jueves, 3 de mayo de 2018

CISTOADENOMA BILIAR EN MUJER DE 76 AÑOS.


Una mujer de 76 años acude a su médico de atención primaria por dolor abdominal y distensión abdominal que ha empeorado progresivamente en los últimos meses. Después de que un examen físico revela un abdomen distendido y tenso, el médico ordena una tomografía computarizada de abdomen y  pelvis.

Las imágenes de TC sin contraste y con contraste en la ventana de tejido blando se muestran a continuación.










HALLAZGOS
Hay una gran lesión quística centrada en el  sistema hepato/biliar, según lo determinado por el "signo de la garra", que mide 14.8 x 22.1 x 21.4 cm con efecto de masa en los órganos adyacentes y dilatación de la vía biliar intrahepática. La masa contiene paredes gruesas y nodulares que exhiben un realce leve.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Quiste hidatídico
Quiste hepático simple
Hematoma
Bilioma
Absceso
Cistadenoma biliar
Cistadenocarcinoma biliar

DIAGNÓSTICO: CISTADENOMA BILIAR


CISTADENOMAS BILIARES
 Los cistadenomas biliares son tumores hepáticos poco frecuentes. Surgen del epitelio del conducto biliar secretor de mucina y pueden crecer bastante antes de ejercer un efecto de masa sobre las estructuras adyacentes y volverse sintomáticos. Hay dos subtipos histológicos: uno que contiene estroma ovárico, que augura un mejor pronóstico, y el otro sin estroma ovárico. Aunque los cistadenomas biliares son benignos, la diferenciación de un cistadenocarcinoma biliar maligno es bastante difícil y, por lo tanto, la detección por lo general da como resultado la resección.

La apariencia típica en la TC de un cistadenoma biliar es una masa quística unilocular o multilocular bien definida ( unilocular es mucho más prevalente) con una cápsula fibrosa gruesa con raras calcificaciones y también nódulos murales. Como el contenido interno puede variar desde bilioso, mucinoso, hemorrágico o mixto, la apariencia de la RMN puede ser bastante variable. No obstante, el realce de la pared, la nodularidad y una cápsula fibrosa engrosada son características que diferencian un cistadenoma biliar de otras lesiones quísticas hepáticas benignas.


Fuente:


REFERENCIAS
1 Mortelé KJ, Ros PR. Cystic focal liver lesions in the adult: Differential CT and MR imaging features. Radiographics. 2001;21(4):895-910.
2 Roth CG, Deshmukh S. Fundamentals of Body MRI. 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017.
3 Siegelman E. Body MRI. Philadelphia, PA: Elsevier-Saunders; 2005.

VARÓN DE 17 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL Y PÉRDIDA DE PESO.




Un paciente de 17 años de edad consulta a gastroenterología pediátrica por dolor abdominal y pérdida de peso.
Había estado bien hasta aproximadamente 6 semanas antes, cuando comenzó con dolor abdominal de tipo cólico intermitente. Aproximadamente 3 semanas más tarde apareció diarrea sin sangre que duró una semana, asociado con un episodio de vómitos. A partir de entonces, el dolor abdominal dejó de hacerse intermitente para hacerse cotidiano localizándose predominantemente en el cuadrante inferior derecho irradiado a la fosa lumbar   derecha. Presentó además lumbalgia, aumentos de ruidos intestinales, borborigmos y constipación.
Durante la cuarta semana de la enfermedad, después de que la diarrea se había resuelto, el paciente vio a su médico de atención primaria. Los niveles séricos de glucosa, alanina aminotransferasa, y  tirotropina fueron normales, al igual que las pruebas de función renal. Las pruebas de anticuerpos IgA anti-transglutaminasa tisular, virus de hepatitis A, virus de la hepatitis C y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fueron negativos. Los resultados de las pruebas de anticuerpos en suero para el virus de Epstein-Barr (EBV) fueron consistentes con infección pasada; la prueba fue positiva para el anticuerpo de superficie del virus de la hepatitis B y negativo para el antígeno de superficie de la hepatitis B, lo que indica la inmunidad o infección pasada. Otros resultados se muestran en la Tabla 1.  El cultivo de una muestra de heces y el examen de muestras de heces para huevos y parásitos, leucocitos y sangre oculta fueron negativos.

El laboratorio mostraba:
Hematocrito 30,9%. Hb9,8 g/dl. GB 7700/mm3.Neutrófilos 78%.  Linfocitos 14%. Monocitos 6%.Eosinófilos 1%.Basófilos 0%. Plaquetas 559.000/mm3. VCM 76 u3.
Tiempo de protrombina 15,7 seg (10,8-13,4). Tiempo de tromboplastina parcial activado 28,8 seg (21-33). VSG 47 mm. PCR 66 mg/L (menos de 8). Proteínas totales 7,3 g/dl. Albúmina 2,9 g/dl. Globulinas 4,4 g/dl. Fosfatasa alcalina 114 UI/L (15-350). TGO 40 U/L (10-40). TGP 36 U/L (10-55).
IgA 543 mg/dl (61-348).
LDH 265 U/l (10-210). Ferremia 34mg/dl (45-160).Capacidad de transporte de Fe 238 ug/dl (228-448). Ferritina 949 ng/ml (30-300). 

