sábado, 26 de enero de 2019

MUJER DE 46 AÑOS CON LIQUEN PLANO PIGMENTADO. A PROPÓSITO DE UN CASO.




El Dr. Gerardo Jiménez Luna envía estas imágenes con el siguiente texto

Dr. Macaluso, le saluda Dr. Gerardo Jiménez Luna desde Perú; por sugerencia del Dr. Alberto Coria, le hago llegar el siguiente caso clínico

Mujer de 46 años, que desde hace 3 meses presenta múltiples maculas y placas hiperpigmentadas en axila, tronco y muslo, de bordes bien definidos, la mayoría redondeadas; asociado a prurito intenso. No afectación de mucosas
Las claves del dx. Son: tipo y multiplicidad de lesiones además del prurito intenso, con un tiempo relativamente corto de evolución. Lo llamativo es que no presentaba afectación de mucosas, lo cual es frecuente en esta patología, sobretodo la mucosa oral.








Dx final clínico e histopatologico: liquen plano pigmentado








Gentileza

Dr. Gerardo Jiménez Luna, Dermatologo - Infectologo
Chiclayo--Peru






LIQUEN PLANO
INTRODUCCIÓN 
El  liquen plano es un trastorno poco común de causa desconocida que afecta más comúnmente a adultos de mediana edad. El liquen plano puede afectar la piel (liquen plano cutáneo), la cavidad oral (liquen plano oral), los genitales (liquen plano del pene o vulva), el cuero cabelludo (liquen planopilaris), las uñas o el esófago.


EPIDEMIOLOGÍA 
La epidemiología del liquen plano no está bien definida. Según datos limitados, se estima que el liquen plano cutáneo ocurre en menos del 1 por ciento de la población [ 1 ].

El liquen plano cutáneo se desarrolla con mayor frecuencia entre los 30 y los 60 años [ 1,2 ]. Se produce un liquen plano cutáneo en la infancia, pero es poco frecuente [ 3 ]. No parece haber una fuerte predilección sexual o racial para el liquen plano cutáneo [ 1,2 ].

ETIOLOGÍA 
Se desconoce la etiología del liquen plano. Se ha propuesto un mecanismo inmune mediado que involucra células T activadas, particularmente células T CD8 +, dirigidas contra los queratinocitos basales [ 4 ]. Upregulation de la molécula 1 de adhesión intercelular (ICAM-1) y citoquinas asociadas con una respuesta inmune Th1, como el interferón (IFN) -gamma, factor de necrosis tumoral (TNF) -alfa, interleuquina (IL) -1 alfa, IL-6 , e IL-8, también puede desempeñar un papel en la patogénesis del liquen plano [ 4 - 7 ].

Virus de la hepatitis C  :  la asociación entre el virus de la hepatitis C (VHC) y el liquen plano es controvertida y la relación entre causa y efecto es incierta. Un metaanálisis de estudios de casos y controles realizados principalmente en varios países encontró una asociación estadísticamente significativa entre el VHC y el liquen plano. En comparación con los pacientes de control, la prevalencia de exposición al VHC fue mayor entre los pacientes con liquen plano (OR 5.4, IC 95% 3.5-8.3) [ 8 ]. Una revisión sistemática también identificó un aumento en la proporción de pacientes con liquen plano que fueron positivos al VHC en comparación con los controles (OR 4,80; IC del 95%: 3,25 a 7,09) [ 9]]. Sin embargo, el análisis de subgrupos en ambos estudios reveló que la fuerza de esta asociación variaba geográficamente y no era estadísticamente significativa en todas las ubicaciones. Las estimaciones de la prevalencia de la infección por VHC en pacientes con liquen plano oral varían ampliamente; los estudios han reportado tasas de prevalencia de 0 a 62 por ciento [ 10 ].

Los médicos deben tener una alta sospecha de liquen plano en pacientes con hepatitis C que presentan características clínicas que sugieren el diagnóstico. El metanálisis mencionado anteriormente encontró que los pacientes con VHC tenían una mayor prevalencia de liquen plano en comparación con los controles (OR 2.5, IC del 95%, 2.0-3.1) [ 8 ]. En un estudio realizado en Italia, entre 178 adultos con anticuerpos contra el VHC, cinco (2,8 por ciento) tenían liquen plano oral [ 11 ]. También hay informes sobre el desarrollo o la exacerbación del liquen plano durante el tratamiento con interferón para el VHC crónico; las lesiones mejoraron cuando se detuvo el interferón [ 12 ].

Medicamentos  : las  manifestaciones clínicas que se asemejan a un liquen plano idiopático pueden ocurrir como resultado de la exposición al medicamento ( tabla 1 ). Las erupciones de drogas liquenoides también conocidas como liquen plano inducido por drogas.



Tabla 1 Drogas que pueden producir liquen. 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS  
El  liquen plano puede afectar la piel, las membranas mucosas (especialmente la mucosa oral), el cuero cabelludo, las uñas y los genitales [ 1 ].

Liquen plano cutáneo  :  la presentación clásica del liquen plano cutáneo es una erupción papuloescamosa caracterizada por el desarrollo de pápulas violáceas de superficie plana en la piel ( imagen 1A-D ). A menudo, las manifestaciones clínicas se describen como las cuatro "P":


  • Pápulas o Placas
  • Prurito
  • Púrpura (en realidad un ligero tono violáceo)
  • Poligonal





Figura 1A
Pápulas poligonales hiperpigmentadas, pápulas poligonales están presentes en los tobillos y la cara ventral de las  muñecas.





Figura 1B
Pápulas poligonales y violáleas en la cara ventral de las muñecas.





Figura 1C Pápulas poligonales pigmentadas





Figura 1D Liquen plano. Pápulas poligonales, violáceas, de superficie plana, en la cara flexora de las muñecas. Hay lesiones activas y resolutivas.  Hay hiperpigmentación postinflamatoria.



Las pápulas individuales suelen tener unos pocos milímetros de diámetro, pero pueden unirse para formar placas más grandes [ 2 ]. Con una inspección cercana, pueden verse líneas finas blancas en la superficie de las pápulas o placas de liquen plano cutáneo ( imagen 2 ). Estas líneas están descritas por el término "estrías de Wickham" [ 13 ].




Figura 2
Obsérvese la placa gruesa, violácea, hiperqueratósica, con un patrón blanco en forma de laca en la superficie (estrías de Wickham).

Las extremidades, en particular los tobillos y la superficie volar de las muñecas, son sitios comunes de afectación cutánea [ 4 ]. La participación del tronco o la participación generalizada también puede ocurrir ( imagen 3 ). Se han observado raras distribuciones  Blaschkoides  (siguiendo las líneas de Blaschko) ( imagen 4 y 5 ) [ 14-16 ], zosteriforme [ 17-20 ] e inversa (intertriginosa) [ 2 ] de liquen plano cutáneo.





Figura 3
Las pápulas poligonales violáceas e hiperpigmentadas están presentes en una distribución generalizada en este paciente con liquen plano generalizado.





Figura 4
Placa violáceas con finas escamas siguiendo las líneas de Blaschko.



Figura 5
El patrón asumido por muchas enfermedades de la piel nevoides y adquiridas en la piel y las mucosas humanas. La causa del patrón de las líneas de Blaschko es desconocida; No siguen los nervios, vasos, o linfáticos. Las líneas descritas por estas condiciones no solo no correspondían a ninguna base anatómica conocida, sino que eran notablemente consistentes tanto de un paciente a otro como de una enfermedad a otra. Las líneas pueden representar una expresión clínica de un clon genéticamente programado de células alteradas, tal vez primero expresadas durante la embriogénesis.


Los pacientes con liquen plano pueden exhibir la reacción de Koebner (el desarrollo de lesiones de la piel en sitios de trauma). La reacción de Koebner ocurre con mayor frecuencia como resultado de  rascado ( imagen 6 ).



Figura 6
Paciente con liquen plano que exhibe fenómeno de Koebner en que la lesión desarrolla en zonas de trauma. En este paciente la lesión de Koebner siguió al rascado.

