miércoles, 10 de octubre de 2018

FIBROMA NO OSIFICANTE.


Se trata de un joven de 17 años, sin antecedentes de interés, que presenta
fractura de fémur derecho mientras jugaba fútbol, sin aparente lesión de alto impacto.
Se realizó Rx y posteriormente TC por sospecha de fractura patológica.










Llama la atención los bordes un poco irregulares, casi dentados de la fractura y además una imagen radiolucida inmediatamente superior.


Se trata de una imagen radiolucida con bordes escleroticos ubicada en la metafisis distal del fémur, sin reacción periostica, ni masa de partes blandas. Característica típicas de fibroma no osificante.




Presentó
Dr Camilo Ochoa
Médico residente de Diagnostico por Imagenes del Hospital Magdalena V de Martínez, de Pacheco/Tigre, Provincia de Buenos Aires.
Argentina








FIBROMA NO OSIFICANTE
El fibroma no osificante es una lesión fibrosa benigna común que también se conoce como defecto metafisario cortical, defecto cortical fibroso, y la cicatriz ósea metafisaria benigna. Es un defecto del desarrollo en el que las áreas que normalmente se osifican se rellenan con tejido conectivo fibroso.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS :
El fibroma no osificante suele ser un hallazgo radiográfico incidental en adolescentes. Ocurre con mayor frecuencia en el fémur distal, seguido de la tibia distal ( imagen 6 ) y la tibia proximal ( imagen 7 ). Las niñas se ven afectadas tan a menudo como los niños.

Por lo general, el fibroma nonosificante es asintomático y se descubre como consecuencia de un traumatismo. Las lesiones grandes pueden asociarse con fractura patológica.





Imagen 6: Fibroma no osificante de la tibia distal
Obsérvese la lesión excéntrica, solitaria y radiolúcida en la superficie posterior de la tibia distal. Esta lesión muestra una apariencia dburbuja y un margen esclerótico encapsulado.





Imagen 7: Fibroma no osificante de la tibia proximal
Esta lesión radiotransparente, bien definida de forma excéntrica, muestra características típicas de una neoplasia de desarrollo lento, que se distorsiona con el crecimiento de los huesos largos (flecha). Su longitud supera con creces su anchura.

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
En las radiografías, los fibromas no osificantes aparecen como lesiones pequeñas, bien definidas, excéntricas, expansivas, líticas ubicadas en la metáfisis con bordes escleróticos festoneados. Múltiples lesiones pueden estar presentes.

Los fibromas nonosificantes pueden tener un aspecto atípico, ya que se llenan con hueso normal antes de desaparecer . Cuando hay una fractura patológica concomitante, el fibroma no osificante puede tener un aspecto radiográfico más agresivo, pero no debe confundirse con un tumor maligno.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial del fibroma no osificante incluye:
Fibroma condromixoide.
Displasia fibrosa.

TRATAMIENTO
Los fibromas no osificantes pequeños, asintomáticos que se descubren de manera incidental no requieren más seguimiento. Simplemente se aconseja a los padres que traigan a sus hijos si el área se vuelve dolorosa. En niños más pequeños, las lesiones pueden crecer en relación con el hueso adyacente, lo que aumenta el riesgo de fractura.

El legrado y el injerto óseo pueden estar justificados para lesiones que causan dolor o para prevenir fracturas patológicas si la lesión supera el 50 por ciento del diámetro del hueso o se encuentra en un área de alto estrés (p. Ej., Metáfisis femoral distal) .


PRONÓSTICO
El pronóstico en general es excelente. Por lo general se llenan durante la adolescencia. El riesgo de recurrencia es menor que para otros tumores benignos.


Fuente: UpToDate 2018

martes, 9 de octubre de 2018

ENCONDROMA. A PROPÓSITO DE 2 CASOS.