Dos semanas más tarde, el paciente fue atendido en una clínica  de gastroenterología pediátrica. El paciente calificó el dolor como de una intensidad de 5 en una escala de 0 a 10. Dijo además que la evacuación de heces era diaria pero de consistencia dura  y había tenido materia fecal con hilos de sangre en una oportunidad después del esfuerzo evacuatorio. Las heces no contenían moco. Había perdido 18,2 kg durante los 2 años anteriores. Los primeros 11 a 12 kg los había perdido intencionalmente; sin embargo, durante las 6 semanas la pérdida de peso adicional se había producido sin desearlo. El índice de masa corporal (peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) al parecer había disminuido de 27 a 20.5. Tenía sudoración nocturna con escalofríos pero sin fiebre.
El paciente había visitado a familiares en Haití aproximadamente 4 años antes por 1 semana; se informó que no hubo contacto con personas con síntomas respiratorios o gastrointestinales mientras estuvo allí o recientemente. Las pruebas cutáneas para la tuberculosis fueron negativas según los informes antes y después de ese viaje. Él no había tomado medicamentos, sus vacunas estaban al día, y no tenía alergias. Había nacido en los Estados Unidos y había vivido en los estados del Atlántico medio y el noreste. Era estudiante de secundaria y participaba en  deportes; había tenido relaciones sexuales con tres parejas femeninas y siempre usó preservativos; no tenía antecedentes de infecciones de transmisión sexual. Su madre había muerto a los 52 años de edad debido a complicaciones de la diabetes e hipertensión; su padre era sano y tenía 60 años de edad; un hermano había sido encarcelado; y su hermana mayor, con quien vivía, estaba sana.
En el examen, el paciente estaba bien. El peso era de 59,9 kg (percentil 28 para su edad); los signos vitales eran normales. El abdomen era blando, ligeramente distendido en el cuadrante inferior derecho, y ligeramente sensible a la palpación en ambos cuadrantes inferiores, sin reacción peritoneal. El examen rectal externo era normal; el paciente se negó al examen digital del recto. El resto del examen era normal. Una muestra de heces fue guayaco negativo.
Al día siguiente, una seriada gastroduodenal con seguimiento del contraste por el tubo digestivo mostró un intestino delgado normal, abundante materia fecal en el colon, y estrechamiento luminal irregular en el ciego. El estrechamiento de la luz podría haber sido causado por baja presión del contraste o cambios inflamatorios.
Dos semanas más tarde, el paciente regresó al hospital para exámenes endoscópicos gastrointestinales. Volvió referir sudores y escalofríos nocturnos recientes pero no fiebre. Estaba tomando polietilenglicol diariamente para el estreñimiento y citrato de magnesio en la preparación para la endoscopia. En el examen el paciente presentaba buen estado general, delgado pero musculoso. Los signos vitales eran normales. El abdomen estaba ligeramente aumentado de consistencia, sobre todo en el cuadrante inferior derecho, con dolor leve a la palpación en ese cuadrante y epigastrio, sin reacción peritoneal. Una masa dura y móvil se palpaba  en el cuadrante inferior derecho; el hígado y el bazo no eran palpables. El resto del examen era normal. Los niveles de electrolitos, glucosa, bilirrubina, lipasa y amilasa eran normales, al igual que las pruebas de  función renal; otros resultados ya se mencionaron arriba.
La  esofagogastroduodenoscopia reveló esófago normal, mucosa gástrica con leve inflamación  y friabilidad en la segunda porción del duodeno, características consistentes con duodenitis. La colonoscopia mostró hemorroides externas no trombosadas  y un rectosigma  de apariencia normal; el colonoscopio no pudo  avanzar más allá del colon sigmoides. Las radiografías de abdomen mostraron un asa yeyunal  levemente dilatada sin evidencia de obstrucción y eran por lo demás normal. La tomografía computarizada (CT) con colonografía, realizada antes y después de la administración intravenosa y oral del material de contraste, reveló implantes peritoneales de material de consistencia de partes blandas en todo el abdomen, más pronunciado a lo largo de la superficie del hígado y el colon sigmoides,  hallazgo que sugirió  carcinomatosis peritoneal. Había ganglios  linfáticos ligeramente prominentes en el mesenterio. El colon estaba lleno  de materia fecal lo que imposibilitaba evaluar  lesiones de la mucosa.
El paciente fue internado en el hospital. Se realizó una prueba cutánea de Mantoux (para tuberculosis). Durante los primeros 2 días de hospitalización, la temperatura se elevó a 38,9 ° C. Un hemocultivo fue negativo. El examen anatomopatológico de las biopsias del esófago, estómago, y el tejido duodenal reveló leve linfocitosis inespecífica de la mucosa escamosa del esófago y la mucosa duodenal. Se administraron laxantes lo que produjo evacuación intestinal y alivio sintomático. Las heces eran guayaco negativas.
En el tercer y cuarto día, hubo  induración de 20 mm de diámetro en la zona de la Mantoux. La TAC de tórax, después de la administración intravenosa de material de contraste, reveló una masa confluente multilobulada (4.5 cm por 1.8 cm por 6.0 cm) en el mediastino superior. La masa era posterior al manubrio esternal y anterolateral a la tráquea y se extendía en su porción inferior hasta el nivel de la carina, con efecto de masa sobre la vena cava superior y la vena ácigos. Tenía baja atenuación central y realce periférico de densidad  similar a los implantes peritoneales. Múltiples pequeñas opacidades nodulares  irregulares del espacio aéreo de hasta 8 mm de diámetro en ambos pulmones tenían una distribución predominantemente en los lóbulos superiores y más prominente en los vértices. Había un ganglio  precarinal (1,2 cm de dimensión de eje corto) y no había adenopatías hiliares o axilares. Había un pequeño derrame pleural derecho laminar. Las tomografías computarizadas del abdomen y pelvis después de la administración intravenosa y oral de material de contraste mostró múltiples implantes peritoneales de baja densidad en la superficie del hígado y en el abdomen y la porción derecha de la pelvis. El cuarto día, se repitió la prueba para el VIH que fue negativa y el examen de esputo inducido fue negativo para bacilos ácido-alcohol resistentes. Al día siguiente, el examen broncoscópico fue normal; examen del líquido sometido a lavado broncoalveolar el cual fue normal.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.









Figura 1 Imágenes torácicas y abdominales

El Panel A muestra que el íleon terminal es normal y que el ciego presenta una falta de relleno de material de contraste. Sólo hay una pequeña cantidad de material de contraste en la luz del ciego (flecha). El apéndice no se opacifica. Existen abundantes heces en el colon, y las porciones opacificadas de intestino delgado no muestran alteraciones. La  TAC de tórax después de la administración intravenosa de material de contraste (Panel B) muestra una masa de partes blandas mediastinal hipodensa detrás del esternón y anterolateral a la tráquea (flechas). La TC abdominales obtenida después de la administración intravenosa y oral de material de contraste muestran la presencia de los implantes peritoneales hipodensos en todo el abdomen. El panel C muestra múltiples implantes (flechas) a lo largo de la superficie del hígado. Implantes hipodensos son visibles en el cuadrante inferior derecho (paneles D y E, flechas) y a lo largo del colon sigmoide (Grupo F, flechas), que se identifica por una pequeña cantidad de material de contraste en la luz.



Una seriada gastroduodenal  y un estudio contrastado del delgado fueron normales incluyendo el íleon terminal.  La administración de material de contraste no causó repleción del ciego a pesar de compresión en esa zona. El ciego se mantuvo colapsado, y sólo una pequeña cantidad de material de contraste se visualizaba en la luz.  El íleon terminal era normal. El apéndice no se llenaba con material de contraste y no se visualizó. Había abundantes heces en el colon. La porción superior del colon fue normal.


Diagnóstico diferencial

IMÁGENES


El Panel A de la figura 1 muestra que el íleon terminal es normal y que el ciego presenta una falta de relleno de material de contraste. Sólo hay una pequeña cantidad de material de contraste en la luz del ciego (flecha). El apéndice no se opacifica. Existen abundantes heces en el colon, y las porciones opacificadas de intestino delgado no muestran alteraciones. La  TAC de tórax después de la administración intravenosa de material de contraste (Panel B) muestra una masa de partes blandas mediastinal hipodensa detrás del esternón y anterolateral a la tráquea (flechas). La TC abdominales obtenida después de la administración intravenosa y oral de material de contraste muestran la presencia de los implantes peritoneales hipodensos en todo el abdomen. El panel C muestra múltiples implantes (flechas) a lo largo de la superficie del hígado. Implantes hipodensos son visibles en el cuadrante inferior derecho (paneles D y E, flechas) y a lo largo del colon sigmoide (Grupo F, flechas), que se identifica por una pequeña cantidad de material de contraste en la luz.



Una seriada gastroduodenal  y un estudio contrastado del delgado fueron normales incluyendo el íleon terminal.  La administración de material de contraste no causó repleción del ciego a pesar de compresión en esa zona. El ciego se mantuvo colapsado, y sólo una pequeña cantidad de material de contraste se visualizaba en la luz.  El íleon terminal era normal. El apéndice no se llenaba con material de contraste y no se visualizó. Había abundantes heces en el colon. La porción superior del colon fue normal.




Este  paciente de 17 años de edad que consultó por dolor abdominal que fue inicialmente transitorio, que se asoció a diarrea y vómitos, llegó a hacerse continuo y localizado en cuadrante inferior derecho, irradiado a fosa lumbar y asociado a constipación. 

