viernes, 28 de diciembre de 2018

MUJER DE 19 AÑOS CON FIEBRE Y CAMBIOS DE SU ESTADO MENTAL.



Una mujer de 19 años ingresó en la unidad de cuidados intensivos pediátricos de este hospital en otoño debido a dolor de cabeza, fiebre, fotofobia, rigidez del cuello y cambios en el estado mental.
La paciente había estado bien hasta 7 días antes del ingreso, cuando se desarrollaron dolor de cabeza y náuseas. Fue vista en el departamento de emergencias de un hospital en Massachusetts 6 días antes del ingreso. El examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio fueron normales. Se administraron líquidos intravenosos y ketorolac, con mejoría. Se hizo un diagnóstico de cefalea tensional o  migraña, y regresó a su residencia universitaria.
Dos días después, la paciente vomitó y se desmayó después de pararse. Regresó al hospital esa noche; El examen reveló una temperatura de 38,4 ° C y por lo demás era normal. El hematocrito, el nivel de hemoglobina, el recuento de plaquetas y los resultados de las pruebas de función renal y hepática fueron normales. Las pruebas de mononucleosis, faringitis estreptocócica e influenza resultaron negativas y el análisis de orina reveló sangre pero la paciente estaba menstruando por lo que se interpretó que esa era la causa. Se administraron líquidos intravenosos, ketorolac, metoclopramida y ondansetrón, con cierta mejoría. Se hizo un diagnóstico de posible dolor de cabeza por migraña y la paciente regresó nuevamente a su residencia universitaria. Al día siguiente, la fiebre persistió y los padres de la paciente, que habían viajado desde su casa para estar con ella, le administraron amoxicilina (obtenida de familiares que eran médicos) e ibuprofeno. El día anterior al ingreso, se produjo otro episodio de síncope, sin traumatismo craneal, después de que el paciente se levantara de la cama. Ella fue al departamento de emergencias de otro hospital.
La paciente reportó un dolor de cabeza parietal bilateral caracterizado como “el peor de su vida”, fiebre, fotofobia, escalofríos, sudores nocturnos, náuseas, vómitos, mareos con cambios de posición, rigidez en el cuello que duró 2 días, dolor de garganta leve, sin tos ni dolor abdominal. En el examen, se informó que la temperatura era inferior a 37.1 ° C, la presión arterial de 97/64 mm Hg, el pulso de 99 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 96% mientras ella respiraba aire ambiente; El resto del examen era normal. El hematocrito, el nivel de hemoglobina y los resultados de las pruebas de función renal y hepática fueron normales. La prueba de reacción de polimerasa en cadena (PCR) para  ácido nucleico de Babesia microti fue negativa, al igual que las pruebas para Anaplasma phagocytophilum, especies de ehrlichia y anticuerpos contra la enfermedad de Lyme. Otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1









TABLA 1
Datos de laboratorio.



Se realizó punción lumbar; los resultados del análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina reveló una cantidad moderada de sangre, con 5 glóbulos rojos por campo de alta potencia (2 días después de la menstruación); Una prueba de embarazo en orina fue negativa. La prueba de muestras de garganta para estreptococos del grupo A y de muestras nasales para virus de influenza A y B fue negativa. Una tomografía computarizada (TC) de la cabeza, obtenida sin la administración de material de contraste, fue normal, al igual que una radiografía de tórax.
El paciente recibió 3 litros de solución salina normal (administrada por vía intravenosa durante un período de 3 horas), difenhidramina, metoclopramida y ketorolaco. Fue ingresada en la unidad de observación del segundo hospital. Durante la noche, la temperatura subió a 39.0 ° C, y se produjo una visión doble intermitente y una dificultad creciente para la ambulación y la micción. Por la mañana, parecía adormecida y estaba desorientada con respecto al año. Tenía rigidez en el cuello, ataxia troncal, nistagmo rotatorio, entumecimiento de la cara y el brazo derecho, y una incapacidad para realizar el recuerdo inmediato de tres palabras. La fuerza y ​​la sensación eran normales. La uretra se cateterizó y se drenó 1 litro de orina; Se colocó un catéter permanente. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal a una frecuencia de 57 latidos por minuto, un intervalo PR de 92 ms, y anomalías no específicas de la onda T. Las mediciones de los gases de la sangre venosa se muestran en la Tabla 1.
La resonancia magnética (RM) de la cabeza se realizó después de la administración de gadolinio y reveló un realce leptomeníngeo difuso (Figura 1A).





Figura 1
Imágenes de RMN de cráneo.
Las imágenes de resonancia magnética de la cabeza, obtenidas en el otro hospital después de la administración de gadolinio, muestran un realce leptomeníngeo difuso (Panel A). Una imagen de FLAIR muestra hiperintensidad sulcal difusa (Panel B), y una imagen ponderada en T2 muestra una alteración de la señal hiperintensa mal definida y expansión del bulbo raquídeo (Panel C, flecha). En la admisión del paciente a este hospital, se obtuvieron imágenes de resonancia magnética de la cabeza sin la administración de gadolinio (paneles D, E y F). Las imágenes de FLAIR muestran una hiperintensidad sulcal difusa que se ha incrementado desde el examen de RMN anterior. Existe una anomalía en la señal difusa en el cerebelo y el borramiento de la folia del cerebelo, hallazgos compatibles con edema cerebeloso difuso. El borramiento de los surcos se ha incrementado desde el examen previo de RMN, y está presente el borramiento de las cisternas basales; Estos hallazgos son consistentes con edema cerebral.





Las imágenes de FLAIR mostraron hiperintensidad sulcal difusa (Figura 1B); Las imágenes ponderadas en T2 mostraron una anomalía de señal sutil y mal definida y una expansión leve de la médula (Figura 1C). Hubo un leve borrado de los surcos que sugería un edema cerebral, pero las cisternas basales estaban intactas.
Se administraron aciclovir (10 mg por kilogramo de peso corporal cada 8 horas), ampicilina (2 g cada 4 horas), meclizina, ondansetrón, acetaminofeno e ibuprofeno. La paciente fue trasladada a este hospital e ingresada en la unidad de cuidados intensivos pediátricos.
La paciente tenía antecedentes de dolor de cabeza, eccema y ampollas orales cuando tenía fiebre. Dos semanas antes del ingreso, según se refirió, había tenido una enfermedad diarreica. Antes de esta enfermedad, ella había tomado biotina para el acné; sus inmunizaciones eran correctas. Ella no tenía alergias conocidas. Era de ascendencia del este de Asia, se crió en el sur de los Estados Unidos y vivía en una residencia universitaria en Massachusetts. No fumaba, no tomaba alcohol ni consumía drogas ilícitas. No era sexualmente activa, no había viajado recientemente y no había informado sobre exposiciones a personas enfermas, animales de granja o domésticos, carnes crudas o productos lácteos sin pasteurizar, ni picaduras de mosquitos o garrapatas. No había antecedentes familiares de esclerosis múltiple, hemorragia subaracnoidea, enfermedad autoinmune o enfermedad del tejido conectivo.
En el examen, la paciente estaba despierta, alerta y orientada con respecto a su nombre y su padre, pero no el lugar ni el momento; ella respondió "sí" o "no" a las preguntas, pero a menudo gritaba en chino o con palabras ininteligibles. Los signos vitales eran normales. Había rigidez nucal. Sus ojos estaban abiertos la mayor parte del tiempo, con movimientos oculares ascendentes lentos constantes y una desviación predominantemente hacia arriba. La pupila derecha era normal; La pupila izquierda fue difícil de evaluar debido a los movimientos oculares. Cerraba los ojos con fuerza igual en ambos  y ​​se resistía a abrirlos. Un examen de la sensibilidad, que fue de valor limitado debido a su capacidad de atención fluctuante y el dolor de la rigidez de la nuca, reveló una sensibilidad disminuida en el lado izquierdo de la cara, disminución de la sensación al tacto ligero en el brazo derecho, sensación intacta al tacto ligero en el brazo izquierdo, y la retirada de un estímulo nocivo leve a las piernas. Su fuerza era 4− / 5 en la extensión del hombro (antigravedad con poca resistencia) y 2/5 en la flexión de la cadera (una incapacidad para superar la gravedad), con una mayor disminución del tono en la pierna izquierda que en la pierna derecha. Los reflejos eran enérgicos en todo momento, con dos o tres movimientos de clonus en el tobillo derecho. El reflejo plantar derecho era flexor y el reflejo plantar izquierdo estaba ausente. Las pruebas cerebelosas no se realizaron debido al estado neurológico general del paciente. Se observaron inyección conjuntival palpebral moderada y linfadenopatía cervical no hipersensible, y el resto del examen fue normal.
Durante los primeros 30 minutos después de su llegada, la condición de la paciente empeoró; era incapaz de seguir las órdenes y cada vez tenía mayor dificultad y hablaba sin sentido. La sedaron y paralizaron transitoriamente, y la tráquea se intubó. El hematocrito, el nivel de hemoglobina, los índices de glóbulos rojos, el recuento de plaquetas y los resultados de las pruebas de función renal y hepática fueron normales, al igual que los niveles en sangre de fósforo, albúmina, globulina, amilasa y lipasa. Los resultados de las pruebas adicionales se muestran en la Tabla 1.
Una tomografía computarizada de la cabeza, obtenida sin la administración de material de contraste, no mostró una anomalía intracraneal aguda. También se obtuvieron imágenes de RMN de la cabeza sin la administración de material de contraste (Figura 1D, 1E y 1F). Las imágenes de FLAIR mostraron una hiperintensidad sulcal difusa que había aumentado desde el examen de RMN anterior. Las imágenes FLAIR también mostraron una anomalía de la señal difusa en el cerebelo y el borramiento de la folia cerebelosa, hallazgos compatibles con edema cerebeloso difuso. El borramiento difuso de los surcos había aumentado desde el examen de RMN anterior, y estaba presente un leve borramiento de las cisternas basales; estos hallazgos fueron consistentes con  edema cerebral. La angiografía por resonancia magnética de la circulación intracraneal, realizada con el uso de una técnica de tiempo de vuelo tridimensional, no reveló una estenosis hemodinámicamente significativa. La RMN de la columna vertebral se realizó sin la administración de material de contraste. Las imágenes ponderadas en T2 mostraron una anomalía en la señal hiperintensa difusa, mal definida y una leve expansión de la médula espinal desde la unión cervicomedular hasta el cono medular (Figura 2A). Los cambios en la médula espinal son más prominentes en la sustancia gris central (Figura 2B).





