domingo, 16 de septiembre de 2018

VARÓN DE 45 AÑOS CON ANTECEDENTES DE ALCOHOLISMO Y RÁPIDA DECLINACIÓN COGNITIVA.



Un hombre de 45 años con antecedentes de alcoholismo ingresó al hospital debido a un rápido deterioro cognitivo y un empeoramiento de la ictericia.
Durante los 3 meses previos, el paciente percibió un aumento de la fatiga y la tos produciendo esputo amarillo y estrías de sangre, con vómitos post-tusígenos. Once días antes, el paciente había viajado a Europa durante una semana para un evento familiar, durante el cual había consumido de 10 a 20 bebidas alcohólicas por día. Había dejado de beber alcohol a su regreso, 3 días antes de la internación, cuando aparecieron náuseas y vómitos. Al día siguiente, llamó a su médico. No informó el uso reciente de alcohol ni fiebre, dolor de cabeza, diarrea o dolor abdominal. Se le indicó azitromicina y se recomendaron tomar abundantes líquidos y seguimiento. Durante las 36 horas anteriores al ingreso, se desarrolló ictericia, se oscureció la orina y se produjo somnolencia, palabra lenta y arrastrada, dificultad para juntar palabras y se desarrollaron repeticiones de preguntas y frases. Su circunferencia aumentó gradualmente y su apetito disminuyó, sin pérdida de peso, temblores o actividad convulsiva. Fue llevado al departamento de emergencias en un hospital local.
En el examen, el paciente estaba letárgico pero orientado en la persona, el lugar y el tiempo, y era capaz de seguir órdenes simples. Los signos vitales y la saturación de oxígeno mientras respiraba el aire ambiente eran normales. En el examen fueron evidentes la ictericia escleral, las telangiectasias faciales bilaterales y los crepitantes en la base del pulmón derecho fueron, al igual que la distensión abdominal, con el borde del hígado palpable y una leve sensibilidad en el cuadrante superior derecho. El resto del examen físico y neurológico fue normal. Los niveles sanguíneos de glucosa, alanina aminotransferasa, lipasa, amilasa, troponina I y amoniaco fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal; la prueba de virus de hepatitis B y C, alcohol y salicilatos fue negativa. Otros resultados se muestran en la Tabla 1





Tabla 1 Datos de laboratorio.

Un electrocardiograma fue normal. Una radiografía de tórax mostró hallazgos consistentes con atelectasia en la base del pulmón derecho, sin cambios desde 5 años antes, y por lo demás era normal. La tomografía computarizada (TC) de la cerebro obtenida sin la administración de material de contraste reveló hipodensidad y efecto de masa en el lóbulo temporal e ínsula derechos, con preservación de la corteza adyacente y sin herniación intracraneal o hidrocefalia. La imagen de resonancia magnética (RMN) después de la administración de material de contraste reveló una lesión solitaria (2,6 cm de diámetro) en la ínsula derecha, con realce periférico delgado y liso, edema circundante extenso y efecto de masa leve por lo que fue transferido a otro hospital.
El paciente no refirió fiebre, escalofríos, diarrea, dolor abdominal, dolor en el pecho, disnea, debilidad, hormigueos, parestesias o sensación alterada del sabor u olor. Tenía un historial de resultados elevados de pruebas de función hepática, ansiedad, depresión, gota, disfunción eréctil y bursitis del hombro derecho; se había sometido a una hemorroidectomía 7 años antes después de un episodio de hemorragia rectal y anemia por deficiencia de hierro que requería hospitalización. Tenía una larga historia de abuso de alcohol (hasta 1 litro de vodka por día). Había rechazado el tratamiento de desintoxicación alcohólica, la terapia con disulfiram y la referencia a grupos de apoyo para el alcoholismo. Él no fumaba ni usaba drogas ilícitas. Los medicamentos que tomaba incluían alopurinol, citalopram, sildenafil y vitaminas; había tomado celecoxib por bursitis durante 3 meses, deteniéndose 3 meses antes. Él no tenía alergias conocidas. Había crecido en una granja en Europa, emigró a los Estados Unidos hacía dos décadas, regresó a Europa a menudo para eventos familiares, vivía con su esposa e hijos, y trabajaba en la industria de servicios alimenticios y con maquinaria pesada. Su madre, de 89 años, tenía cáncer y su padre murió a los 84 años con cáncer de huesos; un primo tenía tuberculosis.
En el examen, la presión arterial era 142/89 mm Hg; otros signos vitales fueron normales. La conjuntiva era ictérica, la lengua era lisa y seca, y había sangre seca en la boca. Un soplo sistólico, grado 2/6, se escuchaba en la punta, irradiando hacia la axila. El abdomen estaba distendido, con estrías periumbilicales, flancos abultados y un patrón venoso prominente en la parte superior del abdomen, sin dolor, rebote o defensa a la palpación. El borde del hígado estaba a cuatro dedos por debajo del margen costal derecho en la línea medioclavicular. La piel estaba ictérica y había petequias en las piernas. El paciente seguía órdenes y hablaba con fluidez y espontaneidad, sin afasia ni disartria. Las pupilas se contraían rápidamente (la pupila derecha de 5 mm a 4 mm, y la pupila izquierda de 4 mm a 3 mm), y el resto del examen fue normal.
Los niveles sanguíneos de fósforo, magnesio, alanina aminotransferasa, lactato deshidrogenasa, hierro, vitamina B12 y ácido fólico fueron normales. La electroforesis de proteínas séricas y la inmunofijación mostraron cinco bandas pequeñas (dos IgG kappa, una IgG lambda y dos IgM kappa, todas menos de 0,25 g por decilitro), características consistentes con una respuesta inmune oligoclonal. Otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. La orina contenía 3+ bilirrubina y traza urobilinógeno, glucosa y cetonas; detección de toxinas en la orina reveló lorazepam. Se administraron tiamina, ácido fólico, alopurinol, citalopram, levetiracetam y multivitaminas.
Durante los siguientes 3 días, el paciente estuvo intermitentemente letárgico, con dificultad para hablar. La prueba de anticuerpos IgG contra el antígeno de la cápside del virus de Epstein-Barr (EBV) y el antígeno nuclear fue positiva; el nivel de ADN del VEB fue de 1000 copias por mililitro por reacción en cadena de la polimerasa. La prueba de anticuerpos IgM contra VEB; anticuerpos contra citomegalovirus y músculo liso; y los virus de hepatitis A, B y C fueron negativos, al igual que una prueba cutánea para tuberculosis. La ecografía del abdomen mostró agrandamiento hepático y esplénico y una pared engrosada de la vesícula biliar. La TC del tórax reveló nódulos dispersos, de 2 a 5 mm de diámetro, en el lóbulo medio y una cisura menor del pulmón derecho, linfadenopatía hiliar bilateral y trazas de derrames pleurales bilateralmente. La TC del abdomen mostró hepatoesplenomegalia, linfadenopatía leve y una pequeña cantidad de ascitis. El tercer día, la repetición de la RMN del cerebro obtenida después de la administración de material de contraste mostró una lesión hiperintensa ponderada en T2 (3,4 cm de diámetro) con realce periférico delgado y liso y focos heterogéneos de difusión restringida en el centro. Se le administró lactulosa.
El quinto día de hospitalización, el nivel de bilirrubina total fue de 18,6 mg por decilitro y la bilirrubina directa de 11,8 mg por decilitro.

IMÁGENES
La tomografía computarizada de la cerebro sin la administración de material de contraste (Figura 1A muestra hipodensidad que involucra la ínsula y el lóbulo temporal derechos y se extiende hacia arriba en la corona radiada. Hay un efecto de masa leve, con un leve borramiento del ventrículo lateral derecho. Las imágenes ponderadas en T2 de la RMN de cerebro (Figura 1D) muestran una región de hiperintensidad relativamente leve centrada en la ínsula derecha, así como hiperintensidad confluente en el parénquima adyacente que es consistente con edema. El patrón sugiere una lesión central con edema perilesional. No hay evidencia de hemorragia, y la leve y heterogénea restricción de la difusión  corresponde a la región levemente hiperintensa observada en las imágenes potenciadas en T2. Las imágenes obtenidas después de la administración de material de contraste (Figura 1C) muestran una lesión que está delineada por un realce periférico fino y liso y que está centrada en la ínsula derecha. La lesión se extiende para involucrar a la corteza insular y, junto con el edema asociado, causa un efecto de masa leve en las estructuras adyacentes. En términos generales, la lesión tiene características de un absceso infeccioso, aunque un tumor podría tener este aspecto; un proceso inflamatorio o desmielinizante son  mucho menos probables.





