miércoles, 11 de abril de 2018

VARÓN DE 41 AÑOS CON DIARREA Y DOLOR ABDOMINAL DESPUÉS DE UNA CIRUGÍA BARIÁTRICA



En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.


Un hombre de 41 años con un peso de 159 kg y un índice de masa corporal  de 49.1 se presentó  para su consideración de cirugía bariátrica. Había sufrido de obesidad mórbida  desde la infancia; él intentó varios programas comerciales de pérdida de peso además de hacer dieta solo, pero había tenido poco éxito a largo plazo.


PONENTE
Los procedimientos quirúrgicos bariátricos son un enfoque bien establecido para el tratamiento de la  obesidad mórbida, que ofrece pérdida de peso sostenible y una reducción en el riesgo de condiciones relacionadas con la obesidad. Los adultos con un IMC de 40 o más son candidatos potenciales para el procedimiento. Pacientes con un IMC de 35.0 a 39.9 generalmente se consideran elegibles si tienen al menos una afección coexistente grave, como apnea obstructiva del sueño, diabetes tipo 2 o hipertensión.

EVOLUCIÓN
El paciente tenía antecedentes de hiperlipidemia y se había sometido a colecistectomía. Su medicación incluía rosuvastatina y ezetimib. Él no tenía alergias conocidas a medicamentos.
Vivía con su esposa y tres hijos y trabajaba en tecnología de la información. Él era un fumador actual, con una historia de 30 años de fumar uno a tres paquetes por día. Él tenía una historia remota de consumo excesivo de alcohol y se había abstenido durante los últimos 15 años. No informó el uso de drogas ilícitas. No tenía antecedentes familiares conocidos de enfermedades gastrointestinales.  Después de la consulta, decidió someterse a bypass gástrico en Y de Roux.

PONENTE
El bypass gástrico en Y de Roux  es uno de los tratamientos quirúrgicos bariátricos más comunes utilizados para el tratamiento de la obesidad. El procedimiento implica la creación de una pequeña bolsa gástrica superior (con una capacidad de aproximadamente 30 ml), engrapado del estómago y división del intestino delgado en el yeyuno proximal, con anastomosis en la porción distal (el
asa alimentaria o de  Roux) a la bolsa gástrica. El extremo proximal del yeyuno dividido
(la extremidad biliopancreática) se anastomosa más abajo al  yeyuno (Fig. 1).





Figura 1: Representación esquemática del procedimiento de by pass gástrico en Y de Roux.
En el  by pass gástrico en Y de Roux  la bolsa gástrica es restringida y está anastomosada al yeyuno distal (asa de Roux). El estómago distal y elasa biliopancreática  del yeyuno, están anastomosadas  creando de esa manera un canal común.


Las secreciones pancreáticas y biliares entran en contacto con los alimentos debajo de esta anastomosis, en el "canal común" del intestino delgado. Aunque la teoría inicial fue que el bypass gástrico en Y de Roux conducía a la pérdida de peso a través de la restricción mecánica de la bolsa gástrica superior y una reducción en el área de superficie de absorción de nutrientes, ahora se sabe que la cirugía también causa cambios neurohormonales que puede influir en el metabolismo y el peso.


EVOLUCIÓN
El paciente dejó de fumar varios meses antes  de la cirugía. Se sometió a un by pass gástrico laparoscópico en Y de Roux que incluyó la creación de un asa de Roux de 80 cm.   En el primer año después de la cirugía, perdió más del 80% de su exceso de peso, con su peso total disminuyendo a 83.9 kg. Después de ese primer año de postoperatorio, el paciente tuvo un poco de aumento de peso, lo que provocó que continuara fumando. Su peso finalmente se estabilizó a 95.3 kg (IMC, 29.4).

PONENTE
Algún grado de recuperación de peso después del  bypass gástrico en Y de Roux no es raro y puede resultar de incumplimiento  progresivo de la dieta prescrita o de cambios anatómicos, incluida la dilatación de la anastomosis gastroyeyunal o agrandamiento de la bolsa gástrica. La fístula gastrogástrica, una complicación vista más comúnmente después de bypass  en Y de Roux  después de procedimientos laparoscópicos, es otra causa potencial de recuperación de peso. En este caso, el aumento de peso puede ocurrir porque el canal entre la bolsa gástrica y el estómago remanente excluido facilita el paso de los alimentos a través del intestino anterior previamente anulado.  La excesiva recuperación de peso en pacientes con anatomía alterada puede requerir la consideración de otra intervención, después de tomar los pasos apropiados para reeducar al paciente con respecto a elecciones dietéticas apropiadas.


EVOLUCIÓN
Ocho años después de someterse al by pass gástrico en Y de Roux , el paciente se presentó a su médico de atención primaria con dolor en la región epigástrica y el cuadrante superior izquierdo del abdomen. El paciente calificó el dolor como de intensidad  5 en una escala de 1 a 10, y  dijo que el dolor se agravaba al comer. No tenía melena o hematoquecia. En el examen físico presentaba dolor abdominal sin rebote o defensa abdominal.  Los resultados de un panel metabólico básico de laboratorio, hemograma y la función hepática eran normales.

PONENTE
Hay varias causas potenciales de dolor abdominal en pacientes  sometidos a by pass gástrico en Y de Roux. Estos incluyen:  hernias internas, que a menudo ocurren en defectos en el mesenterio creados en el momento de la cirugía de derivación; ulceración de la anastomosis gastroyeyunal, que puede resultar cuando el ácido daña el yeyuno; colelitiasis, que puede desencadenarse por la pérdida de peso rápida después del bypass gástrico; y trastornos del estómago remanente.


