDRC es incierto, pero una proporción sustancial de los pacientes tiene algún grado de discapacidad prolongada. 


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martes, 9 de julio de 2019

VARÓN DE 60 AÑOS CON DOLOR ÓSEO



Presentación de caso
Un hombre de 60 años de edad fue atendido en el centro ambulatorio de cáncer en este hospital debido a dolor en los huesos y lesiones esqueléticas en las imágenes.
El paciente había estado bien hasta aproximadamente 2 meses antes de esta evaluación, cuando tuvo un inicio gradual de dolor en la parte posterior de su cuello y hombros, que fue seguido más tarde por un dolor agudo en la mitad de su espalda que comenzó repentinamente después de estornudar. El dolor aumentaba después del ejercicio y no disminuyó con terapia física, masajes o un tratamiento con prednisona.
Un mes antes de esta evaluación, la tomografía computarizada (TC) del tórax que se realizó en otro hospital reveló numerosas lesiones líticas en la columna torácica y fracturas por compresión patológica de T5 y T7 (Figura 1).







FIGURA 1
Tomografías computarizadas de la columna torácica.
En una imagen de reconstrucción sagital obtenida 9 meses antes de la presentación inicial (Panel A), no hay lesiones líticas presentes. En una imagen obtenida 1 mes antes de la presentación (Panel B), existen numerosas lesiones líticas en T5, T6 y T11 (flechas); una lesión lítica en T7 ha dado lugar a una fractura por compresión patológica y una pérdida de altura de aproximadamente el 50% (asterisco). En una imagen obtenida 1 semana antes de la presentación (Panel C), hay un aumento en el tamaño y el número de lesiones líticas (flechas), progresión de una fractura de compresión patológica previamente mínima de T5 (punta de flecha) y evidencia de crecimiento vertebral en T7 (asterisco).



La resonancia magnética (RMN) de la columna lumbar con recuperación de la inversión de tau corta (STIR) (también realizados en el otro hospital en ese momento) revelaron numerosas lesiones con alta intensidad de señal que involucran los cuerpos vertebrales y los elementos posteriores (Figura 2).






FIGURA 2
Imágenes de resonancia magnética de la columna lumbar.
Una imagen sagital obtenida con parámetros de recuperación de la inversión tau corta (STIR) 1 mes antes de la presentación (Panel A) muestra numerosas lesiones con alta intensidad de señal en todos los cuerpos vertebrales y elementos posteriores de la columna lumbar (flechas). Una imagen obtenida con parámetros STIR 2 meses después del diagnóstico (Panel B) muestra un aumento en el tamaño y el número de lesiones con alta intensidad de señal (flechas). Una lesión en L1 ha resultado en una fractura por compresión patológica, con una pérdida de altura de aproximadamente el 50% (asterisco).