Figura 1. Imágenes cerebrales.
Una tomografía computarizada de la cerebro sin la administración de material de contraste (Panel A) revela una lesión hipodensa centrada en la ínsula derecha (flecha). Además, hay una hipodensidad anormal que se extiende hacia el parénquima adyacente, incluidas las cápsulas internas y externas derechas y el tálamo derecho. Hay un efecto de masa leve. No hay calcificaciones aparentes Las imágenes por resonancia magnética en los paneles B a F muestran una lesión centrada en la ínsula derecha (flechas). Las imágenes ponderadas en T1 antes (Panel B) y después (Panel C) la administración de material de contraste revelan una lesión con realce periférico centrada en la ínsula derecha, correspondiente a la lesión observada en la TC (Panel A). Hay hiperintensidad  en T2 heterogénea dentro de la lesión (Panel D). Además, existe una hiperintensidad más confluente en el parénquima adyacente en las imágenes potenciadas en T2, que también se extiende hacia el lóbulo temporal derecho, con una apariencia sugestiva de edema perilesional. La imagen ponderada por difusión (Panel E) revela hiperintensidad dentro de la lesión insular derecha, con la hipointensidad correspondiente en la imagen del coeficiente de difusión aparente (Panel F), características consistentes con restricción de la difusión. Las imágenes de resonancia magnética también muestran el aumento de la masa dentro de la lesión insular derecha y el tejido circundante, con borramiento leve de los surcos adyacentes y sin hernia cerebral intracraneal.



El efecto de masa de la lesión en la ínsula borra levemente las cisternas perimesencefálicas e incide sobre el tallo cerebral, lo que podría explicar el deterioro de los núcleos del nervio motor ocular común en el tronco cerebral y la anisocoria resultante. Las regiones de la red de atención ventral, la región temporoparietal derecha y el lóbulo frontal ventral derecho, están notablemente perturbadas por la lesión y el edema circundante, lo que posiblemente contribuye a la fluctuación del estado mental y las dificultades de atención. La participación del lóbulo temporal derecho, que puede ser la región dominante en el lenguaje en una minoría de personas, podría explicar el deterioro del lenguaje y los déficits en la orientación espacial y la memoria. Aunque ninguna de estas correlaciones es sensible o específica, hemos  presentado algunas ideas sobre lo que se puede discernir de los hallazgos relativamente no focales en el examen neurológico.




TC del abdomen (Figura 2 muestra hepatomegalia leve y esplenomegalia leve), linfadenopatía mesovenosa, paraaórtica, iliaca y mesoventricular leve. Una pequeña cantidad de ascitis rodea el hígado y se extiende hacia la pelvis. Una tomografía computarizada del tórax mostró un subcentímetro pulmonar. nódulos en el lóbulo medio derecho, un hallazgo muy inespecífico.




Figura 2.TC  de Abdomen y  Pelvis.
Una imagen coronal de una tomografía computarizada después de la administración intravenosa y oral de material de contraste muestra hepatomegalia marcada (L), esplenomegalia leve (S), una pequeña cantidad de ascitis (asteriscos) y linfadenopatía (flecha).

Se recibió un resultado de prueba y se realizó un procedimiento de diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 45 años con hepatopatía alcohólica crónica se presentó con fatiga subaguda, tos y hemoptisis; descompensación aguda del hígado; y estado mental fluctuante. Tenía somnolencia variable, habla lenta y arrastrada, dificultad para juntar palabras y repetición frecuente durante el habla conversacional. Los resultados de su examen de estado mental y su nivel de excitación fluctuaron, sin déficits focales claros, pero se observó una anisocoria, con la pupila derecha más grande que la pupila izquierda y un empeoramiento de la somnolencia.

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
La localización neuroanatómica es bastante amplia en este punto. La somnolencia puede ser el resultado de anomalías en las cortezas bilaterales, sistema de activación reticular (tallo cerebral rostral) o talamo medial bilateral. El habla lenta y la dificultad para juntar palabras pueden ser indicativas de afasia debido a una disfunción dominante del lóbulo frontal o del lóbulo temporal o podrían representar bradifrenia, que puede ser causada por una disfunción subcortical difusa, extrapiramidal o psiquiátrica global. Alternativamente, la dificultad para juntar palabras podría representar un deterioro en la atención como resultado de una disfunción global, lesiones en la corteza prefrontal, lesiones parietales o una causa psiquiátrica. Las repeticiones en la conversación podrían explicarse por una atención deteriorada o por un deterioro de la memoria a corto plazo, atribuible al lóbulo temporal medial y a los circuitos límbicos (tálamo, cuerpos mamilares y sus conexiones). La palabra arrastrada o la disartria pueden deberse a lesiones en el tracto corticobulbar, núcleos motores del tronco del encéfalo, nervios craneales, cerebelo, sistema extrapiramidal o cuerdas vocales. Los hallazgos de somnolencia (en ausencia de signos de afasia o amnesia), el habla lenta, la dificultad para juntar palabras, la repetición conversacional y el habla arrastrada sugieren una disfunción hemisférica global. Sin embargo, la anisocoria con la pupila derecha más grande que la pupila izquierda sugiere una disfunción del nervio óptico derecho, los músculos constrictor pupilar derecho, el componente parasimpático del nervio motor ocular derecho o la vía simpática izquierda.
Muchas características de la historia del paciente y los datos de laboratorio podrían explicarse por enfermedad hepática y un estado confusional subagudo. El diagnóstico diferencial incluye cinco síndromes principales: encefalopatía hepática, encefalopatía de Wernicke, abstinencia de alcohol, convulsiones ocultas e infección. Sin embargo, la anisocoria vista en el examen plantea la posibilidad de un efecto de masa en el mesencéfalo derecho, lo que comprometería la entrada parasimpática a la pupila a través del nervio motor ocular. En pacientes inmunocomprometidos en cualquier grado, como este paciente con enfermedad hepática, las alteraciones en el estado mental deben inducir una TC de la cabeza sin la administración de material de contraste, ya que múltiples procesos (p. Ej., Masas difusas y focales) pueden ocurrir simultáneamente.
Cuatro categorías principales de la enfermedad podrían conducir a la lesión cerebral identificada en la resonancia magnética. Estos son procesos neoplásicos, infecciosos, inflamatorios y vasculares.1 La presentación clínica y las secuencias radiográficas adicionales descartan procesos inflamatorios (p. Ej., Esclerosis múltiple tumefacta, encefalomielitis diseminada aguda y sarcoidosis) y procesos vasculares (p. Ej., Apoplejía isquémica subaguda, hemorragia, y malformación arteriovenosa trombosada).

PROCESOS NEOPLÁSICOS
El diagnóstico diferencial de una lesión cerebral periférica que realza debe incluir siempre los siguientes procesos neoplásicos: tumores metastásicos, tumores gliales primarios y linfoma primario del sistema nervioso central. Aunque las metástasis tumorales pueden causar una lesión periférica que aumenta solitariamente, tales lesiones son más comúnmente multifocales, y por otro lado, este paciente no tenía evidencia de una afección maligna sistémica. El glioma de alto grado puede causar una lesión solitaria que realza en sus bordes, ya que el crecimiento relativamente rápido del tumor sobrepasa el suministro de sangre, lo que lleva a una necrosis central. Sin embargo, tanto el astrocitoma anaplásico como el glioblastoma son típicamente heterogéneos y a menudo cruzan la línea media. El linfoma primario del sistema nervioso central, generalmente el linfoma difuso de células B grandes, puede ocurrir en personas sanas. Alternativamente, puede ocurrir como parte de una infección avanzada con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), en cuyo caso se asocia de forma característica con ADN de EBV detectable en el fluido cerebroespinal. Por lo general, realza de forma homogénea, aunque los casos que involucran pacientes que son VIH-positivos pueden ser heterogéneos o potenciar periféricamente2,3. La presencia de viremia periférica de bajo nivel de VEB en este paciente es inespecífica; esta viremia puede ocurrir en estados inflamatorios sistémicos debido a la lisis de células B infectadas crónicamente, y se sabe que ocurre en pacientes inmunosuprimidos, sin ser predictivos de linfoma. Evaluar el líquido cefalorraquídeo de este paciente para la presencia de EBV sería más específico, pero está contraindicado por el riesgo de herniación uncal. El argumento más importante contra una condición maligna es el rápido crecimiento de la lesión de masa, durante un período de horas a días, lo que sería inusual para cualquiera de estos procesos neoplásicos.