EVOLUCIÓN
La tomografía computarizada del abdomen reveló no reveló evidencias de una hernia interna, pero sí mostró  inflamación de la anastomosis gastroyeyunal. Una ulceración en el lado yeyunal de la anastomosis anastomosis quirúrgica se identificó en la  esófago-gastro-duodenoscopia (Fig. 2). El material de sutura fue eliminado del sitio para evitar una mayor irritación de la mucosa




Figura 2  Vista endoscópica de la vertiente yeyunal de la anastomosis gastroyeyunal  mostrando ulceración. Se puede ver una ulceración marginal (flechas)



PONENTE
Los inhibidores de la bomba de protones en dosis altas son la base de la terapia y deben iniciarse. El estado nutricional del paciente también debe ser revisado para asegurarse de que permitirá una adecuada curación de tejidos. Interrupción del tabaquismo, evitación de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la eliminación de las suturas endoscópicas o clips en o cerca del sitio de la ulceración marginal se asocian con una mayor probabilidad de curación. Con el tratamiento apropiado, estas úlceras sanan en la mayoría de los pacientes.


EVOLUCIÓN
El paciente fue tratado con 40 mg de omeprazol dos veces al día, pero a pesar de la excelente adherencia Al régimen, su dolor abdominal no disminuyó. Se agregó sucralfato, 1 g por 10 ml administrado cuatro veces por día, se agregó como terapia adjunta, pero en  una endoscopía  realizada 2 meses después mostró  la persistencia de la úlcera. Dentro de los 6 meses después del diagnóstico de úlcera marginal, el paciente de repente comenzó a tener una diarrea acuosa maloliente de seis a siete veces al día, sin diarrea nocturna. Estos episodios eran más voluminosos después de las comidas y a menudo tenían restos de alimentos sin digerir que había comido recientemente.  No hubo desencadenantes dietéticos determinados. Los episodios estaban  asociados a urgencia leve pero sin tenesmo o incontinencia fecal. Las heces eran claras, sin melena o hematoquecia, a menudo flotaban, y dejaban un residuo en el inodoro después de enjuagar El paciente también notó un aumento en la eliminación de gases y eructos malolientes diarios.

PONENTE
Los síntomas sugieren un proceso malabsortivo, que típicamente se manifiesta por  deposiciones claras, grasosas, voluminosas y malolientes que flotan y son difíciles de enjuagar, además de la pérdida de peso a pesar de la ingesta adecuada de alimentos. En este caso específico  una diarrea osmótica secundaria es probable, con  solutos mal absorbidos que causan retención de agua  en el intestino. La diarrea osmótica se resuelve con ayuno y, por lo tanto, no suele ocurrir durante la noche. Trastornos que pueden causar malabsorción después de bypass gástrico en Y de Roux incluyen  sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado y fístula enteroentéricaa; este último limita el área o la superficie para la absorción intestinal y también es conocida causa de eructos malolientes. Aunque las fístulas enteroentéricas son raras y se asocian más comúnmente con enfermedad  inflamatoria intestinal, la ulceración causa una predisposición a su formación. Otras causas de malabsorción en la población general (que también puede estar presente después de la cirugía bariátrica) incluyen intolerancia a la lactosa adquirida, pancreatitis crónica, enfermedad celíaca, deficiencia de sales biliares e infecciones crónicas


EVOLUCIÓN
El paciente inicialmente no consultó, pero después de 4 meses de síntomas persistentes, debilidad generalizada progresiva, mialgias, y calambres musculares, se presentó al departamento de emergencia para evaluación. Su peso había disminuido de 95.3 kg a 72.6 kg.

PONENTE
Este paciente tiene diarrea crónica, definido por deposiciones persistentemente blandas por más de 4 semanas, ocurriendo a un promedio de más de tres veces por día. Sus síntomas asociados sugieren clínicamente anormalidades electrolíticas significativas, que deben abordarse de manera expedita.
Se debe  realizar una biopsia de la mucosa colónica. Se observará mucosa de aspecto normal en muchos procesos que causan diarrea crónica, lo que hace que el examen histológico sea un componente  esencial de la evaluación. Aunque este examen podría lograrse por medio de sigmoidoscopia flexible, el eructo fecaloide es sugestivo de una fístula enteroentérica, que hace que la  colonoscopia sea una mejor opción, ya que permite la visualización de todo el colon En general, la evaluación endoscópica superior (FEDA), debe ser considerada en pacientes con diarrea crónica si el examen endoscópico inferior no es reveladora Esta recomendación es particularmente apropiado en este caso dado la posibilidad de una fístula enteroentérica; si  la fístula involucra el tracto gastrointestinal superior, se puede visualizar más fácilmente a través de  un examen endoscópico superior. Pruebas de aliento para sobrecrecimiento bacteriano  del intestino delgado también debe ser considerado.

EVOLUCIÓN
La temperatura del paciente era 37.0 ° C, pulso 97 latidos por minuto, presión arterial 113/69 mm Hg,  16 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno 99% mientras respiraba aire ambiente. Parecía estar crónicamente enfermo y caquéctico pero no estaba con compromiso de su estado general. La orofaringe era normal, con mucosas secas y aliento maloliente. Su tiroides no era palpable. El examen cardiaco y pulmonar  fueron normales. El abdomen no estaba distendido, con una sensibilidad mínima a la palpación profunda en el epigastrio y el cuadrante superior izquierdo. Había un exceso de piel suelta y flácida. La turgencia de la piel en sus piernas estaba disminuida. Los resultados de los exámenes neurológicos y rectales fueron normales, y una prueba de heces para guayaco fue negativa. El nivel de potasio fue de 2.2 mmol por litro, magnesio 1,6 mg por decilitro (rango de referencia, 1.7 a 2.6 mg por decilitro), y fósforo 1.5 mg por decilitro ( rango de referencia, 2,4 a 4,3 mg por decilitro). Los niveles de sodio y cloruro fueron normales. El nivel de nitrógeno ureico en sangre fue de 5 mg por decilitro y creatinina 0,85 mg por decilitro. El hematocrito fue 35.4%. El recuento de glóbulos blancos y plaquetas eran normales El nivel de tirotropina fue de 2.96 mIU por litro. El nivel de albúmina fue de 1,5 g por decilitro, y prealbúmina 9.3 mg por decilitro (rango de referencia, 20 a 40). La sedimentación de eritrocitos fue de 16 mm por hora (rango de referencia, 0 a 13), y el nivel de proteína C reactiva 13,4 mg por litro  (rango de referencia, 0 a 5). El tiempo de protrombina se elevó a 15,9 segundos (rango de referencia, 12.0 a 14.4). La pruebas de función hepáticas eran normales. Pruebas de anticuerpos IgA  contra la transglutaminasa tisular y losAc contra el virus de la inmunodeficiencia humana fueron negativos; el nivel  de IgA total  fue normal. Los estudios de materia fecal  fueron negativos para infección bacteriana y para  huevos y parásitos. El nivel de grasa fecal estaba  elevado, y los leucocitos fecales eran escasos.