DOLOR ABDOMINAL Y ESTREÑIMIENTO
Dolor  en cuadrante inferior derecho y  pérdida de peso son consistentes con  enfermedad de Crohn. Sin embargo el estreñimiento en la enfermedad de Crohn  es inusual si no existe  estenosis. Muchos adolescentes con enfermedad de Crohn tienen una historia de pérdida de peso que precede a la aparición de los síntomas abdominales hasta en 18 meses.1 Retraso en el crecimiento, maduración sexual tardía, o ambas cosas también se pueden presentar.2 Este paciente, a pesar de una pérdida de 18 kg durante un período de 2 años, no parecen tener retrasos en el crecimiento o en la maduración sexual. La historia de los viajes a Haití hacía 4 años es de interés, pero la prueba cutánea con derivado proteico purificado (PPD) se informó como  negativa antes y después de la visita. Por lo tanto si tenía una infección crónica tuberculosa, muy probablemente  no databa de  4 años antes. El desarrollo de sudores nocturnos y escalofríos aumenta la sospecha de una enfermedad infecciosa o de un tumor maligno.
En el primer examen físico, el paciente estaba bien, con un abdomen blando y sensación de hinchazón en cuadrante inferior derecho. Uno no esperaría que una persona con  cáncer o enfermedad de Crohn y pérdida de peso tan importante tenga tan buen aspecto general.  La sensación de hinchazón en cuadrante inferior derecho plantea la posibilidad de la enfermedad de Crohn, apéndice perforado, duplicación del íleon, o infección. Distinguir tuberculosis de  enfermedad de Crohn únicamente sobre la base de la información clínica es extremadamente difícil.
El buen aspecto y estado general del paciente en el segundo examen, cuando fue descrito como delgado, musculoso, y afebril, disminuye la sospecha de un tumor maligno. Las masas móviles en la parte baja del abdomen, posiblemente el colon sigmoide, fueron consistentes con la historia de estreñimiento y el aumento de las heces en el colon visto en las imágenes. Los resultados de laboratorio proporcionan ayuda limitada en este caso. Muchos pacientes con enfermedad celíaca, especialmente los adolescentes, tienen presentaciones atípicas, incluyendo estreñimiento; Sin embargo, en los niños mayores de 2 años, las pruebas negativas para la transglutaminasa tisular IgA, como se ve en este caso, hacen que la enfermedad celíaca sea altamente improbable.
La hallazgos endoscópicos y radiológicos centran nuestra atención en el cuadrante inferior derecho y explican muchos de los síntomas del paciente. La endoscopia digestiva alta reveló posible duodenitis; el esófago y el estómago eran normales. A menudo, los pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa tienen lesiones focales en el estómago, aunque estos hallazgos son inespecíficos. La mucosa del colon hasta el colon sigmoide era normal, pero el endoscopio no podía avanzar más allá de este punto. Alrededor del 60% de los adolescentes con  enfermedad de Crohn, presentan enfermedad ileocólica, pero en este paciente, la evaluación endoscópica de esta zona no era posible. La enfermedad perianal, que no se describe en este paciente, se encuentra en 15 a 20% de los adolescentes con  enfermedad de Crohn. En contraste con las ulceraciones lineales que se pueden ver en el colon de pacientes con enfermedad de Crohn,  las úlceras horizontales son más típicas de la tuberculosis. Desde el lado derecho del colon del este paciente no se visualizó, no se conoce información acerca de la ausencia de ulceraciones o la presencia de ulceraciones y sus características. La ausencia de lesiones aftosas, úlceras lineales y  áreas parcelares de inflamación que saltean zonas  (“skip areas”), en la colonoscopia no apoyan pero no  descartan el diagnóstico de  enfermedad de Crohn.


Las radiografías abdominales obtenidas 2 semanas después de la seriada gastroduodenal y tránsito intestinal mostraron una sola asa de yeyuno ligeramente dilatada (un hallazgo inespecífico) y ninguna otra anomalía. La colonografía por TC realizada antes y después de la administración intravenosa de material de contraste mostró abundantes heces retenidas en el colon, lo que limita la capacidad de evaluar lesiones  mucosas. Sin embargo, a lo largo del abdomen había implantes de tejidos blandos hipodensas, más a lo largo de la superficie del hígado, cuadrante inferior derecho, y colon sigmoide. La aparición de tales implantes, aunque no específica, se ve a menudo en la  carcinomatosis peritoneal. Dos días más tarde, una tomografía computarizada de tórax (Figura 1B) mostró una masa mediastinal que se extendía desde la entrada torácica a la carina; múltiples pequeñas opacidades nodulares parcheadas del espacio aéreo en los lóbulos superiores; un pequeño derrame pleural derecho; y un único ganglio prominente precarinal sin linfadenopatía hiliar. La TC abdominal y pélvica  (Figura 1C a 1F) también mostraron implantes peritoneales en todo el abdomen, así como nódulos linfáticos mesentéricos prominentes; no había ascitis.
Al ingresar al hospital, el paciente estaba febril y su materia fecal era guayaco negativa. Un paciente con enfermedad de la mucosa por enfermedad de Crohn o  infección,  generalmente tiene heces guayaco-positiva. Los implantes peritoneales que se mencionan en las pruebas de imagen plantearon la posibilidad de un tumor maligno, aunque el paciente no parecía estar enfermo. Su prueba cutánea de PPD fue positiva; la prueba de VIH fue negativa, y la broncoscopia arrojó resultados negativos.

MASA MEDIASTÍNICA E IMPLANTES  PERITONEALES
En un paciente con una masa mediastinal e implantes peritoneales,  el cáncer y las infecciones son las principales consideraciones. Las condiciones tales como esplenosis, leiomiomatosis peritoneal, gliomatosis peritoneal, o ruptura de quiste de duplicación intestinal congénita no son sugeridos por la historia de este paciente y no explicarían la masa mediastinal.
La distribución de los implantes peritoneales se relaciona con la circulación-en dirección caudal a craneal de líquido en el peritoneo (Figura 2)








Figura 2
ESPACIOS INTRAABDOMINALES FORMADOS POR LAS REFLEXIONES  PERITONEALES POSTERIORES. 
Se muestran los espacios intraabdominales creados por el mesocolon transverso, que divide la cavidad peritoneal en compartimentos supramesocólico e inframesocólico. La raíz del mesenterio del intestino delgado divide el compartimento inframesocólico en espacios infracólico derecho e izquierdo. Las flechas verdes representan el flujo ascendente de líquido intraperitoneal, y las flechas azules el flujo descendente. El líquido ascítico es más probable que se acumule en las siguientes cuatro áreas: la corredera paracólica derecha, la unión ileocecal, los recesos pélvicos peritoneales, y la cara superior del mesocolon sigmoide.




El colon transverso divide el abdomen en compartimientos superior (supramesocólico) e inferior (inframesocólico); la raíz del mesenterio del intestino delgado divide el compartimento inframesocólico en espacios inframesocólico izquierdo y derecho. Debido a la ley de la gravedad, el líquido tiende a acumularse en el fondo de saco de Douglas en las mujeres y en el espacio retrovesical en los hombres. La mayor parte del líquido asciende por el espacio parietocólico derecho al espacio subdiafragmático derecho. El ligamento falciforme impide el paso de líquido de derecha a izquierda en el espacio subdiafragmático, de tal manera que el líquido desciende caudalmente detrás del mesocolon transverso, a lo largo del sigmoide, hacia la pelvis. Los implantes de tumores o infecciones ocurren en cuatro zonas donde se produce estasis de líquido (el fondo de saco pelviano), el espacio paracólico derecho, el íleon y el colon sigmoide.3 Este paciente tenía evidencia de  implantes en el espacio parietocólico derecho , alrededor del ciego y el íleon terminal, cerca del colon sigmoide, y en la pelvis, lugares que eran consistentes con propagación intraperitoneal de infección o tumor.

TUMORES MALIGNOS
Los tumores peritoneales pueden ser primarios o secundarios (Tabla 2)






Tabla 2. CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES Y LAS LESIONES TUMORALES DEL PERITONEO.


