Un hombre diestro de 36 años fue visto en consulta
externa de neurología debido a dolores de cabeza, confusión y pérdida de
memoria.
El paciente había estado bien hasta 1 mes antes,
cuando comenzó a presentar náuseas, fiebre, escalofríos, diarrea, malestar
general y mialgias, que duraron 2 días.
Durante los siguientes 3 días, tuvo un constante dolor de cabeza centrado entre
sus ojos, con una sensación de presión. El dolor de cabeza se resolvió, pero 5
días después su esposa notó que parecía apático y confundido al despertar, con
pérdida de la memoria a corto plazo. Fue ingresado en un hospital. En el
examen, el paciente, que parecía despreocupado, había disminuido la
concentración y no pudo recordar tres elementos cuando se le preguntó 3 minutos
más tarde; el examen fue por lo demás normal.
Los resultados de las pruebas de laboratorio de
rutina fueron normales; una prueba para la enfermedad de Lyme fue negativa. Se
informó que la resonancia magnética (RMN) mostró lesiones con restricción de la
difusión en la sustancia blanca
periventricular, subcortical y el cuerpo
calloso. Se informó que una exploración de la cabeza y el cuello obtenida con
angiografía por resonancia magnética era normal. Se realizó una punción lumbar;
los resultados del análisis del líquido cefalorraquídeo se muestran en la Tabla
1
Tabla 1
Análisis de líquido cefalorraquídeo.
Se comenzó el tratamiento con aciclovir. Se informó
que el electroencefalograma (EEG) reveló episodios de actividad delta irregular
de alta tensión generalizada en todo el cuerpo, pero más prominente en sentido
anterior y aumentando durante la hiperventilación. También hubo episodios
intermitentes y breves de actividad theta aguda y ondas agudas transitorias con
inversión de fase en la región mediolateral izquierda. Se comenzó tratamiento con levetiracetam. Un EEG repetido
reveló ocasionales ondas agudas frontotemporales izquierdas con reversiones de
fase en T3, enlentecimiento generalizado intermitente, ligeramente más grave a
la izquierda y un fondo difusamente lento, sin actividad de espigas ni
poliespigas. La resonancia magnética realizada después de la administración de
gadolinio mostró nuevas lesiones hiperintensas y sin realce en el cuerpo
calloso y el cerebelo izquierdo.
El paciente fue dado de alta al sexto día en
mejoría, con prescripciones de levetiracetam y butalbital-acetaminofeno-cafeína
e instrucciones de seguimiento con un neurólogo. Regresó al trabajo pero no
podía concentrarse. Dos semanas más tarde, lo vieron en neurología del
hospital.
El paciente tenía antecedentes de rinitis alérgica e
informó haber tenido un episodio de sinusitis. Nació y vivió en Nueva
Inglaterra con su esposa e hijo, trabajó en una ocupación profesional y tenía
un pero como mascota. Bebía alcohol con moderación; no fumaba ni usaba drogas ilícitas. Su padre
tenía enfermedad arterial coronaria con
infarto de miocardio a los 40 años de edad; su madre tenía antecedentes de
síntomas cognitivos mal definidos que comenzaron cuando ella tenía 60 años de
edad, insuficiencia cardíaca congestiva y abuso de alcohol; y su abuela materna
tenía demencia al final de la edad adulta. Su hermano estaba bien.
En el examen, el paciente se veía bien, con un
comportamiento social normal y habla articulada, y estaba completamente
orientado a la persona, el lugar y el tiempo. Recordó 2 ítems de 5 vistos 5
minutos antes, y después de las indicaciones recordó 4 ítems de 5 vistos 10
minutos antes. Nombró 14 animales en 1 minuto; el resultado de la prueba de
lapso de dígitos hacia adelante fue 7, y el de la prueba de lapso de dígitos
reverso fue 5. El tono en sus miembros fue ligeramente superior a lo normal,
más a la derecha que a la izquierda; todos los reflejos eran rápidos, y las
respuestas plantares eran flexoras; el resto del examen neurológico fue normal.
