viernes, 14 de diciembre de 2018

MUJER DE 82 AÑOS CON RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL.


Paciente femenina de  82 años que ingresa con tiempo de evolución de 6 días de dolor abdominal, nauseas, vómitos.  Al examen físico destaca la presencia de extensa púrpura equimótica en región lumbar y abdominal.A la palpación se aprecia  una masa abdominal pulsátil  hipocondrio izquierdo




Haciendo más extensiva la historia refiere que presentaba a masa hace 5 años
Y durante el último mes presentaba dolor abdominal acompañado de vómitos
Los últimos seis días se acentúan y acude a un puesto de salud donde le dicen que tiene un tumor en el estómago, sin embargo pide su alta voluntaria y acude a la ciudad de Lima
con ese cuadro
Al ingreso presentaba las lesiones, el dolor abdominal  de una intensidad de 5/10
Hb  6,1
Con funciones vitales estables
Se llevó a cabo una angio-TC.









Angio-TC: se observa  un aneurisma que compromete la aorta abdominal infrarrenal.No se logra ver en las imágenes extravasación del contraste. Existe un voluminoso hematoma retroperitoneal izquierdo que desplaza al riñón y se extiende hasta la pelvis donde impresiona desplazar la vejiga hacia la derecha, tiene la particularidad este hematoma de ser denso.La densidad del hematoma puede ser  porque existe sangrado activo o porque hay extravasación del contraste que no estamos viendo (por esto hacemos imagenes sin contraste previamente). Existe derrame pleural bilateral con consolidaciones bilaterales de aspecto atelectasico.
La paciente es llevada de urgencia a cirugía pero lamentablemente falleció durante el procedimiento quirúrgico




Gentileza:
Dr. José Rafael Egoávil Gutiérrez
Médico
Universidad Nacional del Centro.
Lima. Perú.


domingo, 9 de diciembre de 2018

VARÓN DE 69 AÑOS CRÓNICAMENTE ENFERMO CON DEBILIDAD ANOREXIA Y DOLORES DIFUSOS



Un hombre de 69 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus, enfermedad cardíaca, enfermedad vascular periférica y trasplante renal fue ingresado en este hospital debido a un aumento de la debilidad, malestar general, anorexia, dolor difuso y antecedentes de caídas.
Veinte meses antes de este ingreso, se realizó trasplante renal debido a insuficiencia renal causada por nefroesclerosis diabética e hipertensiva; Un infarto de miocardio ocurrió intraoperatoriamente. La inmunosupresión se inició con la administración de globulina antitimocítica, tacrolimus, micofenolato mofetilo y prednisona. El mes siguiente, se realizó un injerto de derivación coronaria de tres vasos por  angina inestable. Durante los siguientes 18 meses, el paciente ingresó en este hospital varias veces por osteomielitis esternal recurrente; los cultivos fueron positivos para Staphylococcus aureus sensible a meticilina, Candida tropicalis, y 3 meses antes del ingreso, estafilococos coagulasa negativos. El tratamiento incluyó agentes antimicrobianos, desbridamiento quirúrgico y reconstrucción de la pared torácica. Trece meses antes de esta admisión, el análisis de sangre para los ácidos nucleicos del virus BK fue positivo. Dos meses después, empeoró la insuficiencia renal y se produjo insuficiencia cardíaca congestiva. El examen patológico de una muestra de biopsia del  aloinjerto de riñón mostró glomerulitis, con células mononucleares, neutrófilos dispersos y células endoteliales inflamadas; también había capilares peritubulares dilatados que contenían células mononucleares, células plasmáticas y neutrófilos ocasionales. La microscopía de inmunofluorescencia reveló una tinción generalizada e intensa de los capilares peritubulares para C4d; Se pensó que los resultados representaban un rechazo agudo celular y humoral. Se realizó plasmaféresis y se administraron metilprednisolona, ​​inmunoglobulina y rituximab.

Cinco meses antes del ingreso, se desarrolló un aumento de la fatiga, la anorexia y pérdida de peso. El paciente tenía fiebre y escalofríos recurrentes y sentía frío, todo ello en asociación con infecciones esternales y con catéter central. Durante este tiempo, vio a numerosos médicos, incluidos generalistas y especialistas; sin embargo, su condición continuó deteriorándose. Los resultados de las pruebas 8 semanas antes del ingreso se muestran en la Tabla 1





Tabla 1  Datos de laboratorio.



El aumento de la fatiga y la debilidad difusa que era peor en las piernas se desarrolló 6.5 semanas antes del ingreso. El paciente tropezó, se golpeó la cabeza y se laceró el cuero cabelludo parietal en el lado derecho; los resultados de la tomografía computarizada (TC) de la cabeza, realizada en otro hospital, se reportaron como normales. Durante las semanas restantes antes de esta admisión, el dolor crónico y la anorexia empeoraron, asociados con la pérdida de peso de 9.1 kg. El paciente informó dolor en la parte inferior del abdomen, estreñimiento, náuseas con arcadas recurrentes y disminución de la micción, y requirió un aumento de la analgesia narcótica. Una semana antes de la admisión, tuvo dificultades para levantarse de la cama y se cayó varias veces. Cuatro días antes de la admisión, vio a su médico de atención primaria para el dolor, la debilidad y la anorexia. La presión arterial fue de 112/70 mm Hg y el pulso de 70 latidos por minuto. El médico prescribió acetato de megestrol para la anorexia. Según la esposa del paciente, había tenido estreñimiento, depresión y pérdida de cabello durante los últimos meses. El día antes de esta presentación, su esposa notó palabra arrastrada y un aumento en la somnolencia.

La diabetes mellitus había sido diagnosticada 16 años antes. El paciente también tenía hipertensión, hipercolesterolemia, hipercalemia, enfermedad vascular periférica (para la cual se había realizado angioplastia de la arteria femoral superficial izquierda y colocación de stent bilateral en las arterias ilíacas comunes) e hipertrofia prostática. Los medicamentos al ingreso incluyeron tacrolimus (0,5 mg al día), micofenolato mofetil (250 mg dos veces al día), prednisona (5 mg al día), fluconazol, simvastatina, amlodipina, carvedilol, isosorbida mononitrato, acetilsalicílico ácido, acetaminofeno, furosemida, parches de fentanilo , omeprazol, insulina, fludrocortisona (prescrito 9 meses antes para la hiperpotasemia), acetato de megestrol, polietilenglicol, sulfato de zinc, bicarbonato de sodio, sulfato ferroso, analgesia narcótica, trimetoprim-sulfametoxazol, ablandadores de heces y fluticasona por inhalación. Vivía con su esposa y estaba jubilado. Bebía alcohol con moderación hasta esta reciente enfermedad y había dejado de fumar 7 años antes; No había usado drogas ilícitas. Su madre había tenido diabetes mellitus y murió a los 81 años de edad por cáncer de garganta; Su padre murió a los 80 años de edad de cáncer de próstata.
En el examen, el paciente estaba somnoliento pero se podía despertar. La presión arterial fue de 93/45 mm Hg, el pulso 43 latidos por minuto y regular, la temperatura 36.0 ° C, la frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Se observó traza de eritema sobre la incisión esternal inferior y una laceración curativa sobre el cuero cabelludo parietal derecho. Había mínimos crepitantes en los campos pulmonares y pérdida muscular difusa; el resto del examen fue normal, aunque el examen neurológico fue limitado debido a la disminución de la capacidad del paciente para concentrarse.

