viernes, 21 de diciembre de 2018

VARÓN DE 21 AÑOS CON FIEBRE, ARTRALGIAS E INFILTRADOS PULMONARES.



Un hombre de 21 años ingresó en este hospital debido a artralgias, disnea e infiltrados pulmonares.
 El paciente había estado bien hasta 14 meses antes del ingreso, cuando desarrolló una inflamación del párpado inferior izquierdo. Vio a su médico quien le prescribió olopatadina y eritromicina oftálmica. Once meses antes del ingreso,  desarrolló hinchazón y eritema de ambos párpados inferiores e hinchazón dolorosa entre el primero y segundo metacarpiano derechos. Se le prescribió ibuprofeno y cetirizina. Dos meses después,  desarrolló dolor torácico pleurítico y disnea, y se auscultó un frote pericárdico; se realizó un diagnóstico de pericarditis. El paciente fue tratado con ibuprofeno y los síntomas se resolvieron.
 Un mes más tarde, el paciente vio a su médico debido a fatiga persistente, mialgias, dolor de rodilla y sudores nocturnos. Impresionaba enfermo; el pulso era de 120 a 130 latidos por minuto, y el resto del examen fue normal. Los índices de glóbulos rojos, el recuento de plaquetas y el nivel de tirotropina fueron normales, y las pruebas para detectar la IgG del virus de Epstein-Barr y anticuerpos heterófilos fueron negativos; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1








Tabla 1 Datos de laboratorio.






Una radiografía de tórax reveló una masa. La tomografía computarizada (TC) del tórax, realizada después de la administración de material de contraste, reveló opacidades pulmonares parcheadas multifocales y un quiste, de 1 cm de diámetro, en el ápice izquierdo. Se prescribieron levofloxacina, suplementos de hierro y multivitaminas. Durante las siguientes 3 semanas, se desarrollaron malestar general, congestión nasal, conjuntivitis, prurito generalizado y empeoramiento de la fatiga. Se prescribieron antihistamínicos, glucocorticoides nasales y ketotifeno fumarato solución oftálmica. Siete meses antes de esta admisión, había presentado fiebre intermitente hasta una temperatura de 38.6 ° C que se asociaron con escalofríos, disnea e hinchazón de la mano derecha; Los síntomas no mejoraron con ibuprofeno. El paciente fue ingresado al hospital.

Al ingreso, el paciente refirió disnea por la mañana y con el esfuerzo; congestión nasal, con mucosidad clara; mialgias difusas; erupciones  pruriginosas en sus mejillas; aumento de la sed y delvolumen de diuresis; pérdida de peso involuntaria de 3,6 kg durante un período de 2 meses; y dolores en las articulaciones que afectaban el cuello, los hombros, las caderas, los tobillos y las rodillas, dolores que eran peores en la mañana. No reportó tos, dolor de espalda ni disuria. Tenía antecedentes de acné y rinitis alérgica. Los medicamentos incluían peróxido de benzoilo y ácido retinoico. Tenía una alergia a la penicilina (que se manifestaba con erupción). Había nacido en el noreste de los Estados Unidos de padres que habían emigrado de Haití. Era un estudiante universitario y vivía en un dormitorio. No fumaba, no tomaba alcohol ni consumía drogas ilícitas, y no era sexualmente activo. Su abuela materna tenía artritis reumatoide, y su tía había fallecido a los 58 años de edad de lupus eritematoso sistémico (LES).
En el examen, la temperatura era de 37,7 ° C; había dolor en los tendones del bíceps y ganglios linfáticos palpables (iguales o menores de  1 cm),  en las regiones cervical posterior, axilar e inguinal; el resto del examen era normal. Los niveles en sangre de electrolitos, glucosa, bilirrubina total y directa y proteína total fueron normales, al igual que las pruebas de función renal; las pruebas de detección de factor reumatoide, anticuerpos IgG contra péptidos citrulinados (CCP), anticuerpos anti-La (SSB) y virus de la hepatitis B y C fueron negativos. Otros resultados de las pruebas se muestran en la Tabla 1. Una radiografía de tórax fue normal. Un ecocardiograma transtorácico mostró una función ventricular derecha e izquierda normales, una fracción de eyección estimada del 64%, un pequeño derrame pericárdico (sin evidencia de taponamiento) y una presión sistólica estimada del ventrículo derecho de 27 mmHg. El análisis de orina reveló trazas de proteinuria. Los cultivos de sangre y orina eran estériles; el examen de las heces no mostró protozoos ni toxina de Clostridium difficile. El paciente fue dado de alta dentro de las 24 horas posteriores al ingreso, con instrucciones para tomar ibuprofeno, hierro, vitaminas y difenhidramina y usar un inhalador nasal de budesonida. Se le diagnosticó una posible enfermedad de Still de inicio en la edad adulta.
 Durante las siguientes 2 semanas, se desarrollaron artralgias de la mano derecha. Las pruebas de detección de una mutación V617F (1849G → T) en el gen de la quinasa 2 de Janus (JAK2) y de autoanticuerpos anti-U1-ribonucleoproteína (U1-RNP) fueron negativas; El nivel de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa fue normal. Otros resultados de las pruebas se muestran en la Tabla 1. Se prescribieron ibuprofeno y prednisona, 15 mg diarios. Durante el mes siguiente, se desarrolló una erupción que fue intermitentemente pruriginosa y se produjeron episodios de hinchazón de las manos. En el examen, la piel estaba seca, con máculas y pápulas hiperpigmentadas de 2 a 5 mm de diámetro en las nalgas, la espalda y los brazos; Algunos tenían costras y la mayoría eran foliculares. El examen patológico de una muestra de biopsia de piel mostró foliculitis aguda.

Un mes antes de esta admisión, las fiebres aumentaron en frecuencia, con tos y artralgias recurrentes. En la evaluación, la temperatura era de 39,2 ° C, había pápulas acneiformes en la espalda y había una leve linfadenopatía axilar. Una radiografía de tórax era normal. Los niveles de complemento fueron normales, y la prueba de anticuerpos contra el ADN de doble cadena y La (SSB) fue negativa; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Se prescribió naproxeno.

Cuatro semanas más tarde, en una visita de seguimiento, el paciente informó alguna mejoría en las fiebres, pero aumento de la tos y la disnea en el esfuerzo, la hinchazón periorbitaria, el eritema, y ​​el edema de las manos y los dedos. El examen reveló edema periorbitario y eritema bilaterales, ganglios linfáticos palpables en el lado derecho del cuello (1,5 cm de diámetro) y axila izquierda (2 cm de diámetro), ganglios linfáticos inguinales, una erupción acneiforme en el tronco y los hombros con lesiones hiperpigmentadas postinflamatorias,  hinchazón dolorosa de las pequeñas articulaciones de las manos y pequeños derrames en ambas rodillas; El resto del examen era normal. Los niveles en sangre de electrolitos, glucosa, calcio, fósforo, magnesio, bilirrubina total y directa, proteína total, fosfatasa alcalina, ácido láctico, péptido natriurético N-terminal pro-tipo B, enzima convertidora de angiotensina y proteína inhibidora C1 fueron normales, como lo fueron las pruebas de función tiroidea y renal y el tiempo parcial de tromboplastina; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Más tarde ese día, los síntomas respiratorios empeoraron y el paciente acudió al servicio de urgencias. El pulso era de 102 latidos por minuto, otros signos vitales eran normales y el examen físico no había cambiado. Una radiografía de tórax mostró una opacidad irregular en la base del pulmón izquierdo. Fue ingresado nuevamente en el hospital.

Las pruebas serológicas para anticuerpos contra el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2, bartonella, proteinasa 3, mieloperoxidasa, Jo-1, anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos y anticuerpos antimitocondriales fueron negativos, como pruebas para anticuerpos contra proteinasa 3, mieloperoxidasa y Jo-1; Otros resultados de las pruebas estaban pendientes. Un cultivo nasofaríngeo fue negativo. La TC del tórax reveló opacidades parcheadas, bilaterales, multifocales, subpleurales, reticulares y en vidrio esmerilado en los pulmones, más en los lóbulos inferiores que en los lóbulos superiores.