Se suspendió Levetiracetam.
Durante los siguientes 3 meses, desarrolló un
temblor intermitente de su mano izquierda; su fatiga y resistencia mental
mejoraron gradualmente, y volvió al
trabajo a tiempo parcial. Cuatro semanas después de la evaluación, un EEG no
mostró actividad epileptiforme. La resonancia magnética del cerebro mostró
múltiples lesiones hiperintensas en la sustancia blanca periventricular,
infratentorial y subcortical y el cuerpo calloso en las imágenes potenciadas en
T2. La repetición de la RMN del cerebro dos meses después mostró una
disminución en el tamaño y el número de lesiones de la sustancia blanca; La
resonancia magnética de la columna vertebral fue normal.
Aproximadamente 3 meses después de la presentación
inicial, aparecieron insomnio y aumento
de la fatiga. Un mes después, reaparecieron los dolores de cabeza, la
somnolencia y la pérdida de memoria, y acudió al servicio de urgencias. En el
examen, la presión arterial era 148/76 mm Hg; otros signos vitales fueron
normales. En el examen neurológico, estaba totalmente orientado, recordó uno de
los tres elementos presentados 5 minutos antes, no pudo deletrear
"mundo" hacia atrás y exhibió perseverancia. El resto del examen era
normal. El recuento sanguíneo completo y el recuento diferencial, los niveles
de electrolitos, de glucosa y las pruebas de función renal fueron normales. Una tomografía
computarizada (TC) del cerebro fue normal. Las imágenes de RMN ponderadas en T2
con FLAIR mostraron lesiones
hiperintensas bilaterales nuevas en la sustancia blanca profunda y subcortical
frontal derecha, con lesiones que aumentaban en el cíngulo derecho y circunvoluciones
frontal superior, cuerpo caudado izquierdo y cerebelo. Las imágenes también
revelaron lesiones persistentes en el cuerpo calloso y en áreas de difusión
levemente restringida en la circunvolución cingulada derecha y el lóbulo
parietal izquierdo. El paciente fue ingresado en el hospital.
Las evaluaciones de hipercoagulabilidad,
enfermedades reumáticas y autoinmunes y agentes infecciosos fueron negativas.
El examen citológico del líquido cefalorraquídeo no mostró evidencia de cáncer;
la citometría de flujo no mostró células anormales; los resultados de otros
análisis se muestran en la Tabla 1. La angiografía por TC de la cráneo y el
cerebro fueron normales. La ecocardiografía transtorácica fue normal y una
prueba de piel para tuberculosis fue negativa. Se realizó una biopsia del
lóbulo frontal derecho y las meninges; el examen patológico de muestras de
tejido reveló vasos pequeños con cambios sugestivos de microangiopatía. Se
administraron metilprednisolona (una dosis intravenosa diaria de 1000 mg
durante 3 días) y cefazolina. El paciente fue dado de alta el séptimo día con
una prescripción de 80 mg de prednisona oral que se tomaron diariamente durante
4 semanas y luego se redujo gradualmente.
Dos semanas más tarde, se desarrolló una mayor
confusión y el paciente se despertó con una mancha negra en el campo visual
superior del ojo izquierdo, que se resolvió espontáneamente después de 12
horas. Llegó a la sala de emergencias, donde informó mareos, un leve dolor de
cabeza y pérdida auditiva fluctuante. Una resonancia magnética reveló un nuevo
foco punteado de difusión restringida en el esplenio izquierdo del cuerpo
calloso y focos de hiperintensidad sin cambios en las imágenes ponderadas en
T2 con FLAIR en la sustancia blanca de ambos hemisferios.
Fue reinternado.
Los hallazgos en el examen no se modificaron. Los
resultados de la angiografía por TC fueron normales. Aunque el paciente no
informó diplopía ni pérdida visual, el examen oftalmológico reveló una
constricción inespecífica del campo visual en ambos ojos, estrechamiento
vascular en ambas retinas, con revestimiento y derrames vasculares en el ojo
izquierdo, sin papilitis. Los resultados del análisis del líquido
cefalorraquídeo se muestran en la Tabla 1.
