lunes, 12 de febrero de 2018

VARÓN DE 70 AÑOS CON DIARREA CRÓNICA.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.

HISTORIA
Un hombre de 70 años de edad consultó al servicio de urgencias por un cuadro  de 3 meses de diarrea. La diarrea variaba entre semiformada y líquida, pero nunca contenía sangre o moco Casi todos los días, tenía evacuaciones cada hora durante un período de 12 a 18 horas, pero podía dormir toda la noche sin deposiciones. La diarrea estaba asociada a náuseas, vómitos no hemorrágicos y pérdida de peso de 5.9 kg . No tenía fiebre ni diaforesis. Tres semanas antes del comienzo de la diarrea,  desarrolló episodios intermitentes de dolor epigástrico severo no irradiado que duraba horas.


PONENTE
Diarrea crónica, que se define como deposiciones persistentes sueltas durante más de 4 semanas, puede ser causada por infección, inflamación no infecciosa, malabsorción, o trastornos funcionales. La consistencia de las heces puede sugerir el mecanismo y causa de la diarrea.  La enfermedad inflamatoria intestinal con frecuencia se manifiesta con sangre y síntomas sistémicos como fiebre. Síndromes malabsortivos como la enfermedad celíaca puede causar esteatorrea. La diarrea acuosa puede ser el resultado de una causa osmótica (por ejemplo, disacáridos no digeridos) o mecanismos secretores (por ejemplo, colitis microscópica). El dolor epigástrico intermitente podría reflejar enfermedad  ulcerosa péptica, gastritis, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o dispepsia funcional, aunque ninguna de estas condiciones causan diarrea. La duración del dolor abdominal en este caso hace que los procesos agudos y potencialmente mortales, como perforación, obstrucción o isquemia sean absolutamente improbables.


EVOLUCIÓN
El dolor abdominal y la diarrea del paciente comenzaron durante un viaje a Sri Lanka y continuaron a su regreso a los Estados Unidos. Su diarrea no mejoró cuando hizo cambios en la dieta que incluyeron  ayuno y la evitación de lactosa.




PONENTE
Bacterias como Escherichia coli enterotoxigénica, especies de salmonella y Campylobacter  Jejuni dan cuenta  de la mayoría de los casos de diarrea del viajero. Sin embargo, la larga duración de la enfermedad en este paciente hace que sean más probables las infecciones parasitarias como giardiasis, criptosporidiosis, estrongiloidiasis y amebiasis. Una estadía prolongada en Sri Lanka plantea la posibilidad de un sprue tropical, que se caracteriza por diarrea crónica  y se asemeja a la enfermedad celíaca clínica e histológicamente, pero está asociada con hallazgos seronegativos y se cree que es de origen infeccioso. La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) podría conferir una predisposición a la diarrea causado por infecciones oportunistas o cánceres como el linfoma gastrointestinal. La falta de mejoría con el ayuno favorece una causa secretora de diarrea crónica antes que osmótica.


EVOLUCIÓN
Los antecedentes  médicos del paciente incluían hipertensión, hiperlipidemia, ataque isquémico transitorio (5 años antes), y un hematoma subdural traumático (6 años antes). Él había tenido eritrocitosis idiopática por más de 20 años; pruebas a lo largo de los años había incluido un nivel de  eritropoyetina normal, una biopsia de médula ósea que mostró una médula levemente  hipercelular, Janus quinasa 2 negativa  (JAK2), mutaciones de  exones  V617F y JAK2  12 y 13 mutación negativos,  ecocardiografía  y ultrasonografía renal normales.  Después de su transitorio ataque isquémico, se sometió a flebotomías programadas para mantener su hematocrito por debajo del 50%. Sus medicación incluía losartan, simvastatin, atenolol, aspirina y levetiracetam. Dijo no haber tomado recientemente antibióticos ni cambio de medicamentos reportó, y ningún uso reciente de medicamentos no recetados o terapias alternativas. Tampoco dijo haber tomado laxantes. Tomaba  una o dos copas de vino por semana y no fumaba ni usaba drogas recreativas. Éstaba casado.  Su padre tenía enfermedad de la arteria coronaria, y su hermana tenía cáncer de mama


PONENTE
Los medicamentos enumerados no están comúnmente vinculados a  diarrea. La aspirina puede precipitar o exacerbar la colitis microscópica, que es una causa bien caracterizada de diarrea acuosa crónica El alcohol puede causar deposiciones sueltas a través de múltiples mecanismos, incluido el deterioro de la absorción de nutrientes y de líquidos y aumento de las secreciones de la mucosa pero la ingesta modesta en este paciente no explicaría los síntomas crónicos.



EVOLUCIÓN
Mientras el paciente estaba en Sri Lanka, se le recetó omeprazol, en una dosis de 20 mg diarios, pero no alivió apreciablemente su dolor abdominal ni la diarrea. En los Estados Unidos, su médico de atención primaria suspendió el omeprazol (después de un mes), y el dolor y la diarrea empeoraron. La esofagogastroduodenoscopia reveló evidencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) leve sin ulceración ni infección por  Helicobacter pylori. Se presentó al departamento de emergencia dos veces con dolor abdominal, deshidratación, e injuria renal aguda. En ambas ocasiones, fue tratado con líquidos intravenosos y dado de alta. Una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en  una muestra de heces fue negativo para toxina de Clostridium difficile. No se detectaron huevos ni parásitos en una muestra de materia fecal. No constaba en la historia otras pruebas de muestra de heces. Después de su segunda visita al departamento de emergencia,  se le indicó rifaximina y probióticos por sospecha de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado Fue referido a un gastroenterólogo.



PONENTE
Los inhibidores de la bomba de protones están asociados con un aumento de riesgo de colitis microscópica y de infección por C. difficile; Sin embargo, el omeprazol es poco probable que sea responsable del cuadro, dado que la diarrea empeoró después la interrupción del medicamento. La ERGE  podría explicar el dolor epigástrico del paciente, pero  no explicar la diarrea crónica. La nfermedad de Whipple causada por la infección por Tropheryma whipplei, puede causar diarrea crónica y pérdida de peso; sin embargo, la falta de artralgias migratorias precediendo al cuadro de diarrea hacen que este  diagnóstico sea poco probable. La diarrea acuosa crónica puede ser categorizada como osmótica o secretora por el cálculo de una brecha osmótica de heces (la diferencia entre la osmolalidad de las deposiciones [en miliosmoles por kilogramo de agua] y el doble de la suma de niveles de sodio y potasio en las heces [en milimoles por litro]). Una brecha   de menos de 50 mOsm por kilogramo sugiere una causa secretora, mientras que una brecha  superior a 125 mOsm por kilogramo sugiere una causa osmótica. Una colonoscopia debería también realizarse. Incluso si aparece el colon endoscópicamente normal, se deben obtener biopsias para evaluar  colitis microscópica, colitis eosinofílica y amiloidosis.