La tomografía computarizada del tórax realizada sin la administración de material de contraste reveló opacidades reticulares subpleurales bilaterales y en vidrio esmerilado, con una afectación más grave del lóbulo inferior izquierdo (Figura). Había pérdida de volumen  en el lóbulo inferior izquierdo, con desplazamiento posterior de la cisura mayor izquierda en comparación con la cisura mayor derecha. Una reconstrucción coronal mostró falta de afinamiento distal  de los bronquiolos en el lóbulo inferior izquierdo, lo que es consistente con la bronquiolectasia por tracción. La combinación de opacidades reticulares subpleurales, pérdida de volumen y bronquiolectasias por tracción sugiere un proceso intersticial fibrótico. No había evidencia de panalización. No había masas pulmonares, linfadenopatías mediastínicas ni derrames pleurales.





Figura 1. Imágenes de TC del tórax de lainternación.
Las imágenes de TC axial seleccionadas del tórax superior (Panel A), medio (Panel B) e inferior (Panel C) muestran opacidades reticulares subpleurales bilaterales y en vidrio esmerilado (flechas), con la mayor afectación del lóbulo inferior izquierdo. El desplazamiento posterior de la cisura mayor izquierda (Panel C, punta de flecha) sugiere pérdida de volumen en el lóbulo inferior izquierdo. Una reconstrucción coronal (Panel D) muestra falta de afinamiento de los bronquiolos distales en el lóbulo inferior izquierdo (flechas), una característica consistente con la bronquiolectasia de tracción. Estos hallazgos sugieren un proceso intersticial fibrótico.


Se realizaron pruebas de diagnóstico adicionales y un procedimiento de diagnóstico.




DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Este hombre previamente sano de 21 años con fiebre, artritis, erupción cutánea, lesiones pulmonares y antecedentes familiares de enfermedad autoinmune tuvo una enfermedad prolongada que comenzó 14 meses antes de su segundo ingreso en este hospital.
El diagnóstico diferencial consta de tres categorías: infección, cáncer y enfermedad vascular del colágeno. Discutiré brevemente posibles diagnósticos en las primeras dos categorías, y luego me concentraré en las enfermedades  colágeno vasculares, la causa más probable de la enfermedad de este hombre. Las características sobresalientes de este caso que ayudan a enfocar nuestro diagnóstico diferencial son erupción con prurito en las mejillas del paciente, hinchazón bilateral de los párpados y eritema, una historia de serositis (pericarditis), tos, linfadenopatía, síntomas constitucionales, fiebres episódicas que aumentan en frecuencia, involuntariamente pérdida de peso, sudores nocturnos, artritis, mialgias y, quizás lo más importante para ayudar a reducir nuestro diagnóstico diferencial, infiltrados pulmonares.


ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
 El diagnóstico diferencial de las opacidades en vidrio esmerilado es amplio. En este caso, los hallazgos de la TC coinciden con la enfermedad pulmonar intersticial. La enfermedad pulmonar intersticial puede ser idiopática o asociada con una causa identificable. Los subtipos pueden distinguirse sobre una base clínica o patológica. La fibrosis pulmonar idiopática es el tipo más común. Otros incluyen neumonitis intersticial aguda, neumonía organizativa criptogénica (anteriormente conocida como bronquiolitis obliterante con neumonía en organización), neumonía intersticial descamativa, neumonía intersticial linfocítica, bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial y neumonitis intersticial inespecífica. Este paciente tiene una enfermedad pulmonar intersticial, pero la pregunta es si es una forma idiopática o si está asociada con un proceso de enfermedad específico.



INFECCIÓN
 En este paciente con síntomas constitucionales, linfadenopatía y erupción, la infección por VIH es una consideración. La enfermedad pulmonar intersticial puede desarrollarse en pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, más comúnmente como resultado de infecciones oportunistas, pero también se han observado cánceres y neumonitis intersticial linfocítica1,2. La prueba de VIH de este paciente fue negativa.
 Los síntomas del paciente también provocan la consideración de bartonella, toxoplasmosis, mononucleosis infecciosa, histoplasmosis, parvovirus y sífilis. Los pacientes con cualquiera de estas infecciones pueden presentar erupción cutánea, fiebre, linfadenopatía, artritis o una combinación de estas, pero la enfermedad pulmonar intersticial no es una característica importante de ninguna de ellas. En este paciente, las pruebas serológicas para bartonella y mononucleosis fueron negativas. La sífilis es poco probable si el paciente no es sexualmente activo. Otras enfermedades virales, como coxsackievirus o adenovirus, pueden haber tenido un papel en la enfermedad inicial, pero no explican la eventual constelación de síntomas.

CÁNCER
 La mielofibrosis idiopática crónica, un trastorno mieloproliferativo, es un diagnóstico posible. La mielofibrosis debe considerarse cuando un recuento de glóbulos blancos notablemente elevado no tiene otra causa obvia, a pesar de un diagnóstico. Este diagnóstico se consideró en este caso, ya que el estudio incluyó pruebas para la mutación 1849G → T (V617F) en JAK2, que fue negativa. Esta mutación somática es un marcador molecular de policitemia vera (en el 95% de los casos), trombocitosis esencial y mielofibrosis idiopática (en aproximadamente el 50% de los casos). Un resultado positivo de la prueba indica una neoplasia mieloide clonal, pero un resultado negativo no descarta tales neoplasias. Aunque la mielofibrosis idiopática sigue siendo una posibilidad en este caso, la enfermedad pulmonar intersticial asociada, la erupción cutánea y la artritis justifican una mayor exploración.


ENFERMEDADES COLÁGENO VASCULARES
 Una enfermedad  colágeno vascular es muy probable en este paciente, dada la fuerte historia familiar, la constelación de síntomas y los hallazgos de laboratorio. Los diagnósticos más probables son la enfermedad de Still del adulto, el LES, la artritis reumatoide, el síndrome de Sjögren, la enfermedad mixta del tejido conectivo y la dermatomiositis (en el contexto del síndrome  antisintetasa).


ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO
 Este paciente recibió un diagnóstico provisional de enfermedad de Still de inicio en la edad adulta durante su primer ingreso en este hospital. Hasta la fecha, se han propuesto ocho conjuntos de criterios diagnósticos para la enfermedad de Still de aparición en la adultez, y casi todos incluyen las características principales de fiebre, leucocitosis, erupción cutánea, artritis y artralgia; sin embargo, los criterios de Yamaguchi tienen la mayor sensibilidad.3,4 De acuerdo con los criterios de Yamaguchi, que consisten en criterios mayores y menores, el diagnóstico de la enfermedad de Still de aparición en adultos requiere al menos cinco características, incluidos al menos dos criterios principales.
 Este paciente tenía fiebre, artritis y leucocitosis. Su erupción fue inconsistente con la erupción de color salmón notable en la enfermedad de Still de adulto; sin embargo, la erupción en pacientes con tonos oscuros de piel puede aparecer hiperpigmentada en lugar de color salmón. También tuvo linfadenopatía, resultados anormales de las pruebas de función hepática y pruebas negativas para anticuerpos antinucleares (FAN) y factor reumatoide. Los niveles elevados de ferritina, aunque no están incluidos en los criterios de diagnóstico, suelen estar presentes en pacientes con enfermedad de Still de inicio en adultos. En este caso, la prueba del nivel de ferritina no se realizó inicialmente, pero luego se encontró que el nivel era elevado. Un nivel elevado de ferritina es un hallazgo inespecífico que probablemente represente un reactante de fase aguda en el contexto de una enfermedad inflamatoria.

En ausencia de otra explicación, la enfermedad de Still de inicio en adultos continuaría siendo alta en el diagnóstico diferencial. Sin embargo, la enfermedad pulmonar intersticial se reporta raramente en combinación con la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta. 5


LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
 Las características del LES en este paciente incluyen artritis, serositis, erupción malar y anticuerpos anti-Ro (SSA). La linfadenopatía se puede ver en LES.5,6 Tanto la infección como la actividad de la enfermedad son causas comunes de fiebre en pacientes con LES. La enfermedad pulmonar intersticial rara vez se asocia con LES.7 Una prueba de FAN negativa (como se señala en este paciente) tiene una sensibilidad del 99% para descartar LES.