Figura 2
Imágenes de RMN de columna vertebral.
La RMN de la columna cervical se realizó sin la administración de contraste. Una imagen ponderada en T2 muestra una hiperintensidad difusa, mal definida y una expansión leve de la médula espinal cervical (Panel A, flecha). Una imagen axial ponderada en T2 muestra que la anomalía de la señal en la médula espinal afecta predominantemente a la sustancia gris central (Panel B, flecha). La imagen de toda la columna vertebral reveló una afectación difusa de la médula espinal, con una anomalía en la señal que se extiende hacia abajo al nivel del cono medular (no se muestra).


Se colocaron un catéter arterial y un catéter central femoral derecho. Se administró una solución de manitol al 20% (25 g) por vía intravenosa; También se administraron ceftriaxona, vancomicina, aciclovir y azitromicina.
Se realizaron pruebas diagnósticas adicionales.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta estudiante universitaria de 19 años, previamente sana, presumiblemente inmunocompetente, completamente inmunizada, se presentó con fiebre, estado mental alterado, signos meníngeos, debilidad proximal, ataxia y retención urinaria que se desarrolló durante un período de 7 días en el otoño en Massachusetts. Ella no había tenido exposiciones relacionadas con viajes, contacto con animales o insectos, o exposiciones dietéticas, aunque la historia puede ser limitada debido a su estado mental alterado. Una enfermedad diarreica había ocurrido 2 semanas antes de la presentación, posiblemente sugiriendo un proceso postinfeccioso.
El examen general reveló conjuntivitis, que puede ocurrir con infecciones virales del sistema nervioso central como el adenovirus y el virus del Nilo Occidental. Alternativamente, la inyección conjuntival puede indicar uveítis, que requiere un examen oftalmológico formal para la detección. La presencia de uveítis reduciría el diagnóstico diferencial a los síndromes uveomeníngeos. El dolor de garganta y la linfadenopatía cervical son hallazgos inespecíficos, pero podrían sugerir patógenos de las vías respiratorias superiores, como Mycoplasma pneumoniae o virus.
Los síntomas y signos neurológicos incluyen cambios en el estado mental, movimientos oculares anormales, debilidad proximal (con disminución del tono y aumento de los reflejos), ataxia troncal, nistagmo rotatorio y retención urinaria; el examen del tallo cerebral fue en gran parte normal y el examen de la sensibilidad no fue confiable. La paciente tenía movimientos oculares lentos hacia arriba (reverse ocular dipping), una condición asociada con disfunción cerebral difusa causada por encefalopatías metabólicas potencialmente reversibles o encefalitis infecciosas; ella no tenía  movimientos oculares lentos hacia abajo (ocular bobbing), una condición asociada con daño pontino y pronóstico desfavorable.1 En general, los hallazgos neurológicos sugieren una localización multifocal que afecta de manera difusa a la corteza, el cerebelo y la médula espinal.
Las imágenes de resonancia magnética confirman la localización clínica y muestran una afectación medular adicional, que puede contribuir al estado mental alterado. El realce leptomeníngeo y el aumento de la señal sulcal en las imágenes FLAIR sugieren inflamación; el aumento del recuento de glóbulos blancos y el aumento del contenido de proteínas en las leptomeninges y el espacio subaracnoideo se confirman mediante el análisis del LCR. El borramiento de los surcos cerebrales y las cisuras cerebelosas sugiere un edema cerebral y cerebeloso difuso. La hiperintensidad espinal y medular sugiere inflamación. Los cambios en la médula espinal son más prominentes en la sustancia gris central, lo que podría sugerir una infección viral similar a la poliomielitis. En un huésped inmunizado, tales infecciones podrían incluir enterovirus y virus del Nilo occidental. Las anomalías de la sustancia blanca están notablemente ausentes en la resonancia magnética.
Los hallazgos de laboratorio incluyen hiponatremia y una tasa normal de sedimentación de eritrocitos. Las pruebas exhaustivas para enfermedades infecciosas fueron negativas.

MENINGOENCEFALOMIELITIS
La presentación del paciente es más consistente con la meningoencefalomielitis con una causa infecciosa o inflamatoria. El diagnóstico diferencial en este momento se describe en la Tabla 2.






TABLA 2
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO RECOMENDADAS.



CAUSAS INFECCIOSAS
Los resultados del Proyecto de Encefalitis de California pueden ayudar a enfocar la búsqueda de causas infecciosas. De los 1570 pacientes que participaron en el estudio publicado en 2006, se identificó una causa confirmada o probable de encefalitis en el 24% (la causa fue infecciosa en el 16% y no infecciosa en el 8%), se identificó una posible causa infecciosa en 13%, y no se identificó causa en el 63% restante. La causa más comúnmente identificada fue M. pneumoniae; Se consideró una causa posible y no una causa confirmada o probable en casi todos los casos. Las siguientes causas virales se identificaron en al menos el 1% de los pacientes: enterovirus, virus del herpes simple, virus varicela-zoster, virus del Nilo Occidental y virus de Epstein-Barr.
En este paciente, es notable que los eosinófilos representaron el 3% de las células en el LCR, pero la ausencia de eosinofilia periférica y factores de riesgo claros hace que la meningoencefalomielitis eosinofílica con una causa parasitaria sea un diagnóstico improbable.3 Muchas causas infecciosas se han eliminado en la base de los resultados de las pruebas disponibles. De las posibilidades restantes, M. pneumoniae es un contendiente fuerte. La edad del paciente se encuentra dentro del rango de edad de los 111 pacientes en el Proyecto de Encefalitis de California que recibieron un diagnóstico de encefalitis debido a la infección por M. pneumoniae.4 Entre esos pacientes, los síntomas gastrointestinales (como se ven en este paciente) fueron sorprendentemente tan comunes como los síntomas respiratorios. Sin embargo, los hallazgos de LCR y RMN de este paciente fueron más graves de lo que se esperaría con este diagnóstico.
El paciente tuvo una prueba de PCR negativa para el virus del Nilo Occidental, pero se deben realizar pruebas serológicas para este agente porque es más sensible. Existen varias características que podrían ser indicativas de infección por el virus del Nilo Occidental, incluida la debilidad focal,  anomalías predominantes en la sustancia gris central en la RMN espinal 6 e hiponatremia. Sin embargo, las personas jóvenes inmunocompetentes tienden a no tener complicaciones neuroinvasivas de la infección por el virus del Nilo Occidental. Además, la época del año, la hiperreflexia y la ausencia de neutrófilos en el LCR no son compatibles con la infección por el virus del Nilo Occidental7,8.

