martes, 23 de abril de 2019

SÍNDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEJO MANO IZQUIERDA. A PROPÓSITO DE UN CASO.

Hospital Municipal "Dr. Ángel Pintos" de Azul















Mano derecha sana

Mano izquierda

 Mujer de 61 años con antecedentes de fractura de muñeca. Desarrolló dolor e impotencia funcional y rigidez de la mano cinco meses de evolución. Tiene edema duro. Cambios de coloración de la piel, y crecimiento del vello. Actualmente está en una etapa fría. Notar el crecimiento de pelo en mano izquierda


  








Presentó 
Dr. Gustavo Rabazzano
Médico Especialista en Reumatología
Hospital Municipal de Azul




SÍNDROME DOLOROSO REGIONALCOMPLEJO
INTRODUCCIÓN
El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es un trastorno de una región del cuerpo, generalmente de las extremidades distales, que se caracteriza por dolor, hinchazón, rango de movimiento limitado, inestabilidad vasomotora, cambios en la piel y desmineralización ósea irregular. Con frecuencia comienza después de una fractura, una lesión en los tejidos blandos o una cirugía.


DEFINICIÓN Y TERMINOLOGÍA 
La definición de consenso del SDRC es la siguiente [ 1 ]: "El SDRC describe una serie de afecciones dolorosas que se caracterizan por un dolor regional continuo (espontáneo o evocado) que es aparentemente desproporcionado en tiempo o grado al habitual curso de cualquier trauma u otra lesión conocida. El dolor es regional (no en un territorio específico del nervio o dermatoma) y generalmente tiene un predominio distal de hallazgos anormales sensoriales, motores, sudomotores, vasomotores y / o tróficos. El síndrome muestra progresión variable a través del tiempo."
Existen muchos nombres alternativos más antiguos para el SDRC en la literatura, incluida la distrofia simpática refleja, la algodistrofia, la causalgia, la atrofia de Sudeck, la osteoporosis transitoria y la atrofia aguda del hueso. La afección de las extremidades superiores después de un accidente cerebrovascular o un infarto de miocardio a veces se denominó "síndrome hombro-mano". En la era moderna, estos trastornos se agrupan bajo el título único de CRPS [ 2 ].
Se han reconocido dos subtipos [ 1,2 ]:
● El tipo I (la forma también conocida como distrofia simpática refleja) corresponde a pacientes con SDRC sin evidencia de lesión del nervio periférico y representa aproximadamente el 90 por ciento de las presentaciones clínicas.
● Tipo II anteriormente se denominaba "causalgia" y se refiere a casos en los que la lesión del nervio periférico está presente.
Sin embargo, la base fisiopatológica y la utilidad clínica de la distinción entre estos dos subtipos de SDRC es incierta [ 1,3-5 ].
Algunos investigadores también reconocen subtipos "cálidos" y "fríos" de SDRC [ 6 ]:
● El SDRC "cálido" se distingue por el aumento de la temperatura de la piel al inicio de los síntomas, sugiriendo además que es un tipo inflamatorio
● El SDRC "frío" se diferencia por la disminución de la temperatura de la piel al inicio de los síntomas
El término "dolor mantenido de forma simpática" se considera un fenómeno variable asociado con una variedad de trastornos, incluidos los tipos I y II de SDRC.
PATOGENIA : la patogenia del SDRC es desconocida. Los mecanismos propuestos incluyen inflamación clásica, inflamación neurogénica y cambios desadaptativos en la percepción del dolor a nivel del sistema nervioso central [ 7 ].
Varios estudios sugieren que los pacientes con SDRC tienen aumentos significativos en las citoquinas proinflamatorias (p. Ej., IL-1beta, IL-2, IL-6 y TNF-alfa) en el tejido afectado, así como en el plasma y el líquido cefalorraquídeo [ 8-11 ] Entre los mecanismos propuestos para el dolor persistente y la alodinia que son un sello distintivo del SDRC se encuentran la liberación de mediadores inflamatorios y péptidos productores de dolor por los nervios periféricos [ 7,12,13].] Los neuropéptidos que producen dolor y signos de inflamación cuando se administran experimentalmente incluyen sustancia P, neuropéptido Y y péptido relacionado con el gen de calcitonina. En un proceso conocido como inflamación neurogénica, los impulsos nerviosos que se propagan de forma antidrómica (es decir, de proximal a distal en un axón nervioso sensitivo, particularmente nociceptivo) podrían conducir a la liberación de neuropéptidos. También puede haber diafonía entre nervios aferentes y eferentes en un sitio de lesión nerviosa. Este modelo también ofrece una posible explicación para el fenómeno de la alodinia, en el que un estímulo normalmente indoloro a la extremidad afectada, como el tacto ligero, produce dolor significativo.
Otra posible explicación del dolor y la alodinia en el SDRC es la sensibilización central, que aumenta la actividad en aferentes nociceptivas debido a estímulos nocivos periféricos, daño tisular o lesión nerviosa que conduce a una mayor transmisión sináptica en las neuronas somatosensoriales del asta dorsal de la médula espinal [ 7 ] .
El papel del sistema nervioso simpático en SDRC no está claro; sin embargo, las manifestaciones autonómicas previamente atribuidas a la hiperactividad simpática podrían deberse a la hipersensibilidad a la catecolamina [ 14 ] y pueden implicar la formación de un arco reflejo después de un evento incitador [ 4 ]. El arco sigue las rutas del sistema nervioso simpático y está modulado por centros corticales para producir alteraciones vasculares periféricas. La sensación de dolor en respuesta a una lesión puede conducir a una mayor sensibilidad de los axones lesionados a la epinefrina y a otras sustancias liberadas por los nervios simpáticos locales. La sensibilidad mejorada puede bloquearse mediante la administración intravenosa de agentes simpaticolíticos.
El posible papel del sistema nervioso central en la etiología del SDRC se basa en estudios que sugieren una reorganización cortical en regiones sensoriales y motoras del cerebro [ 15-18 ], que podrían ser el resultado de la actividad persistente de las neuronas nociceptivas primarias [ 7 ].
Aunque los datos son limitados, los factores genéticos también pueden estar involucrados en la patogénesis del SDRC. Un estudio de casos y controles informó una frecuencia significativamente mayor de HLA-DQ1 entre los pacientes afectados por SDRC tipo I [ 19 ]. Los resultados de otro estudio sugirieron que el fenotipo de SDRC que progresó para desarrollar distonía multifocal o generalizada se asoció con HLA-DR3 [ 20 ].



EPIDEMIOLOGÍA 
El SDRC es más común en mujeres, con una proporción de mujeres a hombres de 2: 1 a 4: 1 [ 21-24 ]. La incidencia parece ser más alta en mujeres posmenopáusicas [ 23 ].
Eventos que incitan - Los eventos que incitan más comunes que conducen a SDRC son fracturas, lesiones por aplastamiento, esguinces y cirugía. Sin embargo, no se identificaron factores desencadenantes en 0 a 10 por ciento de los pacientes [ 22,23 ]. En un estudio retrospectivo basado en la población de 74 casos de SDRC, los eventos incitantes más frecuentes fueron fractura y esguince, que se observaron en 46 y 12 por ciento de los casos, respectivamente [ 22 ]. Varios otros factores precipitantes, como aplastamiento, accidente cerebrovascular y contusión, estuvieron presentes en el 42 por ciento restante de los casos.
Varios informes anteriores sugirieron que los problemas psicosociales y los rasgos de personalidad actuaban como factores predisponentes para CRPS [ 25-28 ]. Sin embargo, esta noción sigue siendo controvertida porque los estudios posteriores no han confirmado dicha asociación [ 29-31 ].


MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los principales síntomas clínicos del SDRC son dolor, cambios sensoriales, alteraciones motoras, síntomas autonómicos y cambios tróficos en la extremidad afectada [ 32 ]. El inicio de SDRC generalmente ocurre dentro de cuatro a seis semanas del evento incitador [ 32,33 ]. Los síntomas iniciales generalmente incluyen dolor, eritema e hinchazón de la extremidad afectada [ 12 ]. En la mayoría de los casos, la extremidad es cálida inicialmente, aunque algunos son fríos en la presentación o evolucionan de cálidos a fríos. El SDRC en adultos ocurre más comúnmente en los miembros superiores [ 22 ]. La participación de ambos miembros superiores e inferiores en el mismo paciente es inusual [ 34]] Sin embargo, los síntomas del SDRC pueden extenderse a lo largo del tiempo e involucrar áreas adyacentes de la extremidad afectada o, ocasionalmente, otras extremidades ipsilaterales o contralaterales [ 35,36 ].
Dolor : el dolor es, por lo general, el síntoma más prominente y debilitante del SDRC. El dolor del SDRC se describe como una sensación de ardor, escozor o desgarro que se siente en el interior de la extremidad en la mayoría de los casos, aunque puede ser superficial en algunos [ 27 ]. El dolor es más continuo, pero puede ser paroxístico. El dolor puede verse exacerbado por el movimiento de las extremidades, el contacto, la variación de temperatura o el estrés [ 32 ].
Sensorial : varios tipos de anormalidades sensoriales son comunes en SDRC. Algunos pacientes tienen evidencia de hiperalgesia, alodinia o hipoestesia en el examen [ 27 ]. Las alteraciones sensoriales suelen ser distales en la extremidad, a veces en un patrón de media / guante .
Motor : casi todos los pacientes con SDRC tienen alteraciones motoras funcionales relacionadas con el dolor [ 27,32 ]. El movimiento de las extremidades puede estar limitado por edema, dolor o contracturas. Algunos pacientes desarrollan manifestaciones motoras centrales como temblores, mioclonos o posturas distónicas.
Autonómico : las diferencias en la temperatura de la piel, el color de la piel, el sudor o el edema (que compara el lado afectado con el lado no afectado) son síntomas comunes del SDRC [ 32 ]. Es de destacar que el edema puede ser el resultado de una inflamación y / o disfunción autonómica.
Trófico : los cambios tróficos que afectan el tejido conectivo en el SDRC pueden incluir un aumento en el crecimiento del pelo, aumento o disminución del crecimiento de las uñas, contracción y fibrosis de las articulaciones y la fascia, y atrofia de la piel [ 32 ].
Etapas : aunque algunos informes iniciales describieron tres etapas clínicas secuenciales de SDRC [ 37-42 ], este concepto ha sido abandonado en gran parte por la mayoría de los expertos por la falta de pruebas que respalden la existencia de etapas discretas [ 3,43 ]. Sin embargo, la estadificación aún se considera útil por una proporción cada vez menor de médicos.
Las supuestas etapas son las siguientes:
● Etapa 1: ya sea después de un evento o sin causa aparente, el paciente desarrolla dolor en una extremidad. Las características esenciales incluyen ardor, dolor punzante; dolor difuso e incómodo; sensibilidad al tacto o al frío; y edema localizado [ 44 ]. La distribución del dolor no es compatible con un solo nervio periférico, tronco o lesión de la raíz. Las alteraciones vasomotoras ocurren con intensidad variable, produciendo color y temperatura alterados. La radiografía generalmente es normal, pero puede mostrar desmineralización irregular.
● Etapa 2: la segunda etapa está marcada por la progresión del edema de los tejidos blandos, el engrosamiento de la piel y los tejidos blandos articulares, el desgaste muscular y el desarrollo de la piel endurecida. Esto puede durar de tres a seis meses.
● Etapa 3: la tercera etapa es más severa y se caracteriza por la limitación del movimiento, el síndrome hombro-mano (retracción capsular que produce un hombro congelado), contracturas de los dedos, cambios céreos en la piel trófica y uñas quebradizas y quebradizas. La radiografía ósea revela desmineralización severa.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO 
El diagnóstico de SDRC se basa en las características clínicas determinadas por la historia y el examen físico. El diagnóstico se sospecha en las siguientes circunstancias [ 32 ]:
● Los síntomas (p. Ej., Dolor, cambios sensoriales, síntomas motores, disfunción autonómica o cambios tróficos) se desarrollan después de un traumatismo de la extremidad, por lo general dentro de cuatro a seis semanas.
● Los síntomas ya no se explican por completo por el trauma inicial.
● Los síntomas afectan la extremidad distal, van más allá de la región involucrada en el trauma o se extienden más allá del territorio inervado por un solo nervio o raíz nerviosa.
El diagnóstico se puede hacer si los pacientes con estos síntomas cumplen con los criterios de diagnóstico clínico para el SDRC discutidos en la siguiente sección a continuación.
No existe una prueba o método "estándar de oro" para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, algunos investigadores afirman que ciertas investigaciones son útiles para el diagnóstico de CRPS, en particular la gammagrafía ósea en tres fases que muestra una mayor captación del radiotrazador en las articulaciones distantes del sitio del traumatismo. Otras pruebas con alguna utilidad posible incluyen radiografías lado a lado (p. Ej., Ambas manos representadas en la misma radiografía) que muestran descalcificación ósea irregular y mediciones repetidas a largo plazo de la temperatura de la piel que muestran una diferencia> 1 ° C para el lado afectado o no [ 32 ].
Los criterios de diagnóstico - Los criterios de consenso de Budapest para el diagnóstico clínico de SDRC son las siguientes [ 1,3 ]:
● Dolor continuo, que es desproporcionado a cualquier evento incitador
● Para el diagnóstico clínico de SDRC, el paciente debe informar al menos un síntoma en tres de las siguientes cuatro categorías (los criterios de investigación más estrictos requieren al menos un síntoma en las cuatro categorías):
• Sensorial: informes de hiperestesia y / o alodinia
• Vasomotor: informes de asimetría de temperatura y / o cambios en el color de la piel y / o asimetría del color de la piel
• Sudomotor / edema: informes de edema y / o cambios de sudoración y / o sudoración por sudoración
• Motor / trófico: informes de disminución del rango de movimiento y / o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) y / o cambios tróficos (cabello, uñas, piel)
● Para el diagnóstico clínico de CRPS, el paciente debe mostrar al menos un signo en el momento de la evaluación en dos de las cuatro categorías siguientes (los criterios de investigación más estrictos requieren al menos un signo en tres de las cuatro categorías):
• Sensorial: evidencia de hiperalgesia (al pinchazo) y / o alodinia (a tacto ligero y / o sensación de temperatura y / o presión somática profunda y / o movimiento articular)
• Vasomotor: evidencia de asimetría de temperatura (> 1 ° C) y / o cambios en el color de la piel y / o asimetría
• Sudomotor / edema: evidencia de edema y / o cambios en la sudoración y / o sudoración por sudoración
• Motor / trófico: evidencia de disminución del rango de movimiento y / o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) y / o cambios tróficos (cabello, uñas, piel)
● No hay otro diagnóstico que explique mejor los signos y síntomas
Los criterios de Budapest no incorporan explícitamente ciertas características clave del SDRC, incluida la afectación de las extremidades, pero no la cabeza o el tronco, la aparición predominante de síntomas y signos en la parte distal de la extremidad y la presencia de síntomas y signos que no corresponden al territorio de un nervio o raíz nerviosa [ 32 ]. Sin embargo, estos conceptos están encapsulados en la definición de CRPS proporcionada por la conferencia del grupo de consenso de Budapest [ 1 ] como se señaló anteriormente. (Ver 'Definición y terminología' arriba).
Los criterios de Budapest parecen ser igualmente sensibles y más específicos en comparación con los criterios de consenso de CRPS anteriores [ 2,45 ] para diferenciar a los pacientes con SDRC de pacientes con otros tipos de dolor neuropático [ 46 ].
La gammagrafía ósea - La gammagrafía ósea (es decir, la gammagrafía ósea) es una técnica sensible para la detección de cualquiera de una gran variedad de huesos, articulaciones y trastornos periarticulares, incluyendo fractura, infección, tumor, artritis, y enfermedad ósea metabólica. La gammagrafía ósea de triple fase es útil para detectar alteraciones en el metabolismo óseo en pacientes con CRPS que tienen resorción ósea activa. Aunque el CRPS es un diagnóstico clínico que no depende de los resultados de los estudios por imágenes, la gammagrafía ósea realizada dentro de los primeros cinco meses después del inicio de los síntomas puede respaldar el diagnóstico si hay un aumento cuantitativo (ipsolateral> 1,32 en comparación con contralateral) del radiotrazador evaluación de la región de interés durante la fase de mineralización (es decir, tercera) en las articulaciones distantes del sitio del trauma [32,47 ]. Es de destacar que una gammagrafía ósea negativa no descarta el diagnóstico de SDRC [ 32 ].
La radiografía simple - radiografías simples con frecuencia demuestran osteoporosis irregular, pero la sensibilidad de este hallazgo para CRPS es muy baja [ 32 ]. Algunos expertos sugieren que la obtención de imágenes con ambas manos en la misma radiografía puede ser útil para el diagnóstico de SDRC si existe osteoporosis en los huesos que afecta la mano afectada [ 32 ].
Pruebas autonómicas - autonómica pruebas que se han utilizado para evaluar a los pacientes con sospecha de CRPS incluyen la salida de descanso sudor (RSO), la temperatura de la piel en reposo (RST), y la prueba del reflejo cuantitativo sudomotora axón (QSART). Algunos expertos abogan por la medición en serie de las temperaturas de la piel [ 32 ], según la evidencia de un estudio pequeño de que una diferencia de 2 ° C para el lado afectado versus el lado no afectado apoyaba el diagnóstico de SDRC [ 48 ]. Sin embargo, este método requiere un monitoreo de cinco a ocho horas con el registro de la temperatura de la piel en intervalos de un minuto usando sensores de temperatura aplicados a los dedos índice. Por lo tanto, no es práctico como una prueba clínica de rutina [ 49 ].