El mesotelioma maligno es más frecuente en la pleura, pero estos tumores también pueden presentarse con engrosamiento peritoneal difuso y múltiples nódulos. El carcinoma peritoneal primario se presenta con mayor frecuencia en mujeres que tienen mutaciones del BRCA1 o BRCA2.4  El mesotelioma pueden descartarse en ausencia de exposición al amianto.
La carcinomatosis peritoneal puede ser causada por tumores primarios, principalmente del apéndice, pero también estómago, colon, vesícula biliar, o páncreas. En este paciente, el apéndice no se visualizó bien en los estudios de imagen, por lo que un adenocarcinoma mucinoso del apéndice con implantes en el peritoneo es una consideración. Sin embargo la ascitis estaba ausente, y la masa mediastinal es difícil de explicar con este diagnóstico. Los pacientes con enfermedad de Crohn tienen un mayor riesgo de cáncer intestinal, lo que podría producir metástasis en el peritoneo y el mediastino, pero esto generalmente ocurre en pacientes mayores que éste.
La masa mediastinal podría ser un linfoma, pero los linfomas rara vez producen nódulos peritoneales. El paciente tenía sudoración nocturna y un nivel de lactato deshidrogenasa mínimamente elevada, pero no tenía esplenomegalia o adenopatías fuera del mediastino.

INFECCIONES
La afectación peritoneal y la inflamación del íleon terminal que resulta en obstrucción del intestino pueden ocurrir en la histoplasmosis causada por Histoplasma capsulatum .5 La diseminación al hígado,  bazo, riñones, y en ocasiones a pulmón puede ocurrir; la afectación peritoneal es poco frecuente, pero se ha reportado.6 Aunque los síntomas de la histoplasmosis intestinal pueden ser similares a los síntomas de la enfermedad de Crohn o la tuberculosis, los nódulos peritoneales diseminadas no son típicos y una exposición a histoplasmosis no se documentó en este caso.

TUBERCULOSIS ABDOMINAL
La tuberculosis abdominal no es inusual en las comunidades en las que la tuberculosis es endémica. En una serie de 25 pacientes de Katmandú, Nepal, la mayoría de los pacientes presentaron dolor abdominal, pérdida de peso y anorexia; algunos pacientes tuvieron diarrea y otros habían constipation.7 Sólo el 25% de los pacientes tuvieron fiebre, aproximadamente la mitad tenía dolor abdominal, y el 25% tienen una masa abdominal. El diagnóstico de tuberculosis abdominal puede ser un reto, ya que dos tercios de los pacientes tienen una prueba cutánea de tuberculina Mantoux negativa. 8 y muchos no tienen enfermedad pulmonar evidente. La colonoscopia puede ayudar a distinguir la tuberculosis intestinal de la enfermedad de Crohn. Lesiones anorrectales, úlceras longitudinales, úlceras aftosas, y la mucosa de aspecto en empedrado son más indicativos de enfermedad de Crohn, mientras que la participación de menos de cuatro áreas del intestino (por lo general el íleon terminal y el ciego) y la presencia de una válvula ileocecal dilatada, úlceras transversales , y cicatrices o seudopólipos aumentan la probabilidad de un diagnóstico de tuberculosis intestinal 9.  Sin embargo, distinguir enfermedad de Crohn de la tuberculosis intestinal puede ser todo un desafío.10
El nivel de ferritina sérica elevada visto en este paciente es consistente con la respuesta de otras proteínas llamados reactantes de fase aguda, como la proteína C-reactiva, y con una tasa de sedimentación de eritrocitos elevada y un nivel de albúmina disminuido. Las características clínicas de la tuberculosis abdominal son inespecíficos, y la falta de información de biomarcadores confiable requiere la obtención de un tejido para diagnóstico.12 Sólo la mitad de los pacientes con tuberculosis abdominal tiene una lesión que puede ser identificada en la radiografía de tórax o tiene enfermedad pulmonar activa.

RESUMEN
¿Cuál debería ser la prueba  diagnóstica en este caso? Dado que la infección y el cáncer se comportan de manera similar en  la tomografía por emisión de positrones (PET), combinado con 18F-FDG ( PET- TC), este estudio  no ayudarían a distinguir entre las dos entidades. La colonoscopia podría repetirse en un intento de alcanzar el íleon para obtener tejido para microscopia, tinción de Ziehl-Neelsen, con cultivo de muestras obtenidas , y reacción en cadena  de la polimerasa para Mycobacterium tuberculosis. Una biopsia de la masa mediastinal podría proporcionar los mismos resultados de diagnóstico. Teniendo en cuenta la historia clínica y los resultados de diagnóstico de la prueba, creo que el procedimiento diagnóstico fue una laparoscopia y que se confirmó el diagnóstico de tuberculosis abdominal.


DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
TUBERCULOSIS ABDOMINAL O CARCINOMATOSIS PERITONEAL.


DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El procedimiento diagnóstico fue laparoscopia asistida por video, realizado por el Dr. Se observaron numerosas adherencias entre el epiplón y la pared abdominal, principalmente en el lado derecho. La superficie peritoneal, el epiplón, y la superficie superior del hígado estaban salpicados de pequeños nódulos blancos, de los cuales se obtuvieron muestras de biopsia. Había placas blancas similares en la pelvis, con bucles enmarañados de intestino. Se obtuvo una sección de congelados intraoperatoria, que mostró granulomas necrotizantes; Se obtuvieron muestras adicionales y se enviaron a cultivo. El examen microscópico de secciones fijas reveló inflamación granulomatosa necrotizante (Figura 3).







Figura 3
Panel A (hematoxilina y eosina) muestra un gran granuloma con necrosis central, rodeado por histiocitos y células gigantes, que a su vez están rodeados por un manguito de linfocitos y células plasmáticas (que se muestra a mayor aumento en el recuadro). Grupo B (Ziehl-Neelsen) muestra una barra de ácido-alcohol resistentes (flecha).



Una muestra teñida por el procedimiento de Ziehl-Neelsen mostró muy pocos bacilos ácido-alcohol resistentes. Complejo M. tuberculosis se aisló de un cultivo de micobacterias del material de biopsia. Las pruebas de susceptibilidad, con el uso del método de caldo de cultivo rápido y el método de agar, revelaron alto nivel de resistencia a la isoniazida, pero susceptibilidad a todos los otros agentes antituberculosos de primera línea. De este modo, se confirmó el diagnóstico de peritonitis tuberculosa.
La peritonitis tuberculosa se caracteriza por la presencia de innumerables tubérculos en la superficie peritoneal. Más del 90% de los casos están asociados con ascitis, que resulta de la exudación de líquido desde las superficies peritoneales enfermas. Alrededor del 10% de los pacientes con peritonitis tuberculosa presentan la forma seca  de peritonitis tuberculosa como pasó en este paciente. Esta forma seca o fibroadhesiva de peritonitis tuberculosa  se caracteriza por fibrosis y adherencias  sin ascitis. 13,14 Los bacilos pueden ser difíciles de detectar en los cortes de tejido, y se ha sugerido que la aparición laparoscópica característica, junto con el hallazgo de granulomas, debe considerarse suficiente para el inicio del tratamiento, en espera de los resultados de los cultivos.13


