domingo, 20 de enero de 2019

VARÓN DE 65 AÑOS CON DISNEA Y EMPEORAMIENTO PROGRESIVO DE SU ENFERMEDAD PULMONAR



Un hombre de 65 años con antecedentes de enfisema y colitis inflamatoria fue ingresado en este hospital debido a disnea, hipoxemia y empeoramiento de la enfermedad pulmonar.
El paciente había estado bien hasta aproximadamente 3 años antes del ingreso, cuando presentó un cuadro de herpes zoster (culebrilla); poco después, se desarrollaron episodios de diarrea sanguinolenta, después de lo cual se realizó un diagnóstico de colitis inflamatoria en otro hospital. Dos años antes del ingreso, se administró mesalamina para el tratamiento de la colitis, con mejoría de sus síntomas. Durante los siguientes 2 años, apareció disnea progresiva en el esfuerzo. Un año antes de esta admisión, se realizaron pruebas de función pulmonar y se estableció un diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfisema avanzado. Se le indicó  bromuro de tiotropio por inhalación. Durante los 6 meses anteriores a esta admisión, se produjeron numerosos episodios de empeoramiento de la disnea. Se administró oxígeno suplementario (2 litros por minuto a través de una cánula nasal, según necesidad), múltiples cursos de antibióticos y numerosos cursos  de prednisona, con mejoría transitoria. Aproximadamente 5 meses antes de esta admisión, se desarrolló tos con producción de esputo.
Una tomografía computarizada (TC) de tórax, realizada en otro hospital, mostró enfisema centrilobular moderadamente grave con opacidades basilares del lóbulo inferior bilaterales, que pueden representar atelectasia leve, aspiración o neumonía. La arteria pulmonar principal estaba dilatada, lo que puede observarse en casos de hipertensión pulmonar.
Tres meses antes de la admisión en este hospital, un ecocardiograma de esfuerzo reveló una capacidad de ejercicio  pobre que fue consistente con el desacondicionamiento, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 65%, disfunción diastólica y una presión estimada en la arteria pulmonar de 45 mm Hg. El paciente viajó a Florida por 1 mes y se sintió relativamente bien a su regreso. Aproximadamente 7 semanas antes de esta admisión, la disnea de esfuerzo empeoró; Se administró oxígeno suplementario (2 litros por minuto a través de una cánula nasal).
Una imagen de TC del tórax obtenida de acuerdo con el protocolo de embolia pulmonar en otro hospital mostró enfisema con engrosamiento de la pared bronquial y nuevas opacidades nodulares y reticulares en árbol en brote (tree in bud pattern) en  lóbulos inferiores, lóbulo medio derecho y la lingula. Una nueva opacidad nodular irregular en el lóbulo inferior derecho medía 1,8 cm por 1,4 cm. Se pensó que los hallazgos representaban aspiración o neumonía. No había evidencia de embolias pulmonares.
Aproximadamente 3 semanas antes del ingreso, la disnea de esfuerzo empeoró y se asoció con una tos no productivas y temperatura de 37.8 ° C; el paciente se volvió incapaz de caminar distancias cortas en su casa. Se administraron prednisona, tiotropio (por inhalación), furoato de mometasona y fumarato de formoterol dihidrato (en combinación, por inhalación) y azitromicina, sin mejoría. La saturación de oxígeno durante el esfuerzo midió 75% mientras el paciente respiraba 2 litros por minuto, y el oxígeno suplementario se incrementó a 4 litros por minuto a través de una cánula nasal, 24 horas al día. Se inició la administración de levofloxacina y, 2 días después, ingresó en otro hospital.
Los medicamentos en el hogar también incluían metoprolol, lisinopril y gabapentina. En el examen, la temperatura fue de 36.8 ° C, la presión arterial de 119/73 mm Hg, el pulso 83 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria 30 respiraciones por minuto; la saturación de oxígeno fue del 70% mientras el paciente respiraba aire ambiente, y aumentó al 95% con un flujo de oxígeno suplementario a 4 litros por minuto. El examen del tórax reveló disminución de los sonidos respiratorios en la base derecha y sibilancias difusas en los campos pulmonares superiores. Los niveles sanguíneos de plaquetas, electrolitos, glucosa, calcio, creatina quinasa y creatinina fueron normales; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.





TABLA 1
Datos de laboratorio.



Un electrocardiograma mostró ocasionalmente complejos ventriculares prematuros.
Las radiografías de tórax posteroanterior y lateral mostraron nuevas opacidades difuminadas en ambos pulmones, principalmente en el lóbulo medio derecho (Figura 1A y 1B). Luego se realizó una tomografía computarizada del tórax, que reveló opacidades bilaterales en vidrio esmerilado (Figura 1C y 1D), con afectación más grave del lóbulo medio derecho, lóbulo inferior derecho y segmento superior del lóbulo inferior izquierdo y afectación menos grave de la parte superior lóbulos Las opacidades en  árbol en brote y las opacidades nodulares observadas en la tomografía computarizada anterior se habían resuelto,  hallazgo consistente con una neumonía resuelta. No había evidencia de linfadenopatía mediastínica o hiliar o derrames pleurales. No se encontró evidencia de bronquiectasias de tracción o panalización, lo que habría sugerido fibrosis intersticial. El corazón no estaba agrandado.





FIGURA 1
Imagen de tórax.
Una radiografía de tórax muestra nuevas opacidades nebulosas bilaterales que predominan en el lóbulo medio derecho (paneles A y B, flechas). Las imágenes de tomografía computarizada del tórax muestran opacidades bilaterales y difusas en vidrio esmerilado sin evidencia de linfadenopatía o derrames pleurales (Panel C, imagen axial y Panel D, imagen coronal)





Las pruebas serológicas, incluidas las pruebas de anticuerpos antinucleares, anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos y factor reumatoide, fueron negativas. Un análisis de sangre para el antígeno galactomanano fue negativo. Se administraron prednisona, gabapentina, mesalamina, bromuro de ipratropio por inhalador, sulfato de albuterol por inhalador y levofloxacina. El paciente permaneció afebril y sin producción de esputo. Dos días antes del ingreso en este hospital, su estado respiratorio empeoró. Sus necesidades de oxígeno suplementario aumentaron a 80% de oxígeno a través de una mascarilla para mantener las saturaciones de oxígeno entre 85% y 90%. Se suspendió la prednisona y se administraron metilprednisolona y trimetoprim-sulfametoxazol. Un ecocardiograma mostró una función ventricular izquierda normal, una fracción de eyección del 50% y un estudio de burbuja positivo (es decir, la inyección de solución salina agitada mostró evidencia de derivación de derecha a izquierda a través del tabique interauricular). Un día antes del ingreso, el cateterismo cardíaco mostró arterias coronarias normales, una presión de enclavamiento pulmonar-capilar media de 13 mm Hg y una presión arterial-pulmonar de 39/20 mm Hg (promedio, 28), sin evidencia de derivación  de izquierda a derecha. En el noveno día, fue trasladado a este hospital para recibir tratamiento adicional.
El paciente tenía antecedentes de hipertensión, hiperlipidemia y depresión. Los medicamentos que tomaba desde el otro hospital  incluían succinato sódico de  metilprednisolona, trimetoprim-sulfametoxazol, levofloxacina, escitalopram, gabapentina, heparina, metoprolol, pantoprazol, mometasona, paracetamol y lorazepam; él también estaba recibiendo 80% de oxígeno a través de una máscara facial. No tenía alergias conocidas. Estaba jubilado, habiendo trabajado anteriormente en ventas. Vivía con su esposa y perros y gatos. Antes de esta enfermedad, hacía trabajos de jardinería de vez en cuando y no tenía exposiciones conocidas a aves o heno, ni exposiciones ocupacionales, incluido el asbesto. Tomaba dos bebidas alcohólicas al día, no consumía drogas ilícitas y había fumado  50 paquetes por año hasta  8 meses antes del ingreso debido a la disnea. Su madre tenía EPOC, y sus hijos y nietos estaban sanos.
En el examen, la temperatura era normal, la presión arterial de 130/90 mm Hg, el pulso de 90 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto. Los sonidos respiratorios estaban disminuidos, sin sibilancias ni frotes. La saturación de oxígeno fue del 67% a la llegada, mientras que el paciente respiraba oxígeno (4 litros por minuto) a través de una cánula nasal; aumentó de 89 a 90% con la administración de oxígeno (10 litros por minuto) a través de una mascarilla, y aproximadamente 2,5 horas más tarde, aumentó a 93% con el uso de una mascarilla de alto flujo que proporcionó una fracción de inspiración de oxigeno del 60%. El resto del examen era normal. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal a una frecuencia de 91 latidos por minuto, con complejos ventriculares prematuros ocasionales y posibles complejos auriculares prematuros con conducción aberrante. Aproximadamente 3,5 horas después de la llegada del paciente, los niveles sanguíneos de electrolitos, calcio, fósforo, magnesio, globulina y creatinina fueron normales, al igual que el recuento de plaquetas y los resultados de las pruebas de función hepática y coagulación; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.
Se realizaron pruebas diagnósticas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El paciente es un abuelo de 65 años, con 2 años de disnea progresiva en el esfuerzo y un historial de tabaquismo de 50 paquetes al año. El paciente fue trasladado a este hospital por empeoramiento de la disnea, tos no productiva, fiebre baja e hipoxemia que no respondía a la prednisona y los antibióticos.
Inicialmente, asumí que los 2 años de disnea progresiva y la enfermedad actual estaban relacionados. La mayoría de los pacientes con disnea crónica tienen una afección que se encuentra en una de cinco categorías amplias: asma, obesidad o falta de condicionamiento, enfermedades cardíacas, EPOC o enfermedad pulmonar intersticial.1 Este paciente no tenía antecedentes de asma, y ​​tanto la obesidad como  la falta de acondicionamiento no causarían una hipoxemia de esta magnitud. Se le realizó una evaluación cardíaca extensa que no reveló una razón para su disnea. Su presión en cuña pulmonar-capilar no es consistente con  insuficiencia cardíaca de acuerdo a la presión de cuña. En el examen, no había distensión venosa yugular. Las imágenes de tórax no revelaron derrames pleurales o pericárdicos. Aunque el nivel de péptido natriurético de tipo B se elevó notablemente, a 988.5 pg por mililitro, los pacientes con antecedentes de disfunción ventricular izquierda pueden tener un nivel elevado que no está relacionado con su disnea.2