Otras pruebas e intervenciones : no hay un papel claro para la resonancia magnética (MRI) o la tomografía computarizada (CT) en la evaluación de sospecha de SDRC, ni existe ningún papel para la respuesta a la simpaticólisis para confirmar el diagnóstico de SDRC.
La RM puede ser útil para excluir algunas afecciones en el diagnóstico diferencial (ver "Diagnóstico diferencial" a continuación) pero no es útil para confirmar el diagnóstico de SDRC [ 32 ]. Datos limitados sugieren que la tomografía computarizada puede mostrar áreas focales de osteoporosis en una apariencia de queso suizo [ 50 ]. Sin embargo, sopesando el costo, la dosis de radiación y la experiencia limitada con el uso de la tomografía computarizada en la evaluación de pacientes con SDRC, sugerimos no utilizar la TC como prueba diagnóstica.
Históricamente, se consideró necesario el alivio transitorio y abrupto del dolor y la disestesia con una simpatólisis química sistémica (es decir, anestesia regional intravenosa, también denominada "bloqueo de Bier" y / o bloqueo nervioso simpático regional como ganglio estrellado o bloqueo neuromuscular simpático lumbar). para hacer el diagnóstico de CRPS. Sin embargo, como el papel del sistema nervioso simpático en la patogenia del SDRC sigue siendo poco claro y contradictorio, ahora se acepta ampliamente que una respuesta positiva al bloqueo simpático no es un diagnóstico de SDRC. Por el contrario, tal respuesta es un indicador importante del dolor mantenido con simpatía.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Las afecciones que pueden presentar algunas de las características clínicas del SDRC incluyen las siguientes [ 51 ]:
● Infección de la piel, los músculos, las articulaciones o los huesos, que se caracteriza por enrojecimiento (eritema), hinchazón (edema), calor y dolor. Las pruebas de laboratorio que son indicadores de una infección, como aumentos en la velocidad de sedimentación globular (ESR) o en la proteína C-reactiva (CRP) y las elevaciones en el recuento de glóbulos blancos en la sangre periférica, son comunes en el SDRC (Consulte "Análisis del líquido sinovial" y "Tenosinovitis infecciosa" y "Descripción general de la osteomielitis en adultos" y "Celulitis y absceso cutáneo: manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).
● Síndrome compartimental, causado por un aumento de la presión dentro de un compartimento delimitado por membranas fasciales inflexibles. El síndrome de compartimiento agudo es una emergencia quirúrgica que generalmente se desarrolla poco después de un traumatismo significativo, particularmente en las fracturas de huesos largos de la parte inferior de la pierna o el antebrazo. El síndrome de compartimiento agudo también puede ocurrir después de un traumatismo menor o por causas no traumáticas como lesión por isquemia-reperfusión, coagulopatía, ciertos envenenamientos y mordeduras de animales, extravasación de líquidos por vía intravenosa, inyección de drogas recreativas y compresión prolongada de las extremidades. Los primeros síntomas incluyen dolor progresivo fuera de proporción a la lesión; los signos incluyen compartimientos hinchados y dolorosos con estiramiento pasivo de los músculos dentro del compartimento afectado.
● Enfermedad vascular periférica, que provoca hipoperfusión de los pies y las piernas, lo que provoca pies fríos con decoloración, calambres en las piernas o dolor que empeora con la actividad y mejora con el reposo (es decir, claudicación vascular). (Consulte "Características clínicas y diagnóstico de la enfermedad arterial periférica de la extremidad inferior" ).
● Trombosis venosa profunda, que puede provocar hinchazón, enrojecimiento y dolor en las extremidades involucradas. Sin embargo, este problema en general se puede distinguir de CRPS por la historia y el examen físico junto con la prueba vascular de ultrasonido Doppler. (Consulte "Presentación clínica y diagnóstico del adulto no gestante con sospecha de trombosis venosa profunda de la extremidad inferior" ).
● Neuropatía periférica (p. Ej., Neuropatía diabética), que ocasionalmente puede presentarse con hipersensibilidad y cambios distróficos de las extremidades.
● Síndrome de salida torácica vascular, que puede presentarse con hinchazón (a menudo una sensación de hinchazón sin cambio visible), parestesia y eritema.
● La artritis reumatoide, una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica que afecta la sinovia de las articulaciones, puede tener signos y síntomas similares a los del CRPS. Sin embargo, los síntomas de la artritis reumatoide están presentes en varias articulaciones (p. Ej., Muñecas, rodillas, hombros, manos y pies), a diferencia de solo una región del cuerpo. Además, el análisis de sangre de laboratorio es útil para diagnosticar la artritis reumatoide. (Consulte "Diagnóstico y diagnóstico diferencial de la artritis reumatoide" ).
● Fenómeno de Raynaud, una respuesta vasoconstrictora exagerada a la temperatura fría y al estrés emocional. El fenómeno se manifiesta clínicamente por cambios de color claramente demarcados de la piel de los dedos. El diagnóstico del fenómeno de Raynaud se realiza si los dedos son inusualmente sensibles al frío y cambian de color (a blanco, azul o ambos) cuando se exponen a temperaturas frías. Se cree que la vasoconstricción anormal de arterias digitales y arteriolas cutáneas debido a un defecto local en las respuestas vasculares normales subyace al trastorno. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del fenómeno de Raynaud" ).
● Erythromelalgia, un síndrome clínico adquirido o (raramente) hereditario caracterizado por la aparición intermitente de extremidades rojas, calientes y dolorosas. El síndrome generalmente afecta las piernas (predominantemente los pies) pero también puede involucrar brazos (predominantemente manos) y rara vez afecta a la cara. (Ver "Erythromelalgia" ).
● Trastorno de conversión, una afección involuntaria en la que los síntomas neurológicos están presentes en ausencia de una enfermedad neurológica pero no son fingidos. (Consulte "Trastorno de conversión en adultos: terminología, diagnóstico y diagnóstico diferencial" ).
● Trastorno facticio, una producción intencional de síntomas o hallazgos físicos o psicológicos para asumir el "papel de enfermo". (Ver "trastorno facticio impuesto al yo (síndrome de Munchausen)" ).