Se comenzó  la terapia de cuatro fármacos con isoniazida, etambutol, rifampicina y pirazinamida. Dentro de las 48 horas después del inicio de la terapia, estaba afebril. A pesar de los hallazgos en la TC de tórax, el paciente no tenía tos ni problemas respiratorios, y las muestras de esputo inducido fueron negativas para bacilos ácido-alcohol resistentes, inicialmente en el directo y, finalmente, en los cultivos, por lo que se suspendió el aislamiento respiratorio.
Desafortunadamente, aproximadamente 1 mes después del alta, comenzó a tener disnea y ortopnea. Una radiografía de tórax mostró un gran derrame pleural derecho. Fue remitido al servicio de urgencias de este hospital, donde una tomografía computarizada de tórax mostró un gran derrame pleural derecho, colapso del lóbulo inferior derecho, y linfadenopatía hiliar. Fue readmitido en el hospital.
Se realizó Video-cirugía toracoscópica asistida, y se extrajo 1,6 litros de líquido exudado de color  pajizo. Se obtuvieron biopsias de pleura y diafragma.
El examen anatomopatológico de las dos muestras de biopsia mostró granulomas necrotizantes; no había bacilos ácido-resistentes  en los cortes de tejido, pero unos pocos fueron identificados en el examen directo de la biopsia pleural. Los cultivos fueron positivos  posteriormente  para M. tuberculosis con el mismo perfil de sensibilidad del aislado anteriormente. Los cultivos de líquido pleural fueron negativos.
Debido a la extensa enfermedad abdominal y la progresión de la enfermedad pulmonar, el equipo médico estaba preocupado de que el paciente no absorbiese adecuadamente los agentes orales administrados  durante el mes pasado. El paciente dijo que su orina nunca  se había tornado color naranja como es habitual en la ingesta de rifampicina lo que sugirió la posibilidad de que los medicamentos no estaban siendo absorbidos adecuadamente. Se inició entonces moxifloxacina intravenosa y amikacina, y la rifampicina y se cambió de oral a intravenosa; isoniazida oral, pirazinamida y etambutol se continuaron. Antes de la administración intravenosa de rifampicina, una muestra de la orina era clara y amarilla; después de la primera dosis intravenosa de rifampicina, la orina del paciente tenía el color naranja esperado.
La prueba de los niveles séricos de los medicamentos que el paciente tomaba por vía oral justo antes de ser dado de alta del hospital de la segunda internación mostraron que  la isoniazida y etambutol no estaban en los niveles deseados, lo que representa una prueba más de la absorción inadecuada. El paciente fue dado de alta con un catéter central de inserción periférica para la administración de los fármacos (moxifloxacino intravenosa, amikacina, y rifampicina).

¿CUÁL ES LA PATOGENIA DE LA PERITONITIS TUBERCULOSA?
Por lo general, es una complicación de la bacilemia silente que acompaña a las primeras etapas de la tuberculosis. Si los ganglios linfáticos regionales fallan como una barrera para las micobacterias, estas difunden  fuera del foco pulmonar primario a través del torrente sanguíneo y  siembran los sitios sistémicos, que en el futuro pueden progresar a focos clínicamente significativos de  tuberculosis extrapulmonar. Así como los granulomas subaracnoidea pueden romperse y producir meningitis tuberculosa, los granulomas peritoneales pueden abrirse y conducir a implantes diseminados en el abdomen. La forma ileocecal de tuberculosis abdominal puede ser debido a la infección primaria o secundaria del intestino delgado y no estaría asociada con implantes peritoneales como se vieron en este paciente. 


DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
TUBERCULOSIS CON PERITONITIS TUBERCULOSA.




Fuente:
Case 27-2011 — A 17-Year-Old Boy with Abdominal Pain and Weight Loss
Harland S. Winter, M.D., Debra A. Gervais, M.D., and John A. Branda, M.D.
N Engl J Med 2011; 365:940-950September 8, 2011
Desde los Departamentos de Gastroenterología Pediátrica (HSW), Radiología (DAG), y Patología (JAB), Hospital General de Massachusetts; y los Departamentos de Pediatría (HSW), Radiología (DAG), y Patología (JAB), la Escuela de Medicina de Harvard - ambos en Boston.

Referencias
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Case Records of the Massachusetts General Hospital

sábado, 28 de abril de 2018

VARÓN DE 77 AÑOS CON EDEMA EN PIERNA DERECHA, HEMATURIA Y FALLO RENAL AGUDO


Un hombre de 77 años de edad, fue trasladado al hospital debido a edema en miembros inferiores, hematuria e insuficiencia renal aguda.
El paciente tenía antecedentes de hipertensión arterial, fibrilación auricular, y aneurisma aórtico. Había estado en su estado de salud habitual hasta aproximadamente 1 mes antes del ingreso, cuando desarrollò  edema bilateral de piernas, seguido por un rash de color  rojo en los pies. Vio a su médico, quien observó empeoramiento de la hipertensión por lo que cambiò la medicaciòn antihipertensiva, se suspendiò amlodipina, y se agregó  atenolol (que provocó una mayor dificultad para respirar y sibilancias), y  diltiazem, sin mejoría en el control de la presión arterial y del edema periférico. Veinte días antes de su ingreso, vio a su cardiólogo y le comentó acerca de la hinchazòn  de las piernas y  disnea. En el examen, la presión arterial era de 156/90 mmHg, y el pulso de 70 latidos por minuto (ritmo irregular irregular), con edema 3 +. Se suspendiò el diltiazem y se comenzò con clortalidona. En una visita de seguimiento 5 días más tarde, el paciente informó leve mejoría de la disnea, su peso había disminuido 3,6 kg, y la presión arterial fue 146/80 mm Hg. El nivel de nitrógeno ureico en sangre fue de 34 mg por decilitro (rango de referencia, de 8 a 25 mg por decilitro ) y la creatinina, que al parecer había sido 1,4 mg por decilitro el año anterior, fue de 2,7 mg por decilitro (rango de referencia, 0,60 a 1,50 mg por decilitro). Clortalidona y lisinopril fueron suspendidos.  Los medicamentos que tomaba ademàs eran  aspirina (81 mg), terazosina, y una combinación de oxicodona y acetaminofeno.
Durante la siguiente semana, tuvo sensaciòn de fiebre y escalofríos; tuvo ocasionalmente opresión precordial pero la disnea de esfuerzo disminuyò.  Seis días antes de la internación, se produjeron dos episodios de vómitos biliosos, y un episodio de hemoptisis. La orina apareció rojo oscura. Al día siguiente, el paciente consultò  a la sala de urgencias de otro hospital. En el examen, la altura era de 170 cm, el peso 72,1 kg, la presión arterial 141/85 mm Hg, el pulso de 80 latidos por minuto,  irregular, la temperatura de 36,7 ° C, la frecuencia respiratoria de 22 por minuto, y la saturación de oxígeno 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Había finos crepitantes en la base del pulmón izquierdo y una erupción papular en las piernas, sin edema pretibial; el resto del examen era normal. Los niveles sanguíneos de proteínas totales, fósforo, magnesio, bilirrubina total, creatina quinasa, amilasa, lipasa, ácido úrico, IgA, IgG y complemento (C3 y C4) fueron normales, al igual que las pruebas de la coagulación y la función hepática. Las pruebas para anticuerpos contra la membrana basal glomerular (GBM) y para  anticuerpos antineutrófilos (ANCA), incluyendo aquellos con patrón de tinción citoplásmica de (c-ANCA, o anticuerpos frente a serina proteinasa 3) y  con  patrón perinuclear de la tinción (p -ANCA, o anticuerpos para la mieloperoxidasa) fueron todos negativos; otros resultados del se muestran en la Tabla 1