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
¿Podría un diagnóstico de EPOC explicar la disnea crónica de este paciente? Su historial de tabaquismo sustancial aumenta la probabilidad de que la EPOC fuera la causa de la disnea (cociente de probabilidad, 8,0 a 19,0). 3 También es compatible con un diagnóstico de EPOC su mejoría previa cuando fue tratado con antibióticos y glucocorticoides. Sin embargo, me llama laatención la abrupta aceleración de estos recientes eventos de disnea. Las infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior que desencadenan una exacerbación de la EPOC podrían explicar parcialmente su condición, pero estas exacerbaciones son nuevas para él. ¿Por qué los síntomas de la EPOC se manifestaron ahora? El paciente también dejó de fumar recientemente, lo que a menudo es una señal de alerta de que el paciente se siente mal.
Debido a que asumí que el paciente tenía un proceso crónico y progresivo, me sorprendió descubrir que tres tomografías computarizadas del tórax obtenidas durante un período de 6 meses no mostraban progresión de la enfermedad. En su lugar, la exploración por TC más reciente mostró opacidades de vidrio esmerilado aisladas, difusas y completamente nuevas. Las opacidades del vidrio esmerilado son anomalías por debajo de la resolución espacial de la tomografía computarizada que no oscurecen los márgenes bronquiales o vasculares, a diferencia de la opacificación debida a una consolidación. Pueden ser focales, parcheados o difusos.4 Histológicamente, representan un llenado parcial de los espacios aéreos por exudado, líquido o sangre, aumento del volumen sanguíneo pulmonar-capilar, colapso parcial de los alvéolos o engrosamiento intersticial.5 El diagnóstico diferencial de estos Las opacidades son por lo tanto bastante amplias. Sin embargo, generalmente se asocian con otros hallazgos de TC. Por ejemplo, el signo de halo asociado con la aspergilosis consiste en opacidades de vidrio deslustrado que rodean un área focal de consolidación. Lo inusual en este caso es que las opacidades están aisladas, lo que significa que no están asociadas con ningún otro hallazgo radiológico. La lista de enfermedades que causan opacidades aisladas o subagudas del vidrio esmerilado es relativamente corta (Tabla 2) .4




TABLA 2
Causas de opacidad difusa y aislada de vidrio esmerilado.





ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES AGUDAS Y SUBAGUDAS
Las enfermedades pulmonares intersticiales son un grupo de trastornos caracterizados por tos, disnea e hipoxemia, similares a la presentación de este paciente. Varios tipos de enfermedad pulmonar intersticial se asocian con opacidades difusas y aisladas de vidrio deslustrado. La neumonía intersticial descamativa y la bronquiolitis respiratoria son posibles diagnósticos en este caso, especialmente dado el historial de tabaquismo del paciente.6 Cada una de estas enfermedades puede desarrollarse durante un período de semanas, pero es más probable que se manifiesten durante un período de meses. Algunas características de este caso hacen que estos diagnósticos sean poco probables. Primero, estas enfermedades tienden a ocurrir en la cuarta a quinta década de la vida, y este paciente se encuentra en su séptima década. En segundo lugar, la progresión de la neumonía intersticial descamativa a menudo se estabiliza junto con el abandono del hábito de fumar y el tratamiento con glucocorticoides, lo que no ocurrió, y la bronquiolitis respiratoria se asocia con un curso clínico más benigno que en este caso.
La neumonía intersticial inespecífica puede ocurrir durante un período de semanas, pero es más probable que se desarrolle durante un período de meses.7 Aproximadamente un tercio de los pacientes con esta enfermedad tienen síntomas similares a los de la influenza, y la mayoría de los pacientes presentan crepitantes finos en el examen, ninguno de ellos que tenía este paciente. La neumonía intersticial inespecífica se asocia frecuentemente con enfermedades del tejido conjuntivo o la presencia de niveles elevados de factor reumatoide o anticuerpos antinucleares8. Este paciente no tenía síntomas que sugirieran una enfermedad del tejido conectivo, y las pruebas para el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares fueron negativas.
La neumonía intersticial aguda es una consideración en este paciente, especialmente dada su insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con esta enfermedad informan un síndrome similar a la influenza, y aunque las opacidades aisladas y difusas del vidrio esmerilado pueden ser el hallazgo inicial en la TC del tórax, la progresión a la consolidación (similar a la del síndrome de dificultad respiratoria aguda) ocurre rápidamente , a diferencia de este caso9. La neumonitis por hipersensibilidad también es improbable en este paciente, ya que no tenía antecedentes de inhalación de antígenos orgánicos agrícolas o exposiciones ocupacionales.
Finalmente, se debe considerar la neumonía organizada criptogénica (antes conocida como bronquiolitis obliterante con neumonía organizadora) debido a una asociación con la enfermedad inflamatoria intestinal.10 Se nos informa que este paciente tenía un diagnóstico de colitis inflamatoria. Sin embargo, las opacidades difusas y aisladas de vidrio esmerilado son poco frecuentes en los pacientes con este trastorno, que presentan una consolidación parcheada y presentan una mejoría clínica rápida en asociación con la administración de glucocorticoides.

TOXICIDAD POR DROGAS
Varios medicamentos han sido implicados en opacidades de vidrio esmerilado. Este paciente estaba recibiendo metoprolol, lisinopril, gabapentina y mesalamina cuando comenzó este episodio reciente. De los medicamentos en esta lista, solo la mesalamina se ha asociado con disnea, tos no productiva y fiebre de bajo grado.12 Los síntomas de los efectos tóxicos pulmonares de la mesalamina pueden ocurrir desde días hasta años después de comenzar a tomar el medicamento. Este paciente había estado recibiendo el medicamento durante 2 años. Sin embargo, los pacientes que tienen efectos tóxicos asociados con el uso de mesalamina generalmente tienen evidencia de consolidación, infiltrados y derrames y no tienen opacidades difusas y aisladas de vidrio esmerilado. Por lo tanto, es poco probable que la mesalamina haya sido la causa de los síntomas del paciente.

INFECCIONES OPORTUNISTAS
Las infecciones asociadas con opacidades difusas y aisladas de vidrio esmerilado incluyen el virus sincitial respiratorio (VSR), el citomegalovirus (CMV), el virus del herpes simple y la neumonía por neumocistis. El VSR es una causa grave de infección en los ancianos, que afecta a entre el 3 y el 7% de las personas mayores cada año13. Las personas con EPOC tienen un mayor riesgo de infección por el RSV. Debido a que el VSR afecta el epitelio bronquiolar, lo que conduce a una obstrucción y a una mayor resistencia de las vías respiratorias, las sibilancias (que este paciente tenía inicialmente) son comunes. Sin embargo, la infección comienza en la nasofaringe, con coriza, rinorrea, sinusitis o conjuntivitis, y se propaga a los pulmones de 1 a 3 días después. Este paciente no presentó ninguno de estos síntomas, lo que hace que la infección por VSR sea improbable.
La neumonía por CMV es muy inusual en huéspedes inmunocompetentes; los pacientes con neumonía por CMV suelen tener fiebre, disnea y tos no productiva durante un período de 2 semanas, con hipoxemia grave.14 Sin embargo, estos pacientes suelen tener compromiso multiorgánico, como retinitis, hepatitis o colitis, ninguno de los cuales tenía este paciente. La neumonía por el virus del herpes simple se observa casi exclusivamente en huéspedes inmunocomprometidos. Aunque los síntomas son similares a los de la neumonía por CMV, el virus del herpes simple se propaga ya sea por la extensión o la aspiración del virus de una lesión oral o por la propagación hematógena de las lesiones genitales15. No se nos dice que este paciente tenía lesiones orales o genitales. Esto deja neumonía por neumocistis, el último artículo de mi lista.

NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS
¿Este paciente tiene neumonía por pneumocistis? Al considerar esta posibilidad, debemos tener en cuenta que existen dos manifestaciones clínicas distintas de neumonía por pneumocistis, dependiendo de si un paciente tiene o no el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) .16 Aunque los pacientes en ambas categorías con tos no productiva, disnea, hipoxemia y fiebre baja, los pacientes con VIH-SIDA suelen tener un pródromo mucho más largo (semanas en lugar de días), una mayor carga de organismos y una hipoxemia menos grave. Las opacidades difusas, bilaterales, aisladas de vidrio esmerilado son comunes en ambos grupos de pacientes, pero especialmente en pacientes con infección por VIH. ¿Qué patrón tiene este paciente? La duración de su pródromo sugeriría que tiene una infección por VIH, pero su hipoxemia es bastante grave, por lo que es difícil de determinar.
¿Por qué este abuelo de 65 años puede tener neumonía por neumocistis? En este paciente, debemos considerar la inmunosupresión inducida por glucocorticoides y los defectos en la inmunidad mediada por células T.

GLUCOCORTICOIDES
Se nos informa que se administraron numerosos cursos de prednisona al paciente durante los 6 meses anteriores y que el uso de glucocorticoides se asocia con un mayor riesgo de desarrollar neumonía por neumocistis. En los informes de pacientes VIH negativos con neumonía por neumocistis, el 92% estaba tomando glucocorticoides dentro de 1 mes antes del diagnóstico.18,19 Sin embargo, casi todos los pacientes tenían otras afecciones subyacentes relacionadas con la inmunodepresión (p. Ej., Cáncer, enfermedad autoinmune o vasculitis) o se habían sometido a trasplante de órganos y la dosis media de prednisona fue de 30 mg durante 12 semanas. Aunque no puedo descartar por completo el uso de glucocorticoides como causa de neumonía por neumocistis, el paciente no tomó prednisona mientras estuvo en Florida, lo que hace que sea menos probable que sea el responsable. Además, la neumonía por neumocistis en un paciente con EPOC y el uso intermitente de glucocorticoides es poco frecuente.

DEFECTOS EN LA INMUNIDAD MEDIADA POR CÉLULAS T
Luego debemos considerar un defecto subyacente en la inmunidad mediada por células T. Ocho días antes de su traslado a este hospital, el paciente tenía linfocitopenia, lo que inicialmente atribuí a su uso de prednisona. Sin embargo, cuando calculé el recuento absoluto de linfocitos, fue sorprendentemente bajo (837 células por milímetro cúbico). Un estudio mostró que un recuento de linfocitos inferior a 800 por milímetro cúbico tenía una especificidad del 100% para un recuento de células T CD4 inferior a 200 por milímetro cúbico.20 Aunque la mayoría de las causas de linfocitopenia (Tabla 3) ya se han descartado, todavía necesitamos para considerar la inmunodeficiencia primaria, la linfocitopenia idiopática CD4 + y la infección por VIH.





TABLA 3
Causas de la linfocitopenia.



Las inmunodeficiencias primarias que se presentan en la edad adulta son raras y en su mayoría son deficiencias humorales. La linfocitopenia CD4 + idiopática es una afección definida por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) como el agotamiento de los linfocitos T CD4 + a menos de 300 por milímetro cúbico, en ausencia de infección por VIH u otra inmunodeficiencia.21 Es una enfermedad rara y clínicamente trastorno heterogéneo que se presenta en una variedad de pacientes, desde aquellos que son asintomáticos hasta aquellos con infecciones oportunistas recurrentes. Se ha asociado con enfermedad inflamatoria intestinal. Sin embargo, el diagnóstico de linfocitopenia CD4 + idiopática se puede considerar solo en pacientes VIH negativos. ¿Podría este paciente tener infección por VIH a pesar de no tener factores de riesgo conocidos? Sobre la base de las pautas de los CDC para la detección universal del VIH, su edad no está dentro del rango recomendado para el tamizaje que es de 13 a 64 años.
Es la vista de 30,000 pies del historial médico del paciente lo que proporciona pistas de que tiene VIH-SIDA. La infección por herpes zóster se desarrolló 3 años antes de la presentación del paciente, y aunque es común en pacientes mayores de 50 años, sugiere una inmunidad menguante; si hubiera sido más joven en el momento de ese diagnóstico, podría haber sido examinado para detectar el VIH. La diarrea sanguinolenta, que se atribuyó a la enfermedad inflamatoria intestinal, podría sugerir infecciones o disfunción inmune de la mucosa. La progresión rápida de la EPOC durante un período de 2 años es inusual, pero se ha informado una EPOC acelerada en pacientes con infección por VIH.22 Los numerosos episodios de dificultad respiratoria, que comienzan 6 meses antes de la presentación, sugieren infecciones recurrentes. Incluso es posible que la neumonía por neumocistis se haya desarrollado antes y se haya tratado parcialmente cada vez que el paciente recibió tratamiento con glucocorticoides, aunque las dos imágenes de TC anteriores no lo sugieren. Otra pista es el bajo nivel de albúmina, que sugiere un proceso inflamatorio crónico. Como médicos, todos estamos sujetos a un "sesgo de encuadre" (en el que las posibilidades de diagnóstico están limitadas por la forma en que percibimos a un abuelo con disnea) y, lamentablemente, no siempre pensamos en nuevas infecciones por VIH en pacientes mayores. Como resultado, el VIH en esta población con frecuencia se diagnostica tarde.
Mi diagnóstico es infección por VIH y neumonía por neumocistis; Probaría los anticuerpos contra el VIH y obtendría una muestra de esputo inducido para analizar Pneumocystis jirovecii.
DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
NEUMONÍA POR NEUMOCISTIS E INFECCIÓN AVANZADA POR VIH.
DISCUSION PATOLOGICA
Un ensayo de inmunofluorescencia específico para P. jirovecii realizado en una muestra de esputo inducido recolectada el primer día de hospitalización fue positivo (Figura 2). Esto confirmó el diagnóstico de neumonía por neumocistis. Además, un análisis de 1,3-β-D-glucano realizado en suero recolectado el primer día de hospitalización fue positivo a 370 pg por mililitro (rango de referencia, menos de 60) y apoya el diagnóstico de neumonía neumocistica23-26. la prueba diagnóstica fue la prueba de anticuerpos contra el VIH, que resultó positiva y estableció el diagnóstico de infección por VIH.





FIGURA 2
Tinción de inmunofluorescencia de una muestra de esputo inducida.
Una tinción de anticuerpos de inmunofluorescencia directa específica para Pneumocystis jirovecii resalta un grupo de quistes en el esputo. Las características morfológicas de los quistes, junto con la tinción fluorescente verde manzana, son diagnósticas de la infección por P. jirovecii.



MANEJO
En el momento del diagnóstico, el recuento de células T CD4 + de este paciente era de 5 por mililitro (4,1%), lo que respaldaba el diagnóstico de VIH-SIDA. El ARN del VIH (carga viral) fue de 200,000 copias por mililitro, y las pruebas de genotipo no revelaron mutaciones de resistencia al medicamento contra el VIH. Dado que los pacientes que presentan un recuento de células T CD4 + de menos de 50 por mililitro y una infección oportunista activa tienen un riesgo significativamente mayor de infecciones adicionales, se realizó un examen cuidadoso de otras infecciones.27 La carga viral para el CMV fue de 1070 copias por mililitro .
Se inició la administración de dosis altas de trimetoprim-sulfametoxazol por vía oral. Continuamos con la administración de prednisona, que fue disminuyendo lentamente durante un período de 3 semanas. 28-30. Observando un perfil de efectos secundarios aceptable después de que el paciente recibió trimetoprim-sulfametoxazol durante varios días, comenzamos la terapia antirretroviral y la profilaxis para Mycobacterium avium–  intracelular. Para el tratamiento inicial de la infección por el VIH, decidimos comenzar con elvitegravir, cobicistat, tenofovir y emtricitabina.31 Con respecto a la viremia por CMV del paciente, las guías actuales no recomiendan el tratamiento de la infección asintomática.28,32
A pesar de la rápida supresión virológica en el paciente, su recuento de células T CD4 + tardó en recuperarse. La falla de la reconstitución de células T CD4 + (es decir, falla inmunológica) ocurre en aproximadamente 10 a 15% de los pacientes con infección por VIH y se ha asociado con resultados deficientes.33-35 El tratamiento de este paciente también se complicó por una insuficiencia suprarrenal transitoria. Actualmente, el VIH está completamente suprimido, pero él continúa luchando con la enfermedad pulmonar. No tengo ninguna duda de que si su infección por VIH se hubiera diagnosticado antes, muchas de estas complicaciones podrían haberse evitado36,37.
En retrospectiva, este caso muestra claramente numerosas oportunidades perdidas para la prueba del VIH, por lo que el paciente tuvo un mayor riesgo de enfermedad pulmonar progresiva, infecciones oportunistas y muerte. Los pacientes no siempre se comunican con sus médicos sobre los factores de riesgo, especialmente aquellos que pueden haber ocurrido años antes, por lo que es fundamental que todos los adultos se realicen la prueba del VIH. Desde 2006, los CDC han recomendado pruebas universales hasta la edad de 64 años, 38 pero a medida que la epidemia envejece, este caso y otros39 sugieren que también deberíamos examinar de forma rutinaria a los pacientes mayores.

