miércoles, 24 de enero de 2018

VARÓN DE 20 AÑOS CON DOLOR E INFLAMACIÓN EN PANTORRILLA Y RASH PURPÚRICO

Un paciente de sexo masculino de 20 años de edad consultó por hinchazón en pantorrilla izquierda y púrpura petequial en piernas.
Su enfermedad actual había comenzado 20 días antes con odinofagia, tos seca,  resfrío y escalofríos. En ese momento notó que tenía costras en las fosas nasales. A su hermano, con un cuadro similar, se le diagnosticó faringitis estreptocócica unos días antes.  El paciente había estado acampando en una región del noroeste de los EEUU, al regresar del cual presentó  casi inmediatamente calambre e hinchazón en la pierna izquierda. Se llevó a cabo una ecografía y eco Doppler de la pierna sospechando TVP la cual fue normal. Fue medicado con ibuprofeno y azitromicina sospechando infección de vías aéreas. El dolor lejos de mejorar empeoró agregándose un rash eritematoso en el dorso de ambos pies.
El paciente tenía antecedentes de enfermedad de Crohn desde los 10 años de edad por lo que recibió corticoterapia prolongada hasta hacía tres años cuando comenzó con adalimumab semanal que le permitió reducir la dosis de corticoides y permitió que el paciente tuviese un marcado mejoramiento de su  desarrollo ya que ganó en peso y altura con el  cambio de tratamiento.  Los años previos el paciente había tenido varios episodios  autolimitados de dolor de garganta, rinorrea y costras nasales con sangrados asociados para lo que tomaba ibuprofeno. No fumaba ni tomaba alcohol. Su hermana tenía también enfermedad de Crohn.
Estaba afebril,  TA 120/70 mmHg, sat O2 97% respirando aire ambiente. Se quejaba de dolor en la pierna. Las costras nasales habían mejorado y no tenía úlceras ni perforación de tabique  ( Figura 1) 






Tres semanas antes del cuadro de presentación presentó costras en ambas narinas. 


El examen cardiovascular y respiratorio eran normales. Había dolor a la palpación de la pantorrilla izquierda y el dorso del pie sin eritema, calor ni signo de la fóvea. Había sinovitis en el tobillo izquierdo. Los pulsos normales. Había lesiones purpúricas no dolorosas, algunas apenas palpables en ambas piernas pero especialmente en la izquierda (Figura 2B).  Había dos nódulos dolorosos de 1 cm de diámetro cada uno en la región supramaleolar interna derecha (Figura 2C) y eran similares a lesiones que habían salido en el pasado.




Figura 2A

Figura 2B

Fig 2C


Figura 2 En la presentación había inflamación y dolor de la pierna izquierda a nivel desde la  pantorrilla hasta la región dorsal del pie (2A). Una púrpura palpable estaba presente en ambos pies (2B). Dos nódulos dolorosos de 1 cm cada uno con eritema estaban presentes en maléolo interno (2C) 


Los electrolitos séricos, glucosa, creatin kinasa, C3 y C4 eran normales, como también eran normales la función renal y hepática, el hemograma y el recuento diferencial.
Los test de FAN, ANCA eran negativos. El antígeno de superficie para hepatitis B, los anticuerpos para hepatitis C, HIV tipo 1, y 2, y antígeno p24  eran negativos. Los hemocultivos fueron negativos. La orina era amarillo clara con una densidad de 1014 y un pH de 5,5, sin glucosa, cetonas ni bilirrubina, proteínas, sangre o nitratos en las tiras reactivas. El sedimento no mostraba células rojas , blancas, bacterias ni cilindros. La proteína C reactiva era de 2.0 mg/dl (normal 0 a 0.9), la VSG era de 30 mm/h y las ASTO de 400 UI/ml (rango normal 0 a 200).
La Rx de tórax  mostró una silueta cardíaca normal sin consolidaciones ni derrame pleural. La TC con contraste EV  de tibia, peroné y pie mostró estructuras óseas normales sin fracturas ni erosiones corticales así como edema difuso inespecífico de partes blandas del tobillo y parte proximal del pie sin absceso ni engrosamientos fasciales. 
El paciente fue internado y se llevaron a cabo durante su internación varios test diagnósticos
Cuál es el/los diagnósticos diferenciales que pueden plantearse en este caso?