El recuento de plaquetas y el tiempo de tromboplastina parcial activada fueron normales, al igual que los niveles en sangre de calcio, bilirrubina total y directa, aspartato y alanina aminotransferasa, amilasa, lipasa y ácido láctico. El nivel de tacrolimus fue de 7.0 ng por mililitro; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina reveló un pH de 5.0 y una densidad mayor de 1.030; los resultados fueron normales. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal a una frecuencia de 44 latidos por minuto (disminuyó de 64 latidos por minuto 5 semanas antes), con un intervalo PR de 200 ms, un complejo QRS de 88 ms, e intervalos QT y QTc de 517 y 442 ms. , respectivamente; Nuevas anomalías no específicas de la onda T aparecieron en las derivaciones V1, V2 y V3 en comparación con 5 semanas antes. Una radiografía de tórax mostró edema pulmonar intersticial leve, con clips quirúrgicos en el mediastino y una aorta tortuosa con calcificación aterosclerótica. La TC de la cabeza sin la administración de material de contraste reveló cambios microangiopáticos periventriculares y subcorticales y aterosclerosis en los sifones carotídeos, sin evidencia de hemorragia intracraneal, lesión de masa o infarto territorial. La ecografía del riñón trasplantado reveló índices de resistencia de las arterias arcuatas en todo el riñón de 0,84 a 1,00 (rango normal, 0,6 a 0,7), que se incrementaron en comparación con un estudio de 5 meses previamente, que mostró índices de 0,74 a 0,83; Estos hallazgos sugieren la posibilidad de rechazo del trasplante.

Dentro de los 80 minutos posteriores a la llegada, la presión arterial del paciente disminuyó a 83/35 mm Hg y el pulso a 40 latidos por minuto. Se administró solución salina normal (4 litros por vía intravenosa en las primeras 6 horas), vancomicina, cefepima, fluconazol y metilprednisolona. Persistieron hipotensión y bradicardia. Se agregaron gluconato de calcio, atropina, dopamina (seguida de norepinefrina), vasopresina, glucagón y ondansetrón. La detección de toxinas en la sangre reveló la presencia de dextrometorfano, metilprednisolona y amlodipina. El paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos coronarios (UCI). La ciprofloxacina, el metronidazol, el bicarbonato de sodio, el gluconato de calcio,  insulina y  glucosa se administraron por vía intravenosa. Se produjo anuria, a pesar del desafío con bumetanida, y se inició hemofiltración venovenosa continua.

La ecocardiografía transtorácica reveló una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 64% y una presión sistólica estimada del ventrículo derecho de 68 mm Hg, que no se modificó con respecto a un estudio previo. Se mejoraron las anomalías regionales del movimiento de la pared observadas en el estudio anterior. Se obtuvieron cultivos de la sangre y la orina.

Se realizaron pruebas diagnósticas.

La radiografía de tórax obtenida en el momento del ingreso muestra una plenitud perihiliar y una pérdida de la definición de la vasculatura pulmonar, características compatibles con edema pulmonar intersticial leve (Figura 1).






Figura 1 Imagen de tórax.
Una radiografía de tórax frontal obtenida el día de ingreso muestra plenitud perihiliar y pérdida de definición de la vasculatura pulmonar, características compatibles con edema intersticial leve


La tomografía computarizada del cerebro sin la administración de material de contraste muestra hipodensidades periventriculares y subcorticales de la sustancia blanca, que probablemente representan cambios microangiopáticos crónicos. También hay una leve prominencia de los ventrículos y los surcos, una característica consistente con la pérdida de volumen parenquimatosa difusa (Figura 2).





Figura 2. TC de cerebro.
Una tomografía computarizada axial del cerebro a nivel de los ventrículos laterales, obtenida sin la administración de sustancia de contraste, muestra cambios microangiopáticos crónicos y pérdida de volumen parenquimatosa difusa.


La ecografía del riñón trasplantado en el momento del ingreso muestra índices de resistencia de las arterias arcuatas de 0,84 a 1,00, en comparación con 0,74 a 0,83 en la ecografía realizada 5 meses antes (Figura 3A y 3B).




Figura 3 ecografía renal. Este aumento en el índice de resistencia es preocupante con respecto al rechazo del trasplante.
Una ecografía Doppler del riñón trasplantado al ingreso (Panel A) muestra un aumento en los índices de resistencia (IR) de las arterias arcuatas en comparación con los 5 meses anteriores (Panel B). Este aumento en los índices de resistencia es preocupante con respecto al rechazo del trasplante




DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Este caso es particularmente desafiante, ya que nuestro paciente presentó un curso de varios meses de los siguientes problemas en gran medida inespecíficos: debilidad, fatiga, pérdida de peso, estado de ánimo depresivo y malestar general. De acuerdo con el Instituto de Medicina, nuestro paciente tenía el síndrome clínico geriátrico de “failure to thrive”, o retraso en el desarrollo, que se define como “pérdida de peso, pérdida de apetito y mala nutrición, e inactividad, a menudo acompañada de deshidratación, síntomas depresivos, función inmunológica deteriorada y baja de colesterol. Ocurriendo en formas tanto agudas como crónicas, el síndrome de retraso en el desarrollo conduce a un estado funcional deteriorado, morbilidad por infección, úlceras por presión y, en última instancia, un aumento de la mortalidad 1. El abordaje de este síndrome es un desafío, ya que a menudo tiene múltiples causas contribuyentes, incluidas las clínicas Elementos psicosociales y ambientales. La identificación de las causas potenciales requiere tener en cuenta que el principio de la navaja de Occam puede no aplicarse. Es decir, pueden coexistir múltiples factores contribuyentes subyacentes.

Nos dan varias pistas que usaré para ayudar a enfocar mis diagnósticos diferenciales. El paciente estaba inmunodeprimido, tomaba 22 medicamentos y tenía antecedentes de enfermedad vascular, diabetes y pérdida reciente de cabello. Tenía hipotensión y bradicardia en la presentación, y la infusión de fluidos isotónicos, al menos en el curso inicial, no condujo a la estabilización hemodinámica. Tenía hipercapnia y anemia caracterizadas por variaciones notables en el tamaño, la forma y la tinción de los glóbulos rojos. Finalmente, su ecocardiograma mostró hipertensión pulmonar y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo que no había cambiado con respecto a estudios anteriores; sin embargo, el estudio actual del paciente se realizó mientras recibía medicamentos presores.

Todos estos factores ayudan a configurar los diagnósticos diferenciales que consideraré. Estas incluyen afecciones relacionadas con cuatro dominios principales: efectos de medicamentos, infecciones, afecciones malignas y endocrinopatías.


EFECTOS DE LA MEDICACIÓN
 A este paciente se le recetaron numerosos medicamentos, incluidos tacrolimus, micofenolato mofetilo y prednisona. Los efectos secundarios de tacrolimus incluyen dolor abdominal, anorexia, alopecia y bradicardia. Sin embargo, el nivel de tacrolimus del paciente estaba en el rango terapéutico apropiado, dado el tiempo desde el trasplante;en este rango, estos efectos secundarios son poco frecuentes. De manera similar, los efectos secundarios del micofenolato mofetilo podrían explicar las mialgias, el dolor abdominal, la bradicardia y la debilidad del paciente. Sin embargo, la dosis prescrita de micofenolato mofetilo en casos de trasplante renal suele ser más baja que la dosis en casos de trasplante de otros órganos sólidos; por lo tanto, los efectos secundarios son menos comunes. Ciertamente, la multiplicidad de otros medicamentos del paciente, como el inhibidor de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa (es decir, la estatina), el bloqueador beta, el bloqueador de los canales de calcio, el diurético y los venodilatadores, podrían también haber contribuido al complejo general de síntomas. Dada la edad avanzada de este paciente, la cuestión de la polifarmacia sintomática es una que no podemos descartar por completo.2

INFECCIONES
 Se deben considerar las infecciones asociadas a la inmunosupresión y otras infecciones, como la tuberculosis diseminada, el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus (CMV) y la meningitis criptocócica. Estas infecciones pueden manifestarse de manera subaguda, pueden tener manifestaciones proteiformes y pueden pasarse por alto fácilmente. Además, dado que este paciente tenía el virus BK, un testimonio de la profundidad de su inmunosupresión, debemos considerar otras causas infecciosas. La infección por el virus JC, por ejemplo, es más común en pacientes que han recibido trasplantes y que están tomando micofenolato mofetilo; se puede manifestar de manera subaguda por palabra arrastrada y  debilidad. Esta afección es relativamente rara en pacientes que se han sometido a un trasplante renal y generalmente se manifiesta por convulsiones, ataxia, trastornos visuales, anomalías del nervio craneal o hemiparesia.3 Muchos de los síntomas que se presentan en este paciente podrían explicarse por varias de estas infecciones, pero Las infecciones no explican claramente la bradicardia y la hipotensión, a menos que se presente una sepsis superpuesta en el momento de la presentación.