CASO N° 1
Paciente  de 74 años con APP de HTA que se trata con losartan 50mg cada 12h, además tenía un diagnóstico de fibromialgia para lo que que tomaba paracetamol y tramadol en gotas, llega a la guardia refiriendo aumento de volumen en el pie derecho que lo asocia a trauma en el dedo, que tenía 7 días de evolución que tenía un EVA de 6pts que tomaba sus remedios para el dolor y no mejoraba además comienza a notar según refiere aumento de volumen de la rodilla y tobillo de ese lado.  Cuando se lo examina,  a la observación se ve una pierna inflamada en su totalidad, dolorosa a la palpación sin circulación colateral, no había cambio en la coloración maniobras para descartar TVP negativa, ante la duda le hago una radiografía de la pierna y esto se observa
No refería síntomas de tener problemas en la próstata








El paciente presenta dolor en la pierna que parece tener relación con lo descrito de tumefacción de rodilla y tobillo (artritis?). En el espacio articular de la rodilla se ve claramente condrocalcinosis por lo que el episodio doloroso podría tener relación con pseudogota, que es  una artropatía cristálica con manifestaciones crónicas y también agudas que recuerdan a la gota y de allí su nombre. Creo que lo que te llamó la atención también es la imagen osteocondensante del fémur, localizada en la unión entre la metáfisis con la diáfisis, con algunas zonas centrales radiolúcidas lo mismo que alguno de sus bordes contrastando con la esclerosis y calcificación de la lesión  y que impresiona como encondroma.  

Los encondromas son tumores benignos formadores de cartílago y que nacen en la médula.  A veces cuando son múltiples pueden pertenecer a la enfermeda de Ollier (encondromatosis múltiple), o al síndrome de Mafucci,  cuando a la encondromatosis múltiple se agregan malformaciones vasculares y de partes blandas. En este caso parece ser un encondroma solitario, que probablemente el paciente lo tiene desde siempre. La mayoría de las veces estos encondromas solitarios son asintomáticos dependiendo de la localización, de que tengan o no fractura agregada, o de que comiencen a crecer y en cuyo caso puede verse ensanchamiento doloroso del miembro afectado . El diagnóstico diferencial  se debe hacer con las calcificaciones posteriores al infarto óseo. 
Como hallazgo radiológico adicional, son visibles en la Rx lateral, algunas calcificaciones vasculares en el tercio inferior del muslo.







Presentó 
El Dr. Jose Antonio Sainz Riveron
Medicina Interna 
Cuba












CASO N° 2


Femenino 65 años con antecedente de HTA 10 años de evolución en tratamiento  con enalapril e hidroclorotiazida, trastorno depresivo en tx con paroxetina, clonazepam cirugía hace 4 años por quiste renal simple derecho.

Tabaquismo positivo a razón de 6 cigarrillos por 30 años, infección por H. Pylori + antecedente de STDA por ulcera gástrica con 2 endoscopias que descartan malignidad, inicia PA hace 1 año con dolor inguinal derecho que se acentúa a la deambulación, médico familiar la canaliza al servicio de cirugía para descartar hernia inguinal, cx canaliza a trauma donde se realiza RX con los hallazgos mencionados.
Hace 2 meses presento una IRA le solicitaron Rx Tx donde solo se aprecian cambios compatibles con EPOC, ultima analitica dentro de parámetros, no presenta perdida de peso, linfadenopatías o fiebre
la paciente acude temerosa al comentar que el traumatólogo le mencionó que probablemente se trataba de metástasis
A la exploración signos en parámetro, sin datos relevantes, dolor a la palpación de cadera derecha, arcos de movilidad conservados pero dolorosos
Se obtuvo una Rx. 



La imagen es típica de encondroma







Dr. Luis Enrique González Vázquez
Especialista en Medicina General
Guadalajara.  México







ENCONDROMA
Los encondromas son tumores benignos que forman cartílago y se desarrollan en la médula (cavidad medular) de los huesos largos ( imagen 1 ). Representan aproximadamente el 3 por ciento de los tumores óseos benignos.