EVOLUCIÓN
El paciente regresó al departamento de emergencia por tercera vez con síntomas persistentes y fue admitido en el hospital. Estaba sin fiebre y tenía una presión arterial de 102/67 mm Hg y una frecuencia cardíaca de 60 latidos por minuto. Tenía las membranas mucosas secas. Los hallazgos del corazón, pulmón, piel, y  musculoesqueléticos fueron normales. Su abdomen era blando, no sensible y no distendido. Los análisis de sangre mostraron un recuento leucocitario de 10,960 por milímetro cúbico con un diferencial normal, un nivel de hemoglobina de 18.9 g por decilitro, y un recueento de plaquetas de 167,000 por milímetro cúbico. El nivel sérico de sodio fue de 126 mmol por litro, el nivel de potasio 3,9 mmol por litro, el nivel de cloruro 85 mmol por litro, el bicarbonato de 28 mmol por litro, el nitrógeno ureico en sangre de 14 mg por decilitro (5.0 mmol por litro), el nivel de creatinina 1,8 mg por decilitro  (nivel basal, 1,2 mg por decilitro), y el nivel de calcio de 9.5 mg por decilitro. La proteína sérica total fue de 7.9 g por decilitro (rango normal, 6.0 a 8.2), con un nivel de albúmina de 4.4 g por decilitro. Los niveles cuantitativos de inmunoglobulina sérica eran normales Los niveles séricos de aminotransferasas fosfatasa alcalina y bilirrubina estaban dentro de los rangos normales. El nivel de lipasa era 137 U por litro (rango normal, 16 a 63) pero disminuyó a 84 U por litro después de la hidratación intravenosa. La tasa de sedimentación de eritrocitos fue de 3 mm por hora (rango normal, 0 a 20), y la proteína C reactiva (PCR) fue de 2,1 mg por litro (valor normal, menos de 5). Los resultados de un análisis de orina fueron normales.


PONENTE
La hipovolemia probablemente expliquen  la hiponatremia y la lesión renal aguda. El elevado nivel de hemoglobina probablemente refleje  hemoconcentración superpuesta a la eritrocitosis idiopática del paciente.  Los niveles normales de inmunoglobulina descartan inmunodeficiencia común variable, entidad que puede manifestarse como diarrea crónica pero es poco probable que se manifieste a la edad de este paciente. No hay manifestaciones extraintestinales de enfermedad inflamatoria intestinal como uveitis, lesiones  cutáneas o artritis, y los bajos niveles de marcadores inflamatorios hace que la enfermedad inflamatoria del intestino sea menos probable.



EVOLUCIÓN
Después de la reanimación con líquidos, la hiponatremia del paciente se resolvió, y los niveles de  hemoglobina y creatinina disminuyeron a 15,9 g por decilitro y 1,1 mg por decilitro, respectivamente. Una repetición de la  esofagogastroduodenoscopia reveló gastritis y esofagitis sin ulceración ni infección por  H. pylori. Se llevó a cabo una  colonoscopia la cual fue normal aunque no se obtuvieron muestras de biopsia. Una ecografía abdominal mostró una masa esférica de 2,2 cm en el hígado. La resonancia magnética (RMN) confirmó la masa hepática solitaria (Fig. 1), la cual realzaba con contraste lo cual era sugestivo de carcinoma hepatocelular.  La alfafetoproteína,  el antígeno carcinoembrionario y los niveles de CA 19-9 no estaban  elevados.







Figura 1. RMN con contraste de abdomen.

Una imagen de RMN en T2 muestra una masa hepática hiperintensa que mide 2,4 cm por 2,0 cm por 1,8 cm a nivel de la bifurcación de la vena porta (flecha). La masa mostró realce en la fase arterial






PONENTE
Las masas hepáticas benignas comunes incluyen adenoma, hemangioma e hiperplasia nodular focal. Las masas hepáticas malignas  encontradas con mayor frecuencia son las  metástasis,  el carcinoma hepatocelular, y el  colangiocarcinoma. No hay evidencias físicas, bioquímicas ni de imágenes que hagan sospechar cirrosis, que es un precursor común del carcinoma hepatocelular. Sin embargo, este diagnóstico es más probable que la metástasis dado la presencia de una lesión solitaria y esférica con  las características específicas en la RMN. Una infección hepática  subaguda  como Entamoeba histolytica es poco probable dado la diarrea acuosa en vez de disentería, las características de imagen,  y la  ausencia de fiebre. Una masa intraabdominal  asociado a la  presencia de diarrea incesante despierta sospechas de  un tumor neuroendocrino como un tumor carcinoide, gastrinoma o un tumor secretor de péptido intestinal vasoactivo (VIPoma). Los tumores carcinoides comúnmente se originan en el intestino delgado. Las metástasis hepáticas  pueden inducir el síndrome carcinoide al secretar productos tumorales bioactivos directamente en la circulación sistémica, que pasa por alto  inactivación hepática. Un VIPoma típicamente se manifiesta como una masa pancreática. La ausencia de las úlceras en la endoscopia hacen que el gastrinoma sea menos probable. Niveles de orina de ácido 5-hidroxiindolacético (un metabolito de la serotonina) y  niveles séricos de gastrina, péptido intestinal vasoactivo (VIP), y cromogranina A (un marcador tumoral neuroendocrino) deben ser dosados.


EVOLUCIÓN
Su dolor y náuseas se resolvieron con antiemético terapia, y el paciente fue dado de alta del
hospital. Durante la semana siguiente, su diarrea persistió y el dolor epigástrico y las náuseas recurrieron, lo que provocó una cuarta visita al departamento de emergencia y readmisión en el hospital. Se repitieron los tests  de toxina C. difficile (con el uso de Ensayo de PCR) y para huevos y parásitos (con el uso de microscopía óptica) los cuales fueron negativos. Un cultivo de heces fue negativo para patógenos entéricos y citomegalovirus. Las pruebas de antígeno en heces para cepas de E. coli productoras de  toxinas  Shiga like y para Giardia fueron negativos, como también lo fueron las tinciones para   cryptosporidium, cystoisospora, y microsporidio. Una PCR sérica para T. whipplei fue negativo. El paciente rehusó realizar la prueba de VIH.  Los niveles de  grasa fecal y elastasa pancreática fueron normales. Las pruebas de anticuerpos antitransglutaminasa tisular y anti gliadina IgA fueron negativos. El nivel de ácido 5-hidroxiindolacético en una  muestra de orina de 24 horas fue normal. Los niveles séricos de péptido intestinal vasoactivo (VIP) y serotonina fueron normales. El nivel sérico de gastrina fue de 2678 pg por mililitro (valor normal, menos de 100) y el nivel de  cromogranina era 144 ng por mililitro (normal valor, menos de 15).