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este paciente de 20 años con antecedentes de enfermedad de Crohn estaba recibiendo tratamiento con adalimumab se presentó con púrpura palpable, monoartritis con hinchazón prominente, lesiones nodulares de piel y costras nasales en el contexto de enfermedad de vía aérea superior. Estos hallazgos son poco frecuentes en un paciente joven, y diseñar una lista de diagnósticos diferenciales puede ayudar a estrechar la lista de posibilidades diagnósticas. Dado que  la presencia de costras nasales y lesiones nodulares  el paciente las  había presentado previamente en el  pasado, habría que enfocar el diagnóstico diferencial  en las nuevas manifestaciones de:  púrpura palpable asociada a monoartritis


PÚRPURA Y ARTRITIS
Las lesiones purpúricas son causadas generalmente por extravasación de sangre desde vasos dañados. La púrpura no palpable puede ser debida a trombocitopenia, enfermedad sistémica (por ej  amiloidosis), infecciones, estados hipercoagulables, deficiencias nutricionales (por ej escorbuto), exposición solar (por ej púrpura solar), y entidades idiopáticas (por ej enfermedad de Schamberg).1  Sin embargo,  la púrpura palpable que involucra áreas declives del  cuerpo, sometidas a mayor ley de gravedad como se vio en este paciente, es muy sugerente de una vasculitis de pequeños vasos. La presencia de  artritis inflamatoria en este paciente es una evidencia  adicional de que un proceso vasculítico es el que está causando la púrpura; la artritis se ve comúnmente en pacientes con vasculitis pero serían poco usuales  en pacientes con otras causas de púrpura.

VASCULITIS
Cuando evalúo por primera vez  a un paciente con vasculitis, intento  determinar si los vasos involucrados son pequeños, medianos o grandes. Esta categorización de las vasculitis sistémicas ofrece un marco diagnóstico útil, porque cada tamaño de vaso afectado está asociado con características clínicas características (Tabla 1). Por ejemplo, la vasculitis de vasos grandes típicamente afecta la aorta y sus ramas y no causa  lesiones de tipo  purpúricas en piel como las  que se ven en este paciente Dado a que las arterias de tamaño mediano suministran vascularización a áreas  más grandes de la piel que las arterias pequeñas, las vasculitis de vasos medianos producen  úlceras, nódulos y livedo racemosa en la piel, mientras que las  vasculitis de pequeños vasos  típicamente causan petequias y púrpura.5  La manifestación de la piel predominante de este paciente es una púrpura palpable, lo que sugiere que  tiene una vasculitis que afecta las pequeñas arterias.









TABLA 1 ESPECTRO DE LAS VASCULITIS DE VASOS GRANDES MEDIANOS Y PEQUEÑOS


Después de evaluar el tamaño de los vasos afectados, verifico el grado de participación de otros órganos, lo que determina la urgencia de la evaluación y la severidad del proceso patológico. Este paciente no tiene proteinuria o hematuria, lo cual  sugeriría glomerulonefritis, y no tiene hemoptisis o infiltrados parenquimatosos pulmonares, lo cual  sugeriría hemorragia alveolar difusa. Además, tampoco tiene síntomas neuropáticos, lo cual  sugeriría una neuropatía vasculítica y no tiene síntomas abdominales lo que podrían sugerir vasculitis  involucrando los vasos mesentéricos.

VASCULITIS DE  PEQUEÑOS VASOS
Las vasculitis de  pequeños vasos  comparten muchas características clínicas comunes. Por ejemplo, síntomas constitucionales, artritis inflamatoria, púrpura palpable, glomerulonefritis, hemorragia alveolar difusa, y neuropatía vasculítica puede ocurrir en casi todas las vasculitis de pequeños vasos. Para evaluar causas  potenciales  de una vasculitis de pequeño vaso, me centro en las características clínicas que pueden ayudar a diferenciar entre las vasculitis (Tabla 1).

Vasculitis secundarias
Una de las características más notables de la presentación de este paciente es el hallazgo de las lesiones en la piel. Las vasculitis cutáneas pueden ocurrir como manifestación de cáncer, infección o una condición inflamatoria.6 Antes de considerar las muchas  vasculitis sistémicas primarias, es importante determinar si la vasculitis en este paciente puede deberse a alguno de esos  procesos mencionados. El cáncer es poco probable en este joven paciente que no tiene síntomas constitucionales, linfadenopatías, o una masa testicular.  Dado a que este paciente está recibiendo un inhibidor del factor necrosis tumoral alfa (TNF-α), tiene riesgo aumentado de  infección.7 Además, su reciente viaje de campamento al noroeste de los Estados Unidos puede haberlo puesto en riesgo de una enfermedad transmitida por garrapatas, como la fiebre manchadade las Montañas Rocosas. Sin embargo, infecciones que causan púrpura y petequias, tales como la fiebre manchada de las Montañas Rocosas y la meningococcemia diseminada, son típicamente graves y de inicio repentino, y estas características no se ajustan con la presentación de este paciente.8 Infecciones como como la endocarditis bacteriana subaguda puede causar vasculitis cutánea a través de la formación de complejos antígeno-anticuerpo. Sin embargo, esto usualmente  ocurre con un curso de tiempo gradual, y el recuento normal de glóbulos blancos y la ausencia de síntomas y factores de riesgo de endocarditis en este paciente hacen que este diagnóstico sea improbable. El uso de drogas ilícitas, como la cocaína (particularmente en combinación con levamisol, un elemento común adulterante de la cocaína), puede causar vasculitis. Sin embargo, este paciente informa que no tiene antecedentes de uso de cocaína, y sus lesiones no son típicas de las vasculitis inducidas por  levamisol, que afecta clásicamente los pabellones auriculares. La vasculitis también puede ser el resultado de condiciones inflamatorias tales como  el lupus eritematoso sistémico y el síndrome de Sjögren. Este paciente no tiene síntomas que sugieran la presencia de ninguna de estas estas condiciones, y la prueba negativa para anticuerpos antinucleares (FAN), hace que estos diagnósticos sean muy improbables. La enfermedad de Crohn tiene una serie de manifestaciones extraintestinales, y en raras ocasiones, se ha informado vasculitis concomitante. Sin embargo, la mayoría de los casos reportados son de vasculitis primarias en asociación con Enfermedad de Crohn.10 No puedo descartar la posibilidad de vasculitis relacionada con la enfermedad de Crohn, pero dado su rareza, consideraría que una vasculitis sistémica primaria es la causa más probable del cuadro de este paciente  