La resonancia magnética se realizó en este hospital
1 mes después de la evaluación inicial del paciente en la clínica. Las imágenes
axiales FLAIR obtenidas con RMN a nivel de los ventrículos laterales y superior
revelan anomalías múltiples, pequeñas en T2 e hiperintensa en FLAIR en la sustancia blanca del cuerpo
calloso y en la sustancia blanca periventricular. Se identificaron algunas
anomalías de señal similares en la sustancia gris profunda, incluida la del
núcleo caudado derecho.
Figura 1
Una imagen sagital con FLAIR obtenida 1 mes después
de la primera evaluación del paciente en el hospital muestra múltiples
anomalías hiperintensas de señal que afectan el cuerpo calloso (Panel A,
flechas). Varias de las anomalías involucraron todo el grosor del cuerpo
calloso. Una imagen ponderada de difusión (Panel B) y una imagen de coeficiente
de difusión aparente (Panel C) de una RMN obtenida en la primera internación al
hospital muestran una anomalía de señal con difusión reducida en el esplenio
izquierdo del cuerpo calloso (flechas )
La secuencia sagital FLAIR (Figura 1AFigura) muestra
que algunas de las lesiones afectaban a todo el grosor del cuerpo calloso.
Varias de las anomalías de señal mostraron hiperintensidad en las imágenes
ponderadas por difusión, pero ninguna mostró una difusión reducida. Un estudio
de resonancia magnética repetido que se realizó en el momento de su primera
admisión al hospital reveló nuevas anomalías de señal con características
similares (Figura 1B), pero varias de las lesiones mostraron áreas de realce
después de la administración de material de contraste, y varias de las
anomalías que muestran la hiperintensidad en las imágenes ponderadas por
difusión ahora mostró una difusión reducida (Figura 1C). Antes del
procedimiento de diagnóstico, otra resonancia magnética reveló nuevas lesiones
con características similares a las de las lesiones previamente identificadas (no
mostradas).
Se realizó un procedimiento de diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este joven presentó una enfermedad de evolución
fluctuante, cuyas principales manifestaciones fueron cambios en el estado
mental y evidencia de inflamación, sugeridos por el síntoma de dolor de cabeza
y confirmados por el análisis citológico y químico del líquido cefalorraquídeo.
Las pruebas exhaustivas para afecciones infecciosas y reumatológicas fueron
negativas. La resonancia magnética del cerebro reveló múltiples lesiones en la
materia gris y blanca, la más llamativa de las cuales fueron agujeros en
sacabocados en el cuerpo calloso. Finalmente, el paciente reportó síntomas de
oclusión vascular retiniana en ambos ojos y pérdida auditiva, los cuales fueron
confirmados en el examen. Por lo tanto, el paciente tiene una afección
inflamatoria que afecta el cerebro, los ojos y el sistema auditivo, y debemos
considerar los trastornos que pueden afectar estos sistemas.
SÍNDROME DE COGAN
En 1945, David Cogan1 describió un síndrome de
queratitis corneal intersticial asociada con la aparición repentina de sordera
y síntomas vestibulares, que ocurre con mayor frecuencia en personas de 20
años. Una característica de la sordera en la mayoría de los casos es su
aparición repentina, mientras que los síntomas visuales (visión reducida y
sensibilidad a la luz) fluctúan. El examen con lámpara de hendidura revela
queratitis intersticial que puede simular lo que ocurre en la sífilis, y puede
haber epiescleritis u oclusión vascular retiniana. Este último puede asociarse
con vasculitis sistémica o enfermedad inflamatoria intestinal2,3. No se informó
que este paciente presentara anomalías corneales, ni que presentara los
síntomas vestibulares característicos del síndrome de Cogan y tuviera una pérdida
de audición bastante sutil.