El examen patológico de una muestra de biopsia de médula ósea que se obtuvo en ese momento reveló, según se informa, médula ósea ligeramente hipocelular con hematopoyesis madura de las tres líneas celulares. Las tinciones de inmunoperoxidasa para CD34, CD117, CD3, CD20 y CD138 y la hibridación in situ para las cadenas ligeras kappa y lambda no mostraron células anormales. El examen del aspirado de médula ósea reveló una hematopoyesis madura de las tres líneas celulares y mastocitos dispersos, incluidas células ocasionales con una apariencia atípica en forma de huso. El análisis de citometría de flujo  y citogenético  mostró un cariotipo masculino normal; La prueba de hibridación in situ con fluorescencia (FISH) para una eliminación de CHIC2 asociada con la fusión FIP1L1-PDGFRA fue negativa. Se administró un agente analgésico narcótico. El nivel de antígeno prostático específico (PSA) fue de 2.9 ng por mililitro.
Una semana más tarde, se realizó una biopsia guiada por tomografía computarizada de una lesión en la cresta ilíaca, y el examen de la muestra reveló una médula ligeramente hipocelular y un número ligeramente mayor de mastocitos CD117 +, incluidas las células en forma de huso. Se realizó un procedimiento de cifoplastia en T7 para aliviar el dolor; El examen patológico de una muestra de biopsia de la vértebra T7 reveló, según se informa, necrosis, fibrosis y remodelación ósea, con una actividad osteoclástica prominente. El análisis inmunohistoquímico reveló unos pocos mastocitos CD117 + en la médula fibrótica, sin coexpresión definitiva de las células CD2 o CD25. Fantasmas de células en forma de huso fueron observados en áreas necróticas. El hematocrito fue de 37.8% (rango de referencia, 41.0 a 53.0), la tasa de sedimentación de eritrocitos 74 mm por hora (rango de referencia, 0 a 15) y el nivel sanguíneo de triptasa de 20 ng por mililitro (rango de referencia, 2 a 10). El recuento de glóbulos blancos y el recuento diferencial fueron normales, al igual que los niveles en sangre de electrolitos y β2-microglobulina, los resultados de las pruebas de función hepática,  la electroforesis de proteínas séricas, y el nivel de histamina en orina de 24 horas. Las pruebas de detección de anticuerpos contra los virus de inmunodeficiencia humana de los tipos 1 y 2 fueron negativas, al igual que el análisis FISH para el reordenamiento BCR-ABL y las pruebas de leucocitos de sangre periférica para la mutación V617F de Janus kinase 2 (JAK2) y la mutación KIT D816V.
Nueve días antes de la evaluación actual, la tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodeoxiglucosa (FDG) y la TC (TEP-TAC) revelaron lesiones ávidas por FDG en todo el esqueleto axial y apendicular (Figura 3).






FIGURA 3
Combinaciones de tomografía por emisión de positrones y TC (PET – CT) con 18F-fluorodeoxiglucosa (FDG).
En las imágenes de PET-TC axial, hay lesiones avidas por FDG en numerosos huesos, incluida la columna cervical (Panel A, flecha), el esternón y la escápula derecha (Panel B, flechas), la columna torácica y la octava costilla izquierda (Panel C, flechas ), columna lumbar superior (Panel D, flechas), columna lumbar inferior y huesos ilíacos (Panel E, flechas) e isquio derecho y cabeza femoral derecha (Panel F, flechas).




