domingo, 19 de agosto de 2018

VARÓN DE 34 AÑOS CON DIARREA CRÓNICA Y DEBILIDAD GENERALIZADA


Un hombre de 34 años ingresó en este hospital debido a diarrea y debilidad.
Tres días antes de la admisión,  desarrolló debilidad en la mano derecha, seguida de una mayor debilidad en la mano izquierda. Durante los siguientes 2 días, la debilidad involucró progresivamente a todo el cuerpo, limitando la capacidad del paciente para caminar, y se asoció con dolor muscular difuso, vómitos episódicos y episodios múltiples de diarrea. Como consecuencia de ello quedó postrado en la cama y requirió asistencia con las actividades de la vida diaria. Fue llevado al servicio de urgencias de este hospital.
El paciente había tenido diarrea durante 6 meses, que según los informes había comenzado después de haber bebido "agua sucia" cuando estaba nevado en el norte de Nueva Inglaterra. Las deposiciones tenían mal olor y eran intermitentemente acuosas o blandas, sin sangre ni mucosidad, y se asociaron con dolor transitorio epigástrico; la frecuencia de las deposiciones había aumentado desde el comienzo de los síntomas hasta ser de 10 veces por día. Los episodios de vómitos no hemáticos  y no biliosos habían ocurrido una o dos veces al día durante el mes anterior. El paciente refirió pérdida de 27 kg de peso durante ese tiempo, desde su peso habitual de 82 kg. No tenía fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, dolor de cabeza, dolor en el pecho, cambios en la visión, dificultad para respirar, tos, síntomas urinarios, entumecimiento u hormigueo. Cuatro años antes, había tenido un período prolongado de diarrea recurrente, que se había resuelto espontáneamente y no fue tan grave como la presente enfermedad. Se había fracturado el brazo en el pasado y su nariz después de un accidente automovilístico 5 meses antes. No tomó ningún medicamento, no buscó atención médica por su enfermedad debido a creencias religiosas, y no tenía alergias conocidas a los medicamentos. Había nacido en Brasil, se mudó al noreste de los Estados Unidos 8 años antes y vivía con amigos en la costa de Nueva Inglaterra. Era sexualmente activo con hombres y mujeres, incluida una pareja que era positiva para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El paciente tenía antecedentes de abuso de alcohol y consumo ocasional ilícito de drogas (cocaína y marihuana); refirió que suspendió el consumo de alcohol 6 meses antes y dejó de fumar un año  antes de mudarse a los Estados Unidos. Había consumido leche y productos lácteos no pasteurizados,  pescado y carne crudos  aproximadamente 6 meses antes de la presentación. No había exposición a contactos o animales enfermos. Viajó solo en Brasil y el noreste de los Estados Unidos. No se sabía cuándo había sido la última vez que visitó Brasil. Varios parientes habían tenido cáncer; no había antecedentes familiares de enfermedades diarreicas.
En el examen, el paciente estaba alerta y parecía enfermo y demacrado. La temperatura era de 36.6 ° C, la presión arterial de 90/50 mm Hg, el pulso de 148 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba el aire ambiente. Las membranas mucosas estaban secas. Hubo un soplo de eyección sistólica de grado 2/6. Los ruidos intestinales eran hiperactivos, y el abdomen era blando, con sensibilidad suprapúbica y sin organomegalia o rebote. La fuerza de agarre fue de 1 de cada 5, y la fuerza de los flexores y extensores de bíceps, muñeca y dedos, los abductores de brazo y los músculos de las piernas fue 0 de 5. Los reflejos tendinosos profundos estaban ausentes, y los reflejos plantares eran flexores; El resto del examen era normal. Un electrocardiograma reveló taquicardia supraventricular con frecuencias auricular y ventricular de 131 latidos por minuto, con anomalías difusas, inespecíficas del segmento ST y de la onda T; el intervalo QT fue de 276 mseg, con un intervalo QT corregido para la frecuencia cardíaca (QTc) de 407 mseg. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1






Tabla 1 Datos de laboratorio


Las proteínas totales eran de 6.7 g/dl, la albúmina de 3,3 g/dl, y las globulinas de 2,6 g/dl
Una muestra de heces fue guayaco negativo, y una radiografía de tórax fue normal. Se inició un monitoreo cardiaco continuo. Se administraron cristaloides intravenosos y suplementos de cloruro de potasio, sulfato de magnesio y fosfato de sodio; cloruro de potasio oral también se le fue administrado. El paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la ingesta oral se limitó a medicamentos. El nivel de tirotropina sérica fue de 6.7 μU por mililitro (rango de referencia, 0.0 a 5.0) y tiroxina libre 0.9 ng por decilitro (rango de referencia, 0.9 a 1.8 ng por decilitro) . Las pruebas de virus de hepatitis B y C fueron negativas, y los niveles de metahemoglobina y carboxihemoglobina fueron normales.
Durante el día de la admisión, las pruebas de laboratorio se repitieron cada 2 a 3 horas; los resultados adicionales de la prueba se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina reveló un pH de 6.0 (rango de referencia, 5.0 a 9.0), 2+ sangre, trazas de albúmina y mucina; era por lo demás normal. Las radiografías del abdomen mostraron una leve dilatación del intestino delgado, probablemente representativa de un íleo del intestino delgado, con una sugerencia de aire libre en el cuadrante superior derecho. La producción acumulada de heces fue de 1600 ml durante las primeras 11 horas, y la producción de orina fue de 1600 ml; la ingesta intravenosa y oral acumulada fue de 2900 ml.
En la mañana del segundo día, el análisis de una muestra de heces reveló un nivel de sodio de 87 mmol por litro, un nivel de potasio de 50.6 mmol por litro, osmolalidad de 271 mOsm por kilogramo de agua y 33% de grasa (rango de referencia, menos de 20). El recuento de células T CD4 + fue de 125 por milímetro cúbico de sangre.
Una radiografía simple de abdomen obtenida en el servicio de urgencias mientras el paciente estaba en decúbito supino muestra una dilatación difusa y leve del intestino delgado sin un punto de transición. El intestino grueso no está dilatado. Estas características pueden ser consistentes con un íleo. Una lucencia extraluminal en el cuadrante superior derecho despertó preocupación por la posibilidad de aire libre en la cavidad (Figura 1A)








