viernes, 11 de enero de 2019

VARÓN DE 29 AÑOS CON ANEMIA E ICTERICIA



Un hombre de 29 años fue ingresado en este hospital debido a anemia e ictericia.
El paciente había estado en su salud habitual hasta 4 días antes del ingreso, cuando comenzó a presentar  aumento de la fatiga, malestar general, dolor de cabeza, molestias testiculares intermitentes, se notó los ojos amarillentos, la orina oscura, y comenzó con náuseas, y dolores corporales difusos. Un dolor crónico que presentaba en las piernas empeoró. No había fiebre, erupción, hematuria, disuria, melena ni síntomas neurológicos. El día de la admisión, llegó al servicio de urgencias de este hospital.

El paciente había estado bien en general, con asma intermitente, acné y dolor crónico en las piernas hasta 4 meses antes, cuando viajó desde un área urbana de Nueva Inglaterra a la casa de su familia en el norte de África y se quedó allí por 3 meses. Mientras estuvo allí, apareció una tos prolongada productiva con esputo verde, asociada con fatiga, fiebre subjetiva, escalofríos, sudores nocturnos profusos y disnea intermitente en reposo, y refirió que tuvo una pérdida de peso de 9.1 kg. Diez días después de su regreso a Nueva Inglaterra, y 20 días antes de esta admisión, se lo vio en clínica médica de este hospital.

En la evaluación en ese momento, el paciente parecía estar bien. El peso era de 92,7 kg, el índice de masa corporal de 23,6 y el pulso de 101 pulsaciones por minuto; La presión sanguínea y las respiración eran normales. La evaluación reveló acné leve, cornetes nasales inflamados,  pálidos y con secreciones claras, agrandamiento de amígdalas leve, crepitantes inspiratorios en la base pulmonar derecha,  sibilancias espiratorias en ambos vértices pulmonares, y cicatrices quirúrgicas en la pierna derecha. El nivel de plaquetas y los resultados de la electroforesis de hemoglobina fueron normales y las pruebas para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) fueron negativas; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Una radiografía de tórax fue normal. Una prueba cutánea de tuberculina de Mantoux fue negativa. Se recomendó al paciente que continuara con la administración de fluticasona y albuterol mediante inhaladores, que habían sido prescritos como tratamiento para el asma. Regresó a su casa. El día de la admisión, llamó a la oficina de su médico y se le recomendó ir al departamento de emergencias para una evaluación. Posteriormente ingresó en el hospital.






Tabla 1. Datos de laboratorio.

El paciente tenía antecedentes de fracturas de la pierna derecha después de un accidente automovilístico 3 años antes, lo que requirió la fijación interna de la tibia por falta de unión, así como injertos de piel y hueso; tenía dolor crónico persistente en la pierna e hinchazón venosa. Un año antes de esta admisión, después de la cirugía tibial, el hematocrito disminuyó a 34.4%, con un volumen corpuscular medio de 77 fl (rango normal, 80 a 100); La anemia se resolvió en 4 meses. Otros medicamentos incluyeron ginkgo biloba, un multivitamínico y parches de nicotina para dejar de fumar. No tenía alergias conocidas a la medicación.

El paciente había emigrado del norte de África a los Estados Unidos 9 años antes. Era estudiante, fumaba marihuana y cigarrillos, y no reportó el uso actual de alcohol o drogas por vía intravenosa. Era sexualmente activo con su novia. Mientras el paciente visitaba a su familia en el norte de África, su hermano de 14 años murió de una enfermedad no especificada. Durante ese viaje, el paciente estuvo expuesto a ovejas y bebió leche de vaca sin pasteurizar. Su madre tenía osteopenia; su padre y otros cuatro hermanos estaban sanos.

En el examen, la presión arterial fue de 123/85 mm Hg y el pulso 115 latidos por minuto; La temperatura, las respiraciones y la saturación de oxígeno fueron normales. El paciente parecía cansado, con ictericia conjuntival y en piel. El  segundo ruido cardiaco era fuerte, sin soplos. El abdomen era blando, con un dolorimiento  difuso que era mayor en los cuadrantes superior derecho e izquierdo; los testículos eran difusamente sensibles, sin masas. Se observó sensibilidad leve sobre la rodilla derecha y la cesta tibial anterior, con cicatrices quirúrgicas curadas; el resto del examen era normal.

El recuento de plaquetas, el recuento diferencial de glóbulos blancos y los índices de glóbulos rojos (volumen corpuscular medio y concentración media de hemoglobina corpuscular) fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de coagulación y los niveles sanguíneos de electrolitos, glucosa, calcio, magnesio, proteína total, albúmina, globulina, fosfatasa alcalina, alanina y aspartato aminotransferasas, lipasa, tirotropina, folato y vitamina B12. Los frotis de sangre periférica gruesos y delgados y las pruebas rápidas para el antígeno de la malaria, los anticuerpos contra el VIH y los anticuerpos heterófilos fueron negativos; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Una prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs) fue negativa. Se obtuvieron cultivos de la sangre. Los resultados del análisis de orina fueron normales y las heces fueron negativas para el guayaco. Un electrocardiograma fue normal. Una radiografía de tórax mostró pulmones claros. Se administraron analgesia narcótica, ondansetrón, dalteparina, suplementos de fósforo y líquidos intravenosos. El examen toxicológico de la orina reveló la presencia de opiáceos y cannabinoides.
Durante los siguientes 2 días, la ictericia mejoró gradualmente. Los hemocultivos permanecieron estériles. Los resultados de las pruebas adicionales se muestran en la Tabla 1. Un examen de ultrasonido del abdomen reveló una esteatosis hepática leve; La ecografía de testículos fue normal.

En el cuarto día, se realizó una prueba diagnóstica.




DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Un hombre de 29 años del norte de África con antecedentes de asma, acné y dolor crónico en las piernas ingresó en este hospital después de 4 días de fatiga, malestar general, dolor de cabeza, dolor corporal difuso, ojos amarillentos, orina oscura, malestar testicular y dolor en las piernas. Se encontró que estaba marcadamente anémico.
Quizás la parte más difícil de este caso es dar sentido a todos los síntomas aparentemente no relacionados y los hallazgos clínicos que se descubrieron durante la presentación y decidir cuáles son los signos y síntomas primarios de un diagnóstico presuntivo y que están simplemente asociados, o incluso no relacionados con, este diagnóstico Aunque el paciente estaba relativamente sano, un reciente viaje a África lo llevó a una larga enfermedad, con tos prolongada, fiebre, sudores nocturnos y una pérdida de peso de 9.1 kg. A pesar de la aparente falta de tratamiento, se recuperó. Sin embargo, pocos días después de regresar a los Estados Unidos, comenzó a sentirse mal de nuevo, lo que finalmente condujo a la admisión en el hospital. Nos queda preguntarnos si estos dos episodios de enfermedad están relacionados.
Hay varias características de este caso que son potencialmente importantes pero que no se correlacionan fácilmente con la presentación del paciente y, por lo tanto, nos dejan preguntándonos sobre su importancia clínica. Específicamente, la fiebre, la tos y la pérdida de peso se desarrollaron mientras el paciente estaba visitando el norte de África, donde se encontró con un hermano moribundo, estuvo expuesto a las ovejas y bebió leche sin pasteurizar. Además, nos enteramos de que su historial médico es notable por un episodio previo de anemia aguda que ocurrió después de una cirugía. En última instancia, este joven se presenta con orina oscura y signos y síntomas de marcada anemia, y debemos buscar un diagnóstico unificador para estos hallazgos.


ANEMIA HEMOLÍTICA
Revisamos los datos de laboratorio obtenidos en la admisión y los comparamos con los datos obtenidos durante una visita de atención primaria 20 días antes de la admisión. Hubo una caída rápida en el nivel de hemoglobina del paciente, de 14.8 g por decilitro antes del ingreso a 10.2 g por decilitro al ingreso. Tal disminución se explica ya sea por la pérdida de sangre o por destrucción de glóbulos rojos (es decir, la hemólisis). Durante los 2 días posteriores al ingreso, la hemoglobina disminuyó constantemente a un nadir de 9,3 g por decilitro. El paciente tenía ictericia cutánea y conjuntivas ictéricas, niveles marcadamente elevados de lactato deshidrogenasa sérica y bilirrubina no conjugada en asociación con una función hepática normal, un nivel de haptoglobina casi indetectable y ninguna fuente aparente de sangrado. Teniendo en cuenta todos estos factores, podemos estar relativamente seguros de que un proceso hemolítico es responsable de la caída aguda en el nivel de hemoglobina. Aunque me gustaría ver una reticulocitosis más robusta en respuesta a la destrucción de los glóbulos rojos, el hecho de que el porcentaje de reticulocitos en el ingreso (3,3%) no sea adecuado para este nivel de anemia no debería disuadirnos de considerar la hemólisis como la razón de esta anemia aguda del paciente. Con el tiempo, se esperaría una respuesta más sólida si el paciente tuviera una médula ósea en funcionamiento y los componentes básicos para producir eritrocitos nuevos e inmaduros.


GENES, CONDUCTAS O MALA SUERTE
Este paciente es muy joven para estar tan enfermo. En un paciente relativamente joven, muchas enfermedades se pueden agrupar fácilmente en una de las siguientes tres categorías generales: enfermedades causadas por herencia (genes), aquellas causadas por exposiciones que a menudo se deben a un comportamiento o conducta particular y aquellas que son consecuencia de la vida cotidiana (mala suerte). Aunque simple, este enfoque puede ayudarnos a catalogar rápidamente los tipos de trastornos que pueden ser responsables de la presentación de este joven. El diagnóstico de anemia hemolítica no es difícil de realizar; sin embargo, encontrar una causa para el proceso hemolítico puede resultar más desafiante.
Obteniendo una historia familiar completa con atención particular a las enfermedades hereditarias, un detallado historial del paciente que incluya antecedentes de enfermedades y exposiciones (viajes y consumo de drogas), y un fotis de  sangre periférica  debe conducir a la causa correcta en la mayoría de los casos de hemólisis. Es costumbre categorizar a la hemólisis como un proceso  extravascular o un proceso intravascular, dependiendo de si  la destrucción de las células rojas ocurre fuera o dentro del sistema retículo endotelial.. Sin embargo, para evitar algunos de las trampas de este enfoque, se ha sugerido que la anemia hemolítica se categorice como un trastorno heredado o adquirido del glóbulo rojo.1 Encuentro este enfoque simple y fácil de seguir; este paciente podría tener un gen que provoca un trastorno hemolítico hereditario de los glóbulos rojos. Alternativamente, pudo haber adquirido un desorden a través de una exposición (por ejemplo, ambiental, laboral, o infeccioso) o a través del desarrollo de una condición que resulta en hemólisis (por ejemplo, una condición maligna o una picadura de insecto).


CAUSAS ADQUIRIDAS DE HEMÓLISIS
Al considerar las posibles causas adquiridas de hemólisis, debemos intentar descartar hiperesplenismo, hemólisis mediada por el sistema inmunitario, microangiopatía, infección y algunos otros trastornos poco comunes, como la hemoglobinuria paroxística nocturna y la hemoglobinuria paroxística por frío (Tabla 2). Aunque aún no hemos examinado un frotis de sangre periférica, se nos dice que el paciente tenía una función hepática normal y, según las imágenes y el examen, no tenía esplenomegalia, lo que hace improbable el secuestro y la hemólisis mediada por el sistema reticuloendotelial. Una prueba de anticuerpos directa no fue reactiva y no se informaron esferocitos, por lo que la hemólisis mediada por el sistema inmune también es poco probable. El paciente tenía un recuento plaquetario normal y resultados normales de los estudios de coagulación, y no se observaron esquistocitos en el recuento sanguíneo completo. Estos hallazgos esencialmente descartan un proceso hemolítico microangiopático, como la púrpura trombocitopénica trombótica o la coagulación intravascular diseminada. La malaria es una posibilidad, dado su reciente viaje a un área en la que la enfermedad es endémica, pero los frotis gruesos y delgados de sangre periférica y una prueba rápida para el antígeno de la malaria fueron negativos. Sobre la base de pruebas serológicas negativas, no son probables otras infecciones (por ejemplo, VIH y virus de Epstein-Barr). Aunque no se ha descartado definitivamente la tuberculosis, es poco probable, dada la prueba de Mantoux negativa.





Table 2 Causas de anemia hemolítica.