Vasculitis sistémica primaria
Las vasculitis sistémicas de  pequeños vasos  se pueden dividir en dos categorías: vasculitis asociada a ANCA  y vasculitis mediada por complejos inmunes. Hay tres tipos de vasculitis asociadas a ANCA:  la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg-Strauss),  la poliangeítis microscópica, y la granulomatosis con poliangeítis (enfermedad de Wegener).  En este paciente, la ausencia de eosinofilia periférica descarta la granulomatosis eosinofílica con poliangeitis La prueba negativa para ANCA combinada con la ausencia de enfermedad renal y pulmonar hace que la poliangeítis microscópica sea una consideración diagnóstica  poco probable. Sin embargo, la granulomatosis con poliangeítis debe ser considerada, porque puede causar artritis, vasculitis cutánea y lesiones inflamatorias granulomatosas en la nariz, senos paranasales, pulmones y vías respiratorias.2 Las costras nasales son una manifestación común de granulomatosis con poliangeítis con afectación nasosinusal, y es una característica importante que distingue a la granulomatosis con poliangeítis de las sinusitis viral o bacteriana, que típicamente no causan costras. En pacientes que tienen granulomatosis con poliangeítis, la sensibilidad de las pruebas para ANCA es más del 90% entre aquellos  que tienen participación renal, pero es aproximadamente del 60% entre aquellos que no tienen afectación renal2,3. Aunque una prueba negativa para ANCA no descarta  granulomatosis con poliangeítis en este caso, yo no hubiese esperado que las costras nasales se resolvieran espontáneamente en un paciente  con granulomatosis y poliangeítis como aquí sucedió. En ausencia de persistencia manifestaciones granulomatosas, una prueba negativa para ANCA es tranquilizador y hace que la granulomatosis con poliangeítis sea un diagnóstico poco probable.