Figura 1  Una radiografía simple de abdomen obtenida con el paciente en posición supina muestra una dilatación difusa y leve del intestino delgado sin un punto de transición. El intestino grueso no está dilatado. Estas características sugieren un íleo. En el cuadrante superior derecho, hay una luminosidad extraluminal que sugiere aire libre (Panel A, flechas). La columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas impresionan normales. No se observan cálculos biliares ni calcificación en la región pancreática.
Una tomografía computarizada abdominal obtenida 2 días más tarde (Panel B) muestra un intestino delgado prominente lleno de gas y líquido, sin una lesión obstructiva focal. El intestino grueso no está dilatado. No hay aire libre. Estas características son consistentes con un íleo del intestino delgado.


Se realizó un procedimiento de diagnóstico.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 34 años presentó debilidad hasta el punto de parálisis. El paciente  no refirió  entumecimiento u hormigueo; sin embargo, sí refirió dolor muscular y los reflejos osteotendinosos profundos estaban ausentes. Las consideraciones iniciales en el departamento de emergencia deberían haber incluido neuropatía periférica grave (p. Ej., El síndrome de Guillain-Barré), efectos farmacológicos, intoxicación y afecciones neuromusculares, como el síndrome miasténico de Lambert-Eaton. Aunque las parestesias de manos y pies son comunes en pacientes con el síndrome de Guillain-Barré, el dolor muscular difuso sería atípico. Este paciente estaba demacrado y refirió diarrea crónica de al menos 6 meses de duración, con hasta 10 deposiciones voluminosas al día, lo que ocasionó la pérdida de más del 30% de su peso corporal. Es importante determinar si la debilidad y la parálisis son manifestaciones directas de una infección intestinal. Aunque hay ejemplos de infecciones intestinales con manifestaciones neurológicas (Tabla 2), ninguna de los patógenos clásicos parece probable en este caso. La causa más probable de la debilidad de este paciente parecería ser  la malabsorción y la pérdida de electrolitos debido a la diarrea crónica.





Tabla 2 Infecciones intestinales y Síndromes Neurológicos, Neuromusculares o Musculares.


DIARREA CRÓNICA
La evaluación adicional de este caso debe enfocarse en dilucidar la naturaleza de la diarrea crónica. ¿El proceso intestinal es inflamatorio o no inflamatorio? Se nos dice que el paciente no tenía antecedentes de fiebre y que no había sangre en las heces, características que podrían sugerir un proceso intestinal no inflamatorio. La diarrea no inflamatoria se puede categorizar como secretora u osmótica, y la osmolalidad de las heces de 271 mOsm por kilogramo de agua sería consistente con un proceso secretor.1 Este paciente también tiene una serie de características que son consistentes con malabsorción, incluyendo 33% de grasa fecal ( rango normal, menos de 20%), anemia con trombocitosis (sugiriendo deficiencia de hierro), un tiempo de protrombina elevado (sugiriendo deficiencia de vitamina K), un nivel de albúmina sérica bajo normal (consistente con pérdida de proteína o síntesis pobre) y bajo contenido total de calcio en la sangre y niveles de fósforo. Estas características serían consistentes con la mala absorción de grasas, vitaminas y micronutrientes. La malabsorción de carbohidratos también puede estar presente; sin embargo, la anormalidad de laboratorio más llamativa es la hipokalemia severa.

HIPOKALEMIA
La hipokalemia puede deberse a una ingesta deficiente; pérdidas excesivas a través del intestino, los riñones o la piel; y la redistribución de las reservas de potasio al entorno intracelular. La hipokalemia de este paciente probablemente fue multifactorial. Estaba perdiendo potasio a causa de la diarrea y los vómitos, tal vez estaba perdiendo potasio en la orina en el contexto de la pérdida de bicarbonato asociado al vómito y contracción del volumen, y probablemente tuvo un consumo deficiente debido a los vómitos recurrentes. La hipokalemia (y la hiperkalemia) pueden asociarse con síntomas neuromusculares que van desde debilidad y calambres musculares hasta parálisis completa2-4; se cree que el mecanismo de acción se debe a alteraciones relacionadas con el potasio de los potenciales de acción nerviosa. Las características clínicas incluyen debilidad, íleo, cambios electrocardiográficos y miopatía. Se debe considerar la parálisis hipopotasémica periódica en este paciente; sin embargo, la naturaleza crónica de su enfermedad argumentaría en contra de esta entidad.3,5

TRASTORNOS INTESTINALES QUE CAUSAN HIPOPOTASEMIA
¿CUÁLES SON LOS PROCESOS INTESTINALES MÁS PROBABLES QUE PODRÍAN RESULTAR EN PARÁLISIS ASOCIADA A LA HIPOKALEMIA EN UN PACIENTE CON DIARREA CRÓNICA, EMACIADO, CON MALABSORCIÓN ASOCIADA A DIARREA SECRETORA VOLUMINOSA?
Muchas entidades infecciosas y no infecciosas pueden causar diarrea crónica (Tabla 3).






TABLA 3 CAUSAS DE DIARREA CRÓNICA). 