Imagen 1. Encondroma solitario del fémur.
El encondroma del fémur distal muestra una matriz que se parece a los anillo. Las calcificaciones se concentra en el centro de la lesión.

La encondromatosis (un subtipo común de la cual es la enfermedad de Ollier, MIM % 166000 ) se define por múltiples encondromas, a menudo con un predominio unilateral ( imagen 10 ) [ 3,6,47 ]. La prevalencia estimada es de 1 en 100,000. El síndrome de Maffucci es un subtipo de encondromatosis que se caracteriza por múltiples encondromas y malformaciones vasculares de tejidos blandos ( imagen2 e imagen 3 ). La mayoría de los casos de encondromatosis y síndrome de Maffucci son esporádicos y se asocian con mutaciones somáticas en los genes isocitrato deshidrogenasa-1 e isocitrato deshidrogenasa 2 ( IDH1 e IDH2 ).




Imagen 2: Síndrome de Maffucci
A) La radiografía muestra múltiples masas de tejidos blandos y trombos calcificados en asociación con lesiones óseas expansivas.
B) La radiografía tardía de una arteriografía muestra material de contraste que llena muchos hemangiomas cavernosos de los tejidos blandos.





Imagen 3: Síndrome de Maffucci
Malformaciones venosas grandes y severa deformidad de la mano en un paciente con síndrome de Maffucci.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Los encondromas suelen aparecer durante la segunda década, pero pueden presentarse a cualquier edad. La encondromatosis generalmente se presenta en niños menores de 10 años.
Los encondromas suelen aparecer en los huesos largos, especialmente en los huesos largos de la mano, seguidos del húmero y el fémur ( Imagen 4  ). Generalmente son lesiones centrales, metafisarias. Los encondromas se producen con igual frecuencia en varones y mujeres.





Imagen 4: Distribución esquelética de los encondromas solitarios.


Los signos y síntomas varían según el sitio anatómico, la extensión y la distribución de la participación. La mayoría de los encondromas son asintomáticos a menos que haya una fractura presente. A menudo son hallazgos incidentales. Cuando son sintomáticas, las manifestaciones clínicas pueden incluir ensanchamiento del hueso, deformidad angular y discrepancia en la longitud de las extremidades. En pacientes con encondromatosis, los encondromas pueden surgir de la base del cráneo; Las características clínicas incluyen dolor de cabeza y parálisis del nervio craneal

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
Las características radiográficas de los encondromas incluyen un óvalo, bien circunscrito con márgenes escleróticos o no escleróticos, lesión de hiperclaridad central, con o sin calcificaciones matriciales ( imagen 1 ). La matriz condral generalmente no se ve en los niños. Puede haber festoneado endosteal de la corteza, especialmente cuando la lesión está en la mano o el pie ( imagen 5 e imagen 6 ). Múltiples lesiones pueden estar presentes.





Imagen 5: Encondromatosis múltiple (enfermedad de Ollier)
A) Mano: observe las lesiones geográficas, expansivas, en burbujas de jabón que afectan a casi todos los huesos visualizados en la mano. Se observa una leve calcificación de la matriz en los huesos metacarpianos.
B) Pie: observe las lesiones expansivas, geográficas y múltiples dispersas a lo largo de las falanges proximales del pie. El primer metatarsiano y la diáfisis del cuarto metatarsiano también contienen encondromas expansibles. La expansión del hueso ha ensanchado la diáfisis de la mayoría de los huesos afectados.





Imagen 6: Encondroma solitario de la mano.
Radiografía posteroanterior de la mano. Observe la gran área geográfica de radiolucidez dentro de la diáfisis media del quinto metacarpiano. Se observan expansión significativa, festoneado endosteal, deformidad ósea y fractura patológica (flechas). La calcificación matricial es evidente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de encondromas incluye infarto óseo ( imagen 7 ), dactilitis tuberculosa (también llamada espina ventosa) [ 70 ] y condrosarcoma de grado bajo ( imagen 8 ), que debe excluirse en pacientes con encondroma que tienen dolor sin fractura.