EPITELIOPATÍA PIGMENTARIA PLACOIDE MULTIFOCAL
POSTERIOR AGUDA
El trastorno inflamatorio de la epiteliopatía
pigmentaria placoide multifocal posterior aguda afecta la retina y la coroides
de adultos jóvenes sanos4 y tiene algunas características en común con la
presentación de este paciente, ya que la retina está involucrada con cambios
visuales y en algunos casos el sistema nervioso central puede estar afectado, 5
con dolor de cabeza, cambios en la mentación e incluso episodios de tipo
strokelikes. Sin embargo, este trastorno crea placas de color crema en la
retina, que no se han encontrado en este paciente, y es autolimitado y, por lo
general, dura solo unas pocas semanas. Los cambios de audición no están
presentes.
ENFERMEDAD DE EALES
La vasculopatía venosa y arterial retiniana conocida
como enfermedad de Eales a veces puede afectar el sistema vestibular-auditivo,
y por lo tanto tiene cierta similitud con los hallazgos en este paciente.6 Sin
embargo, los hallazgos dentro de la retina no son sutiles, ya que están en este
caso, 7 pero generalmente se caracterizan por hemorragias dramáticas.
ENFERMEDAD DE WHIPPLE
La infección por Tropheryma whipplei se manifiesta
en numerosos lugares, incluido el sistema nervioso central.8,9 Sin embargo, la
participación gastrointestinal con malabsorción, una característica cardinal de
la enfermedad, no está presente en este paciente, y los síntomas en las
articulaciones son comunes. Finalmente, los hallazgos en el ojo en la
enfermedad de Whipple son infiltrados celulares predominantemente visibles en
el humor vítreo o acuoso, en contraste con los hallazgos en este caso10.
ENFERMEDAD DE LYME
A finales de la evolución de la enfermedad de Lyme,
que es similar a otra infección por espiroquetas, la sífilis, el sistema
nervioso central puede verse afectado. Sin embargo, la principal manifestación
de la enfermedad de Lyme es la meningitis.11,12 El nervio más comúnmente
afectado es el nervio facial (nervio craneal VII) .13 La vasculitis retiniana y
la pérdida de la audición serían inusuales, y las pruebas de detección de
anticuerpos contra Borrelia burgdorferi deberían ser positivas.
LINFOMA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
El linfoma del sistema nervioso central puede tener
manifestaciones neurológicas variables y puede afectar el ojo por medio de la
infiltración celular del vítreo. Sin embargo, los resultados de la biopsia
cerebral en este paciente no mostraron evidencia de este diagnóstico.
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
El patrón de parches blancos visto en la RMN podría
ser el de la esclerosis múltiple, pero la afectación del sistema auditivo con
pérdida auditiva es rara en la esclerosis múltiple. Además, la vasculitis de la
esclerosis múltiple es periférica en la retina, y se asocia con la infiltración
celular del vítreo periférico.
SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS
Aunque el síndrome de Churg-Strauss se puede
manifestar en el ojo como una uveítis, 14 el asma es la característica
principal de esta enfermedad.15 La patología es la de una vasculitis
necrosante16.
ENFERMEDAD DE CROHN
Los pacientes con enfermedad de Crohn siempre tienen
síntomas intestinales, y cuando la enfermedad afecta al ojo, las
características se asemejan a las de la uveítis anterior o posterior, no a la
vasculitis retiniana.
SÍNDROME DE SUSAC
Este paciente probablemente padezca el síndrome de Susac, 17-20 una afección
vasculopática que afecta el cerebro, la visión (debido a la oclusión de la
arteria retiniana) y la audición. Las tres características pueden no estar
presentes, o pueden aparecer lentamente, dificultando así el diagnóstico. Sin
embargo, este paciente tiene las tres características cruciales, que confirman
este diagnóstico clínicamente.