PONENTE
Causas comunes de hipergastrinemia secundaria incluyen  medicamentos supresores crónicos de la secreción de ácido  y las gastritis atrófica autoinmune. La hipergastrinemia primaria es causada por tumores secretores de gastrina. Un gastrinoma ( síndrome de Zollinger-Ellison) explicaría el dolor abdominal del paciente, la diarrea y la masa hepática, aunque la ausencia de úlceras pépticas en la endoscopía  es atípica. Un pH  gástrico en ayunas por debajo de 2 es necesario para descartar una hipergastrinemia secundaria.


EVOLUCIÓN
El  análisis  de una muestra de contenido gástrico aspirado en ayunas  arrojó un pH de 1 (rango normal, 1 a 4). Una  tomografía por  emisión  de positrones (PET) mostró una captación de 18F-fluorodesoxiglucosa de la masa hepática solitaria sin captación extrahepática (Fig. 2A). Un scan de radionúclidos con octreotide mostró una intensa captación del radiotrazador  correspondiente a la masa hepática y una débil actividad del radiotrazador en la unión duodenoyeyunal (Fig. 2B). Una  enteroscopia oral por pulsión (EP) (push enteroscopy) que se extendió a través del yeyuno y una ecografía endoscópica que se extendió hasta la unión  duodenoyeyunal no reveló un tumor intestinal










Figura 2 A
Un PET/TC corporal total co 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) muestra captación de FDG en la masa de 2,3 cm por 2,3 cm (2A punta de flecha).







Figura 2B
Un scan obtenido después de la inyección de indio 111 marcado con pentetreotide (octreoscan), muestra una masa hepática solitaria (punta de flecha) y una captación esperada del radiotrazador en la vesícula (asterisco)


La masa hepática fue biopsiada.  El análisis inmunohistoquímico mostró células con expresión fuerte de cromogranina A y gastrina, hallazgos consistente con gastrinoma (Fig. 3).












Figura 3 Biopsia de la masa hepatica.
3A: Una biopsia con aguja de la masa hepática muestra una neoplasia neuroendocrina bien diferenciada , tinción con hematoxilina eosina.






3B: La tinción inmunohistoquímica de las células muestran expresión de cromogranina A (






3C:  fuerte expresión de gastrina

La hipergastrinemia, el pH gástrico bajo, los resultados de las  imágenes, y los resultados de la biopsia fueron diagnósticos de gastrinoma. La ubicación del tumor primario era incierta.





PONENTE
En todo paciente con gastrinoma debe considerarse  neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1). Sin embargo, MEN1 es improbable en este caso dado la edad del paciente, la ausencia de miembros de la familia con tumores endocrinos, y un nivel de nivel de calcio normal. La hipercalcemia secundaria  a hiperparatiroidismo primario está presente en la mayoría de los pacientes con MEN1.




EVOLUCIÓN
Al paciente se le indicó un inhibidor de la bomba de protones, dos veces al día, y loperamida según necesidad con lo cual, el dolor  abdominal y la diarrea se redujeron. El tumor estaba ubicado en la bifurcación de la vena porta principal y colindaba con la vena hepática media, lo que hacía que una resección quirúrgica fuese un procedimiento de alto riesgo. El paciente rechazó la cirugía y se sometió a quimioembolización arterial transcatéter. Un mes después de la quimioembolización, el nivel de gastrina sérica había caído a 950 pg por mililitro. Tres meses después de la quimioembolización, la diarrea y dolor abdominal se habían resuelto, y el peso del  paciente había aumentado de 68 kg a 72 kg. El paciente posteriormente se  transfirió para su cuidado a otra institución. Se sometió a la crioablación de un tumor hepático residual detectado en la resonancia magnética. Dos meses después, otra resonancia magnética reveló más expansión tumoral, que fue tratada con ablación  percutáne por microondas. Un año después del diagnóstico inicial, un PET/TC con  galio-68 (68Ga) dotatate,  mostró captación del radiotrazador en una masa de 1,8 cm adyacente a la lesión hepática previamente tratada  (un hallazgo sugestivo de enfermedad recurrente o residual), pero no había captación intestinal. La captación  del radiotrazador en un  ganglio linfático periportal de 1.5 cm y en el hueso ilíaco anterior derecho fueron sugestivos de enfermedad metastásica. En el momento  de la exploración PET-TC, no tenía síntomas gastrointestinales y estaba bajo el cuidado de un equipo médico multidisciplinario.