CAUSAS HEREDITARIAS DE HEMÓLISIS
El paciente es joven y no hay pruebas que respalden el diagnóstico de un proceso hemolítico adquirido, lo que constituye un fuerte argumento a favor de una causa hereditaria de anemia hemolítica. Las anemias hemolíticas hereditarias se pueden clasificar en función de la anomalía de los glóbulos rojos que es responsable de su destrucción; por lo tanto, la hemólisis hereditaria puede ser causada por un defecto de membrana, un defecto enzimático o defectos de hemoglobina intrínsecos a los glóbulos rojos. De los defectos de la membrana que explican la mayoría de las causas hereditarias de la anemia hemolítica, tanto la esferocitosis hereditaria como la eliptocitosis hereditaria son trastornos autosómicos dominantes; a nuestro entender, este paciente no tiene otros miembros de la familia afectados, lo que hace que estos trastornos sean poco probables. Además, los índices de glóbulos rojos, particularmente la concentración de hemoglobina corpuscular media, tienden a ser anormales en ambas condiciones. Del mismo modo, podemos descartar muchas de las hemoglobinopatías, incluidas la anemia falciforme y la talasemia, sobre la base del volumen corpuscular medio normal de este paciente y la ausencia de anemia en el curso de su vida.
Nos quedan por considerar los trastornos hemolíticos hereditarios que se deben a un defecto enzimático. De estos, la deficiencia de piruvato quinasa es un trastorno hereditario autosómico que afecta predominantemente a personas de ascendencia del norte de Europa. En contraste, la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) es un trastorno recesivo ligado a X que se encuentra principalmente en hombres de ascendencia asiática, africana, mediterránea y del Medio Oriente, y por lo tanto parece ser una posibilidad clara en este paciente. A diferencia de las otras anemias hemolíticas hereditarias, la deficiencia de G6PD suele ser una enfermedad autolimitada que se presenta poco después de un ataque oxidativo a los glóbulos rojos, como infección, exposición a medicamentos o ingestión de habas. Los signos y síntomas de hemólisis se desarrollan en pacientes con esta deficiencia de enzimas, pero los pacientes suelen tener índices de eritrocitos normales y pocas anomalías de laboratorio. Este paciente tenía índices normales de glóbulos rojos, y su condición mejoró rápidamente sin intervención terapéutica, factores que apoyan el diagnóstico de deficiencia de G6PD.
La enzima G6PD tiene un papel crítico en la reducción de glutatión y NADP en la vía de las pentosas fosfato  dentro de los eritrocitos. Tanto el glutatión como el NADP son necesarios para defenderse contra el estrés oxidativo celular. Bajo condiciones de estrés oxidativo, la hemoglobina se desnaturaliza y los glóbulos rojos se vuelven susceptibles a una hemólisis inminente en personas con deficiencia de estas enzimas. Aunque en este caso no está claro cuál pudo haber sido el posible insulto o el factor de estrés, algunos datos sutiles pero notables nos llevan a creer que la deficiencia de G6PD podría haber causado hemólisis en este paciente. Estas pistas incluyen su ascendencia (norteafricana y mediterránea), la anemia hemolítica autolimitada que se resolvió rápidamente después del ingreso hospitalario, la leve disminución de los niveles de hierro durante el transcurso de unos días (lo que sugiere una reticulocitosis enérgica) y el episodio anterior de anemia después de una cirugía. Una extensa lista de medicamentos que deben evitar los pacientes con deficiencia de G6PD no incluye inhaladores ni parches de nicotina, pero los efectos del ginkgo biloba en este trastorno no están claros.2 La relación entre el acné y la G6PD ha sido debatida durante mucho tiempo, y un informe reciente No sugirió ninguna asociación definitiva.

No está claro qué evento o exposición particular provocó la crisis hemolítica del paciente y la consiguiente presentación clínica. Sin embargo, no tenemos explicación para una serie de detalles, incluyendo su reciente enfermedad prolongada mientras visitaba su país; la pérdida de peso, la tos y la fiebre; y si su exposición a las ovejas, su ingestión de leche no pasteurizada y el hallazgo de esteatosis hepática en el examen de ultrasonido están relacionados. Sin embargo, el diagnóstico de deficiencia de G6PD se puede realizar sobre la base de una historia bien documentada, evidencia de hemólisis, un frotis de sangre periférica que muestra cuerpos de Heinz (eritrocitos con hemoglobina desnaturalizada) y “células mordidas” (bite cells), y la medición del nivel de actividad de la G6PD. Es importante recordar que el nivel de actividad de la enzima puede permanecer normal durante un episodio hemolítico agudo porque solo se analizan las células rojas más jóvenes no hemolizadas y recién producidas. Si la deficiencia de G6PD sigue siendo una preocupación o sospecha después de que se mide la actividad normal, el ensayo debe repetirse unas semanas más tarde, una vez que la hemólisis ha cesado y las células de todas las edades están nuevamente presentes.4 La enfermedad es autolimitada y el tratamiento está dirigido a detener la hemólisis identificando, eliminando o tratando el agente responsable del aumento del estrés oxidativo. Los objetivos terapéuticos están dirigidos a mantener un nivel de hemoglobina que sea suficiente para la estabilidad hemodinámica, y las transfusiones se requieren solo en raras ocasiones cuando hay hemólisis severa y reticulocitosis inadecuada.
Aunque no hemos visto el frotis de sangre periférica, creo que la información proporcionada es suficiente para concluir que el paciente probablemente tuvo una crisis hemolítica aguda debido a la deficiencia de G6PD, que fue provocada por un factor aún no identificado. Una revisión del frotis de sangre periférica y la medición de los niveles de actividad enzimática pueden ayudar a confirmar el diagnóstico.





DIAGNOSTICO CLÍNICO PROBABLE

ANEMIA HEMOLÍTICA POR DEFICIENCIA DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA.



DISCUSION PATOLOGICA
un frotis de sangre periférica obtenido el día del ingreso mostró características morfológicas en gran parte normales de las células rojas, con unas pocas células diana. Sin embargo, hubo ocasionalmente posibles células mordidas y células contraídas irregularmente que pueden estar presentes en pacientes con un defecto enzimático de glóbulos rojos, como la deficiencia de G6PD (Figura 1). No se presentaron esquistocitos ni esferocitos. La deficiencia de G6PD se debe considerar en pacientes con anemia hemolítica no esférica aguda y una prueba de Coombs negativa, especialmente aquellos que son hombres de ascendencia africana, mediterránea o asiática.





Figura 1 Frotis de sangre periférica (hematoxilina y eosina).
Se obtuvo una muestra de sangre al momento del ingreso. Las características morfológicas de los glóbulos rojos son en su mayoría normales, aunque hay algunas células en diana (target cells), posibles células  mordidas (bite cells) (flecha) y células  irregularmente contraídas (cabeza de flecha). No se observan esquistocitos ni esferocitos.