Vasculitis mediada por complejos inmunes
Aparte de vasculitis asociada con reacciones a medicamentos, el tipo más común de  vasculitis mediada por complejos inmunes son la vasculitis crioglobulinémica y las  vasculitis por  IgA (anteriormente Púrpura de Schönlein-Henoch). La vasculitis crioglobulinémica puede ser idiopática pero se ve típicamente en asociación con infección por el virus de la hepatitis C y es menos comúnmente vista con lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren o infección por el virus de la hepatitis B. 11 La vasculitis crioglobulinémica es el resultado de la deposición del complejo inmune en las paredes de los vasos, lo que conduce a la activación de la vía clásica del complemento. Como resultado, el nivel de C4 en sangre es bajo en la mayoría de los pacientes afectados. A pesar de que los niveles de crioglobulina no fueron controlados en este paciente, la prueba negativa para el virus de la hepatitis C y los niveles normales de complemento hacen de la vasculitis   crioglobulinémica  un diagnóstico poco probable. La presencia de púrpura palpable en este paciente obliga a  la consideración de  vasculitis por IgA porque, a diferencia de otras vasculitis, la  vasculitis por IgA se asocia con lesiones de inicio cutáneo antes o poco después del inicio de las manifestaciones extracutáneas en la mayoría de los casos12. Aunque la vasculitis IgA ocurre con mayor frecuencia en niños que en adultos, es una vasculitis común en adultos, con una incidencia mayor que la de granulomatosis con poliangitis.13,14 Este paciente no tuvo afectación gastrointestinal ni renal, ambos se ven comúnmente en pacientes con vasculitis por IgA. Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes con vasculitis por  IgA no tiene afectación renal o gastrointestinal.12,15 Aunque las manifestaciones articulares de la vasculitis por IgA pueden  involucrar cualquier articulación, tienden a involucrar las grandes articulaciones de las piernas. Prominente hinchazón de la pierna ha sido reportado con vasculitis por IgA.16 En resumen, la combinación de púrpura palpable y artritis con hinchazón prominente de la pierna que se vio en este paciente es consistente con un diagnóstico de  vasculitis por  IgA La vasculitis por IgA es única entre las vasculitis porque con frecuencia es provocada por una infección o por uso de medicamentos y con frecuencia es autolimitada.12 Un  número de desencadenantes potenciales están presentes en este paciente, incluida una infección respiratoria superior reciente  y el  uso de un inhibidor de TNF-α. No está claro si la infección respiratoria superior que precedió a la vasculitis de pequeños vasos en este paciente fue causado por estreptococos del grupo A, que según los informes, el hermano del paciente había tenido recientemente. Un solo título elevado de  antiestreptolisina  O  podría reflejar una infección ocurrida en el pasado remoto, 17 mientras que la evidencia de una elevación de los títulos de estreptolisina O  sería más sugestivo de una infección reciente. Sin embargo, una amplia gama de infecciones, incluida la estreptocócica  y las infecciones no estreptocócicas, han estado involucradas en el desarrollo de vasculitis por  IgA.18 Además, este paciente estaba recibiendo un inhibidor del  TNF-α, y algunos informes plantean la posibilidad que esta clase de medicamentos puede conducir al desarrollo de vasculitis por IgA.19 Características de  presentación de este paciente que serían atípicos en un paciente con vasculitis por  IgA incluyen las lesiones nodulares y la costra nasal. El hecho de que él había tenido estos síntomas intermitentemente antes de que comience esta enfermedad sugiere que pueden no estar relacionados con el corriente episodio. Aunque su causa sigue siendo incierta, la enfermedad de Crohn subyacente del paciente ofrece una explicación plausible para ambos síntomas. Las manifestaciones cutáneas de la enfermedad de Crohn incluyen pioderma gangrenoso, dermatosis neutrofílicas y eritema nodoso.20 A pesar del hecho de que las manifestaciones intestinales de este paciente parecen estar bien controladas, sus lesiones nodulares pueden ser compatibles con eritema nodoso. En raras ocasiones, la formación de costras nasales ha sido informado como una manifestación extraintestinal de Enfermedad de Crohn, 21 y por lo tanto podría ser evidencia de que tiene una  enfermedad de Crohn activa, aunque otras causas de  formación de costras nasales también son posibles.
En resumen, a falta de signos y síntomas de cáncer e infección, una vasculitis primaria sistémica de pequeño vaso es la explicación más probable de las características de  presentación de este paciente. Dado la presencia de púrpura palpable y artritis con prominente hinchazón periarticular y la ausencia de características sugerentes de otras vasculitis, la vasculitis por IgA es el diagnóstico  más probable  en este paciente. La presencia de varios desencadenantes posibles de la vasculitis por IgA apoyan más apoya este diagnóstico Sospecho que el  test diagnóstico fue  una biopsia de piel. Una tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia revelaría una vasculitis leucocitoclástica, que es una enfermedad típica de encontrar en la biopsia de piel en un paciente con cualquier vasculitis de pequeños vasos y no es específico para vasculitis por IgA.  Para distinguir entre vasculitis por IgA y otras causas de vasculitis leucocitoclástica, la tinción de inmunofluorescencia se necesitaría una muestra de biopsia para evaluar depósitos de IgA en las paredes del vaso.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
VASCULITIS POR  IGA.





DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La evaluación microscópica de un punch de biopsia por punción de 4 mm de piel lesionada dela zona del  tobillo izquierdo, con una tinción con hematoxilina-eosina reveló un infiltrado inflamatorio de la dermis media y superficial con inflamación  perivascular e intersticial compuesta  predominantemente de neutrófilos. Era prominente la leucocitoclasia, polvo nuclear de neutrófilos, extravasación de eritrocitos, y necrosis fibrinoide focal de las paredes de los vasos  estaban presentes (Fig. 3). Estos hallazgos fueron consistentes con el  diagnóstico de vasculitis leucocitoclástica.




Figura 3. Muestra  de biopsia de piel del tobillo izquierdo (hematoxilina y eosina).
Se muestra un infiltrado inflamatorio perivascular superficial y medio dérmico (Panel A). Está compuesto predominantemente de neutrófilos, y hay leucocitosis prominente y extravasación de eritrocitos (Paneles B y C). Hay necrosis fibrinoide focal de las paredes de los vasos  (Panel D, flecha). Estos hallazgos son consistentes con el diagnóstico de vasculitis leucocitoclástica.



La vasculitis leucocitoclástica representa un patrón de reacción vascular  en la piel y no es un
diagnóstico específico. Puede ser una manifestación de vasculitis por IgA o vasculitis urticarial o puede ser idiopática. También puede ser el resultado de infecciones subyacentes, uso de medicamentos, trastornos inflamatorios y cáncer.25,26 La patogénesis implica el depósito de complejos inmunes circulantes en las paredes de vasos pequeños y activación del sistema del complemento. La afluencia posterior de neutrófilos conduce a la liberación de enzimas lisosómicas, que dañan la pared del vaso, lo que lleva al depósito de fibrina y extravasación de eritrocitos.27 Este es un proceso dinámico con variación en la cantidad de depósitos de complejos inmunes, y la histopatología características observadas en una muestra de biopsia que tenga entre  18 a 24 horas de antigüedad desde su aparición tienen más probabilidades de conducir a un diagnóstico de certeza.28 Los hallazgos histopatológicos característicos de las vasculitis leucocitoclásticas incluye  un infiltrado rico en neutrófilos que rodea vénulas poscapilares y asas capilares con leucocitoclasia, hinchazón del endotelio vascular, necrosis fibrinoide de las paredes de los vasos y extravasación de eritrocitos.26-28 Para ayudar a reducir el diagnóstico diferencial de las  vasculitis leucocitoclásticas, se puede realizar inmunofluorescencia directa. Muchos pacientes con vasculitis leucocitoclástica tienen evidencia de inmunorreactividad perivascular para IgG, IgM, C3 y fibrinógeno en la  inmunofluorescencia directa.25,26,29 En este caso, una segunda muestra de biopsia por punción de 4 mm de piel afectada obtenida de la zona del tobillo izquierdo  mostró  inmunorreactividad perivascular granular positiva para IgA, C3 y fibrina, resultados consistentes con vasculitis leucocitoclástica asociada a IgA (Fig. 4).