El día antes de la evaluación actual, el paciente fue atendido en la clínica de alergia e inmunología de un segundo hospital. La exploración física no reveló urticaria cutánea, urticaria pigmentosa ni angioedema. La revisión de las muestras de aspirado y biopsia de médula ósea y las muestras de hueso ilíaco y biopsia del cuerpo vertebral mostraron características que se interpretaron como sospechosas pero no diagnósticas de mastocitosis sistémica; Se recomendó repetir la biopsia de una lesión ósea y la administración de interferón-α. Al día siguiente, el paciente fue atendido en el centro de oncología de este hospital.
El paciente refería dolor severo en el cuello, la espalda y huesos pélvicos, así como una disminución del apetito y una pérdida de peso de 4,5 kg durante los 2 meses anteriores, acidez estomacal leve intermitente y ausencia de enrojecimiento, taquicardia, prurito, urticaria pigmentosa o diarrea . Había desarrollado retención urinaria después del inicio de los medicamentos para el dolor, y reportó estrés psicológico y ansiedad. Tenía antecedentes de culebrilla, y hasta 5 años antes de esta enfermedad, había tenido episodios ocasionales de síncope al estar de pie. No había antecedentes de úlceras gástricas, fracturas óseas, hemogramas anormales, rinitis alérgica, enfermedad cardíaca o cirugías previas. Los medicamentos que recibía incluían alprazolam, mirtazapina, ácido zoledrónico (administrado una vez por infusión una semana antes), un parche de fentanilo, hidromorfona y tamsulosina (para la retención urinaria después de la administración de medicamentos para el dolor). No tenía alergias conocidas. Estaba casado y trabajaba en una organización de salud. Tenía un historial de fumador de 40 paquetes por año, actualmente fumaba medio paquete de cigarrillos por día y bebía alcohol de vez en cuando. Su madre tenía más de 90 años de edad y tenía demencia, y su padre había fallecido a los 84 años de edad con enfermedad coronaria y cáncer de próstata; No había antecedentes familiares de cánceres hematológicos.
En el examen, el paciente estaba alerta, orientado y con dolor. Los signos vitales y la saturación de oxígeno fueron normales. Había leve dolor epigástrico a la palpación profunda, sin rebote, y sensibilidad en la palpación de la columna vertebral en las regiones torácica media y lumbosacra. El resto del examen era normal. El hematocrito fue de 37.8%, el nivel en sangre de lactato deshidrogenasa 251 U por litro (rango de referencia, 110 a 210), el nivel de globulina 4.4 g por decilitro (rango de referencia, 2.3 a 4.1), el nivel de ácido úrico 3.4 mg por decilitro ( 202 μmol por litro; rango de referencia, 3.6 a 8.5 mg por decilitro [214 a 506 μmol por litro]), y el nivel de triptasa 23.2 ng por mililitro (valor de referencia, menos de 11.5); el recuento de plaquetas, los índices de glóbulos rojos y los resultados de las pruebas de función renal y hepática fueron normales, al igual que los niveles en sangre de electrolitos, glucosa, proteínas totales, albúmina y hormona paratiroidea. El análisis de orina reveló 1+ cetonas y trazas de sangre oculta.
Se realizó un procedimiento diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las características clínicas más llamativas de la presentación de este paciente fueron su dolor óseo intenso y la presencia de innumerables lesiones óseas líticas. El diagnóstico diferencial se puede generar sobre la base de los hallazgos radiológicos. En general, las lesiones óseas se pueden dividir en dos tipos principales de acuerdo con su aspecto radiológico. Las lesiones líticas tienen un aspecto característico de "comida de polilla" en los estudios de imagen, que es causada por la yuxtaposición de hueso degradado y hueso calcificado no afectado. El proceso de degradación ósea está mediado por los osteoclastos, que son activados por moléculas como la interleucina-6, la interleucina-3, la interleucina-7, el activador del receptor del factor nuclear κB ligando (RANKL), la proteína inflamatoria de macrófagos 1α (MIP-1α), y péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP). En contraste, las lesiones óseas blásticas reflejan una mayor formación ósea, un proceso mediado por una mayor actividad osteoblástica. Las moléculas que se han implicado en este proceso incluyen la endotelina-1, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), las proteínas morfogénicas óseas y el PSA. El diagnóstico diferencial de los diversos tipos de lesiones óseas se resume en la Tabla 1.








TABLA 1
Diagnóstico diferencial parcial de las lesiones óseas.


En este paciente, la presentación subaguda de dolor óseo en los meses anteriores al diagnóstico descarta causas congénitas, y la ausencia de fiebre y otros signos de infección hace que la osteomielitis sea poco probable. No hay evidencia de trauma o trastornos endocrinológicos que sugieran hiperparatiroidismo. Por lo tanto, las causas neoplásicas primarias o secundarias son las más probables.

TUMORES ÓSEOS PRIMARIOS Y METASTÁSICOS
Los tumores óseos primarios, como los osteomas y los osteosarcomas, tienen hallazgos característicos en el examen radiológico que no se observaron en las imágenes en este caso. Además, estos tumores generalmente se manifiestan por una o unas pocas lesiones óseas en lugar de las innumerables lesiones óseas observadas aquí. La presencia de múltiples lesiones óseas generalizadas sugiere un tumor metastásico; los más comunes son el cáncer de pulmón o de próstata, el carcinoma de células renales y el melanoma. Los tumores que metastatizan al hueso a menudo tienen características biológicas y radiológicas características; el cáncer de próstata, los tumores carcinoides, el cáncer de pulmón de células pequeñas, el linfoma de Hodgkin y el meduloblastoma a menudo causan lesiones osteoblásticas, mientras que el carcinoma de células renales, el cáncer de pulmón de células no pequeñas, el cáncer de tiroides, el melanoma y los linfomas causan predominantemente lesiones osteolíticas. Muchos tumores metastásicos, particularmente los sarcomas y los cánceres de origen mamario y gastrointestinal, pueden causar lesiones líticas y elásticas. En general, estas lesiones pueden manifestarse de varias maneras.
En este caso, el desarrollo agudo del dolor, junto con múltiples lesiones óseas líticas, sugiere un proceso maligno. El linfoma es poco probable sobre la base de los resultados de las exploraciones de PET-TC, que no indican linfadenopatía (aunque los linfomas no Hodgkin pueden originarse en el hueso) y de los estudios de biopsia de médula ósea, que no revelan células linfoides anormales. Los estudios genéticos de la médula ósea fueron negativos para la mutación JAK2 V617F y el reordenamiento BCR-ABL, hallazgos asociados con algunas neoplasias mieloproliferativas. La ausencia de masas viscerales descarta muchos de los tumores sólidos enumerados en el diagnóstico diferencial. Los niveles normales de tirotropina y PSA disminuyen la probabilidad de que las lesiones óseas líticas representen cáncer de tiroides o próstata.

