lunes, 11 de marzo de 2019

VARÓN DE 45 AÑOS CON RASH CUTÁNEO




Un hombre de 45 años fue ingresado en este hospital debido a una nueva erupción.
El  paciente había estado bien hasta las 2  P.M. del día anterior al ingreso, cuando se presentaron náuseas, dolor epigástrico y vómitos. A la mañana siguiente, se lo vio en otro hospital, donde reportó aumento de su asma y dolor de espalda en el lado derecho, que calificó con 10 en una escala de 0 a 10 (donde 10 indica el dolor más intenso). En el examen, el paciente estaba en un estado de compromiso general y angustia moderada. La temperatura era de 36.5 ° C, la presión arterial de 112/69 mm Hg, el pulso de 125 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 35 por minuto y la saturación de oxígeno del 94% mientras respiraba aire ambiente. Las membranas mucosas estaban secas, y tenía sibilancias inspiratorias dispersas, palidez y disminución de la turgencia de la piel, y heridas por punción en los brazos y las manos. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.










TABLA 1
Datos de laboratorio.




El análisis de orina fue normal. Ipratropium y albuterol se administraron mediante inhalación, y se administraron por vía intravenosa famotidina, ondansetrón, solución salina normal, metoclopramida y metilprednisolona; Luego se administró hidromorfona debido al dolor creciente.
Una tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis, realizada en el otro hospital después de la administración oral (pero no intravenosa) de material de contraste, no reveló ningún hallazgo de enfermedad aguda (por ejemplo, distensión intestinal o engrosamiento de la pared intestinal) para explicar el dolor intenso y los vómitos del paciente. El bazo era pequeño, medía 8 cm en la dimensión craneocaudal máxima (rango normal para adultos, 12 a 14 cm), con al menos dos granulomas. También había un ligero agrandamiento del lóbulo caudado del hígado.
Poco después de la realización de la TC, se desarrolló un moteado en la piel y livedo reticularis. Se obtuvo entonces de un nuevo interrogatorio,  información adicional. Tres días antes de la presentación, el paciente fue mordido en sus manos y antebrazos por su perro mientras lo bañaba; más tarde ese día, su esposa lavó sus heridas con peróxido de hidrógeno. Se administraron levofloxacina, piperacilina y tazobactam en el otro hospital. Fue trasladado a este hospital, llegando aproximadamente 23 horas después del inicio de los síntomas.
En la presentación, el paciente reportó malestar, escalofríos, sensación de ardor en sus extremidades y dolor corporal difuso que calificó de intensidad  10 en 10. Había tenido un traumatismo craneal causado por un  clavo oxidado  unos días antes del comienzo de este cuadro,  y extracciones dentales 1 a 2 semanas antes de la presentación. También tenía antecedentes de asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve, ansiedad, depresión, dolor de espalda crónico y abuso de alcohol (con un consumo reciente de hasta 18 cervezas al día); había dejado de beber 3 días antes de la admisión. Los  medicamentos que recibía eran  citalopram y omeprazol diariamente, alprazolam según necesidad para la ansiedad, y albuterol y una combinación de budesonida y formoterol, que se administraba por inhalación según necesidad para el asma. Era alérgico a la codeína,  y el tramadol le había causado alucinaciones auditivas. Fumaba un paquete de cigarrillos diariamente (y lo había hecho durante 30 años), y había usado drogas ilícitas en el pasado. No refirió picaduras recientes de garrapatas o exposiciones a otros animales, o a personas enfermas, no había comido ostras crudas, ni alimentos de agua dulce o salada. Vivía con su esposa y su perro, que estaba completamente vacunado. Trabajaba esporádicamente y recientemente había instalado un sistema de aire acondicionado. Sus padres habían fallecido a los 72 años de edad a causa de infartos de miocardio.
En el examen, el paciente impresionaba enfermo, ansioso y diaforético. La temperatura fue de 35.6 ° C, la presión arterial de 154/102 mm Hg, el pulso de 110 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 28 por minuto y la saturación de oxígeno al 100% mientras respiraba aire ambiente. El abdomen era blando y no distendido, con ruidos intestinales normales y sensibilidad leve en los cuadrantes inferiores y sin defensa ni rebote. Había un extenso rash  difuso, morado y con aspecto de livedo que desaparecía a la vitropresión que se extendía sobre sus brazos y piernas, había algo de moteado en sus flancos y abdomen, y sus dedos y orejas estaban  ligeramente azules (Figura 1).






FIGURA 1
Fotografías de las manos, flancos y piernas.
Al ingreso, los dedos del paciente aparecían ligeramente azules (Panel A), y había moteado de la piel en su abdomen y flanco (Panel B). Rash color morado, con livedo que se blanquea a la vitropresión sobre sus brazos y piernas (Panel C).




Había numerosas laceraciones con bordes necróticos y marcas de rasguños en sus manos y antebrazos; la marca más grande en su antebrazo derecho (3 a 4 cm de longitud) tenía un borde circundante (5 a 7 cm de diámetro) con un matiz purpúreo y sin exudado, crepitación o bullas. El relleno capilar se producía en 5 segundos. El resto del examen era normal, al igual que los niveles en sangre de glucosa, bilirrubina directa y total, fósforo, globulina, lipasa, fosfatasa alcalina, metahemoglobina y haptoglobina; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Una radiografía de tórax con escaso esfuerzo inspiratorio mostró una elevación del hemidiafragma izquierdo que no tenía una causa obvia; no había evidencia de neumonía. Un electrocardiograma (ECG) mostró ritmo sinusal a una frecuencia de 132 latidos por minuto y complejos QRS de bajo voltaje, con ondas Q y elevaciones del segmento ST (igual o menor de 2 mm) en las derivaciones anteriores. Se administraron vancomicina, cefepima, metronidazol, alprazolam y 3 litros de solución salina normal, y se administraron calcio y magnesio según necesidad.
Durante las primeras 3 horas después de la presentación, el nivel de dolor disminuyó (calificado en 4 de 10); la frecuencia respiratoria osciló entre 22 y 40 respiraciones por minuto, y aparecieron sibilancias en los campos pulmonares anteriores. La erupción progresó y afectó la espalda, el tórax y el abdomen, con púrpura que palideció en algunas áreas. Durante las siguientes 2 horas, el paciente evolucionó a empeoramiento de su estado confusional , con delirio y períodos de agitación. Los resultados de las pruebas adicionales se muestran en la Tabla 1. Se administraron etomidato y succinilcolina, se intubó la tráquea y se inició la ventilación con presión positiva. Se agregaron penicilina, ceftazidima, doxiciclina, heparina e hidromorfona, se continuó con la vancomicina y se detuvieron la cefepima y el metronidazol. La TC de la cabeza, realizada sin la administración de material de contraste, no reveló evidencia de hemorragia, masas o infarto. El paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos médicos. Se administró metilprednisolona. Las pruebas de anticuerpos antinucleares y anticuerpos contra el ADN de doble cadena fueron negativas.
Otra  radiografía de tórax frontal mostró opacidades y “plenitud” hiliar bilateral, hallazgos compatibles con edema pulmonar, así como un derrame pleural en el lado izquierdo (Figura 2A).








FIGURA 2
Radiografías del tórax y antebrazo.
Una radiografía de tórax frontal (Panel A), obtenida el día del ingreso, muestra opacidades intersticiales y plenitud bilateral hilar, hallazgos que concuerdan con edema pulmonar. También hay una nueva reducción del ángulo costofrénico izquierdo y una opacidad borrosa en el lóbulo inferior izquierdo que oculta el hemidiafragma izquierdo, hallazgos que concuerdan con un derrame pleural. Al día siguiente, se obtuvieron radiografías de la mano derecha y el antebrazo (Panel B) que muestran una reticulación de los tejidos blandos, una característica que es consistente con el edema. No hay gas en tejidos blandos.