La prueba de G6PD se realizó en el hospital el día 4 y reveló un nivel de G6PD de 1.9 U por gramo de hemoglobina (rango de referencia, 8.8 a 13.4). Este nivel es consistente con la deficiencia de G6PD. Dada la hemólisis leve a moderada del paciente y su origen genético, es probable que tuviera la variante A de G6PD, que representa la gran mayoría de los casos de deficiencia de G6PD en personas de ascendencia africana5 (Tabla 3). La variante A− G6PD produce una forma de G6PD que es inestable y, por lo tanto, los niveles de G6PD en glóbulos rojos disminuyen a medida que los glóbulos rojos envejecen. Por lo general, los pacientes con la variante A tienen hemólisis leve a moderada porque solo se ven afectados los glóbulos rojos más viejos. En tales pacientes, el nivel de enzima G6PD es de 10 a 60% de lo normal. Una advertencia importante al realizar pruebas de G6PD es que, en algunas variantes, el nivel de G6PD puede ser normal durante el episodio hemolítico agudo debido a la destrucción de glóbulos rojos más viejos y más deficientes. 6 Por lo tanto, si el nivel de G6PD es normal durante un episodio hemolítico agudo, la prueba de G6PD debe repetirse 1 mes después de que se resuelva la hemólisis. Un problema relacionado es que los pacientes con deficiencia de G6PD y altos recuentos de reticulocitos también pueden tener niveles normales de G6PD debido a los altos niveles de enzimas que se encuentran en los glóbulos rojos jóvenes.





Tabla 3 Variantes genéticas comunes de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).


El paciente permaneció en el hospital durante 4 días. Durante ese tiempo, el hematocrito se mantuvo estable, entre 27% y 31%, y no requirió una transfusión de sangre. Sin ninguna intervención específica, la ictericia se resolvió y los niveles de bilirrubina se normalizaron. Diez días después de su alta hospitalaria, se lo atendió en la clínica ambulatoria, y el hematocrito era del 39,5%, que era su línea de base. Había dejado de tomar ginkgo biloba y se le proporcionó literatura que explicaba qué alimentos y medicamentos debía evitar.
En una visita posterior, el paciente informó de dificultad para respirar y tuvo inquietudes acerca de los sudores nocturnos y la tos. Los resultados de las pruebas de función pulmonar fueron normales. También se realizó una tomografía computarizada de su tórax, abdomen y pelvis, y se observó que tenía un enfisema leve en el lóbulo superior derecho y varios nódulos pulmonares en el lóbulo superior derecho, que medían de 2 a 4 mm de tamaño. Se pensaba que estos representaban granulomas o posiblemente ganglios linfáticos intraparenquimatosos. La evaluación adicional de tuberculosis, infección por hongos y cáncer fue negativa. Las imágenes de seguimiento están programadas para evaluar más a fondo los nódulos.

DUDAS
Dos de los hallazgos en este caso, la esteatosis hepática y el enfisema, pueden estar relacionados con su hábito de fumar, pero ambos también tienen un desequilibrio de oxidación-reducción y una base inflamatoria. ¿Existen informes de daños crónicos debidos a reacciones de oxidación-reducción o estados inflamatorios crónicos en personas con deficiencia de G6PD?

Aunque puede ser tentador atribuir otros aspectos de la presentación del paciente a la deficiencia subyacente de G6PD, estos pacientes suelen ser completamente asintomáticos hasta que sus glóbulos rojos experimentan estrés oxidativo desencadenado por agentes como medicamentos, enfermedades o habas. ingestión. El efecto clínico de la deficiencia de G6PD se limita generalmente a los glóbulos rojos, ya que estas células no pueden producir suficiente NADPH para protegerse del daño oxidativo en ausencia de G6PD.




DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

DEFICIENCIA DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA.




Traducción de:
“A 29-Year-Old Man with Anemia and Jaundice”
Alberto Puig, M.D., Ph.D., and Anand S. Dighe, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2013; 368: 2502-2509 June 27, 2013DOI: 10.1056/NEJMcpc1302333




References

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Cappellini MD, Fiorelli G. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Lancet 2008;371:64-74
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Ringelhahn B. A simple laboratory procedure for the recognition of A− (African type) G-6PD deficiency in acute haemolytic crisis. Clin Chim Acta 1972;36:272-274
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jueves, 10 de enero de 2019

VARÓN DE 32 AÑOS VIH POSITIVO CON DISNEA Y LESIONES EN PIEL



Un hombre de 32 años con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue ingresado en un hospital en Durban, Sudáfrica, debido a  disnea y tos.
Cinco meses antes del ingreso, el paciente fue atendido en una clínica ambulatoria en Sudáfrica para la evaluación de una lesión en el párpado superior izquierdo. En el examen, se observaron lesiones elevadas y violáceas en el párpado izquierdo y en el lado derecho del tórax (Figura 1A).









Figura 1
Aspecto físico y examen patológico de la lesión torácica.
Una fotografía de la piel del paciente muestra lesiones elevadas y violáceas que son representativas de la lesión extirpada del lado derecho del tórax (Panel A). El examen patológico de una muestra de la piel del paciente muestra un tumor vasoformativo maligno que se compone de un infiltrado nodular de células fusiformes dispuesto en haces cortos entrelazados, con vasculatura interviniente y focos angiomatosos (Panel B, hematoxilina y eosina), características sugerentes de Sarcoma de Kaposi. La tinción inmunohistoquímica para el herpesvirus humano 8 muestra una inmunorreactividad nuclear en las células fusiformes y confirma el diagnóstico de sarcoma de Kaposi (Panel C).



El examen patológico de una muestra de biopsia por escisión de la lesión torácica mostró un tumor vasoformativo maligno de la dermis. El tumor estaba compuesto por un infiltrado nodular de células fusiformes dispuesto en haces cortos, entrelazados, con vasculatura intermedia y focos angiomatosos. El pigmento de hemosiderina intratumoral, la extravasación de eritrocitos, los glóbulos hialinos y el infiltrado linfoplasmocítico fueron hallazgos notorios (Figura 1B). La tinción inmunohistoquímica para el herpesvirus humano 8 (HHV-8) confirmó la inmunorreactividad nuclear en las células fusiformes (Figura 1C). Estos hallazgos fueron consistentes con un diagnóstico de sarcoma de Kaposi.
Una prueba de anticuerpos fue positiva para VIH tipo 1 (VIH-1) y el recuento de linfocitos T CD4 fue de 330 por milímetro cúbico (rango de referencia, 500 a 2010). En preparación para el inicio de la terapia antirretroviral (ART), el paciente completó las clases de pretratamiento. Durante los siguientes 3 meses, nuevas lesiones en la piel aparecieron en los muslos.
Dieciséis semanas antes del ingreso se instaló una tos productiva. Dos semanas más tarde, una muestra de esputo fue negativa para Mycobacterium tuberculosis mediante pruebas de reacción en cadena de polimerasa (PCR) y tinción y cultivo de bacilos ácido-alcohol resistentes. El recuento de linfocitos T CD4 fue de 268 por milímetro cúbico.
Una radiografía de tórax obtenida 14 semanas antes del ingreso mostró opacidades nodulares, de 5 a 7 mm de diámetro, en ambos pulmones, más prominentes en las zonas media e inferior; había pérdida de definición del hilio derecho, con engrosamiento peribroncovascular irregular y broncogramas aéreos. No se observaron derrames pleurales, linfadenopatías hiliares ni masas paraespinales (Figura 2A).