MASTOCITOSIS Y MIELOMA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS
Dos cánceres hematopoyéticos que requieren una consideración especial son la mastocitosis sistémica y el mieloma MÚLTIPLE de células plasmáticas. La mastocitosis sistémica se asocia con lesiones óseas líticas o mixtas líticas y blásticas, así como con manifestaciones cutáneas y síntomas alérgicos. Las muestras de biopsia tanto de la médula ósea como de una lesión ósea contenían algunos mastocitos CD117 + positivos a la triptasa, un hallazgo que sugiere mastocitosis. Sin embargo, en este paciente, no se observó la mutación característica del KIT D816V en leucocitos de sangre periférica que se observa en el 90% de los pacientes con mastocitosis sistémica, 6  el nivel de triptasa sérica solo se elevó mínimamente en comparación con el nivel medio de 67 ng por mililitro que se observa en los pacientes afectados7, las erupciones características que se observan en pacientes con mastocitosis sistémica (p. ej., urticaria pigmentosa y telangiectasia macularis eruptiva perstans) estaban ausentes, y no había síntomas alérgicos.
El mieloma de células plasmáticas se caracteriza por un aumento de las células plasmáticas clonales en la médula ósea y la presencia de una paraproteína monoclonal en el suero, así como un nivel anormal de calcio y anomalías hematológicas, renales y óseas, incluidas lesiones óseas líticas. La ausencia de células plasmáticas clonales aumentadas en la médula y de una paraproteína detectable en el suero hace que el mieloma sea improbable. Se puede presentar una variante rara, el mieloma no secretor, en el que hay lesiones líticas óseas pero no se detecta una paraproteína monoclonal.
El examen de dos muestras anteriores de médula ósea no reveló una causa específica para las lesiones líticas dolorosas de este paciente. Sospechamos un tumor metastásico de sitio primario desconocido, con mieloma no secretor y mastocitosis sistémica como posibilidades remotas. Por lo tanto, para adquirir información diagnóstica adicional, se realizaron cuatro biopsias y aspiraciones adicionales de médula ósea.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
TUMOR MALIGNO METASTÁSICO DE SITIO PRIMARIO DESCONOCIDO.

DISCUSION PATOLOGICA
Se obtuvieron dos muestras de médula ósea de cada cresta ilíaca. Un proceso neoplásico densamente celular fue evidente bilateralmente, con células tumorales infiltrantes que rodeaban el hueso trabecular preexistente (Figura 4A y 4B).









FIGURA 4
Muestras de biopsia de médula ósea de la cresta ilíaca.
El examen histológico de muestras de médula ósea (Paneles A a D, hematoxilina y eosina) revela la presencia de una neoplasia infiltrativa de células en huso y células epitelioides que ocupan hasta un tercio del espacio intertrabecular (Panel A, delineado). Existe una infiltración de hueso trabecular preexistente por células fusiformes que están dispuestas en un patrón vagamente fascicular (Panel B), con lagunas de resorción prominentes en el hueso que son indicativas de actividad osteoclástica y se correlacionan con la naturaleza lítica de las lesiones que se han visto en las imágenes El componente de células fusiformes (Panel C) muestra núcleos hipercromáticos, ovoides o ligeramente cónicos y una cantidad moderada de citoplasma eosinofílico. La mayor parte del estroma tumoral es de naturaleza fibrótica, pero se observan áreas focales de la matriz  myxohialinas azul claro. El componente epitelioide muestra cohesivos, cordones cortos de células tumorales adyacentes a la médula hematopoyética normal (Panel D). Las células tumorales epitelioides se caracterizan por núcleos redondos o ligeramente irregulares con cromatina dispersa, ocasionalmente nucleolos centrales prominentes y atipia nuclear de grado intermedio. La tinción para CD31 es positiva en una distribución citoplásmica (Panel E, inmunoperoxidasa), y la tinción para FLI1 es positiva en una distribución nuclear (Panel F, inmunoperoxidasa); estos hallazgos confirman la diferenciación endotelio vascular.