ARTRITIS REUMATOIDE
En general, la fiebre no es típica de los pacientes con artritis reumatoide en ausencia de infección, y la enfermedad pulmonar intersticial, aunque a menudo está presente, suele ser asintomática. La prevalencia de enfermedad pulmonar intersticial en pacientes con artritis reumatoide está entre el 5% y el 10%, y los pacientes con ambos trastornos tienen un mal pronóstico. 8-10 La linfadenopatía no es una característica típica de la artritis reumatoide, pero puede ocurrir; el riesgo de linfoma entre los pacientes con artritis reumatoide es mayor que el riesgo en la población en general. No se observa una erupción, excepto en casos de superposición con otras enfermedades vasculares del colágeno (por ejemplo, LES y dermatomiositis). La ausencia de factor reumatoide y autoanticuerpos anti-CCP tendería a descartar la artritis reumatoide.


SÍNDROME DE SJOGREN
 Los autoanticuerpos anti-Ro, un sello del síndrome de Sjögren, estuvieron presentes en este paciente en dos ocasiones. La enfermedad pulmonar intersticial es la anomalía pulmonar más común en el síndrome de Sjögren primario.11 La enfermedad pulmonar intersticial, la fiebre y la artritis pueden estar asociadas con el síndrome de Sjögren, pero en este caso no se presentaron síntomas sicca, otra característica de esta enfermedad.


ENFERMEDAD MIXTA DE TEJIDO CONECTIVO
Aunque existe cierto debate sobre si se trata de una entidad de diagnóstico independiente, 12 la enfermedad mixta del tejido conectivo tiene características de miositis, LES y esclerosis sistémica. También hay criterios serológicos. Los pacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo deben tener características clínicas (edema de las manos, sinovitis, miositis, fenómeno de Raynaud y acrosclerosis) y la presencia de autoanticuerpos anti-U1-RNP. Este paciente no tenía U1-RNP, lo que nos permite descartar este diagnóstico.


DERMATOMIOSITIS
Creo que la dermatomiositis, en el contexto del síndrome antisintetasa, es el diagnóstico más probable. La polimiositis y la dermatomiositis se clasifican según los criterios desarrollados en 1975 por Bohan y Peter.13 La naturaleza sistémica de estas enfermedades, incluidas las características distintas de la participación de los músculos y la piel, se ha ido reconociendo cada vez más en los últimos 30 años.

El síndrome antisintetasa, definido hace dos décadas, 14,15 se caracteriza por la presencia de uno de los autoanticuerpos antisintetasa y al menos una de las siguientes tres características clínicas: enfermedad pulmonar intersticial, miopatía inflamatoria o poliartritis inflamatoria (Tabla 2). Otras  características que apoyan el diagnóstico de síndrome antisintetasa pueden incluir fiebre, fenómeno de Raynaud y "manos mecánicas" (piel gruesa y agrietada, generalmente en las palmas y las superficies radiales de los dedos). 20







Tabla 2 Anticuerpos específicos de la miositis.

Hasta la fecha, se han identificado ocho autoanticuerpos antisintetasa, todos los cuales están dirigidos contra enzimas que acetilan ARN de transferencia (ARNt). El primero descrito y más comúnmente encontrado es el anti-Jo-1 (dirigido contra la histidil-ARNt sintetasa). Aunque son menos comunes, los otros siete autoanticuerpos de este grupo (anti-PL-12, anti-PL-7, anti-EJ, anti-OJ, anti-KS, anti-YRS y anti-Zo) confieren una similar fenotipo clínico.21 La mayoría de los estudios han demostrado que la mayoría de los pacientes con autoanticuerpos antisintetasa tienen enfermedad pulmonar intersticial.22 En contraste, la proporción de pacientes con miositis y enfermedad pulmonar intersticial que tienen autoanticuerpos antisintetasa conocidos se estima entre un tercio y dos tercios.23 No se sabe cuántos pacientes con enfermedad pulmonar intersticial tienen autoanticuerpos anti-Jo-1 u otros autoanticuerpos antisintetasa en la presentación. Un estudio retrospectivo informó pruebas serológicas para detectar la presencia de autoanticuerpos antisintetasa en 198 pacientes con neumonías intersticiales24. Se encontraron autoanticuerpos antisintetasa en 13 de los pacientes (6,6%), ampliando nuestra comprensión de las neumonías intersticiales que se creía que eran idiopáticas. Se han descrito otras antisintetasas, particularmente anti-PL-12 (dirigidas contra alanil-ARNt sintetasa) en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial en ausencia de miositis clínicamente aparente, lo que puede llevar a confusión y retraso en el diagnóstico. Aunque la mayoría de los anticuerpos antisintetasa pueden analizarse comercialmente, solo el Jo-1 puede detectarse rutinariamente mediante un ensayo inmunoenzimático. Los otros requieren pruebas especializadas en laboratorios de referencia. En este paciente, no se detectaron autoanticuerpos anti-Jo-1.


PISTAS PARA EL DIAGNÓSTICO
El edema del párpado y el eritema con prurito son muy característicos de la erupción en heliotropo asociada con la dermatomiositis. El eritema malar también ocurre y difiere de la típica "erupción en alas de mariposa" del LES. En el LES, los pliegues nasolabiales son respetados por la erupción, mientras que en la dermatomiositis, no lo son. Otras características sobresalientes del síndrome de antisintetasa en este paciente incluyen enfermedad pulmonar intersticial, artritis, fiebre, niveles marcadamente elevados de enzimas musculares (creatina quinasa, aldolasa y las aminotransferasas, con el nivel de aspartato aminotransferasa más alto que el nivel de alanina aminotransferasa), y quizás lo más importante, una prueba de FAN negativa pero una prueba positiva para autoanticuerpos anticitoplásmicos.

LA IMPORTANCIA DE LOS AUTOANTICUERPOS ANTICITOPLÁSMICOS
 Ocasionalmente, cuando se ordena una prueba de FAN, se observa una tinción anticitoplasmática en su lugar. Los anticuerpos anticitoplasmáticos reaccionan con estructuras subcelulares visualmente reconocibles (mitocondrias, aparato de Golgi o citoesqueleto) o antígenos citoplásmicos, incluidos Ro, anticuerpos antimitocondriales, partículas de reconocimiento de señal y sintetasas de ARNt.26 En este paciente, la mayoría de los anticuerpos anticitoplasmáticos en mayores títulos son más probablemente autoanticuerpos antisintetasa no–Jo-1 tales como anti–PL-7 o anti–PL-12.

ANTICUERPOS ANTI-RO
 El Ro de 60 kD es un autoantígeno nuclear, mientras que el Ro de 52 kD es citoplásmico y se observa a menudo en concierto con los autoanticuerpos antisintetasa. La presencia de estos dos anticuerpos anti-Ro junto con los autoanticuerpos antisintetasa puede conferir riesgo de enfermedad pulmonar más grave27.

Dada la constelación de signos y síntomas de este paciente en presencia de posibles autoanticuerpos antisintetasa, mi diagnóstico es dermatomiositis en el contexto del síndrome de antisintetasa (muy probablemente con autoanticuerpos asociados con anti-PL-12 o anti-PL-7). La prueba de diagnóstico más útil sería un panel de autoanticuerpos de miositis para evaluar los autoanticuerpos antisintetasa y una biopsia de pulmón a cielo abierto para confirmar la enfermedad pulmonar intersticial.

La sangre se envió a un laboratorio de referencia para analizar los anticuerpos asociados a la miositis y se realizó una biopsia de pulmón con toracoscopia asistida por video.




DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO 
DERMATOMIOSITIS EN EL CONTEXTO DEL SÍNDROME ANTISINTETASA (MUY PROBABLEMENTE CON AUTOANTICUERPOS ANTI-PL-12 O ANTI-PL-7).