CONDICIONES MALIGNAS
 Se deben considerar los cánceres relacionados con la inmunosupresión y otros cánceres comunes a un exfumador masculino de 69 años. Los medicamentos inmunosupresores aumentan el riesgo de cáncer, de manera que aproximadamente uno de cada cinco receptores de trasplantes renales o hepáticos tendrá un cáncer detectado en la primera década después del trasplante.4 El cáncer de piel es el cáncer más común después del trasplante, pero los trastornos linfoproliferativos posteriores al trasplante (PTLD) ocurre en aproximadamente el 1% de los receptores de trasplantes de órganos sólidos5 y tiene una mayor incidencia entre los que recibieron globulina antitimocítica y tacrolimus. Este diagnóstico debe permanecer en nuestra lista.

La presentación en gran medida no específica de este paciente también podría explicarse en parte por cánceres avanzados, como los cánceres de pulmón, colon o páncreas. No se nos da información sobre si el paciente alguna vez se realizó una colonoscopia de detección. La radiografía de tórax hace que el cáncer de pulmón avanzado sea poco probable. Ninguno de estos cánceres explica la pérdida de cabello, la bradicardia, la hipotensión o la falta de respuesta a la administración de fluidos cristaloides.


ENDOCRINOPATIAS 
Dos endocrinopatías, insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo, merecen consideración. Juntos, pueden explicar una gran proporción de la presentación de este paciente. La insuficiencia suprarrenal en este paciente probablemente sería inducida por fármacos (por el uso a largo plazo de glucocorticoides) o causada por un trastorno autoinmune (enfermedad de Addison). La infección por CMV también podría causar insuficiencia suprarrenal.6 La dosis actual de prednisona, 5 mg al día, es casi fisiológica, pero puede afectar la capacidad de las glándulas suprarrenales para aumentar la producción de glucocorticoides en respuesta al estrés7. De hecho, con la herida esternal crónica y el torrente sanguíneo Infecciones que el paciente ha tenido durante muchos meses, es curioso que no haya mostrado signos de hipoadrenalismo previamente. O tal vez lo había hecho. La insuficiencia suprarrenal relativa causada por el estrés crónico de estas infecciones puede explicar su pérdida de peso, anorexia, náuseas y falta de energía. Sin embargo, si hubiera estado presente una insuficiencia suprarrenal clínicamente significativa, podríamos haber esperado los cambios pigmentarios que se ven a menudo en las manos y otros pliegues de la piel en relación con la coexpresión de la hormona estimulante de los melanocitos y la corticotropina secretada de la glándula pituitaria. Creo que esta condición estaba presente pero no fue la causa dominante de su enfermedad. A pesar de que la terapia de reemplazo de glucocorticoides se administró en la presentación, podría tomar horas para tener efecto, lo que podría explicar su falta inicial de respuesta a la reanimación con líquidos.
El hipotiroidismo podría explicar la presentación y el curso del paciente mejor que todos los otros diagnósticos considerados. Irónicamente, el hipotiroidismo no está relacionado con el estado del paciente como receptor de trasplante, lo que quizás dificulte la identificación de la enfermedad por parte de los médicos tratantes. El hipotiroidismo puede desarrollarse durante la progresión a enfermedad renal en etapa terminal, que se cree que es causada por trastornos metabólicos asociados con uremia progresiva. Dado el mal funcionamiento del injerto del paciente antes del ingreso, tal vez el hipotiroidismo inducido por la insuficiencia renal en etapa final contribuyó al cuadro. Sin embargo, el hipotiroidismo autoinmune (enfermedad de Hashimoto) sigue siendo el diagnóstico más probable y explica la debilidad del paciente (aunque las elevaciones típicas en el nivel de creatina quinasa que uno esperaría en casos de miopatía hipotiroidea no se ven en este paciente debido a su estado caquéctico), 9 síntomas depresivos, dolores no específicos generalizados, estreñimiento, bradicardia y pérdida de cabello. De hecho, la deficiencia de hormona tiroidea puede prolongar el efecto de cualquiera de las hormonas glucocorticoides suprarrenales existentes, potencialmente evitando las manifestaciones de insuficiencia suprarrenal.

El hipotiroidismo, hasta cierto punto, también ayudaría a explicar la hipertensión pulmonar, la disfunción cardíaca, la hipercapnia y la anemia en este paciente. Las presiones arteriales pulmonares continuamente altas están más probablemente relacionadas con la cardiopatía isquémica en el paciente. El hipotiroidismo es una causa reconocida de hipertensión pulmonar, pero el mecanismo no está bien explicado. De hecho, el tratamiento del hipotiroidismo puede conducir a reducciones en las presiones pulmonares. 10 Del mismo modo, el hipotiroidismo puede afectar la contractilidad cardíaca, que mejora con la terapia de reemplazo. Al igual que los músculos cardíacos y otros, los músculos respiratorios se ven afectados por el hipotiroidismo, lo que explica potencialmente la hipercapnia.

Los pacientes con hipotiroidismo suelen tener anemia, que se asocia con una menor actividad metabólica y conduce a una menor extracción de oxígeno por los tejidos y, por lo tanto, una menor secreción de eritropoyetina. Aunque la anemia es normocítica clásica, puede ser microcítica (causada en parte por una alta frecuencia de deficiencia de hierro concurrente debido a malabsorción o pérdida de sangre) o macrocítica (debido a anomalías lipídicas asociadas que conducen a la incorporación de exceso de lípidos en la membrana de glóbulos rojos o al aumento del riesgo de anemia perniciosa concurrente) .6,7

Creo que la presentación de este paciente con un retraso en el desarrollo fue debida a un hipotiroidismo grave con insuficiencia suprarrenal relativa, si no absoluta.




DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
HIPOTIROIDISMO GRAVE E INSUFICIENCIA SUPRARRENAL RELATIVA.




IMPRESION CLINICA DE LOS MÉDICOS TRATANTES
 Este paciente presentó un shock profundo, complicado por insuficiencia renal y anomalías electrolíticas. Lo más alto en nuestra lista de diagnóstico diferencial fue el shock distributivo.
Debido a la sepsis, especialmente dado su historial de infecciones repetidas y profunda inmunosupresión. Las causas cardiogénicas de shock también fueron altas en nuestra lista. El paciente tenía antecedentes de enfermedad arterial coronaria y tenía un nivel elevado de troponina en la presentación. En ocasiones, se puede observar hipotensión y bradicardia en pacientes con infarto de miocardio inferior. En este paciente con cambios electrocardiográficos inespecíficos, un ecocardiograma transtorácico de cabecera reveló una función ventricular izquierda y derecha muy normal, lo que hace menos probable la isquemia miocárdica. Otra posibilidad cardiogénica fueron los efectos adversos de la medicación, ya que pueden producirse hipotensión profunda y bradicardia con sobredosis de bloqueadores beta y bloqueadores de los canales de calcio, ambos en su lista de medicamentos de origen. Sin embargo, no tuvo una respuesta a la terapia con glucagón que se inició en el departamento de emergencias más temprano ese día.

El paciente había estado recibiendo prednisona y fludrocortisona a largo plazo. Debido a que tenía una descompensación aguda y una falla crónica de crecimiento, se planteó la posibilidad de insuficiencia suprarrenal y se le administró una dosis empírica de hidrocortisona por estrés. Sin embargo, la bradicardia profunda era extraña y no tenía una causa fácilmente identificable. Como el paciente también tenía anorexia y cambios mentales subagudos, se planteó otra posibilidad de endocrinopatía (hipotiroidismo grave).

DISCUSION PATOLOGICA
 El nivel de tirotropina, medido en el momento del ingreso, fue muy elevado a 132 μU por mililitro (rango de referencia, 0,4 a 5,0). Los resultados de las pruebas de hormona tiroidea mostraron un nivel profundamente bajo de tiroxina total (T4) a 1.2 μg por decilitro ( rango de referencia, 4.5 a 10.9 μg por decilitro) y un bajo nivel de triyodotironina total (T3) de 26 ng por decilitro (rango de referencia, 60 a 181 ng por decilitro). Estos valores fueron consistentes con  hipotiroidismo primario. Se evaluó la enfermedad tiroidea autoinmune del paciente mediante la medición de autoanticuerpos dirigidos contra la peroxidasa tiroidea. No se detectaron anticuerpos anti peroxidasa tiroidea. Además de las pruebas negativas para los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea, el paciente no tenía antecedentes de exposición a la radiación o cirugía del cuello y no estaba tomando medicamentos implicados como causa de hipotiroidismo. Por lo tanto, la causa del hipotiroidismo primario del paciente no está clara.