CAUSAS NO INFECCIOSAS
La vasculitis de vasos pequeños del sistema nervioso central es una posible causa no infecciosa y requeriría una biopsia de cerebro para un diagnóstico definitivo. Sin embargo, las lesiones hiperintensas en la sustancia blanca se ven en las imágenes de resonancia magnética en casi todos los pacientes con vasculitis de vasos pequeños del sistema nervioso central, pero no se observaron en las imágenes de resonancia magnética de este paciente. Además, este paciente tenía muchas más células blancas en el LCR de lo que se esperaría con este diagnóstico.9,10
La presencia de encefalopatía y síntomas y signos neurológicos multifocales después de una infección sistémica podría sugerir una encefalomielitis diseminada aguda. Sin embargo, de acuerdo con la definición establecida en 2007 por el Grupo Internacional de Estudio de Esclerosis Pediátrica Múltiple, 11 pacientes deben tener lesiones hiperintensas multifocales en la sustancia blanca para recibir este diagnóstico. La presencia de realce leptomeníngeo puede argumentar contra un trastorno desmielinizante; de los 301 pacientes pediátricos con trastornos desmielinizantes adquiridos que participaron en un estudio prospectivo canadiense, solo hubo un aumento de 12 leptomeníngeos en el 3%. También debe considerarse la neuromielitis óptica. Los pacientes con neuromielitis óptica pueden presentar mielitis extensa longitudinalmente sin neuritis óptica, y puede haber compromiso cerebral con encefalopatía, particularmente en pacientes más jóvenes.13 Además, los pacientes con neuromielitis óptica son más propensos que los pacientes con otros trastornos desmielinizantes a tener eosinófilos en el LCR .14 ​​Sin embargo, el realce leptomeníngeo extenso rara vez se describe con la neuromielitis óptica y, por lo tanto, la neuromielitis optica es un diagnóstico poco probable en este caso.

ENCEFALITIS POR M. PNEUMONIAE
Sobre la base de la epidemiología de la encefalitis en los Estados Unidos y la edad de este paciente, el diagnóstico más probable es la encefalitis por infección por M. pneumoniae. Sin embargo, hay varias advertencias. Este diagnóstico a menudo se realiza sobre la base de los resultados de las pruebas serológicas, pero estas pruebas tienen una especificidad deficiente, particularmente cuando se usan métodos más antiguos, como la fijación del complemento.15 En un estudio que evalúa ocho pruebas serológicas disponibles comercialmente: ensayos de aglutinación de partículas, inmunoensayos enzimáticos y ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA, por sus siglas en inglés): al menos el 20% de los niños, adolescentes y adultos jóvenes israelíes que participaron en el estudio tuvieron pruebas positivas de anticuerpos IgM contra M. pneumoniae, a pesar de que no habían tenido enfermedad febril en las 2 a 4 semanas anteriores.16 Después de una infección conocida con M. pneumoniae, los títulos de anticuerpos pueden tardar semanas o meses en normalizarse.15 Además, las pruebas realizadas para la detección de M. pneumoniae en muestras respiratorias no pueden distinguirse entre una infección aguda , infección convaleciente, y portador asintomático. Los ensayos de PCR detectaron M. pneumoniae en el LCR en solo el 2% de los 111 pacientes del Proyecto de Encefalitis de California que recibieron un diagnóstico de encefalitis asociada con M. pneumoniae .4 Por lo tanto, se deben considerar otros diagnósticos incluso cuando un paciente con encefalitis tiene un Test positivo para anticuerpos contra M. pneumoniae.
De hecho, 4 de los 10 pacientes del Proyecto de Encefalitis de California que finalmente recibieron un diagnóstico de encefalitis asociada con anticuerpos contra el receptor anti-N-metil-D-aspartato (NMDA) (una vez testeados para  anticuerpos contra el receptor anti-NMDA una vez que estos estuvieran disponibles),  tenía pruebas positivas para anticuerpos contra M. pneumoniae y había recibido un diagnóstico de encefalitis asociada a M. pneumoniae.17 La encefalitis por anticuerpos anti-receptor de NMDA es un diagnóstico muy poco probable en esta paciente, porque no tuvo convulsiones ni un trastorno del movimiento y los hallazgos de la RMN fueron mucho más extensos que los que se observan normalmente en los pacientes con este diagnóstico.
En una revisión de 2010 de casos previamente publicados de enfermedad del sistema nervioso central asociada con M. pneumoniae,  los autores informaron la detección de M. pneumoniae en tejido cerebral en 3 pacientes (2 con encefalitis y 1 con encefalomielitis diseminada aguda) y en el LCR en aproximadamente 50 pacientes, con el uso de cultivo o PCR; estos hallazgos sugieren la posibilidad de una infección por M. pneumoniae directa del sistema nervioso central. Además, se detectaron anticuerpos anti-galactocerebrosido (GalC) en la sangre, el LCR o ambos (con el uso de ELISA) en algunos pacientes con encefalitis asociada a M. pneumoniae, particularmente en aquellos con evidencia de desmielinización en la RMN. 18 Los anticuerpos anti-GalC se pueden inducir a través del mimetismo molecular entre GalC en mielina y epítopes en M. pneumoniae.18 Por lo tanto, M. pneumoniae puede ser importante en la patogenia de algunos casos de encefalitis, incluso cuando el sistema nervioso central no es directamente infectado.
Para determinar el diagnóstico en este paciente, realizaría pruebas adicionales, que se resumen en la Tabla 2. Mientras esperaba los resultados de la prueba, brindaría atención de apoyo, incluida la gestión de las vías respiratorias y el mantenimiento de la temperatura corporal normal y los niveles de glucosa y sodio. Clínicamente evidente, el aumento de la presión intracraneal debe manejarse con atención al equilibrio de líquidos y sodio y con una infusión de manitol o solución salina hipertónica. Aunque los agentes antimicrobianos de amplio espectro están inicialmente indicados, estos pueden suspenderse si el paciente tiene pruebas negativas para enfermedades infecciosas. La azitromicina es una opción de tratamiento razonable para una posible infección por M. pneumoniae, aunque no hay pruebas claras de su beneficio en la enfermedad del sistema nervioso central.
Dos preguntas importantes permanecen con respecto al diagnóstico y tratamiento de este paciente. Primero, ¿debería realizarse una biopsia leptomeníngea y cerebral para evaluar la vasculitis de vasos pequeños del sistema nervioso central? Este diagnóstico es cada vez más reconocido y requeriría un régimen de tratamiento intensivo que de otro modo no se prescribiría,  pero no recomendaría una biopsia en este caso debido a los hallazgos atípicos de RMN y LCR. En segundo lugar, ¿deberían administrarse los glucocorticoides como tratamiento empírico para un posible trastorno autoinmune del sistema nervioso central o como un tratamiento complementario, en combinación con antimicrobianos, para una posible encefalitis infecciosa? Hay efectos adversos conocidos de los glucocorticoides, y se ha expresado la preocupación de que podrían retrasar la eliminación de los agentes infecciosos19. Sin embargo, los datos sobre la encefalitis asociada con el virus del herpes simple sugieren un beneficio para la administración de glucocorticoides en combinación con aciclovir19,20. De la falta de evidencia, la decisión de administrar glucocorticoides se toma caso por caso y debe tener en cuenta la gravedad de la enfermedad, las afecciones asociadas y la contribución relativa estimada de los mecanismos infecciosos e inflamatorios directos. En este paciente, administraría metilprednisolona (a una dosis de 30 mg por kilogramo por día, con una dosis máxima de 1 g por día) durante 5 días, con un control cuidadoso, aunque reconozco la falta de pruebas definitivas publicadas para este enfoque.