En el segundo día, la temperatura subió a 39.6 ° C. El examen dermatológico reveló parches dififormes, simétricos, coalescentes y retiformes de equimosis y púrpura púrpuras que afectaban a la mayor parte del abdomen, el tórax, los brazos, las piernas y la cara, pero que respetaban la frente. La erupción predominantemente no desaparecía ni se blanqueaba a la vitropresión. Múltiples marcas de mordidas y rasguños discretas estaban presentes en las manos y los brazos; la más grande estaba en el antebrazo izquierdo. Los lóbulos de las orejas y los dedos tenían un tono azulado, que persistía con la elevación y el calentamiento, y no tenía ampollas, lesiones en diana, afectación de la mucosa, crepitación o exudado.
Las radiografías de la mano derecha y los antebrazos mostraron hinchazón de los tejidos blandos, pero no gases gaseosos (Figura 2B). Los estudios vasculares no invasivos revelaron trombosis en la vena radial derecha; los resultados fueron normales.
El nivel de amoníaco en plasma era normal, y las pruebas de anticuerpos contra los virus de la hepatitis A, B y C y el antígeno de superficie de la hepatitis B fueron negativos; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Se inició hemofiltración venovenosa continua. Se administraron clindamicina, meropenem, hidromorfona, aspirina, omeprazol, ipratropio y albuterol (por inhalación) y se suspendieron la vancomicina y la ceftazidima. La ecocardiografía transtorácica se realizó al lado de la cama y reveló una gran anomalía en el movimiento de la pared en los dos tercios apicales de los ventrículos izquierdo y derecho.
En el tercer día, se desarrolló rigidez y cianosis del brazo derecho. Se transfundieron plaquetas irradiadas, glóbulos rojos lavados y plasma adicional congelado. Agentes analgésicos narcóticos y midazolam fueron administrados para su comodidad.
Se recibió un resultado de prueba diagnóstica.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este paciente es un hombre de 45 años que se presenta con un proceso rápidamente progresivo que afecta a múltiples sistemas de órganos y provoca un shock franco. Es importante buscar pistas en la historia inicial y el examen físico para determinar la causa subyacente. El paciente parece tener un historial de abuso de alcohol, un bazo pequeño y mordeduras de perro recientes. Las características destacadas de su presentación son el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) que progresa a shock, con manifestaciones dermatológicas y hallazgos anormales de laboratorio, que incluyen evidencia de lesión renal aguda, leucocitosis con "bandemia" (un nivel elevado de formas de banda de glóbulos blancos) , acidosis láctica y coagulopatía. Al construir un diagnóstico diferencial, tendremos que analizar las pistas epidemiológicas y tratar de determinar qué hallazgos son causas en lugar de consecuencias o secuelas del proceso de la enfermedad subyacente.

PISTAS EPIDEMIOLÓGICAS
Varias pistas epidemiológicas en este caso son útiles para construir un diagnóstico diferencial. Se nos dice que el paciente no tuvo contacto con enfermos y, por lo tanto, es improbable una infección fulminante, como la meningococcemia. La ausencia de una picadura de garrapata reciente ayuda a descartar patógenos transmitidos por garrapatas, como la babesiosis, la anaplasmosis y la erliquiosis. Además, se nos dice que no comió ostras crudas ni estuvo expuesto al agua dulce o salada, y esto nos aleja de las infecciones causadas por aeromonas o especies de vibrio, especialmente Vibrio vulnificus. De los estudios de imágenes, sabemos que tenía un bazo relativamente pequeño, pero no está claro si esto es intrascendente o proporciona una pista importante. Si el bazo pequeño tiene una discapacidad funcional, el paciente puede ser más susceptible a una infección fulminante con bacterias encapsuladas como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Neisseria meningitidis. Aunque cualquiera de estos patógenos puede causar una infección abrumadora, solo la infección con N. meningitidis es un ajuste razonable con la presentación de este paciente. Finalmente, la historia de las recientes mordeduras de perro proporciona una puerta de entrada plausible y una posible fuente para una infección diseminada.

HALLAZGOS ANORMALES DE LABORATORIO
Pruebas exhaustivas de laboratorio revelaron varios hallazgos notablemente anormales, incluido un aumento en el recuento de leucocitos con aumento de bandemia, anemia con esquistocitos en un frotis de sangre periférica, trombocitopenia, coagulopatía, niveles marcadamente elevados de D-dímero y aminotransferasa, un nivel elevado de ácido láctico,  acidosis metabólica con brecha aniónica, y lesión renal aguda. Además, el estado del paciente se deterioró rápidamente en el transcurso de las horas, en asociación con el aumento de la taquipnea, el delirio y la fiebre que requirieron intubación y soporte de ventilación mecánica, terapia antimicrobiana de amplio espectro, transfusiones de apoyo con múltiples productos sanguíneos y hemofiltración venovenosa continua. Muchos de estos hallazgos anormales podrían ser la consecuencia de una hipoperfusión y un shock con daño en el órgano terminal, pero ¿cuál es la causa subyacente? ¿Existe un diagnóstico unificador?

MANIFESTACIONES DE LA PIEL
Las impresionantes y progresivas manifestaciones dermatológicas de la presentación de este paciente sugieren un proceso que es tanto local como sistémico. Durante muy poco tiempo, las abrasiones en los sitios de las mordeduras del perro progresaron a lesiones necróticas y, finalmente, a rigidez y cianosis del brazo derecho, con gangrena franca. No se describe  crepitación ni ampollas, lo que hace que la fascitis necrotizante o un proceso causado por un organismo formador de gases sea poco probable. Sin embargo, las lesiones  apoyan fuertemente a una causa infecciosa. El moteado sistémico y la livedo progresando a acrocianosis y, finalmente, a púrpura fulminante. No se  mencionan lesiones en diana ni afectación de la mucosa, por lo que el eritema multiforme, la necrólisis epidérmica tóxica y el síndrome de Stevens-Johnson son poco probables. La evidencia sugiere que el paciente tiene una infección abrumadora, pero debemos considerar las causas vasculares, como la enfermedad vascular trombótica, y las causas cardioembólicas, como un coágulo o endocarditis con embolia séptica. También debemos descartar la posibilidad de vasculitis.
¿Podría explicarse la enfermedad de este paciente por una enfermedad trombótica o vascular embólica? La enfermedad trombótica puede explicar las lesiones cutáneas locales, pero no explica los esquistocitos que se observaron en un frotis de sangre periférica ni la coagulopatía. Las pruebas de detección de anticuerpos antinucleares fueron negativas, y no se mencionaron pruebas más específicas para el síndrome antifosfolípido ni evidencia documentada de un trombo venoso o arterial profundo; por lo tanto, un diagnóstico de síndrome antifosfolípido catastrófico es poco probable. Además, un diagnóstico de coágulo cardioembólico es improbable, ya que no se mencionó fibrilación auricular, que es un factor predisponente para un coágulo en la orejuela auricular izquierda. Además, no se observó trombo ventricular izquierdo en la ecocardiografía. La endocarditis podría explicar algunas de las anomalías hematológicas y de coagulación y podría causar lesiones dermatológicas locales en los sitios de embolia séptica, pero no se observaron vegetaciones en la ecocardiografía. De manera similar, una vasculitis rápidamente progresiva podría explicar los hallazgos dermatológicos, pero no tiene en cuenta muchos de los otros hallazgos en este caso.

ENFERMEDAD CARDIACA
¿Podría explicarse la presentación de este paciente por una enfermedad cardíaca primaria? Tiene antecedentes familiares de enfermedad cardíaca y el ECG mostró ondas Q y elevaciones del segmento ST en las derivaciones anteriores. Las radiografías de tórax mostraron edema creciente y derrame pleural. La ecocardiografía transtorácica mostró una anomalía apical biventricular grande de la pared con movimiento. Además, los hallazgos de laboratorio incluyeron niveles marcadamente elevados de troponina T y péptido natriurético tipo N pro-terminal. El paciente tenía daño miocárdico y disfunción de la bomba cardíaca, con evidencia de sobrecarga de volumen, pero no está claro si se debieron a un proceso cardíaco primario o si fueron el resultado de otro insulto. Un proceso cardíaco primario, como el infarto de miocardio con elevación del segmento ST, con evidencia clínica, de laboratorio y de imagen de insuficiencia cardíaca congestiva, es una posible causa, al igual que un proceso infeccioso como la miopericarditis, una depresión miocárdica asociada con una infección o inflamación fulminante, o una cardiomiopatía inducida por estrés (o Takotsubo). Sin embargo, un proceso cardíaco primario no explicaría los hallazgos dermatológicos, la esquistocitosis o la evidencia de coagulopatía.