DIAGNOSTICO FINAL
INFECCIÓN POR VIH CON SIDA Y NEUMONÍA POR NEUMOCISTIS.


Traducción de
Case 20-2014 — A 65-Year-Old Man with Dyspnea and Progressively Worsening Lung Disease
Kathleen M. Finn, M.D., Leo C. Ginns, M.D., Gregory K. Robbins, M.D., Carol C. Wu, M.D., and John A. Branda, M.D.
N Engl J Med 2014; 370:2521-2530June 26, 2014DOI: 10.1056/NEJMcpc1400841



1. Pratter MR, Curley FJ, Dubois J, Irwin
RS. Cause and evaluation of chronic dyspnea
in a pulmonary disease clinic. Arch
Intern Med 1989;149:2277-82.
2. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak
RM, et al. Rapid measurement of B-type
natriuretic peptide in the emergency diagnosis
of heart failure. N Engl J Med 2002;
347:161-7.
3. Straus SE, McAlister FA, Sackett DL,
Deeks JJ. The accuracy of patient history,
wheezing, and laryngeal measurements
in diagnosing obstructive airway disease.
JAMA 2000;283:1853-7. [Erratum, JAMA
2000;284:181.]
4. Miller WT Jr, Shah RM. Isolated diffuse
ground-glass opacity in thoracic CT:
causes and clinical presentations. AJR Am
J Roentgenol 2005;184:613-22.
5. Collins J, Stern EJ. Ground-glass opacity
at CT: the ABCs. AJR Am J Roentgenol
1997;169:355-67.
6. Ryu JH, Myers JL, Capizzi SA, Douglas
WW, Vassallo R, Decker PA. Desquamative
interstitial pneumonia and respiratory
bronchiolitis-associated interstitial lung
disease. Chest 2005;127:178-84.
7. Fujita J, Yamadori I, Suemitsu I, et al.
Clinical features of non-specific interstitial
pneumonia. Respir Med 1999;93:113-8.
8. Kinder BW, Collard HR, Koth L, et al.
Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia:
lung manifestation of undifferentiated
connective tissue disease? Am J Respir Crit
Care Med 2007;176:691-7.
9. Bouros D, Nicholson AC, Polychronopoulos
V, du Bois RM. Acute interstitial
pneumonia. Eur Respir J 2000;15:412-8.
10. Black H, Mendoza M, Murin S.
Thoracic manifestations of inflammatory
bowel disease. Chest 2007;131:524-32.
11. Cordier JF. Cryptogenic organising
pneumonia. Eur Respir J 2006;28:422-46.
12. Foster RA, Zander DS, Mergo PJ,
Valentine JF. Mesalamine-related lung disease:
clinical, radiographic, and pathologic
manifestations. Inflamm Bowel Dis 2003;
9:308-15.
13. Falsey AR, Hennessey PA, Formica MA,
Cox C, Walsh EE. Respiratory syncytial
virus infection in elderly and high-risk
adults. N Engl J Med 2005;352:1749-59.
14. Eddleston M, Peacock S, Juniper M,
Warrell DA. Severe cytomegalovirus infection
in immunocompetent patients. Clin
Infect Dis 1997;24:52-6.
15. Reyes CV, Bolden JR. Herpes simplex
virus type-1 pneumonitis in immunocompetent
young woman. Heart Lung 2009;
38:526-9.
16. Sepkowitz KA. Opportunistic infections
in patients with and patients without
acquired immunodeficiency syndrome.
Clin Infect Dis 2002;34:1098-107. [Erratum,
Clin Infect Dis 2002;34:1293.]
17. Hartman TE, Primack SL, Müller NL,
Staples CA. Diagnosis of thoracic complications
in AIDS: accuracy of CT. AJR Am
J Roentgenol 1994;162:547-53.
18. Yale SH, Limper AH. Pneumocystis
carinii pneumonia in patients without acquired
immunodeficiency syndrome: associated
illness and prior corticosteroid
therapy. Mayo Clin Proc 1996;71:5-13.
19. Arend SM, Kroon FP, van’t Wout JW.
Pneumocystis carinii pneumonia in patients
without AIDS, 1980 through 1993:
an analysis of 78 cases. Arch Intern Med
1995;155:2436-41.
20. Sreenivasan S, Dasegowda V. Comparing
absolute lymphocyte count to total lymphocyte
count, as a CD4 T cell surrogate, to
initiate antiretroviral therapy. J Glob Infect
Dis 2011;3:265-8.
21. Ho DD, Cao Y, Zhu T, et al. Idiopathic
CD4+ T-lymphocytopenia — immunodeficiency
without evidence of HIV infection.
N Engl J Med 1993;328:380-5.
22. Morris A, George MP, Crothers K, et al.
HIV and chronic obstructive pulmonary disease:
is it worse and why? Proc Am Thorac
Soc 2011;8:320-5.
23. Desmet S, Van Wijngaerden E, Maertens
J, et al. Serum (1-3)-beta-D-glucan as a tool
for diagnosis of Pneumocystis jirovecii
pneumonia in patients with human immunodeficiency
virus infection or hematological
malignancy. J Clin Microbiol 2009;
47:3871-4.
24. Held J, Koch MS, Reischl U, Danner T,
Serr A. Serum (1→3)-β-D-glucan measurement
as an early indicator of Pneumocystis
jirovecii pneumonia and evaluation of its
prognostic value. Clin Microbiol Infect
2011;17:595-602.
25. Sax PE, Komarow L, Finkelman MA,
et al. Blood (1→3)-β-D-glucan as a diagnostic
test for HIV-related Pneumocystis jirovecii
pneumonia. Clin Infect Dis 2011;53:
197-202.
26. Tasaka S, Hasegawa N, Kobayashi S,
et al. Serum indicators for the diagnosis
of pneumocystis pneumonia. Chest 2007;
131:1173-80.
27. Finkelstein DM, Williams PL, Molenberghs
G, et al. Patterns of opportunistic
infections in patients with HIV infection.
J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol
1996;12:38-45.
28. Panel on Opportunistic Infections in
HIV-Infected Adults and Adolescents.
Guidelines for the prevention and treatment
of opportunistic infections in HIV-infected
adults and adolescents: recommendations
from the Centers for Disease Control and
Prevention, the National Institutes of
Health, and the HIV Medicine Association
of the Infectious Diseases Society of America
(http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/
lvguidelines/adult_oi.pdf ).
29. The National Institutes of Health–
University of California Expert Panel for
Corticosteroids as Adjunctive Therapy for
Pneumocystis Pneumonia. Consensus statement
on the use of corticosteroids as adjunctive
therapy for pneumocystis pneumonia
in the acquired immunodeficiency
syndrome. N Engl J Med 1990;323:1500-4.
30. Bozzette SA, Sattler FR, Chiu J, et al.
A controlled trial of early adjunctive treatment
with corticosteroids for Pneumocystis
carinii pneumonia in the acquired immunodeficiency
syndrome. N Engl J Med 1990;
323:1451-7.
31. Guidelines for the use of antiretroviral
agents in HIV-1-infected adults and adolescents.
Rockville, MD: AIDSinfo (http://
aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/1/adult
-and-adolescent-arv-guidelines/0).
32. Wohl DA, Kendall MA, Andersen J, et
al. Low rate of CMV end-organ disease in
HIV-infected patients despite low CD4+
cell counts and CMV viremia: results of
ACTG protocol A5030. HIV Clin Trials
2009;10:143-52.
33. Gandhi RT, Spritzler J, Chan E, et al.
Effect of baseline- and treatment-related
factors on immunologic recovery after initiation
of antiretroviral therapy in HIV-1-positive
subjects: results from ACTG 384.
J Acquir Immune Defic Syndr 2006;42:426-
34.
34. Lederman MM, Calabrese L, Funderburg
NT, et al. Immunologic failure despite
suppressive antiretroviral therapy is
related to activation and turnover of memory
CD4 cells. J Infect Dis 2011;204:1217-
26.
35. Ensgig FN, Zangerle R, Katsarou O, et
al. Long-term mortality in HIV positive
individuals virally suppressed for more
than three years with incomplete CD4 recovery.
Clin Infect Dis 2014;58:1312-21.
36. Raynaud C, Roche N, Chouaid C. Interactions
between HIV infection and
chronic obstructive pulmonary disease:
clinical and epidemiological aspects.
Respir Res 2011;12:117.
37. Twigg HL III, Knox KS. Impact of antiretroviral
therapy on lung immunology
and inflammation. Clin Chest Med 2013;
34:155-64.
38. Branson BM, Handsfield HH, Lampe
MA, et al. Revised recommendations for
HIV testing of adults, adolescents, and
pregnant women in health-care settings.
MMWR Recomm Rep 2006;55(RR-14):
1-17.
39. Case Records of the Massachusetts
General Hospital (Case 29-2009). N Engl J
Med 2009;361:1189-98.
Copyright © 2014 Massachusetts Medical Society.

sábado, 19 de enero de 2019

VARÓN DE 25 AÑOS CON ÚLCERAS ORALES Y RASH CUTÁNEO.