El prurito asociado con el liquen plano cutáneo a menudo es intenso. Las erupciones asintomáticas son raras. Las lesiones a menudo se curan con una hiperpigmentación postinflamatoria significativa.

Variantes cutáneas  :  además de la presentación clásica del liquen plano cutáneo, se han descrito muchas otras presentaciones clínicas de la enfermedad cutánea. Los hallazgos histológicos compartidos apoyan la clasificación de estos trastornos como variantes del liquen plano cutáneo.

Los ejemplos de variantes del liquen plano cutáneo incluyen [ 2 ]:

Liquen plano hipertrófico: el liquen plano hipertrófico se caracteriza por el desarrollo de placas intensamente pruríticas y de superficie plana ( imagen 7 ). El sitio típico de afectación es la parte inferior de las piernas. Es de destacar que el desarrollo ocasional de carcinoma cutáneo de células escamosas se ha informado en pacientes con lesiones de liquen plano hipertróficas de larga data [ 21 ].




Figura 7
Liquen plano hipertrófico con estrías de Wickham son visibles  en la superficie de la placa.



Liquen plano anular: el liquen plano anular se caracteriza por el desarrollo de placas violáceas con limpieza central ( imagen 8,9 y 10 ). Si bien el pene, el escroto y las áreas intertriginosas son sitios comunes de afectación, pueden aparecer lesiones anulares en otras áreas [ 22 ]. Puede haber atrofia central.




Figura 8
Placa de liquen plano anular en pene.






Figura 9
Liquen plano anular en pene y escroto






Figura 10
Liquen plano anular.



Liquen plano bulloso: los pacientes con liquen plano bulloso desarrollan vesículas o ampollas dentro de los sitios de lesiones cutáneas existentes de liquen plano. Las piernas son un sitio común de desarrollo de la lesión [ 2 ].


Liquen plano actínico: el liquen plano actínico (también conocido como liquen plano tropicus) presenta una erupción fotodistribuida de máculas hiperpigmentadas, pápulas anulares o placas [ 2 ]. Esta variante es más frecuente en Oriente Medio, India y África oriental [ 4 ].


Liquen plano pigmentoso: el liquen plano pigmentoso se presenta con máculas o parches de color marrón grisáceo o marrón oscuro que se encuentran con mayor frecuencia en áreas expuestas al sol o en zonas de flexión [ 23 ]. El prurito es mínimo o ausente. El término "liquen plano pigmentoso inverso" se utiliza para describir a pacientes con afectación principalmente  flexural [ 24 ].


Liquen plano inverso: el liquen plano inverso se caracteriza por pápulas y placas eritematosas a violáceas en sitios intertriginosos, como las axilas, las arrugas inguinales, el área inframamaria o las flexiones de las extremidades ( imagen11 ) [ 2 ]. La hiperpigmentación asociada es común. Escala y erosiones pueden estar presentes.




Figura 11
Liquen plano inverso


Liquen plano atrófico: el liquen plano atrófico se presenta con placas atróficas, redondas u ovaladas, violáceas. Las piernas son un sitio común de afectación [ 2 ], y las lesiones a menudo se asemejan clínicamente al liquen escleroso extragenital. También se ha informado una rara variante atrófica anular del liquen plano caracterizada por pápulas violáceas que se agrandan periféricamente, dejando un centro atrófico que demuestra una pérdida completa de fibras elásticas en la patología [ 25-27 ].

Liquen plano (liquen plano folicular): el cuero cabelludo es un sitio clásico para el liquen plano. Sin embargo, la afectación folicular que se manifiesta como pápulas foliculares se puede observar en otras partes del cuerpo, particularmente en pacientes con el síndrome de Graham-Little-Piccardi-Lasseur.

Las variantes adicionales incluyen el liquen plano palmoplantar (una variante que puede mostrar ulceración) [ 28-30 ] y el liquen plano perforante [ 31,32 ].

Síndromes de superposición  -  liquen plano penfigoide y síndrome de superposición eritematosa liquen plano-lupus son trastornos que se caracterizan por la presencia de características de liquen plano cutáneas y una segunda enfermedad.

liquen plano penfigoide - liquen plano penfigoide presenta con características de liquen plano y penfigoide ampolloso superpuestas. La aparición de liquen plano suele preceder a la aparición de lesiones ampollosas [ 33 ].

Los pacientes desarrollan ampollas en sitios de piel que aparecían previamente normales y sobre lesiones de liquen plano [ 33 ]. Esto contrasta con el liquen plano bulloso, que se presenta con ampollas que se limitan a lesiones del liquen plano de larga duración. Al igual que en el penfigoide bulloso, los estudios de inmunofluorescencia directa de los pénfigoides del liquen plano demuestran un depósito lineal de IgG y C3 en la unión dérmica-epidérmica.

Síndrome de superposición del liquen plano-lupus eritematoso: el término síndrome de superposición del liquen plano-lupus eritematoso se refiere a una condición rara en la que los pacientes desarrollan lesiones cutáneas con características clínicas, histológicas y / o inmunopatológicas de ambas enfermedades. Clínicamente, los pacientes suelen presentar placas atróficas azul-rojas o pápulas o nódulos verrugosos de la extremidad superior [ 34 ].

OTRAS FORMAS DE LIQUEN PLANO  
Otras manifestaciones de liquen plano pueden estar presentes en pacientes con lesiones cutáneas.

Liquen plano de las uñas: cuando las uñas están involucradas, el espectro de la enfermedad varía de una distrofia menor a la pérdida total de uñas ( imagen 12,13,14, y 15 ). El proceso de la enfermedad en el liquen plano de las uñas ocurre principalmente en la matriz ungueal. 




Figura 12
El liquen plano de la uña puede estar presente en forma de afinamiento de la uña rayado longitudinal (traconiquia), fisuras y raramente pterigium.   Aquí se ve afinamiento ungueal.






Figura 13
Traconiquia inducida por liquen plano.








Figura 14
Fisuras longitudinales de la uña causados por liquen plano.






Figura 15
Pterigium en liquen plano de la uña. El pliegue proximal de la uña  está adherido al lecho ungueal.



Liquen plano pilaris - Liquen planopilaris es el término usado para describir el liquen plano que se presenta en el cuero cabelludo. Los pacientes presentan áreas de pérdida de cabello con pápulas foliculares queratósicas que, si no se tratan, pueden progresar a una alopecia cicatricial ( imagen 16 ). El crecimiento del cabello no se produce una vez que se destruyen los folículos.





Figura 16
Liquen planopilaris
Pápula eritematosa hiperqueratósica en la base del folículo piloso y cicatriz alopécica en este paciente con liquen planopilaris

Liquen plano oral: el liquen plano de las membranas mucosas puede ocurrir junto con una enfermedad cutánea o de manera independiente. La enfermedad de la membrana mucosa puede consistir únicamente en estrías parecidas a la de Wickham que son particularmente evidentes en la mucosa bucal o pueden incluir lesiones papulares, atróficas o erosivas ( imagen 17, 18, 19, 20 ). La enfermedad de la membrana mucosa erosiva es frecuentemente dolorosa y puede llevar a complicaciones secundarias, incluida la infección superficial por candidiasis. Los pacientes frecuentemente informan una pérdida persistente de apetito debido al dolor asociado con la alimentación.





Figura 17. Liquen plano oral Estrías de Wickham.
Estrías de Wickham en lamucosa oral






Figura 18. Liquen plano erosivo de la lengua.
Hay una úlcera en la lengua de este paciente con liquen erosivo oral.







Figura 19. Liquen plano oral.                  
Erosión eritematosa en la encía de un paciente con liquen plano.





Figura 20. Liquen plano oral
Lesiones blancas con un patrón eritematoso presente en la mucosa oral


liquen plano genital.  El liquen plano genital en los hombres se presenta con pápulas violáceas en el glande del pene ( imagen 21 y 22 ), mientras que en las mujeres lesiones ocurren típicamente en la vulva. El síndrome vulvovaginal-gingival es una forma erosiva del liquen plano que involucra el epitelio de la vulva, el vestíbulo, la vagina y la boca; Es particularmente resistente al tratamiento [ 35,36 ]. Aunque las tres áreas pueden verse afectadas, las lesiones pueden no ser concurrentes. El epitelio gingival está generalmente involucrado, pero pueden aparecer erosiones, placas blancas o un patrón reticular blanquecino y similar a un cordón en la mucosa bucal, la lengua y el paladar ( imagen 23 ).