CAUSAS INFECCIOSAS
El aspecto radiográfico es clásico de un absceso, pero los estudios de imagen no pueden distinguir entre bacterias piógenas, hongos, micobacterias o parásitos como  causa.

  • ABSCESO BACTERIANO PIÓGENO

Los abscesos cerebrales solitarios pueden ocurrir en pacientes con otitis, sinusitis o infección dental, generalmente por extensión local de la infección a las regiones temporal, frontal o frontal y temporal, respectivamente. Los abscesos por diseminación hematógena suelen ser múltiples y estar distribuidos en la región de la arteria cerebral media en la unión de la sustancia gris y la sustancia blanca. No hay hallazgos sobre la historia del paciente, el examen físico o los estudios de imágenes que sugieran factores de riesgo para el absceso piógeno. Sin embargo, la aparición de un absceso piógeno criptogénico puede ser independiente de la enfermedad hepática o la infección avanzada por VIH; por lo tanto, este diagnóstico sigue siendo una posibilidad.

  • ABSCESO FÚNGICO

La aspergilosis puede causar infección pulmonar en personas alcohólicas en particular, lo que lleva a hemoptisis e infiltrados pulmonares inespecíficos. Las manifestaciones de la aspergilosis varían según el estado del sistema inmune.5 En pacientes con inmunodepresión moderada, la aspergilosis invasiva puede causar una lesión cerebral solitaria que realza en los bordes (aspergiloma) .6 Las pruebas en suero para galactomanano (específico para aspergilosis) y 1,3 -β-D-glucano (un marcador fúngico no específico) podría ser útil para evaluar esta posibilidad. El patógeno fúngico más común en el sistema nervioso central en pacientes inmunocomprometidos es el criptococo, que generalmente causa meningitis. Sin embargo, pueden aparecer criptococomas en los espacios subaracnoideos perivasculares de Virchow-Robins en la base del cerebro como resultado de la extensión directa de la meningitis7. El antígeno criptocócico sérico sería una prueba sensible para la infección criptocócica activa, pero sería inespecífico para la lesión cerebral.

  • MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Las lesiones cerebrales focales por Mycobacterium tuberculosis son poco comunes en los países desarrollados, pero pueden ocurrir como parte de una infección o reactivación primaria. El origen europeo de este paciente (la tuberculosis es endémica en Europa del Este), su síndrome de fatiga subaguda, tos y hemoptisis, y la linfadenopatía hiliar bilateral con nódulos y derrames pleurales aumentan esta posibilidad. Aunque este paciente tuvo una prueba cutánea de tuberculina negativa, la sensibilidad de las pruebas cutáneas en un paciente con tuberculosis del sistema nervioso central es baja, oscilando entre 10 y 65%. Además, la sensibilidad se reduce en un paciente inmunocomprometido que tiene un estado nutricional deficiente.

  • INFECCION PARASITARIA

El absceso cerebral puede deberse a una infección parasitaria. La neurocisticercosis es endémica en partes de Europa del Este y puede causar una lesión cerebral solitaria que realza en su periferia periférica en el contexto de la degeneración quística temprana (etapa coloidal). Sin embargo, estas lesiones son generalmente más pequeñas que la lesión de este paciente, tienen solo edema circundante moderado y a menudo están acompañadas por otros focos de calcificación. Un ensayo sérico para el anticuerpo contra la cisticercosis es insensible en un paciente con una lesión solitaria y no es probable que agregue valor diagnóstico8.
El toxoplasma es un protozoo que rara vez causa una enfermedad grave en los huéspedes normales. Sin embargo, en pacientes con infección avanzada por VIH, es la causa más común de lesiones focales en la masa encefálica.9 Los pacientes con encefalitis por toxoplasma típicamente se presentan en forma subaguda con cefalea, fiebre, cambios en el estado mental y déficits neurológicos focales. Los estudios de imágenes del cerebro revelan lesiones características que realzan en el borde que generalmente son multifocales, pero que pueden ser solitarias en hasta el 30% de los casos. Las lesiones suelen tener menos de 4 cm de diámetro. Las pruebas serológicas para toxoplasma IgG serían útiles, ya que esta prueba tiene una alta sensibilidad para la exposición al toxoplasma. Sin embargo, los anticuerpos pueden perderse en pacientes con inmunosupresión profunda, y la seroprevalencia es más alta en Europa que en los Estados Unidos.10 Estas lesiones mejoran característicamente rápidamente con un tratamiento apropiado.11 Por lo tanto, si el escenario clínico permite la observación, una prueba de agentes antimicrobianos específicos puede ser tanto terapéutico como de diagnóstico.

CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
Debido a la lesión cerebral focal que es visible en las imágenes por resonancia magnética, la presencia de infección por VIH cambiaría drásticamente el diagnóstico diferencial y debería analizarse de inmediato. La evidencia circunstancial de la infección avanzada por VIH incluye la anemia macrocítica sin vitamina B12 o deficiencia de folato, la trombocitopenia con esplenomegalia, la linfopenia y los niveles elevados de globulina. Sobre la base del presunto estado de inmunocompromiso de este paciente, la rápida progresión de los síntomas y los hallazgos de la RMN, la lesión cerebral es muy probablemente un absceso.
En pacientes con infección avanzada por VIH, las causas más comunes de lesiones cerebrales focales con efecto de masa son la toxoplasmosis y el linfoma. La tuberculosis y la neurocisticercosis también deben considerarse en pacientes que provienen de regiones donde estas enfermedades son endémicas. En este paciente, las causas más probables de la lesión cerebral son toxoplasmosis o tuberculosis; el linfoma es menos probable. Las pruebas séricas de toxoplasma y tuberculosis no son confiables en pacientes con infección avanzada por VIH. En este paciente, la punción lumbar se excluye, dada la anisocoria y el efecto de masa en el mesencéfalo derecho. Los glucocorticoides pueden atemperar el edema pero pueden comprometer el potencial diagnóstico de una biopsia cerebral, especialmente en el caso del linfoma. La mayoría de los pacientes que reciben tratamiento empírico para toxoplasma mejoran en 2 semanas y, por lo tanto, pueden evitar someterse a una biopsia. Sin embargo, si un paciente empeora rápidamente o no tiene una respuesta al tratamiento empírico para toxoplasma, una biopsia cerebral es esencial para un diagnóstico preciso, muestras para cultivo y sensibilidad microbiana y drenaje terapéutico.

DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS PRESUNTIVOS
INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA SUPERPUESTA A  HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA CRÓNICA.
ABSCESO CEREBRAL DEBIDO A TOXOPLASMA.
INFECCIÓN AVANZADA POR VIH
DISCUSIÓN PATOLÓGICA

El procedimiento de diagnóstico fue una biopsia cerebral, que reveló un proceso inflamatorio necrotizante con varias áreas grandes de necrosis. Las áreas de la muestra de biopsia consistentes en tejido cerebral viable (Figura 3A),  mostró linfocitos dispersos, algunos leucocitos polimorfonucleares, microglia alargada activada y astrocitos reactivos. Además, había muchos organismos redondos u ovales aislados o agrupados en todo el parénquima cerebral (Figura 3A, flecha); estos organismos eran fuertemente inmunorreactivos para un anticuerpo policlonal contra toxoplasma (Figura 3B). Las tinciones especiales y las tinciones inmunohistoquímicas para otros organismos infecciosos, como bacterias, hongos, virus del herpes simple tipo 1 y tipo 2 y citomegalovirus, fueron todas negativas. Los cultivos también fueron negativos.
También se realizó una biopsia hepática (Figura 3C a 3F). El examen de la muestra mostró una esteatosis leve (menos del 5%); diseminación generalizada de hepatocitos, con prominente satelitosis neutrofílica hialina y focal de Mallory; inflamación lobular prominente con linfocitos y neutrófilos; inflamación portal leve y duplicación ductular; y fibrosis en estadio 5 (en una escala de 0 a 6, donde 0 indica normal y 6 cirrosis), en la tinción con tricrómico. Las características generales son consistentes con un diagnóstico de hepatitis tóxica crónica, que en este paciente es compatible con hepatitis alcohólica, con cirrosis en evolución. No se observaron cambios indicativos de hepatitis aguda en el tejido muestreado.