 Algunas regiones del tumor tenían una apariencia claramente en forma de huso (Figura 4C), y otras áreas tenían características tanto de huso como de epitelioides. Las células tumorales epitelioides formaron cordones cortos cohesivos (Figura 4D). Tanto los componentes de las células fusiformes como de las células epitelioides tenían un pleomorfismo nuclear moderado. El estroma tumoral era en gran parte fibrótico, pero se observaron áreas focales de la matriz de myxohialina azul pálido.
La tinción inmunohistoquímica mostró que las células tumorales eran positivas para los marcadores endoteliales vasculares CD31 (Figura 4E) y FLI1 (Figura 4F), así como para D2-40, un marcador de endotelio linfático. Tinción para CD117 resaltado mastocitos dispersos.
En conjunto, estos hallazgos apuntan a un tumor epitelioide de células fusiformes con diferenciación endotelial. El espectro de tumores vasculares epitelioides es amplio, con una superposición morfológica sustancial entre las entidades. En el extremo benigno del espectro se encuentra el hemangioma epitelioide, que tiene un patrón de crecimiento lobular, causa una luminaria del tamaño de los capilares y no está asociado con un marcado pleomorfismo nuclear. En el extremo maligno del espectro se encuentra el angiosarcoma epitelioide, que se caracteriza por la presencia de láminas sólidas de células endoteliales epitelioides hipercromáticas de apariencia francamente maligna con una actividad mitótica prominente. Entre estas dos entidades en el espectro se encuentra el hemangioendotelioma epitelioide, un tumor vascular raro de malignidad de grado bajo a intermedio que se caracteriza por una matriz mixohialina o condroide. Las células tumorales hemangioendotelioma epitelioides forman con más frecuencia cordones y tienen más atipia que las células asociadas con el hemangioma epitelioide; las células tumorales no son tan pleomórficas como las células asociadas con el angiosarcoma epitelioide.8,9
Las características histológicas generales de este caso apoyaron un diagnóstico de hemangioendotelioma epitelioide, aunque el paciente tenía solo una pequeña cantidad de la matriz característica. Los estudios genéticos han demostrado que entre el 60 y el 100% de los pacientes con hemangioendotelioma epitelioide tienen una t (1; 3) translocación.10-13 Hasta ahora, esta translocación parece ser única y específica para el hemangioendotelioma epitelioide. Los genes candidatos WWTR1 y CAMTA1, activadores transcripcionales previamente implicados en la oncogénesis, se identificaron como una fusión génica novedosa correspondiente, WWTR1 – CAMTA1.11,12. El papel de la translocación t (1; 3) (p36.23; q25.1) y Sus genes asociados apenas comienzan a definirse. CAMTA1 en 1p36.23 pertenece a una familia de activadores de la transcripción que se unen a calmodulina y es un gen supresor de tumores bien conocido que se pierde en un subconjunto de neuroblastomas y gliomas. WWTR1 (también llamado TAZ) en 3q25.1 es un coactivador transcripcional que es un efector corriente abajo en la vía de señalización de Hippo. Esta vía tiene un papel en el control del tamaño de los órganos mediante la modulación de la proliferación celular y la apoptosis, y se sobreexpresa en varios tipos de cáncer y líneas celulares en los seres humanos. La nueva fusión del gen WWTR1-CAMTA1 actualmente parece ser única para el hemangioendotelioma epitelioide y podría ser plausiblemente subyacente a su patogenia.
En este paciente, el análisis FISH de las secciones de tumor incluidas en parafina para la translocación t (1; 3) fue negativo. No obstante, la constelación general de hallazgos es compatible con hemangioendotelioma epitelioide. Aunque el hemangioendotelioma epitelioide se describió originalmente como un tumor que surge en los tejidos vasculares de los brazos y las piernas, 8 desde entonces se ha descrito en el hígado, los pulmones y el hueso; Puede afectar esencialmente a cualquier sitio en el cuerpo. Es posible que los huesos sean el único sitio de afectación de la enfermedad; más de la mitad de todos los pacientes con hemangioendotelioma epitelioide tienen enfermedad esquelética multifocal. Alternativamente, la afectación ósea puede ser un componente de una enfermedad multiorgánica.