Cuál es el diagnóstico?



PONENTE
Una piel suelta y flácida puede ser consecuencia  de una pérdida de peso sustancial, la turgencia de la piel disminuida, y las membranas mucosas secas en el paciente indican el agotamiento del volumen intersticial y deshidratación. La  severa hipocalemia e hipomagnesemia son consecuencias de su severa diarrea. Los niveles bajos de albúmina y prealbúmina sugieren que él está severamente desnutrido Su anemia puede reflejar pobre absorción de hierro o podría deberse a efectos gastrointestinales como pérdida de sangre que no se detectó en un solo test de guayaco La prolongación del tiempo de protrombina es probablemente debido al agotamiento de los factores de coagulación K  dependientes, y el elevado nivel de proteína C reactiva, aunque no específica, sugiere inflamación Aunque los anticuerpos IgA anti-transglutaminasa tisular tienen alta sensibilidad y especificidad para la enfermedad celíaca en presencia de niveles de IgA total normales,  hallazgos normales no descartan definitivamente enfermedad celíaca. Sin embargo, la enfermedad celíaca no explicaría los  eructos feculentos en este paciente. La excreción de grasa fecal  puede aumentar en enfermedades diarreicas  incluso en ausencia de malabsorción de grasas el estándar para el diagnóstico de aumento excreción de grasa fecal en pacientes con malabsorción es la medición cuantitativa de grasas. La excreción normal es menos de 6 g por día, suponiendo que el paciente está consumiendo 70 a 120 g por día de grasa dietética. Períodos de recolección de 3 días o más aumenta la sensibilidad de detección.


EVOLUCIÓN
El paciente fue ingresado en el hospital para hidratación y suplementos de electrolitos, pruebas diagnósticas  y monitoreo. Después de la hidratación y de reposición electrolítica, una colonoscopia reveló una pequeña área de eritema cerca de la flexura hepática; ninguna otra anormalidad fue observada Muestras de biopsia del colon y el íleon terminal eran normales. La endoscopia superior reveló una mucosa esofágica normal, con ulceración marginal e inflamación severa en la anastomosis gastroyeyunal; cuando se  ejerció presión en una de las áreas de inflamación, el endoscopio pasó a través de un tracto fistuloso que terminaba  en el colon transverso.


PONENTE
La endoscopia reveló una fístula enteroentérica. Los síntomas varían según la ubicación del
fístula y la extensión del intestino que se pasa por alto. Fístulas enteroentéricas en las que solo un segmento corto del intestino eludido,  pueden ser asintomáticas. Por el contrario, las fístulas que eluden un segmento más grande del intestino típicamente causan diarrea pero también puede estar asociada con  pérdida de peso  o dolor abdominal La fístula gastrocólica es una bien conocida, pero rara complicación de la enfermedad ulcerosa péptica, cáncer de estómago y colon,   de la enfermedad de Crohn y de algunos procedimientos quirúrgicos. La combinación de eructos y vómitos feculentos, diarrea, y  desnutrición son los síntomas clásicos.


EVOLUCIÓN
Una seriada gastrointestinal superior mostró contraste material que atravesaba la bolsa gástrica y a través de un trayecto fistuloso terminaba en el colon transverso. El material de contraste no pasaba  al intestino delgado  o el intestino grueso proximal (Fig. 3).





Figura 3. Seriada gastrointestinal superior.
Material de contraste puede ser visto viajando hacia abajo en el esófago y a través de la bolsa gástrica y un trayecto fistuloso hasta el colon transverso a través del cualalcanza el colon descendente. No se ve material de contraste en el intestino delgado ni en el colon proximal, hallazgos característicos de una fístula gastrocólica.


PONENTE
Estos hallazgos confirman el diagnóstico de una fístula gastrocólica y también ayudan a delinear la anatomía del tracto gastrointestinal. A pesar de que la reparación quirúrgica está indicada, los pacientes tienen  pobre estado nutricional los hace malos candidatos para tal procedimiento.


EVOLUCIÓN
Durante 8 semanas se administró nutrición parenteral total  nutrición parenteral total, antes de la extracción endoscópica de la fístula gastrocólica y la reconstrucción  de la anastomosis gastroyeyunal y de bolsa gástrica. Después de la cirugía, el paciente comenzó a tener deposiciones formadas normales y regresó a la nutrición oral. La resolución completa de la conexión fistulosa fue confirmada con una nueva seriada gastrointestinal  superior. En el seguimiento 5 meses después de la cirugía, el el paciente había vuelto a un peso de 95.3 kg.