Un hombre de 25 años de edad ingresó en este hospital debido a úlceras orales, erupción cutánea y odinofagia.
El paciente había estado bien hasta aproximadamente 18 días antes de este ingreso, cuando desarrolló una congestión sinusal leve. Dieciséis días antes de esta admisión, se realizó reparación de un desgarro del labrum de la cadera derecha y un rozamiento femoroacetabular, después de lo cual se administró naproxeno. Aproximadamente 8 días antes de este ingreso, presentó faringitis, odinofagia, fiebres, escalofríos y sudores nocturnos. Tres días después (5 días antes de esta admisión), el paciente fue atendido por su médico en una consulta ambulatoria. En el examen, las amígdalas estaban agrandadas y eritematosas, con abscesos de cripta y linfadenopatía cervical anterior; El resto del examen era normal. Se administró amoxicilina.
Al día siguiente, la temperatura del paciente subió a 38.6 ° C. Al día siguiente (3 días antes de esta admisión), regresó al consultorio de su médico. La temperatura era normal y el resto del examen no se modificó. El paciente continuó tomando amoxicilina; sin embargo, la fiebre se repetía. Al día siguiente (2 días antes de esta admisión), volvió a la consulta de su médico quien encontró linfadenopatía cervical y secreción pustular en las amígdalas, pero sin evidencias de absceso peritonsillar. La prueba de anticuerpos heterófilos fue negativa; los resultados de las pruebas de función renal y hepática fueron normales, al igual que los niveles en sangre de glucosa, calcio, proteínas totales, albúmina y globulina. Otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1







TABLA 1
Datos de laboratorio.


Se administró amoxicilina-clavulanato y se lo envió  a su hogar. Posteriormente desarrollaron lesiones orales, dolor al tragar y pústulas dispersas en la cara y el tronco; Las lesiones progresaron hasta involucrar sus brazos y piernas. Un día antes de esta admisión, el paciente fue atendido por su médico por cuarta vez. En el examen, apareció enfermo y letárgico; la temperatura era de 38,7 ° C y había una erupción pustular en la cara y el torso. Fue ingresado en otro hospital.
El paciente refirió dolor al tragar que calificó con 8 en una escala de 0 a 10, donde 10 indica el dolor más severo. Los medicamentos al ingreso fueron amoxicilina-clavulánico, acetaminofén-oxicodona, ibuprofeno y, a la hora de acostarse, melatonina. La temperatura fue de 38.8 ° C, la presión sanguínea de 147/82 mm Hg, el pulso de 110 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 22 por minuto y la saturación de oxígeno de 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. La faringe era eritematosa y las amígdalas eritematosas y agrandadas con abscesos de cripta y un exudado en parches. Había linfadenopatía cervical anterior bilateral. Había una pústula en el labio inferior, así como pústulas con centros costrosos y ronchas eritematosas circundantes en la cara, el torso, los brazos y las piernas. Las lesiones eran del tamaño de una moneda de diez centavos (aproximadamente 18 mm de diámetro) o más pequeñas. El resto del examen era normal. Las pruebas rápidas de una muestra faríngea para la infección estreptocócica fueron negativas, al igual que una prueba monospot para anticuerpos heterófilos; El nivel de creatinina y los resultados de las pruebas de función hepática fueron normales. Otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Se administraron ampicilina-sulbactam, hidromorfona, lidocaína viscosa, paracetamol, ibuprofeno y morfina. Los hemocultivos permanecieron estériles. Durante el primer día, la temperatura subió a 39.0 ° C. El día posterior al ingreso en el otro hospital, el examen realizado por un consultor de enfermedades infecciosas reveló faringitis exudativa grave y úlceras que afectaban principalmente a los labios superiores e inferiores y al paladar duro anterior cerca de la encía. Las lesiones pustulares afectaban principalmente a la cara y la espalda, aunque algunas eran palpables en el muslo derecho; Las palmas y las plantas de los pies no estaban involucradas. A petición de la familia del paciente, fue trasladado a este hospital más tarde ese día.
El paciente informó fiebres, dolores de cabeza, congestión sinusal leve, mialgias en ambos muslos y pantorrillas, nódulos sensibles en sus espinillas, prurito perianal, estreñimiento que duró 3 días y una pérdida de peso de aproximadamente 3,5 kg durante esta enfermedad. Tenía un historial de acné que difería de sus lesiones faciales actuales, así como de "herpes labial" y erosiones genitales que se resolvieron espontáneamente, y la disfagia y hematemesis ocasional para las cuales los exámenes esofágogastroduodenoscópicos (realizados 15 meses y 4 meses antes) revelaron un anillo esófago inferior, erosiones esofágicas y posible esofagitis eosinofílica. Había tenido una infección por varicela (varicela) cuando niño y una infección previa por clamidia. La hidrocodona le causó vómitos. Vivía con un compañeros de cuarto, tenía dos perros y trabajaba en una oficina; un compañero de trabajo había tenido recientemente una infección del tracto respiratorio superior. Bebía alcohol y fumaba marihuana. Había estado sexualmente activo con múltiples parejas en el último año, a veces con relaciones sexuales sin protección. Había viajado a Hawai muchos meses antes. Su padre tenía hipertensión y colitis ulcerosa, y su madre tenía diverticulitis. Era de ascendencia nativa americana y occidental europea.
En el examen, la temperatura fue de 37.1 ° C, la presión arterial de 144/87 mm Hg, el pulso de 72 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Había úlceras eritematosas en los labios y el paladar duro, y las amígdalas tenían erosiones blancas con una base roja. Había linfadenopatía submandibular, cervical e inguinal. Había pápulas y placas rosadas dispersas que afectaban el tronco, los muslos y las nalgas y múltiples nódulos eritematosos elevados en ambas espinillas que eran sensibles a la palpación y no tenían fluctuaciones subyacentes. El paciente tenía una úlcera en el lado izquierdo del glande del pene (2 a 3 mm de diámetro), úlceras similares en el escroto y una úlcera perirectal izquierda (1 cm de diámetro) con eritema circundante. No hubo ampollas, lesiones diana o lesiones en las palmas o plantas de los pies. El resto del examen era normal. Los niveles en sangre de glucosa, calcio, fósforo, magnesio, proteína total, albúmina, globulina, lactato deshidrogenasa y creatina quinasa fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal y hepática; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Se obtuvieron muestras de sangre para el cultivo. El análisis de orina y una radiografía de tórax fueron normales. Un electrocardiograma mostró un ritmo sinusal normal y anormalidades inespecíficas de la onda T.
Se realizó un procedimiento diagnóstico.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de úlceras y erosiones orales y genitales sincrónicas es amplio e incluye causas infecciosas y no infecciosas. Sin embargo, este hombre de 25 años no solo presenta afectación orogenital sino también fiebre, mialgias, linfadenopatía cervical y dos tipos de lesiones cutáneas: una erupción papulopustular, acneiforme y nódulos rojos y blandos que se asemejan a eritema nudoso que involucran la cara anterior de las piernas. Cada una de estas manifestaciones es inespecífica cuando se produce de forma aislada, pero la aparición de estas características en conjunto limita las posibilidades de diagnóstico. Además, hay varias pistas potenciales en la historia a considerar, como un procedimiento quirúrgico reciente, la administración de fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y antibióticos betalactámicos, una historia reciente de relaciones sexuales sin protección con múltiples parejas sexuales, y Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal. Al construir un diagnóstico diferencial, consideraré tres categorías amplias de enfermedades: infecciones de transmisión sexual, ampollas y otros trastornos primarios de la piel, y enfermedades autoinmunes e inflamatorias.

INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
¿Este paciente tiene sífilis (infección por Treponema pallidum)? El primer signo de la sífilis es una úlcera (chancro) pequeña e indolora ubicada en el lugar de la inoculación, generalmente los genitales, que se resuelven espontáneamente dentro de las 6 semanas.1 El chancro sifilítico ocasionalmente puede pasarse por alto, en cuyo caso no se buscará atención médica. hasta la segunda fase de la enfermedad, cuando surgen múltiples manifestaciones mucocutáneas y sistémicas2,3. Los pacientes con sífilis secundaria pueden presentar varias de las manifestaciones observadas en este paciente, como fiebre, erupción cutánea, mialgias, linfadenopatía y faringitis. Sin embargo, las manifestaciones cutáneas de la sífilis secundaria son diferentes de las lesiones descritas en este caso. Este paciente presentó lesiones pustulares, que son morfológicamente distintas de la erupción macular o maculopapular clásica característica de la sífilis secundaria. Además, en aproximadamente el 15% de los pacientes con sífilis secundaria, se observan erosiones poco profundas e indoloras (parches mucosos) y placas eritematosas planas (condilomas lata) en las áreas orogenitales.3 Las ulceraciones profundas de las membranas mucosas que se describieron en este paciente no son Se observa típicamente en personas con sífilis. Sobre la base de la descripción de la erupción y las lesiones ulcerativas de este paciente, la sífilis secundaria es un diagnóstico poco probable.
Hay otras infecciones de transmisión sexual que deben tenerse en cuenta, como la infección por el virus herpes simple, la gonorrea (infección gonocócica diseminada), el granuloma inguinal (infección por Klebsiella granulomatis), el linfogranuloma venéreo y la infección aguda por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La infección por el virus del herpes simple causa úlceras orogenitales, pero la erupción pustulosa de este paciente no es compatible con este diagnóstico. Los pacientes con gonorrea pueden tener fiebre, faringitis, nódulos subcutáneos y erupción pustular4,5; sin embargo, la ulceración discreta de la membrana mucosa no es característica de la gonorrea y este paciente no informó síntomas actuales o recientes de uretritis. Tanto el granuloma inguinal como el linfogranuloma venéreo pueden causar lesiones genitales 2, y en casos raros, el linfogranuloma venéreo causa úlceras orales; sin embargo, la afectación sistémica y cutánea suele estar ausente en pacientes con granuloma inguinal, y los síntomas y lesiones constitucionales que se asemejan al eritema nodoso son poco frecuentes en pacientes con linfogranuloma venéreo.6,7 Por último, la erupción en este caso no es compatible con la erupción maculopapular que a menudo se desarrolla durante la infección primaria por VIH; sin embargo, la infección por VIH aún debe descartarse en este paciente, dada su historia sexual, el síndrome similar a la mononucleosis y la presencia de úlceras orales y genitales.