CAUSAS INFECCIOSAS
Una infección que se inició localmente, se diseminó de manera sistémica y causó SIRS y eventualmente shock podría explicar todas las características de este caso. Al considerar las posibles causas infecciosas, es importante tener en cuenta los factores de riesgo del huésped y del medio ambiente. En este caso, los posibles factores de riesgo del huésped incluyen el alcoholismo, un bazo pequeño y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y los posibles factores de riesgo ambientales incluyen la exposición al perro y las mordeduras del perro.
Al considerar las infecciones relacionadas con las mordeduras de perro, debemos considerar los organismos que colonizan la piel humana y pueden ser inoculados en el tejido blando a través de la mordedura de un perro. Las especies estafilocócicas y estreptocócicas son organismos infecciosos comunes que pueden causar sepsis, aunque la descripción de la piel en este caso no parece ser compatible con la celulitis causada típicamente por estos organismos. Pasteurella multocida y Capnocytophaga canimorsus se consideran flora oral normal en perros. ¿Es posible que uno de estos organismos haya causado una infección abrumadora en este paciente?
La infección por P. multocida, un cocobacilo gramnegativo, puede parecerse a las infecciones de tejidos blandos rápidamente progresivas causadas por Streptococcus pyogenes, y puede haber evidencia de una infección de la herida horas después de la lesión. La infección por P. multocida comúnmente causa celulitis o abscesos; Puede causar bacteriemia, neumonía, meningitis y endocarditis, aunque estas infecciones son menos comunes. El organismo es fácil de cultivar y relativamente sensible a los agentes antibióticos.1 Aunque la infección por P. multocida es un diagnóstico posible en este caso, tal manifestación abrumadora sería inusual.
C. canimorsus es un bacilo gramnegativo que puede causar una infección abrumadora después de la mordedura de un perro o gato. Los pacientes con infección por C. canimorsus presentan síntomas que van desde la celulitis y la infección local hasta la meningitis, endocarditis, sepsis y shock. Muchos casos de infección sistémica grave por C. canimorsus se asocian con factores de riesgo subyacentes como asplenia, alcoholismo, cirrosis o inmunosupresión, aunque en aproximadamente el 40% de los casos no se encuentra ningún factor de riesgo identificable. Este paciente tiene varios factores de riesgo relevantes, que incluyen mordidas recientes de perros, un bazo pequeño y un historial de abuso de alcohol, que lo ponen en mayor riesgo de una infección sistémica grave. El final del período de incubación para C. canimorsus suele estar marcado por la aparición repentina de los síntomas. El examen físico generalmente revela una erupción purpúrica que puede evolucionar a púrpura fulminante y gangrena franca. Las manifestaciones clínicas de la sepsis son causadas por una respuesta inflamatoria profunda que conduce a lesiones microvasculares y lesiones endoteliales; si la hipoperfusión y la inflamación persisten, puede producirse coagulación intravascular diseminada, gangrena, fallo multiorgánico y muerte. También se han notificado miocarditis y endocarditis con cultivo negativo1,2. La historia clínica de un paciente es la clave para el diagnóstico de la infección por C. canimorsus, ya que el organismo es difícil de cultivar y puede tardar hasta 14 días en identificarse.
He considerado todos los aspectos de la presentación de este caso, incluidos el anfitrión y los factores de riesgo ambientales (asplenia potencial, alcoholismo, exposición a un perro y mordeduras de perro), los síntomas de presentación (fiebre, mialgia, vómitos, dolor abdominal, disnea, confusión). y manifestaciones en la piel), la progresión agresiva de la enfermedad, los hallazgos de laboratorio anormales sobresalientes (coagulación intravascular diseminada, lesión renal aguda y SIRS), las lesiones cutáneas y la progresión hacia la púrpura fulminante, y la afectación cardíaca (que podría representar una depresión miocárdica debida a septicemia). Creo que el mejor diagnóstico unificador es la sepsis grave debida a C. canimorsus después de  mordedura de un perro.

¿CÓMO TRATÓ A ESTE PACIENTE EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS?

MÉDICO DE EMERGENCIA
Nuestro diagnóstico inicial de trabajo fue sepsis grave. A la llegada del paciente al servicio de urgencias, todavía no estaba en shock séptico y estaba  normotenso a hipertenso. Su tratamiento inicial se determinó de acuerdo con las pautas de Surviving Sepsis Campaign3 e incluyó reanimación con líquidos para la expansión del volumen intravascular, con cristaloides para la producción de orina (objetivo,> 0.5 ml por kilogramo por hora). Su presión arterial media ya era adecuada a más de 65 mm Hg. Se realizaron cultivos de sangre y orina, y poco después de su llegada, recibió antibióticos de amplio espectro, incluidos vancomicina, cefepima y metronidazol, además de la levofloxacina, piperacilina y tazobactam que había recibido en el otro hospital. El clearence o aclaramiento de lactato lactato Inicial - lactato a las 6 horas) / Lactato Inicial x 100) debe vigilarse de cerca, ya que indica el éxito de la reanimación para mejorar la perfusión tisular. Un valor positivo indica una disminución o aclaración de lactato, mientras que un valor negativo indica un aumento en el lactato después de 6 horas de intervención. Los tratamientos posteriores a considerar son la colocación de un catéter venoso central para controlar la presión venosa  central (objetivo, 8 a 12 mm Hg) y la saturación venosa central de oxígeno (objetivo,> 70%) y la colocación de un catéter arterial para controlar la presión arterial para alcanzar una presión arterial media objetivo de más de 65 mm Hg. 3
A medida que avanzaba la enfermedad del paciente, se hicieron evidentes más marcadores de daño en órganos terminales, incluido un aumento de la bandemia, acidosis con brecha aniónica, niveles elevados de aminotransferasa y rabdomiolisis progresiva. Se desarrolló coagulación intravascular diseminada, con un recuento de plaquetas de 78 por milímetro cúbico y un RIN de 1.4. Su estado era compatible con un estado de hipoperfusión global debido a una disfunción de la microcirculación, así como con una trombosis periférica debida a una coagulación intravascular diseminada. Debido a la púrpura fulminante del paciente y al deterioro del estado mental, ampliamos el diagnóstico diferencial para incluir el síndrome del anticuerpo antifosfolípido catastrófico, la púrpura trombocitopénica trombótica y la vasculitis, ya que el tratamiento de estas afecciones variaría considerablemente. Se consultó a especialistas en enfermedades infecciosas, hematología y reumatología sobre el rápido descenso de este paciente.


¿CUÁL FUE LA IMPRESIÓN DE INFECTOLOGÍA CUANDO SE  EVALUÓ INICIALMENTE A ESTE PACIENTE?

MÉDICO DE INFECTOLOGÍA
Este paciente presentó una enfermedad agresiva de inicio rápido caracterizada por lesiones hemorrágicas de la piel en evolución, acidosis láctica, asplenia funcional potencial y mordeduras de perro. Nuestra principal consideración fue la infección por C. canimorsus, aunque también consideramos formas graves de sepsis estafilocócica y sepsis estreptocócica. Pensamos que la infección por P. multocida, que generalmente está localizada, era poco probable, aunque puede progresar rápidamente; Este paciente tenía un síndrome de infección sistémica  abrumadora.


DIAGNOSTICO CLINICO
SEPSIS SEVERA DEBIDA A CAPNOCYTOPHAGA CANIMORSUS DESPUÉS DE UNA MORDEDURA DE PERRO.


DISCUSION PATOLOGICA
Las pruebas de diagnóstico fueron dos grupos de hemocultivos que se realizaron en el departamento de emergencias del otro hospital antes de la administración de antibióticos. Después de aproximadamente 24 horas de incubación en un sistema automatizado de cultivo de sangre, se detectó crecimiento en las dos botellas anaeróbicas. La tinción de Gram reveló la presencia de bacilos gramnegativos. Las botellas de hemocultivo y las placas de agar de chocolate que apoyaban el crecimiento del organismo se enviaron al laboratorio de microbiología clínica de este hospital para realizar más pruebas.
El examen de las placas reveló un escaso crecimiento de colonias puntiagudas, translúcidas, no hemolíticas. La tinción de Gram del aislamiento reveló bacilos gramnegativos largos y delgados con extremos ligeramente cónicos (Figura 3A).









FIGURA 3
Estudios microbiológicos.
La tinción de Gram del organismo aislado de los hemocultivos del paciente revela bacilos gramnegativos largos y delgados con extremos ahusados ​​(Panel A), un hallazgo que es característico de Capnocytophaga canimorsus. Se utilizó espectrometría de masas MALDI-TOF (matrix assisted laser desorption ionization–time of flight).4  para identificar rápidamente el aislamiento. El patrón de picos espectrales que se generó por espectrometría de masas MALDI-TOF se comparó con la base de datos de referencia y muestra una coincidencia cercana con C. canimorsus y C. cynodegmi (Panel B).