La falta de marcadores inflamatorios argumentaría en contra de la enfermedad inflamatoria intestinal. El síndrome del intestino corto sería poco probable en ausencia de cirugía abdominal previa. Los tumores neuroendocrinos pueden presentarse de manera similar, pero son relativamente raros. La diarrea asociada con el abuso de laxantes generalmente es osmótica. La enfermedad celíaca no suele ser tan grave como la enfermedad de este paciente. Aunque la insuficiencia pancreática puede presentarse con una diarrea malabsortiva crónica, el paciente no tiene antecedentes de pancreatitis grave, no hay calcificaciones en las imágenes abdominales del lecho pancreático y el paciente no tiene diabetes, aunque la función endocrina y exocrina puede ser dispar. El grado de enfermedad en este paciente sería altamente atípico para la intolerancia a la lactosa como un diagnóstico único. Del mismo modo, la aparición de la esprúe tropical 8 años después de inmigrar a los Estados Unidos sería altamente inusual.
No hay características clínicas que sugieran trastornos de la motilidad o síndromes asociados con mala absorción de sales biliares, y la diarrea de Brainerd, una entidad de causa indeterminada, se ha definido de forma clásica en situaciones epidémicas. Es posible la enteropatía posinfecciosa y el síndrome del intestino irritable, pero no se nos ha dado un historial de un evento incitador, y la naturaleza voluminosa de la diarrea con ausencia de calambres severos y periodos alternantes de estreñimiento lo hacen poco probable. La colitis microscópica puede presentarse con una diarrea secretora crónica, pero la malabsorción sería rara. Otra entidad que al menos debería considerarse en un paciente con diarrea y cambios neurológicos sería la pelagra debido a la deficiencia de niacina, pero la neuropatía periférica y la ausencia de una dermatitis clásica descartan con eficacia ese diagnóstico8.
Las causas infecciosas de la diarrea crónica suelen ser protozoarios, aunque se debe considerar el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, así como la colitis crónica por Clostridium difficile y la campilobacteriosis, pero la ausencia de sangre y marcadores inflamatorios en las heces argumentan fuertemente en contra de estos últimos diagnósticos. La infección con microsporidios puede producir diarrea crónica, aunque generalmente en personas que tienen síndrome de inmunodeficiencia adquirida avanzada (SIDA) o que están gravemente inmunodeprimidos con otras deficiencias mediadas por células.9 De forma similar, la criptosporidiosis intestinal crónica, la leishmaniasis y la cistocosporiasis (anteriormente conocida como isosporiasis). ) también podría resultar en una enfermedad debilitante y un proceso diarreico crónico, pero el grado de enfermedad de este paciente generalmente se observaría en personas con inmunidad celular comprometida, como aquellos con infección avanzada por VIH, 10 aunque la infección por Cystoisospora belli (también conocida como Isospora belli) puede causar diarrea crónica en personas inmunocompetentes. Sin embargo, en personas inmunocompetentes con cistodisporosis crónica, a menudo se presenta eosinofilia periférica, una característica que este paciente no tiene. La amebiasis intestinal y la balantidiasis también pueden causar diarrea crónica, pero la ausencia de sangre en las heces o los marcadores intestinales de inflamación en este paciente argumentan en contra de estos diagnósticos. La giardiasis crónica causada por Giardia lamblia se debe considerar seriamente en este paciente, ya que puede causar diarrea secretora crónica con malabsorción y no requiere un estado inmunocomprometido subyacente.

¿CUÁL DE ESTOS ES EL DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE EN ESTE PACIENTE?
Una pregunta fundamental es si creemos que está severamente inmunocomprometido, en particular con una inmunodeficiencia que afecta la inmunidad celular, como la que se observa en la infección crónica por VIH tipo 1 (VIH-1). Sabemos que tiene un recuento muy bajo de células T CD4 +, ha tenido encuentros sexuales con una persona VIH positiva, tiene una enfermedad crónica consuntiva y ha ingresado con un nivel de globulina sérica moderadamente elevado. Todas estas características son consistentes con la infección avanzada por VIH-1. Sin embargo, un recuento de glóbulos blancos periférico de 18,000 a 22,600 por milímetro cúbico y un recuento de plaquetas de 485,000 por milímetro cúbico son algo atípicos en personas con infección por VIH avanzada.
Por lo tanto, consideraría dos enfoques para generar un diagnóstico diferencial final. Aunque se han asociado varias infecciones intestinales con parálisis hipopotasémica, que incluye giardia, salmonella, yersinia, strongyloides y cistoisospora, 12-16 si el paciente no tiene infección por VIH, creo que el diagnóstico más probable es la giardiasis. Sin embargo, la giardiasis de esta gravedad sugeriría una deficiencia de inmunoglobulina subyacente, ya que la hipogammaglobulinemia se asocia con giardiasis grave, recalcitrante y recurrente.17 La ausencia de una infección anterior de cabeza y cuello o vía aérea es contraria a una deficiencia de IgA, y el elevado nivel de globulina sérica argumenta contra panhipogammaglobulinemia.
Si este paciente está infectado con el VIH, creo que los principales diagnósticos serían la criptoisporiasis intestinal, la cistoisosporiasis, la leishmaniasis o la microsporidiosis. Todas estas infecciones intestinales pueden dar como resultado procesos diarreicos intestinales graves y crónicos. De estos, la cistoisosporiasis se ha asociado con la parálisis hipopotasémica en una persona infectada por el VIH.
Nos queda la realidad de que ninguna de estas infecciones se asocia clásicamente con leucocitosis periférica o trombocitosis, características presentes en este caso. La trombocitosis puede reflejar una infección crónica, un estado inflamatorio y quizás anemia por deficiencia de hierro. La leucocitosis puede reflejar una pequeña perforación intestinal que podría estar asociada con el íleo grave y podría sugerirse por el hallazgo radiográfico de posible aire intraperitoneal libre. Aunque la perforación intestinal no es una característica típica de ninguna de estas infecciones, hay un caso de informe de perforación intestinal en un paciente infectado con VIH con microsporidiosis.18