En la tarde del día de ingreso a este hospital, el nivel de cortisol era bajo, a 3.7 μg por decilitro (rango de referencia desde el mediodía hasta las 8 pm, de 5 a 15 μg por decilitro). Dado el estado crítico del paciente cuando se extrajo la muestra de sangre, este nivel de cortisol podría interpretarse como inadecuadamente bajo. Sin embargo, la prueba de cortisol por la tarde tiene un valor limitado en el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal. Además, la muestra se obtuvo después de la administración de metilprednisolona, ​​que suprime la secreción de cortisol endógeno. Por lo tanto, el bajo nivel de cortisol, aunque sugiere insuficiencia suprarrenal, no es diagnóstico. El apoyo para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal estaría presente si el nivel de cortisol obtenido en la madrugada hubiera sido bajo.




SEGUIMIENTO
Después de que hicimos el diagnóstico de hipotiroidismo profundo, el paciente comenzó con levotiroxina intravenosa. Posteriormente fue destetado de los vasopresores en el día 3 del hospital. La hemofiltración venovenosa continua, que se había iniciado por acidosis severa y desequilibrio electrolítico, se suspendió en el día 4 del hospital. Ha quedado enmascarado por el hipotiroidismo. En el día 5 del hospital, debido a  fiebre recurrente, el paciente se sometió a una TC del tórax; La exploración mostró opacidades bilaterales de vidrio esmerilado, más marcadamente en el lóbulo superior izquierdo. Con el tiempo, los cultivos de esputo desarrollaron estenotrofomonas, pseudomonas y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Se le administró un ciclo prolongado de vancomicina, cefepima, trimetoprim-sulfametoxazol y voriconazol.

El día 8 del hospital, el paciente fue trasladado de la UCI a una sala de medicina general. Se desarrolló un taponamiento mucoso intermitente de las vías respiratorias y el paciente regresó a la UCI, donde permaneció durante los días 17 a 21 en el hospital; Luego fue trasladado de nuevo a la sala. Su estado mental empeoró lentamente durante los siguientes 10 días, en asociación con infecciones en curso.

El equipo médico tuvo una discusión con la familia, y dado que el paciente estaba declinando desde un punto de vista tanto físico como mental, se tomó la decisión de cambiar su atención a medidas de confort únicamente. Murió en el hospital el día 31.


INTERROGANTES
¿El hipotiroidismo grave solo explicaría la hipotensión?

ENDOCRINOLOGÍA: No suele ser así. De hecho, en el paciente ambulatorio típico con hipotiroidismo, se esperaría hipertensión, predominantemente diastólica. En el coma por mixedema, puede producirse hipotensión. Sin embargo, en general, no querría atribuir hipotensión al hipotiroidismo. Apuesto a que probablemente haya una insuficiencia suprarrenal que podría explicar parte de esto.

UN MÉDICO: ¿Es posible que el paciente tuviera hipotiroidismo en el momento de su trasplante y que pudiera haber contribuido a su evento perioperatorio?
ENDOCRINOLGÍA: Sabemos que los pacientes que se someten a una cirugía mayor mientras se encuentran en un estado significativamente hipotiroideo o hipertiroideo tienen un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias y muerte. Creo que es un poco exagerado en este caso, pero ciertamente es posible.




DIAGNOSTICO ANATOMICO

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO GRAVE.



Traducción de:
“A 69-Year-Old Chronically Ill Man with Weakness, Anorexia, and Diffuse Pain”
Jeffrey L. Greenwald, M.D., Shaunagh McDermott, M.D., and Anand S. Dighe, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2012; 367:1940-1948November 15, 2012DOI: 10.1056/NEJMcpc1209437


Referencias

1

Committee on a National Research Agenda on Aging. Extending life, enhancing life: a national research agenda on aging. Washington, DC: National Academy Press, 1991.

.

2

Hajjar ER, Cafiero AC, Hanlon JT. Polypharmacy in elderly patients. Am J Geriatr Pharmacother 2007;5:345-351
CrossRef
.

3

Crowder CD, Gyure KA, Drachenberg CB, et al. Successful outcome of progressive multifocal leukoencephalopathy in a renal transplant patient. Am J Transplant 2005;5:1151-1158
CrossRef | Web of Science
.

4

Buell JF, Gross TG, Woodle ES. Malignancy after transplantation. Transplantation 2005;80:Suppl:S254-S264
CrossRef | Web of Science
.

5

Newstead CG. Lymphoproliferative disease post-renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 2000;15:1913-1916
CrossRef | Web of Science
.

6

Ardalan M, Shoja MM. Cytomegalovirus-induced adrenal insufficiency in a renal transplant recipient. Transplant Proc 2009;41:2915-2916
CrossRef | Web of Science
.

7

Boots JM, van den Ham EC, Christiaans MH, van Hooff JP. Risk of adrenal insufficiency with steroid maintenance therapy in renal transplantation. Transplant Proc 2002;34:1696-1697
CrossRef | Web of Science
.

8

Thomas MC, Mathew TH, Russ GR. Changes in thyroxine requirements in patients with hypothyroidism undergoing renal transplantation. Am J Kidney Dis 2002;39:354-357
CrossRef | Web of Science
.

9

Kendall-Taylor P, Turnbull DM. Endocrine myopathies. Br Med J (Clin Res Ed) 1983;287:705-708
CrossRef | Web of Science
.

10

Silva DR, Gazzana MB, John AB, Siqueira DR, Maia AL, Barreto SS. Pulmonary arterial hypertension and thyroid disease. J Bras Pneumol 2009;35:179-185




jueves, 6 de diciembre de 2018

MUJER DE 34 AÑOS CON PARESTESIAS EPISÓDICAS Y ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL.



Una mujer de 34 años, 2,5 meses después del parto, ingresó en este hospital debido a episodios de alteración del estado mental.
La paciente había estado bien hasta aproximadamente 3 meses antes del ingreso, cerca del final de su embarazo, cuando se comenzó a producir un adormecimiento periódico del labio inferior, que se resolvía después de aproximadamente 30 minutos. Ella dio a luz a un bebé sano por parto vaginal espontáneo normal 2,5 meses antes del ingreso y había estado amamantando desde entonces. Después del parto, la paciente comenzó a tener adormecimiento intermitente en la pelvis y los muslos mientras caminaba, sin dolor ni ardor. Siete semanas antes del ingreso, comenzó a tener episodios de comportamiento inusual en la mañana después de que se despertaba, como verter cereales de un recipiente a otro y hacer ruidos de gruñidos; estos episodios se resolvían después de aproximadamente 30 minutos, y ella tenía un mínimo recuerdo de los episodios. También comenzó a tener ataques de pánico, insomnio, episodios de llanto y aumento de sentimientos de ansiedad y desesperanza; Se hicieron diagnósticos de ansiedad y depresión posparto. Se administró  clonidina, seguida de clonazepam y, 2 semanas antes del ingreso, sertralina, sin mejoría. Tres semanas antes de esta admisión, desarrolló visión borrosa intermitente, asociado con "mareos" y sensación de "estar borracha". Tenía periodos de adormecimiento en el labio inferior, brazos y piernas y  dificultades para realizar actividades de rutina, como escribir. Diez días antes de la admisión, durante un período de 2 horas, tuvo problemas para conversar, plegar un carrito de bebés y abrocharse el cinturón de seguridad; más tarde tuvo dificultades para recordar los acontecimientos. Síntomas similares ocurrieron al día siguiente, con una duración de aproximadamente 1 hora. Ocho días antes de esta admisión, vio a un neurólogo. Estaba asintomática, y el examen fue normal; Se programaron pruebas adicionales y seguimiento. Durante los siguientes 4 días, presentó episodios de oscurecimiento de la visión, ocasionalmente asociado con diplopía horizontal, que ocurrían antes y después del desayuno. Comenzó a tener episodios de fatiga, disminución de la audición y lentitud en los procesos de pensamiento durante los cuales se volvió no verbal y no respondía, aunque parecía estar despierta; estos duraron varias horas, seguidos de amnesia para los eventos. Su madre informó que durante los episodios, la paciente yacía en el sofá, moviendo sus brazos lentamente delante de ella, a veces temblorosos y diaforéticos, sin náuseas, vómitos, dolor en el pecho, palpitaciones, pérdida de conciencia, traumatismo craneal, incontinencia urinaria, mordedura de lengua ni convulsiones.