DIAGNOSTICO CLINICO
MENINGOENCEFALOMIELORADICULITIS PARAINFECCIOSA, POSIBLEMENTE DEBIDO A MYCOPLASMA PNEUMONIAE Y MENOS PROBABLE DEBIDO AL VIRUS DEL NILO OCCIDENTAL.


DISCUSION PATOLOGICA
Actualmente, no hay una sola prueba de laboratorio con suficiente sensibilidad y especificidad para establecer el diagnóstico de una enfermedad del sistema nervioso central asociada con la infección por micoplasma. 21 En última instancia, este diagnóstico se basa en estudios de laboratorio, una presentación clínica compatible, características de neuroimagen compatibles y una evaluación de laboratorio negativa para causas infecciosas alternativas.
La interpretación de las pruebas serológicas para M. pneumoniae se complica tanto por la persistencia de anticuerpos contra M. pneumoniae después de la infección como por la sensibilidad y especificidad imperfectas de los ensayos disponibles. La respuesta del anticuerpo IgM alcanza un pico aproximadamente 3 semanas después de la infección y luego comienza a disminuir, pero puede persistir durante varios meses. Dado que las pruebas de anticuerpos IgM contra M. pneumoniae pueden tener resultados falsos negativos y falsos positivos, el diagnóstico serológico es más confiable cuando el título de anticuerpos IgG en una muestra de suero en fase convaleciente es cuatro veces más alto que el título de anticuerpos IgG en una fase aguda En fase de muestra de suero. 22,23
Las muestras de suero recogidas de esta paciente los días 9 y 13 de su enfermedad dieron positivo para anticuerpos IgM contra M. pneumoniae; estos hallazgos son consistentes con una infección reciente. En un espécimen recolectado el día 75 de su enfermedad, los anticuerpos IgM permanecieron detectables por inmunoensayo enzimático, pero un ensayo de inmunofluorescencia indirecta confirmatorio fue negativo para anticuerpos IgM, lo que sugiere una disminución en la respuesta del anticuerpo IgM. Las pruebas en Las tres muestras(recolectados en los días 9, 13 y 75 de su enfermedad),  para detectar anticuerpos IgG fueron positivos, y as tres muestras tuvieron valores de índice similares. Es difícil sacar conclusiones sobre el momento de la infección basándose en estos valores de índice por varias razones. Primero, las muestras de fase aguda y fase de convalecencia pueden haberse recolectado demasiado separadas para mostrar el pico de respuesta de anticuerpos. En segundo lugar, las muestras se analizaron de forma independiente en lugar de en paralelo, y como los valores del índice no están directamente relacionados con los niveles de anticuerpos, los resultados de las pruebas separadas no se pueden comparar directamente.
Otro factor a considerar en la interpretación de los resultados de las pruebas serológicas de este paciente es la administración de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) en los días 13 a 17 de su enfermedad. Cada dosis de IVIG se deriva del plasma de miles de donantes y, por lo tanto, puede contener anticuerpos que son específicos para los agentes infecciosos.24 Después de considerar la vida media de la IVIG, creo que es probable que los anticuerpos del donante en la IVIG afecten la prueba los resultados se obtuvieron el día 75, pero la interpretación habría sido más difícil si las pruebas serológicas de fase convaleciente se hubieran intentado en un momento anterior, más convencional.
La prueba de PCR para M. pneumoniae se realizó en una muestra de LCR recolectada el día 21 de la enfermedad del paciente y fue negativa. Los resultados de las pruebas de PCR del LCR para M. pneumoniae han sido inconsistentes entre los pacientes con enfermedad del sistema nervioso central que se atribuye a la infección por micoplasma, incluso cuando la prueba se realiza al inicio del curso clínico25-27. La prueba de PCR para M. pneumoniae en LCR  no está ampliamente disponible, aunque algunas instituciones y laboratorios de referencia ofrecen ensayos que no han sido aprobados por la FDA. Las características de rendimiento de estos ensayos varían, y se desconoce el estándar de referencia con el que deben compararse.
La paciente tuvo una evaluación de laboratorio extensa y no reveladora para las causas alternativas de su enfermedad. Las pruebas de anticuerpos y de amplificación de ácido nucleico para el virus de inmunodeficiencia humana fueron negativas, al igual que las pruebas de anticuerpos séricos para los arbovirus (incluido el virus La Crosse, el virus de la encefalitis equina occidental, el virus de la encefalitis de San Luis, el virus de la encefalitis equina del este y el virus del Nilo Occidental),  sífilis, y una prueba de  PCR en LCR  para el virus varicela-zoster. Los resultados de las pruebas serológicas para el virus de Epstein-Barr, Bartonella henselae y B. quintana no fueron compatibles con una infección reciente.
En conjunto, los hallazgos clínicos y de neuroimagen compatibles, los resultados de las pruebas serológicas y la extensa evaluación negativa de laboratorio para las causas infecciosas alternativas son indicativos más probables de un diagnóstico de encefalomielitis parainfecciosa asociada con la infección por M. pneumoniae.
Una vez que recibimos los resultados de la prueba de anticuerpos contra el micoplasma, se administró levofloxacina. Otros agentes antibióticos ya habían sido descontinuados. Se administraron glucocorticoides adyuvantes de dosis altas para la presunta inflamación parainfecciosa del sistema nervioso central. A pesar de la administración de glucocorticoides intravenosos, se desarrolló una paraplejía flácida grave; la paciente tenía un estado de alerta mínimo y no podía seguir las órdenes incluso cuando ella no estaba recibiendo sedantes.
Debido a la gravedad de las deficiencias clínicas de la paciente y las anomalías difusas en su resonancia magnética, se administró un ensayo de IGIV para la encefalomielitis parainfecciosa severa refractaria a los glucocorticoides. Esta estrategia de tratamiento se basó en gran medida en la evidencia anecdótica porque, por lo que sabemos, ningún ensayo clínico ha determinado el tratamiento adecuado para esta enfermedad. Su condición comenzó a mejorar después de que recibió la IGIV; la mejoría podría deberse al tratamiento con IGIV, los efectos tardíos del tratamiento con glucocorticoides o la historia natural de la enfermedad. Parte de la literatura reporta un empeoramiento de los síntomas después de la interrupción de los glucocorticoides, y la paciente tuvo parestesias recurrentes después de que los glucocorticoides hubieran disminuido; por lo tanto, el estrechamiento del tratamiento con glucocorticoides se alargó.
La gastrostomía y la traqueostomía se realizaron para cuidados de apoyo. La paciente se sometió a una terapia física agresiva, y su estado mental y fuerza mejoraron constantemente. Diez semanas después de la admisión, tenía moderada debilidad asimétrica y clonus, pero caminaba con muletas. Dieciocho semanas después de la admisión, ella estaba viviendo con sus padres y tomando clases en una universidad local. Tenía que estudiar más de lo que estaba acostumbrada y estaba frustrada con lo que percibía como habilidades cognitivas disminuidas, pero estaba recibiendo una A en sus cursos.
Actualmente, la paciente está de vuelta en la universidad a tiempo completo. Le pediré que comparta su experiencia con el público.
La Paciente: “Aunque esta discusión fue sobre lo que me había sucedido, fue un poco extraño escuchar acerca de la peor parte de mi enfermedad, porque no tengo recuerdos de ella. Puedo decir con confianza que los recuerdos de mis padres y probablemente también los de mis médicos sobre mi caso son mucho peores que los que tengo. Para mí, el progreso de un bebé de 20 años a un adulto joven competente fue, y sigue siendo, un proceso increíblemente humillante. Mis recuerdos son principalmente los desafíos diarios que tuve, desde encontrar un medio para comunicarme cuando tuve una traqueotomía hasta recuperar mi fuerza y ​​volver a aprender a caminar. Sin embargo, estos obstáculos nunca parecían insuperables con el constante estímulo de mi enorme grupo de apoyo, que incluía a mi familia, médicos, terapeutas, enfermeras y amigos. Es a estas personas, y al arduo trabajo que han invertido en mi bienestar, que debo el éxito de mi recuperación.
Como aspiro a ser médico algún día (el hecho de que primero fuera el paciente no estaba incluido en mi plan), estoy agradecida por haber podido experimentar de primera mano la perspectiva del paciente. Nunca olvidaré sentir la satisfacción de lograr metas pequeñas y el extenso amor y apoyo que sentí de todos los que me rodean.”