REFERENCIAS
Harden RN, Bruehl S, Stanton-Hicks M, Wilson PR. Nuevos criterios de diagnóstico propuestos para el síndrome de dolor regional complejo. Pain Med 2007; 8: 326.
Stanton-Hicks M, Jänig W, Hassenbusch S, y col. Distrofia simpática refleja: conceptos cambiantes y taxonomía. Pain 1995; 63: 127.
Harden RN, Oaklander AL, Burton AW, y col. Síndrome de dolor regional complejo: pautas prácticas de diagnóstico y tratamiento, 4ª edición. Pain Med 2013; 14: 180.
Bruehl S. Una actualización sobre la fisiopatología del síndrome de dolor regional complejo. Anestesiología 2010; 113: 713.
Oaklander AL, Fields HL. ¿Es la distrofia simpática refleja / síndrome de dolor regional complejo tipo I una neuropatía de fibras pequeñas? Ann Neurol 2009; 65: 629.
Eberle T, Doganci B, Krämer HH, y col. Síndromes de dolor regionales complejos cálidos y fríos: ¿diferencias más allá de la temperatura de la piel? Neurology 2009; 72: 505.
Bussa M, Guttilla D, Lucia M, et al. Síndrome de dolor regional complejo tipo I: una revisión exhaustiva. Acta Anaesthesiol Scand 2015; 59: 685.
Munnikes RJ, Muis C, Boersma M, y col. El síndrome de dolor regional complejo de etapa intermedia tipo 1 no está relacionado con las citocinas proinflamatorias. Mediators Inflamm 2005; 2005: 366.
Alexander GM, van Rijn MA, van Hilten JJ, y otros Cambios en los niveles de líquido cefalorraquídeo o citoquinas proinflamatorias en CRPS. Pain 2005; 116: 213.
Uçeyler N, Eberle T, Rolke R, y col. Patrones de expresión diferencial de citoquinas en el síndrome de dolor regional complejo. Pain 2007; 132: 195.
Parkitny L, McAuley JH, Di Pietro F, y col. Inflamación en el síndrome de dolor regional complejo: una revisión sistemática y metaanálisis. Neurology 2013; 80: 106.
Marinus J, Moseley GL, Birklein F, y col. Características clínicas y fisiopatología del síndrome de dolor regional complejo. Lancet Neurol 2011; 10: 637.
Jänig W, Baron R. Síndrome de dolor regional complejo: ¿misterio explicado? Lancet Neurol 2003; 2: 687.
Wasner G, Schattschneider J, Heckmann K, y col. Anomalías vasculares en la distrofia simpática refleja (CRPS I): mecanismos y valor diagnóstico. Brain 2001; 124: 587.
Maihöfner C, Handwerker HO, Neundörfer B, Birklein F. Reorganización cortical durante la recuperación del síndrome de dolor regional complejo. Neurology 2004; 63: 693.
Pleger B, Tegenthoff M, Ragert P, y col. La resintonización sensoriomotora [corregida] en el síndrome de dolor regional complejo es paralela a la reducción del dolor. Ann Neurol 2005; 57: 425.
Freund W, Wunderlich AP, Stuber G, y col. Diferente activación de la corteza opercular y cingulada posterior (PCC) en pacientes con síndrome de dolor regional complejo (CRPS I) en comparación con controles sanos durante la percepción del dolor inducido eléctricamente: un estudio de resonancia magnética funcional. Clin J Pain 2010; 26: 339.
Maihöfner C, Baron R, DeCol R, y col. El sistema motor muestra cambios adaptativos en el síndrome de dolor regional complejo. Brain 2007; 130: 2671.
Kemler MA, el AC Vusse, van den Berg-Loonen EM, et al., HLA-DQ1 asociado con distrofia simpática refleja. Neurology 1999; 53: 1350.
van de Beek WJ, Roep BO, van der Slik AR, y col. Los loci de susceptibilidad para el síndrome de dolor regional complejo. Pain 2003; 103: 93.
Allen G, Galer BS, Schwartz L. Epidemiología del síndrome de dolor regional complejo: una revisión retrospectiva de 134 pacientes. Pain 1999; 80: 539.
Sandroni P, Benrud-Larson LM, McClelland RL, PA baja. Síndrome de dolor regional complejo tipo I: incidencia y prevalencia en el condado de Olmsted, un estudio basado en la población. Pain 2003; 103: 199.
de Mos M, de Bruijn AG, Huygen FJ, et al. La incidencia del síndrome de dolor regional complejo: un estudio basado en la población. Pain 2007; 129: 12.
Schwartzman RJ, Erwin KL, Alexander GM. La historia natural del síndrome de dolor regional complejo. Clin J Pain 2009; 25: 273.
Pak TJ, Martin GM, Magness JL, Kavanaugh GJ. Distrofia simpática refleja. Revisión de 140 casos. Minn Med 1970; 53: 507.
Geertzen JH, de Bruijn H, de Bruijn-Kofman AT, Arendzen JH. Distrofia simpática refleja: tratamiento temprano y aspectos psicológicos. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 442.
Birklein F, Riedl B, Sieweke N, y col. Hallazgos neurológicos en síndromes de dolor regional complejo - análisis de 145 casos. Acta Neurol Scand 2000; 101: 262.
Bruehl S, Carlson CR. Factores psicológicos predisponentes en el desarrollo de la distrofia simpática refleja. Una revisión de la evidencia empírica. Clin J Pain 1992; 8: 287.
Beerthuizen A, van 't Spijker A, Huygen FJ, et al. ¿Existe una asociación entre los factores psicológicos y el síndrome de dolor regional complejo tipo 1 (CRPS1) en adultos? Una revisión sistemática Pain 2009; 145: 52.
Beerthuizen A, Stronks DL, Huygen FJ, et al. La asociación entre los factores psicológicos y el desarrollo del síndrome de dolor regional complejo tipo 1 (CRPS1) - un estudio prospectivo multicéntrico. Eur J Pain 2011; 15: 971.
Lohnberg JA, Altmaier EM. Una revisión de los factores psicosociales en el síndrome de dolor regional complejo. J Clin Psychol Med Settings
2013; 20: 247.
Birklein F, O'Neill D, Schlereth T. Síndrome de dolor regional complejo: una perspectiva optimista. Neurology 2015; 84:89.
Thomson McBride AR, Barnett AJ, Livingstone JA, Atkins RM. Síndrome de dolor regional complejo (tipo 1): una comparación de 2 métodos de criterios de diagnóstico. Clin J Pain 2008; 24: 637.
Barrera P, van Riel PL, de Jong AJ, et al. Síndrome de distrofia simpática refleja recurrente y migratoria. Clin Rheumatol 1992; 11: 416.
Maleki J, LeBel AA, Bennett GJ, Schwartzman RJ. Patrones de diseminación en el síndrome de dolor regional complejo, tipo I (distrofia simpática refleja). Pain 2000; 88: 259.
van Rijn MA, Marinus J, Putter H, y col. Difusión del síndrome de dolor regional complejo: no es un proceso aleatorio. J Neural Transm (Viena) 2011; 118: 1301.
Homans J. causalgia menor: un síndrome neurovascular hiperestésico. N Engl J Med 1940; 222: 870.
DEJONG R, CULLEN SC. ASPECTOS TEÓRICOS DEL DOLOR: FENÓMENOS DEL DOLOR BIZARRE DURANTE LA ANESTESIA ESPINAL BAJA. Anestesiología 1963; 24: 628.
Bonica JJ. Causalgia y otras distrofias simpáticas reflejas. Postgrad Med 1973; 53: 143.
STEINBROCKER O, ARGYROS TG. El síndrome hombro-mano: estado presente como entidad diagnóstica y terapéutica. Med Clin North Am 1958; 42: 1533.
Mowat AG. Tratamiento del síndrome hombro-mano con corticosteroides. Ann Rheum Dis 1974; 33: 120.
Veldman PH, Reynen HM, Arntz IE, Goris RJ. Signos y síntomas de la distrofia simpática refleja: estudio prospectivo de 829 pacientes. Lancet 1993; 342: 1012.
Freedman M, Greis AC, Marino L, y col. Síndrome de dolor regional complejo: diagnóstico y tratamiento. Phys Med Rehabil Clin N Am 2014; 25: 291.
Sheon RP, Moskowitz RW, Goldberg VM. Dolor reumático de tejido blando: reconocimiento, manejo, prevención, tercera edición, Williams & Wilkins, Baltimore 1996. p.116.
Clasificación de dolor crónico, 2nd ed., Mersky H, Bogduk N (Eds), IASP Press, Seattle 1994.
Harden RN, Bruehl S, Pérez RS, y col. Validación de los criterios de diagnóstico propuestos (los "Criterios de Budapest") para el síndrome de dolor regional complejo. Pain 2010; 150: 268.
Wüppenhorst N, Maier C, Frettlöh J, y col. Sensibilidad y especificidad de la gammagrafía ósea de 3 fases en el diagnóstico del síndrome de dolor regional complejo de la extremidad superior. Clin J Pain 2010; 26: 182.
Krumova EK, Frettlöh J, Klauenberg S, et al. Mediciones de temperatura de la piel a largo plazo: una herramienta de diagnóstico práctica en el síndrome de dolor regional complejo. Pain 2008; 140: 8.
Cohen SP, Raja SN. ¿La medición prolongada de la temperatura de la piel mejora el diagnóstico del síndrome de dolor regional complejo? Nat Clin Pract Neurol 2009; 5:14.
Sambrook P, campeón GD. Distrofia simpática refleja; cambios característicos en el hueso en la tomografía computarizada. J Rheumatol 1990; 17: 1425.
Turner-Stokes L, Goebel A, Grupo de desarrollo de directrices. Síndrome de dolor regional complejo en adultos: orientación concisa. Clin Med (Lond

sábado, 20 de abril de 2019

GRÁNULOS O MANCHAS DE FORDYCE EN LABIOS.