COMENTARIO
El síndrome de Zollinger-Ellison es causado por un tumor neuroendocrino productor de gastrina.1 La gastrina es una hormona peptídica que activa las células tipo enterocromafines-like gástricas para liberar histamina, que a su vez estimula la producción de ácido clorhídrico por las  células parietales. Los síntomas más comunes del síndrome de Zollinger-Ellison son dolor abdominal, diarrea y acidez estomacal1,2 Ulceras y pliegues gástricos prominentes están presentes en la  endoscopia en más del 90% de los pacientes con este síndrome, 2,3 aunque ambos estuvieron ausentes en este paciente. La diarrea se desarrolla en hasta el 75% de los pacientes con el síndrome de Zollinger-Ellison, y de 3 a  20% de los pacientes presenta sólo diarrea 1,2,4 En un estudio que involucró a 261 pacientes con el síndrome, la diarrea fue leve en la mayoría de los pacientes, con menos del 10% de los pacientes que refirieron más de 1 litro de eliminación de materia fecal por día.2 Esto contrasta con la diarrea severa de este paciente. La diarrea en el  síndrome de Zollinger-Ellison es causado por la carga osmótica de secreciones gástricas, las secreciones intestinales y colónicas estimuladas por gastrina, y la malabsorción de grasa como resultado de la inactivación de las enzimas pancreáticas por los ácidos.1,5 Cuando un tumor neuroendocrino  se sospecha como una causa de diarrea crónica, la gastrina sérica, el péptido intestinal vasoactivo (VIP) y la cromogranina A deben ser medidos así como  se deben medir los niveles de ácido 5-hidroxiindolacético en orina.6  La hipergastrinemia es necesaria pero insuficiente para el diagnóstico de síndrome de Zollinger- Ellison. La gastritis atrófica, la vagotomía, y los  medicamentos supresores de ácido todos causan aclorhidria y un aumento compensatorio en los niveles de gastrina. 4,7 El síndrome de Zollinger-Ellison se caracteriza por un nivel elevado de gastrina sérica (en 40% de los pacientes, el nivel de gastrina sérica en ayunas excede 10 veces el límite superior de lo normal) y el pH gástrico en ayunas por debajo de 2,7 Los gastrinomas más comúnmente asientan  en el duodeno(40 a 90%),  pero puede originarse en páncreas, estómago, hígado, ovario o sitios extraabdominales.1,4,8  Los métodos de imagen no invasivos que se utilizan para localizar tumores primarios no vistos en TC o RMN y para detectar metástasis ocultas incluyen Gammagrafía con receptores de somatostatina (71% de sensibilidad y 86% de especificidad) y el PET-TC con 68Ga-Dotatate (97% de sensibilidad y 95% de especificidad) .9,10 La ultrasonografía endoscópica puede detectar tumores subcentimétricos en el páncreas y el duodeno y se usa comúnmente cuando otras técnicas no identifican el tumor primario.1 La cirugía puede identificar el tumor primario en más del 90% de pacientes.11 Más de la mitad de los gastrinomas son malignos, y las metástasis hepáticas están presentes en 25 a 50% de pacientes con el síndrome de Zollinger-Ellison en el momento del diagnóstico.3 En este caso, el paciente tenía una lesión hepática solitaria y no hay evidencia de tumor extrahepático en la TC, RMN, PET, la gamagrafía con octreotide ni en la ultrasonografía endoscópica en su evaluación inicial. Los resultados del PET-TC con  68Ga-Dotatate realizado 1 año después del diagnóstico es sugestivo de enfermedad metastásica progresiva, pero no mostró un tumor primario.
El tratamiento del síndrome de Zollinger-Ellison implica terapia médica para controlar los síntomas y resección curativa cuando sea posible.12 Inhibidores de la bomba de protones, a veces prescritos en dosis altas, son terapias de primera línea.12 Los estudios de cohorte han demostrado que los inhibidores de la bomba de protones controlan con éxito los síntomas en la mayoría de pacientes (> 98%), con efectos secundarios mínimos.8 En pacientes con síndromes de Zollinger-Ellison esporádicos  (no asociado con MEN1) sin enfermedad metastásica, la tasa de curación después de la duodenotomía y  resección puede ser tan alta como 60%, con una tasa de supervivencia a 15 años cercana al 98% .13 La enfermedad inoperable puede ser tratable con embolización arterial hepática, ablación por radiofrecuencia o crioablación. Los gastrinomas metastásicos se pueden tratar con terapias que inhiben el factor de crecimiento endotelial vascular, objetivos mamíferos  de la rapamicina o tirosina quinasas; con quimioterapia citotóxica como doxorrubicina, estreptozocina o fluorouracilo12,14; o con radiomarcadores análogos de somatostatina. Los análogos de la somatostatina a largo plazo se pueden utilizar para controlar la  secreción ácida e inhibir el crecimiento tumoral o progresión, aunque rara vez reducen el  tamaño tumoral.15 La mayoría de los datos para respaldar estas terapias provienen de pequeños estudios que a menudo incluyen múltiples tipos de tumores neuroendocrinos pancreáticos.4 El tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico del síndrome de Zollinger-Ellison es más de 5 años.2,4 Las manifestaciones iniciales como diarrea, dolor abdominal o ERGE  son comúnmente visto en la atención primaria y son a menudo autolimitados o controlados con terapia empírica. La ERGE o úlcera péptica acompañada de diarrea persistente, síntomas dispépticos refractarios a pesar de la terapia con inhibidores de la bomba de protones, y la resolución completa de la diarrea con los inhibidores de la bomba de protones son posibles pistas para el gastrinoma, pero incluso estos escenarios tienen limitaciones de especificidad En este caso, el diagnóstico del síndrome de Zollinger-Ellison se vio facilitado cuando las imágenes llevadas a cabo por  el dolor abdominal revelaron una masa hepática  inesperada. La diarrea persistente y la masa hepática justificaron la consideración de entidades raras como gastrinoma, carcinoide y VIPoma. Era la manifestación menos común de gastrinoma la presentación como una masa hepática aislada que permitió a los médicos ir rápidamente desde la
A (dolor abdominal) a Z (síndrome de Zollinger-Ellison).



Traducido de:
Going from A to Z
Deepak Atri, M.D., David Furfaro, M.D., Gurpreet Dhaliwal, M.D.,
Kenneth R. Feingold, M.D., and Reza Manesh, M.D.