El médico podría preguntarse qué apunta a este
diagnóstico sin pruebas confirmatorias. Las características que se deben
enfatizar como altamente sugestivas del síndrome de Susac son la edad del
paciente, los cambios fluctuantes de su estado mental, los cambios
visuales sugestivos de una disfunción de
las arteriolas de la retina y pérdida de
la audición. Esta es una enfermedad de adultos y no se ve en niños o pacientes
muy ancianos. Su expresión en el cerebro está bien demostrada en este paciente.
Los cambios en el estado mental dominan y el estado mental fluctúa. A menudo,
la primera anomalía notada por las personas que conocen al paciente es el
cambio de comportamiento.
En el ojo, la vasculopatía está bien expresada. Fue
útil para fines de diagnóstico que las arterias retinianas afectadas fueron las
del polo posterior, lo que significaba que el paciente estaba sintomático y que
los vasos podían examinarse con cuidado. Parece que su estado mental no
permitió realizar pruebas detalladas de campo visual, lo que probablemente
hubiese revelado escotomas en un patrón definido por los vasos sanguíneos. Los
cambios en las arteriolas retinianas pueden ser sutiles y escapar de la
detección con el fondo de ojo de rutina. La angiografía con fluoresceína puede
ser necesaria para exponerlos. En la expresión más dramática de los cambios
vasculares de la retina, se pueden ver placas que tienen la apariencia de un
collar de perlas a lo largo de los vasos. La pérdida de audición es
neurosensorial. Creo que la cóclea se ve afectada por la insuficiencia vascular.
Los cambios observados en la resonancia magnética
predominan en la sustancia blanca, pero también se producen en la sustancia
gris. Se dice que una característica es la presencia de una fila de agujeros en
el centro del cuerpo calloso, probablemente reflejando la distribución de los
vasos sanguíneos a esta estructura. Los cambios informados en el líquido
cefalorraquídeo reflejan la expresión meníngea, y los hallazgos en la biopsia
del cerebro del paciente son típicos del síndrome de Susac, ya que las paredes
de los vasos se engrosan pero muestran poca inflamación. Por lo tanto, se
considera que el síndrome es una vasculopatía en lugar de una vasculitis.
La enfermedad tiende a ser autolimitada por el
tiempo. La gravedad y la expresión fluctúan, como lo hicieron en este paciente,
en el transcurso de semanas y meses antes de volverse inactivo. La fase
encefalopática de la enfermedad dura tanto como 2 años y el dolor de cabeza es
común. Tristemente, en muchos casos, el daño permanente al estado mental, la
visión y la audición puede limitar el regreso del paciente al funcionamiento
normal.
El enfoque terapéutico habitual implica el uso de
medicamentos antiinflamatorios de diversos tipos. La rareza de esta condición
combinada con su curso fluctuante hace que la evaluación de la efectividad de
cualquier terapia sea problemática.
DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
SÍNDROME DE SUSAC.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La primera prueba diagnóstica fue la angiografía con
fluoresceína, que mostró la oclusión de la rama superior de la arteria
retiniana en el ojo derecho junto con regiones de tinción vascular de la retina
y fugas en ambos ojos, todas ellas compatibles con vasculitis en retinar. Diez
días después del examen inicial, cuando el paciente informó empeoramiento de la
visión, el examen de fondo de ojo (Figura 2A y 2B) y la angiografía con
fluoresceína revelaron múltiples
oclusiones arteriales retinianas en ambos ojos, con regiones de retina
edematosa (Figuras 2C y 2D).
Figura 2. Examen de fondo de ojo y angiografía con
fluoresceína.
Se pueden observar oclusiones arteriales retinianas
bilaterales múltiples, con regiones de retina edematosa, en el examen de fondo
de ojo (paneles A y B, flechas) 10 días después del examen inicial, cuando el
paciente informó un empeoramiento de la visión en ambos ojos. Los angiogramas
con fluoresceína muestran oclusiones múltiples en las ramas de las arterias
retinianas bilateralmente (paneles C y D, flechas) e impresionantes manchas y
pérdidas vasculares que afectan a la mayoría de las arcadas arteriales
principales (puntas de flecha), características que concuerdan con el
empeoramiento de la vasculitis retiniana. Después del tratamiento con
metilprednisolona y ciclofosfamida, el examen funduscópico (Panel E) y el
angiograma con fluoresceína (Panel F) muestran la resolución del edema y las
oclusiones retinianas, con flujo normal.