GRÁNULOS O MANCHAS DE FORDYCE  




Los  gránulos de Fordyce o manchas de Fordyce son glándulas sebáceas ectópicas o coristomas sebáceas (células de tejido normal en una localización anormal) que se encuentran en hasta 90 por ciento de la población adulta [ 1 ]. Se presentan de color  blanco a amarillo, de 1 a 2 mm, pápulas discretas, distribuidas simétricamente en la mucosa bucal y en el borde bermellón de los labios






Presentó                                                                         
Dr. Roberto Miranda
Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.
Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico
Tamaulipas Mexico.



Referencia
Normal variations of oral anatomy and common oral soft tissue lesions: evaluation and management. Madani FM, Kuperstein AS  Med Clin North Am. 2014;98(6):1281.

jueves, 18 de abril de 2019

BEZOAR A PROPÓSITO DE UN CASO


Comparto caso. Paciente de 16 años con antecedente de retraso madurativo, consulta por dolor y distensión abdominal. Se muestra Rx inicial y control (12 horas)












Se trata de un BEZOAR. Se observa estomago distendido con contenido heterogéneo, niveles hidroaéreos correspondientes a intestino delgado y colon (que aumentaron en el control radiológico), además del cuerpo extraño (tornillo) ubicado en el recto.
Se realizó TC de abdomen sin contraste; donde aclara la no presencia de neumoperitoneo, sin embargo hay marcados signos de obstrucción intestinal, por este motivo la paciente fue operada.









Presentó
Dr Camilo Ochoa
Médico residente de Diagnostico por Imagenes del Hospital Magdalena V de Martínez, de Pacheco/Tigre, Provincia de Buenos Aires.
Argentina



miércoles, 17 de abril de 2019

PITIRIASIS ROSADA DE GIBERT. A PROPÓSITO DE UN CASO




Video de pitiriasis rosada, con placa heráldica y una coloración atípica







Presentó                                                                        
Dr. Roberto Miranda
Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.
Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico
Tamaulipas Mexico.



martes, 16 de abril de 2019

IMÁGENES DE LA SALA. ESTENOSIS SUBGLÓTICA EN GRANULOMATOSIS DE WEGENER



Hospital Municipal de Azul "Dr. "Ángel Pintos"












Varón de 37 años con granulomatosis de Wegener y mala adherencia al tratamiento que consulta por disnea al esfuerzo. 





En la reconstrucción coronal y sagital de la vía aérea se observa estenosis por debajo del nivel de la glotis el cual es predominantemente en el sentido transversal sobre el anteroposterior. 



 COMPROMISO TRAQUEOBRONQUIAL EN GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS (GRANULOMATOSIS DE WEGENER)


La participación traqueobronquial en la granulomatosis con poliangeítis (GPA)  tiene varias manifestaciones, incluyendo la estenosis traqueal y bronquial, lesiones de masa (pseudotumores inflamatorios), tráqueomalacia y bronquiomalacia, y fístulas [ 1, 2 ]. Los síntomas asociados incluyen disnea, estridor, tos, producción de esputo y hemoptisis.

La estenosis subglótica es la manifestación más común de la GPA traqueobronquial; Las frecuencias informadas varían de 8 a 50 por ciento [ 2,3,4 ]. En una población de referencia, el 22 por ciento de los pacientes con GPA tenía estenosis subglótica [ 4 ]. La estenosis subglótica puede ser la única manifestación de GPA y puede ser lo suficientemente grave como para requerir una traqueotomía. El estridor es un signo de obstrucción subglótica grave y requiere una evaluación urgente.
La ulceración bronquial y la estenosis son menos comunes que la estenosis traqueal y pueden ser asintomáticas o causar disnea, hemoptisis y / o síntomas de neumonía postobstructiva. La enfermedad bronquial casi siempre se asocia con la enfermedad GPA en otros lugares.
Las lesiones de masa en la tráquea y los bronquios debidos a GPA pueden ulcerarse y provocar hemoptisis o la obstrucción de las vías respiratorias que conduce a disnea e infecciones postobstructivas.

De manera poco frecuente, la afectación bronquial conduce a una limitación del flujo de aire o bronquiectasias, con tos productiva, hemoptisis, sibilancias o crepitantes. 










Presentó          
Dr. Gustavo Rabazzano
Médico Especialista en Reumatología
Hospital Municipal de Azul




Referencias 


  1. Polychronopoulos VS, Prakash UB, Golbin JM, et al. Afectación de la vía aérea en la granulomatosis de Wegener. Rheum Dis Clin North Am 2007; 33: 755.
  2. Taylor SC, Clayburgh DR, Rosenbaum JT, Schindler JS. Progresión y manejo de la granulomatosis de Wegener en cabeza y cuello. Laringoscopio 2012; 122: 1695.
  3. Langford CA, Sneller MC, Hallahan CW, et al. Características clínicas y tratamiento terapéutico de la estenosis subglótica en pacientes con granulomatosis de Wegener. Arthritis Rheum 1996; 39: 1754.
  4. Screaton NJ, Sivasothy P, CD de flores, Lockwood CM. Afectación traqueal en la granulomatosis de Wegener: evaluación mediante TC espiral. Clin Radiol 1998; 53: 809.


domingo, 14 de abril de 2019

VARÓN DE 30 AÑOS CON FIEBRE, MIALGIAS Y ARTRITIS.



Un hombre de 30 años con antecedentes de uso de drogas por vía intravenosa ingresó en este hospital debido a fiebre, mialgias, artritis y erupción cutánea.
 El paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta 12 días antes del ingreso, cuando 2 días después del alta hospitalaria de una clínica de desintoxicación, se informó que se había autoadministrado heroína por vía intravenosa. Dos días después, ocurrieron fiebre, escalofríos, tos, mialgias, anorexia y malestar que se asociaron con la aparición gradual de hinchazón y dolor articular, una erupción eritematosa y no prurítica y episodios de diaforesis severa. Los síntomas articulares se desarrollaron por primera vez en los tobillos, y durante los 3 días anteriores al ingreso, afectaron las rodillas, las manos y los codos y estuvieron acompañados de debilidad en los brazos y las piernas.

Dos días antes del ingreso, el paciente acudió al servicio de urgencias de otro hospital. En el examen, la temperatura fue de 38,3 ° C. El recuento de glóbulos blancos fue normal, el nivel de alanina aminotransferasa en sangre fue de 110 U por litro y el nivel de aspartato aminotransferasa fue de 73 U por litro; el resto del hemograma completo y el panel metabólico fue normal. Una radiografía de tórax, un electrocardiograma y un ecocardiograma transesofágico también fueron normales. Se obtuvieron cultivos de la sangre. Se hizo un diagnóstico de un síndrome viral y volvió a casa. Las fiebres se resolvieron, pero el dolor aumentó y se hizo más severo en los brazos que en las piernas; el paciente lo calificó con 10 en una escala de 0 a 10, donde 10 indica el dolor más intenso. Caminó con cautela y en pequeños pasos debido a sus síntomas en las articulaciones y no pudo levantar los brazos por encima de su cabeza ni agarrar una taza de café. Llegó al servicio de urgencias de este hospital.

El paciente informó de enrojecimiento de los ojos y dolor en la región del cuello. Sin embargo, no informó dolores de cabeza, dolor de garganta, rinorrea, sinusitis, tinnitus, pérdida de peso, deterioro de sus sentidos (olfato, visión, audición y gusto), o cambios en la función intestinal y urinaria. Un mes antes del ingreso, sibilancias, disnea en reposo, aturdimiento y tos seca, sin fiebre ni escalofríos. El paciente había usado drogas intravenosas durante 10 años, participó intermitentemente en programas de intercambio de agujas y se había inscrito en programas de desintoxicación 15 veces. Tres días después del inicio de los síntomas, se inició la terapia con metadona. También padecía migrañas, un fenómeno de Raynaud de larga data y una epistaxis recurrente después de la reparación de las fracturas faciales y del puente nasal. Tenía un historial de fractura de muñeca y, después del uso de drogas por vía intravenosa, un absceso en su brazo izquierdo. Sospechó que tenía una infección por el virus de la hepatitis C (VHC), adquirida después de una exposición remota a un portador conocido. Las pruebas para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 6 meses antes habían sido negativas. Había tomado ibuprofeno para el dolor muscular y no tenía alergias conocidas. Estaba desempleado y vivía con su madre. Era sexualmente activo y monógamo con su novia y no usaba protección de barrera. Fumaba cigarrillos. Su padre tenía una enfermedad de la arteria coronaria y había tenido su primer infarto de miocardio cuando tenía unos 30 años; su madre, hermana y múltiples parientes maternos tenían diabetes mellitus; una hermana tenía lupus eritematoso sistémico; otra hermana tenía eczema; y un sobrino tenía la enfermedad de Kawasaki.