Figura 3 Muestra de Biopsia de Cerebro y Biopsia de Hígado).
Un corte de la muestra de biopsia cerebral teñida con hematoxilina y eosina (Panel A) muestra inflamación, gliosis reactiva y organismos ovales dispersos (flecha). La tinción inmunohistoquímica para toxoplasma (Panel B) teñida positiva (marrón) para muchos organismos. La muestra de biopsia hepática muestra parénquima hepático con desorden de los cordones hepáticos, varios hepatocitos con grasa macrovesicular y células inflamatorias dispersas (Panel C, hematoxilina y eosina). En el Panel D, con el mismo aumento, la tinción con tricrómico de Masson revela fibrosis pericelular prominente en todos los lóbulos hepáticos, con acentuación en la región perivenular (flechas) y fibrosis en puente. A mayor aumento, hay fibrosis pericelular prominente dentro de los lóbulos (flechas del panel E, tinción con tricrómico de Masson). En el panel F y el recuadro (hematoxilina y eosina), una vista a gran aumento muestra varios hepatocitos con grasa macrovesicular en una distribución desigual y hepatocitos dispersos que contienen material eosinófilo amorfo, características consistentes con hialina de Mallory.



MANEJO Y SEGUIMIENTO
Se realizaron pruebas de detección del VIH el día 1 del hospital. Las pruebas estándar de VIH implican dos pasos. La prueba inicial es el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), que es una prueba extremadamente sensible para el anticuerpo. Si la prueba es positiva, se repite. Si la segunda prueba también es positiva para la presencia de anticuerpos, entonces se realiza el análisis más específico de Western blot para confirmar el diagnóstico. Es importante realizar ambos tipos de pruebas, ya que el ELISA tiene una alta tasa de falsos positivos12,13. En este caso, el ELISA para anticuerpos del VIH fue positivo, y el Western Blot confirmó el diagnóstico. El análisis de los subconjuntos de células T mostró que el recuento total de células T CD4 fue de 78 por milímetro cúbico (16,2%), que cumple con la definición de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (es decir, un recuento de células T CD4 menor de 200 por milímetro cúbico). El nivel de ARN del VIH, también conocido como carga viral, era superior a 100.000 copias por mililitro. En conjunto, estos resultados fueron consistentes con la infección por VIH de larga data. Como resultado, el paciente estaba en riesgo extremo no solo de una sino de varias infecciones oportunistas.
El estado mental del paciente disminuyó al mismo tiempo que empeoraba la insuficiencia hepática y renal. A pesar de que el equipo de medicina general le aconsejó extensamente sobre su estado respecto del VIH, fue solo después de varios días de discusión que permitió la revelación a su esposa.
Como parte del tratamiento inicial para la infección por VIH recién diagnosticada, el equipo de medicina ordenó pruebas serológicas para hepatitis B y hepatitis C, una prueba rápida de reagina en plasma para la sífilis y una prueba para antígeno criptocócico, todas las cuales fueron negativas. Un examen oftalmológico fue normal. Anticipándose a la terapia antirretroviral, se realizó la genotipificación del VIH para evaluar la resistencia a los medicamentos 14 y se realizó tipado tisular para HLA B5701 para determinar si el paciente estaba en riesgo de hipersensibilidad al abacavir15,16.
Las pruebas serológicas para toxoplasmosis fueron negativas para IgM y positivas para IgG, hallazgos consistentes con infección previa. Por lo tanto, la presentación clínica y los hallazgos en este caso fueron consistentes con una reactivación de la toxoplasmosis en un paciente con SIDA.
El tratamiento de primera línea para la toxoplasmosis cerebral incluye pirimetamina y sulfadiazina, 17 con ácido folínico (leucovorina) para reducir los efectos adversos hematológicos de los agentes antimicrobianos. La sulfadiazina a menudo está contraindicada en casos de insuficiencia renal, y este paciente tenía un nivel elevado de creatinina, a 2 mg por decilitro. Sin embargo, la preocupación sobre la gravedad de su presentación provocó que se aplicara igualmente  tratamiento con pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico y una estrecha vigilancia de su función renal. La administración de glucocorticoides se suspendió.
Desafortunadamente, la función renal del paciente continuó empeorando; por lo tanto, la sulfadiazina se suspendió en el día 3 del postoperatorio. Se inició tratamiento de segunda línea, que involucró la administración de clindamicina, pirimetamina y ácido folínico. En ausencia de tratamiento con sulfadiazina, se añadió atovacuona para la profilaxis contra la neumonía por Pneumocystis jiroveci, ya que el recuento de células T CD4 del paciente estaba por debajo de 200 por milímetro cúbico.
El paciente fue dado de alta a casa en el día 9 postoperatorio para completar un ciclo de 6 semanas de clindamicina, pirimetamina y ácido folínico para la toxoplasmosis cerebral. La atovacuona se continuó para la profilaxis contra la neumonía por P. jiroveci. Se ha demostrado que la iniciación temprana de la terapia antirretroviral en pacientes con algunas infecciones oportunistas mejora los resultados18; por lo tanto, este paciente debía comenzar la terapia antirretroviral de manera ambulatoria cuando los resultados de la genotipificación del VIH y la tipificación tisular HLA-B5701 estaban disponibles y su función renal y función hepática se habían estabilizado.
Después del alta, el paciente pasó 4 días en casa, cuidado por su esposa. Le preocupaba que su ictericia aumentaba y lo llevó a su médico de atención primaria. Las investigaciones de laboratorio revelaron un avance en la insuficiencia hepática y renal, lo que provocó la readmisión en el primer hospital.
En la readmisión, se desarrolló una falla progresiva en el sistema nervioso central, hepático y renal. El nivel total de bilirrubina fue de 35.0 mg por decilitro, el nivel de creatinina de 4.7 mg por decilitro y el tiempo de protrombina de 15.9 segundos; la encefalopatía persistió a pesar del tratamiento con lactulosa. El puntaje  Model for End-Stage Liver Disease score (MELD) del paciente para enfermedad hepática en etapa terminal (que oscila entre 6 y 40, con puntajes más altos que indican enfermedad más grave), ajustado por hepatitis alcohólica, fue 37, lo que corresponde a una tasa de mortalidad del 83%  a los 90 días. Al día siguiente, la función renal empeoró, con un nivel de creatinina sérica aumentando a 8.5 mg por decilitro, un aumento que se creyó secundario a  síndrome hepatorrenal. A través de conversaciones con la esposa y la familia del paciente y en vista del mal pronóstico clínico del paciente y de no ser candidato para trasplante de hígado, se decidió que los objetivos de su cuidado deberían ser solo paliativos. El paciente murió en el hospital el día 3, antes de que pudiera ser trasladado a un centro para pacientes internados.
Para terminar digamos que los reservorios a partir de los cuales  ocurre la reactivación de la toxoplasmosis son principalmente dos: el miocardio, por lo que la reactivación de la toxoplasmosis es un problema en los receptores de trasplantes cardíacos y  el cerebro.
Queda una pregunta referida a  si era necesaria la biopsia cerebral en este paciente que tenía un diagnóstico conocido de infección por VIH con un recuento de células T CD4 de 78 por milímetro cúbico y una lesión que realzaba en el borde, o si hubiese sidoposible un tratamiento empírico. La  respuesta podría surgir del siguiente dato: cuando el paciente está relativamente estable y no tiene un riesgo inmediato de compromiso neurológico permanente, un ensayo de terapia antitoxoplasmosis puede ser útil, particularmente cuando las pruebas para toxoplasma IgG son positivas, la lesión está en un lugar inaccesible, y no hay sugerencia de otros procesos. Existe un algoritmo publicado para el diagnóstico de lesiones de masa focal en pacientes con infección avanzada por VIH que incorpora factores tales como si el paciente ya está tomando trimetoprim-sulfametoxazol (reduciendo la probabilidad de toxoplasmosis) o si se detecta EBV en el líquido cefalorraquídeo ( el riesgo de linfoma) .9