DISCUSIÓN DEL MANEJO
MANEJO DEL HEMANGIOENDOTELIOMA EPITELIOIDE
El hemangioendotelioma epitelioide es un tumor maligno raro que afecta a menos de 300 pacientes por año en los Estados Unidos y representa aproximadamente el 1% de todas las neoplasias vasculares. 8,9 Clínicamente, se trata como un angiosarcoma de nivel de grado bajo a intermedio  porque, en comparación con los angiosarcomas de alto grado, es menos probable que desarrolle metástasis, la progresión de la enfermedad o el tiempo de recaída es más lento y la supervivencia es más prolongada, incluso en casos de enfermedad avanzada. Desafortunadamente, este paciente presentó una enfermedad generalizada en el momento del diagnóstico.
Al tratar de decidir un régimen de tratamiento para el hemangioendotelioma epitelioide, consideramos el estado del performance status del paciente, las enfermedades confundidoras  y los sitios de la enfermedad. Debido a que el paciente tenía evidencia radiológica de fracturas por compresión vertebral múltiple, el plan de tratamiento inicial, incluso antes de que se hiciera un diagnóstico definitivo, incluía la administración de narcóticos, la terapia con bifosfonatos y la cifoplastia vertebral con el propósito de brindar atención de apoyo. El hemangioendotelioma epitelioide es poco frecuente y, por lo tanto, nuestra elección de terapia sistémica no se puede guiar por ensayos clínicos aleatorios; en cambio, se basó en una revisión de todos los casos y pequeños ensayos clínicos descritos en la literatura para identificar agentes con al menos alguna evidencia de actividad biológica. Debido a que el hemangioendotelioma epitelioide es una neoplasia de origen vascular, se pensaba que las terapias dirigidas a la angiogénesis en esta enfermedad eran prometedoras. Se sabe que el hemangioendotelioma epitelioide expresa una amplia variedad de ligandos y receptores para las isoformas del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés) .14 Varios informes de casos publicados han mostrado un beneficio clínico del bevacizumab del inhibidor de VEGF.15-18
Un estudio de fase 2 de la terapia con bevacizumab mostró que dos de los siete pacientes con hemangioendotelioma epitelioide metastásico presentaron una disminución mensurable en el tamaño del tumor19. También se ha informado que otros agentes antiangiogénicos muestran evidencia de actividad cuando se administran como agentes únicos. Estos agentes incluyen sunitinib, 20 talidomida, 21-23 lenalidomida, 24 e interferón-α.25-27.
Además de la terapia antiangiogénica, se ha informado que la quimioterapia estándar muestra evidencia de actividad. Dichos agentes quimioterapéuticos incluyen gemcitabina, 28 carboplatino-etopósido, 29 y doxorrubicina liposomal30,31. Aunque los taxanos son activos en el tratamiento del angiosarcoma, aún no han mostrado actividad en el tratamiento del hemangioendotelioma epitelioide.
Después de realizar las biopsias de diagnóstico de médula ósea, este paciente tenía un dolor intenso que hacía imposible el inicio de la terapia sistémica. Por lo tanto, se consultó a los especialistas en oncología de radiación para considerar la administración de radioterapia en los sitios más sintomáticos de afectación de la enfermedad.