TRASTORNOS AMPOLLARES DE LA PIEL
El pénfigo vulgar y el penfigoide ampollar son dermatosis ampollosas mediadas por anticuerpos que pueden causar la enfermedad orogenital erosiva.8,9 Sin embargo, estos trastornos tienden a ocurrir en adultos mayores y personas de edad avanzada10, y la mayoría de los pacientes con pénfigo vulgar o pénfigoide ampollar tienen ampollas cutáneas. No concuerda con las lesiones observadas en este paciente. El penfigoide de membrana mucosa (también conocido como penfigoide cicatricial) es otra dermatosis con ampollas que afecta principalmente a las superficies mucosas (p. Ej., Mucosa oro faríngea, conjuntival y genital) y afecta con poca frecuencia a la piel.9 Los pacientes con péngoides de membrana mucosa y afección orogenital suelen estar presentes con eritema y denudación superficial en lugar de las ulceraciones discretas y profundas que se describieron en este caso9,10. Además, las lesiones epiteliales características de pénfigo vulgar, penfigoide ampollar y penfigoide de membrana mucosa no tienen tendencia a curarse sin tratamiento, y las úlceras previas del paciente se curaron espontáneamente; por lo tanto, estos trastornos cutáneos son diagnósticos poco probables en este caso.

OTROS TRASTORNOS PRIMARIOS DE LA PIEL
El eritema multiforme, el liquen plano erosivo y la necrólisis epidérmica tóxica son enfermedades mediadas por linfocitos T de causa no clara que deben considerarse en personas con erupción cutánea, lesiones que afectan la mucosa genital y la cavidad oral, y la exposición reciente a medicamentos como AINE y antibióticos. Todas estos elementos estaban presentes en este caso11. Sin embargo, el eritema multiforme se manifiesta principalmente por lesiones cutáneas con apariencia de blanco de tiro y con menos frecuencia por erosiones de la mucosa superficial (formas mayores de eritema multiforme) 11,12. El liquen plano afecta la mucosa bucal y causa eritema con una reticulación blanca (estrías de Wickham) y, en algunos casos, descamación y úlceras epiteliales.13 La erupción asociada con el liquen plano a menudo se describe como placas poligonales, purpúricas, y pruriginosas, que afectan preferentemente a las superficies flexoras; Las lesiones genitales en los hombres suelen aparecer como pápulas violáceas ubicadas en el glande 13 y no son compatibles con las lesiones descritas en este paciente. Finalmente, la necrólisis epidérmica tóxica tiene un inicio agudo, a menudo explosivo, de síntomas que generalmente ocurren dentro de las 8 semanas posteriores al inicio de un nuevo agente farmacológico. Después de un breve período prodrómico de síntomas similares a los de la influenza, se desarrolla una erupción morbiliforme dolorosa que evoluciona rápidamente hacia una necrosis epidérmica generalizada y ampollas subepidérmicas14 que imitan la aparición de una lesión térmica.15 La piel es extremadamente sensible a la palpación y el signo de Nikolsky (la aparición de bullas después de la aplicación de presión en la piel de aspecto normal) es positivo. Las costras y las erosiones que afectan a la mucosa conjuntival, oral y genital también se pueden ver en los pacientes afectados.15 Aunque el diagnóstico de estos tres trastornos generalmente se realiza sobre la base de evidencia clínica, el examen de una muestra de biopsia de piel o membrana mucosa puede ayudar Confirmar la sospecha del médico o ayudar a definir el diagnóstico en casos atípicos. 11,13-15

ENFERMEDAD DE CROHN
La enfermedad de Crohn es un trastorno autoinmune de causa desconocida que produce una inflamación granulomatosa a lo largo del tracto gastrointestinal.16 Hasta el 25% de las personas con enfermedad inflamatoria intestinal tienen un pariente de primer grado con la enfermedad de Crohn o con colitis ulcerosa, como en este caso. Entre el 5% y el 15% de los pacientes con enfermedad de Crohn también tienen estomatitis aftosa recurrente ("úlceras bucales") 16 y se desarrollan manifestaciones extraintestinales en algún momento durante el curso de la enfermedad en hasta el 40% de los casos. 17 Algunos ejemplos de enfermedades extraintestinales las complicaciones son artritis, uveítis y lesiones cutáneas como eritema nodoso y pioderma gangrenoso.18 En casos raros, la afectación dermatológica se manifiesta como grietas y erosiones (fisuras "cortadas con cuchillo") localizadas en los pliegues inguinales, en los pliegues vulvares o alrededor del escroto, 19,20 y las lesiones ulcerativas pueden desarrollarse sobre el surco coronal del pene en algunos pacientes21. El diagnóstico definitivo de la enfermedad de Crohn requiere una biopsia (generalmente del tracto gastrointestinal) para buscar cambios histológicos clásicos. Aunque algunas características de la presentación de este paciente (por ejemplo, úlceras aftosas y lesiones que se asemejan a un eritema nodoso) pueden ser compatibles con un diagnóstico de la enfermedad de Crohn, la presencia de una erupción pustulosa y la ausencia de síntomas gastrointestinales hacen que este diagnóstico sea improbable.

ENFERMEDAD DE BEHÇET
La enfermedad de Behçet es una condición reumatológica rara caracterizada por úlceras orales y genitales recurrentes, erupción cutánea, enfermedad ocular inflamatoria y vasculitis.22,23 Esta enfermedad se presenta en todo el mundo, pero su incidencia es más alta en las regiones del Lejano Oriente y Medio Oriente y en los países de todo el mundo. Cuenca del Mediterráneo.24 La enfermedad de Behçet afecta a adultos jóvenes, generalmente a partir de la tercera década de la vida; este paciente tiene 25 años de edad. Las lesiones bucales que no se distinguen de las úlceras aftosas simples se observan en prácticamente todos los pacientes afectados 24-26 y pueden localizarse en la mucosa epitelial que cubre los labios, las mejillas, las encías, la lengua, el paladar y el piso de la boca, y la faringe, incluidas las amígdalas. Sin embargo, en comparación con las úlceras aftosas comunes, las úlceras orales relacionadas con la enfermedad de Behçet generalmente ocurren en grupos, son más grandes y tardan más tiempo en curarse, generalmente sin cicatrización.27 Úlceras genitales, que tienen una aspecto "punzonada " o “en sacabocados” “punch” , se desarrollan en aproximadamente el 80% de los pacientes, 25 típicamente involucran el eje del pene y el escroto en los hombres, y tienden a curarse en un mes, dejando una cicatriz; en algunos casos, las ulceraciones genitales asociadas con la enfermedad de Behçet pueden ocurrir en el área inguinal y el periné. Las lesiones orales y genitales de este paciente son consistentes con las lesiones que se ven típicamente en pacientes con enfermedad de Behçet.
Otras manifestaciones cutáneas se desarrollan en la mayoría de los pacientes con enfermedad de Behçet en algún momento durante el curso de la enfermedad; estos pueden incluir erupciones papulopustulares, pseudofoliculares y acneiformes y lesiones que se asemejan a eritema nodoso24,25,28. En casi la mitad de los casos de la enfermedad de Behçet, se forma una pústula estéril dentro de las 48 horas posteriores a un pequeño traumatismo de la piel (por ejemplo, una punción con aguja); esto es especialmente común entre los pacientes de países en el Lejano Oriente o en las regiones de Oriente Medio.29 Esta reacción, llamada fenómeno de patergia, no es sensible, pero es muy específica para el diagnóstico de la enfermedad de Behçet.30 Se describen comúnmente las artralgias y la oligoartritis no erosiva. 26 Este paciente no tenía signos ni síntomas oculares, pero aproximadamente el 50% de los pacientes con enfermedad de Behçet tienen uveítis no granulomatosa, vasculitis retiniana o ambos.31 Las manifestaciones menos frecuentes incluyen lesiones que afectan el sistema nervioso central, inflamación esofagogastrointestinal que conduce a erosiones mucosas, afectación cardíaca (p. ej., pericarditis o miocarditis), 32 epididimitis y vasculitis con diferentes tamaños de vasos sanguíneos, 23 que pueden conferir una predisposición a la trombosis arterial y venosa. 25 El diagnóstico de enfermedad de Behçet generalmente se realiza sobre la base de la evidencia clínica, pero se puede realizar una biopsia de piel o de la membrana mucosa para ayudar a confirmar el diagnóstico. Dada la historia clínica y la presentación de este paciente, creo que la enfermedad de Behçet es el diagnóstico más probable y recomendaría una biopsia de una lesión en la piel o una úlcera oral.
Es importante tener en cuenta que, además de las lesiones orales y genitales, la erupción cutánea y los nódulos en las piernas, el paciente también tuvo un nuevo dolor de rodilla bilateral con una inflamación leve de la articulación. Sobre la base de estos hallazgos, consideramos que la enfermedad de Behçet es el diagnóstico más probable. Sin embargo, dados los aspectos importantes de la historia clínica del paciente, incluidas las posibles exposiciones infecciosas y un historial familiar de enfermedad inflamatoria intestinal, ampliamos nuestro diagnóstico diferencial para incluir la infección y otras causas autoinmunes e inflamatorias. Consideramos la enfermedad de Crohn debido al desarrollo de artritis articular grande, el eritema nodoso y los antecedentes familiares; También consideramos la necrólisis epidérmica tóxica y, aunque era poco probable, el lupus eritematoso sistémico, que se puede caracterizar por úlceras orales y artritis, pero no se asocia con úlceras genitales y erupción pustular. Para diferenciar entre estos diagnósticos posibles, se ordenaron numerosos estudios infecciosos; el aciclovir empírico se administró porque la infección por el virus del herpes simple también fue una consideración. Además, se realizaron biopsias de las lesiones de la membrana mucosa y erupción cutánea.

DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
ENFERMEDAD DE BEHÇET.



DISCUSION PATOLOGICA
Recibimos dos muestras de biopsia de este paciente. El primero de su labio inferior y muestra ulceración y un infiltrado inflamatorio denso subyacente. A mayor aumento, se observa un foco de vasculitis de pequeños vasos en un fondo de neutrófilos, histiocitos y linfocitos. Una muestra de biopsia del tronco del paciente muestra una foliculitis aguda (Figura 1A). Adyacente al folículo piloso inflamado, se observan restos cariñosos prominentes y un foco de vasculitis de pequeños vasos (Figura 1B).








FIGURA 1
Muestras de biopsia de piel (hematoxilina y eosina).
Se observa un folículo piloso con un infiltrado de neutrófilos prominente (Panel A). Adyacente al folículo piloso inflamado, se observan restos cariorrecticos y un foco de vasculitis de pequeños vasos (Panel B).



Las características histológicas de la enfermedad de Behçet son a menudo inespecíficas. Las lesiones tempranas pueden tener una úlcera superficial con neutrófilos prominentes. Aproximadamente el 50% de las biopsias revelan vasculitis linfocítica o vasculitis leucocitoclástica (como se observó en este caso). Aunque las lesiones papulopustulares son comunes en pacientes con enfermedad de Behçet, también se pueden observar en pacientes con acné vulgar.33 En pacientes con enfermedad de Behçet, la vasculitis leucocitoclástica o linfocítica ocurre con más frecuencia que otras afecciones que pueden considerarse criterios histopatológicos para la enfermedad, incluidos Inflamación perivascular superficial o inflamación perivascular profunda o foliculitis o perifoliculitis o ambas.34,35 Por lo tanto, aunque las características histológicas de la enfermedad de Behçet son inespecíficas, el hallazgo de vasculitis es útil para establecer el diagnóstico. En última instancia, la presentación clínica de este paciente (Tabla 2) y el hallazgo de vasculitis de pequeños vasos en la biopsia es consistente con el diagnóstico de la enfermedad de Behçet.




TABLA 2
Criterios del grupo de estudio internacional para el diagnóstico de la enfermedad de Behçet.


MANEJO Y SEGUIMIENTO
La enfermedad de Behçet es un trastorno inflamatorio sistémico recurrente que se caracteriza con más frecuencia por úlceras orales y genitales, inflamación ocular y lesiones cutáneas, pero también puede afectar a otros sistemas orgánicos y puede caracterizarse por vasculitis, afectación del sistema nervioso central y Ulceraciones gastrointestinales. La enfermedad de Behçet tiene características tanto de enfermedades autoinmunes como autoinflamatorias.37 Las muestras patológicas pueden contener una mezcla de infiltrados granulocíticos y linfocíticos, pero los neutrófilos activados suelen ser predominantes en las lesiones vasculares y de la piel (como en este caso), y se cree que la hiperactivación de los neutrófilos contribuye a Inflamación en pacientes con enfermedad de Behçet. Por lo tanto, el tratamiento puede dirigirse a los aspectos autoinmunes o autoinflamatorios de la enfermedad, o puede apuntar a ambos. Además, la elección del tratamiento se determina con frecuencia sobre la base de la participación del órgano.
Las características predominantes en este caso fueron características mucocutáneas y musculoesqueléticas. Las lesiones mucocutáneas son la característica más frecuente en pacientes con enfermedad de Behçet, aunque la artritis se presenta en la mitad de los casos. 25,39 La colchicina se usa a menudo para controlar estas manifestaciones; los ensayos clínicos han demostrado su eficacia en el tratamiento de la artritis inflamatoria y las lesiones cutáneas40,41. Las lesiones cutáneas y genitales aisladas pueden tratarse con glucocorticoides tópicos, y en casos de afectación cutánea más grave, los inhibidores del factor de necrosis tumoral son azatioprina y talidomida. opciones, aunque los efectos tóxicos asociados con la talidomida pueden impedir su uso. La afectación ocular inflamatoria se puede observar en 25 a 75% de los pacientes con enfermedad de Behçet y puede manifestarse como uveítis, vasculitis retiniana o neuritis óptica. El tratamiento de la afectación ocular en pacientes con enfermedad de Behçet es de suma importancia, ya que hasta el 25% de los pacientes afectados puede desarrollar ceguera o problemas de visión. Además, la uveítis a menudo se desarrolla en hombres con enfermedad de Behçet; en una gran serie internacional que incluyó pacientes con enfermedad de Behçet, la panuveítis (que se asocia con un peor pronóstico que la asociada a la uveítis que afecta solo al segmento anterior) fue más probable en los hombres que en las mujeres.42 Afortunadamente, este paciente no tenía pruebas de la enfermedad ocular manifiesta.
Para tratar las lesiones de la piel y la artritis de este paciente, se inició la terapia con colchicina. Además, debido a su odinofagia en curso, que era su síntoma más debilitante mientras estaba en el hospital, también se inició la terapia con prednisona. En el transcurso de un día, reportó una mejoría en su capacidad para comer, así como algo de curación de las úlceras orales y la erupción. Los glucocorticoides sistémicos, que se usan con frecuencia para tratar la enfermedad de Behçet, son probablemente más efectivos para controlar el eritema nodoso que para tratar las úlceras orales y genitales.43 Para descartar la afectación ocular oculta, se consultó al servicio oftalmológico y confirmó la ausencia de enfermedad inflamatoria ocular. El paciente fue dado de alta; Se prescribió una dosis reducida de prednisona y se programó una visita de seguimiento con un reumatólogo cerca de su hogar. El paciente está tomando colchicina y prednisona en dosis bajas y, según se informa, está bien.
Un médico: ¿Qué tan específico es el fenómeno patológico en el diagnóstico de la enfermedad de Behçet?
El fenómeno patérgico tiene una alta especificidad pero poca sensibilidad para la enfermedad de Behçet. Por razones desconocidas, la sensibilidad del fenómeno de la patología es incluso menor en los países occidentales.24 Recuerde que rara vez se observa una prueba de patología positiva en personas sanas o en pacientes con pioderma gangrenoso o con leucemia mieloide crónica tratada con interferón alfa.
 Patología: ¿Durante cuánto tiempo usa la colchicina para tratar a los pacientes con la enfermedad de Behçet?
Tendemos a tratar a los pacientes con colchicina durante años porque generalmente tiene un perfil de efectos secundarios aceptable y ayuda a mantener los síntomas bajo control. Un estudio de seguimiento, en el que participaron personas que habían participado en un ensayo clínico para la enfermedad de Behçet 11 años antes, mostró que el uso de colchicina después de completar el ensayo disminuyó el riesgo de un uso posterior de inmunosupresores entre los pacientes mayores de 25 años años de edad al inicio de la enfermedad; este mismo efecto no se observó en pacientes más jóvenes, ya que solían tener una enfermedad más grave y no era probable que recibieran terapia con colchicina. El papel de la colchicina en la prevención de una escalada futura de la terapia es aún desconocido.44

DIAGNOSTICO FINAL
ENFERMEDAD DE BEHÇET.