DISCUSION PATOLOGICA
Se realizó una biopsia toracoscópica de pulmón. El pulmón estaba firme en la palpación en la cirugía, y la muestra  estaba firme en el examen general. El examen de los cortes reveló un patrón mixto. Inflamación granulomatosa que involucraba bronquiolos (Figura 2A) y  fibrosis mixoideorganizativa en bronquiolos respiratorios, un elemento de la bronquiolitis obliterante (Figura 2B), estaban presentes. Otras regiones mostraron neumonía organizada crónica con fibrosis y simplificación de los espacios aéreos (Figura 2C) y fibrosis intersticial más difusa con inflamación (Figura 2D) en un patrón que podría describirse como una neumonitis intersticial no específica. Algunos bronquiolos estaban llenos de neutrófilos y contenían purulencia, características de una bronquiolitis aguda. También había pleuritis crónica con fibrosis pleural.







Figura 2 Muestra de la biopsia de pulmón.
El panel A (hematoxilina y eosina) muestra una inflamación linfocítica e histiocítica que llena y obstruye un bronquiolo terminal más grande (TB). El panel B (hematoxilina y eosina) muestra bronquiolitis obliterante, con tejido fibroso mixoide azul que obstruye un bronquiolo respiratorio (RB) más pequeño. El panel C (hematoxilina y eosina) muestra fibrosis fija con simplificación de los espacios aéreos debajo de la pleura. Algunas áreas muestran fibrosis intersticial difusa (Panel D, hematoxilina y eosina), con neumocitos hipertróficos que recubren los alvéolos (asteriscos). Una arteria elástica tiene capas elásticas internas y externas y la luz (Panel E, flechas; tinción elástica) notablemente comprometida por la proliferación de la íntima (asterisco).



Cuando el patólogo no puede clasificar una neumonitis intersticial como una entidad definida única, como la neumonitis intersticial habitual, la neumonitis intersticial inespecífica o la neumonía organizada criptogénica, un patrón mixto puede sugerir enfermedad vascular del colágeno, reacción fármacos o aspiración, entre otras afecciones. La variación en los patrones puede deberse en parte a la fase de la enfermedad. En la enfermedad vascular del colágeno, la enfermedad pulmonar difiere según la enfermedad subyacente. Por ejemplo, los nódulos necrotizantes pueden ocurrir en la artritis reumatoide, la capilaritis en el lupus eritematoso y en la esclerodermia puede desarrollarse un marcado cambio hipertensivo pulmonar. Los patrones de neumonitis intersticial inespecífica y neumonía organizada criptogénica son comunes a todas las enfermedades del tejido conectivo, incluida la dermatomiositis. Ninguno de los hallazgos en este caso nos permitió considerar seriamente una enfermedad del tejido conectivo sobre otra.

Otra forma de abordar el estado de este paciente es considerar la neumonitis asociada a miositis. Aunque los informes clínicos y radiográficos de enfermedad pulmonar asociada con el síndrome anti-PL-12 son numerosos, 25,28-35 hay poco en la literatura que ilustre las características histopatológicas. Se ha dicho que los pacientes tienen neumonitis intersticial inespecífica, fibrosis pulmonar idiopática o neumonitis intersticial aguda, pero estos informes generalmente no incluyen los resultados de la biopsia. La neumonitis intersticial se ha ilustrado en algunos casos. Los hallazgos clínicos, radiológicos e histopatológicos en este paciente con miositis se explican mejor como parte del síndrome de antisintetasa.

La bronquiolitis aguda puede ser una infección superpuesta, pero no se puede descartar como parte integral aguda del proceso. También hubo un cambio de hipertensión arterial pulmonar (Figura 2E), que es común en pacientes con cicatrización de los pulmones, pero se ha descrito en algunos otros pacientes con síndrome de antisintetasa36, 37




DISCUSIÓN DEL MANEJO
Finalmente, el diagnóstico del síndrome antisintetasa se estableció en este caso con una prueba positiva para anticuerpos anti-PL-12. En casi todos los pacientes con el síndrome antisintetasa anti-PL-12, se desarrolla una enfermedad pulmonar; los pacientes pueden presentar enfermedad pulmonar, como lo hizo este paciente. Es posible que la miositis clínicamente significativa nunca se desarrolle: este paciente tenía mialgias y niveles elevados de creatina quinasa, pero no tenía debilidad documentada.

El pronóstico para este paciente es el de un paciente con una enfermedad crónica.28 En una serie de  síndrome antisintetasa la tasa de supervivencia a 10 años fue del 70% para los pacientes con autoanticuerpos anti-Jo-1 y del 47% para los pacientes con otros autoanticuerpos antisintetasa; ya que este paciente cae en la última categoría, su pronóstico, desafortunadamente, es malo. La causa más común de muerte en la serie fue la fibrosis pulmonar progresiva y la hipertensión pulmonar. Este paciente ya tiene evidencia de hipertensión pulmonar por la muestra de la biopsia.

No conocemos ensayos controlados sobre el tratamiento del síndrome antisintetasa que nos guíe en la selección de la terapia para este paciente. Los agentes inmunosupresores, típicamente glucocorticoides, con metotrexato o azatioprina como los agentes adicionales más comunes, se usan típicamente y pueden resultar en una mejoría clínica en pacientes con miositis inflamatoria. Se ha demostrado que la gamma globulina intravenosa es eficaz en un estudio controlado de dermatomiositis.38

Este paciente continuó teniendo enfermedad pulmonar progresiva, fiebre, miositis y artritis y requirió dosis variables de ibuprofeno, prednisona y metotrexato para controlar sus síntomas. La erupción típica del síndrome de antisintetasa (manos del mecánico) apareció en el curso de la enfermedad   (Figura 3) y, por lo tanto, el paciente ha tenido todas las características de este síndrome. Fue capaz de continuar sus cursos universitarios de forma intermitente durante 2 años después del diagnóstico, a pesar de esta grave enfermedad crónica.





Figura 3. Fotografía clínica de la mano del paciente



La TC de tórax de seguimiento realizada 21 meses después del ingreso reveló un aumento en las opacidades reticulares subpleurales y el desarrollo de múltiples espacios quísticos subpleurales, que probablemente representan un proceso de panalización precoz. Estos cambios son consistentes con la progresión de la enfermedad pulmonar intersticial (Figura4).






Figura 4: Imágenes de tomografía computarizada de seguimiento obtenidas 21 meses después de la admisión.
Los paneles (superior), B (medio), y C (inferior) de tórax muestran un aumento de las opacidades reticulares subpleurales con desarrollo de múltiples espacios quísticos subpleurales, hallazgo consistente con panalización (flechas). Una reconstrucción coronal (panel D) muestra leves bronquiectasias de tracción (flecha). Estos hallazgos son consistentes con progresión d la enfermedad pulmonar intersticial.


Desafortunadamente, dos años y medio después de esta admisión, se desarrollaron nuevos problemas, como meningitis aséptica, convulsiones, neumotórax recurrente y pericarditis complicada por taquicardia ventricular y paro cardíaco. Después del paro cardíaco, el paciente presentó hipotensión prolongada y  desarrolló fiebre, leucopenia y síndrome de activación macrofágica. Fue tratado con anakinra (un antagonista de la interleucina-1), y los aspectos inflamatorios de su enfermedad mejoraron, pero sigue teniendo una recuperación lenta. Exigió amputaciones transmetatarsianas bilaterales debido a necrosis isquémica, una complicación de la hipotensión prolongada y el tratamiento vasopresor del shock.



DIAGNOSTICO ANATOMICO

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL (BRONQUIOLITIS Y NEUMONITIS INTERSTICIAL INESPECÍFICA) Y MIOSITIS CON AUTOANTICUERPOS ANTI-PL-12 (SÍNDROME DE ANTISINTETASA).


Traducción de :
“A 21-Year-Old Man with Fevers, Arthralgias, and Pulmonary Infiltrates”
Lisa Christopher-Stine, M.D., M.P.H., Dwight R. Robinson, M.D., Carol C. Wu, M.D., and Eugene J. Mark, M.D.
N Engl J Med 2012; 367:2134-2146November 29, 2012DOI: 10.1056/NEJMcpc1208147









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miércoles, 19 de diciembre de 2018

ACRODERMATITIS CONTINUA DE HALLOPEAU. A PROPÓSITO DE UN CASO.