Figura 21.Liquen plano peneano con estrías de Wickhman.






Figura 22. Liquen plano anular en pene y escroto.




Figura 23. Liquen plano en lengua indistinguible de la leucoplasia



Liquen plano esofágico: el liquen plano puede afectar al esófago, con o sin síntomas como disfagia u odinofagia [ 37 ]. Los posibles hallazgos endoscópicos incluyen seudomembranas, mucosa friable e inflamada, pápulas submucosas, placas de encaje blanco, erosiones, estenosis y otras anomalías ( imagen 13 ). Frecuentemente se presenta un liquen plano oral, genital o cutáneo concomitante [ 37 ]. Se desconoce la prevalencia del liquen plano esofágico.

Liquen plano ótico: los epitelios escamosos estratificados de los canales auditivos externos y las membranas timpánicas son sitios potenciales para el liquen plano. Las características clínicas comunes del liquen plano ótico incluyen eritema, induración y estenosis del canal auditivo externo; engrosamiento de las membranas timpánicas; otorrea y pérdida de audición [ 38 ]. El liquen plano de otros sitios del cuerpo puede o no estar presente. Es necesario un estudio adicional para determinar la prevalencia de esta manifestación de la enfermedad.

HISTOPATOLOGÍA  : el  liquen plano se asocia con un conjunto de hallazgos patológicos característicos que se observan en el liquen plano cutáneo y en una medida variable en el liquen plano de otros sitios del cuerpo. Estos incluyen ( 24,25 ) [ 39,40 ]:

Hiperqueratosis sin paraqueratosis.


  • Vacuolización de la capa basal.
  • Cuerpos de Civatte (queratinocitos apoptóticos) en la epidermis inferior.
  • Hipergranulosis en forma de cuña, crestas en forma de "dientes de sierra"
  • Pequeñas fisuras en la unión dérmica-epidérmica (espacios Max-Joseph)
  • Infiltrado linfocítico en forma de banda en la unión dérmica-epidérmica
  • Cuerpos coloides eosinófilos (queratinocitos apoptóticos) en la dermis papilar
  • Incontinencia  pigmentaria (más prominente en personas de piel oscura)



Figura 24. Liquen crónico. Histopatología
Esta muestra de una lesión cutánea de liquen plano demuestra un infiltrado linfocitario en forma de banda queratinocitos apoptóticos e hipergranulosis en cuña.






Figura 25. Liquen cutáneo
Una marcada dermatitis de interfase que resulta en una vacuolización de las capas basales. Hay también hipergranulosis.

DIAGNÓSTICO:  
En muchos casos, el diagnóstico de liquen plano cutáneo se puede realizar en base al reconocimiento de hallazgos clínicos consistentes. En los casos en que el diagnóstico es incierto, una biopsia de piel es útil para confirmar el diagnóstico.

EVALUACIÓN CLÍNICA:  
La evaluación clínica de un paciente con sospecha de liquen plano cutáneo consiste en una entrevista al paciente y un examen físico. Los pacientes deben ser interrogados acerca de los medicamentos (medicamentos que pueden inducir el liquen plano ( tabla 1 )), el prurito (un síntoma común del liquen plano cutáneo), las erosiones orales o genitales o el dolor (hallazgos sugestivos de liquen plano de la mucosa concomitante) y disfagia u odinofagia (hallazgos sugestivos de enfermedad esofágica). Por lo general, también preguntamos acerca de los factores de riesgo para la hepatitis C.

El examen físico debe incluir un examen de toda la superficie cutánea, incluido el cuero cabelludo, así como un examen de la cavidad oral y los genitales externos. La realización de un examen completo ayuda en la evaluación de la extensión de las lesiones cutáneas y permite el reconocimiento de sitios de participación adicionales.

Biopsia  :  se puede usar una biopsia de piel para confirmar un diagnóstico de liquen plano cutáneo. Una biopsia por punción o una biopsia por afeitado que alcance la profundidad de la dermis media suele ser suficiente.

Los estudios de inmunofluorescencia no son necesarios de forma rutinaria. La inmunofluorescencia directa se puede realizar en pacientes con lesiones ampollas para diferenciar la afección de una enfermedad ampollosa autoinmune. Si se realiza, la inmunofluorescencia directa a menudo muestra cuerpos coloides en la dermis papilar que se tiñen para el complemento y las inmunoglobulinas (especialmente IgM) y la deposición irregular de fibrina a lo largo de la unión dérmica-epidérmica [ 39 ].

Dermatoscopia  :  las estrías de Wickham a menudo se pueden visualizar durante el examen dermatoscópico de las lesiones cutáneas del liquen plano [ 41-43 ].

PRUEBAS ADICIONALES  :  dada la evidencia que sugiere una asociación entre la infección por el liquen plano y el virus de la hepatitis C (VHC), realizamos pruebas rutinarias para detectar la infección por el VHC en pacientes con liquen plano. Sin embargo, existen opiniones contradictorias con respecto al valor de dichas pruebas, y hay desacuerdo sobre si las pruebas de rutina son esenciales en todos los lugares.

En un estudio de los Estados Unidos en el que 195 pacientes con liquen plano oral se examinaron de forma prospectiva para detectar anomalías hepáticas, no se detectaron anomalías hepáticas ni se detectaron anticuerpos contra la hepatitis B o C [ 44 ]. Este informe sugiere que las pruebas de rutina para la infección por VHC no son necesarias. Otros han sugerido pruebas para la infección por VHC en pacientes diagnosticados con liquen plano, particularmente aquellos con factores de riesgo para la infección por VHC, debido a los riesgos de morbilidad y transmisión que existen con la infección por VHC y las pruebas que sugieren una asociación entre el liquen plano y el VHC [ 8, 9,45,46 ].

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  : los  trastornos clave en el diagnóstico diferencial para presentaciones clásicas de liquen plano cutáneo incluyen lo siguiente:

Erupción liquenoide por drogas: siempre deben considerarse las erupciones del fármaco liquenoide (liquen plano inducido por el fármaco) para que el agente ofensor pueda retirarse cuando sea posible ( tabla 1 ). Las manifestaciones cutáneas se parecen mucho al liquen plano idiopático. El historial de exposición al fármaco del paciente y la biopsia de la piel pueden ayudar a distinguir las erupciones del fármaco liquenoide del liquen plano idiopático. Las erupciones de los medicamentos liquenoides generalmente se desarrollan de manera insidiosa y pueden afectar a cualquier área de la superficie del cuerpo.

Enfermedad de injerto versus huésped crónica crónica. La  GVHD puede producir una erupción liquenoide con los hallazgos clínicos e histológicos similares a liquen plano. La historia del trasplante de células hematopoyéticas anteriores es útil para el diagnóstico. (Consulte

Otros trastornos papuloescamosos y dermatíticos, como la psoriasis, la dermatitis atópica, el liquen simple crónico, el lupus eritematoso cutáneo subagudo, el lupus eritematoso discoide, la pitiriasis rosada, la sífilis secundaria y el prurigo nodularis generalmente pueden distinguirse de la hipotética presencia de liceos planiculares. Son más consistentes con estos trastornos. Las lesiones sospechosas de liquen plano bulloso deben distinguirse de las enfermedades ampollas autoinmunes a través de una biopsia y estudios de inmunofluorescencia. Es de destacar que la afectación cutánea en el pénfigo paraneoplásico / síndrome multiorgánico autoinmune paraneoplásico (PAMS) a menudo se presenta como lesiones cutáneas liquenoides.

HISTORIA NATURAL  -  La historia natural de la mayoría de los casos de liquen plano cutáneo debe remitirse dentro de uno o dos años [ 47 ]. El liquen plano oral, genital, del cuero cabelludo y de las uñas tiende a ser más persistente. El curso clínico de estos tipos de liquen plano y las erupciones de los medicamentos liquenoides se ven en mayor detalle por separado. 