Figura 4. Muestra de biopsia de piel del tobillo izquierdo (Inmunofluorescencia directa).
La inmunorreactividad positiva para IgA (paneles A y B), C3 (panel C) y fibrina (panel D) está presente en forma de patrón  granular, perivascular. Este patrón de tinción es consistente con el diagnóstico de vasculitis IgA.




Es importante tener presente  que La vasculitis leucocitoclástica asociada a IgA no es patognomónico de vasculitis IgA, ya que depósitos  de IgA también se puede ver en vasculitis leucocitoclásticas asociada a  crioglobulinemia o al uso de ciertos medicamentos, incluidos los inhibidores del  TNF-α.30,31 Sin embargo, en este caso, el  diagnóstico anatomopatológicode vasculitis por IgA se confirmó considerando los hallazgos en el contexto de la presentación clínica de este paciente

DISCUSIÓN DEL MANEJO
La vasculitis IgA ocurre con mayor frecuencia en niños, y la mayoría de los casos demuestran ser enfermedades autolimitadas que no requieren terapia. Los cuatro sistemas de órganos que están más comúnmente afectados por la enfermedad son: la piel, las articulaciones, el intestino y los riñones. Cuando las manifestaciones clínicas en cualquiera de estos órganos son suficientemente severos, el tratamiento debe ser considerado no solo para el alivio de los síntomas, sino también para prevenir  daño orgánico relacionado con la vasculitis. En este paciente, la enfermedad cutánea, que se limitaba a una pequeña porción de la piel y que no se asociaba con ulceración  cutánea, fue relativamente leve y no requirió tratamiento. El paciente no tenía síntomas  gastrointestinales en la presentación.  La participación gastrointestinal  en la vasculitis IgA suele ser caracterizada por dolor abdominal cólico que a menudo ocurre antes de la erupción de la púrpura  palpable en la piel y, a veces conduce a una cirugía exploratoria por un presunto abdomen agudo. El paciente tampoco tenía evidencia de glomerulonefritis, una complicación de la vasculitis por  IgA, la  cual  es particularmente difícil de tratar y puede desarrollarse incluso durante las semanas o meses posteriores a  la presentación inicial. Sin embargo, sus síntomas musculoesqueléticos fueron severos; el paciente  era incapaz de caminar debido a su artritis de tobillo y el intenso dolor e hinchazón de su músculo gastrocnemio (gemelo). Dado la gravedad de los síntomas musculoesqueléticos, se optó por iniciar el tratamiento con glucocorticoides. Los glucocorticoides son efectivos en el tratamiento de la vasculitis por  IgA.32 Debido a que el paciente había utilizado corticoides crónicamente por su  enfermedad de Crohn, se pensó  que era importante usar la dosis efectiva más baja comenzando con un curso de prednisona de 20 mg por día y la consigna de reducir rápidamente la dosis. La púrpura del paciente se resolvió rápidamente y no volvió a aparecer después de la suspensión del  tratamiento con prednisona. La sinovitis, el dolor  muscular y la inflamación fueron  más lentos en su resolución, y se consideró la posibilidad de un síndrome doloroso regional crónico. Afortunadamente, estos síntomas también se resolvieron en unas  semanas, y el paciente pudo regresar a la universidad a tiempo para el semestre de otoño. Síntomas de vasculitis por IgA  no han vuelto a aparecer en este paciente.

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
VASCULITIS POR IGA.



Fuente:
Traducción de The New England Journal of Medicine
 Case 14-2017: A 20-Year-Old Man with Pain and Swelling of the Left Calf and a Purpuric Rash
Eli M. Miloslavsky, M.D., John H. Stone, M.D., M.P.H., and Andrea P. Moy, M.D.