Se siguieron dos enfoques concurrentes para la identificación del aislamiento. Primero, el organismo se subcultivó en medios adicionales y se reincubó de manera que se pudieran realizar métodos de identificación fenotípicos tradicionales. En segundo lugar, el aislamiento se analizó inmediatamente con el uso de espectrometría de masas MALDI-TOF (ionización por desorción láser asistida por matriz-tiempo de vuelo) 4.
La espectrometría de masas MALDI-TOF identificó al organismo como una de dos bacterias estrechamente relacionadas, C. canimorsus y C. cynodegmi, con un alto grado de confianza (Figura 3B). Aproximadamente 1 hora después de que el aislamiento llegara a este hospital, el resultado se transmitió a los médicos de enfermedades infecciosas que atendían al paciente. Los métodos de identificación fenotípicos convencionales tomaron 5 días adicionales e identificaron definitivamente al organismo como C. canimorsus. En resumen, los hallazgos microbiológicos, junto con el síndrome clínico del paciente, fueron consistentes con el diagnóstico de bacteriemia y púrpura fulminante debido a C. canimorsus.

SEGUIMIENTO
A medida que avanzaba el curso hospitalario del paciente, se desarrollaba necrosis de la cara, brazos y piernas. Continuó recibiendo antibióticos de amplio espectro y, para la coagulación intravascular diseminada, recibió tratamiento con nitroglicerina intravenosa y heparina intravenosa mediante infusión continua. Las imágenes Doppler no revelaron pulsos en sus brazos y piernas, y se desarrolló gangrena seca en las cuatro extremidades. El servicio de cirugía general realizó una evaluación quirúrgica de emergencia de sus antebrazos y no se encontró evidencia de fascitis necrotizante ni del síndrome compartimental. El servicio de cirugía plástica realizó una exploración del antebrazo y ambos brazos fueron amputados.
El examen del antebrazo derecho resecado reveló trombosis difusa arterial y venosa. Focos microscópicos de inflamación aguda estaban presentes en la adventicia vascular (Figura 4A).







FIGURA 4
Muestra del antebrazo derecho resecado (hematoxilina y eosina).
El examen histológico del antebrazo derecho resecado revela un trombo arterial con una organización temprana y una leve inflamación aguda de la adventicia (Panel A, flecha) y un trombo organizado intraluminal con necrosis de la íntima (Panel B, flecha). Las colonias de levadura que son compatibles con especies de candida crecen a través de la pared vascular de una vena pequeña pero no provocan respuesta inflamatoria (Panel C, flecha).



Había evidencia de trombo intraluminal en organización y necrosis focal de la íntima vascular (Figura 4B). Estos hallazgos son consistentes con el síndrome de púrpura fulminante. Una vena pequeña contenía colonias de levadura que eran compatibles con las especies de cándida y estaban comenzando a invadir la pared del vaso, pero no provocaban respuesta inflamatoria (Figura 4C). Sospecho que las especies de cándida fueron introducidas por el catéter y muy probablemente no jugaron un papel en la patogénesis de la enfermedad de este paciente.
Aproximadamente 2 semanas después de la presentación inicial, el paciente no mostró signos de mejoría y la familia decidió buscar solo medidas de comodidad. Se detuvo la hemofiltración venovenosa continua y se extubó al paciente. Murió aproximadamente 1 hora después, con su familia junto a la cama.

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
BACTEREMIA Y PÚRPURA FULMINANTE POR CAPNOCYTOPHAGA CANIMORSUS.



Traducción de :
Case 10-2014 — A 45-Year-Old Man with a Rash
Victor Chiappa, M.D., Connie Y. Chang, M.D., Monique I. Sellas, M.D., Virginia M. Pierce, M.D., and Richard L. Kradin, M.D.
N Engl J Med 2014; 370:1238-1248March 27, 2014DOI: 10.1056/NEJMcpc1304162

REFERENCES
1Oehler RL, Velez AP, Mizrachi M, Lamarche J, Gompf S. Bite-related and septic syndromes caused by cats and dogs. Lancet Infect Dis 2009;9:439-447[Erratum, Lancet Infect Dis 2009;9:536.]
CrossRef | Medline
2Pers C, Gahrn-Hansen B, Frederiksen W. Capnocytophaga canimorsus septicemia in Denmark, 1982-1995: review of 39 cases. Clin Infect Dis 1996;23:71-75
CrossRef | Web of Science | Medline
3Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008;36:296-327[Erratum, Crit Care Med 2008;36:1394-6.]
CrossRef | Web of Science | Medline
4Mitsuma SF, Mansour MK, Dekker JP, et al. Promising new assays and technologies for the diagnosis and management of infectious diseases. Clin Infect Dis 2013;56:996-1002
CrossRef | Web of Science | Medline


viernes, 8 de marzo de 2019

HEMANGIOBLASTOMA CEREBELOSO. A PROPÓSITO DE UN CASO.


Paciente  masculino de 31 años de edad, proviene de la costa oriental del Lago de Maracaibo.

MOTIVO DE CONSULTA:  refiere síntomas descritos como mareos ( vértigos posturales), desde el mes de agosto del año 2018. Posteriormente, se asocia cefalea difusa, de moderada intensidad, intermitente, con períodos de mayor intensidad, que se acompañan de náusea y vómitos. Éstos últimos, no los define en proyectil y siempre, son precedidos de náuseas.Fue evaluado, por otros médicos de medicina Interna y ORL sin referir mejoría o regresión de sus síntomas.
ANTECEDENTES: forma parte de una familia sana, 3 hermanos, sin patología perinatal o natal,  sin información de enfermedades previas que comprometan sistema nervioso central, recibió todas sus inmunizaciones, niega convulsiones durante infancia y adolescencia . Tampoco en edad adulta. Niega traumas en cráneo, y otras patologías como migrañas.  Niega patologías  en oídos y orofaringe. Niega fiebre y otros sintomas importantes.











EXAMEN FÍSICO: 
TA 120/ 80 mmhg sin cambios acostado y sentado. Tomados todas las lecturas en brazo derecho. Está afebril, eupneico, FC 80 latidos por minuto. Hábito  leptosómico, algo pálido, sin lesiones en piel, no ictericia y tampoco cianosis central ni periférica.

Cabeza y cuello solo expresan nistagmus horizontal, bilateral , siendo de mayor intensidad, hacia la derecha y no es agotable. No hay visión doble y el examen de campimetría por confrontación es normal. Glándula tiroides  normal.

 Exámen cardiopulmonar, torax bien expansivo, sin restricciones, y su auscultación es libre de agregados. Auscultación cardíaca, no denota anormalidades valvulares y ausencia de frotes pleurales y pericárdicos

Abdomen excavado. Sin soplos. No hay visceromegalia. Pulsos periféricos presentes. Sin cianosis. No hay deformidades en sus miembros. No limitaciones en sus movimientos y no manifiesta dolor.

Neurológicamente: funciones cerebrales conservadas  consciente. Orientado en persona, tiempo y espacio, sin disartria, sin apraxia y colabora con el exámen. Romberg positivo ojos abiertos y aumentan su inestabilidad al cerrarlos. No hay temblores. Marcha sin dificultad, pero es evidente su nistagmus horizontal bilateral y no se agota al estimularlo hacia la derecha. No hay adiacocinecia y la prueba de dismetría es normal. Pares craneales, no hay afectación, pupilas normoreactivas, fondo de ojo normal, sin afectacion de III Y VI par, no hay hipoacusia... resto normal
Sensibilidad conservada, discrimina bien los puntos con ojos cerrados.
No hay déficit motor, sin rigidéz de nuca y sin compromiso del sistema nervioso central. Prueba de Barany indujo mas nistagmos hacia el lado derecho
Solicitado imágenes de resonancia de craneo con la siguientes resoluciones que anexo a lo planteado
He considerado al discutir las imágenes con el servicio de radiología la posibilidad de Hemangioblastoma cerebeloso y he iniciado búsqueda de policitemia vera en el paciente. No me impresiona ser secundario a lesiones neoplásicas. El ependimoma es observado en menor edad, linfoma menos probable
Espero que nos haga llegar sus exámenes de hematologia y bioquímica... De acuerdo a lo planteado, cuál es su opinión sobre el caso... saludos Doctor. Un abrazo