COMENTARIO
Este paciente inicialmente presentó con dolor abdominal, para lo cual el diagnóstico diferencial fue amplio dado su historial de cirugía de derivación gástrica. La ulceración marginal identificada en ese momento no pudo sanar y finalmente se complicó por una diarrea malabsortiva profunda, con deshidración como resultado. A pesar de que el síndrome de dumping y el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado son causas comunes de diarrea después de by-gástrico, una fístula debe considerarse en esta población de pacientes especialmente cuando hay eructos fecaloides. Por lo tanto, estos pacientes deben someterse a evaluación anatómica  antes de que sus síntomas sean atribuidos a las causas más comunes. En este caso, en última instancia se arribó al diagnóstico de fístula gastrocólica. La creciente prevalencia de obesidad severa y las condiciones asociadas han dado como resultado una aumento en el número de procedimientos bariátricos realizado(1-5).   El bypass gástrico en Y de Roux es una de las cirugías para pérdidas de peso más comunes. Los resultados de los procedimientos bariátricos han mejorado sustancialmente en la última década, pero aun así  pueden ocurrir complicaiones; la vigilancia y una  minuciosa evaluación de pacientes que presentan síntomas es necesaria.
La causa de la ulceración marginal suele ser multifactorial (6-8).  La mala perfusión del tejido local se cree que contribuye a la aparición de úlceras, que también puede ser causado por un exceso de ácido en la bolsa gástrica; el análisis de una serie consecutiva de pacientes sugiere que los
Materiales extraños (por ejemplo, suturas o clips), una antecedente de tabaquismo, y el uso de AINE se asocia  con una mayor incidencia de ulceración margina (9). El papel potencial de la infección por  Helicobacter pylor como un factor predisponente permanece polémico. Los datos retrospectivos respaldan la opinión de que la mayoría de los pacientes con ulceraciones marginales tienen una respuesta a la terapia médica con altas dosis de inhibidores de la bomba de protones y sucralfato(8); el agregado de sucralfato ha sido recomendado en  pacientes que ya están tomando un inhibidor de bomba de protones en el momento del diagnóstico (10).  Además, dejar de fumar y la interrupción definitiva de la ingesta de AINE son altamente recomendables. La eliminación de materiales extraños y de H. pylori ( si los resultados de las pruebas son positivos) también se debe considerar (11) El uso de la sutura endoscópica para tratar una úlcera marginal recalcitrante ha sido propuesto como tratamiento , pero es necesaria más información con respecto a la eficacia y durabilidad de los resultados (12). Las complicaciones fistulosas también han sido reportadas después del bypass gástrico en Y de Roux  y a menudo asociado con una fuga o filtración crónica en la anastomosis quirúrgica o con una úlcera marginal que no se cura. Las fístulas gastrogástricas que ocurre cuando un canal se desarrolla entre la bolsa gástrica y el estómago excluido remanente y permite que los alimentos ingeridos entren al el intestino anterior circunscrito, son los más comúnmente asociados con procedimientos de bypass gástrico en Y de Roux que se realizan con una cirugía abierta, aunque las fístulas también pueden ocurrir después de procedimientos laparoscópicos. Las fístulas gastrocólicas son una complicación rara de la formación de una gastroyeyunostomía y generalmente se inician por ulceración en el sitio de la anastomosis. Este tipo de formación de fístula ha sido reportado tan tarde como 20 años después del bypass gástrico en Y de Roux (13).  Dependiendo del tamaño y la ubicación de la fístula, la  consideración del cierre endoscópico (incluida sutura endoscópica  o con clips) o cierre quirúrgico deben ser considerados. En raras ocasiones, otros tipos de fístulas se han reportado después de la cirugía de derivación gástrica, incluyendo fístulas  gastrobronquiales, gastropericárdicas, y
fístulas jejunocólicas (14).
El caso actual subraya la importancia de considerar complicaciones tardías de la cirugía bariátrica como causas de nuevos síntomas en pacientes que ha tenido esta cirugía en el pasado. Aunque la fístula gastrocólica es una complicación poco común de la Y de  Roux, la combinación de diarrea con malabsorción, eructos fecales y ulceración marginalprevia  debiera proporcionar  pistas importantes que apunten  a esta complicación


Fuente:
Making the Connection
Allison R. Schulman, M.D., Ali Tavakkoli, M.D., Christopher C. Thompson, M.D.,
Amy L. Miller, M.D., Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
NEJM

References
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and meta-analysis. JAMA 2004; 292: 1724-37.
2. Arterburn DE, Olsen MK, Smith VA, et al. Association between bariatric surgery
and long-term survival. JAMA 2015; 313: 62-70.
3. Colquitt J, Clegg A, Loveman E, Royle P, Sidhu MK. Surgery for morbid obesity.
Cochrane Database Syst Rev 2005; 4: CD003641.
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7. Dallal RM, Bailey LA. Ulcer disease after gastric bypass surgery. Surg Obes
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bypass: an analysis of predisposing factors in 260 patients. Surg Endosc 2007; 21: 1090-4.
9. Coblijn UK, Lagarde SM, de Castro SM, Kuiken SD, van Wagensveld BA. Symptomatic marginal ulcer disease after Roux-en-Y gastric bypass: incidence, risk factors and management. Obes Surg 2015; 25: 805-11.
10. Carr WR, Mahawar KK, Balupuri S, Small PK. An evidence-based algorithm for the management of marginal ulcers following Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2014; 24: 1520-7.
11. Steinemann DC, Bueter M, Schiesser M, Amygdalos I, Clavien PA, Nocito A. Management of anastomotic ulcers after Roux-en-Y gastric bypass: results of an international survey. Obes Surg 2014; 24: 741-6.
12. Jirapinyo P, Watson RR, Thompson CC. Use of a novel endoscopic suturing device to treat recalcitrant marginal ulceration (with video). Gastrointest Endosc
2012; 76: 435-9.
13. Fronza JS, Martin JA, Nagle AP. Jejunocolic fistula after Roux-en-Y gastric
bypass. Surg Obes Relat Dis 2012; 8(5): e60-2.
14. Sakran N, Assalia A, Keidar A, Goitein D. Gastrobronchial fistula as a complication of bariatric surgery: a series of 6 cases. Obes Facts 2012; 5: 538-45.

viernes, 6 de abril de 2018

MUJER DE 27 AÑOS CON EMBARAZO DE 25 SEMANAS CON DIFICULTAD RESPIRATORIA


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.