Traducción de:
Case 7-2015 — A 25-Year-Old Man with Oral Ulcers, Rash, and Odynophagia
Sebastian H. Unizony, M.D., Nancy D. Kim, M.D., and Mai P. Hoang, M.D.
N Engl J Med 2015; 372:864-872February 26, 2015DOI: 10.1056/NEJMcpc1413303



REFERENCES
1Hook EW III, Marra CM. Acquired syphilis in adults. N Engl J Med 1992;326:1060-1069
Full Text | Web of Science | Medline
2Roett MA, Mayor MT, Uduhiri KA. Diagnosis and management of genital ulcers. Am Fam Physician 2012;85:254-262
Web of Science | Medline
3Mindel A, Tovey SJ, Timmins DJ, Williams P. Primary and secondary syphilis, 20 years’ experience. 2. Clinical features. Genitourin Med 1989;65:1-3
Medline
4Wiesner PJ, Tronca E, Bonin P, Pedersen AH, Holmes KK. Clinical spectrum of pharyngeal gonococcal infection. N Engl J Med 1973;288:181-185
Full Text | Web of Science | Medline
5O’Brien JP, Goldenberg DL, Rice PA. Disseminated gonococcal infection: a prospective analysis of 49 patients and a review of pathophysiology and immune mechanisms. Medicine (Baltimore) 1983;62:395-406
CrossRef | Web of Science | Medline
6Marchand C, Granier F, Cetre JC, Brutzkus A, Perrot H. Anal lymphogranuloma venereum with erythema nodosa: apropos of a case Ann Dermatol Venereol 1987;114:65-69. (In French.)
Web of Science | Medline
7Mabey D, Peeling RW. Lymphogranuloma venereum. Sex Transm Infect 2002;78:90-92
CrossRef | Web of Science | Medline
8Mihai S, Sitaru C. Immunopathology and molecular diagnosis of autoimmune bullous diseases. J Cell Mol Med 2007;11:462-481
CrossRef | Web of Science | Medline
9Schmidt E, Zillikens D. Pemphigoid diseases. Lancet 2013;381:320-332
CrossRef | Web of Science | Medline
10Bystryn JC, Rudolph JL. Pemphigus. Lancet 2005;366:61-73
CrossRef | Web of Science | Medline
11Lamoreux MR, Sternbach MR, Hsu WT. Erythema multiforme. Am Fam Physician 2006;74:1883-1888
Web of Science | Medline
12Farthing PM, Maragou P, Coates M, Tatnall F, Leigh IM, Williams DM. Characteristics of the oral lesions in patients with cutaneous recurrent erythema multiforme. J Oral Pathol Med 1995;24:9-13
CrossRef | Web of Science | Medline
13Le Cleach L, Chosidow O. Lichen planus. N Engl J Med 2012;366:723-732
Full Text | Web of Science | Medline
14Rzany B, Hering O, Mockenhaupt M, et al. Histopathological and epidemiological characteristics of patients with erythema exudativum multiforme major, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Br J Dermatol 1996;135:6-11
CrossRef | Web of Science | Medline
15Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic epidermal necrolysis: Part I. Introduction, history, classification, clinical features, systemic manifestations, etiology, and immunopathogenesis. J Am Acad Dermatol 2013;69:173.e1-173.e13
CrossRef | Web of Science
16Baumgart DC, Sandborn WJ. Crohn’s disease. Lancet 2012;380:1590-1605
CrossRef | Web of Science | Medline
17Levine JS, Burakoff R. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Hepatol (NY) 2011;7:235-241
18van der Velden JJ, van Marion AM, Kremer B, Straetmans JM, Henquet CJ, Frank J. Erythema nodosum as an early sign of Crohn’s disease. Int J Dermatol 2007;46:Suppl 3:27-29
CrossRef | Medline
19Panackel C, John J, Krishnadas D, Vinayakumar KR. Metastatic Crohn’s disease of external genitalia. Indian J Dermatol 2008;53:146-148
CrossRef | Medline
20Siroy A, Wasman J. Metastatic Crohn disease: a rare cutaneous entity. Arch Pathol Lab Med 2012;136:329-332
CrossRef | Web of Science | Medline
21Chiba M, Iizuka M, Horie Y, Masamune O. Metastatic Crohn’s disease involving the penis. J Gastroenterol 1997;32:817-821
CrossRef | Web of Science | Medline
22Sakane T, Takeno M, Suzuki N, Inaba G. Behçet’s disease. N Engl J Med 1999;341:1284-1291
Full Text | Web of Science | Medline
23Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013;65:1-11
CrossRef | Web of Science | Medline
24Davatchi F, Shahram F, Chams-Davatchi C, et al. Behcet’s disease: from East to West. Clin Rheumatol 2010;29:823-833
CrossRef | Web of Science | Medline
25Alpsoy E, Donmez L, Onder M, et al. Clinical features and natural course of Behçet’s disease in 661 cases: a multicentre study. Br J Dermatol 2007;157:901-906
CrossRef | Web of Science | Medline
26Alli N, Gur G, Yalcin B, Hayran M. Patient characteristics in Behçet disease: a retrospective analysis of 213 Turkish patients during 2001-4. Am J Clin Dermatol 2009;10:411-418
CrossRef | Web of Science | Medline
27Bang D, Hur W, Lee ES, Lee S. Prognosis and clinical relevance of recurrent oral ulceration in Behçet’s disease. J Dermatol 1995;22:926-929
Medline
28Demirkesen C, Tüzüner N, Mat C, et al. Clinicopathologic evaluation of nodular cutaneous lesions of Behçet syndrome. Am J Clin Pathol 2001;116:341-346
CrossRef | Web of Science | Medline
29Yazici H, Chamberlain MA, Tüzün Y, Yurdakul S, Müftüoglu A. A comparative study of the pathergy reaction among Turkish and British patients with Behçet’s disease. Ann Rheum Dis 1984;43:74-75
CrossRef | Web of Science | Medline
30Tüzün Y, Altaç M, Yazici H, et al. Nonspecific skin hyperreactivity in Behçet’s disease. Haematologica 1980;65:395-398
Web of Science | Medline
31Yazici H, Tüzün Y, Pazarli H, et al. Influence of age of onset and patient’s sex on the prevalence and severity of manifestations of Behçet’s syndrome. Ann Rheum Dis 1984;43:783-789
CrossRef | Web of Science | Medline
32Miloslavsky E, Unizony S. The heart in vasculitis. Rheum Dis Clin North Am 2014;40:11-26
CrossRef | Web of Science | Medline
33Kalkan G, Karadag AS, Astarci HM, Akbay G, Ustun H, Eksioglu M. A histopathological approach: when papulopustular lesions should be in the diagnostic criteria of Behçet’s disease? J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:1056-1060
CrossRef | Web of Science | Medline
34Ilknur T, Pabuççuoglu U, Akin C, Lebe B, Gunes AT. Histopathologic and direct immunofluorescence findings of the papulopustular lesions in Behçet’s disease. Eur J Dermatol 2006;16:146-150
Web of Science | Medline
35Misago N, Tada Y, Koarada S, Narisawa Y. Erythema nodosum-like lesions in Behçet’s disease: a clinicopathological study of 26 cases. Acta Derm Venereol 2012;92:681-686
CrossRef | Web of Science | Medline
36International Study Group for Behçet’s Disease. Criteria for diagnosis of Behçet’s disease. Lancet 1990;335:1078-1080
Web of Science | Medline
37Pineton de Chambrun M, Wechsler B, Geri G, Cacoub P, Saadoun D. New insights into the pathogenesis of Behçet’s disease. Autoimmun Rev 2012;11:687-698
CrossRef | Web of Science | Medline
38Hatemi G, Silman A, Bang D, et al. EULAR recommendations for the management of Behçet disease. Ann Rheum Dis 2008;67:1656-1662
CrossRef | Web of Science | Medline
39Ideguchi H, Suda A, Takeno M, Ueda A, Ohno S, Ishigatsubo Y. Behçet disease: evolution of clinical manifestations. Medicine (Baltimore) 2011;90:125-132
CrossRef | Web of Science | Medline
40Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Tehrani Banihashemi A, et al. Colchicine versus placebo in Behçet’s disease: randomized, double-blind, controlled crossover trial. Mod Rheumatol 2009;19:542-549
CrossRef | Medline
41Yurdakul S, Mat C, Tüzün Y, et al. A double-blind trial of colchicine in Behçet’s syndrome. Arthritis Rheum 2001;44:2686-2692
CrossRef | Web of Science | Medline
42Kitaichi N, Miyazaki A, Iwata D, Ohno S, Stanford MR, Chams H. Ocular features of Behcet’s disease: an international collaborative study. Br J Ophthalmol 2007;91:1579-1582
CrossRef | Web of Science | Medline
43Mat C, Yurdakul S, Uysal S, et al. A double-blind trial of depot corticosteroids in Behçet’s syndrome. Rheumatology (Oxford) 2006;45:348-352
CrossRef | Web of Science | Medline
44Hamuryudan V, Hatemi G, Tascilar K, et al. Prognosis of Behcet’s syndrome among men with mucocutaneous involvement at disease onset: long-term outcome of patients enrolled in a controlled trial. Rheumatology (Oxford) 2010;49:173-177
CrossRef | Web of Science | Medline