CONCLUSIONES DEL CASO.
Una diarrea crónica de tres meses de evolución en un paciente de 70 años amerita la consideración de una serie importante de entidades entre las cuales el síndrome de Zollinger Ellison (SZE),  es una de las más inesperadas no solo por su baja incidencia sino porque habitualmente se diagnostica en pacientes de entre 20 y 50 años de edad.  El SZE suele cursar muchos meses y aun años hasta que se establece su diagnóstico debido a que la mayoría de los médicos no lo consideran en su lista de diferenciales. Estos tumores secretores de gastrina de localización habitualmente duodenal o pancreática hacen que las células parietales gástricas y las células enterocromafines secretoras de histamina aumenten su secreción de ácido clorhídrico en el estómago. Este aumento del volumen y la acidez del contenido gástrico no puede ser totalmente reabsorbidos en el intestino  delgado y el colon (COMPONENTE OSMÓTICO). Al mismo tiempo la secreción de bicarbonato pancreático es superado por el gran volumen ácido en su capacidad de neutralización lo que genera un pH intestinal excepcionalmente bajo. A este nivel de pH las enzimas pancreáticas se inactivan interfiriendo con la normal emulsión de las grasas por los ácidos biliares y a su vez se dañan producto del medio ácido  agresivo los enterocitos y sus vellosidades como resultado de lo cual se agrega un COMPONENTE DE ESTEATORREA. Y como si todo esto fuera poco, las concentraciones extremadamente altas de gastrina inhiben la absorción de sodio y agua en el intestino delgado  agregando así un COMPONENTE SECRETOR a la diarrea.
Los  síntomas de presentación del SZE suele ser principalmente el dolor abdominal (75%) y la diarrea (73%). Alrededor de la mitad de los pacientes (50%), tienen síntomas de reflujo gastroesofágico con pirosis, hemorragia digestiva (25%), y pérdida de peso (17%). Un porcentaje menor, que son aquellos que presentan SZE en el contexto de una neoplasia endocrina múltiple (MEN1), pueden tener síntomas relacionados con VIPoma, somatostinoma, glucagonoma  o ACTH. Siempre que se sospeche MEN1 se debe solicitar PTH sérica, calcemia y prolactina Como dijimos arriba estos pacientes en un porcentaje importante de casos se presentan con síntomas de dispepsia ulcer like o con signos de sangrado digestivo y por lo tanto muy frecuentemente son sometidos a endoscopía digestiva alta que puede ser de gran ayuda para el establecimiento de la sospecha diagnóstica. En la endoscopía, estos pacientes presentan úlceras pépticas en más de 90% de los casos. El 75% de las úlceras se ven en el bulbo duodenal es decir en la primera porción del duodeno, sin embargo un 14% lo hacen en duodeno más distal y 11% en el yeyuno. La presencia de una úlcera en el bulbo duodenal sobre todo cuando es única no es llamativa, sin embargo CUALQUIER ÚLCERA POST BULBAR SIEMPRE DEBE DESPERTAR SOSPECHAS DE SZE. Este paciente no presentó úlceras en el examen endoscópico, es decir que pertenece al grupo menor del 10% que cursan sin enfermedad ulcerosa  y por eso desorientó y retrasó el diagnóstico. Siempre que se confirme el diagnóstico de SZE hay que descartar un MEN1 aunque no en el grupo etario del paciente que nos ocupa ya que estos síndromes se suelen ver en personas menores de 50 años. Ante cualquiera de los síntomas enumerados se debe solicitar un nivel de gastrina en ayunas el cual en el SZE suele exceder 10 veces el límite normal de 1000 pg/mL siempre que el pH gástrico sea menor a 2. Los tumores pancreáticos cursan con mayores niveles de gastrina que los duodenales. También cursan con niveles muy altos de gastrina los SZE metastásicos y los secundarios a tumores muy grandes. Siempre que obtengamos un nivel de gastrina elevado en ayunas debemos asegurarnos que el paciente no esté tomando inhibidores de la bomba de protones, que no tenga aclorhidria como consecuencia de gastritis atrófica, fallo renal, o vagotomía es decir hipergastrinemias secundarias. En tales casos los niveles de gastrina son altos pero también lo es el pH gástrico que es mayor de 2.  Cuando los pacientes tienen niveles elevados de gastrina pero menos de 10 veces su valor normal, es decir entre 110 and 1000 pg/mL, este grado de hipergastrinema es un problema diagnóstico ya que noes tan específico como aumentos mayores y debe descartarse en tales situaciones la hiperplasia  de las células G antrales, laobstrucción a la salida gástrica y el antro gástrico retenido.  En estos pacientes como en otros con hipergastrinemia secundaria, un test de estimulación con secretina puede ser utilizado para diferenciar entre gastrinoma de causas secundarias de hipergastrinemia. En el caso de gastrinomas la secretina produce un aumento dramático de los niveles de gastrina mientras que en las hipergastrinemias secundarias las células G son inhibidas por la secretina. Y es así que un aumento de la gastrina mayor de 120 pg/mL por encima de los niveles basales en ayunas después de la administración de 0.4 microgramos/kg por una infusión rápida intravenosa en un minuto tiene una sensibilidad y una especificidad de 94% y del 100% respectivamente para gastrinoma. Éste aumento se registra especialmente a los 10 minutos de completada la infusión aunque también se mide a los 2,5 y 30 minutos. Esta prueba está contraindicada en pacientes con severas manifestaciones de SZE como dolor abdominal, vómitos y diarrea al punto de deshidratación o con evidencias endoscópicas de pliegues gástricos engrosados o múltiples úlceras. En tales pacientes hay que ir de entrada a los estudios de localización tumoral. El estudio de infusión de calcio es similar al test de secretina aunque menos sensible.Sin embargo en pacientes con SZE y test de secretina negativo entre 38 y 50% suelen dar positivos el test de infusión de calcio.
Además de estas pruebas funcionales se puede realizar dosaje de Cromogranina A en suero que está elevada en gastrinomas y con una buena correlación con el tamaño tumoral.
Finalmente existen los test de localización tumoral una vez que se ha establecido clínica y humoralmente.Estos estudios comienzan con una endoscopía alta, si es que no se ha realizado ya en el contexto estudio de estos pacientes sin diagnóstico aún,  de  imágenes de TC helicoidal con contraste trifásico (de tres fases), RMN, scintigrafía de receptor de somatostatina/galio-68-DOTA-D-Phe1-Tyr3-Octreotate (Gallium Ga-68 DOTATATE PET/TC). Debido a su mayor sensibilidad el estudio de imágenes con con 68-Ga DOTATATE PET es preferible a la scintigrafía convencional con 111-In pentetreotide. Si laTC, la RMN y el scan  68-Ga DOTATATE PET/TC son negativos y se está considerando la cirugía exploradora una ecoendoscopía tiene gran sensibilidad para tumores pequeños y permite punción aspiración para confirmación histológica. Para pacientes con todos los estudios negativos y con alta sospecha de gastrinoma se puede realizar angiografía con estimulación arterial selectiva y muestreo venoso con inyección de secretina.Sin embargo existen casos en que la localización sólo se establece en la laparotomía por palpación directa, transiluminación, o ecografía intraoperatoria.
El tratamiento de estos tumores y del SZE excede este resumen y sólo quisimos  mencionar la forma de presentación de esta patología que por poco prevalente es mucho menos sospechada en la práctica clínica.






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miércoles, 7 de febrero de 2018

SÍNDROME DE LECHE Y ALCALINOS EN VARÓN DE 65 AÑOS


Un varón de 65 años consultó por hipercalcemia.
El paciente tenía como antecedentes dolores osteomusculares que atribuía a su actividad deportiva la cual era intensa. También se quejaba últimamente de desgano y debía hacer esfuerzos no habituales para llevar a cabo sus actividades habituales. Refería asimismo que desde hacía varios meses tenía que levantarse hasta dos veces por la noche a orinar por lo que restringió voluntariamente la ingesta de líquidos. Durante el día también notaba aumento de la frecuencia miccional. Había sido medicado por sus dolores musculares en cuello, hombros y piernas con AINES, acetaminofeno y miorrelajantes.
Otros antecedentes eran HTA, síntomas urinarios bajos por adenoma prostático, y era un consumidor moderado a severo de alcohol a lo cual atribuía su dispepsia y ardor epigástrico. Tenía dolores osteoarticulares y musculares inespecíficos. Estaba constipado. Su medicación incluía hidroclorotiacida y un anticálcico (amlodipina), AAS, carbonato de calcio, un alfa bloqueante (doxasozina) así como AINES (naproxen, e ibuprofen indistintamente y según fuera necesario)
Cuando fue examinado se lo vio con buen estado general, con una tensión arterial de 123/82 mm Hg afebril, pero con obesidad leve (IMC de 32)
Desde el punto de vista de laboratorio, hematocrito 34% , Hb 11,7, GB 8200 (fórmula normal), GR 3770000/mm3, recuento plaquetario, función tiroidea, transaminasas estaban todos normales. La eritrosedimentación era de 35 milímetros en la primera hora, y la PCR de 16 mg/dl. Na 138, K 3,8 Cl 97. Creatinina 5,3 mg/dl, (6 meses antes había sido 1,5), urea 49 mg/dl (6 meses antes había sido de 19). El clearence de creatinina era de 12 ml por minuto (6 meses atrás había sido de 47). La calcemia era de 15 mg/dl (6 meses antes era de 9,6), calcio iónico 1,79 meq/l. El pH era de 7,47 PCO2 36 mm/Hg.PO2 mm/Hg 163. EB 2,2.
La orina era ligeramente turbia con cultivo negativo.
El médico al ver el resultado de sus valores de calcemia decidió aconsejarle que consultara al departamento de emergencias (DE)
En el DE el paciente se quejaba de cervicalgia, dijo además que hacía 20 días había cursado un cuadro de sensación de fiebre, resfrío sudoración y mialgias que  no requirió atención médica. También dijo que ya desde hacía varios años no bebía, nunca había fumado,  era casado y  tenía varios hijos todos sanos, y  trabajaba en tareas administrativas. Había antecedentes familiares de neoplasia pulmonar del que había fallecido su abuelo y de stroke su abuela. Un hermano de su padre había fallecido de neoplasia de páncreas.
En el examen físico en el DE el paciente estaba en buen estado general, su tensión arterial ahora era de 160/115,la frecuencia cardíaca de 120 y la frecuencia respiratoria de 21/min. La Sat O2 era de 98 por ciento.
Se le hizo un ECG que solo mostró taquicardia sinusal, el PR era de 0,26 (bloqueo de primer grado) y el QRS DE 135 milisegundos (con imagen de bloqueo completo de rama derecha) y un QT de 412 milisegundos (corregido para su taquicardia). Estas alteraciones electrocardiográficas no las presentaba en un ECG antiguo de algunos años antes el cual se le solicitó para comparación.
La Placa de tórax era normal y solo mostró osteoartrosis de columna
El coagulograma transaminasas, FAL, bilirrubina fosfato sérico,lactacidemia, niveles de albúmina y globulinas eran normales.
La orina era ligeramente turbia con un Ph de 8,9 y una densidad de 1007, había algunos glóbulos rojos (2) y 5 leucocitos en campo de alto poder.
Se solicitó una TC de abdomen y pelvis sin contraste EV que no mostró alteraciones (no mostrada)
Y se solicitó una TC de tórax que sólo evidenció una lesión de esclerosis en el octavo arco costal derecho. Figura 1