Cuando el paciente fue visto por primera vez por el
servicio de otrorrinolaringología, aunque el paciente refirió una pérdida
auditiva bilateral, su examen neurootológico fue normal, con la excepción de la
disminución de la agudeza del habla coloquial en el lado izquierdo.
El audiograma (Figura 3A), mostró una pérdida
auditiva neurosensorial de baja frecuencia en el lado izquierdo; el lado
derecho era esencialmente normal. Este patrón de hipoacusia neurosensorial de
baja frecuencia de la izquierda no es inusual en pacientes con enfermedad de
Ménière; pueden presentarse con una pérdida auditiva fluctuante en las bajas frecuencias.
Figura 3. Audiogramas.
Un audiograma realizado durante la segunda admisión
del paciente (Panel A) muestra una
audición normal en el oído derecho (símbolos rojos), con una pérdida moderada
aislada a 8000 Hz solamente. Hay un reconocimiento de palabras normal en el
oído derecho. El oído izquierdo (símbolos azules) tiene una pérdida de
audición moderada, predominantemente sensorioneural a bajas frecuencias. El
patrón de pendiente ascendente indica que la pérdida de audición es leve a
altas frecuencias. Sin embargo, el puntaje de reconocimiento de palabras para
el oído izquierdo es 0%, lo que significa que un audífono no habría sido útil
en ese momento. Un audiograma repetido 2 meses después (Panel B) nuevamente
muestra una audición esencialmente normal en el oído derecho. El oído izquierdo
muestra una pérdida auditiva neurosensorial estable a bajas frecuencias, pero
muestra mejores (menores) umbrales de audición a frecuencias de 2000 Hz y
superiores. El puntaje de reconocimiento de palabras para el oído izquierdo ha
mejorado notablemente, hasta el 42%, lo que indica una mejora significativa en
la capacidad del paciente para comprender el habla. La conducción aérea se
refiere a los estímulos emitidos a través de auriculares. La conducción ósea se
refiere a los estímulos administrados con el uso de un oscilador óseo aplicado
al cráneo; Durante la prueba de un oído, el oído contralateral puede recibir
"ruido de enmascaramiento" para garantizar que las respuestas sean en
realidad del oído que se está evaluando.
Sin embargo, en la enfermedad de Ménière, que es un
problema otológico periférico, el reconocimiento de palabras raramente cae por
debajo del 50% en la presentación inicial. En este caso, el puntaje de
reconocimiento de palabras en el lado izquierdo fue 0%, una característica que
no es consistente con la enfermedad de Ménière.
La muestra de biopsia cerebral obtenida durante la
primera admisión del paciente contenía fragmentos de corteza y sustancia
blanca. Las leptomeninges no tenían nada especial. Las arterias leptomeníngeas
medianas no mostraron evidencia de inflamación granulomatosa, y la tinción
elástica de Verhoeff mostró una lámina elástica intacta. Algunos de los vasos
pequeños en la corteza y la sustancia blanca mostraron un espectro de cambios:
células endoteliales inflamadas (Figura 4A),
escasa inflamación perivascular por células mononucleares (Figura 4B) y
trombos hialinos intraluminales (Figura 4C). Estos cambios sugieren una
microangiopatía.
Figura 4. Muestra de biopsia cerebral
(hematoxilina y eosina).
Los cortesde la corteza y la sustancia blanca
muestran un pequeño vaso con células endoteliales activadas prominentes (Panel
A), un vaso pequeño con escasa inflamación crónica perivascular (Panel B) y un
vaso pequeño con trombo hialino intraluminal (Panel C, flecha). Estos cambios
son sugestivo de una microangiopatía.