DIAGNÓSTICOS ANATÓMICOS
ENFERMEDAD HEPÁTICA ALCOHÓLICA CON FIBROSIS.
ABSCESO CEREBRAL DEBIDO A TOXOPLASMA.
INFECCIÓN AVANZADA POR VIH





Traducción de
A 45-Year-Old Man with a History of Alcohol Abuse and Rapid Cognitive Decline
Tracey A. Cho, M.D., Mykol Larvie, M.D., Ph.D., Di Tian, M.D., Ph.D., and Mari Mino-Kenudson, M.D.
N Engl J Med 2012; 366:745-755February 23, 2012


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martes, 11 de septiembre de 2018

VARÓN DE 52 AÑOS CON DEBILIDAD, INFECCIONES Y AGRANDAMIENTO ADRENAL BILATERAL



Un hombre de 52 años ingresó al hospital por debilidad e hinchazón en las piernas.
El paciente había estado bien hasta 9 meses antes, cuando comenzó con edema y debilidad en las piernas asociado a aumento de peso. Su médico le recetó agentes diuréticos; el edema mejoró y el paciente perdió peso, pero la debilidad de la pierna empeoró y comenzó a presentar dificultades para subir escaleras y pararse desde una posición sentada. Las pruebas de laboratorio revelaron hipocalemia. Los diuréticos se suspendieron y se inició la administración de suplementos de potasio. Aproximadamente 6 meses después del inicio de los síntomas, se desarrollaron eritema e inflamación en ambas manos. El paciente ingresó en otro hospital, donde se realizó un diagnóstico de celulitis y bacteriemia por Staphylococcus aureus sensible a la meticilina. Se administraron nafcilina y daptomicina, y fue dado de alta a los 9 días con antibióticos por vía intravenosa. El malestar, fatiga y debilidad bilateral de las piernas y caderas empeoraron. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1




Tabla 1 Datos de laboratorio.


El paciente fue readmitido en otro hospital 2 semanas después del alta debido a dolor en el brazo derecho. Los estudios revelaron trombosis de las venas axilares y subclavias derechas; se administró tratamiento anticoagulante. El recuento sanguíneo completo y las pruebas de la función hepática, la coagulación y la función renal fueron normales, al igual que los niveles séricos de electrolitos distintos del potasio. Otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Las imágenes de resonancia magnética del cerebro después de la administración de gadolinio revelaron hiperintensidades inespecíficas, pequeñas, dispersas y que no realzaban localizadas en la sustancia blanca cerebral en las imágenes potenciadas en T2, sin evidencia de isquemia intracraneal ni de masa localizada en la pituitaria. Los resultados de la ecografía de los riñones fueron normales. La tomografía computarizada (TC) del tórax después de la administración de contraste intravenoso reveló una lesión pulmonar cavitaria (18 mm de diámetro) en el lóbulo superior izquierdo, una embolia pulmonar en el lóbulo inferior derecho, un nódulo en la glándula suprarrenal izquierda de 1 cm de diámetro y una glándula suprarrenal derecha un poco agrandada, sin linfadenopatías. El día 15 de internación, se realizó una prueba de supresión con dexametasona en dosis baja; los resultados se muestran en la Tabla 1. El paciente fue dado de alta y se programó una derivación al Centro Clínico Neuroendocrino en el mismo hospital.
Seis días después del alta, el paciente acudió al servicio de emergencias  debido a la debilidad de sus piernas y caderas; no podía pararse y tenía edema de las piernas con extensión hasta la cintura. Refirió aumento de irritabilidad y moretones en sus brazos. No tenía fiebre, rubor, taquicardia, diaforesis, náuseas, vómitos o dolor abdominal. Tenía antecedentes de hipertensión crónica estable. Vivía con su esposa e hijos y no podía trabajar en su trabajo habitual  en un entorno industrial debido al deterioro de su salud; no fumaba, no bebía alcohol ni usaba drogas ilícitas. Los medicamentos incluían warfarina, hidralazina, furosemida, metformina, espironolactona, metoprolol, valsartán, amlodipina, risedronato de sodio, oxicodona-acetaminofén, insulina, cloruro de potasio, ácido acetilsalicílico y vaselina líquida.
En el examen, los signos vitales fueron normales; la facies era redonda y llena; y el abdomen era obeso, con estrías abdominales oscuras de más de 1 cm de ancho, equimosis múltiples y sonidos intestinales hipoactivos. No había dolor abdominal, distensión o reacción peritoneal. La fuerza distal de las piernas fue de 4 en una escala de 0 a 5 (con 5 indicando la fuerza normal); había edema  3+ que se extendía hasta las caderas bilateralmente. El resto del examen era normal. El recuento de glóbulos blancos era 14.400 por milímetro cúbico; los niveles séricos de globulina, calcio, amilasa, lipasa, alanina y aspartato aminotransferasas, calcitonina, metanefrina, normetanefrina, troponina I y las isoenzimas de creatina cinasa fueron normales; la detección toxicológica de sangre y orina fue negativa; y las pruebas de coagulación fueron consistentes con la anticoagulación con warfarina. Otros resultados de prueba se muestran en la Tabla 1.
Una radiografía de tórax mostró aire libre debajo del diafragma. Una tomografía computarizada del abdomen y pelvis mostró aire libre difuso (con la mayor colección de aire en el cuadrante inferior izquierdo siguiendo el escroto izquierdo), múltiples ganglios linfáticos agrandados, una masa (3,4 cm por 1,8 cm por 8,6 cm) cerca de la crura diafragmática derecha y engrosamiento de las glándulas suprarrenales. Una tomografía computarizada del cerebro sin la administración de material de contraste fue normal.
A la mañana siguiente, se realizó una laparotomía exploradora. Se observó pus dentro de la cavidad peritoneal, y el colon sigmoide parecía inflamado, con perforación. Se llevó  a cabo   colectomía parcial y colostomía sigmoidea se realizaron. El examen patológico del tejido reveló diverticulitis con perforación. Los cultivos del líquido peritoneal revelaron crecimiento de flora mixta. Se administraron antibióticos de amplio espectro y ketoconazol en el postoperatorio.
El 4º día de internación, una resonancia magnética del abdomen reveló una discitis de la segunda y tercera vértebras lumbares y un absceso que se extendía al interior de la crura diafragmática derecha. El 6º día, la resonancia magnética de la columna lumbar confirmó este hallazgo y también reveló múltiples abscesos que afectaban los músculos paraespinales izquierdos en L3-L4 y los músculos psoas bilateralmente. El octavo día, se realizó una discectomía de la segunda y tercera vértebras lumbares. El décimo día, se obtuvo líquido de lavado broncoalveolar de la lesión pulmonar cavitaria del lóbulo superior izquierdo; en los cultivos desarrolló Mycobacterium avium complex. En el día 12, las imágenes ponderadas por difusión de la resonancia magnética de cerebro realizadas después de la administración de gadolinio mostraron una glándula pituitaria normal y un pequeño foco punteado de señal hiperintensa a lo largo de la porción inferior de los ganglios basales derechos, que se interpretó  que representaba un pequeño  infarto lacunar subagudo. El día 17, la exploración realizada después de la administración de pentetreotida marcada con indio 111 no mostró captación anormal.
Durante la segunda semana de hospitalización, los niveles de alanina y aspartato aminotransferasa aumentaron; la dosis de ketoconazol se disminuyó y se agregó metirapona. El nivel de cortisol libre urinario cayó a 24.5 μg por 24 horas después de 3 semanas de tratamiento; sin embargo, se desarrollaron cambios en el estado mental por lo que se suspendió metirapona. El curso del paciente se complicó por trombosis en la vena femoral común, para la cual se administró argatroban, y por insuficiencia renal transitoria. Las pruebas para el síndrome de Goodpasture fueron negativas, al igual que las pruebas de inmunofluorescencia indirecta para anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) y anticuerpos contra la proteinasa 3 y la mieloperoxidasa. En el día 33, los niveles de tiroxina libre y tirotropina fueron normales. Se realizó una prueba de estimulación de la hormona liberadora de corticotropina; resultados de pruebas adicionales se muestran en la Tabla 1 y la Figura 1A