Figura 2
Radiografías de tórax.
Una radiografía de tórax obtenida 14 semanas antes del ingreso (Panel A) muestra opacidades micronodulares reticulares y mal definidas bilaterales en las zonas media e inferior, con predominio peribroncovascular y perihilar. Hay densidades ddifuminadas peribronquiales bilaterales. La opacificación parcial y los broncogramas aéreos son evidentes en la zona inferior derecha y el borde derecho del corazón está oculto, lo que indica una patología en el lóbulo medio derecho. En el segmento lingular del lóbulo superior izquierdo, hay una opacificación pobremente marginada, y el borde izquierdo del corazón está parcialmente oculto. No se pueden observar linfadenopatías mediastínicas ni derrames pleurales. Una radiografía de tórax obtenida en el ingreso (Panel B) muestra una progresión marcada de los hallazgos anteriores, con una consolidación coalescente perihiliar central y peribronchovascular extensa y bordes irregulares. Hay un marcado aumento en el tamaño y la profusión de las opacidades reticulonodulares.



Once semanas antes del ingreso, se inició el tratamiento con tenofovir, lamivudina y efavirenz. Una radiografía de tórax en el momento del inicio de la TAR no reveló cambios. Una semana después, el paciente fue atendido en la clínica de enfermedades infecciosas del hospital para evaluar el empeoramiento de la tos productiva, fiebres diarias de 2 semanas de duración, pérdida de peso de 2 kg y sudores nocturnos. Informó de una adherencia total al régimen de ART y no observó ningún cambio en las lesiones de la piel durante la semana en que recibió terapia.
En el examen, la temperatura era normal. Se observaron pequeñas lesiones violáceas en el párpado superior izquierdo y los muslos, con una cicatriz quirúrgica curada en el lado derecho del tórax. Los pulmones y el resto del examen fueron normales. Se obtuvieron muestras adicionales de esputo; Las pruebas de PCR y la tinción de bacilos ácido-alcohol resistentes y los cultivos para M. tuberculosis fueron negativos. El paciente volvió a su casa. Los síntomas persistieron y se realizó un diagnóstico presuntivo de tuberculosis pulmonar. Siete semanas antes del ingreso, se inició la administración de rifampicina, pirazinamida, etambutol e isoniazida.
El empeoramiento de la disnea, la tos, el malestar, la anorexia y una pérdida de peso adicional de 8 kg se desarrollaron durante las siguientes 7 semanas y el paciente ingresó en el hospital. Informó un aumento en el número de lesiones en la piel desde su última visita, 10 semanas antes. Había tenido una masa indolora en la región inguinal izquierda durante los últimos 5 años, que creía que era una hernia causada por el levantamiento de pesas. Aproximadamente 3 semanas después del inicio del tratamiento antirretroviral, la masa "hizo erupción" y drenó material purulento. Los medicamentos al ingreso incluían medicamentos antirretrovirales y antituberculosos. El  paciente había nacido  y vivía en Sudáfrica. Informó ser heterosexual y monógamo con su esposa. Había bebido alcohol socialmente hasta el inicio de esta enfermedad; No fumaba ni usaba drogas ilícitas. Según informes, sus padres murieron de vejez; Sus cinco hermanos estaban sanos. No tenía ninguna exposición conocida a la tuberculosis.
En el examen, el paciente impresionaba caquéctico, con pérdida de grasa temporal. La saturación de oxígeno osciló entre el 93% y el 96% mientras respiraba aire ambiente, y aparecía disnea  con mínimos esfuerzos. La presión arterial fue de 95/63 mm Hg y el pulso de 120 latidos por minuto. Había crepitaciones sobre los campos pulmonares izquierdo medio e inferior; el borde del hígado era palpable 2 cm por debajo del margen costal, y la punta del bazo era palpable. Se encontraron lesiones cutáneas viscosas en las piernas, brazos, torso, paladar y párpado izquierdo. Había linfadenopatía en las regiones cervical y axilar, con un ganglio linfático que drenaba actualmente y un signo del surco (separación visible de ganglios linfáticos inguinales y femorales agrandados por el ligamento inguinal) en la ingle izquierda.
Los niveles en sangre de electrolitos, bilirrubina, fósforo, magnesio, fosfatasa alcalina y alanina aminotransferasa fueron normales, al igual que el recuento de plaquetas, los índices de glóbulos rojos y los resultados de las pruebas de función renal. Los resultados de las pruebas de detección de los virus de la hepatitis A y B fueron compatibles con la inmunidad frente a la exposición previa de estos agentes, y los resultados de la detección del virus de la hepatitis C fueron negativos; Otros resultados se muestran en la Tabla 1.





TABLA 1
Datos de laboratorio.



Una radiografía de tórax mostró una progresión marcada de los hallazgos radiológicos anteriores (Figura 2B). Había una extensa consolidación perihiliar central y confluente peribroncovascular. Se observaron opacidades nodulares irregulares en la periferia de ambos campos pulmonares, y algunas en el lóbulo superior izquierdo mostraron una posible cavitación o broncogramas aéreos. No había derrames pleurales.
Dada esta constelación de hallazgos radiológicos en un paciente inmunocomprometido con sarcoma de Kaposi cutáneo, el diagnóstico diferencial incluye linfoma, sarcoma de Kaposi y síndrome inflamatorio de reconstitución inmune asociado a sarcoma de Kaposi (IRIS). La tuberculosis atípica y las infecciones por Pneumocystis jirovecii podrían ser otras consideraciones.1-3
La tinción de Gram de una muestra de esputo reveló escasos cocos grampositivos, y en un cultivo se desarrolló una flora respiratoria normal; La tinción de Ziehl-Neelsen y auramina, las pruebas de anticuerpos de fluorescencia directa para P. jirovecii y un cultivo de micobacterias fueron negativos. Se continuó con la administración de medicamentos antirretrovirales y antituberculosos, y se agregaron doxiciclina, trimetoprim-sulfametoxazol, prednisona y oxígeno (40%, administrados a través de una mascarilla facial sin réplica).
Se realizaron procedimientos diagnósticos.