Figura 1. Esclerosis en el octavo arco costal derecho.

Basado en estos hallazgos se solicitó un scan óseo que mostró hipercaptación inespecífica en la costilla mencionada en la TC y no mostrada aquí que se interpretó como secundaria a trauma o lesión metastásica. Y a nivel de la pelvis se observó una hipercaptación que involucraba al isquion. Figura 2


Figura 2. Scan óseo que muestra hipercaptación a nivel del isquion.

Interrogado el paciente después de ver las imágenes admitió leve dolor en la región isquiática izquierda y admitió estar haciendo un tratamiento kinésico por diagnóstico de “bursitis isquiática” que le había realizado su médico de cabecera y que atribuyó a su intensa actividad deportiva.
Basado en los hallazgos del scan óseo, se solicitó una RMN que mostró a ese nivel una lesión exclusivamente muscular aunque severa. En ese mismo lugar el paciente admitió haber sido “infiltrado con un corticoide” hacía un año

Cuáles el approach diagnóstico probable y el diagnóstico diferencial?






PONENTE
Tenemos entonces un hombre de 65 años de edad, que tenía hipertensión, reciente infección respiratoria superior, una historia de semanas de dolores en hombro y cuello, apatía, frecuencia urinaria, estreñimiento y anemia, insuficiencia renal aguda, e hipercalcemia. Haremos un approach de diagnóstico diferencial para los problemas más notables de este paciente, los cuales son la insuficiencia renal aguda y la hipercalcemia.



INJURIA RENAL AGUDA
Este paciente se presentó con injuria renal aguda; su nivel de creatinina era de 5,3 mg por decilitro en la admisión, en comparación con un nivel de 1,50 mg de base, medido 6 meses antes. Con el fin de determinar la causa de este cambio en la función renal, me centraré en los posibles mecanismos de lesión pre-renales, intrarrenal, y postrenales y consideraré especialmente enfermedades que resultan tanto en lesión renal aguda e hipercalcemia asociadas.
Los pacientes con hipercalcemia menudo tienen azotemia prerrenal, además de la depleción de volumen debido a la mala ingesta oral, natriuresis, y un defecto de concentración en el riñón debido a la baja regulación de la expresión de acuaporina-2, una molécula que es crítica en la reabsorción de agua en el riñón.
Al considerar causas intrarrenales de la lesión renal aguda, enfermedades vasculares y glomerulares no se asocian a menudo con hipercalcemia, aunque la hipercalcemia se ha reportado en pacientes con granulomatosis de Wegener. 3 Varias enfermedades túbulo-intersticiales están asociados con hipercalcemia, incluyendo el mieloma múltiple, que es un diagnóstico atractivo en este paciente debido a la lesión esclerótica indeterminada que involucra la costilla que fue visto en la tomografía computarizada de tórax. Enfermedades granulomatosas, como la tuberculosis y la sarcoidosis, también causan la enfermedad tubulointersticial y la hipercalcemia través de un aumento en el 1-hidroxilación de la 25-hidroxivitamina D .
Por último puede haber injuria al riñón postrenal en un paciente con compresión extrínseca de los uréteres por un tumor, que también puede causar hipercalcemia.


HIPERCALCEMIA
Además de la lesión renal aguda, hipercalcemia estaba presente en este paciente. El diagnóstico diferencial de la hipercalcemia es extensa e incluye muchas enfermedades poco comunes, así como una serie de condiciones que deben ser investigadas a pesar de que están asociados con baja probabilidad clínica, ya que pueden conducir a resultados devastadores si no se tratan. Entre los pacientes con hipercalcemia que se presentan al servicio de urgencias, la causa más común es el cáncer, que representa el 35% de los casos. 4 El cáncer causa hipercalcemia a través de una variedad de mecanismos, incluyendo la elaboración de la proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTH like), en muchos tumores sólidos, el exceso de producción de 1,25-dihidroxivitamina D en algunos pacientes con linfoma y lesiones óseas osteolíticas en las personas con mieloma múltiple o cáncer que ocasiona metástasis óseas. Sin embargo, antes de que un acto reflejo enfoque nuestros recursos de pensamiento y de diagnóstico en diagnósticos tales como el cáncer, debemos revisar cuidadosamente la historia y los primeros resultados de las pruebas básicas de laboratorio para determinar si los aspectos de la presentación del paciente podrían sugerir una explicación alternativa para la hipercalcemia y por lo tanto obviar la necesidad de una extensa búsqueda de cáncer.