Enfermedades comórbidas  :  los resultados de dos estudios de casos y controles sugieren que la prevalencia de dislipidemia puede ser mayor entre los pacientes con liquen plano que entre los individuos sin esta enfermedad [ 48,49 ]. Se necesitan estudios adicionales para confirmar una asociación entre dislipidemia y liquen plano y para explorar la relevancia clínica de este hallazgo. También es necesario realizar más estudios para aclarar si existe una asociación entre el liquen plano oral y la enfermedad de la tiroides [ 50,51 ].

TRATAMIENTO 
Hay pocos datos que respalden las recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento del liquen plano [ 52-54 ]. Sólo se han realizado unos pocos ensayos aleatorios, la mayoría de los cuales eran pequeños y estaban sujetos a errores metodológicos [ 55 ].

El tratamiento del liquen plano cutáneo se revisa a continuación. La información detallada sobre el manejo de otras formas de liquen plano se puede encontrar por separado.

El liquen plano cutáneo  -  liquen plano cutáneo por lo general es una enfermedad autolimitada. Por lo tanto, el tratamiento se centra en acelerar la resolución y el manejo del prurito [ 1 ].

Tratamiento de primera línea  : los  corticosteroides tópicos se usan comúnmente como tratamiento de primera línea para el liquen plano cutáneo localizado. Para los pacientes con enfermedad generalizada, en los que la monoterapia con corticosteroides tópicos es menos práctica, los corticosteroides tópicos se usan a menudo como un complemento de la terapia sistémica o la fototerapia. (Consulte 'Terapia de segunda línea' a continuación).

Corticosteroides tópicos  :  aunque los corticosteroides tópicos son el pilar del tratamiento para los pacientes con liquen plano cutáneo localizado, la eficacia de estos agentes no se ha evaluado en estudios clínicos. Las recomendaciones basadas en la experiencia clínica y la seguridad relativa de este modo de tratamiento apoyan el uso de corticosteroides tópicos como tratamiento de primera línea [ 1,4 ].

Por lo general, tratamos el liquen plano cutáneo localizado en el tronco y las extremidades con una crema o ungüento de corticosteroide tópico de alta potencia o de potencia súper alta (p. Ej., Dipropionato de betametasona al 0,05%, diacetato de diflorasona al 0,05% ) dos veces al día ( tabla 2 ). Debido a que es más probable que ocurra atrofia cutánea inducida por corticosteroides tópicos en la piel intertriginosa o facial, preferimos usar cremas o pomadas de corticosteroides de potencia media o baja en el tratamiento de estas áreas. La eficacia debe evaluarse después de dos o tres semanas.

Se debe advertir a los pacientes sobre el riesgo de atrofia cutánea y se debe seguir de cerca este efecto secundario. Los efectos adversos de la terapia con corticosteroides tópicos se revisan por separado.

Corticosteroides intralesionales  :  las lesiones gruesas del liquen plano hipertrófico pueden ser menos propensas que las lesiones cutáneas clásicas a responder bien a un corticosteroide tópico. La experiencia clínica sugiere que la terapia con corticosteroides intralesionales puede ser beneficiosa para el tratamiento del liquen plano hipertrófico [ 4 ].

Por lo general, administramos acetonida de triamcinolona en una concentración de 2,5 a 10 mg / ml . La cantidad administrada debe paliar o al menos infiltrarse en lesiones hipertróficas. La extensión del corticosteroide a la piel normal circundante debe minimizarse. Limitamos la dosis total de triamcinolona a no más de 40 mg por sesión de tratamiento. Las inyecciones se pueden repetir después de cuatro a seis semanas.

La atrofia cutánea y la hipopigmentación pueden ocurrir como resultado de la terapia con corticosteroides intralesionales. Los efectos secundarios de este tratamiento se revisan por separado.

Terapia de segunda línea  : los  pacientes con liquen plano cutáneo que no pueden ser tratados adecuadamente con corticosteroides locales (p. Ej., Enfermedad generalizada o enfermedad refractaria a corticosteroides local) pueden beneficiarse de otros tratamientos, como glucocorticoides orales, fototerapia y acitretina oral . Solo la acitretina se ha evaluado en un ensayo aleatorio controlado con placebo ciego. La limitada disponibilidad de datos y la posibilidad de que el liquen plano se resuelva espontáneamente contribuye a la incertidumbre sobre la eficacia de los tratamientos. Los riesgos y beneficios del tratamiento deben considerarse cuidadosamente antes del tratamiento.

Glucocorticoides sistémicos  :  la terapia con glucocorticoides orales puede ser beneficiosa para el liquen plano cutáneo según la experiencia clínica y algunos estudios pequeños e incontrolados en los que se produjeron mejoras en los signos o síntomas del liquen plano cutáneo durante la terapia con glucocorticoides oral [ 52,56,57 ]. Consideramos la prescripción de un curso corto de un glucocorticoide oral cuando el control agudo del liquen plano cutáneo es necesario para pacientes con enfermedad extensa. El tratamiento continuo a largo plazo con glucocorticoides sistémicos es menos favorable debido a los efectos secundarios graves asociados con la terapia a largo plazo.

La dosis óptima y la duración de la terapia con glucocorticoides sistémicos no se conocen. Nuestra preferencia es comenzar con 30 a 60 mg diarios durante cuatro a seis semanas, seguido de una reducción gradual de la dosis hasta la suspensión durante las próximas cuatro a seis semanas. Las dosis más bajas y los cursos más cortos también se han propuesto en la literatura [ 52 ].

Fototerapia  :  para el tratamiento del liquen plano cutáneo se utilizan fototerapia con radiación ultravioleta B (UVB) y psoraleno más radiación ultravioleta A (PUVA). La UVB de banda estrecha es la modalidad más común utilizada [ 4 ]. Al igual que otros tratamientos para el liquen plano cutáneo, los datos sobre la eficacia de la fototerapia son limitados. No se han realizado ensayos aleatorios controlados con placebo.

Los estudios no controlados con placebo que evalúan UVB de banda estrecha para el liquen plano cutáneo generalmente han arrojado resultados favorables. Un ensayo pequeño, no cegado, aleatorizado de 46 pacientes con liquen plano generalizado que comparó el tratamiento con UVB de banda estrecha (tres veces por semana durante seis semanas) con prednisona oral (0,3 mg / kg por día durante seis semanas) encontró una respuesta significativamente mejor en el Pacientes que recibieron fototerapia [ 58 ]. 12 de 23 pacientes del grupo de fototerapia (52 por ciento) obtuvieron respuestas completas frente a 3 de 23 pacientes en el grupo de prednisona (13 por ciento).

Varios otros estudios sugieren beneficios de la fototerapia con UVB [ 59-63 ]. Como ejemplo, un estudio prospectivo no controlado de 16 pacientes con liquen plano cutáneo generalizado encontró que 11 pacientes lograron al menos una reducción del 90 por ciento en las pápulas después del tratamiento con UVB de banda estrecha (tres veces por semana durante 40 sesiones). La picazón tendió a mejorar temprano en el curso de la terapia. Además, un estudio retrospectivo en el que 50 pacientes con liquen plano cutáneo generalizado se trataron con UVB de banda estrecha (n = 43) o UVB de banda ancha (n = 7) tres veces por semana encontraron documentación de remisiones completas en el 70% de los pacientes [ 60 ] . Entre los que lograron una remisión completa, el 85 por ciento permaneció en remisión después de un período de seguimiento medio de 34,7 meses.

La fotoquimioterapia PUVA, que requiere la administración oral o en baño de 8-metoxipsoraleno, también parece ser eficaz para algunos pacientes con liquen plano cutáneo, según estudios retrospectivos y series de casos [ 64-69 ]. Aunque los hallazgos de un análisis retrospectivo de 28 pacientes con liquen plano generalizado plantearon la cuestión de si el PUVA es más probable que el UVB de banda estrecha para inducir una respuesta inicial [ 64 ], el estudio no encontró una diferencia significativa en el beneficio a largo plazo de estos tratos. Se necesitan estudios adicionales para explorar la eficacia comparativa de la PUVA y la fototerapia UVB de banda estrecha.