Cuatro días antes del ingreso, la paciente fue trasladada al servicio de urgencias de otro hospital debido a un episodio prolongado de confusión y letargo, durante el cual se convirtió en no verbal. En el examen, los signos vitales eran normales. Era mínimamente verbal y no estaba orientada a la persona, el lugar o el tiempo, y tenía un efecto plano, una percepción deficiente y una concentración deficiente. En la Escala de coma de Glasgow (en la que los puntajes varían de 3 a 15, con puntajes más bajos que indican niveles reducidos de conciencia), el puntaje del paciente fue de 14 (respuesta ocular, 4; respuesta verbal, 4; y respuesta motora, 6); El resto del examen neurológico y general fue normal. El nivel de glucosa en sangre fue de 30 mg por decilitro; rango de referencia, 74 a 106 mg por decilitro); Los niveles de electrolitos, calcio, proteína total, albúmina, amilasa, lipasa y proteína C reactiva fueron normales, al igual que un hemograma completo y los resultados de las pruebas de función hepática y renal. Se administró una solución de dextrosa al 50% en agua por vía intravenosa, con una mejora en el nivel de conciencia del paciente. Fue ingresada en ese hospital.
Las pruebas para detectar Borrelia burgdorferi, Babesia microti, Anaplasma phagocytophilum y Ehrlichia fueron negativas. Un electrocardiograma fue normal. El análisis de orina reveló glucosa (70 mg por decilitro) y, por lo demás, fue normal; los cultivos fueron negativos. Un electroencefalograma de 24 horas fue normal; No se reportaron síntomas durante el monitoreo. En la mañana del tercer día, mientras estaba asintomática, el nivel de glucosa en sangre era de 28 mg por decilitro; 28 minutos más tarde, en una segunda muestra de sangre, el nivel de insulina fue de 17.3 μU por mililitro (; rango de referencia, de 0 a 29.1 μU por mililitro). En el cuarto día, la resonancia magnética (RMN) del abdomen reveló una lesión, de 10 mm de diámetro, en el cuerpo pancreático, que tenía una señal baja en la imagen ponderada en T1 y una señal aumentada en la imagen ponderada en T2 y mejorada enérgicamente en el Fase arterial y más allá. Se realizó una prueba de estimulación con corticotropina; 79 minutos y 153 minutos después de la administración de cosyntropin, el nivel de cortisol fue de 27.3 μg por decilitro y 30.4 μg por decilitro, respectivamente. Al día siguiente, la paciente fue trasladado a este hospital. Los resultados de las pruebas adicionales estaban pendientes.

La paciente informó de intolerancia al calor recientemente y aumento de la sed, sin poliuria. Ella estaba amamantando. Durante sus dos embarazos había desarrollado hemorroides con hematoquezia , y por lo demás no había presentado  complicaciones, sin hipertensión o diabetes mellitus gestacional. Los medicamentos cuando fue derivada incluyeron enoxaparina, clonazepam, sertralina, ácidos grasos n-3, S-adenosilmetionina y vitaminas prenatales. Ella no tenía alergias conocidas. Vivía con su esposo e hijos, y trabajaba con niños. Bebía vino con la cena hasta el inicio de estos episodios, después de lo cual suspendió.  No fumaba ni consumía drogas ilícitas. Su padre había tenido cáncer renal (a los 45 años de edad; se le practicó nefrectomía) y cáncer de próstata (cuando tenía más de 50 años; se realizó una prostatectomía); su tío tenía depresión; y su madre, su hermana y sus hijos estaban sanos. No había antecedentes familiares de problemas endocrinos, incluidos tumores paratiroideos, pancreáticos o hipofisarios.

En el examen, la presión arterial fue de 94/52 mm Hg, el pulso 62 latidos por minuto, el peso de 62,6 kg, la altura de 172,7 cm y el índice de masa corporal era de 21. Otros signos vitales y el resto del examen fueron normales. El nivel de glucosa, obtenido mediante la prueba de punción con el dedo, fue de 86 mg por decilitro. En la noche del día de ingreso, cuando el paciente estaba asintomática, el nivel de glucosa en sangre era de 45 mg por decilitro (rango de referencia, 70 a 110 mg por decilitro).  Los niveles en sangre de electrolitos, proteínas totales, albúmina, globulina, calcio, magnesio y fósforo fueron normales, al igual que un hemograma completo y los resultados de las pruebas de función renal y hepática. Se administró una infusión de dextrosa al 10% en agua durante la noche, y se recomendó una dieta alta en calorías durante todo el día. Al día siguiente, el nivel de folato en sangre fue superior a 20.0 ng por mililitro ( rango de referencia, 3.1 a 17.5 ng por mililitro), y los niveles de tirotropina y vitamina B12 fueron normales.

SE REALIZÓ UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA.




DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ésta paciente en periodo de lactancia fue internada con cambios de comportamiento episódicos y progresivos 2,5 meses después del parto.

ESTADO MENTAL ALTERADO
 El diagnóstico diferencial del estado mental alterado es amplio e incluye trastornos comunes como infecciones, anomalías electrolíticas, fármacos y enfermedades de la tiroides, los riñones o el hígado.1 Causas poco frecuentes, como porfiria y síndromes paraneoplásicos, así como afecciones que también se puede considerar el estado de periparto, como la miocardiopatía, la eclampsia y el síndrome de Sheehan. Sin embargo, la mayoría de estas afecciones se pueden descartar por los antecedentes de este paciente, el examen físico normal y los resultados de las pruebas de laboratorio.
 La presencia de niveles bajos de glucosa (30 mg por decilitro) en este paciente con confusión y resolución de los síntomas después de la administración de glucosa apuntó a la hipoglucemia como la causa probable de los síntomas. Dado que los síntomas de hipoglucemia son inespecíficos y los niveles de glucosa bajos se pueden encontrar en pacientes asintomáticos, la documentación de la tríada de Whipple (síntomas de hipoglucemia, nivel bajo de glucosa en el momento de los síntomas y resolución de los síntomas después de la corrección de la hipoglucemia) es un primer paso crítico El diagnóstico de hipoglucemia clínicamente significativa2,3.


HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA Y SÍNTOMAS DE LA HIPOGLUCEMIA
 La glucosa es captada por diferentes tejidos a través de varios transportadores de glucosa. Aunque la captación de glucosa en los músculos y la grasa depende de los niveles de insulina, el uso de la glucosa en el cerebro es principalmente un proceso independiente de la insulina.4,5 En reposo, el cerebro representa aproximadamente el 60% del consumo de glucosa basal total. La tasa de uso de glucosa y sus reservas limitadas de glucógeno no es sorprendente que los síntomas primarios de la hipoglucemia sean de origen neurológico3.
Los síntomas de hipoglucemia se describen como autonómicos o neuroglucopénicos.3 Este paciente tuvo varios síntomas autonómicos, que comenzaron con hormigueo y parestesias al final de su embarazo, seguidos de ansiedad intermitente, sudoración y temblores. Posteriormente, predominaron los síntomas neuroglucopénicos. Estos incluyen somnolencia, fatiga, disminución de la concentración, confusión, amnesia, comportamiento anormal, dificultad para hablar y falta de respuesta. Como se tipifica en este caso, los pacientes con hipoglucemia tienden a ser más conscientes de los síntomas autonómicos que de las manifestaciones neuroglucopénicas más graves3.