RESUMEN
En resumen, creo que este paciente tiene parálisis asociada a hipokalemia debido a una infección crónica por protozoos o microsporidios intestinales, ya sea giardiasis grave si no está infectado con el VIH y tiene una deficiencia en un subtipo de inmunoglobulina o cistoisospoiasis intestinal, criptosporidiosis, microsporidiosis, o leishmaniasis si él está infectado por el VIH. Todas estas infecciones pueden dar como resultado procesos diarreicos intestinales graves y crónicos. Cistoisospora se ha asociado con parálisis hipopotasémica en una persona infectada por VIH, 16 por lo que posiblemente sería la mejor opción si este paciente está infectado por el VIH. ¿Cómo debemos proceder?
Debido a la posibilidad de una perforación intestinal, recomendaría iniciar antibióticos de amplio espectro, incluido el metronidazol. Repondría  potasio por vía parenteral y minimizaría la ingesta de alimentos orales para minimizar la secreción de insulina a corto plazo y evitar la exacerbación de los cambios de potasio. También repondría otros electrolitos, incluido el magnesio, e hidrataría al paciente y lo controlaría cuidadosamente.
Para hacer un diagnóstico, haría una prueba de anticuerpos anti-VIH. También examinaría una muestra de materia fecal para detectar la presencia de huevos y parásitos, usando tinciones ácido-resistentes, tinción con tricrómico y ensayos de inmunofluorescencia para protozoos y microsporidios intestinales y ensayos de detección de antígenos para giardia y criptosporidios. Si estas pruebas no son reveladoras, repetiría los estudios de heces y realizaría análisis serológicos adicionales, incluida la evaluación de los anticuerpos anti-gliadina. Si el estudio nuevamente no revela, procedería a imágenes y endoscopia adicionales después de la estabilización clínica del paciente.

SERVICIO DE PATOLOGÍA
En vista de la historia clínica y la presentación clínica del paciente, pensamos que podría haber avanzado la infección por el VIH; por lo tanto, preferimos un diagnóstico de diarrea crónica con causas infecciosas, particularmente microsporidios, cistoisosporas, criptosporidios, giardia y Entamoeba histolytica.


DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
PARÁLISIS ASOCIADA A HIPOPOTASEMIA DEBIDO A UNA INFECCIÓN PROTOZOARIA INTESTINAL CRÓNICA.


DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Se realizó una prueba de infección por VIH al ingresar en este hospital. Un inmunoensayo enzimático fue positivo para anticuerpos contra VIH-1 o VIH-2. Un análisis de transferencia de Western para HIV-1 también fue positivo y reveló una respuesta de anticuerpos maduros. Esto confirmó el diagnóstico de infección por VIH-1. Además, las pruebas de ARN del VIH revelaron una carga viral de 334,000 copias por mililitro de plasma, verificando independientemente el diagnóstico.
Una muestra de materia fecal recogida el día 2 del hospital se examinó en busca de huevos y parásitos y reveló la causa de la diarrea prolongada del paciente. Se detectaron  oocistos de C. belli en una preparación húmeda después de que la muestra de heces se había concentrado con el uso de la técnica de formalina-acetato de etilo (Figura 2A).





FIGURA 2  ESTUDIOS DE MATERIA FECAL.
Se detectaron ooquistes de Cystoisospora belli en un soporte húmedo no teñido preparado después de la concentración de la muestra de heces mediante la técnica de formalina-acetato de etilo (Panel A, flecha) y en un frotis fecal teñido mediante el método de tinción ácido-modificado de Kinyoun (Panel B). Los oocistos de Cystoisospora son de paredes delgadas y elipsoidales y varían de 20 a 33 μm de largo y de 10 a 19 μm de ancho19. Los oocistos son inmaduros (no esporulados) cuando se encuentran en heces recién pasadas y pueden contener un solo esporoblasto esférico (punta de flecha) o puede carecer de un esporoblasto distinto (flechas) .19 Después de algunos días de incubación a temperatura ambiente, los oocistos maduran a oocistos esporulados que contienen dos esporoquistes (Panel C, puntas de flecha). Los ooquistes mostrarán autofluorescencia cuando los montajes húmedos se examinen mediante microscopía de fluorescencia, lo que facilita la detección.



El hallazgo se confirmó mediante el examen de un frotis tratado con una tinción ácido-resistente modificada (Figura 2B), que resalta los ooquistes, y mediante la observación de las características morfológicas correctas después de la maduración del oocisto en una solución de dicromato de potasio (Figura 2C).
Cystoisospora se distribuye en todo el mundo, pero las infecciones son más comunes en áreas tropicales y subtropicales (www.dpd.cdc.gov/dpdx/html/cystoisosporiasis.htm). Se adquiere a través de la ruta fecal-oral. Aunque nuestro paciente informó haber consumido "agua sucia" antes del inicio de la diarrea, esta exposición tuvo lugar en el norte de Nueva Inglaterra, una región en la que el organismo es poco común. Es más probable que la infección haya sido adquirida durante una visita a su Brasil natal; no se sabe qué tan recientemente el paciente viajó allí. También se podría considerar la posibilidad de que la infección se haya adquirido antes de la inmigración y se haya reactivado después de la inmunosupresión. La recurrencia de la infección latente se ha propuesto como una posible explicación de la mayor prevalencia de cistoisospora entre los inmigrantes con SIDA que entre los nacidos en EE. UU con SIDA.20 Sin embargo, el organismo infecta principalmente el epitelio intestinal, que experimenta un rápido recambio y, por lo tanto, es improbable sirven como un reservorio a largo plazo para organismos latentes.20 También se ha sugerido la transmisión sexual a través del contacto oral-anal21, pero parece improbable, ya que los oocistos excretados en las heces suelen ser inmaduros y deben existir fuera del huésped durante 1 o 2 días antes de volverse infectivos.
El paciente ingresó en la UCI médica. El potasio fue repuesto agresivamente lo que resolvió su debilidad. Fue tratado inicialmente con agentes antimicrobianos de amplio espectro, y una vez que los resultados del análisis de las heces para los huevos y parásitos estuvieron disponibles, el tratamiento se redujo a trimetoprim-sulfametoxazol. La diarrea disminuyó durante los siguientes 5 o 6 días, y luego fue transferido fuera de la UCI. El curso hospitalario se complicó con una trombosis venosa profunda asociada con un catéter central insertado periféricamente, infección del tracto urinario con especies de klebsiella y neumonía adquirida en el hospital, pero finalmente el paciente se recuperó y fue dado de alta después de 11 días en el hospital. Fue seguido por el servicio de enfermedades infecciosas mientras estaba en el hospital, y el plan era continuar el tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol e iniciar la terapia contra el VIH de forma ambulatoria durante las siguientes 2 semanas. Desafortunadamente, él no vino a sus citas de seguimiento. Después de varias llamadas telefónicas, dijo que no quería atención médica adicional. Debido a sus creencias religiosas, prefirió buscar terapias alternativas.
Cuatro meses después, el paciente fue readmitido con fiebre, debilidad en el brazo derecho y una afasia expresiva. Se descubrió que tenía una lesión que realzaba el anillo en los ganglios basales en el lado izquierdo y cambio en la línea media, presumiblemente debido a la toxoplasmosis. Después del tratamiento para la toxoplasmosis, mejoraron la afasia y la debilidad. Después del alta, se inició la terapia antirretroviral. En el último seguimiento, el paciente tomaba su medicamento y su recuento de células T CD4 + era de 233 por milímetro cúbico.


DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
ENTERITIS POR CYSTOISOSPORA BELLI  E INFECCIÓN POR VIH.


Fuente
A 34-Year-Old Man with Diarrhea and Weakness
Edward T. Ryan, M.D., Carmel G. Cronin, M.B., B.Ch., and John A. Branda, M.D.
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domingo, 12 de agosto de 2018

Un marco de pensamiento equivocado...


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.


HISTORIA
Una mujer de 62 años con hipertensión y depresión se presentó en una clínica de urología con antecedentes de disuria, hematuria y poliuria episódica de 15 meses de evolución. Informó molestias suprapúbicas pero no dolor en el flanco, náuseas o saciedad temprana. No informó fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, pérdida de peso, anorexia, disnea o tos. Ella visitó a cinco profesionales médicos por estos síntomas. Todos los análisis de orina mostraron más de 3+ de esterasas leucocitarias, nitritos, más de 10 glóbulos blancos por campo de alta potencia y de 1 a más de 50 glóbulos rojos por campo de alta potencia. La paciente recibió tratamiento empírico por supuesta  infección del tracto urinario en cada ocasión. Se le recetó trimetoprim-sulfametoxazol dos veces y ciprofloxacina en tres ocasiones, pero no tuvo reducción en los síntomas. Todos los cultivos de orina fueron negativos. No tenía antecedentes de infecciones de transmisión sexual, cirugía abdominal, nefrolitiasis o infecciones del tracto urinario. Ella era ama de casa y vivía con su hijo. No tenía antecedentes de consumo de alcohol, tabaco o drogas ilícitas. Ella no era sexualmente activa.


PONENTE
La infección del tracto urinario puede ser recurrente debido a problemas estructurales (por ejemplo, deterioro del vaciado de la vejiga en mujeres posmenopáusicas), patrones de actividad sexual o reservorios de infección (por ejemplo, cálculos renales), pero a menudo no se determina la causa precisa de una infección recurrente. La atrofia urogenital, que es común entre las mujeres posmenopáusicas, confiere una predisposición a infecciones recurrentes del tracto urinario, pero también puede causar síntomas que imitan la infección del tracto urinario. Puede producirse un cultivo de orina falso negativo debido a la baja carga bacteriana o al uso de un agente antibiótico. Sin embargo, cinco cultivos de orina negativos consecutivos y  síntomas persistentes a pesar del uso de antibióticos hacen que la cistitis bacteriana sea un diagnóstico muy poco probable. Las infecciones alternativas a considerar con la evidencia epidemiológica apropiada son las infecciones de transmisión sexual, los patógenos intracelulares (por ejemplo, ureaplasma) y la tuberculosis. La ciprofloxacina puede tratar parcialmente una infección micobacteriana. Un tumor urotelial puede manifestarse como hematuria, piuria estéril (es decir, la presencia de glóbulos blancos en la orina a pesar de la ausencia de bacterias) y síntomas de irritación. La persistencia de piuria, hematuria y malestar suprapúbico del paciente sugieren una inflamación continua dentro o adyacente al tracto genitourinario. La apendicitis o diverticulitis aguda puede inducir piuria estéril, pero en una base más crónica, cualquier cáncer (p. Ej., Colorrectal, ovárico o endometrial) puede irritar el uréter o la vejiga; sin embargo, la ausencia de pérdida de peso durante el período de 15 meses hace que el  diagnóstico de cáncer sea poco probable.


EVOLUCIÓN
En el examen físico, la temperatura del paciente fue de 36.4 ° C, la frecuencia cardíaca de 70 latidos por minuto y la presión arterial de 134/72 mm Hg. Ella impresionaba en buen estado general. Los exámenes cardíacos y pulmonares fueron normales. Su abdomen era blando y sin hepatoesplenomegalia. No había dolor en fosa lumbar. El recuento de glóbulos blancos era 6800 por milímetro cúbico, con 65% de neutrófilos, 24% de linfocitos, 8% de monocitos y 3% de eosinófilos. El nivel de hemoglobina fue de 12.7 g por decilitro, y el recuento de plaquetas fue de 239,000 por milímetro cúbico. Los niveles de electrolitos séricos fueron normales. El nivel de creatinina fue de 0.82 mg por decilitro. Los niveles de aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina y bilirrubina total fueron normales. Una radiografía de tórax reveló pulmones  sin consolidación ni edema. Los estudios de orina mostraron piuria (más de 50 glóbulos blancos por campo de alta potencia), hematuria y un cultivo bacteriano negativo. Las pruebas de amplificación de ácido nucleico en orina para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhea fueron negativas.


PONENTE
Las infecciones de transmisión sexual comunes han sido descartadas por pruebas altamente sensibles en el contexto de una baja probabilidad previa a la prueba. No hay evidencia clínica de enfermedad multiorgánica que sugiera endocarditis o vasculitis (por ejemplo, poliarteritis nodosa). La tuberculosis genitourinaria a menudo se manifiesta como hematuria y piuria estériles, pero con mayor frecuencia se desarrolla en pacientes que tienen factores de riesgo de tuberculosis. La radiografía no muestra evidencia de tuberculosis previa o activa, pero la tuberculosis genitourinaria a menudo progresa independientemente de la enfermedad en otros sitios del cuerpo.