TABLA 1. Laboratorio en diferentes momentos del curso de la enfermedad


Las muestras de orina y sangre se cultivaron, y se administraron líquidos por vía intravenosa y ceftriaxona. El paciente ingresó al hospital.
La ecografía renal según los informes mostró un aneurisma de aorta abdominal de 8 cm. La tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis, sin la administración de material de contraste, según los informes mostró un aneurisma fusiforme circunferencial (8,3 cm) de la aorta abdominal infrarrenal y otro aneurisma (2 cm) en la arteria ilíaca derecha. Se administró terazosin, lactobacillus acidophilus, heparina, clonidina, omeprazol, sulfato ferroso, nifedipina, y una vacuna neumocócica. El nivel en sangre de creatinina se elevó día por día. En el tercer día, las pruebas de anticuerpos antinucleares fueron negativos, y no se detectó inmunoglobulina monoclonal; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. En el segundo, tercer y cuarto día de hospital, se administró metilprednisolona (500 mg diarios). El tercer día, se agregó insulina. Una unidad de glóbulos rojos con aféresis de glóbulos blancos fue transfundida. En el quinto día de hospitalización, los hemocultivos extraídos al ingreso permanecieron estériles. Se realizó una biopsia renal. A la tarde siguiente, el examen patológico del tejido de la biopsia reveló glomerulonefritis proliferativa leve con semilunas, glomeruloesclerosis segmentaria nodular, difusa reactividad en la inmunofluorescencia con depósitos lineales para IgG a lo largo de la membrana basal, con  signos de mesangiolisis active y cicatrizada, atrofia tubular moderada y lesiones generalizadas de las células endoteliales.
El paciente tenía antecedentes de hemoptisis intermitente durante los 5 años anteriores y no refirió dolor de cabeza reciente, cambios en la visión, malestar general, fatiga, dolor precordial, dolor abdominal o diarrea. Tenía antecedents de hipertensiónvarterial,  fibrilación auricular (para la que había disminuido la terapia anticoagulante), quistes hepáticos y renales, hipertrofia prostática benigna, y un aneurisma (4,3 cm por 4,4 cm) de la aorta torácica ascendente según lo revelado por imágenes de tomografía computada  2 años antes. Se había sometido a una cirugía ortopédica, una apendicectomía, y había tenido una trombosis venosa profunda que se trató con heparina. Estaba casado, tenía hijos, y estaba retirado de la industria de la construcción. Era un fumador de cigarrillos actual (55 paquetes-año), bebía alcohol de vez en cuando, y no hizo uso de drogas ilícitas. Su padre murió a los 58 años de edad de un infarto de miocardio, su madre murió a los 67 años de edad de cáncer de mama, una hija tuvo cáncer de mama, y dos de sus niños tenían diabetes mellitus.
En el examen, la presión arterial era de 135/85 mmHg, y el pulso de 85 latidos por minuto  irregular; la temperatura, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno eran normales. Tenía rales gruesos débiles en ambos pulmones,  edema 3 + con fóvea hasta las rodillas, y un rash macular no palpable, rosado en la cara intera de ambos maléolo; el resto del examen era normal. Los niveles en sangre de proteína, albúmina, globulina, fósforo y magnesio eran normales, al igual que las pruebas de la coagulación y la función hepática; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Una radiografía de tórax mostró focal, opacificación irregular en el lóbulo inferior derecho.
Se recibieron resultados de las pruebas diagnósticas, y se tomaron las decisiones de manejo


















Radiografía de tórax inicial (Figura 1A
Figura 1.  Una radiografía de tórax posteroanterior (panel A) muestra una aorta torácica ensanchada,  tortuosa calcificada (punta de flecha) y en el parénquima pulmonar aumento de la trama en las bases bilateralmente, más pronunciados en el pulmón derecho (flecha) que en el pulmón izquierdo. 


Una imagen de una tomografía computarizada axial del tórax (sin material de contraste) con ventanas para pulmón en el nivel de los campos pulmonares superiores (panel B) muestra una falta de parénquima pulmonar con un patrón consistente con enfisema centrolobulillar (flecha). Una imagen de una tomografía computarizada axial con ventana para pulmón a nivel de las bases pulmonares (panel C) no muestra evidencia de consolidación o engrosamiento septal interlobular. Imágenes axiales (panel D) y coronales (panel E) de una TC de abdomen (sin material de contraste) con ventanas para partes blandas a nivel de la cresta ilíaca muestran una aorta descendente severamente calcificada con dilatación aneurismática de la porción infrarrenal de la aorta abdominal (flecha), que mide 8 cm en diámetro  transverso máximo.



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


Este paciente de 77 años de edad, se presentó con insuficiencia renal progresiva, edema en miembros inferiores y hemoptisis. Cumple con los criterios para el síndrome conocido como glomerulonefritis rápidamente progresiva, que se define como una pérdida de la función renal de por lo menos el 50% en menos de 3 meses, evidencia de injuria glomerular, hematuria y proteinuria.1 La hematuria es de origen superior, con glóbulos rojos dismórficos y cilindros eritrocitarios en el sedimento. El correlato patológico del síndrome clínico de la glomerulonefritis rápidamente evolutiva es la glomerulonefritis con semilunas, en el que medias lunas se forman por la proliferación de las células epiteliales extracapilares y más de 50% de los glomérulos son afectados.2

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE EVOLUTIVA
La glomerulonefritis rápidamente evolutiva es causada por tres principales categorías de enfermedades: enfermedad anti-MBG (en aproximadamente el 10% de los casos), glomerulonefritis pauciinmune con formación de semilunas (aproximadamente en el 60% de los casos), y la glomerulonefritis por  inmunocomplejos (aproximadamente en el 30% de los casos). El médico tratante debe decidir sobre los riesgos y beneficios de la terapia empírica con inmunosupresión mientras espera los resultados de la evaluación  en curso. Este paciente fue tratado empíricamente con glucocorticoides debido a los resultados de la análisis de orina y la presencia de glóbulos rojos dismórficos en el sedimento.


SÍNDROME DE GOODPASTURE
Este paciente tenía antecedentes de hemoptisis intermitente y era un fumador. Ernest Goodpasture describió dos casos de hemorragia pulmonar con vasculitis sistémica en 1918, que atribuyó a influenza epidémica y que se denominó desde entonces síndrome de Goodpasture (3)  el cual más tarde más tarde se demostró que era debido a autoanticuerpos dirigidos al tejido no colágeno (NC1) del colágeno de tipo IV en la membrana basal glomerular.(4,5).  Los  pacientes con síndrome de Goodpasture (también conocido como enfermedad anti-MBG) a menudo se presentan con  aparición brusca de oliguria, hematuria e insuficiencia renal aguda, como sucedió en este paciente (6).  La distribución por edad es bimodal. Los hombres jóvenes fumadores se presentan con un  síndrome pulmón-riñón, y las mujeres en sus sexta y séptima décadas se presentan con enfermedad limitada al riñón.(7) La afectación pulmonar se produce en pacientes que fuman, como este paciente, presumiblemente a causa de lesión pulmonar y  exposición de nuevos epitopes al sistema inmunitario . El diagnóstico se realiza por la detección del anticuerpo en la sangre y la detección de depósitos  de IgG en la membrana basal glomerular en la biopsia con inmunohistoquímica.
Este paciente podría tener la enfermedad anti-MBG, basado en un contexto de  glomerulonefritis aguda y  antecedents de hemoptisis. Sin embargo, la prueba de anticuerpo anti-MBG fue negativa.