Una mujer primigrávida de 27 años a las 25 semanas 5 días de gestación se presentó al servicio de urgencias por dificultad respiratoria. Había estado bien hasta la noche anterior, cuando una tos producida por un esputo espumoso y teñido de sangre se había desarrollado y empeorado progresivamente. Notó dificultad para respirar y dolor en el pecho, pero no fiebre, escalofríos, hemoptisis, edema en las extremidades inferiores o dolor en la pantorrilla. Ella informó de movimientos fetales regulares y sin contracciones uterinas.

PONENTE
El diagnóstico diferencial de la dificultad respiratoria aguda en mujeres embarazadas es similar al de la población general e incluye la neumonía adquirida en la comunidad,  exacerbación de asma,  embolia pulmonar y  edema pulmonar cardiogénico o no cardiogénico. Las causas cardiovasculares de edema pulmonar en el embarazo incluyen la preeclampsia con hipertensión asintomática grave o emergencia hipertensiva, cardiopatía valvular y cardiomiopatía. La cardiomiopatía peripartum no se esperaría en esta etapa del embarazo, ni tampoco la embolia de líquido amniótico. Además, el síndrome de dificultad respiratoria aguda inducido por corioamnionitis es raro en ausencia de parto prematuro o de membranas rotas. El embarazo es un estado hipercoagulable, haciendo la embolia pulmonar una consideración especial.


EVOLUCIÓN
La paciente no tenía antecedentes de condiciones médicas graves. Su embarazo no había estado complicado. Ella había recibido atención prenatal regular. Su única medicación era una vitamina prenatal. No usaba tabaco, alcohol o drogas ilícitas. Ella era originaria de Brasil y había emigrado a Massachusetts 7 años antes. Su historia familiar fue negativa para trombosis venosa y enfermedad pulmonar o cardiovascular.


PONENTE
A pesar de la historia clínica poco común de la paciente, el edema pulmonar cardiogénico sigue siendo una posibilidad, porque el embarazo puede desenmascarar anomalías cardíacas no reconocidas previamente. En este sentido, su país de origen es importante, ya que sugiere un riesgo de enfermedad de Chagas, enfermedad cardiaca reumática, o ambos. La enfermedad reumática del corazón se asocia con una historia infantil de fiebre y artralgias. Debería preguntársele específicamente sobre las enfermedades infantiles.


EVOLUCIÓN
La paciente impresionaba  en estado de dificultad respiratoria aguda; Ella tosía y usaba los músculos accesorios para respirar. La temperatura fue de 37,4 ° C, el pulso 144 latidos por minuto,  regular, la presión arterial 142/80 mm Hg, y la frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto. La saturación de oxígeno fue de 76% mientras que la paciente respiraba aire ambiente y aumentaba a 85% con el uso de una mascarilla facial sin revestimiento que suministraba 70% de oxígeno. La columna venosa yugular se veía hasta el ángulo de la mandíbula. El examen del tórax reveló rales difusos bilateralmente. El examen cardiaco reveló taquicardia con elevación parasternal izquierda y un componente pulmonar prominente del segundo sonido cardíaco (P2); No se detectaban soplos. El abdomen era normal. La altura del fondo uterino era de 23 cm. La frecuencia cardiaca fetal era de 130 a 140 latidos por minuto. El cérvix estaba cerrado. Las extremidades estaban calientes, los pulsos de pedios eran 2+ bilateralmente y no había edema.


PONENTE
El malestar respiratorio severo de la paciente es probablemente debido a edema pulmonar, dado los rales y la presión venosa yugular elevada. El grado de hipoxemia es motivo de preocupación tanto desde el punto de vista materno como fetal. Se debe realizar un análisis de gases arteriales, con un umbral bajo para la intubación. La elevación parasternal izquierda y el P2 prominente son consistentes con la hipertensión pulmonar. La hipertensión pulmonar clínicamente significativa que es asintomática antes del embarazo puede llegar a ser sintomática durante el embarazo, como se observa en lesiones cardíacas obstructivas (estenosis aórtica, estenosis mitral y cardiomiopatía hipertrófica),  y la  insuficiencia cardíaca severa (NYHA) clase III o IV). La ausencia de soplo tiene un valor diagnóstico limitado, ya que la taquicardia reduce la sensibilidad de la auscultación. La información sobre exámenes cardíacos previos sería útil, aunque los soplos sistólicos benignos son comunes en el embarazo. La presión arterial está moderadamente elevada para el embarazo, pero no a un nivel sugestivo de crisis hipertensiva, y esta elevación puede atribuirse al estrés respiratorio severo del paciente y al edema pulmonar.


EVOLUCIÓN
La medición de los gases en sangre arterial mientras la paciente respiraba 70% de oxígeno a través de una máscara facial sin revestimiento reveló que el pH era 7,2, la presión parcial de dióxido de carbono de 30 mm Hg y la presión parcial de oxígeno PO2 46 mm Hg. El recuento de glóbulos blancos fue de 34.000 por milímetro cúbico (84% de neutrófilos, 10% EN banda, 0% de linfocitos, 4% de monocitos, 1% de metamielocitos y 1% de mielocitos), el hematocrito 34,5% y el recuento de plaquetas 364.000 por milímetro cúbico . Los informes de laboratorio mostraron resultados normales para los niveles de electrolitos, la función renal y la función hepática. El nivel de troponina T fue 0,01 ng por mililitro (valor normal, menos de 0,01); Los niveles de creatina quinasa MB y péptido natriurético cerebral N-terminal fueron normales. El nivel de lactato fue de 3,2 mmol por litro (rango normal, 0,5 a 2,2). Los resultados del análisis de orina no eran nada destacables; Ni proteína ni glucosa estaban presentes en la orina. Una radiografía de tórax (Figura 1) mostró agrandamiento de la arteria pulmonar proximal y prominentes opacidades bilaterales del espacio aéreo con un patrón en  "mariposa",  hallazgo que es consistente con edema pulmonar, así como agrandamiento de la aurícula izquierda.








FIGURA 1
Radiografía de tórax en la admisión.
Una radiografía anteroposterior del tórax, obtenida con equipo portátil en el momento de la admisión, muestra opacidades difusas de aire-espacio con apariencia de mariposa en ambos pulmones, prominencia de la fisura menor derecha, dilatación de la arteria pulmonar proximal y agrandamiento de la aurícula izquierda.