Dada la falta de datos que confirman la superioridad de un modo particular de fototerapia, la terapia UVB de banda estrecha (inicialmente administrada tres veces por semana) es nuestro modo preferido de fototerapia para el liquen plano cutáneo debido a la facilidad con la que se puede administrar este tratamiento. A diferencia de los UVB de banda estrecha, el PUVA requiere la administración de un fotosensibilizador oral o tópico. Además, el PUVA oral requiere un período de fotoprotección ocular después del tratamiento. Reducimos la frecuencia del tratamiento con UVB de banda estrecha una vez que se logra una respuesta adecuada. Si no se observa respuesta después de tres o cuatro meses, suspendemos el tratamiento.

Quemaduras, ampollas y prurito son posibles efectos secundarios de la fototerapia. Los efectos secundarios a corto y largo plazo de la fototerapia se revisan en detalle por separado. (Consulte "Terapia con UVB (banda ancha y banda estrecha)", sección "Efectos adversos a corto y largo plazo" y "Fotoquimioterapia Psoralen más ultravioleta A (PUVA)", sección "Efectos adversos" .)

Retinoides orales  :  el mejor soporte para el uso de acitretina , un retinoide oral, para el liquen plano proviene de un ensayo aleatorizado controlado con placebo de 65 pacientes con liquen plano cutáneo [ 70,71 ]. Al final de las ocho semanas, los pacientes tratados con 30 mg por día de acitretina (n = 32) tuvieron una probabilidad significativamente mayor de lograr una remisión o una mejoría notable que los 33 pacientes en el grupo de placebo (64 contra 13 por ciento lograron este nivel de respuesta). ). La mejora durante el tratamiento con acitretina y otros retinoides orales también se ha documentado en estudios pequeños y abiertos o en informes de casos [ 72-74 ].

Aunque el ensayo aleatorizado apoya firmemente un efecto beneficioso de la acitretina sobre el liquen plano cutáneo, los efectos adversos potenciales de la acitretina explican nuestra categorización de la acitretina como tratamiento de segunda línea en lugar de un tratamiento de primera línea para el liquen plano cutáneo. La xerosis, la pérdida del cabello, la hipertrigliceridemia, los cambios visuales, las mialgias, el pseudotumor cerebral y las anomalías esqueléticas son algunos ejemplos de efectos secundarios de los retinoides. Nos reservamos principalmente el uso de acitretina para pacientes con enfermedades que no se pueden tratar con corticosteroides locales o fototerapia.

Los retinoides orales deben ser administrados por o en consulta con médicos familiarizados con el uso y los efectos secundarios de esta terapia (por ejemplo, un dermatólogo). La acitretina es teratogénica y está contraindicada para las mujeres embarazadas o que tienen la intención de quedar embarazadas. El embarazo está contraindicado durante tres años después de la interrupción del tratamiento con acitretina.

Otros tratamientos  : los  antihistamínicos orales (por ejemplo, hidrocloruro de hidroxizina de 10 a 50 mg cuatro veces al día, según sea necesario) pueden ser útiles para controlar el prurito. Otros medicamentos que han sido reportados como beneficiosos en algunos pacientes con liquen plano cutáneo incluyen la talidomida [ 75,76 ], heparina de bajo peso molecular [ 77,78 ], griseofulvina [ 79 ], ciclosporina [ 52 ], dapsona [ 3,80] ], sulfasalazina [ 81 ], metronidazol [ 82,83 ] yHidroxicloroquina [ 84 ]. Mycophenolate mofetil se ha utilizado con éxito en el tratamiento de al menos dos pacientes con extenso liquen plano y un paciente con liquen plano hipertrófico y bulloso resistente [ 85,86 ]. Se necesitan estudios adicionales para confirmar la eficacia de todos estos agentes.

Los resultados de un pequeño estudio no controlado sugieren que el apremilast , un inhibidor de la fosfodiesterasa, puede ser beneficioso para el liquen plano [ 87 ]. El tratamiento con apremilast (20 mg dos veces al día durante 12 semanas) se asoció con una mejoría clínica en los 10 pacientes, incluidos tres pacientes que lograron al menos una mejora de dos grados en la puntuación de evaluación global del médico. Se necesitan estudios adicionales para explorar la eficacia y seguridad de apremilast para el liquen plano.


Fuente UpToDate


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Gentileza
Dr. Gerardo Jiménez Luna, Dermatologo - Infectologo
Chiclayo--Peru

domingo, 20 de enero de 2019

VARÓN DE 65 AÑOS CON DISNEA Y EMPEORAMIENTO PROGRESIVO DE SU ENFERMEDAD PULMONAR



Un hombre de 65 años con antecedentes de enfisema y colitis inflamatoria fue ingresado en este hospital debido a disnea, hipoxemia y empeoramiento de la enfermedad pulmonar.
El paciente había estado bien hasta aproximadamente 3 años antes del ingreso, cuando presentó un cuadro de herpes zoster (culebrilla); poco después, se desarrollaron episodios de diarrea sanguinolenta, después de lo cual se realizó un diagnóstico de colitis inflamatoria en otro hospital. Dos años antes del ingreso, se administró mesalamina para el tratamiento de la colitis, con mejoría de sus síntomas. Durante los siguientes 2 años, apareció disnea progresiva en el esfuerzo. Un año antes de esta admisión, se realizaron pruebas de función pulmonar y se estableció un diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfisema avanzado. Se le indicó  bromuro de tiotropio por inhalación. Durante los 6 meses anteriores a esta admisión, se produjeron numerosos episodios de empeoramiento de la disnea. Se administró oxígeno suplementario (2 litros por minuto a través de una cánula nasal, según necesidad), múltiples cursos de antibióticos y numerosos cursos  de prednisona, con mejoría transitoria. Aproximadamente 5 meses antes de esta admisión, se desarrolló tos con producción de esputo.
Una tomografía computarizada (TC) de tórax, realizada en otro hospital, mostró enfisema centrilobular moderadamente grave con opacidades basilares del lóbulo inferior bilaterales, que pueden representar atelectasia leve, aspiración o neumonía. La arteria pulmonar principal estaba dilatada, lo que puede observarse en casos de hipertensión pulmonar.
Tres meses antes de la admisión en este hospital, un ecocardiograma de esfuerzo reveló una capacidad de ejercicio  pobre que fue consistente con el desacondicionamiento, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 65%, disfunción diastólica y una presión estimada en la arteria pulmonar de 45 mm Hg. El paciente viajó a Florida por 1 mes y se sintió relativamente bien a su regreso. Aproximadamente 7 semanas antes de esta admisión, la disnea de esfuerzo empeoró; Se administró oxígeno suplementario (2 litros por minuto a través de una cánula nasal).
Una imagen de TC del tórax obtenida de acuerdo con el protocolo de embolia pulmonar en otro hospital mostró enfisema con engrosamiento de la pared bronquial y nuevas opacidades nodulares y reticulares en árbol en brote (tree in bud pattern) en  lóbulos inferiores, lóbulo medio derecho y la lingula. Una nueva opacidad nodular irregular en el lóbulo inferior derecho medía 1,8 cm por 1,4 cm. Se pensó que los hallazgos representaban aspiración o neumonía. No había evidencia de embolias pulmonares.
Aproximadamente 3 semanas antes del ingreso, la disnea de esfuerzo empeoró y se asoció con una tos no productivas y temperatura de 37.8 ° C; el paciente se volvió incapaz de caminar distancias cortas en su casa. Se administraron prednisona, tiotropio (por inhalación), furoato de mometasona y fumarato de formoterol dihidrato (en combinación, por inhalación) y azitromicina, sin mejoría. La saturación de oxígeno durante el esfuerzo midió 75% mientras el paciente respiraba 2 litros por minuto, y el oxígeno suplementario se incrementó a 4 litros por minuto a través de una cánula nasal, 24 horas al día. Se inició la administración de levofloxacina y, 2 días después, ingresó en otro hospital.
Los medicamentos en el hogar también incluían metoprolol, lisinopril y gabapentina. En el examen, la temperatura fue de 36.8 ° C, la presión arterial de 119/73 mm Hg, el pulso 83 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria 30 respiraciones por minuto; la saturación de oxígeno fue del 70% mientras el paciente respiraba aire ambiente, y aumentó al 95% con un flujo de oxígeno suplementario a 4 litros por minuto. El examen del tórax reveló disminución de los sonidos respiratorios en la base derecha y sibilancias difusas en los campos pulmonares superiores. Los niveles sanguíneos de plaquetas, electrolitos, glucosa, calcio, creatina quinasa y creatinina fueron normales; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.