DIAGNÓSTICO PATÓGICO
ENCEFALOMIELITIS PARAINFECCIOSA ASOCIADA A INFECCIÓN SISTÉMICA POR MICOPLASMA.



Traducción de
A 19-Year-Old Womanwith Headache, Fever, Stiff Neck, and Mental-Status Changes
Mark P. Gorman, M.D., Sandra P. Rincon, M.D., and Virginia M. Pierce, M.D.


Referencias
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miércoles, 26 de diciembre de 2018

VARÓN DE 20 AÑOS CON DOLOR DE OÍDO RECURRENTE, FIEBRE Y CEFALEA.



 Un hombre de 20 años fue trasladado a este hospital debido a un dolor de oído recurrente, fiebre y dolor de cabeza.
 El paciente había estado bien hasta 8 meses antes, cuando apareció dolor en el oído derecho; se realizó un diagnóstico de otitis media y se administraron antibióticos. Durante los siguientes 7 meses, el dolor recidivó intermitentemente, a pesar de terapias antimicrobianas adicionales. Un mes antes de la internación, una tomografía computarizada (TC) de la cabeza reveló opacificación de las células aéreas mastoideas bilateralmente con cambios erosivos y destructivos, más en el lado derecho que en el lado izquierdo. Se administró amoxicilina durante 3 semanas. Dos semanas antes del ingreso, apareció un dolor de cabeza  que aumentó gradualmente en gravedad. Cinco días antes de la admisión, el paciente consultó a otro hospital donde se le administró tramadol, sin mejoría. Esa noche, se despertó con dolor de cabeza y rigidez occipital severos, con fotofobia, fonofobia, fiebre, escalofríos y mareos. Fue al servicio de urgencias de otro hospital.

La temperatura era de 37.6 ° C en el examen y aumentó a 38.3 ° C más tarde ese mismo día; La presión arterial era de 118/79 mm Hg y el pulso de 130 latidos por minuto, con respiraciones normales y saturación de oxígeno normal. El conducto auditivo externo derecho estaba eritematoso y con cicatrices retráctiles, la membrana timpánica estaba opaca y retraída, sin drenaje purulento, y el área mastoidea estaba dolorosa. El cuello estaba rígido y el paciente no podía girar la cabeza lateralmente. El resto del examen era normal. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.








Tabla 1 Datos de laboratorio.




 Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal, a una velocidad de 133 latidos por minuto. La TC de la cabeza, sin la administración contraste, mostró opacificación tanto de las cavidades del oído medio como de las células aéreas mastoideas, con erosión de la pared inferomedial del hueso temporal derecho, contiguo al espacio meníngeo. Se realizó punción lumbar; los resultados del análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) se muestran en la Tabla 1. La tinción de Gram del LCR no mostró organismos, y la prueba de antígenos para Haemophilus influenzae, estreptococo del grupo B, Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis fueron negativas. Se cultivaron muestras de sangre y LCR. Se administraron vancomicina, ceftriaxona, dexametasona, paracetamol y un analgésico narcótico, y se establecieron precauciones con barbijo por la diseminación de las microgotas.
La tomografía computarizada de los huesos temporales, realizada después de la administración de contraste, reveló realce de los tejidos blandos en el conducto auditivo externo superior del oído derecho. Las imágenes de TC también mostraron opacificación de las celdas aéreas mastoideas y las cavidades del oído medio, con cambios óseos líticos y escleróticos en el mastoideo derecho y dehiscencia mastoidea que se comunica con la duramadre de la fosa craneal media.
Al día siguiente, se colocó un tubo de timpanostomía derecho a través de una membrana timpánica marcadamente engrosada. Se observó edema de la pared posterior del canal; la aspiración reveló líquido sanguinolento pero sin pus ni moco. El análisis del líquido reveló muchos glóbulos rojos, muy pocos neutrófilos y ningún organismo en la tinción de Gram; el cultivo estaba siendo  estéril. Se administró una solución ótica de ciprofloxacina e hidrocortisona. De dosos series de hemocultivos obtenidos el primer día crecieron Proteus mirabilis, sensible a todos los antibióticos probados; peptostreptococcus y un posible bacilo gramnegativo anaeróbico (negativa para betalactamasas) crecieron en una botella de hemocultivo. En un cultivo del líquido del oído derecho crecieron cantidades moderadas de bacilos gramnegativos anaeróbicos y cocos grampositivos anaerobios. Los cultivos del LCR se mantuvieron estériles. Se inició la administración de metronidazol. El dolor de cabeza, la rigidez del cuello y el dolor en el oído derecho y la región mastoidea persistieron.

En el curso del cuarto día, la temperatura subió a 38.8 ° C. La TC del hueso temporal y el cerebro, realizada después de la administración de contraste, mostró trombosis del seno sigmoideo derecho, que se extendía  hacia el seno transverso y la vena yugular interna. La resonancia magnética (RMN) del cerebro confirmó una señal anormal de líquido que rodea el cerebelo contralateral. El paciente fue trasladado a este hospital el quinto día. Los medicamentos para la transferencia incluyeron ceftriaxona, metronidazol, fludrocortisona, hidromorfona, ondansetrón, paracetamol, ibuprofeno y una solución ótica de neomicina, polimixina e hidrocortisona.

El paciente informó una cefalea hemisférica derecha severa y calificó el dolor en 9.5 en una escala de 0 a 10, donde 10 indica el dolor más severo. También informó dolor retroorbitario (peor en el lado derecho que en el izquierdo), dolor de cuello en el lado derecho asociado con un rango limitado de movimiento, fotofobia leve, incomodidad al tragar y visión doble al pararse. El paciente había estado bien y no había tomado medicamentos antes de esta enfermedad. No tenía alergias conocidas. Había nacido en un país caribeño, vivía con su familia y se había graduado recientemente de la universidad. Rara vez bebía alcohol y no fumaba ni usaba drogas ilícitas.

En el examen, la temperatura era de 36,7 ° C, la presión arterial de 151/99 mm Hg, el pulso 83 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 23 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 96% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Había proptosis en el ojo derecho, las pupilas tenían de 2 a 3 mm de diámetro y eran lentamente reactivas, y había exoforia (estrabismo) ocasional del ojo derecho. La función facial era normal de manera bilateral, pero el paciente no podía abrir la boca por completo debido al dolor; la lengua estaba en la línea media. La mastoides derecha era dolorosa, sin fluctuación ni edema. El conducto auditivo externo derecho era edematoso y dificultando en parte la visión del tímpano. La región anterior del tímpano estaba engrosada y eritematosa, sin marcas. Había un tubo de timpanostomía colocado,el cual era permeable y estaba seco. Se usó un diapasón para mostrar que la prueba de Rinne fue negativa bilateralmente (es decir, la conducción ósea fue mayor que la conducción por aire) y que, en la prueba de Weber, el sonido se lateralizó hacia la derecha. La audición estaba reducida bilateralmente. El cuello estaba sensible a la palpación en el lado derecho, y el movimiento del cuello era limitado y doloroso; El resto del examen era normal. La marcha no fue explorada.

Los niveles de hemoglobina glucosilada, proteína total, globulina, fósforo, calcio, amilasa, lipasa, troponina T y isoenzimas de creatina quinasa  MB fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal y hepática; La detección de toxinas fue negativa. Otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Una radiografía de tórax mostró atelectasia subsegmentaria bibasal, cardiomegalia leve a moderada y “plenitud” mediastínica inespecífica.

Se realizó un procedimiento diagnóstico y se tomaron decisiones de manejo.




DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Mastoiditis, meningitis, bacteriemia por proteus y peptostreptococcus, y trombosis venosa extensa del seno venoso desarrollaron en este hombre previamente sano de 20 años de edad, con 8 meses de otalgia y dolores de cabeza que aumentaron en forma  gradual. Sus síntomas y signos son consistentes con una causa infecciosa, y otras causas (por ejemplo, procesos neoplásicos o granulomatosos) son extremadamente improbables. Su historia y las bacterias identificadas en su sangre son compatibles con otitis media crónica, en oposición a la otitis media aguda recurrente. Tanto los aerobios como los anaerobios se pueden cultivar a partir de oídos con infección crónica; La flora mixta es la más común.1 Los aerobios más frecuentes asociados con la otitis media crónica son Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y proteus, mientras que los anaerobios más comunes son bacteroides, peptococcus o peptostreptococcus y Propionibacterium acnes.1 En contraste,  los patógenos más comúnmente asociados con la otitis media aguda son S. pneumoniae, H. influenzae y Moraxella catarrhalis. 2

¿Cómo podemos explicar el desarrollo de la otitis media crónica grave que finalmente condujo a múltiples complicaciones intracraneales en este hombre? El diagnóstico diferencial incluye un colesteatoma adquirido, un colesteatoma congénito y tejido de granulación sin colesteatoma. Un colesteatoma es una masa similar a un quiste de restos (escombros) epiteliales escamosos en el oído medio. Un colesteatoma adquirido típicamente se desarrolla a partir de una retracción de la membrana timpánica debido a una infección crónica. Dicha retracción se produce típicamente en el cuadrante posterosuperior de la membrana timpánica, en la pars flaccida, y puede estar asociada con una perforación de la membrana timpánica o purulencia. Aunque no se observó un colesteatoma en el examen otoscópico en este paciente, es el diagnóstico más probable debido al edema del conducto auditivo externo posterosuperior y los hallazgos radiológicos asociados, que podrían haber sido causados ​​por un colesteatoma infectado.

Un colesteatoma congénito, que se cree que asienta y tiene origen en restos epidermoides en el oído medio en desarrollo, debe ser considerado como diagnóstico diferencial en este caso porque se produce con un tímpano intacto. Sin embargo, los colesteatomas congénitos son típicamente unilaterales y típicamente en la parte anterosuperior del oído medio. En ausencia de un colesteatoma visible, debe ser considerada la otitis media crónica con tejido de granulación como posibilidad. Sin embargo, la ausencia de tejido de granulación visible en este paciente al examinar el conducto auditivo, el tímpano o el oído medio durante la colocación del tubo de timpanostomía hace que este diagnóstico sea el menos probable.

La otitis media crónica asociada con cualquiera de estas afecciones puede causar complicaciones intracraneales y extracraneales por uno de los siguientes cuatro mecanismos: erosión directa a través del hueso, que generalmente conduce a absceso extradural, absceso subperióstico, meningitis o trombosis del seno venoso; tromboflebitis, que generalmente conduce a un absceso cerebral; extensión a través de caminos anatómicos normales (por ejemplo, ventanas redonda y oval coclear), que generalmente conducen a pérdida auditiva neurosensorial y vértigo; y extensión a través de defectos óseos traumáticos o iatrogénicos.3 El primer mecanismo parece ser dominante en este paciente debido a sus síntomas y porque no tuvo traumatismo craneal, cirugía otológica previa, vértigo o hipoacusia neurosensorial sustancial. Las complicaciones de la otitis media crónica se observan con mayor frecuencia en personas menores de 25 años, como este paciente4.
La extensión de las complicaciones intracraneales dicta en gran medida el tratamiento, incluida la extensión y la urgencia de una posible intervención quirúrgica. Por lo tanto, decidimos repetir los estudios de imágenes a la llegada del paciente a este hospital.
Este caso ilustra el uso de imágenes de cabeza y cuello para la detección de las complicaciones que podrían ayudar a guiar el manejo, más que a generar  diagnósticos diferenciales. Como era de esperar, la TC, la angiografía por TC y la venografía por TC de la cabeza (Figura 1) revelaron opacificación de las cavidades del oído medio y las celdas aéreas  mastoideas bilateralmente y otomastoiditis coalescente en el lado derecho.
Había un pequeño absceso de Bezold (un absceso que erosiona a través de la apófisis mastoidea hacia el músculo esternocleidomastoideo) en el lado derecho (Figura 1A). Había hernia amigdalina cerebelosa debida a colecciones infratentoriales bilaterales de líquido subdural (Figura 1E), que resultaron en estenosis del acueducto e hidrocefalia simétrica moderada de los cuernos temporales (Figura 1D), tercer ventrículo y ventrículos laterales, con edema transependimario. Había probable erosión osicular en el oído derecho (Figura 1B) y una leve reducción del scutum derecho. Había dehiscencia de la placa sigmoidea del oído derecho (Figura 1C), y una venografía por TC mostró una trombosis asociada del seno venoso dural sigmoideo derecho  y de la vena yugular (Figura 1F).






Figura 1 TC, angiografía por TC y venografía por TC de la cabeza que muestra la opacificación de la cavidad del oído medio y de las celdas aéreas mastoideas bilaterales y otomastoiditis coalescente derecha.
La angiograma por TC en el Panel A muestra un pequeño absceso de Bezold inferior y medial a la apófisis mastoidea derecha (flecha), con hernia amigdalina cerebelosa (punta de flecha). La imagen de TC coronal en el Panel B muestra una probable erosión osicular en el oído derecho (flecha) y una leve reducción del scutum derecho (cabeza de flecha) en comparación con el scutum izquierdo. El panel C muestra dehiscencia de la placa sigmoidea derecha (flecha). El angiograma por TC en el Panel D muestra estenosis del acueducto e hidrocefalia simétrica moderada de los cuernos temporales (flecha), tercer ventrículo y ventrículos laterales, con edema transependimario, y el angiograma por TC coronal en el Panel E muestra colecciones infratentoriales bilaterales de líquido subdural, aproximadamente 6 mm de espesor (flecha). En el Panel F, un venograma de TC obtenido con el uso de un algoritmo de proyección de intensidad máxima muestra la trombosis asociada del seno sigmoideo derecho y la vena yugular (flecha).







La imagen identificó las siguientes tres complicaciones intracraneales, además de meningitis y trombosis extensa del seno venoso sigmoideo: empiemas subdurales de la fosa posterior, hernia de las amígdalas cerebelosas e hidrocefalia no comunicante. La imagen también ha ayudado a definir el grado de complicaciones extracraneales como el absceso de Bezold y la mastoiditis coalescente.

DIAGNÓSTICO  CLÍNICO: OTITIS MEDIA CRÓNICA CON COLESTEATOMA Y MÚLTIPLES COMPLICACIONES INTRACRANEALES Y EXTRACRANEALES.


DISCUSIÓN DEL MANEJO

Dado el potencial de complicaciones intracraneales potencialmente mortal, solicitamos una consulta de neurocirugía.


MANEJO NEUROQUIRÚRGICO
 Las infecciones bacterianas intracraneales pueden ser causadas por bacteriemia (particularmente en pacientes con derivación de derecha a izquierda, como con un foramen oval permeable o malformaciones arteriovenosas pulmonares grandes), inoculación directa (a través de heridas traumáticas o quirúrgicas), y diseminadas desde los senos infectados, las celdas aéreas mastoideas  o el oído medio, como en este caso. El absceso intracraneal y el empiema se asocian con un alto riesgo de complicaciones graves y muerte si no se tratan rápidamente. Las complicaciones incluyen meningitis bacteriana; compresión cerebral (e incluso hernia debido al efecto de masa, si hay un absceso subdural o epidural grande); hidrocefalia, que puede llevar a una presión intracraneal elevada; trombosis del seno dural y tromboflebitis, que pueden conducir a infartos venosos secundarios, todos vistos en este paciente; y convulsiones asociadas con muchos de estos mecanismos.5,6 La condición del paciente era muy grave y requería una intervención urgente.