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Aunque el diagnóstico diferencial de la enfermedad pulmonar progresiva en una persona con infección por VIH-1 es amplio, varias pistas en este caso me permitirán concentrarme en relativamente pocas entidades. El recuento de linfocitos T CD4 del paciente en la presentación, el ritmo de progresión de la enfermedad, los sistemas de órganos involucrados y la geografía deben considerarse al formular un diagnóstico diferencial.
Este paciente presentó un sarcoma de Kaposi localizado y un recuento inicial de células T CD4 de 330 por milímetro cúbico. Un recuento posterior de células T CD4 fue de 268 por milímetro cúbico, antes del inicio del tratamiento antirretroviral. A pesar de un fuerte aumento en el recuento a 533 células por milímetro cúbico después del inicio de la terapia, la enfermedad progresó clínica y radiográficamente. Debido a que el recuento de células T CD4 fue más alto que los que suelen estar asociados con las infecciones oportunistas comunes que se observan en personas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), centraré mi diagnóstico diferencial en entidades que ocurren en personas con recuentos celulares de  céluas T CD4  más alto. El sarcoma de Kaposi y otros cánceres, así como ciertas infecciones bacterianas, especialmente la tuberculosis, son las enfermedades que ocurren con mayor frecuencia en esta etapa de la infección. Me parece útil pensar que el momento en que aparecen las complicaciones de la enfermedad del VIH está inversamente relacionado con la virulencia del agente infeccioso. Las complicaciones más tempranas suelen ocurrir con organismos más virulentos y continúan aumentando cada vez más a lo largo del curso restante de la historia natural de la enfermedad del VIH, mientras que los agentes menos virulentos comienzan a aparecer a medida que el sistema inmunitario se debilita cada vez más. Dado el declive progresivo de este paciente con un recuento de células T CD4 relativamente alto, consideraré las enfermedades que ocurren temprano con una presentación agresiva.
La progresión de la enfermedad de este paciente, desde subaguda a crónica, también puede proporcionar una pista diagnóstica. La enfermedad parece haber progresado durante un período de 5 meses, desde el descubrimiento de las lesiones de la piel del sarcoma de Kaposi hasta una aceleración más rápida de la enfermedad sistémica grave. Este patrón es consistente con el sarcoma de Kaposi progresivo, aunque otros cánceres, la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas lentamente progresivas siguen siendo posibles.
La presentación de esta paciente se caracteriza por enfermedad cutánea y pulmonar. Si bien pudo haber tenido múltiples dos afecciones concurrentes, si intentamos explicar su presentación con un proceso único y unificador, debemos centrar nuestro diagnóstico diferencial en entidades que causan enfermedades sistémicas con afectación tanto de la piel como de los pulmones.
Por último, el contexto geográfico de la enfermedad del paciente es de gran valor diagnóstico. Este paciente es de Sudáfrica, un país que sufre la epidemia de VIH / SIDA más grave del mundo y las epidemias de tuberculosis concurrentes. Deberíamos intentar ajustar la enfermedad clínica de este paciente en el contexto de las entidades de enfermedad que se observan con mayor frecuencia en Sudáfrica.
¿Qué diagnósticos específicos tendrían estas características? El ya conocido en este paciente es el sarcoma de Kaposi, inicialmente diagnosticado por la aparición de algunas lesiones cutáneas características,  elevadas y confirmadas en la biopsia. ¿Qué otros diagnósticos debemos tener en cuenta?

LINFOMA RELACIONADO CON EL SIDA
En este caso, se deben considerar los linfomas relacionados con el SIDA, incluidos el linfoma de células B grandes y el linfoma de Burkitt. Los síntomas y signos dependen del sitio de participación y de la etapa de la enfermedad, que puede ser variable. Al igual que con el sarcoma de Kaposi, los linfomas de células B se producen con mayor frecuencia en personas con infección por VIH y pueden ocurrir en personas con recuentos de células T CD4 más altos, y la progresión clínica de la enfermedad en la presentación suele ser subaguda. Síntomas B como fiebre, pérdida de peso y sudores nocturnos. La afectación de la piel es inusual y predomina la enfermedad visceral, particularmente en el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central. La enfermedad pulmonar, que tuvo este paciente, es menos frecuente. Las anomalías hematológicas mínimas y la ausencia de adenopatías viscerales prominentes también argumentan contra el linfoma. Estas características de la enfermedad del paciente hacen que el linfoma relacionado con el SIDA sea posible pero poco probable.

TUBERCULOSIS
La tuberculosis debe ser la más alta en nuestra lista de diagnósticos. La tuberculosis es la causa más común de enfermedades y muerte asociadas con el VIH en todo el mundo.5 En áreas del mundo y en poblaciones específicas con una alta prevalencia tanto de VIH como de M. tuberculosis, suelen aparecer epidemias de tuberculosis. En Sudáfrica, la incidencia de la tuberculosis se acerca a 1000 personas por cada 100,000 habitantes, 5 en contraste con 3 a 4 por 100,000 habitantes en los Estados Unidos. En la provincia de KwaZulu-Natal, donde residía este paciente, las tasas superan las 1000 personas por 100,000. En la población rural de los zulúes, la presencia de tuberculosis a menudo conduce al diagnóstico de infección por el VIH, y comúnmente se dice que "la tuberculosis es la madre del SIDA".
Este paciente tiene muchas características de la tuberculosis. El riesgo de tuberculosis activa comienza con un mayor recuento de células T CD4 y aumenta progresivamente a medida que disminuye el recuento de células T CD4. El ritmo de la progresión de la enfermedad es subagudo, y son característicos la tos crónica, la fiebre, los sudores nocturnos y la pérdida de peso. Aunque la tuberculosis está en nuestra lista de diagnósticos, la presencia de disnea grave en el esfuerzo, los hallazgos radiológicos atípicos y los resultados negativos de las pruebas micobacteriológicas reducen la probabilidad. El frotis de esputo a menudo es falsamente negativo en pacientes coinfectados con tuberculosis y VIH, como resultado de la enfermedad paucibacilar en los pulmones y las secreciones pulmonares. Las pruebas de PCR son más sensibles, con tasas de positividad tan altas como 75% en pacientes coinfectados.6 En este caso, las pruebas de PCR se realizaron y fueron negativas. El cultivo para M. tuberculosis sigue siendo el estándar y fue negativo en dos ocasiones. La tuberculosis extrapulmonar también es común en pacientes con tuberculosis y coinfección por VIH. Las pruebas de diagnóstico realizadas en este caso no pudieron descartar la tuberculosis extrapulmonar, pero la afectación predominante del paciente del sistema de órganos viscerales fue pulmonar, y creo que los resultados del examen de esputo fueron adecuados para hacer que este diagnóstico sea poco probable.
El paciente recibió tratamiento antituberculoso empírico sin mejoría durante un período de 2 meses, lo que reduce la probabilidad de que tuviera tuberculosis, a menos que tuviera tuberculosis farmacorresistente. No tenía antecedentes de exposición previa a medicamentos antituberculosos; por lo tanto, el origen de la tuberculosis farmacorresistente se habría producido a través de la transmisión reciente de otra persona al cuidado de la salud o en un entorno comunitario, 7,8, que es un hecho bien documentado y frecuente en Sudáfrica. Sin embargo, sus cultivos de esputo negativos hacen esto poco probable.