LAS PISTAS DE LA HISTORIA CLÍNICA Y DE LABORATORIO
¿Hay alguna pista de la historia de este paciente que nos pueden orientar hacia el diagnóstico? El historial de medicamentos de este paciente incluye antiinflamatorios no esteroideos (AINE), hidroclorotiazida, y carbonato de calcio, que utilizó para la dispepsia. Al paciente se le debe pedir que proporcione información sobre el uso de carbonato de calcio, incluyendo dosis, frecuencia, hora del día, las circunstancias en las que se podrían tomar más o menos, y la duración. La aclaración detallada de la historia de la medicación con los pacientes, las familias y con las farmacias es importante en la elaboración de una historia clínica completa para todos los pacientes, pero es especialmente crítico para un paciente con hipercalcemia.
¿Hay alguna pista de los resultados de pruebas de laboratorio de esta paciente que pueden informar a nuestro diagnóstico diferencial? El nivel de bicarbonato elevado y el pH de la orina, de 9 sugirieron alcalosis metabólica, lo cual fue confirmado con la medición de gases en sangre venosa.
Después de una cuidadosa revisión de la historia y resultados de las pruebas básicas de laboratorio, podemos replantear la representación de los problemas: este paciente de 65 años de edad tenía hipertensión para lo que recibía hidroclorotiazida. Tuvo una infección respiratoria superior reciente, dispepsia por el que había recibido a largo tratamiento a largo plazo con carbonato de calcio, una historia de 3 semanas de dolor en hombro y cuello por el que había recibido tratamiento con AINE, y que además presentaba apatía, aumento de la frecuencia urinaria, estreñimiento, insuficiencia renal aguda, alcalosis metabólica con un alto pH de la orina e hipercalcemia. Esta representación reconfigurada destaca la combinación de hidroclorotiazida, el uso de AINE, y la hipercalcemia como una explicación de la lesión renal aguda del paciente. LA COMBINACIÓN POCO COMÚN DE ALCALOSIS METABÓLICA E HIPERCALCEMIA SUGIERE FUERTEMENTE SÍNDROME DE LECHE Y ALCALINOS COMO LA CAUSA DE LA HIPERCALCEMIA. 5



EL SÍNDROME DE LECHE-ALCALINOS
El síndrome de leche y alcalino es causado por el aumento de la ingesta de calcio y de álcali y se ve agravada por la ingesta de hidroclorotiazida, que promueve la reabsorción de calcio y generación de bicarbonato. 6 La alcalosis y la hipercalcemia son fisiológicamente sinérgicas, y la presencia de una condición perpetúa la otra. La alcalosis metabólica aumenta el transporte de calcio a través del canal TRPV5 y disminuye el transporte de sodio-potasio-cloruro en la rama gruesa ascendente de Henle. 7
El síndrome de leche alcalino fue descrito originalmente después de la utilización de la leche y  álcalis en combinación, como una nueva terapia para la enfermedad ulcerosa. 8 La entidad desapareció con el uso generalizado de inhibidores H2 y posteriormente con los inhibidores de la bomba de protones, que han sustituido a la leche y los álcalis en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica. Sin embargo, el uso generalizado de calcio y vitamina D para el tratamiento de la osteoporosis ha dado lugar a un resurgimiento del síndrome de leche-alcalino. En una serie de casos 2005 el examen de las causas de la hipercalcemia, síndrome de leche-alcalino causó 8,8% de todos los casos y el 25,7% de los casos graves. 9
Con un diagnóstico presuntivo de síndrome de leche-alcalino, el médico puede utilizar una herramienta de diagnóstico a menudo pasada por alto en el razonamiento clínico: la historia natural de la enfermedad cuando se retira todo medicamento. Si la hipercalcemia se resuelve al suspender todos los medicamentos, entonces se puede descartar una causa hormonal o lítica de hipercalcemia. Los pocos días que se requieren para aclarar el diagnóstico de esta manera deben sopesarse frente a los riesgos de un retraso en el diagnóstico de una enfermedad grave si esta existiera. Además, en los pacientes hospitalizados, a menudo sentimos la presión de llevar a cabo las pruebas en paralelo en lugar de pruebas secuenciales. Las pruebas paralelas, que se realizan en un esfuerzo por acelerar el diagnóstico y eliminar la incertidumbre, es bien intencionada, pero puede dar lugar a complicaciones de las pruebas o el descubrimiento de  lesiones accidentales que requieren más investigación. Este camino conduce no sólo a un aumento de los costos, sino también a un aumento de la ansiedad del paciente y su familia; Espero que las pruebas en paralelo que seguramente se realizaron en este caso.
En resumen, mi diagnóstico es hipercalcemia e insuficiencia renal aguda debido al síndrome de leche-alcalino, que se ve agravada por el uso de hidroclorotiazida y AINE. Yo recomendaría aclarar la historia de la medicación con el paciente y su familia, así como administraría hidratación agresiva con solución salina normal y suspendería el calcio, la hidroclorotiazida, y los AINE. Yo evitaría específicamente la administración de bisfosfonatos, ya que podrían causar hipocalcemia. Si el nivel de calcio no vuelve a la normalidad, entonces se justifica una evaluación más extensa para causas de hipercalcemia.



DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Este paciente tenía extensas pruebas como parte de la rutina de hipercalcemia e insuficiencia renal aguda. Los patrones en electroforesis de proteínas séricas y la electroforesis de proteínas en orina, la relación de kappa/lambda para  cadenas ligeras libres en suero, y los niveles de la hormona paratiroidea, la proteína relacionada con la hormona paratiroidea, y 25-hidroxivitamina D fueron normales. Después que se considerara el diagnóstico del síndrome de leche-alcalino, el carbonato de calcio se interrumpió, y el nivel de calcio del paciente disminuyó rápidamente a lo normal. Sobre la base de estos hallazgos de laboratorio, la historia de ingestión del antiácido carbonato de calcio, y las consideraciones descritas en la discusión clínica, el diagnóstico patológico final fue síndrome de leche-álcalis.
El diagnóstico del síndrome de leche-alcalino puede hacerse con relativamente pocas pruebas, y una de las características más notables de este caso fue la utilización excesiva de los ensayos de laboratorio. Para este paciente, 117 pruebas de laboratorio fueron ordenados y 360 resultados fueron reportados en el transcurso de dos visitas a la consulta externa y una estancia hospitalaria de 3 días. Un motor importante de la utilización excesiva de pruebas en este paciente fue la repetición de las pruebas. Por ejemplo, una segunda electroforesis de proteínas séricas fue más probable pedir a modo de supervisión por parte de un médico que no estaba al tanto de que las pruebas habían recibido la orden tan sólo unos días antes. En los hospitales de Estados Unidos en 2004, se gastaron más de $ 5 billones de dólares en este tipo de pruebas redundantes. Existen alertas de pruebas duplicadas disponibles en algunos sistemas de entrada de pedidos para ayudar a prevenir tests redundantes. 11 Varias otras pruebas se repitieron en este caso; 7 recuentos sanguíneos completos y 9 pruebas del nivel de fósforo se ordenó a intervalos diarios o regulares, en lugar de sobre la base de un cambio en la situación clínica. La restricción de órdenes recurrentes en los sistemas computarizados de entrada de pedidos o proporcionar alertas rápidas que los clínicos para cancelar pedidos que ya no son necesarios puede disminuir la utilización excesiva de prueba. 12
Un enfoque de evaluación secuencial puede haber impedido las pruebas que no sean necesarias en este paciente. Sin embargo, sobre todo en el ámbito hospitalario, la necesidad de un diagnóstico a tiempo puede justificar la indicación de pruebas en paralelo, aun cuando la prueba secuencial podría conducir a un uso más racional de los recursos de laboratorio.