MANEJO DE METÁSTASIS ÓSEAS DOLOROSAS
En el tratamiento de las metástasis dolorosas de la columna vertebral, el paso inicial más importante es identificar correctamente la causa del dolor. Las causas comunes de dolor de espalda que se asocian con metástasis óseas son la inestabilidad mecánica, la inflamación relacionada con el tumor, la afectación de la raíz nerviosa o una combinación de estas causas. Antes de iniciar la terapia para el alivio del dolor, se debe descartar la compresión del cordón medular que requiere una intervención quirúrgica urgente.
La inestabilidad mecánica generalmente se debe a una fractura del cuerpo vertebral y con frecuencia depende de la posición, tiene un inicio agudo y no responde a los glucocorticoides. En este paciente, el inicio agudo del dolor de espalda después de un estornudo apunta hacia una causa mecánica. La TC y la RM confirmaron el colapso de T7 (Figura 1 y Figura 2). Existen varias opciones de tratamiento para restablecer la estabilización. En este caso, el aumento vertebral percutáneo fue una estrategia inicial apropiada. Las terapias de  aumento, como la vertebroplastia y la cifoplastia, son mínimamente invasivos e implican la inyección percutánea de cemento acrílico (como el metacrilato de metilo) con el uso de la guía por imágenes. Los ensayos aleatorios de aumento con pacientes con fracturas osteoporóticas no han mostrado ningún beneficio.32 Sin embargo, en casos seleccionados de fracturas relacionadas con el cáncer, el aumento se ha asociado con un alivio del dolor rápido y clínicamente significativo.33,34 Las contraindicaciones para el aumento incluyen compresión severa o inestabilidad , un gran grado de enfermedad epidural, y brecha de la corteza posterior del cuerpo vertebral. En tales casos, la resección limitada a enfermedad grave o resección en bloque con estabilización quirúrgica puede ser más apropiada.
El dolor que resulta de la inflamación relacionada con el tumor (el llamado dolor biológico) a menudo es implacable, de aparición subaguda o crónica y responde a los glucocorticoides. Cuando el dolor de este paciente reapareció después del aumento percutáneo, se presumió que había un componente biológico y se pensó que la terapia dirigida al cáncer era necesaria para aliviar el dolor. La terapia sistémica puede ofrecer alivio del dolor en tipos de cáncer particularmente sensibles. La radioterapia es una estrategia paliativa común que ofrece un alivio parcial del dolor en 50 a 80% de los pacientes con inflamación relacionada con el tumor y alivio completo del dolor en 20 a 40% de los pacientes. El alivio del dolor a menudo no ocurre hasta varias semanas después de completar la radioterapia. La probabilidad y el grado de alivio del dolor dependen del tipo histológico de cáncer.35
Existe una amplia variación en la dosis y el fraccionamiento de la radiación utilizada para paliar las metástasis óseas dolorosas. Los ensayos aleatorios múltiples que han comparado una sola fracción de la radioterapia a 8 Gy con regímenes que consisten en fracciones múltiples para el tratamiento de metástasis óseas no complicadas no han mostrado diferencias significativas entre estos regímenes para lograr el alivio del dolor.36-38 Una sola fracción a 8 Gy tiene la ventaja de la conveniencia y la rentabilidad del paciente35, pero se asocia con tasas más altas de retratamiento, 39 tal vez debido a la mayor disposición de los médicos a ofrecer irradiación repetida después de solo una fracción de 8 Gy. La tecnología utilizada para administrar la radiación para las metástasis óseas puede ser basada en radiografías y bidimensional o basada en CT y tridimensional, dependiendo del grado de complejidad clínica.
La irradiación paliativa se administró en este paciente a 30 Gy en 10 fracciones a T6-T8 ya 35 Gy en 14 fracciones a la cadera derecha, con el uso de una planificación de tratamiento tridimensional basada en CT. Tuvo un alivio considerable del dolor, y su necesidad de analgésicos disminuyó.
Este paciente comenzó con bevacizumab mientras completaba su curso de irradiación paliativa a la columna vertebral. Una vez que se completó la radioterapia, recibió quimioterapia de combinación con carboplatino, paclitaxel y bevacizumab, un régimen comúnmente usado para el cáncer de pulmón no microcítico metastático.40 Inicialmente tuvo un breve período de mejoría clínica después de que la administración de la quimioterapia hubiera comenzado. Su necesidad de narcóticos disminuyó, y su movilidad aumentó. Él fue capaz de realizar actividades de la vida diaria y disfrutar del tiempo con su familia.
La RM de seguimiento de la columna lumbar que se realizó 2 meses después del diagnóstico inicial reveló un aumento en el tamaño y el número de lesiones en toda la columna lumbar, incluida una nueva fractura de compresión patológica de L1 (Figura 2B).
Desafortunadamente, debido a que las imágenes de seguimiento revelaron una progresión de la enfermedad y el desarrollo de múltiples fracturas patológicas, incluidas las fracturas del acetábulo derecho y la columna lumbar, el paciente requirió hospitalización para el control del dolor y radioterapia paliativa adicional. Poco después del alta hospitalaria, fue hospitalizado nuevamente por falta de aire y hemoptisis. La imagen torácica indicó neumonitis severa. Aunque inicialmente mejoró con una alta dosis de glucocorticoides, se desarrolló una colitis fulminante por Clostridium difficile, y el paciente falleció después de un breve curso de soporte ventilatorio.