SARCOMA DE KAPOSI
El sarcoma de Kaposi parece encajar bien en el marco contextual del recuento de células T CD4, el ritmo de la progresión de la enfermedad, la localización de la afectación del sistema de órganos y la geografía. Cuando este paciente se presentó, su recuento de células T CD4 estaba muy por encima de 200 por milímetro cúbico. La enfermedad cambió de localizada e indolente a subaguda, con algunas lesiones cutáneas características que aumentaron rápidamente en número, con afectación de la mucosa; progresó a fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos y afectación pulmonar extensa, con disnea severa en el esfuerzo. Todo esto ocurrió en el África subsahariana en el contexto de una incidencia creciente del sarcoma de Kaposi asociado con la epidemia de la enfermedad del VIH.
En entornos con privilegios de recursos, la incidencia del sarcoma de Kaposi ha disminuido drásticamente con la disponibilidad de TAR. En contraste, en África subsahariana, donde la epidemia de VIH-SIDA y la inmunosupresión asociada están aumentando y la disponibilidad de TAR es limitada, la incidencia del sarcoma de Kaposi se ha acelerado dramáticamente. Esto es particularmente cierto en las regiones geográficas que tienen una prevalencia de HHV-8, el agente causal del sarcoma de Kaposi y VIH-1.9,10. Entre las personas con infección por VIH, el riesgo de sarcoma de Kaposi es 10.000 veces mayor que el riesgo entre personas sin infección por VIH11; El sarcoma de Kaposi se ha convertido en uno de los cánceres más comunes en el África subsahariana. Las manifestaciones pulmonares del sarcoma de Kaposi están bien descritas e incluyen infiltrados progresivos y disnea, como se observa en este paciente12,13.
¿Podría explicarse el curso clínico de este paciente por la presencia tanto del sarcoma de Kaposi como de la tuberculosis, dadas las altas tasas de ambas enfermedades, su superposición geográfica y las características clínicas que se mencionan? Esto es ciertamente posible. La coexistencia del sarcoma de Kaposi y la tuberculosis es común en pacientes con VIH en el África subsahariana. En un estudio descriptivo realizado en un importante hospital de referencia en Durban, se demostró que un tercio de los 152 pacientes consecutivos en los que se diagnosticó el sarcoma de Kaposi tenía una infección oportunista adicional, con mayor frecuencia tuberculosis14.

SÍNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNE ASOCIADA AL SARCOMA DE KAPOSI
Una de las características más destacadas del curso clínico del paciente fue el deterioro de su condición después del inicio de un TAR altamente activo. El tratamiento antirretroviral solo puede mejorar e incluso revertir las lesiones del sarcoma de Kaposi, pero no de manera invariable y, a menudo, muy lentamente.14,15 Un evento adicional probable que podría explicar el empeoramiento del paciente es el IRIS asociado a sarcoma de Kaposi. 16,17 Esta entidad no es infrecuente y puede ser grave o incluso fatal.14
No existe una prueba de laboratorio para confirmar el diagnóstico y, en este caso, se deben descartar otras entidades, como se hizo para la tuberculosis. Sin embargo, tanto la sincronización del deterioro del estado del paciente después del inicio de la terapia antirretroviral como la expansión clínica de las lesiones existentes del sarcoma de Kaposi son más consistentes con el diagnóstico de IRIS asociado al sarcoma de Kaposi. El tratamiento con agentes antiinflamatorios, particularmente glucocorticoides, puede mejorar el proceso de la enfermedad. El procedimiento de diagnóstico que confirmaría el diagnóstico es una broncoscopia, con inspección de lesiones bronquiales y consideración de biopsia transbronquial si no se observan lesiones.
Cuando  a este hombre de 32 años con infección por VIH, fue evaluado preocupaba la evolución bastante rápida de sus síntomas pulmonares. Sobre la base de su diagnóstico conocido de sarcoma de Kaposi cutáneo,  se pensó que la afectación pulmonar por el sarcoma de Kaposi era la explicación más probable para la rápida progresión de la enfermedad. Sin embargo, dado que la neumonía por P. jirovecii y la tuberculosis son tan comunes, no podríamos descartar estos diagnósticos sin pruebas más definitivas. Además, la relación temporal entre su deterioro clínico y el inicio del tratamiento antirretroviral hizo de IRIS una posibilidad probable. IRIS se considera una manifestación de desregulación inmune.18 La respuesta inflamatoria específica del HHV-8 inducida por ART puede dar lugar a un aumento de las citocinas y quimiocinas proinflamatorias que regulan la expresión de los factores angioproliferativos y tumorigénicos.19 Esto a su vez puede resultar en una paradoja empeoramiento del VIH preexistente: sarcoma de Kaposi (IRIS asociado al sarcoma de Kaposi paradójico). Los criterios para el diagnóstico de IRIS asociado a sarcoma de Kaposi pulmonar incluyen sarcoma de Kaposi probado en biopsia en un sitio extrapulmonar con una radiografía de tórax que empeora de otra manera inexplicable, lesiones mucocutáneas consistentes con el sarcoma de Kaposi que ocurren en asociación temporal con ART exitosa, o ambos. Este paciente tenía un sarcoma de Kaposi de piel comprobado por biopsia y un empeoramiento dramático de los hallazgos en la radiografía de tórax. Elegimos realizar una broncoscopia para un diagnóstico más definitivo del IRIS asociado a sarcoma de Kaposi.

DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
SARCOMA DE KAPOSI CUTÁNEO Y VISCERAL (PULMONAR).
SÍNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNE ASOCIADA AL SARCOMA DE KAPOSI.

DISCUSION PATOLOGICA
La inspección broncoscópica se considera el método más sensible para el diagnóstico del sarcoma de Kaposi pulmonar debido a la tendencia de esta afección a pasar de la capa subepitelial a la invasión de las superficies mucosas. Se realizó broncoscopia y nuestro primer hallazgo fue múltiples lesiones maculares rojas paralelas a los anillos traqueales (Figura 3A).