Imagen 7:Diferencia entre matriz y calcificación heterotópica.
A) El encondroma del fémur distal muestra una matriz floculante que se parece a los anillos, o Cs y Os. La calcificación se concentra en el centro de la lesión.
B) Calcificación heterotópica en un infarto óseo. La calcificación se encuentra principalmente en la periferia de la lesión y tiene una apariencia ondulada o serpentina.





Imagen 8:  Encondroma solitario a condrosarcoma: degeneración maligna
Observe la lesión principalmente expansiva, principalmente lítica, de la metáfisis y la diáfisis proximal del fémur. Existe una calcificación característica de la matriz punteada en toda la lesión (flechas). Hay una interrupción de la corteza con la presencia de una masa de tejido blando en la superficie medial del fémur (puntas de flecha). Los signos radiográficos de rotura cortical, una zona pobre de transición que rodea a la lesión y una gran masa de tejido blando apoyan el diagnóstico  de degeneración maligna de un encondroma benigno preexistente a un condrosarcoma secundario que se confirmó en la biopsia. La degeneración maligna de tumores cartilaginosos benignos ocurre en los huesos más cercanos al esqueleto axial y es mucho más común en los huesos tubulares largos que en los huesos pequeños de las manos o los pies.

TRATAMIENTO
El tratamiento de los encondromas depende de la presencia de los síntomas y el tamaño. Se pueden observar aquellos que son asintomáticos y lo suficientemente pequeños como para no aumentar el riesgo de fractura patológica. El riesgo de fractura aumenta cuando las lesiones se producen en un hueso que soporta un peso, tienen un diámetro de más  25 mm e involucran más del 50 por ciento del diámetro de la corteza. La frecuencia del seguimiento depende del tamaño, la ubicación y el número de lesiones.

Los condromas sintomáticos se tratan con curetaje e injerto óseo; El condrosarcoma de bajo grado debe excluirse en pacientes con dolor en ausencia de fractura. Se debe permitir que las fracturas sanen antes del legrado.

PRONÓSTICO
Los encondromas solitarios suelen ser autolimitados. Sin embargo, pueden seguir creciendo. La recurrencia después del legrado y el injerto óseo es rara.
Los encondromas, particularmente los de los huesos largos y la pelvis, pueden complicarse con la transformación maligna a condrosarcoma ( imagen 8 ), que generalmente ocurre después de la madurez esquelética y puede ser anunciada por el desarrollo de dolor. La transformación maligna de un encondroma solitario es extremadamente rara (menos del 1 por ciento) pero se ha descrito. El riesgo de transformación maligna aumenta (hasta un 50 por ciento) en pacientes con encondromatosis (enfermedad de Ollier) o síndrome de Maffucci. La encondromatosis y el síndrome de Maffucci también se asocian con neoplasias extraóseas no sarcomatosas, incluidos tumores cerebrales.



Fuente UpToDate 2018


lunes, 8 de octubre de 2018

ESPOROTRICOSIS LINFOCUTÁNEA. A PROPÓSITO DE UN CASO.



El Dr. Ilich Pavel Castillo Cabello envía estas imágenes con el siguiente texto:

Dr Macaluso  buen día, le mando un caso que pude atender como médico en centro de salud en Perú, Cusco. Paciente varon de 54 años de edad, carpintero de profesión, sin antecedentes patológicos, obesidad I (IMC=31). Hace 10 años viaje a zona selvática endémica de leishmania. Presenta lesión cutánea: úlcera de base sucia, con secreción  y linfadenopatia  de crecimiento lento, que no remite con tratamiento dado 1 semana antes de venir a consulta con dicloxacilina 500 mg cada 6h por 7 días. Adjunto fotos (1 y 2)

Imagen 1

Imagen 2

Imagen 3. Después de dos meses de tratamiento

Imagen 4. Después de dos meses de tratamiento.