Figura 1 Mediciones de cortisol y corticotropina.
Mediciones seriadas de cortisol y corticotropina se obtuvieron en el hospital 33 días antes y después de la administración de hormona liberadora de corticotropina ovina. Los niveles sistémicos de cortisol y corticotropina no aumentaron en respuesta a la estimulación con hormona liberadora de corticotropina (100 μg administrados en el momento 0 (flecha)), lo que sugiere una fuente ectópica de exceso de corticotropina (Panel A). Las mediciones longitudinales de los niveles de corticotropina se obtuvieron durante las hospitalizaciones. El nivel de corticotropina aumentó con el tiempo después de que se realizaron adrenalectomías bilaterales (Panel B). La escala del eje x en el Panel B no es lineal.




El día 45 del hospital, se realizó adrenalectomía bilateral; el examen patológico reveló hiperplasia cortical suprarrenal difusa. Se administraron prednisona (5 mg dos veces al día) y fludrocortisona (0.1 mg al día). Seis días después de la operación, el nivel de cortisol urinario era indetectable. El paciente fue dado de alta a una instalación de rehabilitación el día 51.
En el seguimiento 1 mes después del alta, persistió la debilidad con dolor de espalda; el paciente tenía facies cushingoide. Los niveles de tiroxina y tirotropina libres fueron normales; otros resultados de prueba se muestran en la Tabla 1 y la Figura 1B. Tres meses después del alta, la TC del abdomen y la pelvis no mostró evidencia de masas, y la TC del tórax sin material de contraste mostró una mejoría en la lesión del lóbulo superior izquierdo.
Cinco meses después del alta, el paciente regresó al Centro Clínico Neuroendocrino de la instalación de rehabilitación para el seguimiento de rutina. Refirió que había perdido peso y que su fuerza había mejorado. Tenía la sensación de que sus manos siempre estaban sucias y que no podía limpiarlas. No refirió cambios de visión o dolores de cabeza. Los medicamentos incluían prednisona (5 mg dos veces al día), fludrocortisona (0.1 mg al día), metoprolol, nifedipina, calcio y vitamina D; la insulina había sido interrumpida. En el examen, su cara era más delgada, sin rasgos cushingoides, y la piel, incluidos los pliegues de las manos y las cicatrices abdominales, estaba hiperpigmentada; El resto del examen era normal. Los niveles de tiroxina libre, triyodotironina, tirotropina, hormona paratiroidea, globulina transportadora de hormonas sexuales y 25-hidroxivitamina D fueron normales; otros resultados de prueba se muestran en la Tabla 1.

La tomografía computarizada de la cabeza obtenida el día de la admisión fue normal. Una tomografía computarizada abdominal mostró una masa en la porción derecha del diafragma e hiperplasia suprarrenal bilateral. También había divertículos de colon sigmoide con infiltración de la grasa adyacente, pequeños focos de aire libre y aire bajo el hemidiafragma, características consistentes con diverticulitis perforada.
La tomografía computarizada de tórax obtenida al día siguiente mostró un absceso pulmonar en el lóbulo superior izquierdo y derrames pleurales bilaterales. La resonancia magnética abdominal realizada 2 días después del ingreso confirmó una hiperplasia suprarrenal bilateral sin una masa focal en ninguna de las glándulas suprarrenales (Figura 2)




Figura 2 Imágenes abdominales y características patológicas de la glándula suprarrenal.).
Las imágenes de resonancia magnética potenciadas en gadolinio, supresión grasa, potenciadas en T1 (Panel A) y potenciadas en T2 (Panel B) muestran un agrandamiento homogéneo de las glándulas suprarrenales (flechas) sin señal anormal, realce anormal o masa focal. Los hallazgos son consistentes con  hiperplasia suprarrenal bilateral. Una fotografía de un corte macroscópico transversal de la glándula suprarrenal izquierda (Panel C, recuadro superior) muestra un agrandamiento difuso. Una fotomicrografía a bajo aumento (Panel C, hematoxilina y eosina) revela un marcado engrosamiento de la corteza, en comparación con una glándula suprarrenal normal con el mismo aumento (Panel C, inserto inferior, hematoxilina y eosina). A gran aumento (Panel D, hematoxilina y eosina), se pueden observar células uniformes con citoplasma eosinofílico en la corteza, a diferencia del citoplasma vacuolado de la glándula suprarrenal normal (Panel D, recuadro, hematoxilina y eosina).




Este estudio de resonancia magnética, así como el estudio de resonancia magnética de la columna lumbar realizado 5 días después del ingreso, mostró que la lesión en la crura diafragmática derecha  era consistente con un absceso asociado con osteomielitis y discitis centrada en L2-L3. La resonancia magnética también reveló fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales L2 y L3 con realce, hiperintensidad T2 y un realce muy leve del disco intervertebral, así como un absceso epidural dorsal adyacente, abscesos del músculo psoas adyacentes bilateralmente y abscesos musculares paraespinales dorsales .


La resonancia magnética cerebral realizada 10 días después del ingreso mostró una lesión isquémica punteada en el lóbulo temporal mesial derecho. No se identificó ninguna lesión pituitaria o hipotalámica.
Una exploración del abdomen (gammagrafía con pentetreótido marcado con indio 111), obtenida 15 días después del ingreso para buscar un tumor secretor de corticotropina ectópica, fue normal. Una tomografía computarizada abdominal obtenida el mismo día mostró gastritis y trombosis de la vena femoral común izquierda. Las tomografías computarizadas posteriores del tórax y el abdomen mostraron una resolución de infecciones y no se identificaron masas adicionales.
Se extirparon ambas glándulas suprarrenales; cada uno pesaba 20 grs o más. La corteza estaba difusamente engrosada. El examen microscópico reveló una ausencia de las tres capas corticales (zona glomerulosa, zona fasciculada y zona reticular); en cambio, había láminas de células con abundante citoplasma eosinófilo, lo que refleja la depleción de lípidos debido al exceso de corticotropina. El diagnóstico es hiperplasia suprarrenal cortical difusa (Figura 2).



Se realizó un procedimiento de diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 52 años presentó varias características que son consistentes con el diagnóstico del síndrome de Cushing, que incluyen aumento de peso, redondeamiento facial, hiperglucemia, equimosis, estrías anchas, edema, debilidad muscular, hipocalemia, infecciones múltiples, atípica sintomatología (perforación intestinal indolora) y eventos trombóticos. Sin embargo, el diagnóstico de hipercortisolismo se confunde con el estrés de la hospitalización y la presencia de infección y trombosis, que pueden estar asociadas con una mayor secreción de cortisol.1 Se debe considerar la administración exógena de glucocorticoides en pacientes con sospecha de hipercortisolismo, pero es poco probable en este caso.
En este paciente, la primera línea de investigación debe tener como objetivo establecer la presencia de exceso patológico de cortisol. Si se puede establecer tal exceso de cortisol, entonces se debe elucidar la causa subyacente y se debe resecar la fuente del hipercortisolismo, si es posible, para reducir el riesgo de complicaciones y muerte.2,3