Además de la hipoglucemia sintomática, la paciente también tuvo al menos dos episodios documentados de hipoglucemia sin síntomas clásicos. La causa de estos episodios podría atribuirse a artefactos de medición, adaptaciones fisiológicas que suministran combustibles alternativos al cerebro o una respuesta patológica a la hipoglucemia.


PSEUDOHIPOGLUCEMIA
La pseudohipoglucemia es un artefacto común de medición causado por el consumo continuo de glucosa por las células en el tubo de recolección. Este mecanismo puede reducir las mediciones de glucosa hasta 10 mg por decilitro por hora.6 Otro artefacto de medición que resulta en niveles bajos de glucosa venosa después de que una carga de glucosa es causada por la captación de glucosa mediada por la insulina en el antebrazo. Las mediciones de glucosa en sangre obtenidas de venas antecubitales pueden indicar una hipoglucemia aparente debido a las marcadas diferencias entre los niveles de glucosa arterial y venosa.


COMBUSTIBLE ALTERNATIVO
La lactancia puede aumentar indirectamente la producción de cetonas, que pueden servir como un combustible alternativo para el cerebro durante la hipoglucemia. En circunstancias normales, el ayuno desencadena respuestas fisiológicas que preservan los niveles de glucosa en circulación y proporcionan un combustible alternativo para el cerebro. La supresión de la secreción de insulina a medida que los niveles de glucosa en circulación descienden por debajo de 80 mg por decilitro,  da como resultado una disminución del aclaramiento de la glucosa de la circulación, un aumento de la producción de glucosa endógena a través de la glucogenólisis y la gluconeogénesis y un aumento de la cetogénesis (Figura 1) (10)
El efecto neto es la preservación de los niveles de glucosa en circulación y la producción de cetonas como fuente de combustible alternativo3,11,12. En esta paciente, esperaríamos que todos estos mecanismos de protección se activen debido a las altas demandas de glucosa asociadas con la lactancia. La leche materna contiene aproximadamente un 50% más de lactosa que la leche de vaca, y aproximadamente 50 g de glucosa se incorporan a la leche materna por día.13,14 Este aumento en el uso de glucosa reduce los niveles de glucosa en circulación y suprime la secreción de insulina, promoviendo la cetogénesis (Figura 1) , y resulta en menores requisitos de insulina para las mujeres con diabetes que están lactando. 15,16






Figura 1. Homeostasis de la glucosa en ayunas durante los estados de lactancia e hiperinsulinemia.
El aumento en el uso de glucosa en asociación con la lactancia y la disminución de la ingesta de glucosa durante el ayuno (Panel A) normalmente resulta en una menor producción de insulina. La disminución de la secreción de insulina preserva los niveles de glucosa en circulación a través de la glucogenólisis, la gluconeogénesis y la disminución del consumo de glucosa por los músculos y las grasas. La caída en los niveles de insulina también resulta en cetogénesis; Las cetonas sirven como un combustible alternativo para prevenir los síntomas neurológicos. Los estados hiperinsulinémicos, que ocurren con insulinomas (Panel B), inhiben estos mecanismos compensatorios y dan como resultado hipoglucemia sintomática, especialmente en momentos de mayor demanda de glucosa.


FALTA DE RECONOCIMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA (HYPOGLYCEMIA UNAWARENESS)

La falta de reconocimiento de la hipoglucemia es una explicación preocupante para la hipoglucemia asintomática de la paciente. A través de mecanismos poco conocidos, la hipoglucemia reduce temporalmente la respuesta contrarreguladora a los episodios de hipoglucemia subsiguientes y reduce los síntomas autonómicos y neuroglucopénicos para un nivel dado de hipoglucemia.9,17 Los síntomas del paciente sugieren episodios de hipoglucemia recurrentes con un predominio temprano de síntomas autonómicos que dan lugar a aumento de los síntomas neuroglucopénicos más adelante en su presentación. La falta de síntomas a pesar de los bajos niveles de glucosa durante su hospitalización podría atribuirse a un desconocimiento de la hipoglucemia.


CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA
 La mayoría de los casos de hipoglucemia sintomática resultan del tratamiento de la diabetes. En un estudio prospectivo de pacientes que visitaron el servicio de urgencias por hipoglucemia sintomática y que cumplieron con los criterios de la tríada de Whipple, el uso de agentes hipoglucemiantes para tratar la diabetes fue la causa más común de hipoglucemia sintomática18; El 90% de los pacientes con hipoglucemia sintomática tenían diabetes, alcoholismo o sepsis, solos o en combinación. Sobre la base de la historia clínica de esta paciente y el consumo de alcohol informado, es poco probable que alguna de estas causas comunes pueda explicar sus episodios de hipoglucemia.
 El esquema de clasificación más útil para evaluar las causas de la hipoglucemia en pacientes que no tienen diabetes es considerar medicamentos o fármacos que puedan inducir hipoglucemia y luego dividir a los pacientes en una de dos categorías según su apariencia sea sana o enferma3,19 (Tabla 1).







Tabla 1 Causas de hipoglucemia.





Esta paciente no estaba tomando agentes hipoglucemiantes, y en base a su presentación clínica, hallazgos físicos y resultados de laboratorio, podríamos descartar muchas de las condiciones típicas en la categoría de aparición deficiente, ya que muchos pacientes con estas condiciones tienen numerosos signos y síntomas. Síntomas además de la hipoglucemia. En cambio, su presentación clínica apunta a una de las causas en la categoría de apariencia saludable. En este grupo se incluyen las causas no cetósicas de hipoglucemia (es decir, insulinomas, la administración ficticia o exagerada de agentes hipoglucemiantes,  o autoanticuerpos contra la insulina o su receptor) y las causas cetóticas (es decir, ejercicio excesivo o ayuno prolongado, especialmente con la lactancia).


AYUNO  SUPERVISADO
 En un paciente de apariencia saludable como esta, la mejor manera de determinar la causa de una hipoglucemia clínicamente significativa es un ayuno supervisado de 72 horas.19,23 En un paciente con la tríada de Whipple confirmada, el ayuno debe continuarse durante 72 horas o hasta el nivel de glucosa cae por debajo de 55 mg por decilitro.3 El nivel de glucosa en plasma debe medirse regularmente en tubos que contengan fluoruro de sodio para prevenir la glucólisis ex vivo. Al mismo tiempo, se deben medir los niveles de β-hidroxibutirato, insulina, péptido C y proinsulina, y se debe realizar un examen de detección de agentes hipoglucemiantes orales si se desarrolla hipoglucemia en el paciente. Al final del ayuno, las mediciones en serie de los niveles de glucosa obtenidos después de la administración de glucagón pueden ayudar a determinar el grado de almacenamiento de glucógeno, que es un proceso mediado por insulina.3 Los niveles de β-hidroxibutirato durante el estudio de ayuno ayudan a caracterizar la hipoglucemia Ya sea cetósica o no cetósica. Una ausencia de cetonas sugiere una actividad similar a la insulina, que sospecho en este caso. Las mediciones de los niveles de insulina durante la hipoglucemia indican si la hipoglucemia es causada por la insulina o por otras sustancias, como el factor de crecimiento insulina like II   derivado de un tumor. Se verían niveles bajos de péptido C en los casos de administración artificial o delictiva de insulina y, ocasionalmente, en pacientes con autoanticuerpos contra la insulina o su receptor, mientras que la hiperinsulinemia endógena estaría acompañada de niveles de péptido C inapropiadamente altos. La medición de los niveles de proinsulina y la detección de la presencia de agentes hipoglucemiantes ayudaría a distinguir un insulinoma de la liberación de insulina inducida por secretagogos.
Aunque no se ha realizado un estudio de ayuno en esta etapa del estudio, y sospecho que este es el procedimiento de diagnóstico, existen varias características clínicas que ayudan a reducir el diagnóstico diferencial de la hipoglucemia del paciente. Quizás el más importante entre estos sea el hallazgo de la RMN. ¿Podemos revisar los estudios de imagen?