Las 2das fotos son después de dos meses de tratamiento.
Se mando al hospital de referencia donde el BAAF mostró sporothrix schenckii. Se administró voriconazol 200 mg x día, durante 1 mes y las lesiones dejaron de exudar y secaron. (3 Y 4)




ESPOROTRICOSIS

INTRODUCCIÓN  
La esporotricosis es una infección subaguda a crónica causada por el hongo dimorfo Sporothrix schenckii . La infección generalmente involucra tejidos cutáneos y subcutáneos, pero ocasionalmente puede ocurrir en otros sitios, principalmente en pacientes inmunocomprometidos. Las actividades asociadas con el desarrollo de la esporotricosis incluyen jardinería, especialmente jardinería de rosas y otras actividades que implican la inoculación de suelo a través de la piel.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
La  esporotricosis generalmente surge después de que el suelo, el musgo u otro material orgánico que contiene el hongo se inocula en la piel o en el tejido subcutáneo. Los pacientes con infección pulmonar desarrollan infección después de la inhalación de conidios de S. schenckii ; Algunos casos de infección diseminada también presumiblemente siguen a la inhalación.
El huésped típico con esporotricosis linfocutánea es un individuo sano con una ocupación al aire libre con exposición al hongo. Las infecciones que involucran estructuras osteoarticulares, pulmones, meninges y otras vísceras son poco comunes y ocurren con mayor frecuencia en personas con enfermedades subyacentes, incluyendo:
Alcoholismo
Diabetes mellitus
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
VIH / SIDA

ESPOROTRICOSIS LINFOCUTÁNEA
La esporotricosis  linfocutánea  es la forma más común de esporotricosis visto en la práctica clínica. Días a semanas después de la inoculación cutánea del hongo, se desarrolla una pápula en el sitio de la inoculación. Esta lesión primaria generalmente se ulcera, pero puede permanecer nodular con eritema suprayacente; el drenaje de la lesión no es extremadamente purulento y no tiene olor. Posteriormente, se producen lesiones similares a lo largo de los canales linfáticos proximales a la lesión original, un hallazgo llamado diseminación esporotricoidea o linfangitis nodular ( Imágenes 5 y 6). El dolor es generalmente leve y los síntomas sistémicos suelen estar ausentes.





Imagen 5. Esporotricosis linfocutánea en la extremidad inferior derecha de un joven que volcó su bicicleta en tierra e inoculó suelo en múltiples lugares de su pierna. Después de un procedimiento de cirugía plástica antes del diagnóstico de esporotricosis, se desarrollaron nuevas lesiones en el borde del injerto de piel y se extendieron hasta el muslo.





Imagen 6. Esporotricosis linfocutánea en la extremidad superior con lesiones ulcerativas por hongos que generalmente se extienden hacia arriba

El diagnóstico diferencial para esta forma de esporotricosis incluye:
  • Infección micobacteriana no tuberculosa, especialmente Mycobacterium marinum
  • Infecciones por Nocardia, particularmente Nocardia brasiliensis
  • Infección por Leishmania brasiliensis.
  • Tularemia


Sin embargo, muchas otras infecciones por hongos, bacterias y virus rara vez causan un síndrome linfocutáneo (también llamado linfangitis nodular) como la leishmaniasis cutánea,  Burkholderia pseudomallei, Scedosporium apiospermum, micosis sistémicas como coccidioidomicosis, blastomicosis e histoplasmosis.

Algunos pacientes tienen una lesión cutánea crónica fija; esta forma se ve con mayor frecuencia en las regiones endémicas de América del Sur ( imagen 7 y imagen 8 y imagen 9 ). Estas lesiones fijas, que se encuentran con frecuencia en la cara y las extremidades, tienden a ser similares a placas o verrugosas, pero también pueden ulcerarse. La forma cutánea no se resolverá sin tratamiento, aunque la lesión puede parecer que regresa y se inflama periódicamente.





Imagen 7. Esporotricosis cutánea. Lesiones en la espalda de un paciente con esporotricosis cutánea que fue arrojado de su camión después de un accidente automovilístico.