EVOLUCIÓN
Los resultados de las pruebas citológicas de orina revelaron linfocitos urinarios pero no evidencia de cáncer. Un urograma por tomografía computarizada (TC), realizado de forma ambulatoria, mostró una masa heterogénea de 2,0 cm en el polo inferior del riñón derecho, engrosamiento ureteral multifocal con características de masa a lo largo del uréter derecho, hidronefrosis del riñón derecho, engrosamiento difuso de la pared gástrica, la opacidad a lo largo del epiplón anterior y numerosos ganglios linfáticos retroperitoneales subcentimétricos (Fig. 1).






Figura 1. Uro tomografía computarizada con contraste intravenoso. El panel A muestra el engrosamiento difuso de la pared gástrica, con densidad radiológica borrosa a lo largo del epiplón anterior y el mesenterio; Panel B, una masa de aumento heterogéneo en el polo inferior del riñón derecho; y Panel C, engrosamiento urotelial que involucra un segmento largo del uréter derecho.



PONENTE
Los hallazgos de imagen revelan una gran carga de enfermedad distribuida en cuatro órganos intraabdominales: el riñón, el uréter, el estómago y los ganglios linfáticos. La invasividad y la distribución despiertan preocupación por cáncer, aunque también es posible la infección crónica. Cualquiera de los órganos antes mencionados podría albergar una neoplasia primaria que se haya diseminado a otros órganos. El engrosamiento difuso de la pared gástrica podría representar un adenocarcinoma gástrico (particularmente la variante infiltrante linitis plástica) o un linfoma gástrico; sin embargo, el paciente no tiene dolor abdominal, náuseas o saciedad temprana. Aunque la diseminación metastásica hacia el epiplón y los ganglios linfáticos es plausible, las metástasis al riñón y al uréter serían inusuales para una neoplasia gástrica. La linfadenopatía restringida al retroperitoneo generalmente refleja cáncer metastásico o un linfoma que se origina en el retroperitoneo. La masa renal podría ser un carcinoma de células renales, que puede diseminarse a los ganglios linfáticos retroperitoneales adyacentes, pero por lo general no se extiende al estómago, epiplón ni a los uréteres distales. Si la masa en el polo inferior del riñón derecho surge de la pelvis renal, puede ser un carcinoma de células transicionales que ha invadido el uréter ipsilateral. El paciente no fuma, lo que la pone en un riesgo menor de cáncer urotelial.
La opacidad del epiplón en las imágenes puede reflejar un cáncer metastásico o una infección como la tuberculosis, pero también se puede observar en la serositis autoinmune (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico) o el mesotelioma peritoneal. Los cánceres gástricos u ováricos suelen causar carcinomatosis peritoneal y a menudo se acompañan de ascitis maligna. El engrosamiento ureteral unilateral multifocal con hidronefrosis asociada también es característico de la tuberculosis genitourinaria, que puede causar una masa renal granulomatosa.


EVOLUCIÓN
Un mes después, la cistouretroscopia, realizada de forma ambulatoria, mostró parches eritematosos en toda la vejiga. El uréter derecho tenía una inflamación sustancial con restos fibrinosos blancos pero sin lesiones objetivas. Se obtuvieron muestras de biopsia de la vejiga y el uréter. Se implantó un stent ureteral y la paciente fue dado de alta a casa.
Aproximadamente 12 horas después, ella se presentó al servicio de urgencias con fiebre, escalofríos y dolor abdominal. Su temperatura era de 39.5 ° C, la frecuencia cardíaca de 76 latidos por minuto y la presión arterial de 114/56 mm Hg. El hipogastrio estaba sensible. El recuento de glóbulos blancos fue de 10.200 por milímetro cúbico, el nivel de hemoglobina de 10.2 g por decilitro y el recuento de plaquetas de 114,000 por milímetro cúbico. Un análisis de orina mostró más de 50 glóbulos blancos por campo de alta potencia. El nivel de creatinina fue de 1.0 mg por decilitro. No se realizaron pruebas bioquímicas hepáticas. Después de obtener los resultados de los análisis de sangre y orina, se prescribieron ceftriaxona y vancomicina por sospecha de  urosepsis periprocedimiento, y ella ingresó en el hospital.
Aproximadamente 48 horas después del ingreso, la orina y los hemocultivos fueron negativos, pero la fiebre del paciente persistió. La TC del abdomen y  pelvis mostró que la posición del stent ureteral era estable y que la masa renal, el engrosamiento ureteral, la hidronefrosis y la linfadenopatía retroperitoneal no se habían modificado.
Aproximadamente 72 horas después del ingreso, el nivel de bilirrubina total fue de 4.9 mg por decilitro (rango normal, 0.0 a 1.4 mg por decilitro), alanina aminotransferasa 233 U por litro (rango normal, 0 a 55), aspartato aminotransferasa 157 U por litro (normal rango, 5 a 34), y fosfatasa alcalina 353 U por litro (rango normal, 40 a 150). El RIN, fue de 1.2, y el nivel de albúmina fue de 2.6 g por decilitro (rango normal, 3.5 a 5.0). El recuento de glóbulos blancos fue de 3300 por milímetro cúbico, el nivel de hemoglobina de 11.0 g por decilitro y el recuento de plaquetas de 95,000 por milímetro cúbico.
El análisis anatomopatológico de muestras de biopsia de la vejiga y el uréter obtenidas durante la cistoureteroscopia mostró un urotelio benigno con inflamación crónica (Fig. 2). Una repetición de la radiografía del tórax mostró atelectasia bibasal. El paciente no tenía síntomas respiratorios o hipoxemia.





Figura 2. Muestra de biopsia de la vejiga. Una muestra de biopsia de la vejiga muestra un urotelio benigno con inflamación linfocítica crónica grave.