OPINIONES      
Juan Pedro Macaluso  (Clínica Médica)
Estoy de acuerdo Ruben que se trata de un tumor quístico del cerebelo. Creo que este produce cierto grado de hidrocefalia obstructiva y edema transependimario  a nivel de los ventrículos cerebrales especialmente notable en la secuencia FLAIR y más acusado a nivel de las astas frontales y occipitales. La masa quística está localizada entre la línea media y el hemisferio cerebeloso derecho con cierto efecto de masa que desplaza la línea media del cerebelo. Es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 lo que sugiere  su naturaleza quística, y parece tener un mínimo anillo de realce en lo que creo es T1 post contraste.
Creo que el diagnóstico diferencial debe establecerse fundamentalmente entre el hemangioblastoma cerebeloso y el astrocitoma quístico. El hemangioblastoma cerebeloso suele tener un componente sólido que en este caso no se ve ya que parece una tumoración casi exclusivamente quística. En caso de hemangioblastoma hay que tener en cuenta que si bien la mayoría son esporádicos, hay un grupo de pacientes en los cuales el tumor es parte del síndrome de von Hippel Lindau.  Un estudio genético de mutación del gen VHL así como un fondo de ojo en la búsqueda de hemangioblastomas retinianos serían muy útiles en este caso creo y de ser positivos ameritarían la necesidad de hacer un relevamiento de otras manifestaciones del síndrome como carcinoma de células renales,  feocromocitoma, tumores pancreáticos etc. Sin embargo creo que este paciente debiera ir a cirugía rápidamente dado el comportamiento obstructivo del proceso, y proceder a estudios genéticos si el diagnóstico es hemangioblastoma.

Opinión del Dr. Luis Torres (neurología)
Buenas tardes disculpe la tardanza en responder, estoy de acuerdo con los que menciona el Dr Juan Pedro Macaluso respecto a los diferenciales mencionados, analizando la clínica descrita se trata de un nistagmo que pudiera ser concordance con la ley de Alexander sobre los nistagmos periféricos, niega dismetría, adiadocoscinesia y otra maniobras que sugieran síndrome cerebeloso, y la enfermedad actual del paciente induce a plantear un vértigo posicional paroxístico. Seguramente realizaron los estudios de imágenes al notar persistencia de la clínica encontrándose los hallazgos muy bien descritos por el doctor. Las neoplasias intraxiales de la fosa posterior son muy frecuentes en la infancia aunque se pueden presentar A cualquier edad, la mayoría son sólidos como los meduloblastomas o ependimomas, por lo que los de naturaleza quística son los astrocitomas pilocíticos y los hemangioblastomas, este último parece menos probable al no tener antecedentes familiares de transmisión autosómico dominante, inclinándome por el astrocitoma pilocítico, también sugeriría completar el screening con serología para cisticercosis. En la imagen se evidencia la compresión del cuarto ventrículo causando una hidrocefalia triventricular, por lo que estoy de acuerdo con la evaluación por neurocirugía para considerar vías de drenaje.

Opinión del Dr. Roger Jaramillo (neurocirugía)
 Saludos a todos y disculpas por el atraso (ultimamente llego tarde y ya todo esta dicho). Quizás enfocando el dx final luego de tan buena historia clínica, claro sindrome vermiano aunque acoto estar en desacuerdo con la presencia del Romberg ya que los pacientes con vértigo central son atáxicos siempre incluso con ojos abiertos y eso deja de ser Romberg, el Romberg implica bloquear momentaneamente la vía optica que forma parte del equilibrio para ver la incapacidad de los otros elementos por lo que por descripción, la historia clinica y concepto este paciente no tiene Romberg sino una marcha atáxica cerebelosa o en estrella. Ahora bien presentamos lesiones quisticas infratentorial porque es hipointensa en T1 hiperintensa en T2 pero lo más importante es que no restringe a la difusión y aparenta zona sólida mural, un estudio reciente basado en localizacion infratentorial divide e 3 localizaciones: intraaxial parenquimatoso, intraaxial intraventricular y extraaxial. En este caso me impresiona intraaxial parenquimatoso con gran efecto de masa en el 4to ventrículo y las opciones son (astrocitoma de bajo y alto grado, ependimoma de alto grado, metastasis, tumores embrionarios y tumores del sistema hematopoyético), por su componente quistico practicamente tomariamos con causa oncológica: astrocitoma grado 1 siendo el más concordante el pilocitico, ependimoma aunque este presenta generalmente calcificaciones y nace del piso del 4to ventrículo.  Metástasis aunque por edad sería una opción lejana pero opción alfin, hematopoy inusual y embrionario aunque el meduloblastoma nace del fastigio que no aparenta serlo, se sumaria el hemagioblastoma por lo que debería hacerse estudios en busqueda de angiomas retinianos o feocromocitoma. Por su componente y caracteristicas tomariamos astrocit pilocitico; hemangioblastoma y ependimoma aunque este muy lejano. Al final el dx histopatológico orientará de manera definitiva. Lo que si es importante y bien lo han comentado es el edema intersticial presento en los ventrículos laterales por lo que la hidrocefalia obstructiva juega un papel emergente por encima del mismo para esto habrían opciones. 1. Iniciar con una derivacion vent-peritoneal y en una segunda cirugia realizar drenaje de quiste, exeresis de sona sólida y muestra 2). Hacer todo en un sólo tiempo o 3. Que sería mi opción realizar exeresis de lesión con ventriculostomia transitoria, en TAC control verificaria la posibilidad de cierre de ventriculostomia con estricto control neurológico y de PIC una vez conocido mediante  control TC que no hay edema en lecho quirúrgico y valorar dependencia de sistema, si paciente al cerrar sistema se deteriora, o aumenta la PIC o enla TAC control hay hidrocefalia se colocará sist definitivo y si no se retira y continua con medidas antiedema y control neurológico. Ahora bien enfocado en otros diferenciales con presencia quistica la cisticercosis en fase quistica es sugerente por lo que habria que realizar estudios para el mismo
Gracias.




EVOLUCIÓN

 El paciente fue llevado a cirugía extrayéndose una tumoración quística cuyo informe de anatomía patológica fue el siguiente






DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
HEMANGIOBLASTOMA GRADO I EN LA CLASIFICACIÓN DE LA OMS.




 




 Caso presentado por cortesía del el Dr. Rubén Rincón   
Hospital Clínico de Maracaibo
Venezuela

jueves, 7 de marzo de 2019

MUJER DE 34 AÑOS CON DISNEA PROGRESIVA




Una mujer de 34 años fue ingresada en este hospital debido a un aumento de la disnea.
La paciente había estado bien hasta aproximadamente 4 meses antes del ingreso, cuando se presentó dificultad para respirar. Aproximadamente 3 meses antes del ingreso, comenzó a despertarse por la noche con una opresión en el pecho asociada con fiebre, tos y disnea durante el esfuerzo. Fue evaluada en el servicio de urgencias de otro hospital. Según se informa, una radiografía de tórax mostró anomalías en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo y se realizó un diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad; Se administraron antibióticos orales. Dos meses y medio meses antes del ingreso aumentaron la disnea y la tos. Se administró un inhalador de combinación de fluticasona y salmeterol y un inhalador de albuterol, con una mejoría mínima. Tres semanas antes del ingreso, una tomografía computarizada (TC) de tórax realizada en otro hospital reveló un derrame pericárdico moderado, arterias pulmonares prominentes y cicatrización en el lóbulo inferior del pulmón derecho. Se administró un curso de 2 semanas de prednisona, con cierta mejoría en la tos y la energía, con resolución de la opresión en el pecho, pero con disnea, que sentía ante una actividad mínima y aumentaba durante la noche (requiriendo varias almohadas para dormir) y ocasionalmente en reposo. Otros síntomas incluían saciedad temprana, disminución del apetito, ronquera e hinchazón de las piernas. Consultó a la clínica ambulatoria del Programa de Salud del Corazón para Mujeres de este hospital debido a sus síntomas progresivos y derrame pericárdico.
La paciente refirió tos productiva de moco blanco, disnea de esfuerzo y cuando yacía sobre su espalda. También refería boca seca durante los últimos 3 meses, ardor de estómago y disfagia leve, dolor abdominal intermitente y diarrea durante los últimos 3 meses,  adelgazamiento del cabello sin alopecia. También dijo haber tenido dolores simétricos en las rodillas, codos y articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas  proximales durante aproximadamente 3 años, que empeoraban en la mañana y habían mejorado recientemente con la terapia con prednisona. Durante los 14 meses anteriores, tuvo una pérdida de peso intencional de más de 45 kg; pero durante los últimos 4.5 meses, tuvo un aumento de peso de 10 kg. Ella había tenido fenómeno de Raynaud durante 1,5 años, eccema desde los 14 años y anemia de causa incierta. En la evaluación del año anterior, el examen de una muestra de biopsia de un ganglio linfático axilar izquierdo había sido benigno. Ella había tenido celulitis causada por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) el año anterior y herpes zoster tres veces en el pasado. Otros medicamentos diarios incluían un suplemento multivitamínico, vitamina D y hierro, y acetato de calcio. Ella había tomado fentermina en el pasado. Era alérgica a la penicilina, al látex y a los hongos. Estaba casada, tenía hijos y había vivido en el medio oeste, el sur de los Estados Unidos y Nueva Inglaterra. No fumaba, no tomaba alcohol ni consumía drogas ilícitas. Su madre tenía hiperlipidemia y enfermedad tiroidea, su padre había fallecido y sus hijos estaban sanos.
En el examen, la paciente parecía incómoda y tenía una tos persistente mientras hablaba, que empeoraba cuando se movió de una silla a la camilla de examen. La presión arterial era de 158/120 mm Hg, el pulso 115 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 98% mientras respiraba aire ambiente. La altura era de 171,5 cm, el peso de 91,6 kg y el índice de masa corporal  31. Las venas yugulares distendidas a 10 cm por encima de la aurícula derecha mientras la paciente estaba acostada en una posición ligeramente inclinada, y los ruidos cardíacos eran distantes, sin soplos, frotes ni galopes. Había linfadenopatía cervical y supraclavicular, una articulación interfalángica proximal izquierda hinchada, edema de la pierna en las rodillas, una mácula violácea (1 cm por 1 cm) en el muslo interno izquierdo, y no había cianosis ni hipocratismo; El resto del examen era normal. Un electrocardiograma (ECG) mostró ritmo sinusal a una frecuencia de 115 latidos por minuto, desviación del eje a la derecha, agrandamiento de la aurícula izquierda, ondas Q en las derivaciones inferiores, bajo voltaje y cambios inespecíficos del segmento ST.

ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA. 
La vista del ecocardiograma de eje largo paraesternal (Figura 1 A) revela un derrame pericárdico de leve a moderado y engrosamiento de las paredes del ventrículo izquierdo, características compatibles con la hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo. La función ventricular izquierda estaba dentro del rango normal. La imagen Doppler color muestra la ausencia de enfermedad de la válvulas aórtica y  mitral. La vista del eje corto paraesternal en la base del corazón revela una arteria pulmonar y sus ramas dilatadas. La imagen Doppler color de la válvula pulmonar muestra una regurgitación leve. Las imágenes en modo M de la válvula pulmonar (Figura 1B) muestran una muesca sistólica, también conocida como el "signo W en vuelo", una característica que sugiere hipertensión pulmonar. La vista del eje corto paraesternal a nivel medio del ventrículo (Figura 1C) muestra un aplanamiento del tabique ventricular, también conocido como el "signo D", una característica que sugiere elevadas presiones del ventrículo derecho. La vista apical de cuatro cámaras (Figura 1D) muestra una aurícula derecha y un ventrículo derecho agrandados. El ventrículo derecho era hipocinético. La imagen Doppler color reveló una regurgitación leve de la válvula tricúspide. La presión sistólica del ventrículo derecho se estimó en 91 mm Hg. El ecocardiograma tampoco muestra evidencia fisiológica de taponamiento ni lesiones congénitas que puedan dar lugar a una derivación de izquierda a derecha.



FIGURA 1
Imagen ecocardiográfica.
La vista del eje largo paraesternal muestra un derrame pericárdico de leve a moderado (Panel A, flecha) y paredes engrosadas del ventrículo izquierdo (LV), características que sugieren una hipertrofia del ventrículo izquierdo. Un rastreo en modo M de la valva posterior de la válvula pulmonar en la vista del eje corto paraesternal en la base del corazón (Panel B) muestra una muesca sistólica (flecha), conocida como el "signo W en vuelo", que indica hipertensión pulmonar. En la vista del eje corto paraesternal a nivel ventricular medio (Panel C), el aplanamiento del tabique interventricular (flecha) durante la sístole, conocido como el "signo D", es un hallazgo consistente con un aumento de la presión en el ventrículo derecho (RV); El derrame pericárdico también es evidente (punta de flecha). La vista apical de cuatro cámaras (Panel D) muestra una aurícula derecha agrandada (RA) y un ventrículo derecho en relación con las cámaras del corazón izquierdo. LA denota aurícula izquierda.





La paciente fue trasladado de la clínica al servicio de urgencias de este hospital. En el examen, la temperatura fue de 37.8 ° C, la presión arterial de 201/147 mm Hg, el pulso de 110 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Ella fue capaz de hablar oraciones completas. El hemograma completo mostró un ancho de distribución de glóbulos rojos de 18.1% (rango de referencia, 11.5 a 14.5) y, por lo demás, fue normal; el frotis de sangre periférica reveló 2+ anisocitosis e hipocromasia; el recuento diferencial de glóbulos blancos, la tasa de sedimentación eritrocítica y los resultados de las pruebas de coagulación y función hepática fueron normales, al igual que los niveles en sangre de electrolitos, calcio, fósforo, magnesio, tirotropina, troponina T, hierro, capacidad de unión al hierro, ferritina, vitamina B12 y folato; las pruebas de troponina I, factor reumatoide y anticuerpos contra el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2 fueron negativas. Otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina reveló 2+ sangre y trazas de proteínas con una tira reactiva y de 0 a 2 glóbulos rojos y pocas bacterias por campo de alta potencia y, por lo demás, era normal; La prueba de embarazo en orina fue negativa. El paciente ingresó en este hospital y se realizaron estudios de imagen adicionales.






TABLA 1
Datos de laboratorio.


La radiografía de tórax muestra agrandamiento de las arterias pulmonares derecha, izquierda y principal (Figura 2A). Una tomografía computarizada del tórax y una posterior angiografía pulmonar por TC confirman el agrandamiento de la arteria pulmonar principal y no hay evidencia de émbolos pulmonares. El ventrículo derecho está agrandado; La pared del ventrículo derecho es gruesa (5 mm), con aplanamiento del tabique interventricular. La aurícula derecha está dilatada y hay reflujo de material de contraste intravenoso en la vena cava inferior y las venas hepáticas. Un pequeño derrame pericárdico está presente. Existe una linfadenopatía axilar bilateral pero no una linfadenopatía mediastínica o hiliar. Los pulmones son claros, sin evidencia de enfermedad pulmonar intersticial o enfisema. Las vías respiratorias parecen normales (Figura 2B, 2C y 2D). Una exploración pulmonar de ventilación-perfusión fue normal.







FIGURA 2
Imágenes torácicas.
Una radiografía de tórax (Panel A) muestra un agrandamiento de la arteria pulmonar principal y de las arterias pulmonares derecha e izquierda. Hay pobreza vascular periférica de los vasos pulmonares, con agrandamiento de la aurícula derecha. Una imagen axial de una angiografía por TC pulmonar (ATC) confirma el agrandamiento de la arteria pulmonar principal, que mide 3,8 cm justo cerca de su bifurcación (Panel B). En otra imagen axial de la ATC, se observa hipertrofia de la pared ventricular derecha, aplanamiento del tabique interventricular y agrandamiento de la aurícula derecha (Panel C). Una imagen coronal de la ATC (Panel D) muestra el reflujo del material de contraste hacia la vena cava inferior y las venas hepáticas (flecha negra), con un pequeño derrame pericárdico (punta de flecha); Hay ganglios linfáticos axilares izquierdos agrandados múltiples (flecha blanca). No hay linfadenopatía mediastínica o hiliar.





Durante los primeros 3 días de la paciente en el hospital, se administraron metoprolol, hidroclorotiazida y furosemida; La presión arterial sistólica disminuyó a entre 120 mm Hg y 140 mm Hg. En el tercer día de hospitalización se realizó una cateterización cardíaca derecha diagnóstica.
La cateterización del corazón derecho reveló hipertensión pulmonar severa, con presión auricular derecha elevada y gasto cardíaco notablemente reducido y saturación venosa mixta de oxígeno, características que indican insuficiencia del ventrículo derecho (Tabla 2). La presión en cuña pulmonar-capilar era normal, lo que hacía poco probable la enfermedad cardíaca izquierda.






TABLA 2
Cateterización del corazón derecho.