Imagen 8. Esporotricosis cutánea fija. Lesión por el  hongo  en la extremidad superior (mano).




Imagen 9. Lesiones cutáneas multifocales

ESPOROTRICOSIS PULMONAR 
Los  factores de riesgo de la esporotricosis pulmonar incluyen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el consumo de alcohol. Los síntomas imitan a los de la tuberculosis, incluidas las quejas constitucionales de fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso y fatiga, así como las afecciones respiratorias que incluyen disnea, tos, esputo purulento y hemoptisis. Los hallazgos radiográficos del tórax también son similares a los de la tuberculosis: cavidades del lóbulo superior unilaterales o bilaterales con cantidades variables de fibrosis y / o lesiones nodulares dispersas ( imagen 10 ).




Imagen 10.  Esporotricosis pulmonar
Radiografías de tórax de un hombre de 52 años con diabetes mellitus previa, alcoholismo y enfermedad pulmonar obstructiva crónica y esporotricosis pulmonar.
Panel izquierdo: la película de PA muestra extensas lesiones cavitarias superiores bilaterales.
Panel derecho: radiografía lateral del mismo paciente que muestra una extensa infiltración cavitaria del lóbulo superior.

Algunos pacientes con afectación pulmonar tienen evidencia de diseminación a la piel, estructuras osteoarticulares o vísceras. Casi sin excepción, la esporotricosis pulmonar no tratada progresa hasta la muerte. El diagnóstico diferencial incluye tuberculosis; infecciones fúngicas crónicas, especialmente histoplasmosis; y sarcoidosis.

ESPOROTRICOSIS OSTEOARTICULAR 
Al  igual que la esporotricosis pulmonar, esta manifestación infrecuente de esporotricosis se encuentra con mayor frecuencia en hombres de mediana edad y parece ocurrir con más frecuencia en alcohólicos. La enfermedad generalmente surge de la diseminación hematógena, pero también puede ocurrir después de la inoculación local. La infección puede involucrar una o varias articulaciones, y puede o no estar acompañada de lesiones cutáneas suprayacentes. Las articulaciones más comúnmente afectadas son la rodilla, el codo, la muñeca y el tobillo.
La infección articular es más común que la osteomielitis. Cuando el hueso está involucrado, por lo general ocurre contiguo a una articulación infectada en lugar de como osteomielitis aislada. Se han notificado casos de bursitis y tenosinovitis, que a veces se presentan como un síndrome de atrapamiento de los nervios.
La esporotricosis osteoarticular es crónica con disminución progresiva de la movilidad, el dolor y la hinchazón. Drenar los senos puede ser una manifestación tardía. Debido a que el diagnóstico a menudo se retrasa, el resultado es pobre.

ESPOROTRICOSIS MENÍNGEA 
La  meningitis es una manifestación rara de esporotricosis, que se presenta principalmente en personas con defectos inmunitarios celulares, como linfoma o SIDA. La meningitis puede ser un hallazgo aislado o una manifestación de enfermedad diseminada. En aquellos pacientes que tienen meningitis aislada, el curso suele ser crónico y los síntomas incluyen semanas o meses de fiebre y dolor de cabeza.

Los hallazgos del líquido cefalorraquídeo son similares a los observados con la tuberculosis o la criptococosis, incluida la pleocitosis linfocítica, la proteína elevada y la disminución de la glucosa.

ESPOROTRICOSIS DISEMINADA Y OTRAS INFECCIONES VISCERALES LOCALIZADAS 
La  esporotricosis diseminada es muy poco frecuente y los casos se presentan principalmente en pacientes con SIDA. S. schenckii rara vez causa infección del pericardio, los ojos, los tejidos perirrectales, la laringe, la mama, el epidídimo, el bazo, el hígado, la médula ósea y los ganglios linfáticos.