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viernes, 19 de enero de 2018

IMÁGENES OSTEOLÍTICAS EN CALOTA CRANEAL

El Dr. Geiner Gutierrez Ugarte envió estas imágenes para su discusión.
Paciente de 31 años de edad, sexo masculino con cefalea de 5 meses de evolución y pérdida de la fuerza muscular en Miembro superior izquierdo
Lamentablemente el paciente debió ser derivado a un centro de mayor complejidad para ser estudiado por lo que al estar apenas el tiempo en que se tomó esta radiografía no tenemos más datos de la historia ni otros datos paraclínicos
Sería interesante aun así  leer toda la discusión del grupo






Lamentablemente si no tenemos más datos es especulación pura lo que podemos aportar. De todas maneras digamos que las Rx de cráneo mostradas expresan un patrón de múltiples imágenes osteolíticas. Las mismas tienen forma redondeada y no parecen tener componente osteoblástico perilesional y así podríamos encasillarlas en el diagnóstico diferencial de imágenes osteolíticas puras. La etiología de las mismas es amplia y si bien dentro del espectro se describen causas benignas y malignas, en este caso la severidad y la distribución así como el aspecto “en sacabocados” son sugerentes de proceso maligno como primera hipótesis diagnóstica. Dentro de las causas malignas de imágenes osteolíticas en calota craneal las metástasis principalmente de mama y pulmón, y clásicamente el mieloma múltiple son las causas más prevalentes. Para mencionar alguna causa benigna que podría presentarse de esta manera hay que mencionar  a las histiocitocis  de células de Langerhans en su expresión como granuloma eosinófilo multicéntrico y la enfermedad de Hand Schuller Christian.
Si tuviésemos la posibilidad de abordar este caso desde el punto de vista diagnóstico creo que deberíamos antes que nada hacer una historia clínica completa y basado en ella diseñar el approach diagnóstico que sea más costo efectivo. Como pedir podríamos solicitar cientos de estudios pero creo que de entrada solicitaría una rutina de laboratorio con función hepática y renal,  metabolismo fosfocálcico (calcemia fosfatemia, calciuria fosfaturia PTH, FAL),   proteinograma electroforético. Haría una Rx ósea panorámica de cuerpo entero para ver otras localizaciones, y una Rx de tórax. Probablemente una TC de cráneo o una RMN podrían definir mejor las lesiones.  Una gamagrafía ósea sería importante en elcaso de metástasis con componente osteoblástico, y hay que recordar que en mieloma múltiple, por su carácter osteolítico puro de las lesiones el scan óseo suele ser negativo excepto en zonas de fractura patológica ya que los radiotrazadores utilizados son captados patológicamente por los osteoblastos. En tales casos se podría utilizar  el Cloruro de talio (201Tl) (CIS bio internacional), que sí se concentra en las lesiones osteolíticas del mieloma probablemente mediado por el incremento del flujo sanguíneo en las lesiones y por el aumento del metabolismo local.  Eventualmente PAMO y si es necesario porque con todos esos elementos no se arriba al diagnóstico haría una punción dirigida de alguna de las lesiones más representativas. 
Por último quisiera decir que el aspecto del cráneo de este paciente me parece “raro”, y me refiero a una desproporción entre el macizo facial y la calota como si pudiese tener alguna forma de malformación o alteración del desarrollo en la zona (microcefalia?)









Imágenes aportadas por el  Dr. Geiner Gutierrez Ugarte   
Facultad de  Medicina de UNAN-Managua

Nicaragua

jueves, 21 de diciembre de 2017

Uniendo los puntos...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.


Una mujer de 46 años de edad consultó al servicio de urgencias por debilidad en sus extremidades. Tres meses antes, ella había comenzado a tener dolor de espalda a nivel mediotorácico, debilidad para flexionar la cadera y entumecimiento del primer dedo de su mano derecha. En los siguientes  2 meses apareció entumecimiento y debilidad en su brazo derecho, debilidad en su brazo y pierna izquierdos, diplopía, y debilidad facial. Su dolor de espalda empeoró, y comenzó a presentar dolores súbitos bruscos en forma de disparos dolorosos y ardor en sus extremidades

PONENTE
La combinación inicial de dolor de espalda mediotorácico debilidad en extremidades y entumecimiento de la mano genera  la sospecha de un trastorno cervicotorácico de la médula espinal. Consideraciones de diagnósticos diferenciales incluyen mielopatía compresiva (enfermedad degenerativa del disco, tumores o absceso epidural) y causas no compresivas (infección, mielitis transversa autoinmune, hemorragia, o infarto). El desarrollo posterior de diplopía y debilidad facial podría implicar una disfunción del tronco encefálico. Sin embargo, con un empeoramiento progresivo del dolor de espalda, una explicación más probable implicaría múltiples raíces nerviosas (por ejemplo, unapolirradiculopatía).