Paciente masculino de 72 años con antecedentes de alcolismo crónico, que abandonó el hábito hace 4 años, hipertensión arterial tratada con enalapril de 20 mg diaria, Fumador activo de al menos 3 cigarrilos diarios, llego a la consulta externa y presentó una TA 210/105, Temperatura 36.2 y saturación de oxigeno 94%,  pero llega principalmente por las lesiones presentas en los dedos de las manos y pies. La tincion rojiza es por que se automedicó rifocina en spray.

Se estableció diagnóstico de  Acrodermatitis continua de Hallopeau.








ACRODERMATITIS CONTINUA DE HALLOPEAU
La  acrodermatitis continua de Hallopeau (ACH) es una forma rara, crónica y localizada de psoriasis pustulosa que involucra principalmente uno o más dígitos de extremidades. La ACH a menudo responde mal a la terapia.
Se han utilizado una variedad de terapias locales y sistémicas para la ACH con resultados variables. Los datos sobre el tratamiento de esta rara enfermedad se limitan principalmente a los informes de casos. Corticosteroides tópicos, tacrolimus tópico , calcipotriol tópico (solo o en combinación con corticosteroides tópicos o tacrolimus tópico), clorhidrato de mecloretamina tópica , fluorouracil tópico , o más ultravioleta A (PUVA) fotoquimioterapia, estrecha banda ultravioleta B (UVB), radioterapia, ultravioleta, la fototerapia y la braquiterapia se encuentran entre los tratamientos locales documentados como efectivos en pacientes individuales con ACH. Las terapias sistémicas han incluido retinoides orales, metotrexato ,ciclosporina , glucocorticoides sistémicos, metotrexato y propiltiouracilo , infliximab , adalimumab , etanercept , ustekinumab , tocilizumab , secukinumab y anakinra. La eficacia de estas intervenciones no se ha comparado, y el mejor enfoque para el tratamiento no está claro.

Se acepta  como elección inicial para el tratamiento de ACH es típicamente un corticosteroide tópico superpotente (por ejemplo, halobetasol o clobetasol ), que indique al paciente que se aplica a las zonas afectadas una vez a dos veces al día durante dos a cuatro semanas ( tabla 1 ). Preferiblemente, el paciente debe aplicar el medicamento bajo un vendaje oclusivo en la noche, particularmente durante la primera semana de terapia. Envoltura de plástico se utiliza comúnmente como un apósito oclusivo. Alternativamente, la oclusión se puede aplicar utilizando un paño húmedo cubierto por un paño seco.
Si se produce una buena respuesta al tratamiento, la frecuencia de aplicación puede reducirse según se tolere hasta una frecuencia tan baja como una o dos veces por semana. Alternativamente, prescribimos un análogo tópico de la vitamina D (por ejemplo, calcitriol tópico o calcipotrieno) junto con el corticoesteroide tópico superpotente e instruimos al paciente a que aplique el corticosteroide tópico seguido inmediatamente por el análogo de la vitamina D una a dos veces al día durante dos a cuatro semanas. Una vez que se logra una mejora suficiente, estrechamos el corticosteroide tópico según lo toleramos y continuamos el tratamiento con el análogo de la vitamina D. Se encuentra disponible un producto comercial que contiene tanto dipropionato de betametasona como calcipotrieno.
Cuando los pacientes no responden adecuadamente a la terapia tópica, pasamos a la fototerapia local o a la terapia sistémica, aunque por lo general continuamos usando corticosteroides tópicos como terapia complementaria. La fotoquimioterapia PUVA, UVB de banda estrecha y el tratamiento con UVA1 han resultado eficaces para la ACH. A menudo utilizamos acitretina (0,5 a 1 mg / kg por día) como nuestro tratamiento sistémico de primera línea, con metotrexato y ciclosporina como alternativas. Si un paciente no mejora con estas terapias sistémicas tradicionales, a menudo cambiamos a un inhibidor de alfa del factor biológico de necrosis tumoral (TNF), una terapia anti-interleucina (IL) -12/23 , o una terapia anti-IL-17. como adalimumab, infliximab , ustekinumab o secukinumab. Un informe de un caso documenta el éxito con una combinación de ustekinumab y acitretina en un paciente en el que fallaron múltiples agentes biológicos.











Presentó: Dr. Ricardo Cedeño
Médico Clínico.
Calderón
Manabí Portoviejo
Ecuador



lunes, 17 de diciembre de 2018

MUJER DE 41 AÑOS CON DISMINUCIÓN DE VISIÓN EN OJO IZQUIERDO Y DIPLOPIA



Una paciente de sexo femenino  de 40 años fue internada por  disminución de la agudeza visual en OI y visión doble.
La paciente había estado bien hasta 7 semanas antes del ingreso, cuando, a finales de verano, un dolor de cabeza frontal moderada desarrolló en el lado izquierdo que se resolvió completamente después de varias horas. Al despertar a la mañana siguiente, el lado izquierdo de su cara estaba adormecida desde el párpado inferior hasta la boca y de la nariz a la oreja. Ella fue evaluada en el servicio de urgencias. La tomografía computarizada (TC) de cráneo sin  contraste, no reveló  evidencias de hemorragia, masa, efecto de masa, u otras anomalías intracraneales. La paciente fue dada de alta. Durante los siguientes 2 semanas, la hipoestesia  persistió en la mitad de la cara; fue vista por su clínico de atención primaria, un neurólogo y un dentista los cuales no revelaron ninguna anormalidad.
Dos semanas después de la aparición de los síntomas, el entumecimiento de la hemicara se resolvió  pero desarrolló ptosis del párpado superior izquierdo junto con la visión doble caracterizada por una imagen que aparecía en diagonal sobre otra. La paciente consultó a otro hospital, donde se hizo una TC y una angio-TC de cabeza y cuello que  reveló engrosamiento de la mucosa de los senos etmoidales y  seno esfenoidal izquierdo, así como los niveles  hidroaéreos en los senos maxilares bilateralmente. Un recuento sanguíneo completo, recuento diferencial de glóbulos blancos, y panel metabólico fueron normales, y una prueba de embarazo fue negativa. Se administró un curso de 2 semanas de un agente antibiótico no especificado. Varios días después, una resonancia magnética (RMN) de  cráneo,  después de la administración de gadolinio, al parecer reveló cambios consistentes con  sinusitis, pero  lo demás era normal. La agudeza visual era de 20/20 en ambos ojos, y un oftalmólogo le recetó un parche en el ojo para tratar la diplopía. Análisis de líquido cefalorraquídeo que se obtuvo  por punción lumbar (incluyendo las pruebas de ácido nucleico del virus del herpes simple) y hemocultivos fueron negativos según los informes.
Dos semanas antes de la internación, comenzó con dolor periorbitario en el lado medial izquierdo, sin presión, dolor de cabeza, o visión doble. Una semana más tarde, repitió diplopia, con desviación anormal asociada del ojo izquierdo. Los resultados de estudios de potenciales evocados visuales eran no diagnósticos. En el ojo izquierdo, la agudeza visual se redujo y la discriminación para color era anormal. Tres días antes de su ingreso, la paciente tuvo náuseas y vómitos, junto con vértigo que dio lugar a  caída en su cuarto de baño. La diplopía persistió, y el dolor periorbitario izquierdo era de 5 en una escala de 0 a 10 (con 10 indicando el dolor más severo). La noche antes de la internación se repitió la RMN  en el segundo hospital.7

RMN de cráneo mostró  tejido blando anormal a lo largo de las paredes anterior y lateral del seno esfenoidal izquierdo, en el vértice de la órbita izquierda  extendiéndose  posteriormente en el seno cavernoso izquierdo. Este tejido blando era de densidad  intermedia tanto en una imagen potenciada en T2 (Figura A) Y una imagen potenciada en T1 con contraste (Figura 1B). Una imagen de RMN con contraste, coronal (Figura 1C) mostró aumento anormal en la unión del seno cavernoso y la cavum de Meckel en el lado izquierdo, con realce de tejido que se extendía a la parte interna del foramen oval.