Una resonancia magnética del abdomen del paciente (Figura 2A y 2B.) Muestra una lesión bien definida, de 10 mm de diámetro, en el cuerpo del páncreas que es hipointensa en imágenes ponderadas en T1 e hiperintensa en Imágenes ponderadas en T2. Después de la administración de material de contraste, la lesión muestra un ávido y uniforme realce en la fase arterial (Figura 2C); tanto en el portal venoso como en las imágenes tardías, hay un realce persistente en comparación con el parénquima pancreático. Este patrón de aparición y realce en la RMN no sería típico de un adenocarcinoma pancreático, que es hipovascular, pero podría representar una metástasis de un tumor primario hipervascular como el cáncer de células renales. Un tumor de células de los islotes puede tener todas estas características de imagen.24,25










Figura 2 RMN pancreática
Una imagen axial ponderada en T1 en fase (Panel A) muestra una masa hipointensa bien definida, de 10 mm de diámetro (flecha), en el cuerpo del páncreas. En una imagen axial ponderada en T2, la masa pancreática (Panel B, flecha) muestra una señal hiperintensa ponderada en T2. Una imagen de eco de gradiente ponderada en T1 axial después de la administración de gadolinio intravenoso muestra que la masa (Panel C, flecha) aumenta de manera ávida y uniforme durante la fase arterial. Esta hiperrealimentación relativa, en comparación con el parénquima pancreático, persistió en las fases posteriores a la administración de material de contraste (no se muestra). El diagnóstico diferencial de una masa pancreática arterial hipervascular incluye un tumor neuroendocrino primario o una metástasis hipervascular.





HIPOGLUCEMIA NO CETÓSICA
Aunque los hallazgos en los estudios de imagen son consistentes con un tumor neuroendocrino pancreático, no es posible determinar su estado funcional a partir de la apariencia radiográfica26,27. Varios hallazgos clínicos indirectos sugieren la presencia de un estado hiperinsulinémico. La ausencia de cetonas en la orina durante el ingreso inicial del paciente con hipoglucemia sintomática, la frecuencia respiratoria normal, la ausencia de aliento con olor a fruta y la ausencia de una brecha aniónica apuntan a una causa no cetósica.28 La ausencia de cetonas es particularmente digno de mención, dada la propensión acelerada a la cetosis durante la lactancia.15 Sin embargo, el momento de la recolección de orina, la tasa variable de depuración urinaria y otros artefactos de ensayo afectan la interpretación de las mediciones de la cetona en la orina.28 Dado que el momento de la recolección de orina es no especificado y puede haber ocurrido después de la administración de glucosa y líquidos intravenosos, la ausencia de cetonas en este paciente con hipoglucemia proporciona solo apoyo circunstancial para un estado hiperinsulinémico.

El nivel de insulina no suprimida poco después de la hipoglucemia documentada proporciona apoyo adicional para un supuesto estado hiperinsulinémico no cetónico.3 Desafortunadamente, dado que los niveles de glucosa e insulina no se midieron simultáneamente, la interpretación de estos niveles es limitada. Un nivel de insulina no suprimida junto con hipoglucemia indicaría un proceso patológico. Sin embargo, el mismo nivel de insulina reflejaría una respuesta fisiológica a una carga de glucosa, y no sabemos si el paciente consumió o recibió glucosa antes de medir el nivel de insulina.

INSULINOMA 
A pesar de sus limitaciones, la evidencia circunstancial apunta a un estado hiperinsulinémico como la causa de la hipoglucemia del paciente. El diagnóstico de depresión posparto del paciente levantó el espectro de una causa ficticia.29 Sin embargo, dado que el paciente no tenía antecedentes personales o familiares de diabetes, no estaba en la industria de la salud y estaba ocupada cuidando a un bebé recién nacido, le habría sido difícil obtener acceso a la insulina u otros agentes hipoglucemiantes. Es mucho más probable que ella tenga un insulinoma. Aunque es raro, con una incidencia informada de cuatro casos en 1 millón de pacientes-año, este diagnóstico explicaría los síntomas recurrentes, el posible desconocimiento de la hipoglucemia, la hipoglucemia no cetósica y los hallazgos en la RMN27. El patrón de episodios de hipoglucemia también es compatible con insulinoma.

La secreción no regulada de insulina por insulinoma generalmente produce síntomas matutinos después del ayuno nocturno. Sin embargo, los síntomas pueden ocurrir en cualquier momento del día, independientemente de las comidas, como en esta paciente.3,27 El inicio de los síntomas en el período posparto probablemente reflejara el aumento de la resistencia a la insulina en los últimos meses del embarazo y el aumento de la sensibilidad a la insulina después del parto. De hecho, en informes de casos previos de insulinomas en mujeres embarazadas, los síntomas eran mucho más comunes después del parto que en el embarazo tardío. En varias pacientes en los que se diagnosticaron insulinomas durante el primer trimestre, los síntomas se resolvieron por completo al final del embarazo y empeoraron nuevamente después del parto. Al igual que en esta paciente, los síntomas neuroglucopénicos fueron más comunes que los síntomas autonómicos.31,32 También es probable que el aumento en el uso de glucosa en asociación con la lactancia restrinja aún más la disponibilidad de combustible para el cerebro y exacerbe los síntomas de este paciente.
En esta paciente el  diagnóstico diferencial incluyó insulinoma, hipoglucemia subrepticia y varios trastornos neurológicos y psiquiátricos con niveles de glucosa coincidentemente bajos. Para determinar si la paciente tenía hipoglucemia hiperinsulinémica, se le realizó un ayuno de 72 horas. Los síntomas neuroglucopénicos (es decir, confusión y habla lenta) se desarrollaron después de aproximadamente 16 horas de ayuno. En ese momento, el nivel de glucosa era de 28 mg por decilitro. Al mismo tiempo que la hipoglucemia, el nivel de insulina era de 11.0 μU por mililitro ( rango de referencia, 2.6 a 25.0 μU por mililitro), el nivel de péptido C 2.9 ng por mililitro (rango de referencia, 0,9 a 4,3 ng por mililitro), y el nivel de β-hidroxibutirato 0,2 mmol por litro (referencia, menos de 0,4). Un screening  para agentes hipoglucemiantes fue negativa.
 Sobre la base de estos resultados y los hallazgos de la RMN, se realizó un diagnóstico clínico de insulinoma. Se realizó una pancreatectomía media con anastomosis pancreaticogástrica transgástrica.




DIAGNOSTICO CLINICO

HIPOGLUCEMIA HIPERINSULINÉMICA, MUY PROBABLEMENTE DEBIDO A INSULINOMA.


DISCUSION PATOLOGICA
La muestra de pancreatectomía contenía una masa redonda bien circunscrita, de 1.5 cm de diámetro, rodeada por un tejido parenquimatoso pancreático normal (Figura 3).




Figura 3 Examen patológico de la masa pancreática.
Una fotografía general del páncreas resecado muestra un nódulo carnoso de 1.5 cm de diámetro (Panel A). Una microfotografía a bajo aumento (Panel B, hematoxilina y eosina) muestra una neoplasia bien circunscrita (asterisco) y un páncreas normal adyacente (flecha). Una vista de la neoplasia a gran aumento (Panel C, hematoxilina y eosina) muestra un tumor celular compuesto de células monótonas con cromatina gruesa, así como una calcificación tipo psammoma (flecha). La tinción inmunohistoquímica para la insulina (Panel D, inmunoperoxidasa) muestra que el tumor es difusamente positivo para la insulina.



Histológicamente, el tumor estaba parcialmente rodeado por una cápsula fibrosa delgada. La organización del tumor consistía en pequeños nidos y trabéculas. Las células eran monótonas, con cromatina nuclear gruesa. El estroma intratumoral era eosinófilo y en la tinción con rojo del Congo mostró birrefringencia verde manzana, una apariencia compatible con la deposición de amiloide (lo más probable que represente un producto del polipéptido amiloide del islote). También se observaron calcificaciones redondeadas (cuerpos similares a psammoma). Las mitosis estaban virtualmente ausentes (menos de 1 por 10 campos de alta potencia) y el índice de proliferación, evaluado con inmunotinción con Ki67, fue inferior al 1%. No se observó invasión vascular o linfática. Estas características apoyan el diagnóstico de un tumor neuroendocrino pancreático de grado 1 (estadio pT1NX, de acuerdo con la séptima edición de la clasificación de metástasis de tumor, nódulo y metástasis del American Joint Committee on Cancer). En el análisis inmunohistoquímico, el tumor fue positivo para la insulina, lo que confirma el diagnóstico de insulinoma.