TABLA 1
Datos de laboratorio.



Un electrocardiograma mostró ocasionalmente complejos ventriculares prematuros.
Las radiografías de tórax posteroanterior y lateral mostraron nuevas opacidades difuminadas en ambos pulmones, principalmente en el lóbulo medio derecho (Figura 1A y 1B). Luego se realizó una tomografía computarizada del tórax, que reveló opacidades bilaterales en vidrio esmerilado (Figura 1C y 1D), con afectación más grave del lóbulo medio derecho, lóbulo inferior derecho y segmento superior del lóbulo inferior izquierdo y afectación menos grave de la parte superior lóbulos Las opacidades en  árbol en brote y las opacidades nodulares observadas en la tomografía computarizada anterior se habían resuelto,  hallazgo consistente con una neumonía resuelta. No había evidencia de linfadenopatía mediastínica o hiliar o derrames pleurales. No se encontró evidencia de bronquiectasias de tracción o panalización, lo que habría sugerido fibrosis intersticial. El corazón no estaba agrandado.





FIGURA 1
Imagen de tórax.
Una radiografía de tórax muestra nuevas opacidades nebulosas bilaterales que predominan en el lóbulo medio derecho (paneles A y B, flechas). Las imágenes de tomografía computarizada del tórax muestran opacidades bilaterales y difusas en vidrio esmerilado sin evidencia de linfadenopatía o derrames pleurales (Panel C, imagen axial y Panel D, imagen coronal)





Las pruebas serológicas, incluidas las pruebas de anticuerpos antinucleares, anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos y factor reumatoide, fueron negativas. Un análisis de sangre para el antígeno galactomanano fue negativo. Se administraron prednisona, gabapentina, mesalamina, bromuro de ipratropio por inhalador, sulfato de albuterol por inhalador y levofloxacina. El paciente permaneció afebril y sin producción de esputo. Dos días antes del ingreso en este hospital, su estado respiratorio empeoró. Sus necesidades de oxígeno suplementario aumentaron a 80% de oxígeno a través de una mascarilla para mantener las saturaciones de oxígeno entre 85% y 90%. Se suspendió la prednisona y se administraron metilprednisolona y trimetoprim-sulfametoxazol. Un ecocardiograma mostró una función ventricular izquierda normal, una fracción de eyección del 50% y un estudio de burbuja positivo (es decir, la inyección de solución salina agitada mostró evidencia de derivación de derecha a izquierda a través del tabique interauricular). Un día antes del ingreso, el cateterismo cardíaco mostró arterias coronarias normales, una presión de enclavamiento pulmonar-capilar media de 13 mm Hg y una presión arterial-pulmonar de 39/20 mm Hg (promedio, 28), sin evidencia de derivación  de izquierda a derecha. En el noveno día, fue trasladado a este hospital para recibir tratamiento adicional.
El paciente tenía antecedentes de hipertensión, hiperlipidemia y depresión. Los medicamentos que tomaba desde el otro hospital  incluían succinato sódico de  metilprednisolona, trimetoprim-sulfametoxazol, levofloxacina, escitalopram, gabapentina, heparina, metoprolol, pantoprazol, mometasona, paracetamol y lorazepam; él también estaba recibiendo 80% de oxígeno a través de una máscara facial. No tenía alergias conocidas. Estaba jubilado, habiendo trabajado anteriormente en ventas. Vivía con su esposa y perros y gatos. Antes de esta enfermedad, hacía trabajos de jardinería de vez en cuando y no tenía exposiciones conocidas a aves o heno, ni exposiciones ocupacionales, incluido el asbesto. Tomaba dos bebidas alcohólicas al día, no consumía drogas ilícitas y había fumado  50 paquetes por año hasta  8 meses antes del ingreso debido a la disnea. Su madre tenía EPOC, y sus hijos y nietos estaban sanos.
En el examen, la temperatura era normal, la presión arterial de 130/90 mm Hg, el pulso de 90 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto. Los sonidos respiratorios estaban disminuidos, sin sibilancias ni frotes. La saturación de oxígeno fue del 67% a la llegada, mientras que el paciente respiraba oxígeno (4 litros por minuto) a través de una cánula nasal; aumentó de 89 a 90% con la administración de oxígeno (10 litros por minuto) a través de una mascarilla, y aproximadamente 2,5 horas más tarde, aumentó a 93% con el uso de una mascarilla de alto flujo que proporcionó una fracción de inspiración de oxigeno del 60%. El resto del examen era normal. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal a una frecuencia de 91 latidos por minuto, con complejos ventriculares prematuros ocasionales y posibles complejos auriculares prematuros con conducción aberrante. Aproximadamente 3,5 horas después de la llegada del paciente, los niveles sanguíneos de electrolitos, calcio, fósforo, magnesio, globulina y creatinina fueron normales, al igual que el recuento de plaquetas y los resultados de las pruebas de función hepática y coagulación; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.
Se realizaron pruebas diagnósticas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El paciente es un abuelo de 65 años, con 2 años de disnea progresiva en el esfuerzo y un historial de tabaquismo de 50 paquetes al año. El paciente fue trasladado a este hospital por empeoramiento de la disnea, tos no productiva, fiebre baja e hipoxemia que no respondía a la prednisona y los antibióticos.
Inicialmente, asumí que los 2 años de disnea progresiva y la enfermedad actual estaban relacionados. La mayoría de los pacientes con disnea crónica tienen una afección que se encuentra en una de cinco categorías amplias: asma, obesidad o falta de condicionamiento, enfermedades cardíacas, EPOC o enfermedad pulmonar intersticial.1 Este paciente no tenía antecedentes de asma, y ​​tanto la obesidad como  la falta de acondicionamiento no causarían una hipoxemia de esta magnitud. Se le realizó una evaluación cardíaca extensa que no reveló una razón para su disnea. Su presión en cuña pulmonar-capilar no es consistente con  insuficiencia cardíaca de acuerdo a la presión de cuña. En el examen, no había distensión venosa yugular. Las imágenes de tórax no revelaron derrames pleurales o pericárdicos. Aunque el nivel de péptido natriurético de tipo B se elevó notablemente, a 988.5 pg por mililitro, los pacientes con antecedentes de disfunción ventricular izquierda pueden tener un nivel elevado que no está relacionado con su disnea.2

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
¿Podría un diagnóstico de EPOC explicar la disnea crónica de este paciente? Su historial de tabaquismo sustancial aumenta la probabilidad de que la EPOC fuera la causa de la disnea (cociente de probabilidad, 8,0 a 19,0). 3 También es compatible con un diagnóstico de EPOC su mejoría previa cuando fue tratado con antibióticos y glucocorticoides. Sin embargo, me llama laatención la abrupta aceleración de estos recientes eventos de disnea. Las infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior que desencadenan una exacerbación de la EPOC podrían explicar parcialmente su condición, pero estas exacerbaciones son nuevas para él. ¿Por qué los síntomas de la EPOC se manifestaron ahora? El paciente también dejó de fumar recientemente, lo que a menudo es una señal de alerta de que el paciente se siente mal.
Debido a que asumí que el paciente tenía un proceso crónico y progresivo, me sorprendió descubrir que tres tomografías computarizadas del tórax obtenidas durante un período de 6 meses no mostraban progresión de la enfermedad. En su lugar, la exploración por TC más reciente mostró opacidades de vidrio esmerilado aisladas, difusas y completamente nuevas. Las opacidades del vidrio esmerilado son anomalías por debajo de la resolución espacial de la tomografía computarizada que no oscurecen los márgenes bronquiales o vasculares, a diferencia de la opacificación debida a una consolidación. Pueden ser focales, parcheados o difusos.4 Histológicamente, representan un llenado parcial de los espacios aéreos por exudado, líquido o sangre, aumento del volumen sanguíneo pulmonar-capilar, colapso parcial de los alvéolos o engrosamiento intersticial.5 El diagnóstico diferencial de estos Las opacidades son por lo tanto bastante amplias. Sin embargo, generalmente se asocian con otros hallazgos de TC. Por ejemplo, el signo de halo asociado con la aspergilosis consiste en opacidades de vidrio deslustrado que rodean un área focal de consolidación. Lo inusual en este caso es que las opacidades están aisladas, lo que significa que no están asociadas con ningún otro hallazgo radiológico. La lista de enfermedades que causan opacidades aisladas o subagudas del vidrio esmerilado es relativamente corta (Tabla 2) .4




TABLA 2
Causas de opacidad difusa y aislada de vidrio esmerilado.





ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES AGUDAS Y SUBAGUDAS
Las enfermedades pulmonares intersticiales son un grupo de trastornos caracterizados por tos, disnea e hipoxemia, similares a la presentación de este paciente. Varios tipos de enfermedad pulmonar intersticial se asocian con opacidades difusas y aisladas de vidrio deslustrado. La neumonía intersticial descamativa y la bronquiolitis respiratoria son posibles diagnósticos en este caso, especialmente dado el historial de tabaquismo del paciente.6 Cada una de estas enfermedades puede desarrollarse durante un período de semanas, pero es más probable que se manifiesten durante un período de meses. Algunas características de este caso hacen que estos diagnósticos sean poco probables. Primero, estas enfermedades tienden a ocurrir en la cuarta a quinta década de la vida, y este paciente se encuentra en su séptima década. En segundo lugar, la progresión de la neumonía intersticial descamativa a menudo se estabiliza junto con el abandono del hábito de fumar y el tratamiento con glucocorticoides, lo que no ocurrió, y la bronquiolitis respiratoria se asocia con un curso clínico más benigno que en este caso.
La neumonía intersticial inespecífica puede ocurrir durante un período de semanas, pero es más probable que se desarrolle durante un período de meses.7 Aproximadamente un tercio de los pacientes con esta enfermedad tienen síntomas similares a los de la influenza, y la mayoría de los pacientes presentan crepitantes finos en el examen, ninguno de ellos que tenía este paciente. La neumonía intersticial inespecífica se asocia frecuentemente con enfermedades del tejido conjuntivo o la presencia de niveles elevados de factor reumatoide o anticuerpos antinucleares8. Este paciente no tenía síntomas que sugirieran una enfermedad del tejido conectivo, y las pruebas para el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares fueron negativas.
La neumonía intersticial aguda es una consideración en este paciente, especialmente dada su insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con esta enfermedad informan un síndrome similar a la influenza, y aunque las opacidades aisladas y difusas del vidrio esmerilado pueden ser el hallazgo inicial en la TC del tórax, la progresión a la consolidación (similar a la del síndrome de dificultad respiratoria aguda) ocurre rápidamente , a diferencia de este caso9. La neumonitis por hipersensibilidad también es improbable en este paciente, ya que no tenía antecedentes de inhalación de antígenos orgánicos agrícolas o exposiciones ocupacionales.
Finalmente, se debe considerar la neumonía organizada criptogénica (antes conocida como bronquiolitis obliterante con neumonía organizadora) debido a una asociación con la enfermedad inflamatoria intestinal.10 Se nos informa que este paciente tenía un diagnóstico de colitis inflamatoria. Sin embargo, las opacidades difusas y aisladas de vidrio esmerilado son poco frecuentes en los pacientes con este trastorno, que presentan una consolidación parcheada y presentan una mejoría clínica rápida en asociación con la administración de glucocorticoides.

TOXICIDAD POR DROGAS
Varios medicamentos han sido implicados en opacidades de vidrio esmerilado. Este paciente estaba recibiendo metoprolol, lisinopril, gabapentina y mesalamina cuando comenzó este episodio reciente. De los medicamentos en esta lista, solo la mesalamina se ha asociado con disnea, tos no productiva y fiebre de bajo grado.12 Los síntomas de los efectos tóxicos pulmonares de la mesalamina pueden ocurrir desde días hasta años después de comenzar a tomar el medicamento. Este paciente había estado recibiendo el medicamento durante 2 años. Sin embargo, los pacientes que tienen efectos tóxicos asociados con el uso de mesalamina generalmente tienen evidencia de consolidación, infiltrados y derrames y no tienen opacidades difusas y aisladas de vidrio esmerilado. Por lo tanto, es poco probable que la mesalamina haya sido la causa de los síntomas del paciente.

INFECCIONES OPORTUNISTAS
Las infecciones asociadas con opacidades difusas y aisladas de vidrio esmerilado incluyen el virus sincitial respiratorio (VSR), el citomegalovirus (CMV), el virus del herpes simple y la neumonía por neumocistis. El VSR es una causa grave de infección en los ancianos, que afecta a entre el 3 y el 7% de las personas mayores cada año13. Las personas con EPOC tienen un mayor riesgo de infección por el RSV. Debido a que el VSR afecta el epitelio bronquiolar, lo que conduce a una obstrucción y a una mayor resistencia de las vías respiratorias, las sibilancias (que este paciente tenía inicialmente) son comunes. Sin embargo, la infección comienza en la nasofaringe, con coriza, rinorrea, sinusitis o conjuntivitis, y se propaga a los pulmones de 1 a 3 días después. Este paciente no presentó ninguno de estos síntomas, lo que hace que la infección por VSR sea improbable.
La neumonía por CMV es muy inusual en huéspedes inmunocompetentes; los pacientes con neumonía por CMV suelen tener fiebre, disnea y tos no productiva durante un período de 2 semanas, con hipoxemia grave.14 Sin embargo, estos pacientes suelen tener compromiso multiorgánico, como retinitis, hepatitis o colitis, ninguno de los cuales tenía este paciente. La neumonía por el virus del herpes simple se observa casi exclusivamente en huéspedes inmunocomprometidos. Aunque los síntomas son similares a los de la neumonía por CMV, el virus del herpes simple se propaga ya sea por la extensión o la aspiración del virus de una lesión oral o por la propagación hematógena de las lesiones genitales15. No se nos dice que este paciente tenía lesiones orales o genitales. Esto deja neumonía por neumocistis, el último artículo de mi lista.

NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS
¿Este paciente tiene neumonía por pneumocistis? Al considerar esta posibilidad, debemos tener en cuenta que existen dos manifestaciones clínicas distintas de neumonía por pneumocistis, dependiendo de si un paciente tiene o no el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) .16 Aunque los pacientes en ambas categorías con tos no productiva, disnea, hipoxemia y fiebre baja, los pacientes con VIH-SIDA suelen tener un pródromo mucho más largo (semanas en lugar de días), una mayor carga de organismos y una hipoxemia menos grave. Las opacidades difusas, bilaterales, aisladas de vidrio esmerilado son comunes en ambos grupos de pacientes, pero especialmente en pacientes con infección por VIH. ¿Qué patrón tiene este paciente? La duración de su pródromo sugeriría que tiene una infección por VIH, pero su hipoxemia es bastante grave, por lo que es difícil de determinar.
¿Por qué este abuelo de 65 años puede tener neumonía por neumocistis? En este paciente, debemos considerar la inmunosupresión inducida por glucocorticoides y los defectos en la inmunidad mediada por células T.

GLUCOCORTICOIDES
Se nos informa que se administraron numerosos cursos de prednisona al paciente durante los 6 meses anteriores y que el uso de glucocorticoides se asocia con un mayor riesgo de desarrollar neumonía por neumocistis. En los informes de pacientes VIH negativos con neumonía por neumocistis, el 92% estaba tomando glucocorticoides dentro de 1 mes antes del diagnóstico.18,19 Sin embargo, casi todos los pacientes tenían otras afecciones subyacentes relacionadas con la inmunodepresión (p. Ej., Cáncer, enfermedad autoinmune o vasculitis) o se habían sometido a trasplante de órganos y la dosis media de prednisona fue de 30 mg durante 12 semanas. Aunque no puedo descartar por completo el uso de glucocorticoides como causa de neumonía por neumocistis, el paciente no tomó prednisona mientras estuvo en Florida, lo que hace que sea menos probable que sea el responsable. Además, la neumonía por neumocistis en un paciente con EPOC y el uso intermitente de glucocorticoides es poco frecuente.