Un electrocardiograma (ECG) (Figura 2) mostró taquicardia sinusal con ondas P anchas y entalladas (P mitrales) en DII y agrandamiento auricular izquierdo. La ecografía fetal completa se aplazó debido a la condición inestable del paciente.





FIGURA 2
Electrocardiograma en la admisión.
Un electrocardiograma obtenido en el momento de la admisión muestra taquicardia sinusal con ondas P anchas (P mitrale) en D II y ondas P negativas prominentes en  V1, hallazgos consistentes con agrandamiento auricular izquierdo.


PONENTE
El embarazo resulta en un estado de alcalosis respiratoria compensada, debido en parte al efecto de la progesterona en el centro respiratorio central, que aumenta la ventilación/minuto. En este caso, tanto el pH bajo como la bajo PO2 son preocupantes, ya que estos hallazgos sugieren una oxigenación y ventilación inadecuadas tanto en el paciente como en el feto. Aunque el edema pulmonar de la paciente puede responder a la terapia médica, la intubación debe ser considerada en este momento.
El ECG se destaca por un patrón de ondas P-mitrales, que reflejan agrandamiento auricular izquierdo. En ausencia de hipertrofia ventricular izquierda, se debe sospechar una estenosis mitral. En una paciente de Brasil, la enfermedad de la válvula mitral reumática sería una posibilidad fuerte. Está indica una ecocardiografía transtorácica urgente.


EVOLUCIÓN
La paciente fue intubada, sedada y posteriormente paralizada. Después de que se hubieran obtenido cultivos de sangre, orina y esputo, se administraron furosemida intravenosa, metilprednisolona, ​​vancomicina y ceftazidima. Ella fue trasladada a un centro de mayor complejidad  para el manejo de su condición. A su llegada, el pulso era de 137 latidos por minuto y su presión arterial fue 130/83 mm Hg. La saturación de oxígeno era de 86% con un control de volumen asistido a un volumen corriente de 300 ml, una frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto, una presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 10 cm de agua y una fracción de oxígeno inspirado de 1,0.


PONENTE
Se necesita más intervención para mejorar la oxigenación materna y fetal. El aumento de la diuresis, una PEEP aumentada o ambas pueden mejorar la oxigenación, pero si la estenosis mitral es la lesión causante, entonces la estrategia más eficaz puede ser el control de la frecuencia cardiaca para alargar el período de llenado diastólico, reduciendo así la presión auricular izquierda y la presión capilar pulmonar Y mejorar la oxigenación.


EVOLUCIÓN
La ecocardiografía urgente a la cabecera,  mostró cambios consistentes con  enfermedad mitral reumática con estenosis predominante, engrosamiento cordal, movimiento restringido de las valvas y una valva anterior en  " palo de hockey ". El gradiente de presión de la válvula mitral media fue de 20 mm Hg a una frecuencia cardíaca de 140 latidos por minuto. La regurgitación mitral fue cualitativamente leve. La aurícula izquierda estaba  gravemente agrandada (índice de volumen, 80,74 ml por metro cuadrado). La presión sistólica en la arteria pulmonar estaba notablemente elevada (95 mm Hg). Había hipertrofia ventricular derecha y signos de sobrecarga de presión. El tamaño y el grosor del ventrículo izquierdo eran normales, al igual que la función sistólica.




FIGURA 3
Imágenes ecocardiográficas.
Una vista paralela de eje largo (Panel A) y una vista apical de cuatro cámaras (Panel B) muestran el tamaño normal del ventrículo izquierdo, agrandamiento de la aurícula izquierda y el engrosamiento de las valvas mitrales (flechas). La imagen con Doppler de onda continua (Panel C) muestra un gradiente de presión mitral medio de 20 mm Hg. Los hallazgos son consistentes con estenosis mitral reumática severa.


PONENTE
Los hallazgos son consistentes con estenosis mitral reumática severa, complicada por hipertensión pulmonar avanzada y sobrecarga de presión ventricular derecha. En el embarazo, incluso los bajos grados de estenosis mitral pueden asociarse con una mayor morbimortalidad materna y fetal, ya que la anemia dilucional y la disminución de la presión oncótica plasmática del embarazo pueden promover edema pulmonar a presiones hidrostáticas inferiores. Estas respuestas fisiológicas se agravan por la carga volumétrica asociada al embarazo y taquicardia asociada al embarazo, que disminuyen el tiempo de llenado diastólico y por lo tanto aumentan la presión auricular izquierda media.
El tratamiento médico de la estenosis mitral durante el embarazo incluye control de la frecuencia cardiaca con bloqueadores de los receptores β-adrenérgicos y diuréticos según sea necesario. Aunque los agentes de estas clases son los medicamentos de la categoría C del embarazo (es decir, los estudios en animales sugieren efectos fetales adversos, pero no hay estudios bien controlados que involucren humanos), están indicados en algunos trastornos clínicos, incluyendo arritmias, hipertensión, enfermedad aórtica e insuficiencia cardíaca. Se debe tener cuidado de mantener la presión de perfusión placentaria cuando se administran los medicamentos. La condición de esta paciente ordena su uso para aumentar la oxigenación materna y fetal. Repetir el examen después de la desaceleración de su ritmo cardíaco podría ser informativo, porque la auscultación puede revelar estenosis mitral. Los hallazgos típicos incluyen un fuerte sonido cardíaco inicial (S1), un chasquido de apertura y un soplo medio-diastólico de tono bajo mejor escuchado en la punta (rolido diastólico mitral). El intervalo entre P2 y el chasuido de apertura varía inversamente con la presión auricular izquierda. La acentuación pre-sistólica del soplo diastólico ocurre en el ritmo sinusal.