GLOMERULONEFRITIS PAUCIINMUNE
Las causas más comunes de la glomerulonefritis rápidamente progresiva son las glomerulonefritis necrotizante pauciinmunes, incluyendo las vasculitis asociadas a ANCA (la poliangeítis microscópica, la  poliangeítis con granulomatosis  (anteriormente granulomatosis de Wegener), y el síndrome de Churg-Strauss). La poliangeítis microscópica es una vasculitis de los pequeños y medianos vasos,  que normalmente se manifiesta por síntomas constitucionales prolongados,   afectación renal en el 80% de los pacientes,  y afectación pulmonar en el 20 al 55% de los pacientes.(8,9,10,11) La  mononeuritis múltiple y las lesiones cutáneas se producen con menor frecuencia. 12 Los pacientes se presentan con hematuria con o sin proteinuria, de vez en cuando en rango nefrótico, y de 10 a 46% requieren diálisis.9,10,12 Los ANCA circulantes dirigidos contra la mieloperoxidasa (p-ANCA) se encuentran en 50 a 75% de los pacientes. El valor predictivo positivo de la prueba de ANCA para diagnóstico de poliangitis microscópica en pacientes con enfermedad renal activa es de  47-99%.
La granulomatosis de Wegener afecta típicamente los tractos respiratorios superior e inferior y está asociada con glomerulonefritis. La enfermedad puede ser indolente, con la participación de los senos paranasales (sinusitis crónica), oídos (otitis media) y la tráquea (estenosis traqueal),  antes del inicio de la vasculitis sistémicas. La enfermedad afecta principalmente a hombres y mujeres de raza blanca en la quinta década.17,18 La mayoría de los pacientes tienen compromiso de la vía aérea superior o el pulmón, que varían de nódulos que cavitan hasta hemorragia alveolar difusa. El compromiso ocular se produce en un tercio a la mitad de los pacientes. La afectación cutánea puede incluir erupción vasculítica y úlceras que no sanan. Este paciente tenía hemoptisis y una erupción pero no tenía  enfermedad de las vías respiratorias superiores. La mayoría de los pacientes tienen una prueba positiva para ANCA dirigidos contra la proteinasa 3, con la tinción de inmunofluorescencia en una distribución citoplasmática (c-ANCA). Las pruebas de ANCA tienen una sensibilidad de hasta el 90% y una especificidad de hasta el 98%. En este caso, la prueba de ANCA negativo argumenta en contra del diagnóstico de granulomatosis de Wegener, aunque no la descarta.
La tercera enfermedad asociada a ANCA es el síndrome de Churg-Strauss, que se caracteriza por asma, eosinofilia, vasculitis granulomatosa eosinofílica e infiltración tisular.20-22 Ocurre en pacientes de 30 y 40 años, a diferencia de este paciente, con un ligero predominio masculino. La afectación renal es típicamente suave, a diferencia de este caso.23 Los ANCA dirigidos contra la mieloperoxidasa (p-ANCA) puede ser detectado en el 65% de los pacientes. La eosinofilia y los niveles elevados de IgE son rasgos característicos. Este paciente no tenía asma ni eosinofilia, haciendo que el síndrome de Churg-Strauss sea un diagnóstico improbable.


GLOMERULONEFRITIS POR INMUNOCOMPLEJOS
Las glomerulonefritis por inmunocomplejos que deben tenerse en cuenta incluyen los grupos hipocomplementémica y normocomplementémica. Los trastornos asociados con niveles bajos de C3 incluyen el lupus eritematoso sistémico, glomerulonefritis posestreptocócica, glomerulonefritis membranoproliferativa, endocarditis, abscesos viscerales, y nefritis por derivaciones. El trastorno principal asociada con bajos niveles de C4 es la crioglobulinemia. Las glomerulonefritis normocomplementémicas incluyen principalmente la nefropatía IgA, Henoch-Schönlein, y glomerulonefritis fibrilar.
Las glomerulonefritis postinfecciosa se producen después de una infección del tracto respiratorio superior o de infección de piel.24,25 En este caso no hubo infección previa para explicar la enfermedad de este paciente. Un glomerulonefritis por complejos inmunes causada por endocarditis era mucho más común en la era pre-antibiótica de lo que es actualmente.26-29 Se han visto casos de Henoch-Schönlein provocados por infección con bacterias, incluyendo Staphylococcus aureus.30 En este paciente, no hubo evidencia de infección o sepsis previas.
La crioglobulinemia de cualquiera de los tres tipos (tipo I, monoclonal; tipo II, monoclonal, más policlonal; y el tipo III, policlonal) 31 afecta la piel, con erupción petequial, livedo reticularis, úlceras e isquemia digital. Otras manifestaciones incluyen  artritis, afectación del sistema nervioso central,  afectación cardíaca, vasculitis gastrointestinal y afectación pulmonar. Este paciente tenía una erupción y  enfermedad renal, aumentando la posibilidad de crioglobulinemia. Sin embargo, no tenía factores de riesgo para ella y no hay manifestaciones clínicas de una infección, como la hepatitis C, 32,33 o un trastorno hematológico clonal o malignos, que normalmente se asocian con la crioglobulinemia.
El lupus eritematoso sistémico es más a menudo se manifiesta en las mujeres jóvenes, pero también puede ocurrir en las personas mayores y en los hombres. Las manifestaciones incluyen la piel, las articulaciones, serosa, gastrointestinal, renal, psiquiátrica, pulmonar, y manifestaciones hematológicas. Los síntomas en los pacientes con nefritis lúpica pueden ir de ninguno a glomerulonefritis rápidamente progresiva. Este paciente varón de edad avanzada tenía ninguna de las características clásicas de lupus eritematoso sistémico.
La nefropatía por IgA y la púrpura de Henoch-Schönlein son enfermedades por depósito de IgA que causan glomerulonefritis. La nefropatía por IgA es la causa más común de glomerulonefritis, y los síntomas van desde hematuria asintomática hasta glomerulonephritis  rápidamente progresiva proteinuria, hipertensión, edad avanzada,  sexo masculino, raza negra, y la presencia de obleas y  semilunas en el examen de una muestra de biopsia renal están todos asociados con un mal pronóstico en pacientes con nefropatía IgA. Los pacientes con púrpura de Henoch-Schönlein y enfermedad renal tienen púrpura palpable y manifestaciones  gastrointestinales como dolor abdominal, sangrado, infarto e invagincación.37 Este paciente con glomerulonefritis rápidamente progresiva y una erupción podría tener un proceso mediado por IgA; sin embargo, la muestra de biopsia renal no mostró depósitos de IgA.


RESUMEN
En un paciente con insuficiencia renal rápidamente progresiva, el hallazgo de cilindros eritrocitarios  permite clasificarlo como glomerulonefritis rápidamente evolutiva. Podemos realizar una evaluación serológica secuencial (Figura 2), pero el patrón de afectación de órganos puede ayudar a definir la probabilidad pretest de una determinada enfermedad (Tabla 2)





FIGURA 2
Enfoque secuencial para el diagnóstico de glomerulonefritis rápidamente progresiva.),
Si la insuficiencia renal es rápidamente progresiva, el tratamiento empírico con glucocorticoides puede iniciarse mientras la evaluación está en curso. Las pruebas de anticuerpos anti-membrana basal glomerular (MBG), y ANCA  se llevan a cabo en primer tèrmino, y si la imagen y pruebas serológicas resultados clínicos son concordantes, el tratamiento puede ser iniciado sin una biopsia. Si las pruebas son negativas, se llevan a cabo pruebas de crioglobulinas,  anticuerpos antinucleares (ANA) y cultivos de sangre (si está indicado clínicamente para descartar endocarditis). El diagnóstico de la nefritis crioglobulinémica, nefritis lúpica, nefropatías por IgA, glomerulonefritis fibrilar  generalmente requieren de una biopsia renal.
(GI= gastrointestinal y GNMP= glomerulonefritis membranoproliferativa.







TABLA 2 Sitios anatómicos involucrados en condiciones que pueden causar glomerulonefritis rápidamente progresiva).