Los cortesde la corteza y la sustancia blanca
muestran un vaso pequeño con células endoteliales activadas prominentes (Panel
A), un vaso pequeño con inflamación perivascular crónica (Panel B) y un vaso
pequeño con trombo hialino intraluminal (Panel C, flecha). Estos cambios
sugieren una microangiopatía. No se observaron infartos en esta pequeña muestra
de tejido. No hubo evidencia de angiitis granulomatosa, desmielinización,
linfoma o un proceso infeccioso específico. Aunque en el contexto de los
hallazgos clínicos y de imagen estas características no fueron específicas, son
consistentes con el síndrome de Susac o vasculopatía retinococleocerebral. El primer
caso del síndrome de Susac se informó en 1979 y más de 100 casos han sido reportados en la
literatura.21 No existe una prueba diagnóstica específica para este síndrome;
más bien, el diagnóstico se basa en la combinación de características clínicas
y la ausencia de otro diagnóstico específico en el examen patológico.
La mayor cantidad de información sobre el proceso
subyacente en el síndrome de Susac proviene del análisis patológico del
cerebro, el único sitio del que se dispone material de biopsia en este caso. El
hallazgo más común en las biopsias cerebrales es la presencia de microinfartos.
Estos pueden ser agudos o subagudos e involucran tanto la corteza como la
sustancia blanca. También se informaron cambios en la microvasculatura
similares a los observados en este paciente, que incluyen una escasa
inflamación perivascular, inflamación de las células endoteliales y la
presencia de trombos hialinos intraluminales. Con menos frecuencia, la
cicatrización de las paredes arteriolares puede estar presente. 19,22-26
En la retina, la información se deriva
indirectamente, del examen oftalmológico y la angiografía con fluoresceína. Al
igual que en el cerebro, y como se ve en este paciente, hay infartos y cambios
en la microvasculatura, que incluyen el estrechamiento y la oclusión de las
arteriolas y la pérdida de colorante. Es probable que el proceso patológico
subyacente en la retina sea similar al que se observa directamente en el
cerebro.
La información sobre los cambios que conducen a la
pérdida de la audición es la menos accesible, pero los hallazgos combinados de
la observación clínica y los estudios de imagen localizan el proceso en la
cóclea. Debido a la pérdida más pronunciada de la capacidad de escuchar sonidos
a bajas frecuencias, se ha sugerido que el proceso subyacente es la
microinfarto del ápice de la cóclea, que es suministrado por arterias pequeñas.
¿Cuál es la causa de los microinfartos? Las
explicaciones propuestas incluyen un estado de hipercoagulabilidad, vasoespasmo
y vasculitis, ninguno de los cuales se basa en resultados de laboratorio o
hallazgos en biopsias cerebrales.26 La distribución única de la enfermedad
arteriolar que afecta el cerebro, la retina y la cóclea sugiere una
vulnerabilidad selectiva de estas tres estructuras . El cerebro, la retina y la
cóclea tienen una barrera de tejido sanguíneo, y el endotelio en estos sitios
comparte un origen embriológico común y características estructurales y
antigénicas únicas.24,27 Por lo tanto, se ha propuesto que el síndrome de Susac
es una enfermedad autoinmune en la que el endotelio es el objetivo primario, y
el daño al endotelio desencadena la oclusión arteriolar y microinfartos24,27.
Sin embargo, la patogenia sigue siendo desconocida.
EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
A pesar de la administración de glucocorticoides
intravenosos en pulsos y los primeros 80 y luego 120 mg de prednisona al día,
siguió teniendo dolores de cabeza y encefalopatía leve, seguido del desarrollo
de cambios visuales y pérdida de la audición. Después de las pruebas de
diagnóstico, se comenzó el tratamiento
con un ciclo de 4 días de ciclofosfamida, al que tuvo una buena respuesta, y se
mantuvo con ciclofosfamida pulsos mensuales y prednisona diaria, comenzando con
120 mg y disminuyendo a 80 mg. Desarrolló un aspecto cushingoide, al igual que
una catarata temprana o leve; el paciente también ganó peso. Fue seguido por un
equipo multidisciplinario, incluidos médicos de neurología y neurooftalmología.