EVOLUCIÓN
Con la administración de metoprolol intravenoso, la frecuencia cardíaca disminuyó a 90 latidos por minuto y la presión sistólica cayó a 80 a 90 mm Hg, impidiendo una diuresis significativa buscada. La hipoxemia y las opacidades del espacio aéreo mejoraron dramáticamente con el control de la frecuencia cardiaca (Figura 4). En la auscultación repetida, el S1 era normal; No había chasquido de apertura. Se observó un soplo apical medio en diástole grado 1 y un soplo sistólico de grado 2, mejor escuchado en el borde esternal superior izquierdo. Todos los cultivos siguieron siendo negativas. La paciente fue extubada el día 4 del hospital, pero posteriormente se produjo taquicardia transitoria y edema pulmonar, a pesar de las dosis máximas toleradas de betabloqueantes.




FIGURA 4
Radiografía de tórax en el hospital Día 2.
Una radiografía anteroposterior del tórax obtenida con equipo portátil después del inicio del tratamiento con metoprolol intravenoso muestra el crecimiento de la aurícula izquierda,  prominencia de la arteria pulmonar, la cisura interlobular y los vasos de los lóbulos superiores bilateralmente, con notable mejoría del intervalo y disminución de las opacidades pulmonares difusas .




PONENTE
En la mayoría de las mujeres embarazadas con estenosis mitral grave sintomática, el control de la frecuencia cardiaca y la administración diurética juiciosa restauran la estabilidad hemodinámica. Cuando estas medidas fallan, la intervención de la válvula debe ser considerada. La valvuloplastia mitral por balón percutáneo es la intervención preferida y se realiza con mayor frecuencia que la cirugía valvular. La validez de la valvuloplastia con balón se determina sobre la base de los hallazgos ecocardiográficos. Los mejores candidatos tienen válvulas flexibles y poca o ninguna calcificación o fibrosis subvalvular. La regurgitación mitral de moderada a grave y un trombo en la aurícula izquierda son contraindicaciones. Dado el edema pulmonar recurrente de la paciente a pesar del bloqueo adrenérgico máximo tolerado, se debe considerar la valvuloplastia con balón.


EVOLUCIÓN
Se realizó valvuloplastia con balón. El gradiente de presión diastólica media de la válvula mitral disminuyó de 14 mm Hg a 4 mm Hg a una frecuencia cardíaca de 77 latidos por minuto; El área de la válvula mitral aumentó de 1,3 cm2 a 2,0 cm2. La  paciente fue dada de alta con una receta de tartrato de metoprolol, con planes para un seguimiento cercano.


PONENTE
Aunque la valvuloplastia resultó en marcada mejoría hemodinámica y clínica, la cardiopatía valvular de la paciente todavía requiere una cuidadosa consideración al momento del parto. El gasto cardíaco se incrementa durante el trabajo de parto y el parto y se asocia con un aumento de 8 a 10 mmHg en la presión auricular izquierda, debido en parte a la elevación de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca inducida por dolor, así como autotransfusión del parto. Generalmente se recomienda el parto vaginal con anestesia epidural; Se realiza una cesárea para las indicaciones obstétricas y en los pacientes con  estado hemodinámico más precario. La maniobra de Valsalva puede ser poco tolerada, ya que disminuye de forma transitoria la precarga y provoca taquicardia compensatoria. Por lo tanto, la segunda etapa del trabajo debe ser acortada cuando sea posible. El estrés de la maniobra de Valsalva puede aliviarse permitiendo que la cabeza del feto se mueva pasivamente hacia abajo durante la segunda etapa del trabajo de parto, reduciendo la cantidad de tiempo que se pasa pujando. Si hay inestabilidad hemodinámica, el parto puede ser asistido con el uso de fórceps o extracción con vacuum. La mayoría de los pacientes no requieren monitorización hemodinámica invasiva durante el parto.



EVOLUCIÓN
A las 39 semanas de gestación, la paciente fue admitida para la inducción programada del parto. Se produjo ruptura espontánea de membranas; Las contracciones espontáneas se incrementaron con el uso de oxitocina. En el contexto de un seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal de categoría II con desaceleraciones variables, seguido de una desaceleración prolongada, se sometió a un parto por cesárea primario no complicado de un lactante de un peso de 3,32 kg; Las puntuaciones de Apgar de 1 minuto y 5 minutos fueron 9. Su curso postparto no estuvo complicado. En las visitas de rutina a la clínica postparto, no tenía limitaciones funcionales, y su hijo se desarrollaba normalmente. Ella siguió recibiendo metoprolol en dosis bajas durante varios meses después del parto.


COMENTARIO
El manejo de la insuficiencia respiratoria aguda en el embarazo requiere una comprensión de los cambios fisiológicos normales del embarazo y una identificación precisa de la causa de la descompensación. Las lesiones estructurales previamente asintomáticas como estenosis aórtica, estenosis mitral y cardiomiopatía hipertrófica pueden llegar a ser sintomáticas durante el embarazo debido a los efectos combinados de la obstrucción con taquicardia y aumento del volumen sanguíneo. En este caso, varias informaciones apuntaron a un diagnóstico de estenosis mitral, incluyendo el país de origen del paciente, un P2 intenso con elevación paraesternal, P mitral en el  ECG y agrandamiento auricular izquierdo en la radiografía. La ecocardiografía confirmó el diagnóstico, cuantificó la gravedad de la obstrucción y el grado asociado de hipertensión pulmonar y permitió evaluar su candidatura para la valvuloplastia con balón. La presentación fulminante de este paciente subraya el punto de que el estrés hemodinámico del embarazo puede desenmascarar una enfermedad cardiaca subyacente, anteriormente insospechada pero clínicamente significativa. Otros estados que disminuyen el tiempo de llenado diastólico y aumentan la presión auricular izquierda, como fiebre, anemia y tirotoxicosis, pueden precipitar una presentación sintomática debido a la estenosis mitral.
Las pacientes embarazadas tienen una disminución de la capacidad residual funcional que puede provocar una disminución abrupta de la oxigenación en el contexto de una lesión pulmonar aguda o durante procedimientos como la intubación.1 Aunque la evaluación diagnóstica acelerada facilita la atención, atención especial a la oxigenación fetal y presión parcial de la arteria El dióxido de carbono (PaCO2) son esenciales. La oxigenación fetal adecuada requiere una presión parcial materna de oxígeno arterial (PaO2) de 70 mm Hg o superior, lo que corresponde a una saturación arterial de oxígeno de aproximadamente el 95% .2 La depuración fetal de PaCO2 por la placenta requiere un gradiente de aproximadamente 10 mm Hg; Para lograr este objetivo, la PaCO2 materna debe permanecer por debajo de 45 mm Hg y el pH debe ser superior a 7.3 (1,3).  En el embarazo avanzado, la alcalosis respiratoria crónica disminuye la capacidad de amortiguación del cuerpo en presencia de acidosis metabólica aguda  que suele verse en pacientes gravemente enfermos. En este contexto, una PaCO2 normal podría ser un signo de insuficiencia respiratoria inminente. La incapacidad para mantener una PaO2 de más de 70 mm Hg con un manejo conservador debe inducir la intubación.