DEFECTOS EN LA INMUNIDAD MEDIADA POR CÉLULAS T
Luego debemos considerar un defecto subyacente en la inmunidad mediada por células T. Ocho días antes de su traslado a este hospital, el paciente tenía linfocitopenia, lo que inicialmente atribuí a su uso de prednisona. Sin embargo, cuando calculé el recuento absoluto de linfocitos, fue sorprendentemente bajo (837 células por milímetro cúbico). Un estudio mostró que un recuento de linfocitos inferior a 800 por milímetro cúbico tenía una especificidad del 100% para un recuento de células T CD4 inferior a 200 por milímetro cúbico.20 Aunque la mayoría de las causas de linfocitopenia (Tabla 3) ya se han descartado, todavía necesitamos para considerar la inmunodeficiencia primaria, la linfocitopenia idiopática CD4 + y la infección por VIH.





TABLA 3
Causas de la linfocitopenia.



Las inmunodeficiencias primarias que se presentan en la edad adulta son raras y en su mayoría son deficiencias humorales. La linfocitopenia CD4 + idiopática es una afección definida por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) como el agotamiento de los linfocitos T CD4 + a menos de 300 por milímetro cúbico, en ausencia de infección por VIH u otra inmunodeficiencia.21 Es una enfermedad rara y clínicamente trastorno heterogéneo que se presenta en una variedad de pacientes, desde aquellos que son asintomáticos hasta aquellos con infecciones oportunistas recurrentes. Se ha asociado con enfermedad inflamatoria intestinal. Sin embargo, el diagnóstico de linfocitopenia CD4 + idiopática se puede considerar solo en pacientes VIH negativos. ¿Podría este paciente tener infección por VIH a pesar de no tener factores de riesgo conocidos? Sobre la base de las pautas de los CDC para la detección universal del VIH, su edad no está dentro del rango recomendado para el tamizaje que es de 13 a 64 años.
Es la vista de 30,000 pies del historial médico del paciente lo que proporciona pistas de que tiene VIH-SIDA. La infección por herpes zóster se desarrolló 3 años antes de la presentación del paciente, y aunque es común en pacientes mayores de 50 años, sugiere una inmunidad menguante; si hubiera sido más joven en el momento de ese diagnóstico, podría haber sido examinado para detectar el VIH. La diarrea sanguinolenta, que se atribuyó a la enfermedad inflamatoria intestinal, podría sugerir infecciones o disfunción inmune de la mucosa. La progresión rápida de la EPOC durante un período de 2 años es inusual, pero se ha informado una EPOC acelerada en pacientes con infección por VIH.22 Los numerosos episodios de dificultad respiratoria, que comienzan 6 meses antes de la presentación, sugieren infecciones recurrentes. Incluso es posible que la neumonía por neumocistis se haya desarrollado antes y se haya tratado parcialmente cada vez que el paciente recibió tratamiento con glucocorticoides, aunque las dos imágenes de TC anteriores no lo sugieren. Otra pista es el bajo nivel de albúmina, que sugiere un proceso inflamatorio crónico. Como médicos, todos estamos sujetos a un "sesgo de encuadre" (en el que las posibilidades de diagnóstico están limitadas por la forma en que percibimos a un abuelo con disnea) y, lamentablemente, no siempre pensamos en nuevas infecciones por VIH en pacientes mayores. Como resultado, el VIH en esta población con frecuencia se diagnostica tarde.
Mi diagnóstico es infección por VIH y neumonía por neumocistis; Probaría los anticuerpos contra el VIH y obtendría una muestra de esputo inducido para analizar Pneumocystis jirovecii.
DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
NEUMONÍA POR NEUMOCISTIS E INFECCIÓN AVANZADA POR VIH.
DISCUSION PATOLOGICA
Un ensayo de inmunofluorescencia específico para P. jirovecii realizado en una muestra de esputo inducido recolectada el primer día de hospitalización fue positivo (Figura 2). Esto confirmó el diagnóstico de neumonía por neumocistis. Además, un análisis de 1,3-β-D-glucano realizado en suero recolectado el primer día de hospitalización fue positivo a 370 pg por mililitro (rango de referencia, menos de 60) y apoya el diagnóstico de neumonía neumocistica23-26. la prueba diagnóstica fue la prueba de anticuerpos contra el VIH, que resultó positiva y estableció el diagnóstico de infección por VIH.





FIGURA 2
Tinción de inmunofluorescencia de una muestra de esputo inducida.
Una tinción de anticuerpos de inmunofluorescencia directa específica para Pneumocystis jirovecii resalta un grupo de quistes en el esputo. Las características morfológicas de los quistes, junto con la tinción fluorescente verde manzana, son diagnósticas de la infección por P. jirovecii.



MANEJO
En el momento del diagnóstico, el recuento de células T CD4 + de este paciente era de 5 por mililitro (4,1%), lo que respaldaba el diagnóstico de VIH-SIDA. El ARN del VIH (carga viral) fue de 200,000 copias por mililitro, y las pruebas de genotipo no revelaron mutaciones de resistencia al medicamento contra el VIH. Dado que los pacientes que presentan un recuento de células T CD4 + de menos de 50 por mililitro y una infección oportunista activa tienen un riesgo significativamente mayor de infecciones adicionales, se realizó un examen cuidadoso de otras infecciones.27 La carga viral para el CMV fue de 1070 copias por mililitro .
Se inició la administración de dosis altas de trimetoprim-sulfametoxazol por vía oral. Continuamos con la administración de prednisona, que fue disminuyendo lentamente durante un período de 3 semanas. 28-30. Observando un perfil de efectos secundarios aceptable después de que el paciente recibió trimetoprim-sulfametoxazol durante varios días, comenzamos la terapia antirretroviral y la profilaxis para Mycobacterium avium–  intracelular. Para el tratamiento inicial de la infección por el VIH, decidimos comenzar con elvitegravir, cobicistat, tenofovir y emtricitabina.31 Con respecto a la viremia por CMV del paciente, las guías actuales no recomiendan el tratamiento de la infección asintomática.28,32
A pesar de la rápida supresión virológica en el paciente, su recuento de células T CD4 + tardó en recuperarse. La falla de la reconstitución de células T CD4 + (es decir, falla inmunológica) ocurre en aproximadamente 10 a 15% de los pacientes con infección por VIH y se ha asociado con resultados deficientes.33-35 El tratamiento de este paciente también se complicó por una insuficiencia suprarrenal transitoria. Actualmente, el VIH está completamente suprimido, pero él continúa luchando con la enfermedad pulmonar. No tengo ninguna duda de que si su infección por VIH se hubiera diagnosticado antes, muchas de estas complicaciones podrían haberse evitado36,37.
En retrospectiva, este caso muestra claramente numerosas oportunidades perdidas para la prueba del VIH, por lo que el paciente tuvo un mayor riesgo de enfermedad pulmonar progresiva, infecciones oportunistas y muerte. Los pacientes no siempre se comunican con sus médicos sobre los factores de riesgo, especialmente aquellos que pueden haber ocurrido años antes, por lo que es fundamental que todos los adultos se realicen la prueba del VIH. Desde 2006, los CDC han recomendado pruebas universales hasta la edad de 64 años, 38 pero a medida que la epidemia envejece, este caso y otros39 sugieren que también deberíamos examinar de forma rutinaria a los pacientes mayores.

DIAGNOSTICO FINAL
INFECCIÓN POR VIH CON SIDA Y NEUMONÍA POR NEUMOCISTIS.


Traducción de
Case 20-2014 — A 65-Year-Old Man with Dyspnea and Progressively Worsening Lung Disease
Kathleen M. Finn, M.D., Leo C. Ginns, M.D., Gregory K. Robbins, M.D., Carol C. Wu, M.D., and John A. Branda, M.D.
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