Aproximadamente 1 año después de la aparición de los síntomas, la prednisona se
redujo gradualmente y se suspendió, y se añadió metilprednisolona intravenosa
mensual a los pulsos mensuales de ciclofosfamida. El paciente ahora está
trabajando a tiempo completo y está normal desde el punto de vista neurológico,
aproximadamente 2 años después del inicio de los síntomas.
Después del inicio de la terapia con ciclofosfamida
intravenosa, los hallazgos en el fondo de ojo se estabilizaron, sin nuevas
regiones de afectación. La angiografía con fluoresceína mostró las oclusiones
arteriales retinianas de ramas notadas anteriormente, pero no nuevas regiones
de afectación. Los cuadros posteriores del angiograma con fluoresceína
revelaron una disminución de la tinción vascular y la filtración en ambos ojos
(aunque permaneció un área focal de enfermedad activa en el ojo izquierdo).
Durante los siguientes 18 meses hubo pruebas fluctuantes de inflamación de la
retina y vasculopatía, pero en el examen más reciente (Figura 2E y 2F) la
vasculatura retiniana era normal en apariencia, y no se detectaron evidencias de
vasculopatía retiniana en la angiografía con fluoresceína. El paciente tiene un
fondo de ojo normal y una agudeza visual 20/20. Se le ha recomendado la
interrupción de ciclofosfamida y glucocorticoides y el inicio de micofenolato
mofetil.
Un segundo audiograma obtenido después del inicio
del tratamiento (Figura 3B) mostró que el oído derecho permaneció normal. Hubo
una ligera mejoría en la audición a frecuencias medias en el oído izquierdo,
pero con pérdida auditiva neurosensorial de baja frecuencia persistente; el
reconocimiento de palabras había mejorado de 0 a 42%. El examen 1 año después
mostró esencialmente ningún cambio.
CURSO HABITUAL DEL SÍNDROME DE SUSAC
El Dr. Susac, en una revisión de su experiencia,
describió tres posibles cursos diferentes de enfermedad28: monocíclico,
caracterizado por fluctuaciones pero resolución final en el transcurso de 1 a 2
años, sin recurrencia; policíclico, caracterizado por remisiones entre
episodios durante más de 2 años; crónico
indolente, en el cual hay una enfermedad activa sin remisión por más de 2 años.
La encefalopatía temprana, como se ve en este paciente, tiende a ocurrir más
frecuentemente en la forma monofásica de la enfermedad que en las otras formas,
y esperamos que el curso de la enfermedad para este paciente se ajuste a esa
categoría. El objetivo en el manejo de la atención es prevenir el daño orgánico
permanente, ya que la recuperación después de una lesión neurológica a menudo
es incompleta. Aunque el tratamiento del síndrome de Susac no se ha estudiado
en ensayos controlados, la mayoría de los pacientes tienen una buena respuesta
al tratamiento con glucocorticoides, con la adición de inmunoglobulina o
ciclofosfamida por vía intravenosa en los casos en que la enfermedad sea
refractaria a los glucocorticoides. Decidimos usar ciclofosfamida porque
queríamos preservar la función cerebral, la visión y el oído en la medida de lo
posible. La respuesta del paciente a la ciclofosfamida estuvo de acuerdo con
los casos refractarios a los glucocorticoides descritos por Susac y otros.
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
SÍNDROME DE SUSAC (VASCULOPATÍA
RETINOCOCLEOCEREBRAL).
Fuente:
Case 24-2011 — A
36-Year-Old Man with Headache, Memory Loss, and Confusion
Don C. Bienfang,
M.D., Michael J. McKenna, M.D., George N. Papaliodis, M.D., R. Gilberto
Gonzalez, M.D., Ph.D., and Anat Stemmer-Rachamimov, M.D.
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