Aunque la enfermedad cardíaca es infrecuente en las mujeres en edad reproductiva, sigue siendo un importante factor de complicaciones obstétricas graves y es predictiva de efectos adversos maternos y fetales.4 La cardiopatía reumática es rara en los países desarrollados, pero es la principal causa de insuficiencia cardíaca en niños y niñas Jóvenes adultos en todo el mundo, 5,6 y sigue siendo un importante contribuyente a las enfermedades maternas y la muerte en los países en desarrollo. Su prevalencia es alta en el África subsahariana, el sur de Asia central y las islas del Pacífico y en las poblaciones indígenas de Australia y Nueva Zelanda (rango, 2,2 a 5,7 casos por 1000 personas) .5 La estenosis mitral reumática es la valvulopatía clínicamente significativa más común.  La evaluación inicial de las mujeres con cardiopatía valvular debe ocurrir antes de la concepción, con evaluación de la capacidad funcional y del mecanismo y gravedad de la enfermedad, así como una discusión con la paciente del riesgo de un embarazo.8 Las mujeres Con lesiones de alto riesgo como estenosis mitral sintomática, pueden ser candidatas a intervención valvular antes del embarazo; Las mujeres que no son candidatas a la intervención valvular deben ser aconsejadas de no embarazarse.9 La evaluación de la clase funcional de la NYHA en los dos primeros trimestres y la ecocardiografía periódica son esenciales para identificar a los pacientes con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte durante el embarazo. Los resultados maternos se correlacionan con el estado funcional de la NYHA10, que generalmente se deteriora en una o más clases durante el curso del embarazo.11
El marcador hemodinámico de la estenosis mitral es un gradiente anormalmente elevado de presión auricular/ventricular  que puede resultar en congestión pulmonar y arritmias auriculares 12, con elevaciones agudas en la presión auricular izquierda que causan disnea, tos, ortopnea y disnea paroxística nocturna . Aunque inusual, la hemoptisis franca puede ocurrir con la rotura de las venas bronquiales ingurgitadas en la vía aérea. Los predictores más importantes de resultados obstétricos deficientes son un área valvular mitral de menos de 1,5 cm2 y una capacidad funcional reducida.13 El tratamiento de la estenosis mitral sintomática en pacientes obstétricos implica disminuir la congestión a través de diuresis y reducir la frecuencia cardíaca para promover el llenado ventricular izquierdo y reducir la presión auricular izquierda.7 El control de la frecuencia cardiaca con betabloqueantes para disminuir la taquicardia fisiológica en el tercer trimestre puede reducir sustancialmente el edema pulmonar y los síntomas asociados.14 Si se produce fibrilación auricular, se indica anticoagulación; La cardioversión puede ser necesaria en pacientes con inestabilidad hemodinámica o una frecuencia cardíaca que no puede ser controlada.
Aunque se debe evitar el tratamiento invasivo de la cardiopatía valvular en el embarazo, a menos que se hayan agotado todas las opciones médicas razonables, se debe considerar la intervención valvular en pacientes con estenosis mitral severa sintomática y aquellos con menor grado de estenosis mitral (área valvular mitral de 1,5 a 2,0 cm2) complicada por embolización sistémica recurrente o hipertensión pulmonar grave.9 La valvuloplastia con balón es la estrategia preferida cuando las características morfológicas son favorables (es decir, válvulas flexibles y no calcificadas con fusión subvalvular mínima y sin calcificación comisural) .9 Cuando se realiza en el segundo trimestre, la valvuloplastia se asocia con  parto a término exitoso y excelentes resultados fetales y maternos.15 Debe realizarse sólo en un centro de alto volumen de casos, con aportaciones de los departamentos de cardiología, cirugía cardíaca, medicina materno-fetal y anestesiología. En los raros casos en los que la valvuloplastia con balón no tiene éxito o no es posible, puede ser necesaria la comisurotomía quirúrgica o la sustitución de la válvula mitral.
Este caso resalta los importantes cambios fisiológicos que se producen durante el embarazo y el riesgo asociado de descompensación aguda en pacientes con cardiopatía valvular severa subyacente. El reconocimiento de la estenosis mitral reumática severa de esta paciente, con taquicardia refractaria al tratamiento médico, condujo a una valvuloplastia con balón exitosa y a un buen resultado del embarazo.

Fuente
A Tight Predicament

An H. Bui, M.D., Patrick T. O'Gara, M.D., Katherine E. Economy, M.D., Amy Leigh Miller, M.D., Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2014; 371:953-959September 4, 2014DOI: 10.1056/NEJMcps1304030




From the Departments of Medicine (A.H.B., P.T.O., A.L.M., J.L.) and Obstetrics and Gynecology (K.E.E.), Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, Boston.
Address reprint requests to Dr. Miller at Brigham and Women's Hospital, 75 Francis St., Boston, MA 02115, or at almiller@partners.org.

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