ESPOROTRICOSIS EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH 
La  mayoría de los informes de casos de esporotricosis en pacientes infectados por el VIH han notado la propensión a la infección grave y su aparición principalmente en pacientes con SIDA avanzado con recuentos de CD4 muy bajos. Además, se describió un síndrome inflamatorio de reconstitución inmune que empeoraba las lesiones cutáneas en pacientes con esporotricosis diseminada cuando se inició la terapia antirretroviral.

La mayor serie de casos de esporotricosis en pacientes infectados por el VIH se informó en Río de Janeiro, Brasil, donde un brote zoonótico en curso se remonta a gatos domésticos. Entre los 21 casos descritos, se observaron esporotricosis diseminada y esporotricosis linfocutánea en siete pacientes cada uno. Otros cinco tenían lesiones cutáneas generalizadas, y dos tenían lesiones cutáneas fijas sin diseminación. Sólo dos de los pacientes con infección diseminada tenían meningitis. El recuento medio de CD4 fue de 364 células / microlitro.(rango 22 a 1100). Por lo tanto, es probable que haya un espectro más amplio de infecciones en pacientes con infección por VIH de lo que se pensaba anteriormente. Esta observación podría deberse a un diagnóstico temprano durante un brote identificado, o es posible que una cepa menos virulenta causó este brote.

DIAGNÓSTICO  
El  diagnóstico no es difícil cuando un paciente se presenta con esporotricosis linfocutánea clásica, ya que las características clínicas son muy sugerentes. Sin embargo, el diagnóstico de las formas menos clásicas de esporotricosis, como la enfermedad osteoarticular o visceral, casi siempre se realiza tardíamente.

CULTIVOS 
Los  cultivos son  el estándar de oro para establecer un diagnóstico de esporotricosis y también es el método más sensible. El material aspirado de una lesión, la muestra de una biopsia de tejido, el esputo o líquidos corporales deben inocularse en agar de dextrosa de Sabouraud e incubarse a temperatura ambiente. La incubación a esta temperatura facilita el crecimiento de la fase micelial de S. schenckii con la disposición característica de los conidios en las hifas.
El crecimiento generalmente aparece dentro de los cinco días, pero a veces puede tomar varias semanas. Para asegurar que el hongo sea S. schenckii , la fase de moho debe convertirse en la fase de levadura en agar sangre a 37 ° C. En raras ocasiones, S. schenckii se ha cultivado a partir de cultivos de sangre mediante el método de lisis por centrifugación. Cada vez más, la espectrometría de masas de tiempo de vuelo de ionización por desorción asistida por matriz (MALDI-TOF, por sus siglas en inglés) se ha utilizado para identificar Sporothrix a nivel de especie.

HISTOPATOLOGÍA 
El cuadro histopatológico habitual es el de un proceso mixto granulomatoso y piógeno. Los organismos pueden no visualizarse incluso con tinciones especiales para hongos, como la metenamina de plata,  Gomori y las tinciones de ácido pariódico de Schiff (PAS), porque la cantidad de organismos suele ser pequeña. Cuando se encuentra, este hongo tiene un diámetro de 3 a 5 micrones, es ovalado a forma de cigarro y puede mostrar múltiples brotes.

En raras ocasiones, se pueden ver cuerpos asteroides que consisten en una levadura basófila central rodeada por material eosinófilo que irradia hacia afuera como los radios de una rueda (imagen 11). Se cree que esta reacción representa complejos antígeno-anticuerpo o neutrófilos desintegrados y no es específica para la esporotricosis.





Imagen 11. Esporotricosis. Cuerpo asteroide
Un cuerpo de asteroide, compuesto por un par de levaduras en ciernes de S. schenckii rodeado por una capa de sustancia Splendore-Hoeppli, con proyecciones radiantes.

REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR) 
Varios laboratorios de referencia han informado sobre el uso de ensayos de PCR anidados para identificar S. schenckii en tejidos. Aunque se han utilizado múltiples enfoques diferentes para las pruebas de PCR, ninguno está disponible comercialmente.