Figura  1
Estudios por imágenes de los senos paranasales y órbitas.
RMN DE ÓRBITAS REALIZADA EN OTRO HOSPITAL. Una imagen en T2 (Panel A)y una T1 con contraste (Panel B) muestra tejido de densidad intermedia tapizando el seno esfenoidal y afectando el vértice de la órbita izquierda y el seno cavernoso (flechas). Un corte coronal en T1 (Panel C)  muestra realce de partes blandas extendiéndose inferiormente al foramen oval. Una TC de órbita (Panel D) muestra que el hueso entre el seno esfenoidal  y el vértice de la órbita están relativamente intactos a pesar de la presencia de tejido con densidad de partes blandas anormal a ambos lados (flecha).





Sobre la base de los resultados de la resonancia magnética, se informó a la paciente a acudir de inmediato al servicio de urgencias de otro hospital. A su llegada, se informó que el ibuprofeno proporcionado generó  alivio mínimo del dolor periorbitario. La paciente no tenía antecedentes de fiebre, sudores nocturnos, dolor en el pecho, disuria, diarrea, erupciones cutáneas, dolores musculares o articulares, o pérdida de peso.
Tenía antecedentes de hipotiroidismo,  rinosinusitis crónica y alergias ambientales a mohos y polvo; ella había tenido herpes zoster que afectó el nervio trigémino que se había resuelto y tenía antecedente de una cirugía de un fibroadenoma de mama en el pasado. Los medicamentos que tomaba eran  levotiroxina,  aspirina, un suplemento de calcio con vitamina D, e ibuprofeno para el dolor. Ella no tenía  alergias a los medicamentos. Vivía con su marido y sus hijos y trabajaba desde su casa. Ella bebía alcohol de vez en cuando y no fumaba ni usaba drogas ilícitas. Su abuelo materno había tenido linfoma; no se conocía otra historia familiar.
En el examen, la temperatura era de 37,4 ° C; los otros signos vitales y la saturación de oxígeno eran normales. El examen oftalmológico reveló una agudeza visual de 20/20 en el ojo derecho y 20/400 en el ojo izquierdo. Las pupilas eran iguales, redondas y reactivas, con un defecto pupilar aferente izquierdo. Resultados de las pruebas de color visión con placas de color de Ishihara fueron normales en el lado derecho (8/8 correctamente identificados) y 0/8 de la izquierda. La presión intraocular era 13 mm Hg en el lado derecho y 11 mm Hg a la izquierda. Examen con lámpara de hendidura reveló segmentos normales anteriores bilateralmente. El examen de la motilidad extraocular reveló plena movilidad en el ojo derecho; el ojo izquierdo tenía aducción limitada, supraducción y infraducción, con intorsion mínimo en intento de secuestro (Figura 2   ).





Figura 2
Fotografías de los ojos del paciente.
En la mirada primaria (Panel C) hay leve ptosis del párpado superior izquierdo.El ojo izquierdo tiene leve déficit de elevación (Panel A), aducción (Panel B), y depresión (Panel E), y no tiene abeducción (PanelD).





Había leve disminución de la sensibilidad al pinchazo en la segunda rama del trigémino y la fuerza de la hemicara era normal. Resultados del examen de fondo de ojo fueron normales bilateralmente; los nervios ópticos fueron normales, sin palidez, edema, o hemorragias. Resultados de las pruebas de campo visual,  fueron normales en el lado derecho; el lado izquierdo tenía un gran escotoma central, con la preservación de la visión periférica. El examen endonasal endoscópico reveló que los cornetes fueron moderadamente hipertrofiado; un espolón óseo septal izquierdo y desviación septal leve a moderada estaban presentes. El resto de los,  exámenes generales ,neurológicos y otorrinolaringológicos eran normales.

El hematocrito, hemoglobina, recuento de glóbulos blancos, recuento diferencial, recuento de plaquetas, y velocidad de sedimentación globular fue normal, al igual que los niveles sanguíneos de electrolitos, calcio, fósforo, magnesio, glucosa, proteína C reactiva, la enzima convertidora de la angiotensina, y inmunoglobulinas (IgG, IgA e IgM) y los resultados de la función renal y pruebas de coagulación. Las pruebas para la gonadotropina coriónica humana en la sangre y en la orina fue negativo. Pruebas de suero fue positivo para anticuerpos anti-Ro (unidades de densidad óptica, 63,37; intervalo de referencia, 0-19,99) y anticuerpos antinucleares (en 1:40 y 1: 160 diluciones, en un patrón homogéneo); las pruebas de anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (anti-PR3 y anti-MPO), anti-La  y anticuerpos anti ADN de doble cadena fue negativo. El análisis de orina reveló 1+ cetonas, traza de sangre oculta  y  proteínas, con 0-2 células rojas, muy pocas células tubulares renales, y pocas células escamosas por campo de alto poder y mucina por campo de bajo consumo. La  paciente fue ingresada en el hospital.
En el segundo día, una punción lumbar reveló una presión de apertura de 17,5 cm de agua. El análisis del líquido cefalorraquídeo reveló muy pocas células mononucleares y no había glóbulos blancos o rojos. Los niveles de glucosa, proteína total, y la enzima convertidora de angiotensina fueron normales; pruebas para la lipoproteína de muy baja densidad fue negativa. Tinción de Gram no reveló ningún organismo, la electroforesis no reveló bandas oligoclonales, y el examen citológico no reveló células malignas. Una radiografía de tórax mostró pulmones claros y sin evidencia de adenopatías mediastínicas. En el tercer día, se realizó TC de las órbitas.


TC de las órbitas (Figura 1D) reveló que el hueso entre el tejido blando anormal en el seno esfenoidal izquierdo y el tejido blando anormal en el vértice de la órbita izquierda estaba prácticamente  intacto.
En el cuarto día, se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta mujer  41 años de edad, tuvo déficits neurológicos intermitentes durante varias semanas. Los resultados reportados sugieren la participación de varios nervios craneales, incluyendo el segundo (asociado con disminución de la agudeza visual, discromatopsia, defecto pupilar aferente, y  alteración del del campo visual),  tercer nervio craneal ( ptosis y diplopía), la segunda rama del  quinto nervio craneal (hipoestesia de la mejilla), y  sexto ( déficit de abducción). Los estudios de imagen confirmaron que estos hallazgos estaban localizados en el seno cavernoso y vértice de la órbita.
La caracterización cuidadosa de los cambios radiográficos es importante en la determinación del diagnóstico en este caso. La enfermedad de los senos paranasales es mínima. Una masa en el vértice de la órbita izquierda que afecta al músculo recto interno está presente, con el hueso intacto entre esta área y una cámara de aire etmoidal opacificada adyacente. La masa infiltrativa se extiende hacia el seno cavernoso, duramadre, fosa pterigopalatina, fisura orbitaria inferior, y el canal óptico. En esta paciente, el diagnóstico diferencial de una masa en el vértice de la órbita con infiltración a través de múltiples agujeros y en las estructuras circundantes es amplio; sin embargo, el diagnóstico más crítico y  que debe ser investigado con prontitud, es lamucormicosis.

MUCORMICOSIS
La mucormicosis es una infección por hongos potencialmente mortal que ocurre con mayor frecuencia en personas inmunocomprometidas. Las personas afectadas pueden presentar inflamación periorbitaria, oftalmoplejía externa, y pérdida visual grave como consecuencia de la destrucción angioinvasiva del tejido. La mucormicosis se origina en la nariz o los senos paranasales, aunque algunos pacientes pueden tener cambios mínimos en la radiografía de los senos paranasales. Todos los pacientes con esta constelación de hallazgos, incluyendo aquellos que se cree que son inmunocompetentes, deben someterse a una evaluación endoscópica inmediata de la nariz y los senos de tejido necrótico. Si es muy sospechoso el diagnóstico de mucormicosis, se debe realizar la biopsia y cultivo, y la terapia antifúngica debe iniciarse antes de los resultados de las pruebas.1
El diagnóstico de mucormicosis es poco probable en esta paciente porque era inmunocompetentes y el examen endoscópico no  reveló ninguna evidencia de necrosis de los tejidos. Por lo tanto, un diagnóstico diferencial más amplio incluyendo infecciones, enfermedades inflamatorias y cáncer, deben ser considerados.