En este paciente, los dos hallazgos siguientes fueron pertinentes desde un punto de vista neurológico: hidrocefalia con presión intracraneal elevada y empiema subdural infratentorial. Dos temas deben ser abordados por el neurocirujano. Primero, el enfoque primario para el empiema es el drenaje estereotáctico, tanto para aliviar el efecto de la masa como para obtener un diagnóstico microbiológico. Un absceso epidural a menudo se puede drenar a través de los orificios de las rebabas (prominencias), pero el empiema subdural generalmente requiere una craneotomía. En segundo lugar, la hidrocefalia puede tratarse inicialmente mediante ventriculostomía y luego con una derivación permanente, si es necesario.

Se realizaron dos procedimientos, una ventriculostomía frontal derecha para tratar la hidrocefalia y una craneotomía suboccipital de línea media. No se identificó pus epidural. Cuando la duramadre se abrió sobre la fosa posterior, se encontró pus líquido sobre el cerebelo el cual se drenó. Se encontró empiema organizado a lo largo de la superficie del cerebelo y se eliminó con el uso de succión y fórceps. La duramadre se cerró con un injerto pericraneal. Una vez que el paciente se recuperó de la infección aguda, la hidrocefalia se resolvió y se eliminó el drenaje de ventriculostomía.


MANEJO OTOLÓGICO INICIAL

El tratamiento otológico de la otitis media crónica con complicaciones es principalmente quirúrgico una vez que el paciente está neurológicamente y hemodinámicamente estable. Un absceso de Bezold no drenado puede extenderse a lo largo del músculo esternocleidomastoideo y los planos fasciales hasta la laringe, el mediastino y el espacio retrofaríngeo. Se procedió con la mastoidectomía del lado derecho y la descompresión del seno sigmoideo para disminuir la carga infecciosa, establecer un diagnóstico y drenar el absceso de Bezold a través de la apófisis mastoidea erosionada.

Los hallazgos intraoperatorios incluyeron hueso mastoideo derecho difusamente friable y necrótico con pus secuestrado, una placa sigmoidea en gran parte dehiscente cubierta por granulaciones fibrosas, y un colesteatoma que llenaba el antro mastoideo derecho y el oído medio y erosionaba el corto proceso del yunque (Figura 2). El colesteatoma estaba recubierto por un tejido de granulación fibrosa y densa, que rastreaba el tegmen mastoideo, y había erosionado la apófisis mastoides y la pared posterior del conducto auditivo derecho, causando edema de la piel del conducto. Después de descomprimir el seno sigmoideo difusamente inflamado, la aspiración del seno condujo a aspiración, sin purulencia, una característica consistente con un trombo no infectado. Por lo tanto, no se indicó una mayor evacuación quirúrgica del trombo.3 En cambio, se siguió un tratamiento médico agresivo con antibióticos y anticoagulación. Aunque la anticoagulación es controvertida para la trombosis limitada al seno sigmoide, 7 se recomienda cuando la trombosis se extiende más allá del seno sigmoideo o cuando un trombo está asociado con cambios neurológicos o fiebre persistente, como en este paciente.

También realizamos una mastoidectomía en el lado izquierdo debido a la opacificación de la cavidad del oído medio izquierdo y las celdas aéreas de la mastoides izquierda en la imagenología y para la prevención de una trombosis del seno venoso potencialmente letal en el lado izquierdo, si el oído izquierdo fuera afectado por una enfermedad similar. Proceso infeccioso agresivo como el oído derecho. Los hallazgos intraoperatorios incluyeron una membrana timpánica opaca retraída y mucosa mastoidea inflamada de forma aguda sin destrucción ósea ni colesteatoma. El espacio del oído medio estaba tan contraído y la mucosa tan hiperémica que no se podía colocar un tubo de timpanostomía incluso después de realizar una miringotomía.








Figura 2 Representaciones esquemáticas de la propagación de la infección por otitis media (panel A) y hallazgos operativos (panel B).
El panel B muestra la vista de un cirujano, con el paciente en posición supina y el oído derecho hacia arriba.



El curso postoperatorio fue sencillo, sin ninguna secuela neurológica, excepto por paresia transitoria del pliegue vocal izquierdo, una característica consistente con una lesión vagal alta asociada con infección intracraneal. La parálisis se manejó de forma conservadora, con precauciones de aspiración y finalmente se resolvió por completo.

Para prevenir la pérdida auditiva neurosensorial, una secuela conocida de meningitis bacteriana, el paciente fue tratado con 4 mg de dexametasona diariamente durante una semana. Los agentes antiinflamatorios esteroideos y no esteroides han demostrado ser eficaces para disminuir la probabilidad de pérdida auditiva neurosensorial debida a la meningitis. 8 Los resultados de una prueba de audición posterior en este paciente mostraron una audición neurosensorial normal bilateralmente y una pérdida auditiva conductiva de aproximadamente 30 dB bilateralmente.

Además de los problemas quirúrgicos agudos, el tratamiento médico de la infección es un componente crítico del plan general. Para el tratamiento médico, obtuvimos consulta de enfermedades infecciosas.


MANEJO DE LA ENFERMEDAD INFECCIOSA

Este caso ilustra que la otitis media en adultos puede asociarse con complicaciones graves y muerte.9 Este paciente tuvo episodios de síntomas durante un período de varios meses durante los cuales recibió al menos dos ciclos de antibióticos orales. Los antibióticos proporcionaron una cobertura adecuada para la otitis media aguda y se modificaron razonablemente cuando los síntomas persistieron. Los antibióticos que se administraron cubren los organismos más comunes de otitis media aguda, estreptococo y H. influenzae.

Las características microbiológicas de la otitis media crónica son diferentes de las de la otitis media aguda. Los organismos más comunes asociados con la otitis media crónica son S. aureus, incluyendo S. aureus resistente a la meticilina y pseudomonas. Los bacilos gramnegativos entéricos (por ejemplo, proteus) y los anaerobios también pueden ser causantes, al igual que los hongos (por ejemplo, aspergillus) y las levaduras (por ejemplo, especies de candida) en raras ocasiones. 10
Debido a la variedad de organismos que podrían estar involucrados, se deben administrar antibióticos de amplio espectro, como en este caso. Este paciente recibió vancomicina y ceftriaxona, y se le administraron glucocorticoides en el otro hospital como parte de un protocolo para el tratamiento de la meningitis, que el análisis del LCR sugirió fuertemente como un posible diagnóstico antes de que el paciente fuera trasladado a este hospital. A su llegada a este hospital, meropenem se agregó brevemente, pero se suspendió cuando el paciente no mejoró. Cuando lo vimos, no había crecido ningún organismo a partir de las muestras cultivadas de LCR, pero P. mirabilis ya había crecido en una de las cuatro botellas de hemocultivo. Cambiamos al paciente de ceftriaxona a ceftazidima para tratar el proteus y continuamos la cobertura de antibióticos de amplio espectro con vancomicina y metronidazol para estafilococos y anaerobios. Cuando tuvimos los resultados de las pruebas de sensibilidad en el proteus, volvimos a la ceftriaxona.

Una consideración especial en este paciente fue su origen caribeño. En un paciente con un estado inmunitario desconocido, bacteriemia gramnegativa y meningitis, así como infecciones crónicas aparentemente recurrentes, se indica la necesidad de considerar una infección parasitaria con el helminto strongyloides.11 Los pacientes con strongyloides generalmente están inmunocomprometidos y las larvas filariformes penetrando el tracto gastrointestinal permite que organismos gramnegativos siembren la sangre y en algunos casos las meninges (durante este proceso inicial, la eosinofilia no se observa necesariamente, debido a la abrumadora leucocitosis). Aunque este escenario no era especialmente probable en este paciente debido a la naturaleza contigua de la infección, desde el oído medio hasta la mastoides y las meninges hasta el cerebro, todavía era una consideración, y se recomendó realizar una prueba para detectar Strongyloides. También recomendamos pruebas de virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Es una buena práctica incorporar las pruebas de VIH en la atención de rutina del paciente, especialmente cuando se desconoce el estado inmunológico de un paciente con una infección inusualmente grave, como en este caso.12 Estas dos pruebas dieron negativo en este paciente.

En este paciente con infección ósea, meníngea e intracraneal, generalmente es necesario un ciclo prolongado (de 6 a 8 semanas) de antibióticos. Se administraron ceftriaxona intravenosa y metronidazol por vía oral durante 6 semanas y luego se suspendieron debido a la mejoría clínica y la evidencia de la resolución en la imagen.