SEROLOGÍA 
La  serología no se utiliza de forma rutinaria en el diagnóstico de la esporotricosis, aunque el trabajo continúa desarrollando un ensayo de anticuerpos sensible y específico. Como ejemplo, un grupo de Brasil desarrolló un inmunoensayo enzimático para las pruebas serológicas de S. schenckii. En un estudio que evaluó este ensayo utilizando muestras de suero recolectadas durante 10 años (177 de pacientes con esporotricosis, 77 muestras de pacientes con otras infecciones fúngicas, 15 de pacientes con enfermedades no fúngicas y 38 controles sanos) la sensibilidad y especificidad fueron 89 y 82 por ciento, respectivamente. Este estudio se realizó en pacientes que adquirieron esporotricosis en el brote de esporotricosis asociada a felinos en Río de Janeiro; Queda por verse si resultará útil en otros casos de esporotricosis.


TRATAMIENTO
Para la esporotricosis linfocutánea y cutánea, el fármaco de elección es 200 mg de itraconazol por vía oral una vez al día y debe administrarse durante dos a cuatro semanas después de que todas las lesiones se hayan resuelto, generalmente entre tres y seis meses. Los pacientes que no responden a itraconazol a 200 mg / día deben recibir una de las siguientes alternativas: itraconazol oral a 200 mg dos veces al día, terbinafina 500 mg dos veces al día o solución saturada de yoduro de potasio.
Para la esporotricosis pulmonar severa, se debe usar inicialmente una formulación lipídica de anfotericina B. Después de que el paciente haya mostrado una respuesta favorable, la terapia puede cambiarse a itraconazol oral , 200 mg dos veces al día para completar al menos 12 meses de terapia. Para la esporotricosis pulmonar leve a moderada, se puede administrar itraconazol oral en una dosis de 200 mg dos veces al día durante al menos 12 meses de tratamiento.
La esporotricosis osteoarticular generalmente se puede tratar con itraconazol oral 200 mg dos veces al día durante al menos 12 meses, ya que la infección suele ser crónica y localizada. La anfotericina B se recomienda en pacientes con enfermedad extensa como terapia inicial y en aquellos que no han respondido al itraconazol. Una vez que el paciente ha mostrado una respuesta favorable, la terapia puede cambiarse a itraconazol oral, 200 mg dos veces al día.
Para la esporotricosis meníngea, una formulación lipídica de anfotericina B (5 mg / kg por día por vía intravenosa durante cuatro a seis semanas) es el fármaco de elección. La terapia de reducción con itraconazol oral , 200 mg dos veces al día, se debe usar después de completar la terapia inicial con anfotericina B y la terapia debe continuar durante al menos 12 meses. Para pacientes con SIDA o inmunosupresión en curso por otra causa, se recomienda la supresión crónica con 200 mg de itraconazol al día.
Para la esporotricosis diseminada, sugerimos una formulación lipídica de anfotericina B (3 a 5 mg / kg por día por vía intravenosa). La terapia de reducción con itraconazol oral , 200 mg dos veces al día, debe iniciarse después de que el paciente haya mostrado una respuesta favorable y la terapia debe continuar durante al menos 12 meses. La supresión crónica debe considerarse para pacientes con SIDA o inmunosupresión en curso por otra causa.
Los niveles séricos de itraconazol deben revisarse después de que el paciente haya tomado el medicamento durante al menos dos semanas para la esporotricosis pulmonar, osteoarticular, meníngea y diseminada para asegurar niveles adecuados.
Para las mujeres embarazadas con esporotricosis grave, se recomienda una formulación lipídica de anfotericina B (3 a 5 mg / kg por día por vía intravenosa). Los azoles no deben administrarse durante el embarazo debido a su teratogenicidad.
El tratamiento de la esporotricosis en niños es similar al de los adultos, aunque la dosificación es diferente.












Gentileza:
Dr. Ilich Pavel Castillo Cabello
Doctor en Medicina en la Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco
Perú