En el examen, la temperatura fue de 37.2 ° C, la presión arterial de 138/88 mm Hg, el pulso de 106 pulsaciones por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 por minuto y la saturación de oxígeno del 96% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Se inyectaron las conjuntivas y la dentición fue deficiente. Los sonidos respiratorios eran ásperos, con sibilancias leves y una punta del hígado sensible y palpable, 2 cm por debajo del margen costal. En las extremidades y el tronco anterior, hubo una erupción fina, eritematosa, blanqueadora, reticular, macular. Las articulaciones de las manos, codos, rodillas y tobillos estaban hinchadas y cálidas. También hubo derrames en las muñecas, las articulaciones metacarpiano-falangeo y las rodillas. El movimiento activo de las articulaciones grandes causó dolor severo; El rango de movimiento pasivo estaba lleno, incluido el de la columna cervical. Hubo sensibilidad muscular difusa (especialmente en el cuadriceps y pantorrillas) y edema 1+ en las extremidades, disminución de la fuerza muscular (4 de 5) con extensión y flexión de brazos y manos, y más de 3 reflejos tendinosos profundos de la braquioradialis. y tendones rotulianos. La marcha incluía pequeños pasos y una postura amplia; El resto del examen era normal.

Los índices de hematocrito, hemoglobina y glóbulos rojos fueron normales, al igual que los niveles en sangre de electrolitos, calcio, fósforo, magnesio, creatina quinasa, bilirrubina total y directa, proteína total, albúmina, globulina y fosfatasa alcalina y los resultados de pruebas de funcionamiento; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.






Tabla 1. Datos de laboratorio.

La prueba de un espécimen de sangre para el factor reumatoide y los anticuerpos contra el péptido citrulinado cíclico y el ADN de doble cadena fue negativa. Las pruebas de anticuerpos contra el VIH tipo 1 (VIH-1) y el VIH tipo 2 (VIH-2) no fueron reactivas y no se detectó ARN del VIH-1. Las pruebas de sangre para crioproteínas también fueron negativas. Una prueba para la sífilis, con el uso de reagina de plasma rápido, fue negativa. El análisis de orina reveló rastros de urobilinógeno y por lo demás era normal. Los cultivos de la sangre extraídas anteriormente permanecieron estériles. Una radiografía de tórax era normal. Se administró una combinación de paracetamol y oxicodona.

Se realizaron pruebas diagnósticas.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 30 años se presentó con fiebre, mialgias, artritis y erupción cutánea. Dos datos críticos enmarcarán mi diagnóstico diferencial. Primero, este paciente era un usuario de drogas inyectables y, por lo tanto, debemos considerar todos los peligros asociados con este comportamiento. En segundo lugar, este paciente presentó poliartritis, una afección que es claramente diferente de tener dolores en las articulaciones, es decir artralgias.


USO DE DROGAS INYECTABLES

El uso de drogas inyectables está asociado con muchas causas potenciales de los síntomas de este paciente. El paciente atribuyó el inicio de sus síntomas a la autoinyección de heroína 12 días antes. Por lo tanto, enfocaré mi diagnóstico diferencial en las posibles explicaciones asociadas con el uso de la heroína en sí misma, en los efectos de los adulterantes que se usan para "reducir" las drogas ilegales y en el efecto de los agentes infecciosos asociados con patógenos transmitidos por la sangre que se contraen mediante el intercambio de agujas o la falta de limpieza adecuada de la piel antes de la inyección de medicamentos. El diagnóstico final debe ser uno que pueda conducir a una verdadera poliartritis, no solo a la poliartralgia.


HEROÍNA
 La heroína se ha asociado con rabdomiólisis, que puede deberse a los efectos directos del fármaco o a la presión no aliviada en las partes del cuerpo que se produce en asociación con el coma.1 La rabdomiólisis puede explicar los niveles elevados de aminotransferasa, suponiendo que su fuente es músculo esquelético en lugar del hígado, pero en este paciente los niveles eran demasiado bajos para una rabdomiolisis florida. Además, el nivel de alanina aminotransferasa fue mayor que el nivel de aspartato aminotransferasa, lo que implica un origen hepático. De manera similar, el nivel de creatina quinasa en sangre era normal, lo que hacía poco probable la rabdomiolisis. La rabdomiolisis tampoco explica dos características claves de la presentación del paciente: la artritis inflamatoria y la erupción. Sospecho que la "debilidad" fue la incomodidad asociada con el movimiento de las articulaciones sensibles y los músculos doloridos, en lugar de verdaderos déficits de la fuerza muscular.


ADULTERANTES
Los adulterantes son compuestos agregados a las drogas callejeras para aumentar las ganancias del vendedor. En la década de 1970, una mini-epidemia de problemas musculoesqueléticos severos resultó de un adulterante no identificado en la heroína parda o marrón (brown heroine), llamada así por su color, que contrastaba con el blanco habitual de la heroína callejera.2 Fiebre, mialgias paraespinales, poliartralgia y marcada sensibilidad localizados en estructuras periarticulares, como las inserciones de tendones (entesopatías), se desarrollaron y resolvieron a los pocos días de la suspensión de la  droga. Los problemas articulares fueron más consistentes con periartritis. Parece poco probable que este paciente se haya inyectado heroína marrón, ya que presentó poliartritis en lugar de periartritis y, por lo que sé, el adulterante que hizo que la heroína marrón se volviera marrón, que nunca fue identificada definitivamente, ya no se usa.
El levamisol,  un agente antihelmíntico veterinario, una vez usado para el tratamiento de la artritis reumatoidea, cáncer de colon, y síndrome nefrótico se ha convertido en el adulterante más común de la cocaína3. Se calcula que la prevalencia de levamisol en las muestras de cocaína que se venden en la calle se ha convertido en la adulteración más común (70%) .4 El levamisol puede producir una vasculopatía dramática e incluso  vasculitis de vasos sanguíneos pequeños y medianos. El síndrome de lesión vascular inducida por levamisol y daño tisular se caracteriza por trombosis, leucocitoclasis y lesiones necrotizantes en los vasos sanguíneos5. Este síndrome se acompaña de una confusa variedad de autoanticuerpos, que incluyen títulos elevados de anticuerpos  citoplasma de neutrófilos (ANCA), anticuerpos antifosfolípidos , y anticuerpos contra el ADN de doble cadena. La vasculopatía cutánea inducida por levamisol tiene una predilección por los tejidos grasos, lo que a menudo conduce a lesiones ulcerativas y necróticas grandes en las mamas,  muslos y los flancos que imitan la necrosis inducida por warfarina. La necrosis del lóbulo de la oreja es un hallazgo común y distintivo asociado con vasculopatía y vasculitis inducidas por levamisol.5-7 La erupción macular fina, eritematosa, que desaparece a la vitropresión, reticular, de este paciente tiene poca semejanza con una lesión inducida por levamisol.
Otros problemas, en particular las lesiones destructivas de la línea media inducidas por la cocaína, se asocian con fumar o inhalar la droga, en lugar de inyectarla.8,9 Estos problemas generalmente se limitan al tracto respiratorio superior y los tejidos de la cara y no se asocian con una vasculitis diseminada. Aunque los títulos de ANCA son altos en estos casos, la especificidad del antígeno es para la elastasa de neutrófilos humanos.8,9 Desafortunadamente, estos pacientes también tienen ANCA dirigidos contra la proteinasa 3, lo que hace muy difícil distinguir entre lesiones de la  línea media inducidas por cocaína y granulomatosis con poliangitis (anteriormente conocida como granulomatosis de Wegener ). No estamos informados sobre el estado ANCA de este paciente, pero su presentación no sugiere un síndrome relacionado con vasculitis asociada a ANCA inducida por fármacos.