EVOLUCIÓN
La paciente había perdido 9 kg  de peso involuntariamente en el curso de los últimos 3 meses.  No refería  haber tenido cefalea, fiebre o sudores nocturnos. Sus antecedentes médicos incluían  enfermedad celíaca y dermatitis herpetiforme. Ella  adhirió a una dieta libre de gluten libre, no tenía manifestaciones activas en la piel o gastrointestinales, y por lo demás se sentía bien. No tomaba  medicamentos regularmente y no fumaba, no bebía alcohol ni usaba drogas recreativas. Vivía  con su esposo e hija y trabajaba como instructor de baile


PONENTE
La poliradiculopatía puede ser consecuencia de  numerosas causas. Dado su pérdida de peso de 9 kg, me preocupa la probabilidad de causas malignas, incluida la infiltración de la raíz nerviosa (carcinomatosis leptomeningea o linfomatosis), mieloma osteosclerótico o un síndrome paraneoplásico; causas infecciosas, como la enfermedad de Lyme, y la infección por  el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), o por citomegalovirus (CMV); o condiciones metabólicas, como la diabetes. Las enfermedades mediadas por la inmunidad, como la sarcoidosis, la polirradiculopatía desmielinizante (CIDP) ya sea idiopática  o relacionada a una gamapatía monoclonal o discrasia de células plasmáticas), vasculitis y trastornos del tejido conectivo  (especialmente el lupus) también están asociados con la polineuropatía. La enfermedad celíaca  puede causar neuropatía periférica y ataxia, pero no polirradiculopatía.



EVOLUCIÓN
La presión arterial del paciente era de 120/78 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 90 latidos por minuto, la saturación de oxígeno 95% mientras respiraba aire ambiente, la frecuencia respiratoria 24 respiraciones por minuto y la temperatura de 36 ° C. Los exámenes de piel, cardíacos, respiratorios y abdominales eran normales No había linfadenopatías No había dolor ni hinchazón en articulaciones ni dolor a nivel de la columna vertebral. El examen neurológico reveló ptosis del párpado izquierdo, debilidad facial a la izquierda, e hipoestesia en la región  posterior izquierda del cuero cabelludo El resto de los nervios craneales eran normales. En la parte superior del brazo y hombro derechos, la fuerza era de  0/5 en el deltoides y bíceps y 4 + / 5 en el tríceps. En el brazo izquierdo, la fuerza fue 4/5 en los flexores de dedos, extensores y músculos intrínsecos. En la pierna derecha, la fuerza de flexión de la cadera era de 4/5. En la pierna izquierda, la fuerza de flexión de la cadera era de 4/5, la resistencia a la extensión  de la rodilla 4 + / 5, resistencia a la flexión de la rodilla 4+ / 5, fuerza de dorsiflexión de tobillo 4 + / 5, y flexión plantar fuerza 4/5. Había ausencia de los reflejos  Aquíleos  y braquioradiales. El reflejo rotuliano derecho fue 2 + / 4, y el reflejo patelar izquierdo 1 + / 4. El reflejo del tríceps derecho fue 2 + / 4, y el reflejo del tríceps izquierdo 1 + / 4. Ambos reflejos de bíceps fueron 1 + / 4. Las respuestas plantares fueron flexoras. Había disminución de la sensación de pinchazo y roce suave  en el pulgar y el antebrazo derecho,  y la parte externa y superior  del brazo, del segundo al quinto dedo de la mano izquierda, la parte superior izquierda del abdomen y la inferior y la parte inferior deltórax, la región anterior del  muslo derecho y la planta del pie pie izquierdo. El sentido de vibración era normal.



PONENTE
El examen revela debilidad facial y de las extremidades asimétrica y pérdida de sensibilidad en dermatomas cervicales, torácicos y lumbosacros con reducción de los  reflejos tendinosos profundos. Estos hallazgos son consistentes con una polirradiculopatía subaguda o poliradiculoneuropatía. Estudios de conducción nerviosa, electromiografía (EMG) y resonancia magnética con gadolinio de la columna  son fundamentales ahora.  La RMN  realizarse antes la punción lumbar para  evitar falsos positivos de realce leptomeníngeo.



EVOLUCIÓN
Un hemograma completo, pruebas de función hepática y niveles de electrolitos, creatinina, creatina quinasa, lactato deshidrogenasa (LDH) y ácido úrico fueron todos normales. Hemocultivos, investigación de enfermedades venéreas,pruebas de laboratorio y serológicas para VIH, virus de la hepatitis B y C, Borrelia burgdorferi, y  virus del Nilo Occidental fue negativo. Proteínas séricas,  proteinograma electroforético en sangre y orina , inmunofijación y cuantificación de inmunoglobulinas  inmunoglobulina era normal. Los ANCAs C y P fueron negativos. La prueba de anticuerpos antinucleares (FAN),  fue positiva con un patrón moteado en un título de 1:40. La resonancia magnética de cerebro, columna vertebral y plexo braquial con el uso de gadolinio reveló focos hiperdensos en los núcleos caudado izquierdo y lentiforme, que se pensó representaban un desarrollo venoso anormal y leve protrusión del disco en C4 y C5. No había compresión medular  ni compresión de las raíces nerviosas, y el plexo braquial apareció normal. Los estudios de conducción nerviosa revelaron baja amplitud en las respuestas motoras medianas y tibiales en el lado derecho, con velocidades de conducción normales. Prueba de los nervios motores restantes y de la conducción sensorial fue normal. EMG reveló potenciales de fibrilación y reclutamiento reducido en el deltoides derecho, bíceps, tríceps, vasto externo, y 
aductor mayor.