INFECCIÓN
La celulitis orbitaria comúnmente resulta de una infección bacteriana, más a menudo como una extensión del etmoides o sinusitis frontal, pero también puede resultar de un trauma cutáneo, absceso dentario, o dacriocistitis. Los organismos más comúnmente asociados con la celulitis orbitaria son estreptococos y estafilococos .2 Esta paciente tenía antecedentes de sinusitis crónica, y niveles de aire líquido estaban presentes en el seno en exploraciones recientes. La progresión de la enfermedad puede haber disminuido con el transcurso de los antibióticos orales que se administraron 5 semanas antes de la presentación, lo que sugiere una posible causa bacteriana. Sin embargo, ella no tenía signos externos de infección, tales como edema de párpados, eritema o quemosis conjuntival. Además, estaba afebril y tenía un recuento de glóbulos blancos y recuento diferencial normal y su evolución clínica fue indolente para una infección bacteriana aguda, particularmente una infección que involucra el seno cavernoso y la duramadre.
En casos raros, Mycobacterium tuberculosis u otras micobacterias atípicas pueden causar una infección orbitaria indolente. La tuberculosis es poco probable debido a que el paciente no tenía exposiciones conocidas o viajes al extranjero. Sin embargo, los pacientes con tuberculosis que involucran la órbita pueden presentarse  con un granuloma en el vértice de la órbita como resultado  de diseminación hematógena o  extensión de la cavidad nasal o sinusal. La tuberculosis puede ocurrir en forma aislada o en asociación con enfermedad pulmonar.  En este caso, no hay ningún registro de las pruebas de la tuberculosis después de haber sido realizadas en esta paciente, pero ella no mostró síntomas sistémicos que sugiriesen  esta enfermedad (por ejemplo, tos, fiebre, o sudores nocturnos) y la radiografía de tórax fue normal.

TRASTORNOS INFLAMATORIOS
La enfermedad inflamatoria de la órbita es común, y sus  causas incluyen inflamación orbitaria idiopática, inflamación orbitaria relacionadas IgG4, sarcoidosis, Granulomatosis de Wegener, y trastornos de proliferación de histiocitos.
La inflamación idiopática orbitaria, que es, con mucho, la más común de estas enfermedades, se conocía anteriormente como seudotumor orbitario y se refiere a la inflamación que involucra alguna estructura de la órbita. Nomenclatura descriptiva específica incluye dacrioadenitis, escleritis y miositis, aunque muchos casos implican la infiltración difusa de la grasa orbitaria. La  enfermedad de esta paciente implica no sólo la grasa del vértice de la órbita, sino también el músculo recto medial. Esta condición suele ser dolorosa a menudo resulta en  inflamación periorbitaria visible y en ocasiones puede extenderse a la participación de los senos paranasales o la dura; estas características se observaron en esta paciente.5 La presencia de dolor suele ser clínicamente útil para hacer el diagnóstico, pero la ausencia de dolor pueden ser engañosas. Esta paciente tuvo episodios de dolor durante el curso evolutivo de la enfermedad. Su primer síntoma fue un dolor de cabeza frontal en el lado izquierdo. Entonces, después de varias semanas de déficits neurológicos crecientes y menguantes, desarrolló dolor periorbitario medial izquierdo y persistió durante las 2 semanas antes de la admisión. Los resultados normales de análisis de líquido cefalorraquídeo, las imágenes del tórax, y los estudios serológicos también apoyarían este diagnóstico.
La enfermedad relacionada con IgG4 es un trastorno inflamatorio orbitario que es menos común que la inflamación orbitaria idiopática. Los pacientes con enfermedades relacionadas con IgG4 tienen presentaciones clínicas y radiológicas que son similares a las de los pacientes con inflamación orbitaria idiopática, pero la enfermedad relacionada con IgG4-es más probable que sea bilateral y asociada con un trastorno inflamatorio de otro órgano o sistema orgánicos.6 La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa que puede afectar los pulmones, el hígado, el bazo, los ojos y la órbita. La sarcoidosis orbitaria más a menudo involucra las glándulas lagrimales, pero puede involucrar otras estructuras orbitales y se extienden a través de agujeros apicales de las estructuras circundantes, un patrón que se ha visto en esta paciente.7 Sin embargo, la ausencia de participación de la glándula  lagrimal, la ausencia de síntomas respiratorios, y hacer este diagnóstico improbable en este caso la radiografía de tórax normal. La granulomatosis de Wegener es una vasculitis necrotizante multisistémica que comúnmente implica los senos paranasales, vías respiratorias y los riñones. La uveítis es más común que la enfermedad orbital, que puede manifestarse por un granuloma focal o cambios orbitales difusas. Necrosis escleral y ayuda sinusitis destructiva para distinguir esta enfermedad de condiciones similares y no estuvieron presentes en esta paciente  8

CÁNCER
Una variedad de tipos de cáncer podrían causar una lesión en la órbita de esta paciente y las estructuras circundantes. Sus síntomas comenzaron con hallazgos neurológicos que eran compatibles con múltiples anomalías de los nervios craneales y  localmente compromiso del seno cavernoso y el vértice de la órbita. Los estudios iniciales de neuroimágenes fueron bastante normales y no mostraron  participación sinusal visto en las exploraciones posteriores, lo que sugiere que este proceso probablemente no se originó principalmente en el seno. Por lo tanto, los tumores del seno que tienen una propensión a la invasión orbital  (como el carcinoma nasofaríngeo, carcinoma de células escamosas y el melanoma),  son diagnósticos poco probables en esta paciente.
El espectro de posibles cánceres orbitales se puede reducir si se especifican en este caso debido a la naturaleza infiltrativa de la lesión. Los tumores linfoides son tipos comunes de cáncer infiltrante orbitarios y van desde la variedad más común, linfomas indolentes asociados a tejido de la  mucosa , a las variedades más raras y agresivas. El linfoma puede involucrar  cualquier estructura orbitaria (comúnmente incluyen la glándula lagrimal, los músculos extraoculares, o la grasa),  y puede ser parte de un proceso sistémico. Linfomas de células B son el tipo más común de los que  involucran a la órbita y tienden a ser unilaterales, sin dolor, y de lento crecimiento.9 En la radiografía, el linfoma tiene un patrón infiltrativo, con moldeado a las estructuras circundantes; estas características son similares al patrón descrito en esta paciente. Sin embargo, la progresión de la enfermedad bastante rápida, durante un período de 5 semanas, argumenta en contra de este diagnóstico.
El cáncer metastásico podría causar una lesión en el vértice de la órbita. Los cánceres metastásicos más comunes en adultos son carcinoma de la mama, próstata, pulmón, riñón, o del tracto gastrointestinal (incluyendo un tumor carcinoide) y melanoma. Aproximadamente el 20% de los pacientes con cáncer metastásico orbital tiene ningún tumor maligno primario conocido. Las lesiones metastásicas menudo crecen rápidamente, producen dolor, y están bien circunscritas en la radiografía, mientras que el cáncer de mama puede ser más difuso y crece a lo largo de los planos fasciales.10 Un cáncer de mama puede causar  enoftalmos debido a la fibrosis y contracción de los tejidos.11 hallazgos radiográficos de este paciente y el curso temporal de la enfermedad podría ser consistente con cáncer de mama metastásico, aunque ella es una paciente sin antecedentes de cáncer de mama.
Los tumores de la vaina del nervio óptico pueden producir cambios radiográficos en el vértice de la órbita. Los meningiomas de la vaina del nervio óptico nacen de la capa aracnoides de las meninges y ocurren más comúnmente en mujeres de mediana edad.  Sin embargo, sería de esperar una lesión de la vaina del nervio óptico que siga  el curso del nervio óptico, sin la ramificación en los distintos agujeros que fue visto en este caso.
Las malformaciones vasculares de la órbita son muy comunes, y las malformaciones venolinfática pueden manifestarse en forma de lesiones apicales como irregular. Sin embargo, este tipo de malformaciones raras veces comprimen el nervio óptico o extienden en agujeros circundantes. Este tipo de lesión es poco probable que crezca en tan poco tiempo a menos que estuviera presente una trombosis, lo que podría dar lugar a dolor, proptosis, y característico conclusiones13 radiográfica
En conclusión, el diagnóstico más probable en este paciente es  linfoma. El aspecto radiológico de la lesión de esta paciente es muy típico de linfoma, y ​​tanto la ausencia de signos externos periorbitarios como la propagación de la enfermedad a través de varios agujeros son consistentes con este diagnóstico. Debido a la presencia de dolor y crecimiento  bastante rápido, sospecho que el linfoma de este paciente es más agresivo que un típico linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa.

DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
LINFOMA.


DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El examen de las muestras de biopsia de la etmoidal posterior izquierda y senos esfenoidales mostraron  mucosa nasosinusal con un tejido linfoide denso subyacente  en un fondo de la fibrosis. Las células linfoides eran grandes, y la tinción inmunohistoquímica para CD20, un antígeno de células B, fue positivo, lo que confirma el diagnóstico de linfoma difuso de células B grandes (Figura 3A, 3B y 3C).


Figura 3
Biopsia muestras de la Izquierda Posterior etmoides y esfenoides senos
En la tinción con hematoxilina y eosina, las muestras de biopsia del etmoides posterior izquierda y senos esfenoidales revelaron mucosa nasosinusal con un tejido linfoide subyacente infiltrante  en un fondo de  fibrosis moderada (Panel A). Las células linfoides eran grandes, con núcleos irregulares multilobulados, cromatina vesicular y nucleolos prominentes ocasionales (Grupo B). La tinción inmunohistoquímica para CD20 fue difusamente positiva (Grupo C), lo que confirma el diagnóstico de linfoma difuso de células B. En la tinción inmunohistoquímica adicional, las células tumorales fueron difusamente positiva para CD10 (Panel D) y CD30 (Panel E), y la mayoría de las células tumorales eran de forma variable positiva para el linfoma de células B 2 proteínas (BCL2) (Panel F).




El linfoma difuso de células B representa un grupo de cánceres biológicamente heterogéneos que se pueden dividir  morfológica, genética e inmunofenotípicamente  y que incluyen ciertas entidades específicas.14 La  mayoría de los casos no cumplen los criterios diagnósticos de una de las entidades patológicas específicas y son clasificados como linfoma difuso de células B. Un examen más detallado inmunofenotípico del  tumor de esta paciente reveló que las grandes células B fueron positivas para antígenos del centro germinal CD10 y linfoma de células B 6 proteínas (BCL6) y fueron negativos para el post-germinal centro mieloma múltiple marcador oncogén 1 (MUM1, también conocido como factor regulador de interferón 4), los hallazgos que indican que el linfoma es de origen germinal-centro, en lugar de origen nongerminal-centro (Figura 3D) 0,15 mayoría de las células tumorales fueron positivas para la proteína antiapoptótica marcador linfoma de células B (2 BCL2) (Figura 3F), 50% de las células tumorales fueron positivas para el antígeno de proliferación Ki-67, y 10% de las células tumorales fueron positivas para MYC. La ausencia de una alta expresión concurrente de BCL2 y MYC indica que este tumor está en un subgrupo de linfoma difuso de células B que se asocia con un mejor pronóstico, en comparación con el subgrupo de tumores que muestran alta expresión concurrente de MYC y BCL2.16 , 17 Las células tumorales fueron también fuertemente y de forma difusa positivas para CD30, un antígeno de activación (Figura 3E); un ARN en el ensayo de hibridación in situ fue negativo para el virus de Epstein-Barr.
La expresión de CD30 se ve en sólo el 14% de los casos de linfoma difuso de células B, y los casos CD30-positivas se han notificado a ser asociado con un superior global a 5 años y la supervivencia libre de progresión, en comparación con los casos-CD30 negativo, una diferencia que se mantiene en tanto germinal de centro y de centro-nongerminal subgrupos. La expresión de genes de perfiles de los estudios han demostrado un perfil distinto, lo que sugiere que los casos de CD30-positivo puede representar un subgrupo distinto de grandes linfomas difusos de células B.18

DISCUSIÓN DE MANEJO
Esta paciente tenía el estadio IA de linfoma difuso de células B que involucraba  la órbita. En el tratamiento de esta enfermedad, es importante determinar si la lesión fue intradural o extradural y considerar el papel de la terapia dirigida al sistema nervioso central. En pacientes con linfoma de células B grandes sistémico difuso, la participación secundaria del sistema nervioso central se asocia con un mal pronóstico, con una supervivencia global media de 6 meses. Después de una cuidadosa consulta con el servicio de neuro-oncología y la revisión de los estudios de imagen del paciente, no se encontraron pruebas directas de la participación del sistema nervioso central. Sin embargo, estudios adicionales  (incluyendo una punción lumbar para la prueba citológica, citometría de flujo, y el gen de reordenación de  IgH  mediante la reacción en cadena de la polimerasa )eran necesarios para descartar afectación intradural, y todas estas pruebas fueron negativas. Por lo tanto, esta paciente tenía linfoma difuso de células B  en estadio IA  con un alto riesgo de recaída por afectación del sistema nervioso central. La terapia estándar para esta enfermedad consiste en seis ciclos de rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (R-CHOP). La profilaxis óptima para la afectación del sistema nervioso central recidivante en pacientes con linfoma difuso de células B aún no se ha definido. Sin embargo, ya sea metotrexato intratecal o sistémica tiene la mayor actividad contra los linfomas que implica el sistema nervioso central. El metotrexato sistémico tiene un beneficio potencial sobre metotrexato intratecal porque se asocia con una penetración más profunda en el parénquima cerebral y una cobertura más uniforme del sistema nervioso central, y se puede combinar de manera segura con R-CHOP. Debido a la ubicación del linfoma de este paciente resultó en un aumento significativo del riesgo de recaer participación del sistema nervioso central, hemos tratado este paciente con seis ciclos de R-CHOP y metotrexato sistémico fue administrada en el día 15 de cada ciclo de 21 días.
Esta paciente tuvo una respuesta completa a seis ciclos de R-CHOP. Estudios anteriores han sugerido que la administración de radioterapia de consolidación después de CHOP tiene un beneficio mínimo, pero como rituximab se ha añadido a la pauta de quimioterapia, varios estudios retrospectivos han demostrado mejores tasas de supervivencia libre de enfermedad y global entre los pacientes con células B grandes difuso linfoma que recibieron radioterapia después de R-CHOP, en comparación con aquellos que no recibieron terapia de radiación.19-22 Dado que este paciente tenía enfermedad extraganglionar localizado en la órbita, pensamos que la radioterapia adyuvante se indicó.
La terapia de protones fue seleccionado para reducir la exposición a los tejidos normales; en este paciente que había recibido altas dosis de metotrexato, fumos especialmente cuidadosos para limitar la exposición al cerebro. Una dosis de 30 Gy fue administrada. Tal tratamiento debería resultar en efectos tóxicos mínimos, como el daño a la órbita ósea, retina, nervio óptico, glándula lagrimal, y los tejidos blandos rara vez se ve con dosis de menos de 40 Gy.25 La radioterapia con dosis superiores a 12 Gy puede dar lugar a formación de cataratas 25; Por lo tanto, este paciente debe ser monitoreada para este efecto tóxico retrasado a partir de 2 a 3 años después del tratamiento.

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS B GRANDES (NO ESPECIFICADO).

Traducción de:
“A 41-Year-Old Woman with Decreased Vision in the Left Eye and Diplopia”
Suzanne K. Freitag, M.D., Mary E. Cunnane, M.D., Michael K. Yoon, M.D., Jeffrey A. Barnes, M.D., Ph.D., Karen M. Winkfield, M.D., Ph.D., and Aliyah R. Sohani, M.D.
N Engl J Med 2015; 372:2337-2345June 11, 2015DOI: 10.1056/NEJMcpc141517



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