INFECCIÓN
El uso de drogas inyectables a menudo causa infecciones bacterianas de la piel, tejidos blandos, flujo sanguíneo y válvulas cardíacas. Si falta la terapia antibiótica apropiada, estas infecciones pueden representar una amenaza para la vida. La naturaleza de los problemas articulares de este paciente puede ayudarnos a descartar un proceso bacteriano. Tenía una verdadera hinchazón articular de múltiples articulaciones de manera simétrica. La artritis comenzó en sus tobillos y se extendió hasta las rodillas, las manos y los codos. Caminó con mucho cuidado, con pequeños pasos, y no podía levantar los brazos por encima de la cabeza ni agarrar una taza. Sus síntomas inflamatorios  articulares, que recuerdan la artritis reumatoide no tratada o la enfermedad del suero, no son particularmente compatibles con las manifestaciones articulares que son típicas de la endocarditis infecciosa subaguda o aguda.10 Además, la erupción del paciente no recuerda las manifestaciones cutáneas de infección bacteriana diseminada, como los nódulos de Osler, las lesiones de Janeway y las hemorragias en astilla. Por lo tanto, es poco probable que se trate de una infección bacteriana, como la que se adquiere por el uso de drogas inyectables.

Finalmente, debemos considerar los patógenos virales que pueden transmitirse a través del uso de drogas inyectables y el intercambio de agujas. Estos incluyen el VHC, el VIH y el virus de la hepatitis B (VHB). Dado el largo período de incubación de estos virus, lo más probable es que la infección haya ocurrido antes de los 12 días anteriores al ingreso, en que el paciente señaló la aparición de sus síntomas. El VHC se asocia con una variedad de posibles síntomas musculoesqueléticos que rara vez incluirían una poliartritis artritis reumatoide like.12,13 Más comúnmente, la infección con VHC conduce a síntomas en las articulaciones que se confunden con la artritis reumatoide, en parte porque las infecciones por VHC se asocian con positividad del factor reumatoideo  causada por la presencia de crioglobulinas.14 La mayoría de los pacientes con crioglobulinemia tipo II o tipo III dan positivo para el factor reumatoide porque el componente IgM de la crioglobulina mixta se dirige contra la porción Fc de IgG, que es la definición de actividad de factor reumatoide. La naturaleza de la erupción de este paciente fue inconsistente con el diagnóstico de vasculitis crioglobulinémica asociada con el VHC, que generalmente estaría acompañada de púrpura con predilección por áreas más declives, en particular las piernas. Por lo tanto, la probabilidad de que el VHC haya sido la causa de la presentación de este paciente es baja.
Las pruebas de anticuerpos contra el VIH-1 y el VIH-2 no fueron reactivas. Por lo tanto, se pueden descartar ciertas manifestaciones musculoesqueléticas de la infección crónica por VIH-1, particularmente espondiloartropatías seronegativas como la artritis reactiva o la artritis psoriásica, que a menudo son más graves entre los pacientes infectados por el VIH.15 Aunque debe considerarse una infección aguda por VIH-1 , la ausencia de ARN del VIH-1 detectable descarta este diagnóstico. Además, la presencia de artritis, en lugar de artralgia, es inconsistente con la infección primaria por VIH.16,17

En una minoría de pacientes, la infección aguda por VHB causa un síndrome que se parece a la enfermedad del suero. Robert Graves describió por primera vez la enfermedad en 1843 con estas palabras:


“Primero, permítanme dirigir su atención a una serie de fenómenos mórbidos que a veces se observan como coexistentes con la inflamación artrítica. Una persona que trabaja bajo la inflamación de las articulaciones sufre un ataque de hepatitis acompañada de ictericia, a la que sigue una urticaria. . . [Un] caballero, como consecuencia de la exposición al frío, fue atacado con inflamación artrítica y fiebre. Después de haber estado enfermo unos diez días, se convirtió repentinamente en ictericia, y uno o dos días después apareció una erupción abundante de urticaria sobre su cuerpo y extremidades.”18

La descripción de Graves es una versión casi clásica del síndrome que se asemeja a una enfermedad del suero causada por una infección aguda por VHB y describe perfectamente los síntomas de este paciente. La poliartritis y la urticaria casi siempre aparecen como parte de la etapa prodrómica del síndrome, que precede a la fase ictérica por varios días a varias semanas. Estos síntomas suelen ser de aparición brusca. La poliartritis es simétrica, con una predilección por las pequeñas articulaciones de las manos y las rodillas, y puede aparecer en un patrón aditivo o migratorio asociado con rigidez matutina. Una erupción ocurre aproximadamente al mismo tiempo que la artritis en la mitad de los casos. La erupción suele ser urticaria, pero también se informan máculas eritematosas,   pápulas y petequias. El síndrome generalmente persiste durante días o semanas, con una duración media de aproximadamente 20 días. Los pacientes a menudo tienen fatiga y debilidad generalizada en algún momento del curso de la enfermedad. Las manifestaciones de la articulación y la piel generalmente se resuelven completamente antes o al inicio de la fase ictérica de la hepatitis. Aproximadamente el 40% de los pacientes con el síndrome finalmente se vuelven ictéricos.

Sobre la base de sus síntomas de poliartritis, erupción cutánea, fatiga y anomalías de la función hepática, creo que este paciente tenía una infección aguda por VHB, adquirida al compartir agujas en el contexto del uso de drogas inyectables. Sospecho que el diagnóstico se realizó mediante pruebas serológicas de VHB y la detección de ADN del VHB y antígeno de superficie del VHB (HBsAg).

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

ENFERMEDAD DEL SUERO ASOCIADA A INFECCIÓN AGUDA POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B.




DISCUSION PATOLOGICA

Para llegar al diagnóstico patológico correcto, debemos responder dos preguntas. Primero, ¿las pruebas de laboratorio apoyan el diagnóstico de infección aguda por VHB? En segundo lugar, ¿se puede explicar el síndrome que se asemeja a una enfermedad del suero en asociación con una infección aguda por VHB?

El diagnóstico de infección aguda por VHB generalmente se sospecha después de la detección de niveles elevados de aminotransferasa hepática. En este paciente, los niveles de aminotransferasa estaban ligeramente elevados en el momento del ingreso (alanina aminotransferasa, 190 U por litro; y aspartato aminotransferase, 133 U por litro). Sin embargo, durante las siguientes 2 semanas, los niveles de aminotransferasa hepática aumentaron dramáticamente, con el nivel de alanina aminotransferasa alcanzando un máximo de 3566 U por litro y aspartato aminotransferase 2022 U por litro en el día dela internación16. Para determinar si estos niveles altos de aminotransferasa fueron causados por VHB, examinamos los marcadores específicos de VHB.
Una vez que un paciente se vuelve sintomático con el VHB, los hallazgos de laboratorio característicos de la infección aguda incluyen la detección del ADN del VHB y el HBsAg, la producción de anticuerpos IgM contra el antígeno core de la hepatitis B (HBc) y, con menor frecuencia, la presencia del antígeno de la hepatitis B e ( HBeAg). En este caso, las pruebas revelaron que todas estas características estaban presentes en los primeros días después de la admisión. El nivel de ADN del VHB en circulación fue extremadamente alto (más de 380,000,000 UI por mililitro), una prueba para HBsAg fue positiva, una prueba para anticuerpos contra HBsAg (anti-HBs) fue negativa, HBeAg fue reactiva, anticuerpo contra HbeAg (anti-HBe) no fue reactivo y HBc IgM fue reactivo. En conjunto, estas características dan como resultado un perfil molecular y serológico que es diagnóstico de infección aguda por VHB.

Después de establecer el diagnóstico de infección aguda por VHB, se observó que este paciente también tenía signos y síntomas clásicos de enfermedad del suero, un trastorno causado por complejos inmunes  antígeno-anticuerpo o complejos formados en la zona de exceso de antígeno. Un espectro de complejos inmunes biológicamente activos contribuye a la inflamación asociada con la enfermedad del suero. En general, son pequeños complejos de antígeno-anticuerpo solubles que no son eliminados por los macrófagos fagocíticos que residen en el hígado y el bazo. Los complejos inmunes circulantes resultantes contribuyen a las fases vasculares y celulares de la inflamación (Figura 1).







Figura 1 Vías que conducen a la enfermedad del suero.
Las vías que conducen a las fases vasculares y celulares de la inflamación en la enfermedad del suero se inician con complejos inmunes  antígeno-anticuerpos. El complejo inmune interactúa con las células endoteliales, lo que resulta en la producción de cininas, y con las proteínas del complemento, lo que resulta en la generación de anafilatoxinas. Las cininas y las aminas vasoactivas derivadas de anafilatoxinas conducen a la fase exudativa de la inflamación vascular. Los neutrófilos se reclutan en el sitio vascular mediante quimioatrayentes derivados del complemento, y el compromiso posterior de los receptores Fcγ activadores (FcγR) en los neutrófilos por el complejo inmune conduce a la activación de los neutrófilos y la liberación de productos inflamatorios que contribuyen a la inflamación del tejido. La activación de las plaquetas por el complejo inmune produce isquemia de la microvasculatura y aumenta el daño tisular.