PREGUNTAS Y DUDAS SOBRE EL CASO
¿Cuál cree que fue el sitio primario de este tumor?
El tumor probablemente surgió dentro de la vasculatura del hueso; Las lesiones de la columna vertebral o las costillas eran potencialmente lo suficientemente grandes como para ser consideradas los tumores primarios, con metástasis en otros sitios del hueso.
¿Los tumores de hemangioendotelioma epitelioides generalmente metastatizan en el tejido de origen? Es bastante sorprendente que este tumor afecte solo al hueso a pesar de estar tan extendido en el hueso.
Creo que la localización del tumor en el hueso es peculiar de este caso. En la mayoría de los casos, los tumores metastatizan a los pulmones. Pero este tumor mostró un comportamiento de búsqueda de hueso, que es un aspecto de la biología del tumor de este paciente que no comprendemos completamente.
Es frustrante que los sarcomas carezcan de mutaciones claras del conductor o driver, como las mutaciones BRAF o EGFR que se ven en los tumores epiteliales, que pueden ser objetivos de la terapia. ¿Qué se necesita para comprender la biología de los sarcomas y para desarrollar tratamientos dirigidos?
Alrededor de un tercio de los sarcomas de tejidos blandos y algunos sarcomas óseos se definen por translocaciones cromosómicas particulares, lo que sugiere que la proteína de fusión resultante podría ser un objetivo terapéutico. Para el hemangioendotelioma epitelioide, la translocación que involucra a los cromosomas 1 y 3 nos da una pista sobre la biología del tumor y podría informar estrategias terapéuticas. Aunque todavía no entendemos cómo inhibir los factores de transcripción, varios grupos de investigación están trabajando en este problema.
Dado el curso clínico agresivo de la enfermedad, ¿por qué este no es un caso de angiosarcoma epitelioide?
En el espectro de tumores vasculares epitelioides, este tumor tal vez caiga en algún lugar entre el hemangioendotelioma epitelioide y el angiosarcoma epitelioide. El angiosarcoma epitelioide es ciertamente el diagnóstico diferencial principal histológicamente. Pensamos que las características citomorfológicas de las células tumorales no tenían un aspecto abiertamente maligno como para justificar el diagnóstico de angiosarcoma epitelioide y que el patrón histológico global era más compatible con el hemangioendotelioma epitelioide. La mayoría de los hemangioendoteliomas epitelioides siguen un curso clínico indolente, pero se estima que aproximadamente el 15% de los pacientes con hemangioendotelioma epitelioide mueren de la enfermedad, por lo que la naturaleza agresiva del curso clínico de este paciente solo no requiere la designación de angiosarcoma9,13

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
HEMANGIOENDOTELIOMA EPITELIOIDE.

Traducción de:
A 60-Year-Old Man with Bone Pain
Edwin Choy, M.D., Ph.D., Eyal C. Attar, M.D., Kevin S. Oh, M.D., Ambrose J. Huang, M.D., and Darcy A. Kerr, M.D.
N Engl J Med 2014; 371:1630-1640October 23, 2014DOI: 10.1056/NEJMcpc1310000

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