LA SECRECIÓN PATOLÓGICA DEL EXCESO DE CORTISOL
Una vez que se sospecha exceso de cortisol, se recomiendan pruebas de laboratorio para detectar hipercortisolismo patológico y distinguirlo de otras afecciones1,4. Se realizan pruebas de laboratorio para el síndrome de Cushing para detectar la secreción excesiva de cortisol (lo que aumenta la excreción en la orina, medida por cortisol libre de orina de 24 horas), embotamiento del ritmo circadiano normal de secreción de cortisol (que conduce a cortisol nocturno alto en la sangre o saliva) y sensibilidad disminuida a la regulación de retroalimentación negativa de la secreción de cortisol por glucocorticoides (que conduce a la falta de supresión de niveles de cortisol sérico temprano en la mañana después de la administración oral de dexametasona, conocida como la prueba de supresión de dexametasona) .1,4
A este paciente se le tomaron medidas de cortisol libre de orina (CLU), y se le realizaron pruebas de supresión de dexametasona. La medición del cortisol libre de orina tiene un 95% de sensibilidad para el síndrome de Cushing, si se recogen al menos dos o tres muestras,  y proporciona una estimación confiable de la secreción endógena de cortisol en pacientes con función renal normal1,5. Una medición de cortisol libre urinario que es al menos cuatro veces más alto que el extremo superior del rango normal es patognomónico del síndrome de Cushing.5 El exceso de cortisol de menor magnitud puede estar presente en otras afecciones, como embarazo, obesidad severa o diabetes mellitus mal controlada, que deben distinguirse del síndrome de Cushing. 1,5 La medición de cortisol libre urinario de este paciente fue de 30 a 70 veces mayor que el límite superior del rango normal, lo que confirma la presencia del síndrome de Cushing.
Además de la medición de cortisol libre de orina, este paciente se sometió a pruebas de supresión con dexametasona, que también es útil para establecer la secreción patológica del exceso de cortisol. La administración de 1 mg de dexametasona por la noche debería dar lugar a la reducción de la secreción de cortisol temprano en la mañana a menos de 1.8 μg por decilitro. Este paciente tenía una secreción de cortisol claramente anormal a primera hora de la mañana que no fue suprimida por la administración de dexametasona, lo que confirma la secreción de exceso de cortisol. Los resultados falsamente elevados son muy poco probables en este caso, aunque pueden ocurrir en asociación con otras afecciones o en personas que toman medicamentos que pueden acelerar la depuración de dexametasona.1

SÍNDROME DE CUSHING DEPENDIENTE DE CORTICOTROPINA
Una vez establecida la presencia del síndrome de Cushing, debemos identificar la causa subyacente.3-6 La medición de la corticotropina plasmática en las muestras de la madrugada distingue entre las causas dependientes de corticotropina y las independientes de corticotropina con poca superposición. El nivel plasmático de corticotropina generalmente excede de 20 pg por mililitro (4 pmol por litro) en personas con causas de síndrome de Cushing dependientes de corticotropina y generalmente es menor de 5 pg por mililitro (1 pmol por litro) en personas con causas independientes de corticotropina. , 5 En este paciente, los niveles de corticotropina en plasma fueron consistentes con el síndrome de Cushing dependiente de corticotropina, lo que indica que el nódulo en la glándula suprarrenal era incidental.
La causa más probable del síndrome de Cushing dependiente de corticotropina en este paciente es un adenoma corticotropo pituitario subyacente (enfermedad de Cushing). Una causa mucho más improbable es el carcinoma pituitario. Alternativamente, este paciente puede tener un tumor ectópico que secrete corticotropina o, en casos excepcionales, hormona liberadora de corticotropina3,5.

FUENTES PITUITARIAS DE EXCESO DE CORTICOTROPINA
Los tumores corticotropos hipofisarios son microadenomas en el 90% de los pacientes con enfermedad de Cushing. La RMN de alta resolución que utiliza un protocolo para pituitaria revela una masa selar en 60 a 70% de estos pacientes.5-7 La interpretación de la RMN hipofisaria se confunde por la presencia de hipodensidades selares incidentales de pequeño tamaño (menos de10 mm de diámetro) en aproximadamente 10% de la población general.8 En este paciente, la ausencia de una lesión selar en la RMN requiere una evaluación diagnóstica adicional para identificar la causa subyacente.
El muestreo de los senos petrosos inferiores bilateralmente, con mediciones de corticotropina plasmática antes y después de la administración de la hormona liberadora de corticotropina, tiene una sensibilidad y especificidad del 94% y es el método estándar para distinguir entre fuentes pituitarias y ectópicas de exceso de corticotropina.5,9 Sin embargo,  este paciente puede haber estado muy gravemente enfermo como para someterse a este procedimiento. Por lo tanto, se podría en su lugar,  realizar una prueba de supresión de dexametasona en dosis altas (8 mg) y la prueba de estimulación de la hormona liberadora de corticotropina.3 Ninguna de las dos pruebas tiene una precisión diagnóstica adecuada.4 Sin embargo, los pacientes con resultados positivos concordantes en una prueba de supresión de dexametasona de 8 mg y la prueba de estimulación de la hormona liberadora de corticotropina tienen un 98% de probabilidad de tener un tumor pituitario, pero pueden representar una minoría (35%) entre aquellos con síndrome de Cushing dependiente de corticotropina.5,10 En este paciente, en la prueba de estimulación con hormona liberadora de corticotropina  se observó  respuestas planas de corticotropina y cortisol, sugiriendo una causa ectópica de exceso de corticotropina.

FUENTES ECTÓPICAS DE EXCESO DE CORTICOTROPINA
Este paciente se sometió a múltiples estudios de imágenes (exámenes de tomografía computarizada y resonancia magnética del cuello, el tórax y el abdomen, así como la gammagrafía de todo el cuerpo con pentetreotida marcada con indio 111), pero no se descubrió una lesión sospechosa. Esto no es sorprendente, ya que los tumores asociados con causas ectópicas del síndrome de Cushing dependiente de corticotropina son frecuentemente pequeños y pueden no identificarse en hasta en el 19% de los pacientes, a pesar de estudios de imagen extensos.5 Pruebas de laboratorio, incluidas mediciones de ácido 5-hidroxiindolacético en una prueba de orina de 24 horas, calcitonina sérica, metanefrinas plasmáticas fraccionadas y el marcador tumoral cromogranina A, pueden ser útiles para identificar una fuente oculta5, pero en este paciente arrojaron resultados normales o inespecíficos.
Si se puede identificar la fuente de exceso de corticotropina (o, en raras ocasiones, la hormona liberadora de corticotropina), la resección quirúrgica, si es factible, es el tratamiento de elección y puede conducir a una remisión duradera.5,7 En este paciente, no hay lesiones sospechosas  identificadas; por lo tanto, fue apropiado tratarlo con inhibidores de esteroidogénesis, incluidos ketoconazol y metirapona. Lamentablemente, se retiró la terapia porque no podía tolerar los efectos secundarios de los medicamentos.
La adrenalectomía bilateral es útil para controlar el hipercortisolismo en algunos pacientes que tienen una presunta fuente ectópica oculta (incluidos los pacientes gravemente enfermos en quienes es deseable un control rápido del hipercortisolismo), particularmente cuando las terapias médicas fallan.5,7 En este paciente, la adrenalectomía bilateral llevó a control rápido del hipercortisolismo. Sin embargo, durante los siguientes meses, se desarrolló hiperpigmentación de la piel y un aumento sustancial en los niveles plasmáticos de corticotropina. ¿Cómo podemos explicar estos nuevos hallazgos?