PONENTE
La vejiga o la perforación ureteral con derrame peritoneal y la translocación de patógenos (por ejemplo, bacterias, hongos o micobacterias) del sistema urinario al torrente sanguíneo son consideraciones inmediatas para su fiebre, rigidez y dolor abdominal. Los antibióticos periprocedimiento se administran comúnmente en el momento de los procedimientos urológicos y pueden dar como resultado cultivos negativos incluso cuando hay una infección bacteriana presente.
Los resultados de las pruebas bioquímicas hepáticas indican una lesión mixta colestática y hepatocelular sin disfunción hepática sintética. La pancitopenia aguda y la hepatitis concomitantes pueden surgir de una infección viral que afecta el hígado y la médula ósea simultáneamente (por ejemplo, virus de Epstein-Barr) o de una reacción adversa a un medicamento. La sepsis puede causar pancitopenia aguda, hepatitis e hiperbilirrubinemia.
Los hallazgos cistoureteroscópicos (tanto visualizados como histológicos) confirman la inflamación pero no distinguen entre infección y cáncer. La ausencia de células malignas en una muestra de biopsia hace que el carcinoma de células transicionales sea un diagnóstico poco probable, pero se debe considerar el error de muestreo. No se observaron granulomas en la muestra de la biopsia que sugirieran  tuberculosis, pero faltaban las tinciones para bacilos ácido-alcohol resistentes, cultivo de micobacterias y pruebas de reacción de cadena de polimerasa (PCR) micobacteriana para evaluar mejor la posibilidad de tuberculosis. Las micosis endémicas, como la histoplasmosis, que podrían haber sido adquiridas o reactivadas recientemente pueden manifestarse como fiebre, hepatitis, citopenias y linfadenopatía; la participación genitourinaria, sin embargo, es inusual.


EVOLUCIÓN
La toma de antecedentes adicionales por re-interrogatorio reveló que el paciente había inmigrado a los Estados Unidos desde Guadalajara, México, 18 años antes. Durante su infancia, había trabajado  en la granja lechera de su familia, donde frecuentemente consumiría leche no pasteurizada. Ella no tenía ningún contacto conocido con personas que tuvieran tuberculosis, pero antes de emigrar, tuvo una prueba positiva de tuberculina en México. La isoniacida se recetó para la tuberculosis latente, pero no tomó la medicación porque le preocupaban sus efectos secundarios.


PONENTE
La nueva información epidemiológica y los antecedentes del paciente de haber tenido una prueba cutánea de tuberculina positiva para la cual no recibió tratamiento aumentan sustancialmente la probabilidad de tuberculosis genitourinaria. El tracto genitourinario es un sitio común de tuberculosis extrapulmonar, y la infección puede progresar en ese sitio sin causar fiebre, sudores nocturnos o pérdida de peso. Una historia de consumo de leche no pasteurizada sugiere patógenos adicionales posibles, que incluyen listeria, especies de Campylobacter, especies de brucella y Mycobacterium bovis. La probabilidad de cada patógeno se modifica por el momento de la última exposición del paciente. Sería importante preguntar si ha tenido una exposición más reciente a lácteos no pasteurizados, ya sea durante el viaje o por el consumo de productos importados. De los patógenos asociados con el consumo de leche no pasteurizada, solo M. bovis puede reactivarse después de décadas y es clínicamente indistinguible de la tuberculosis. La brucelosis causa fiebre, hepatitis y citopenias y puede afectar el sistema genitourinario; sin embargo, la forma crónica a menudo es una extensión de una enfermedad aguda, que el paciente no tenía. La fiebre Q, que surge de la exposición al ganado (y a su leche), se manifiesta de manera similar a la brucelosis, aunque la afectación genitourinaria es rara. Las especies de Listeria y Campylobacter usualmente causan una enfermedad gastrointestinal aguda y no tienen formas crónicas ni síntomas genitourinarios prominentes; además, las especies de listeria y campylobacter no serían responsables de las anomalías radiológicas. Sobre la base de la ausencia de síntomas respiratorios y una radiografía de tórax no diagnóstica, el riesgo de transmisión de la tuberculosis podría evaluarse como bajo; sin embargo, el 50% de los pacientes con tuberculosis miliar tienen una radiografía de tórax normal. La fiebre alta y la participación multiorgánica sugieren una enfermedad micobacteriana ampliamente diseminada.


EVOLUCIÓN
Las pruebas de antígenos fúngicos, pruebas serológicas para Brucella y cultivos de orina bacterianos fueron negativos. La prueba del antígeno y anticuerpo del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no fue reactiva. Seis muestras de orina revelaron de 1 a 9 bacilos acidorresistentes por cada 10 campos de inmersión en aceite. El tratamiento con rifampicina, isoniazida y etambutol se inició para la infección micobacteriana genitourinaria. No se prescribió pirazinamida, dada la presencia de hepatitis aguda y la posibilidad de infección por M. bovis, que es resistente a la pirazinamida.


PONENTE
La infección por Mycobacterium tuberculosis y M. bovis es clínicamente indistinguible en sus formas pulmonar y extrapulmonar. La paciente probablemente estuvo expuesta a ambos patógenos durante su juventud. La reactivación es una posibilidad más probable que la infección recién adquirida, y su edad más que la inmunosupresión es su factor de riesgo para la reactivación.
La hepatitis y la fiebre que se produjeron después de la cistoureteroscopia se asemejan a las reacciones que se observan después de la administración intravesicular de bacilo de Calmette-Guérin (una cepa atenuada de M. bovis) para los cánceres de vejiga superficiales. Es posible que el marcado engrosamiento de la pared gástrica pueda reflejar la carga gastrointestinal primaria por la ingestión de M. bovis. Estas observaciones, junto con el historial de exposición del paciente a productos lácteos no pasteurizados, respaldan la consideración de la infección por M. bovis. Sin embargo, la alta prevalencia de M. tuberculosis en México hace que la tuberculosis sea el diagnóstico más probable.


EVOLUCIÓN
Un análisis de PCR en orina para M. tuberculosis fue positivo. El tratamiento para la tuberculosis se complicó por náuseas, vómitos e hiperbilirrubinemia progresiva (se observó el nivel más alto de bilirrubina, 10,2 mg por decilitro). Una biopsia de hígado mostró granulomas necrotizantes en todo el parénquima hepático (Fig. 3).




Figura 3. Espécimen de biopsia del hígado. Una muestra de biopsia del hígado muestra uno de muchos granulomas necrotizantes localizados en todo el parénquima hepático en una distribución no zonal. Se puede observar un foco de hepatocitos inflamados y necróticos con linfocitos dispersos y neutrófilos. La esteatosis macrovascular implica el 25% del parénquima hepático.