IMÁGENES POSTOPERATORIAS
 La RMN en el día 1 después de la cirugía (después de la craneotomía suboccipital, el drenaje subdural del empiema, la mastoidectomía bilateral y la ventriculostomía) mostró una mejoría de la hidrocefalia (Figura 3A), en comparación con la TC al ingreso (Figura 1D), y una reducción en la cantidad del líquido en las cavidades de la mastoidectomía (Figura 3B y 3C), en comparación con la TC al ingreso (Figura 1C). Durante un período de 3 meses, el realce y engrosamiento tentorial se resolvieron casi por completo (Figura 3D, 3E y 3F), pero la obstrucción del seno sigmoideo derecho y la vena yugular persistieron en la venografía por resonancia magnética (Figura 3G y 1F).




Figura 3. Imagen después de una craneotomía suboccipital con drenaje de empiema subdural, mastoidectomías bilaterales y ventriculostomía.
Se observa  mejoría de la hidrocefalia en la RMN 1 día después de la cirugía (Panel A, flecha). Se observa una reducción en la cantidad de líquido en las cavidades de la mastoidectomía en imágenes de RMN axiales 1 día después de la cirugía (Panel B, flecha) y en TC 8 días después de la cirugía (Panel C, flecha). Hubo una resolución casi completa del realce y engrosamiento tentorial durante un período de 3 meses, como se observó en las imágenes de RMN reconstruidas coronales obtenidas 1 día después de la cirugía (Panel D, flecha), 16 días después de la cirugía (Panel E, flecha) y 3 Meses después de la cirugía (Panel F, flecha). Sin embargo, hubo una obstrucción persistente del seno sigmoideo derecho y la vena yugular en la venografía por resonancia magnética (Panel G, flecha).






SEGUNDA SERIE DE MANEJO OTOLÓGICO
 Después de que el paciente se recuperó por completo de las secuelas de otitis media que pusieron en peligro la vida y completó el curso apropiado de terapia con antibióticos, llegó el momento de abordar definitivamente el colesteatoma. Es de destacar que el paciente no se adhirió al régimen de anticoagulación después de ser dado de alta el 18º día postoperatorio, y el rango internacional normalizado  para el tiempo de protrombina nunca fue terapéutico fuera del período hospitalario, por lo que toda la anticoagulación se suspendió dentro de las 3 semanas posteriores al alta.

Los objetivos de la cirugía para la otitis media crónica con colesteatoma son, por orden de importancia, eliminar la enfermedad para crear un oído seguro y seco, alterar la anatomía para prevenir la recurrencia y optimizar la limpieza, y realizar una timpanoplastia para lograr una audición estable y reparable. 13 Debido a que el colesteatoma en este paciente se extendía medial y lateralmente en relación con el martillo y el yunque y se había erosionado a través de la pared posterior del canal auditivo, se sometió a una mastoidectomía de canal hacia abajo con extirpación del martillo y elyunque, junto con la extirpación completa del colesteatoma. Los hallazgos intraoperatorios incluyeron tejido de granulación y granulomas de colesterol a lo largo del tegmen mastoideo y el seno sigmoideo, que fueron menos prominentes que durante la primera cirugía, 3 meses antes. La reconstrucción se realizó con un colgajo perióstico de base inferior que cubre el seno sigmoideo trombosado y parcialmente destruye la cavidad mastoidea. La timpanoplastia se realizó colocando un trozo de cartílago conchal adelgazado sobre el  estribo, seguido de un injerto de fascia temporal e injertos de piel de espesor parcial recogidos del brazo del paciente.

DISCUSION PATOLOGICA
 Se realizaron dos operaciones para extraer materiales de la cavidad timpanomastoidea derecha. El examen general de cada muestra reveló algo de tejido blando hemorrágico y friable, que se agregaba hasta 2 cm. Este fue presentado en su totalidad para revisión histológica.

El examen microscópico de la primera muestra mostró mucosa escamosa con tejido de granulación asociado y restos de queratina descamada (Figura 4A). El hueso mastoideo tenía un aspecto irregular, de aspecto apolillado (Figura 4B), una característica consistente con la destrucción ósea por tejido de granulación en asociación con un granuloma de colesterol. Un granuloma de colesterol es una colección de tejido de granulación, con espacios en forma de hendidura, con forma de aguja, rodeados por histiocitos y células gigantes de cuerpo extraño, que aparecen en respuesta a la ruptura de la sangre dentro del tejido de granulación.14 Los macrófagos cargados de hemosiderina están presentes en asociación Con los bolsillos de colesterol (Figura 4C). El examen del material de la segunda operación mostró hallazgos similares de un granuloma de colesterol (Figura 4D) y una amplia queratinización de la mucosa escamosa engrosada (Figura 4E).







Figura 4 Examen patológico de muestras quirúrgicas (hematoxilina y eosina).
Una muestra de material obtenido del contenido de la cavidad timpanomastoidea derecha (Panel A) revela mucosa escamosa (S) con tejido de granulación asociado (asteriscos) y restos de queratina (K). Una imagen de mayor potencia (Panel B) muestra la destrucción "apolillada" de hueso trabecular (asteriscos) por tejido de granulación, con hendiduras de colesterol asociadas en el tejido de granulación (flecha). Una segunda muestra revela los dos procesos más claramente a baja potencia (Panel C); Las vistas de mayor poder del granuloma de colesterol (Panel D) muestran hendiduras de colesterol (flechas) y depósito de hemosiderina (asteriscos), así como restos de queratina descamada que recubren una mucosa escamosa engrosada pero citológicamente suave en el colesteatoma (Panel E).






La abundante queratina descamada es diagnóstica de un colesteatoma, que no es una verdadera neoplasia y no tiene nada que ver con el colesterol, sino que es un queratoma (un seudotumor de la queratina) resultante del desplazamiento de la membrana timpánica de revestimiento escamoso. 14 Aunque estos pseudotumores pueden ser invasivos y conducir a la destrucción de los huesos y tejidos circundantes, no existen anomalías genéticas asociadas con el tejido lesional15,16 y no se consideran neoplásicas. Se necesita la presencia de epitelio escamoso queratinizante con estroma subyacente o tejido de granulación para el diagnóstico de colesteatoma; los restos de queratina sin evidencia de un revestimiento escamoso subyacente no remarcable no son diagnósticos. Un granuloma de colesterol carece de un revestimiento epitelial escamoso14; este granuloma puede estar presente en asociación con un colesteatoma, pero no es diagnóstico de colesteatoma.

El paciente acudió a las dos primeras citas postoperatorias después de la segunda cirugía de oído y luego se perdió en el seguimiento. No tenía deficiencias neurológicas detectables en sus citas postoperatorias y reportó una mejor audición. Los resultados de las pruebas de diapasón fueron consistentes con una pérdida auditiva conductiva leve en el lado derecho y una audición normal en el lado izquierdo. Los últimos estudios de imagen del cerebro antes de la segunda cirugía otológica revelaron una trombosis persistente del seno sigmoideo derecho y la vena yugular interna proximal, con cierta recanalización del seno transverso.

Este caso ilustra que el dolor asociado con la otitis media crónica es una señal ominosa que anuncia complicaciones, en comparación con la otalgia que suele acompañar a la otitis media aguda. La obtención rápida de imágenes del hueso temporal y el cerebro es crítica cuando un paciente con otitis media crónica presenta otalgia o fiebres en picos mientras recibe antibióticos de amplio espectro.




DIAGNOSTICO ANATOMICO

COLESTEATOMA Y GRANULOMA DE COLESTEROL ASOCIADO A OTITIS MEDIA CRÓNICA, CON COMPLICACIONES INTRACRANEALES Y EXTRACRANEALES.



Traducción de:
“A 20-Year-Old Man with Recurrent Ear Pain, Fever, and Headache”
Konstantina M. Stankovic, M.D., Ph.D., Emad Eskandar, M.D., Joseph B. El Khoury, M.D., Michael H. Lev, M.D., and Peter M. Sadow, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2013; 368:267-277 January 17, 2013






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