SÍNDROME DE NELSON
Cinco meses después de someterse a adrenalectomía bilateral, este paciente presentó un cuadro clínico compatible con el síndrome de Nelson, que se estima afecta al 8 a 38% de los pacientes con enfermedad de Cushing después de la adrenalectomía bilateral. La patogénesis precisa del síndrome de Nelson no se ha elucidado, pero presumiblemente, después de la adrenalectomía bilateral, la ausencia de retroalimentación negativa por parte de los glucocorticoides puede conducir a la estimulación de un tumor pituitario pequeño no detectado y a la secreción descontrolada de corticotropina. Los primeros informes del síndrome de Nelson describen la aparición de manifestaciones cutáneas, como el desarrollo de pigmentación difusa de la piel, que puede ser más prominente en cicatrices o en áreas de la piel sujetas a fricción y puede afectar la mucosa bucal11,12. Estas manifestaciones ocurren como resultado del aumento de los niveles de corticotropina en plasma, a pesar del reemplazo adecuado de glucocorticoides, que estimula los receptores de melanocortina 1 en la piel. El inicio del síndrome de Nelson ocurre desde unos meses hasta 24 años después de una adrenalectomía.13 Los pacientes pueden presentar tumores corticotropos grandes, localmente agresivos, que producen un efecto masivo (dolor de cabeza, defectos del campo visual, oftalmoplejía o hipopituitarismo) .11-13
La disponibilidad de resonancia magnética hipofisaria y ensayos sensibles de corticotropina en plasma ha ampliado nuestra comprensión del síndrome de Nelson. Datos más recientes han sugerido que los pacientes con esta afección pueden tener un curso indolente caracterizado por un crecimiento lento de un adenoma corticotropo hipofisario, anunciado por un aumento en el nivel de corticotropina en plasma mucho antes de que el tumor cause un efecto de masa o pigmentación cutánea.14 Este paciente tenía varios características que se postulan para predecir el desarrollo del síndrome de Nelson, incluido un aumento rápido en el nivel de corticotropina en plasma, una duración bastante corta del síndrome de Cushing antes de la adrenalectomía bilateral y la falta de radioterapia profiláctica a la silla turca. Otras características que se han asociado con el desarrollo del síndrome de Nelson, como la presencia de una masa selar en el momento de la adrenalectomía bilateral o el inicio a una edad más temprana, no parecen ser factores en este caso 3,13,14.
En este paciente con posible síndrome de Nelson, el procedimiento de diagnóstico sería un examen de RMN de la hipófisis, seguido de un procedimiento quirúrgico para resecar la masa selar.

En el momento de la admisión inicial del paciente, se podría haber realizado un muestreo bilateral de los seno petroso, pero el paciente estaba demasiado enfermo, con trombosis venosa e infecciones múltiples, y se pensó que no habría podido tolerar el procedimiento. Después de que fue dado de alta, se siguió de cerca su nivel de corticotropina. En el transcurso de varios meses, fue evidente que el nivel de corticotropina subía constantemente. Cuando presentó hiperpigmentación de la piel, se planteó como posibilidad diagnóstica el síndrome de Nelson. Por lo tanto, se realizó una resonancia magnética pituitaria para ver si tenía una masa selar.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
SÍNDROME DE NELSON (PROGRESIÓN DE UN TUMOR CORTICOTROPO EN UN PACIENTE DESPUÉS DE SUPRARRENALECTOMÍA POR ENFERMEDAD DE CUSHING).

DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Cinco meses después de que el paciente fuera dado de alta, una resonancia magnética reveló una masa (8 mm de diámetro) que era isointensa en las imágenes potenciadas en T2 y con hipo-realce  en las imágenes potenciadas en T1 después de administrar gadolinio por vía intravenosa, características compatibles con un adenoma en ellado izquierdo de la silla turca (Figura 3)





Figura 3 Imágenes de RMN coronales  con gadolinio (paneles A y B) y sagital (panel C) que muestran una lesión con hipo realce (flechas) en la parte izquierda de la glándula pituitaria, en consonancia con un adenoma.).


Después de que se identificó la masa selar en la RMN, el paciente se sometió a resección transesfenoidal. El procedimiento produjo varios fragmentos de tejido blando midiendo, en conjunto, 1.0 cm por 0.5 cm por 0.1 cm. El examen microscópico de este tejido reveló láminas de células poligonales monomórficas con núcleos redondos y una cantidad moderada de citoplasma eosinofílico. La arquitectura anidada de una pituitaria normal no estaba presente, y no había una distinción clara entre acidófilos, basófilos y cromófobos (Figura 4A).




Figura 4 Características patológicas de la hipófisis.).
El examen microscópico de la glándula pituitaria revela láminas de células monomórficas (Panel A, hematoxilina y eosina) que son fuertemente positivas para la corticotropina (Panel B, tinción inmunohistoquímica) y tienen un índice de proliferación elevado, como se evaluó con la inmunotinción Ki67 (Panel C).



Además, el cambio hialino de Crooke normalmente ocurre en presencia de hipercortisolismo, pero estuvo ausente en este paciente, lo que concuerda con los bajos niveles de cortisol y la pérdida de retroalimentación negativa observada en los casos del síndrome de Nelson. La tinción inmunohistoquímica reveló que la mayoría de las células tumorales eran positivas para corticotropina (Figura 4B) y negativas para prolactina y p53. El índice de proliferación, evaluado con Ki67 inmunoticción, fue notablemente elevado en el 7,7% (Figura 4C). Se ha demostrado que los índices de proliferación superiores al 1,3% se asocian con una mayor probabilidad de recurrencia  y los tumores en el síndrome de Nelson a menudo tienen altas tasas de proliferación, en contraste con otros tipos de adenomas.16 El diagnóstico es un adenoma pituitario secretor de corticotropina.

MANEJO CLÍNICO Y SEGUIMIENTO
Una resonancia magnética obtenida después de la cirugía mostró un tumor residual en el seno cavernoso izquierdo. El nivel de corticotropina después de la cirugía cayó tan bajo como 190 pg por mililitro (42 pmol por litro), pero en los meses siguientes comenzó a aumentar nuevamente, alcanzando un máximo de 778 pg por mililitro (171 pmol por litro). Debido al aumento en la carga tumoral, el aumento en el nivel de corticotropina y el empeoramiento de la hiperpigmentación, el paciente se sometió a radiocirugía de haz de protones a la hipófisis. También comenzó la terapia de cabergolina después de la radiocirugía en un esfuerzo por reducir sus niveles de corticotropina, prevenir una mayor hiperpigmentación y detener el crecimiento tumoral. Algunos informes de casos han descrito una respuesta a los agonistas dopaminérgicos que produce una disminución en los niveles de corticotropina y una mejoría en la hiperpigmentación.17-19 La terapia con cabergolina del paciente se continuó durante aproximadamente 4 meses, hasta que sus niveles de corticotropina disminuyeron en forma sostenida.
Aproximadamente 2 años después del ingreso del paciente a este hospital, su nivel de corticotropina era tan bajo como 112 pg por mililitro (25 pmol por litro), su hiperpigmentación había mejorado notablemente y su función pituitaria restante estaba intacta. Él continúa con hidrocortisona y fludrocortisona.
Este paciente que tenía infecciones múltiples, trombosis venosa profunda, insuficiencia de órganos terminales y debilidad con incapacidad para caminar, actualmente lo está haciendo muy bien. Ahora, 2 años después, él está trabajando a tiempo completo, llevó a su hija por el pasillo en su boda y continúa disfrutando de actividades al aire libre y pasando tiempo con sus nietos.
En cuanto a la historia natural de los cambios pigmentarios de la piel, sin tratamiento, puede empeorar gradualmente en paralelo con el aumento de los niveles de corticotropina. Nuevas cicatrices también pueden estar involucradas, como se mostró en este caso, y puede ocurrir una pigmentación bucal. Con el tratamiento que conduce a una disminución en los niveles de corticotropina, los cambios pigmentarios tienden a mejorar, como sucedió en este paciente.
Queda pendiente una pregunta y es si podría este paciente haber elegido esperar para tratar el síndrome de Nelson, pero estos  tumores tienden a ser muy agresivos, especialmente si hay un alto índice de proliferación de Ki67, que generalmente se correlaciona con un mayor riesgo de progresión. Me preocuparía que el tumor progrese y que el efecto de masa local, particularmente la presión sobre el quiasma, pueda desarrollarse si el tumor creció lo suficiente.

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
HIPERPLASIA CORTICAL ADRENAL DIFUSA BILATERAL DEBIDA A ADENOMA CORTICOTROPO QUE SSUFRIÓ AGRANDAMIENTO DESPUÉS DE LA ADRENALECTOMÍA (SÍNDROME DE NELSON).


Traducción de : “A 52-Year-Old Man with Weakness, Infections, and Enlarged Adrenal Glands”
Nicholas A. Tritos, M.D., D.Sc., Pamela W. Schaefer, M.D., and Thor D. Stein, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2011; 365:2520-2530December 29, 2011


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