El resultado de la tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes fue negativo; La tinción con plata metenamina de Grocott-Gomori y la tinción con Warthin-Starry también fueron negativas. Las tinciones de tres muestras de esputo fueron negativas para bacilos acidorresistentes. Las náuseas y los vómitos disminuyeron después de que el tratamiento de la paciente cambió de rifampicina a rifabutina y sus niveles bioquímicos hepáticos se normalizaron gradualmente. Después de una hospitalización de 1 mes, fue dada de alta con recetas continuas de isoniazida, rifabutina, etambutol y levofloxacina. Se desconoce la sensibilidad del agente patógeno a las fluoroquinolonas en el momento del alta, pero se consideró que las alternativas eran demasiado riesgosas en presencia de hepatitis y pancitopenia existentes. Los cultivos de orina y un cultivo de esputo fueron positivos para tuberculosis pansensible. El tratamiento con levofloxacina y etambutol se suspendió. Después de 9 meses de tratamiento con isoniazida y rifabutina, la paciente tuvo una resolución completa de sus síntomas urinarios, piuria y anormalidades en las imágenes.


COMENTARIO
Entre los 3 billones de personas en el mundo que están infectadas con tuberculosis, la enfermedad activa se desarrollará en aproximadamente 10% .1 Dentro de los Estados Unidos, aproximadamente 10,000 casos de tuberculosis activa se diagnostican anualmente, y 20% de esos casos son extrapulmonares.2 La incidencia de la tuberculosis es 13 veces más alta entre personas nacidas en el extranjero que entre personas nacidas en los Estados Unidos, y México es el país de origen más común para pacientes estadounidenses nacidos en el extranjero con tuberculosis.2 El sistema genitourinario es el segundo sitio más común de diseminación (después del tejido linfático) y está involucrado en aproximadamente un tercio de los casos extrapulmonares3.
En una revisión de 39 estudios con un total de más de 9000 pacientes con tuberculosis genitourinaria en 23 países, el 50% de los pacientes presentaba síntomas del tracto urinario inferior, el 36% con hematuria y el 35% con dolor lumbar.4 En una serie que involucraba 41 pacientes con tuberculosis renal que se presentaron en un hospital académico de los EE. UU., Más del 70% presentaron síntomas que involucraban el tracto urinario inferior; el examen de la orina reveló piuria estéril en el 46% de los pacientes, piuria y hematuria en el 34% y hematuria aislada en el 12% .5 Entre los pacientes con tuberculosis genitourinaria, del 14 al 21% presentaron síntomas clásicos asociados con la infección tuberculosa, como fiebre, pérdida de peso y sudores nocturnos, y solo un tercio de los pacientes tenían evidencia de tuberculosis previa en la radiografía de tórax.4,5 Las manifestaciones tardías de tuberculosis genitourinaria incluyen fístulas, abscesos, infertilidad, estenosis ureterales y nefropatía obstructiva. 6 Los síntomas de fiebre, pancitopenia y hepatitis de este paciente que ocurrieron después de la cistoureteroscopia probablemente reflejaron la sepsis de la bacilemia tuberculosa.7,8
El diagnóstico de tuberculosis genitourinaria se confirma generalmente por la evidencia microbiológica de bacilopatía por bacilos resistentes a la acidez o pruebas de PCR en orina o en base a un examen histopatológico que muestra cambios granulomatosos con o sin bacilos resistentes a los ácidos. La tinción para bacilos acidorresistentes es una prueba de detección rápida, pero su sensibilidad es baja en sitios extrapulmonares, incluso en la orina, donde la sensibilidad es del 25% .9 Las directrices recomiendan 6 meses de terapia con múltiples fármacos para el tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar10. Aunque la elección de los agentes antimicobacterianos está influenciada por condiciones coexistentes, interacciones farmacológicas potenciales y la probabilidad de tuberculosis resistente a los medicamentos, la fase de inducción de 2 meses generalmente consiste en el tratamiento con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol y es seguida por 4 meses de tratamiento de consolidación con isoniazida y rifampina
La tuberculosis genitourinaria viene a la mente cuando un paciente de México que ha tenido una prueba cutánea de tuberculina positiva pero nunca ha recibido tratamiento para la tuberculosis presenta disuria no resuelta y piuria estéril. Sin embargo, durante el primer año de la enfermedad de este paciente, estas características aparentemente no se apreciaron en el contexto de citas de atención de urgencia aisladas con varios proveedores diferentes, cada uno de los cuales recetó antibióticos convencionales para la sospecha de cistitis bacteriana. La caracterización final de todos los resultados de la prueba de orina como piuria estéril condujo a una evaluación urológica y una tomografía computarizada. Solo cuando se desarrolló la sepsis después de que se sometió a cistoureteroscopía se acumuló un conjunto completo de datos, incluido el país de origen del paciente, su exposición potencial a patógenos durante la infancia y su resultado anterior de la prueba cutánea de tuberculina, y se reconoció como característica del genitourinario tuberculosis.
En la práctica habitual, la mayoría de los casos de disuria no justifican una exhaustiva historia clínica y un examen físico completo, y la piuria estéril rara vez refleja la tuberculosis11,12. Sin embargo, debido a las repetidas presentaciones, se describió detalladamente la historia del problema teniendo en cuenta la duración de la misma. los síntomas y la falta de respuesta a la terapia antibiótica previa estaban justificados y habrían cuestionado el diagnóstico de cistitis bacteriana. Sin este completo replanteamiento de todo el curso de la enfermedad y sin una apreciación de la información epidemiológica, algunos de los médicos que atendieron a la paciente  habían elaborado un marco de pensamiento equivocado.

Fuente 
The Wrong Frame of Mind

Joseph A. McBride, M.D., Alexander J. Lepak, M.D., Gurpreet Dhaliwal, M.D.,
Sanjay Saint, M.D., M.P.H., and Nasia Safdar, M.D., Ph.D.
The New England Journal of Medicine




References
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