ECONOMÍA EN ATENCIÓN DE LA SALUD
Entre las principales lecciones de este caso se centran en las características fisiopatológicas de la hipercalcemia y el papel de la historia en el diagnóstico diferencial, pero este caso también plantea cuestiones importantes sobre la utilización de recursos sanitarios y valor. El valor de la atención de la salud, que se define como los resultados de salud obtenidos por cada dólar gastado, ha ganado una creciente atención a nivel nacional, ya que los costos de atención de la salud han representado una mayor proporción del producto interno bruto, mientras que las tasas de logro de los resultados clave de salud han caído por debajo de los de otros países desarrollados. 13 El alto costo del cuidado de la salud ha sido un tema de política durante muchas décadas; Sin embargo, la magnitud de los costos actuales y la reciente recesión económica han creado un renovado sentido de urgencia. Aunque gran parte de la atención se ha centrado en el papel de los nuevos modelos de pago, el éxito de cualquier esfuerzo para aumentar el valor del cuidado de la salud se basa, al final, en las decisiones sobre el uso y el precio de las intervenciones de atención de salud.
Una intervención de asistencia sanitaria se pueden clasificar de acuerdo con la eficacia y el costo y se representa en función de cómo su coste y eficacia comparan con los de las estrategias alternativas. 14 Desde una perspectiva de salud de la población, en general hay acuerdo de que las intervenciones con alto costo y baja eficacia deben ser evitados, pero a menudo hay debate sobre el uso de intervenciones con una costo perdida y baja efectividad o los que tienen alto costo y alta efectividad. Este caso nos recuerda que las oportunidades para aumentar el valor atención de la salud están disponibles a través de intervenciones con bajo costo y alta efectividad, como la toma de la historia detallada, un análisis cuidadoso de los valores iniciales de laboratorio, y el paso del tiempo. Como demuestra este caso, la tendencia a realizar las pruebas en paralelo en lugar de ensayos secuencial ha aumentado durante los últimos años, ya que la presión para descargar los pacientes hospitalizados rápidamente ha crecido. Sin embargo, el esfuerzo para reducir el gasto de las estancias hospitalarias, paradójicamente, puede ser haciendo subir el costo de la admisión general, al menos en parte porque las pruebas a menudo engendran más pruebas.
Al final, podemos aumentar el valor del cuidado de la salud mediante la adhesión a algunas de las más grandes tradiciones de la medicina interna. Estos incluyen escuchar a nuestros pacientes y sus familias, prestando especial atención a los datos disponibles, la comprensión y cuándo esperar.

Este paciente recibió la hidratación agresiva y calcitonina subcutánea, y la hidroclorotiazida y el carbonato de calcio se interrumpieron. Durante las discusiones posteriores con el paciente y su esposa, supimos que hubo un marcado aumento en la cantidad y frecuencia de ingesta carbonato de calcio ingerido debido al empeoramiento de la dispepsia. Además, había comenzado recientemente a tomar calcio con vitamina D como un “suplemento para la salud ósea”. Durante la estancia hospitalaria de 3 días, el nivel de calcio en suero volvió a la normalidad, el nivel de creatinina sérica se estabilizó, y su malestar y poliuria se resolvieron. Fue dado de alta con instrucciones estrictas de evitar carbonato de calcio, ibuprofeno y naproxeno. En el seguimiento de 2 meses más tarde, el nivel de creatinina sérica disminuyó a 1,34 mg por decilitro.


DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
SÍNDROME DE LECHE-ALCALINO.


 Traducción del caso 24-2016 "A 66  year old man with malaise, weakness and..." ( http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1503829?rss=searchAndBrowse  )


The New England Yournal of Medicine



CONCLUSIONES DEL CASO
Un gran caso para la reflexión de la importancia de la historia clínica completa y de cómo influye en la eficiencia diagnóstica "invertir" algunos minutos en conversar con el paciente y de esta manera obtener datos cruciales para lo que será la generación de hipótesis y la elaboración de un plan diagnóstico adecuado a ese paciente en particular. Muchas veces puede ser más fácil dejarse llevar por los "protocolos" o las "guías" y solicitar estudios dirigidos a estudiar datos o valores aislados de la historia que sentarse y pensar qué está pasando con ÉSTE paciente en particular. El tema de la repetición de estudios al que se hace alusión en este ejercicio es otro aspecto a analizar. Siempre hemos dicho y es nuestra opinión definitiva que NUNCA se debe tomar decisiones importantes basadas en un dato de laboratorio que no esté confirmado es decir repetido. Es muy común ver cómo a veces por error nos embarcamos en un plan diagnóstico basados en un dato que posteriormente no se confirma, lo que es lo mismo que decir “error de laboratorio”. También hemos discutido cómo un laboratorio serio debiera “actuar de oficio” en estas situaciones y repetir por motus propio el análisis en cuestión. Sin embargo lo que aquí se critica no es la repetición aislada de un dato de laboratorio importante que estáalterado, sino la repetición sistemática de los mismos,por parte de médicos que ni siquiera han leído la historia pero que les toca ver circunstancialmente al paciente. Por eso nos pareció interesante el sistema de alarmas informáticas al que se hace mención al final con los que debe contar el laboratorio para así detectar estos casos de despilfarro de recursos en salud que no hacen otra cosa que gastar recursos que después deberán ser compensados con ahorros en otras situaciones quizás más necesarias o sensibles.
Finalmente digamos que el ejercicio  refresca una entidad que teníamos casi olvidada que es el síndrome de lácteos y álcalis o como lo mencionaban los textos de hace 40 o50 años atrás el”síndrome lácteo alcalino de Burnet”. Frecuente de ver entonces por las sales de calcio que se utilizaban en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica cuando no  existían los recursos farmacológicos con los que hoy contamos. Los inhibidores de la bomba de protones en los últimos años y los inhibidores H2 un poco antes todavía (cimetidina, famotidina etc), hicieron no sólo que este síndrome quedara en el olvido sino que la  cirugía de la enfermedad ulcerosa péptica haya prácticamente desaparecido si exceptuamos a cirugías menores como vagotomía. Hoy les mencionamos a los alumnos o a los jóvenes profesionales las cirugías de gastrectomás parciales tipo Bilroth I o II y nos miran con expresión de asombro. En fin, los avances de la medicina han cambiado la historia natural de muchas enfermedades y esto es una buena noticia.    


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