Se recibieron los resultados de las pruebas de diagnóstico.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Al momento de la admisión de la paciente a este hospital, tenía una hipertensión sistémica marcada, hipertensión pulmonar severa con insuficiencia cardíaca derecha, un derrame pericárdico y numerosos síntomas que al principio parecen no estar relacionados, pero se deben seguir considerando. Apúntanos hacia el diagnóstico más probable.

SÍNTOMAS
Muchos de los síntomas del paciente fueron inespecíficos, pero cuando se evalúan junto con los niveles elevados de marcadores inflamatorios, un ensayo positivo de anticuerpos antinucleares (FAN) e hipocomplementemia, sugieren una enfermedad vascular del colágeno. Durante 3 años, en las mañanas, tuvo dolores simétricos en las rodillas, los codos y las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales que respondieron al tratamiento con glucocorticoides;  también tenía el fenómeno de Raynaud durante 1,5 años. En los 3 meses previos a la presentación, tenía sequedad de boca y dolor abdominal, con diarrea intermitente. Otros hallazgos incluyeron adelgazamiento del cabello, eccema, anemia y linfadenopatía axilar benigna, todos los cuales se han asociado con enfermedades del tejido conectivo. ¿El hallazgo más impresionante en este caso, la hipertensión pulmonar severa, encaja con un diagnóstico reumatológico?

HIPERTENSIÓN PULMONAR
La hipertensión pulmonar puede ser asintomática o manifestarse como disnea, malestar en el pecho, síncope por esfuerzo, hinchazón de la pierna o incluso malestar abdominal relacionado con la congestión hepática por insuficiencia cardíaca derecha. La hipertensión pulmonar probablemente fue la causa de muchos de los síntomas de esta paciente.
Una vez que se sospecha de hipertensión pulmonar, la ecocardiografía es la prueba diagnóstica inicial. El cateterismo cardíaco derecho es confirmatorio, produce mediciones de presión más precisas y puede ayudar a guiar la terapia. Dado que hay muchas causas de hipertensión pulmonar, definir la causa subyacente es fundamental para elegir la terapia específica para la enfermedad más efectiva.
Las causas de la hipertensión pulmonar se clasifican en cinco grupos que se basan en el trastorno subyacente.1
El Grupo 1 es el grupo de hipertensión arterial pulmonar, que contiene muchas categorías amplias de enfermedad, como la hipertensión arterial pulmonar idiopática, la hipertensión arterial pulmonar hereditaria y la hipertensión  arterial pulmonar  asociada con cualquiera de una variedad de entidades (por ejemplo, drogas y toxinas, infección por VIH y enfermedades del tejido conectivo). No tenemos antecedentes familiares relevantes para respaldar una causa hereditaria de hipertensión pulmonar en esta paciente. Sin embargo, dado que ella había tomado fentermina en el pasado, vale la pena considerar la exposición al medicamento como una posible causa. La fentermina ganó notoriedad en la década de 1990 debido al desarrollo de hipertensión pulmonar y anomalías valvulares cardíacas en pacientes que tomaron este medicamento en combinación con fenfluramina. La fenfluramina parece haber sido el agente responsable en esos pacientes, aunque al menos un reporte de caso mostró que la fentermina sola se asoció con hipertensión pulmonar.2 No se nos dice si esta paciente tomó fenfluramina o cualquier otro medicamento asociado con hipertensión pulmonar además de fentermina, por lo que es poco probable que los fármacos sean la causa de la hipertensión pulmonar. Se nos dice que la prueba del VIH fue negativa; Por lo tanto, podemos descartar la infección por VIH. Se debe prestar mayor atención a la hipertensión arterial pulmonar asociada con enfermedades del tejido conectivo.
El grupo 2 incluye la hipertensión pulmonar debido a una cardiopatía del lado izquierdo. Dado que el paciente no presentaba cardiopatía izquierda sistólica o diastólica o valvulopatía izquierda en la ecocardiografía, y la presión de enclavamiento capilar y pulmonar es normal de acuerdo con el cateterismo cardíaco derecho, la enfermedad cardíaca izquierda es poco probable.
Los trastornos incluidos en el grupo 3 (hipertensión pulmonar atribuida a enfermedad pulmonar con o sin hipoxemia) se pueden descartar, ya que el paciente no tenía evidencia de enfermedades pulmonares subyacentes. De manera similar, los trastornos en el grupo 4 (hipertensión pulmonar debida a enfermedad tromboembólica crónica) se pueden descartar por la falta de defectos de perfusión en la exploración pulmonar de ventilación-perfusión. Finalmente, ninguno de los trastornos del grupo 5 (hipertensión pulmonar debida a trastornos hematológicos, sistémicos, metabólicos u otros) está respaldado por la presentación de la paciente.
Es poco probable que los trastornos incluidos en los grupos 2 a 5 expliquen la causa subyacente de la hipertensión pulmonar de este paciente. Por lo tanto, nos quedamos con hipertensión arterial pulmonar asociada con enfermedades del tejido conectivo (una categoría en el grupo 1).

ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO
En esta paciente con hipertensión pulmonar severa y numerosos síntomas que sugieren una enfermedad reumatológica, ¿qué enfermedad del tejido conectivo es más probable?
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad inflamatoria crónica que puede afectar múltiples sistemas de órganos. La causa es desconocida, aunque los autoanticuerpos (especialmente FAN y anti-doble cadena de ADN [dsDNA], anti-Smith [Sm] y anticuerpos antifosfolípidos) están asociados con esta enfermedad. Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres, y la incidencia es mayor en la tercera y cuarta décadas de la vida. La hipertensión pulmonar es una complicación infrecuente del lupus y puede ser más común en pacientes con el fenómeno de Raynaud y los derrames serosos. 3
Esta paciente cumple con los criterios clínicos e inmunológicos para lupus.4 Sin embargo, la prueba negativa para los anticuerpos anti-dsDNA hace que este diagnóstico sea menos probable, ya que entre el 66% y el 95% de los pacientes con lupus tienen una prueba positiva para los anticuerpos anti-dsDNA.
La esclerodermia implica la deposición de colágeno en la piel de los pacientes en su cuarta a sexta décadas de vida, más a menudo en mujeres que en hombres. Cuando los órganos internos también están involucrados, la enfermedad se denomina esclerosis sistémica, que se divide además en esclerosis sistémica cutánea difusa y limitada. Los cambios en la piel pueden progresar desde el prurito temprano hasta el edema y la esclerodactilia. Otras asociaciones comunes incluyen el fenómeno de Raynaud, la hipertensión pulmonar, la afectación esofágica y la enfermedad pulmonar intersticial. La crisis renal de esclerodermia, que puede ser precipitada por el uso de glucocorticoides, se desarrolla en un pequeño porcentaje de pacientes y, si está presente, podría explicar la hipertensión sistémica aparentemente nueva de este paciente. La hipertensión pulmonar es mucho más común en la esclerodermia que en el lupus, con o sin enfermedad pulmonar intersticial. Varios autoanticuerpos están asociados con esclerodermia, especialmente FAN y antitopoisomerasa I (anti-Scl-70), anticentromero, anti-RNA polimerasa III y anticuerpos anti-β2-glicoproteína I.
Aunque el fenómeno de Raynaud, la hipertensión pulmonar y la hipertensión  arterial sistémica sugieren esclerodermia en este caso, la ausencia de hallazgos típicos en la piel hace que este diagnóstico sea poco probable.
La enfermedad mixta del tejido conectivo es un síndrome de superposición, con características de lupus, esclerodermia y polimiositis.6 Es mucho más común en mujeres que en hombres, generalmente se diagnostica en la segunda o tercera década de la vida y se asocia con una morbilidad y mortalidad sustanciales. El tratamiento se administra de acuerdo con la enfermedad que más se asemeja a la enfermedad del paciente (lupus, esclerodermia o polimiositis). Aunque existe cierta controversia en la literatura acerca de si la enfermedad mixta del tejido conectivo debe considerarse como una enfermedad o como una constelación de hallazgos, su clasificación como una enfermedad es útil para comprender la condición de esta paciente. Los pacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo pueden finalmente cumplir con los criterios para lupus o para esclerodermia.7 Las pruebas para detectar el anticuerpo anti-U1-ribonucleoproteína (RNP) (un anticuerpo contra el antígeno nuclear extraíble) son positivas en pacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo.
Las artralgias, la artritis (con manos hinchadas), el fenómeno de Raynaud y la hipertensión pulmonar son características particularmente destacadas de la enfermedad mixta del tejido conectivo. La hipertensión pulmonar puede tener un inicio relativamente rápido y suele ser la causa de la muerte. Algunas otras posibles manifestaciones de la enfermedad mixta del tejido conectivo son la pericarditis y la enfermedad pulmonar intersticial. Este paciente no tuvo miositis o mialgias para sugerir polimiositis, pero estas manifestaciones frecuentemente se desarrollan con el tiempo en pacientes con enfermedad mixta de tejido conectivo.
Esta paciente había tenido síntomas en las articulaciones durante varios años, lo que precedió a la aceleración de los problemas respiratorios, gastrointestinales y otros problemas somáticos. Los síntomas articulares respondieron al tratamiento con glucocorticoides. Posible serositis desarrollada en forma de derrame pericárdico, acompañada de hipertensión sistémica y pulmonar severa. Tenía un título muy alto de FAN, niveles bajos de complemento y una prueba negativa para anticuerpos anti-dsDNA. En resumen, tenía características tanto de esclerodermia como de lupus, pero como ninguno de los diagnósticos encaja bien con su condición y debido a la prominencia de la hipertensión pulmonar, las artralgias con hinchazón de manos y el fenómeno de Raynaud, el diagnóstico más probable es una enfermedad mixta del tejido conectivo. Creo que el resultado de la prueba que se recibió fue una prueba de anticuerpos anti-U1-RNP positiva.
Sabíamos por nuestro examen, imágenes, ecocardiograma y cateterismo cardíaco derecho que tenía hipertensión pulmonar severa y linfadenopatía. Debido a su larga historia de eccema, anemia y dolor en las articulaciones, pensamos que una condición reumatológica subyacente era la más probable. Sin embargo, la presencia de linfadenopatía provocó cierta preocupación por linfoma, sarcoidosis, tuberculosis e infección por VIH, aunque las pruebas cutáneas para tuberculosis y las pruebas de anticuerpos contra el VIH fueron negativas. En última instancia, pensamos que una biopsia de ganglios linfáticos podría proporcionar información diagnóstica útil.

DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
HIPERTENSIÓN PULMONAR CAUSADA POR  ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO.



DISCUSION PATOLOGICA
Se realizó una biopsia de ganglios linfáticos y la muestra mostró un ganglio linfático reactivo con arquitectura nodal intacta (Figura 3A). Se observaron dos tipos de hiperplasia linfoide, hiperplasia folicular e hiperplasia paracortical, así como histiocitosis sinusal con histiocitos pigmentados ocasionales y una plasmocitosis que involucraba las áreas interfolicular y medular. La plasmocitosis fue más evidente después de la inmunotinción para CD138 (Figura 3B) y fue una mezcla de células plasmáticas que producen cadenas ligeras kappa y lambda, IgG, IgM e IgA. Las células plasmáticas IgG4 estaban presentes pero no predominaban. Las células plasmáticas también estaban presentes en los centros germinales. No se encontró evidencia de cáncer, granulomas o inclusiones virales.








FIGURA 3
Muestra de biopsia del ganglio linfático.
El examen de una muestra de biopsia de un ganglio linfático axilar mostró hiperplasia linfoide folicular e interfolicular, características compatibles con un ganglio linfático reactivo con arquitectura nodal intacta (Panel A, hematoxilina y eosina). La muestra fue notable por un mayor número de células plasmáticas positivas para CD138 observadas después de la inmunotinción para CD138 (Panel B).





Las causas de la hiperplasia linfoide reactiva son numerosas e incluyen infecciones virales y bacterianas, trastornos autoinmunes (por ejemplo, artritis reumatoide, lupus y enfermedad mixta del tejido conectivo), fármacos y causas iatrogénicas. La linfadenopatía en la enfermedad autoinmune es frecuente, y con frecuencia se realiza una biopsia para descartar cáncer y trastornos granulomatosos.8,9. Las características histológicas comunes incluyen hiperplasia folicular y paracortical y una plasmocitosis en el área medular. Algunos casos de lupus también muestran focos de necrosis con desechos nucleares, que también se pueden observar en casos de enfermedad mixta del tejido conectivo10.

Se ordenó un panel de autoanticuerpos para definir la naturaleza del tejido conjuntivo inflamatorio sistémico. Esta paciente tenía un título de FAN muy alto (más de 1: 5120) con un patrón moteado nuclear. El patrón moteado se ve con anticuerpos dirigidos a constituyentes nucleares, como las pequeñas RNP nucleares (snRNPs), las proteínas de unión a ARN y de unión a ADN, la helicasa y la topoisomerasa. El patrón difuso u homogéneo es una característica de los anticuerpos dirigidos contra el dsDNA, las histonas o la desoxirribonucleoproteína. Una prueba negativa para anticuerpos anti-dsDNA y la ausencia de un patrón homogéneo sugiere que la especificidad del autoanticuerpo en este paciente es a snRNPs y no a un complejo ADN-histona.
Durante el proceso de transcripción del ADN, los intrones se eliminan o se empalman del ARN precursor o ARN nuclear heterogéneo (ARNnn) por medio de un complejo de cinco pequeños ARN nucleares (ARNsn) y otras subunidades de proteínas que forman el spliceosome. 11 Los ARNsn que forman el Los principales espliceosomas son U1, U2, U4, U5 y U6, y participan en varias interacciones ARN-ARN y ARN-proteína. El componente de ARN del snRNP es rico en uridina. Las proteínas complejadas con el ARN rico en uridina son los epítopes que definen la individualidad de los antígenos nucleares extraíbles y la especificidad de estos anticuerpos.
Esta paciente tenía un título equívoco de anticuerpos para anti-Smith y una prueba negativa para anticuerpos anti-dsDNA, lo que hace poco probable el lupus eritematoso sistémico. Sin embargo, esta paciente tenía un alto título de anticuerpos anti-U1-RNP. La presencia de este anticuerpo es un requisito previo para el diagnóstico de la enfermedad mixta del tejido conectivo. La enfermedad mixta del tejido conectivo se define por la presencia de características serológicas y clínicas12; estas características se han incorporado a los criterios utilizados para hacer el diagnóstico.13,14 Este caso cumple con los requisitos serológicos y clínicos para la enfermedad mixta de tejido conectivo.
Esta paciente tenía hipertensión arterial pulmonar grave que requería una rápida institución de terapia específica de la enfermedad. Debido a que tenía dificultad respiratoria grave y deterioro funcional, así como una rápida progresión de los síntomas, un derrame pericárdico y mediciones hemodinámicas que indicaban hipertensión pulmonar grave con insuficiencia del ventrículo derecho, se consideraba que estaba en una categoría de mal pronóstico. El epoprostenol intravenoso continuo generalmente se considera el tratamiento de elección para tales pacientes, y se inició la administración con este agente.
A los pocos días del inicio del epoprostenol, la paciente notificó una mejoría sintomática. Se colocó una bomba para su infusión continua, y después de que ella aprendió a manejar la bomba, fue dada de alta del hospital. En el momento del alta, estaba recibiendo epoprostenol intravenoso, bosentán oral y sildenafilo. Finalmente, la destetaron del epoprostenol y ahora está recibiendo inhalación de treprostinil, bosentan y sildenafil. Desde el alta hospitalaria, se ha sometido a varias cateterizaciones del corazón derecho que mostraron una mejora notable en la presión media de la arteria pulmonar; La medición más reciente fue de 29 mm Hg. Un ecocardiograma repetido también mostró una arteria pulmonar y un ventrículo derecho normales. Ella también está siendo tratada con hidroxicloroquina y prednisona para la enfermedad mixta del tejido conectivo y le está yendo muy bien.
Ahora bien, ¿cuál fue la causa de su hipertensión aretrial?
Nunca se identificó la causa de la hipertensión. Es inusual en los casos de enfermedad mixta del tejido conectivo, y en la hipertensión pulmonar en general, tener esta magnitud de hipertensión sistémica. Por lo general, se observa una hipotensión relativa debido al bajo gasto cardíaco.


DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
ENFERMEDAD REUMÁTICA INFLAMATORIA SISTÉMICA IDENTIFICADA COMO ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO ASOCIADA A RIBONUCLEOPROTEÍNA U1.


Traducción de
Case 9-2014 — A 34-Year-Old Woman with Increasing Dyspnea
Kai Saukkonen, M.D., Timothy C. Tan, M.D., Amita Sharma, M.D., Richard N. Channick, M.D., Mandakolathur R. Murali, M.D., and Lawrence R. Zukerberg, M.D.
N Engl J Med 2014; 370:1149-1157March 20, 2014DOI: 10.1056/NEJMcpc1305992








REFERENCES
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