Los anticuerpos anti-MBG son muy sensibles y específicos y su presencia puede ser confirmado por Western blot. Del mismo modo, vasculitis asociada a ANCA se puede diagnosticar cuando el síndrome clínico es clásico, y un diagnóstico del tejido de confirmación puede no ser necesario. En este paciente, la evaluación serológica fue negativa, pero los resultados del análisis de una muestra de biopsia renal  se interpreta como la enfermedad anti-MBG.
Frente a un ensayo serológico negativo y una muestra de biopsia que muestra la enfermedad anti-MBG, uno tiene que explorar las limitaciones de la prueba y considerar si el resultado puede ser un falso negativo. El ELISA puede ser falsamente negativo, o la muestra de biopsia puede haber demostrado la unión no específica de IgG en lugar de la verdadera anticuerpo anti-MBG. Además, incluso una prueba que es 98% sensible será negativa en 2% de los pacientes con enfermedad anti-MBG. Se consideró la posibilidad de que este paciente tenga anticuerpos que se unan principalmente al riñón con alta afinidad y circulan sólo en niveles bajos, por debajo de la sensibilidad del mètodo ELISA.38 La avidez exagerada ha demostrado estar asociada con enfermedad más severa Otra posibilidad es que el antígeno diana para el anticuerpo anti-MBG no sea NC1. En pacientes con síndrome de Alport, que tienen mutaciones en el gen del colágeno de tipo IV, una enfermedad anti-MBG puede desarrollar después del trasplante en respuesta al antígeno normal en el aloinjerto. Hay también un informe de caso de la enfermedad anti-MBG en la que el antígeno era un antigen renal de 59-kD .40 Estos nuevos autoanticuerpos deben ser detectados por análisis de Western, en el que se tamiza el suero del paciente para un autoanticuerpo al antígeno de Goodpasture.
Sobre la base de la presentación clínica, hemos creído que el paciente tenía un título bajo de anticuerpos de alta afinidad que estaba causando la enfermedad anti-MBG. Por lo tanto, solicitamos un análisis de Western blot para buscar un anticuerpo en el suero del paciente para unirse a la proteìna de 27-kDa y proteínas de 54 kD presentes en una digestión con colagenasa de la MBG.41,42 IV En caso de inmunofluorescencia con anti-IgG2 y anti-IgG3 rendiría mejor tinción de la tinción IgG1 tradicional, también se solicitó un análisis de subclase.



DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
SÍNDROME DE GOODPASTURE.


DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Una revision de la biopsia hecha previamente.  mostró numerosos glomérulos con semilunas constituidas por cèlulas  dentro del espacio urinario (Figura 3A)









FIGURA 3
Biopsia renal de muestras.
Proliferación extracapilar (Panel A, ácido periódico de Schiff) provoca la formación de semilunas celulares. Nódulos mesangiales (Panel B, flecha; ácido periódico de Schiff) son idénticos a los nódulos Kimmelstiel-Wilson de la diabetes, incluyendo la periferización de núcleos de células mesangiales y la presencia de abundante matriz mesangial, características consistentes con glomeruloesclerosis nodular idiopática (cortesía del Dr. . Bijol). El mesangio (Grupo C, ácido periódico de Schiff) tiene cambios "entrelazados" focales consistentes con mesangiolisis. Tinción lineal de IgG (Panel D, anti-IgG de inmunofluorescencia) fue visto en estudios de inmunofluorescencia . El análisis de transferencia Western (Panel E) muestra anticuerpos contra la cadena α3 de colágeno de tipo IV en este paciente (flecha) y dos pacientes de control (puntas de flecha) (antígeno de Goodpasture, los anticuerpos anti-MBG).




Los glomérulos subyacentes tenían un aspecto proliferativo, con formación ocasional de nódulos mesangiales bien desarrollados (Figura 3B). Algunos glomérulos tenìan pérdida de núcleos de células mesangiales y un encaje, el aspecto alterado de la matriz mesangial, conocido como mesangiolisis (Figura 3C). Otros glomérulos mostraron esclerosis segmentaria o global y adhesiones a la cápsula de Bowman. La MBG estaba focalmente duplicada con la tinción de ácido periódico de Schiff. Había un infiltrado inflamatorio intersticial mínimo. También se identificaron cambios crónicos en el compartimiento tubulointersticial, con fibrosis intersticial y atrofia tubular. Los túbulos renales mostraron lesión aguda leve con vacuolización de las células epiteliales y cambios regenerativos. Unos arteriolas mostraron edema marcado con oclusión de la luz focal y glóbulos rojos fragmentados intramuros. Las arteriolas contenían algunos hialinosis intramural.
Los estudios de inmunofluorescencia realizados en tejido congelado (Figura 3D) mostraron relativamente fuerte tinción con IgG en un patrón lineal a lo largo de la MBG. La fibrina se observó dentro medias lunas celulares. IgM y C3 se observaron en los glomérulos segmentally cicatrices. La microscopía electrónica (no mostrada) reveló borramiento generalizado de procesos de pie de podocitos.
Las semilunas celulares observadas en el examen de una muestra de biopsia renal, son el equivalente patológico del síndrome clínico de la glomerulonefritis rápidamente progresiva. La distinción entre la enfermedad anti-MBG, glomerulonephritis  pauciinmune (asociada a ANCA), y las glomerulonefritis por complejos inmunes se hace sobre la base del patrón de inmunofluorescencia. En este caso, la presencia de reactividad de inmunofluorescencia lineal para IgG a lo largo de la MBG es diagnóstico de la enfermedad anti-MBG, que en presencia de manifestaciones pulmonares se conoce como el síndrome de Goodpasture. En este paciente, aunque el ELISA inicial de anticuerpos anti-MBG fue negativo, el anticuerpo anti-MBG se detectó posteriormente con el uso de análisis de transferencia Western (Figura 3E).
La presencia de prominentes cambios glomerulares nodulares planteó la posibilidad de enfermedad renal diabética; esto puede haber sido un escollo importante en este caso, ya que los estudios de inmunofluorescencia de muestras de tejido de pacientes con diabetes también pueden mostrar un patrón de IgG lineal y la prueba inicial de anticuerpos anti-MBG fue negativo en este paciente. Sin embargo, este paciente no tiene diabetes. ¿Qué otras posibilidades existen de la glomeruloesclerosis nodular? Las enfermedades por depòsito de paraproteínas y enfermedades por inmuno-complejos con patrones membranoproliferativos, como glomerulonefritis membranoproliferativa y crioglobulinemia, pueden descartarse sobre la base de la inmunofluorescencia y estudios ultraestructurales, así como por la historia clínica. Una entidad denominada glomeruloesclerosis nodular idiopática se ha descrito, por lo general en los hombres de mediana edad que sufren de hipertensión y que fuman.43
Los pacientes confirmados de tener enfermedades anti-MBG son tratados con glucocorticoides, ciclofosfamida y plasmaferesis.44 El tratamiento agresivo conduce a una mejor supervivencia de los pacientes, que se acerca al 85%. La supervivencia renal con el tratamiento es del 65%.
Se continuò la terapia con glucocorticoides, plasmaféresis  para eliminar los anticuerpos anti-MBG, y se comenzó la administración de ciclofosfamida. El paciente fue sometida a reparación abierta de aneurisma de la aorta en el hospital de día décimo, debido a la preocupación acerca de la ruptura. En el momento del alta, en el día 21,  tenía un nivel indetectable de anticuerpos anti-GBM en su suero, y su nivel de creatinina era de 3 mg por decilitre.  Se presentó 2 semanas más tarde con insuficiencia renal progresiva que requiriò hemodiálisis. Un mes después de eso, present perforaciòn de una viscera  y se decidió que la reparación quirúrgica era muy riesgosa. Murió poco después.

DIAGNÓSTICO:SÍNDROME DE GOODPASTURE.


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