Aunque es virtualmente imposible predecir inequívocamente el comportamiento de las neoplasias neuroendocrinas pancreáticas, varias características sugieren que este tumor se comportará de manera indolente y es muy poco probable que haga metástasis. Estos incluyen el bajo grado del tumor y la falta de invasión vascular y perineural. En un estudio realizado en este hospital, solo 5 de 61 insulinomas mostraron metástasis, y las tasas de supervivencia libre de enfermedad a 10 años fueron del 100% y 90%, respectivamente33.

Un estudio reciente que involucró la secuenciación de todo el exoma reveló que las mutaciones más comunes en las neoplasias endocrinas pancreáticas ocurren en los siguientes tres genes que controlan la dinámica de la cromatina: MEN1, DAXX y ATRX.34 Mutaciones en los genes en la vía mTOR (objetivo en mamíferos de la rapamicina) Se identificaron en el 14% de los tumores. Las pruebas para estas mutaciones no se realizaron en este caso.


Después de la pancreatectomía parcial, los niveles de glucosa se mantuvieron en el rango de 90 a 120 mg por decilitro. Las dosis de sertralina y clonazepam se redujeron hasta suspenderse, y la paciente ya no requirió seguimiento con su psiquiatra. Está trabajando, su estado de ánimo es bueno y se siente bien, con la resolución completa de sus síntomas.



DIAGNOSTICO ANATOMICO

NEOPLASIA NEUROENDOCRINA PANCREÁTICA, GRADO 1 (INSULINOMA).



Traducción de:
“A 34-Year-Old Woman with Episodic Paresthesias and Altered Mental Status after Childbirth”
J. Carl Pallais, M.D., M.P.H., Michael A. Blake, M.D., and Vikram Deshpande, M.D
NEJM






Referencias

1 Koita J, Riggio S, Jagoda A. The mental status examination in emergency practice. Emerg Med Clin North Am 2010;28:439-451
CrossRef | Web of Science
.

2 Whipple A. The surgical therapy of hyperinsulinism. J Int Chir 1938;3:237-237

.

3 Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:709-728
CrossRef | Web of Science | Medline
.

4 Brown GK. Glucose transporters: structure, function and consequences of deficiency. J Inherit Metab Dis 2000;23:237-246
CrossRef | Web of Science
.

5

Jackson RA, Hamling JB, Blix PM, Nabarro JD. Relationship among peripheral glucose uptake, oxygen consumption, and glucose turnover in postabsorptive man. J Clin Endocrinol Metab 1984;59:857-860
CrossRef | Web of Science
.

6 Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, Maclaren NK, McDonald JM, Parrott M. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem 2002;48:436-472
Web of Science | Medline
.

7 Jackson RA, Blix PM, Matthews JA, Morgan LM, Rubenstein AH, Nabarro JD. Comparison of peripheral glucose uptake after oral glucose loading and a mixed meal. Metabolism 1983;32:706-710
CrossRef | Web of Science
.

8 Lev-Ran A, Anderson RW. The diagnosis of postprandial hypoglycemia. Diabetes 1981;30:996-999
CrossRef | Web of Science | Medline
.

9 Cryer PE. Symptoms of hypoglycemia, thresholds for their occurrence, and hypoglycemia unawareness. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28:495-500
CrossRef | Web of Science | Medline
.

10 Frizzell RT, Campbell PJ, Cherrington AD. Gluconeogenesis and hypoglycemia. Diabetes Metab Rev 1988;4:51-70
CrossRef | Web of Science
.

11 Merimee TJ, Tyson JE. Stabilization of plasma glucose during fasting -- normal variations in two separate studies. N Engl J Med 1974;291:1275-1278
Full Text | Web of Science | Medline
.

12 Kerndt PR, Naughton JL, Driscoll CE, Loxterkamp DA. Fasting: the history, pathophysiology and complications. West J Med 1982;137:379-399

.

13 Kunz C, Rudloff S, Baier W, Klein N, Strobel S. Oligosaccharides in human milk: structural, functional, and metabolic aspects. Annu Rev Nutr 2000;20:699-722
CrossRef | Web of Science
.

14 Mohammad MA, Sunehag AL, Haymond MW. Effect of dietary macronutrient composition under moderate hypocaloric intake on maternal adaptation during lactation. Am J Clin Nutr 2009;89:1821-1827
CrossRef | Web of Science
.

15 Mohammad MA, Sunehag AL, Chacko SK, Pontius AS, Maningat PD, Haymond MW. Mechanisms to conserve glucose in lactating women during a 42-h fast. Am J Physiol Endocrinol Metab 2009;297:E879-E888
CrossRef | Web of Science
.

16 Riviello C, Mello G, Jovanovic LG. Breastfeeding and the basal insulin requirement in type 1 diabetic women. Endocr Pract 2009;15:187-193
Web of Science
.

17 Mitrakou A, Fanelli C, Veneman T, et al. Reversibility of unawareness of hypoglycemia in patients with insulinomas. N Engl J Med 1993;329:834-839
Full Text | Web of Science | Medline
.

18 Malouf R, Brust JC. Hypoglycemia: causes, neurological manifestations, and outcome. Ann Neurol 1985;17:421-430
CrossRef | Web of Science | Medline
.

19 Service FJ. Hypoglycemic disorders. N Engl J Med 1995;332:1144-1152
Full Text | Web of Science | Medline
.

20 Marks V, Teale JD. Hypoglycemia: factitious and felonious. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28:579-601
CrossRef | Web of Science
.

21 Marks V, Teale JD. Drug-induced hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28:555-577
CrossRef | Web of Science
.

22 Vella A, Rizza RA, Service FJ. Hypoglycemia and pancreatic islet cell disorders. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman's Cecil medicine. 24th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2011:  1499-505  .

.

23 Service FJ, Natt N. The prolonged fast. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:  3973-3974
CrossRef | Web of Science | Medline
.

24 Ichikawa T, Peterson MS, Federle MP, et al. Islet cell tumor of the pancreas: biphasic CT versus MR imaging in tumor detection. Radiology 2000;216:163-171
Web of Science
.

25 Herwick S, Miller FH, Keppke AL. MRI of islet cell tumors of the pancreas. AJR Am J Roentgenol 2006;187:W472-W480
CrossRef
.

26 Noone TC, Hosey J, Firat Z, Semelka RC. Imaging and localization of islet-cell tumours of the pancreas on CT and MRI. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2005;19:195-211
CrossRef | Web of Science | Medline
.

27 Kaltsas GA, Besser GM, Grossman AB. The diagnosis and medical management of advanced neuroendocrine tumors. Endocr Rev 2004;25:458-511
CrossRef | Web of Science
.

28 Laffel L. Ketone bodies: a review of physiology, pathophysiology and application of monitoring to diabetes. Diabetes Metab Res Rev 1999;15:412-426
CrossRef | Web of Science
.

29 Waickus CM, de Bustros A, Shakil A. Recognizing factitious hypoglycemia in the family practice setting. J Am Board Fam Pract 1999;12:133-136

.

30 Barbour LA, McCurdy CE, Hernandez TL, Kirwan JP, Catalano PM, Friedman JE. Cellular mechanisms for insulin resistance in normal pregnancy and gestational diabetes. Diabetes Care 2007;30:Suppl 2:S112-S119[Erratum, Diabetes Care 2007;30:3154.]
CrossRef | Web of Science
.

31 Takacs CA, Krivak TC, Napolitano PG. Insulinoma in pregnancy: a case report and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 2002;57:229-235
CrossRef | Web of Science
.

32 Besemer B, Mussig K. Insulinoma in pregnancy. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2010;118:9-18
CrossRef | Web of Science
.

33 Nikfarjam M, Warshaw AL, Axelrod L, et al. Improved contemporary surgical management of insulinomas: a 25-year experience at the Massachusetts General Hospital. Ann Surg 2008;247:165-172
CrossRef | Web of Science
.

34 Heaphy CM, de Wilde RF, Jiao Y, et al. Altered telomeres in tumors with ATRX and DAXX mutations. Science 2011;333:425-425
CrossRef | Web of Science