Figura 3
Evaluación broncoscópica de las vías aéreas.
Poco después del ingreso se realizó una evaluación broncoscópica de las vías respiratorias. Las imágenes del procedimiento muestran lesiones rojas maculares paralelas a los anillos traqueales (Panel A). Las lesiones se concentran en la carina traqueal (paneles B y C) y en el bronquio principal izquierdo (panel D). La aparición de estas lesiones es compatible con un diagnóstico de sarcoma de Kaposi.




También se observaron múltiples lesiones maculopapulares que se concentraron en la carina traqueal (Figura 3B y 3C) y el bronquio principal izquierdo (Figura 3D). La carina se extendió, sugiriendo una linfadenopatía subcarinal. Las lesiones endobronquiales del sarcoma de Kaposi son característicamente maculopapulares, de color púrpura rojizo, concentradas en las bifurcaciones de las vías respiratorias y paralelas a los anillos traqueales. En conjunto, estas características aumentaron nuestra sospecha clínica de sarcoma de Kaposi pulmonar.
No realizamos una biopsia porque generalmente no está indicada en las lesiones típicas del sarcoma de Kaposi. Una biopsia conlleva un riesgo del 30% de hemorragia clínicamente significativa, y el rendimiento diagnóstico de las biopsias broncoscópicas varía entre el 26 y el 60%, debido a la afectación de la submucosa parcheada.20 Sobre la base del aspecto broncoscópico característico de las lesiones, en combinación con Diagnóstico del sarcoma de Kaposi cutáneo, nuestro diagnóstico clínico fue el sarcoma de Kaposi pulmonar, probablemente complicado por IRIS.


MANEJO
Los pilares del tratamiento del sarcoma de Kaposi generalizado en un paciente con infección por VIH, como este, son el tratamiento antirretroviral y la quimioterapia. Todos los pacientes infectados con VIH que tienen sarcoma de Kaposi deben recibir TAR. Después del inicio de la terapia antirretroviral, los niveles plasmáticos de HHV-8 disminuyen debido a un aumento en las respuestas inmunitarias específicas de HHV-8. 16,21,22 El efecto de la terapia antirretroviral en HHV-8 y, por lo tanto, en la tumorigénesis, es muy probable que explique la dramática caída en la incidencia del sarcoma de Kaposi en los Estados Unidos desde que se introdujo el tratamiento antirretroviral efectivo allí. 23 Sin embargo, aunque el tratamiento antirretroviral por sí solo puede conducir a la regresión del sarcoma de Kaposi, en ocasiones las lesiones pueden empeorar, como se observa en este caso. Además, el sarcoma de Kaposi pulmonar continúa asociado con una alta tasa de mortalidad, incluso en la era de la TARV efectiva24.
Debido a que el sarcoma de Kaposi en este paciente empeoró mientras recibía tratamiento antirretroviral, era evidente que se necesitaba una terapia adicional. Las opciones quimioterapéuticas incluyen doxorubicina pegilada, daunorubicina liposomal o paclitaxel.25 Dado que estos medicamentos a menudo no están disponibles en entornos con recursos limitados, a veces se usan agentes alternativos, como una combinación de doxorubicina, bleomicina y vincristina (como en este caso) o etopósido oral.26 Aunque la terapia anti-HHV-8 con ganciclovir parece proteger a los pacientes con SIDA del desarrollo del sarcoma de Kaposi, 27,28 no existe un papel aparente para tal tratamiento una vez que se produce el sarcoma de Kaposi, 29 tal vez porque el HHV-8 es principalmente en forma latente en el momento en que se establece el tumor.
Una combinación de tratamiento antirretroviral y quimioterapia tiene un papel importante en algunos pacientes con sarcoma de Kaposi asociado con el VIH. La tasa general de supervivencia entre los pacientes con sarcoma de Kaposi que reciben TAR solo es similar a la tasa entre aquellos que reciben TARV más quimioterapia. Sin embargo, la terapia de combinación tiene una tasa de respuesta más alta y una tasa de supervivencia libre de progresión que el TAR solo14. Además, la tasa de muerte entre los pacientes con IRIS asociado a sarcoma de Kaposi es particularmente alta. Debido a la enfermedad generalizada, la afectación visceral sintomática y la evidencia de IRIS en este paciente, una combinación de TAR y quimioterapia sería apropiada.
Luego de los hallazgos negativos en el examen microbiológico del líquido de lavado broncoalveolar, se suspendió el tratamiento para neumocistis y tuberculosis. El paciente comenzó a recibir quimioterapia con doxorubicina, bleomicina y vincristina. Tuvo una mejoría dramática en los primeros 3 días de quimioterapia. Posteriormente fue remitido a otro hospital para recibir atención oncológica en curso. El paciente continuó recibiendo TAR y mantuvo una carga viral indetectable. Las lesiones de la piel comenzaron a mejorar poco después del inicio de la quimioterapia, con una resolución completa en el sexto ciclo (aproximadamente 16 semanas después del inicio).
Otra radiografía de tórax obtenida 25 semanas después de comenzar la quimioterapia mostró un retorno a la línea de base (Figura 4).






Figura 4
Radiografía de tórax, 25 semanas después de la admisión.
Hay una mejora notable, con una resolución casi completa de la opacificación perihiliar y peribronchovascular. Las opacidades reticulares bilaterales en las zonas pulmonares superior y media representan áreas de fibrosis.




Sin embargo, 7 semanas después de completar el sexto ciclo de quimioterapia (22 semanas después de comenzar la quimioterapia), aparecieron nuevas lesiones cutáneas en el lado derecho del tórax anterior y en el pie derecho, con hinchazón del párpado izquierdo. El paciente no tuvo ningún síntoma respiratorio y la radiografía de tórax se mantuvo normal. Fue referido para quimioterapia adicional.
Dentro de un mes después de la reanudación de la quimioterapia, todas las lesiones retrocedieron. Hasta la fecha, el paciente ha recibido un total de nueve ciclos de quimioterapia y permanece bien, sin lesiones cutáneas. Su última visita ambulatoria fue aproximadamente 9 meses después de la presentación.

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
SARCOMA DE KAPOSI COMPLICADO POR EL SÍNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNE.



Traducción de :
A 32-Year-Old HIV-Positive African Man with Dyspnea and Skin Lesions
Gerald H. Friedland, M.D., Pumersha Naidoo, M.B., B.Ch., Bilal Abdool-Gafoor, M.D., Mahomed-Yunus S. Moosa, M.D., Pratistadevi K. Ramdial, M.B., Ch.B., and Rajesh T. Gandhi, M.D.
N Engl J Med 2013; 369:1152-1161September 19, 2013DOI: 10.1056/NEJMcpc1305985

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