Los diversos antígenos están compuestos de epitopes de HBsAg, HBc y ADN viral. Los anticuerpos contra estos antígenos se unen a sus antígenos específicos y forman complejos inmunes. La interacción de complejos inmunes con proteínas del complemento y la activación subsiguiente de los receptores Fcγ, receptores del complemento o ambos en células fagocíticas son necesarias para el desarrollo de la enfermedad del suero. 19-21 Aunque típicamente esperamos anomalías en los niveles del complemento en asociación con la enfermedad del suero, la normal Los niveles de C3 y C4 observados en este paciente en el momento del ingreso no descartan el diagnóstico de enfermedad del suero mediada por complejos inmunitarios asociada con el VHB. En este caso, no se realizó un monitoreo en serie de los niveles de C3, C4 y actividad hemolítica del complemento (CH50). En consecuencia, las dinámicas de activación del complemento no fueron capturadas en su totalidad. La medición en serie de complejos inmunes que contienen C1q y C3b también habría sido valiosa para documentar el desarrollo y la resolución de la enfermedad del suero.
En resumen, el diagnóstico en este caso es una infección aguda por VHB asociada con una enfermedad  enfermedad del suero like, mediada por complejos inmunes. La correlación de los hallazgos serológicos con las manifestaciones clínicas del paciente y la comprensión de la biología de la enfermedad del suero son cruciales para la comprensión de esta enfermedad, su diagnóstico y su resultado clínico.




DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

ENFERMEDAD DEL SUERO ASOCIADA A INFECCIÓN AGUDA POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B.




SEGUIMIENTO
Hasta la época actual de disponibilidad de agentes antivirales efectivos, este paciente no habría recibido ningún otro tratamiento que no fuera la atención de apoyo, y probablemente se habría recuperado sin incidentes. Sin embargo, debido a la magnitud de la viremia, fue tratado con entecavir. Para el día 30, los niveles de aminotransferasa se habían normalizado. Paralelamente a la mejoría clínica, el anti-HBs y el anti-HBe se volvieron positivos junto con la conversión al anticuerpo IgG de HBc, lo que indica la recuperación del paciente de una reacción aguda enfermedad del suero like,  causada por una infección aguda de HBV. En el día 65, el nivel de ADN del VHB había disminuido a menos de 60 UI, el límite de detección para este ensayo. Las pruebas de anti-HBs y anti-HBe se mantuvieron positivas; HBsAg y HBeAg ya no eran detectables. El paciente estaba asintomático, con niveles normales de enzimas hepáticas.

PREGUNTAS  E INQUIETUDES 
¿Por qué la enfermedad del suero ocurre específicamente con el VHB y no con otras enfermedades?

Para que ocurra la enfermedad del suero, es necesaria una fase prolongada de complejos inmunes circulantes. El requisito previo para ello es la persistencia antigénica, que se ejemplifica mejor con infecciones virales crónicas y con frecuencia indolentes, como el VHB y, en menor medida, el citomegalovirus y el enterovirus, entre otros. La antigenemia persistente (por ejemplo, como se observa en la endocarditis subaguda e infecciones asociadas con derivaciones o catéteres tunelizados) e incluso la administración de medicamentos como la penicilina y las sulfonamidas son causas menos comunes de una reacción que se asemeja a la enfermedad del suero.


¿Cómo toma la decisión de tratar a un paciente con VHB agudo?

Aunque no sé si la terapia antiviral alteró la historia natural del VHB en este paciente, optamos por tratarlo debido a la magnitud de la viremia, la alteración de la función sintética del hígado y el aumento continuo de los niveles de aminotransferasa. .




DIAGNOSTICO FINAL

INFECCIÓN AGUDA POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B CON ENFERMEDAD DEL SUERO


TRADUCCIÓN DE :

A 30-Year-Old Man with Fever, Myalgias, Arthritis, and Rash
John H. Stone, M.D., M.P.H., and Mandakolathur R. Murali, M.D.
N Engl J Med 2013; 368:1239-1245March 28, 2013DOI: 10.1056/NEJMcpc1210260




Referencias

1 O'Connor G, McMahon G. Complications of heroin abuse. Eur J Emerg Med 2008;15:104-106
CrossRef | Medline
.

2 Pastan RS, Silverman SL, Goldenberg DL. A musculoskeletal syndrome in intravenous heroin users: association with brown heroin. Ann Intern Med 1977;87:22-29
Medline
.

3 Schneider S, Meys F. Analysis of illicit cocaine and heroin samples seized in Luxembourg from 2005-2010. Forensic Sci Int 2011;212:242-246
CrossRef | Medline
.

4 Agranulocytosis associated with cocaine use -- four States, March 2008-November 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009;58:1381-1385
Medline
.

5 Lee BL, Stone JH, Gimbel D, Khosroshahi A. A 44-year-old woman with cutaneous bullae and extensive skin necrosis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:1805-1811


6 Chung C, Tumeh PC, Birnbaum R, et al. Characteristic purpura of the ears, vasculitis, and neutropenia -- a potential public health epidemic associated with levamisole-adulterated cocaine. J Am Acad Dermatol 2011;65:722-725
CrossRef | Medline
.

7 Rongioletti F, Ghio L, Ginevri F, et al. Purpura of the ears: a distinctive vasculopathy with circulating autoantibodies complicating long-term treatment with levamisole in children. Br J Dermatol 1999;140:948-951
CrossRef | Medline
.

8 Peikert T, Finkielman JD, Hummel AM, et al. Functional characterization of antineutrophil cytoplasmic antibodies in patients with cocaine-induced midline destructive lesions. Arthritis Rheum 2008;58:1546-1551
CrossRef | Medline
.

9 Wiesner O, Russell KA, Lee AS, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies reacting with human neutrophil elastase as a diagnostic marker for cocaine-induced midline destructive lesions but not autoimmune vasculitis. Arthritis Rheum 2004;50:2954-2965
CrossRef | Medline
.

10 McDonald JR. Acute infective endocarditis. Infect Dis Clin North Am 2009;23:643-664
CrossRef | Medline
.

11
 Silverman ME, Upshaw CB Jr. Extracardiac manifestations of infective endocarditis and their historical descriptions. Am J Cardiol 2007;100:1802-1807
CrossRef | Medline
.

12 Barkhuizen A, Bennett RM. Hepatitis C infection presenting with rheumatic manifestations. J Rheumatol 1997;24:1238-1239
Medline
.

13 Lovy MR, Starkebaum G, Uberoi S. Hepatitis C infection presenting with rheumatic manifestations: a mimic of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1996;23:979-983
Medline
.

14 Ramos-Casals M, Stone JH, Cid MC, Bosch X. The cryoglobulinaemias. Lancet 2012;379:348-360
CrossRef | Medline
.

15 Calabrese LH, Naides SJ. Viral arthritis. Infect Dis Clin North Am 2005;19:963-980
CrossRef | Medline
.

16 Lavreys L, Thompson ML, Martin HL Jr, et al. Primary human immunodeficiency virus type 1 infection: clinical manifestations among women in Mombasa, Kenya. Clin Infect Dis 2000;30:486-490
CrossRef | Medline
.

17 Schacker T, Collier AC, Hughes J, Shea T, Corey L. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection. Ann Intern Med 1996;125:257-264[Erratum, Ann Intern Med 1997;126:174.]
Web of Science | Medline
.

18 Graves RJ. Clinical lectures on the practice of medicine. Dublin: Fannin and Co., 1843.

.

19 Germuth FG Jr. A comparative and immunologic study in rabbits of induced hypersensitivity of the serum sickness type. J Exp Med 1953;97:257-282
CrossRef | Web of Science | Medline
.

20 Germuth FG Jr, Flanagan C, Montenegro MR. The relationships between the chemical nature of the antigen, antigen dosage, rate of antibody synthesis and the occurrence of arteritis and glomerulonephritis in experimental hypersensitivity. Bull Johns Hopkins Hosp 1957;101:149-169
Web of Science | Medline
.

21 Dixon FJ, Vazquez JJ, Weigle WO, Cochrane CG. Pathogenesis of serum sickness. AMA Arch Pathol 1958;65:18-28
Web of Science | Medline