PONENTE
Aproximadamente el 15% de las personas en la población general  tiene un resultado positivo de bajo título en pruebas de anticuerpos antinucleares; no hay evidencia convincente de  vasculitis o de una enfermedad del  tejido conectivo en esta paciente. La combinación de importantes  síntomas sensitivos con estudios EMG que muestran denervación motora con respuestas sensitivas preservadas  sugieren que la lesión es proximal a los ganglios de la raíz dorsal, que involucrando múltiples raíces nerviosas mientras se preservan los nervios periféricos. Estoy preocupado por posible infiltración maligna de las raíces nerviosas secundarias a tumores sólidos(cáncer de mama o de pulmón o melanoma), leucemia, o linfoma. Recomiendo en este momento  una  tomografía computarizada (TC) de tórax,  abdomen y  pelvis; mamografía; y una repetición de examen de la piel en busca de melanoma.



EVOLUCIÓN
Un examen completo de la piel fue normal. Una tomografía computarizada del tórax, una mamografía y las imágenes ecográficas de la mama no mostraron alteraciones. La ecografía de  pelvis reveló múltiples masas vasculares sólidas e hipoecoicas en útero, consistente con fibromas. La masa más grande medida fue de 2.6 cm por 3.8 cm por 2.5 cm. El endometrio tenía un grosor normal (4 mm). Había dos nódulos vasculares hipoecoicos en el ovario derecho que medía 2.2 cm por 2.5 cm por 1.9 cm y 1.3 cm por 1.9 cm por 1.4 cm; un pequeño quiste (midiendo 12 mm por 11 mm por 10 mm) se observó en el ovario izquierdo. La resonancia magnética posterior reveló un agrandamiento uterino con múltiples lesiones que se interpretaron como fibromas, así como una sola lesión vascular (de 5.2 cm por 1.8 cm por 3.9 cm) en el ovario derecho, con un ovario izquierdo normal.



PONENTE
Las lesión de masa justifican una mayor investigación y consulta con un oncólogo ginecólogo. La presencia de tales lesiones aumenta la preocupación de que los hallazgos neurológicos representan un síndrome paraneoplásico o una enfermedad  metastásica  leptomeníngea. Un panel de anticuerpos paraneoplásicos debería ser realizado. Dado que una única evaluación de LCR  puede no ser sensible para la detección de carcinomatosis leptomeningea, buscaría repetir la punción lumbar y enviaría un gran volumen de muestra (3 a 5 ml) para evaluación citológica,  citometría de flujo (si está disponible) y pruebas de inmunoglobulina Reordenamiento de genes de cadena pesada, así como análisis de reacción en cadena de polimerasa para CMV y B. burgdorferi  y pruebas de anticuerpos contra VIH. Si otras pruebas no son reveladoras o diagnósticas , un nuevo estudio de RMN  de la columna vertebral (con el uso de de gadolinio) debe repetirse de 2 a 4 semanas después del primer estudio.



EVOLUCIÓN
La  paciente fue tratada con 5 días de administración intravenosa de pulsos de metilprednisolona por  presunta polineuropatía inflamatoria desmielinizante crónica (CIDP) con lo cual tuvo una  resolución parcial de las parálisis de nervios craneales. Su fuerza aumentó durante un período de varios dias. Los glucocorticoides se redujeron. Varias semanas después, desarrolló  parálisis del nervio facial  derecho. Su debilidad y dolor empeoraron, y presentó  retención urinaria, disfagia, disfonía, y debilidad muscular respiratoria.  Se la administró una dosis de inmunoglobulina intravenosa y fue transferido a un hospital de atención terciaria.



PONENTE
No hubiera estado a favor del tratamiento con glucocorticoides sin un diagnóstico claro, especialmente sin una mayor  evaluación de la masa ovárica. La historia de pérdida de peso considerable, dolor severo, y hallazgos asimétricos argumentan contra un diagnóstico de CIDP idiopática o sus variantes. Aunque la paciente tuvo una mejoría parcial en su condición, es poco probable que un tratamiento empírico adicional producirá beneficio clínico La respuesta transitoria a los glucocorticoides son característicos de los cánceres  hematológicos  y enfermedades inflamatorias; una preocupación más allá de los posibles efectos adversos de los glucocorticoides es que su uso puede disminuir el rendimiento de la biopsia diagnóstica en casos de linfoma.



EVOLUCIÓN
Un  examen neurológico completo fue repetido el cual mostró  parálisis completa del III par craneal  derecho, con una pupila fija y dilatada, una parálisis facial derecha, disfagia y disfonía. La debilidad en todos los miembros era mayor que en el examen anterior. La sensibilidad al pinchazo o al roce ligero estaba disminuida en los dermatomas C5, C6, L4, L5 y S1 en el lado derecho. Una nueva punción lumbar mostró 16 células blancas  por milímetro cúbico (100% macrófagos) y 270 glóbulos rojos por milímetro cúbico. Las pruebas citológicas  mostraron linfocitos pero no células malignas. El nivel de proteína se elevó a 1.20 g por litro. El nivel de glucosa 76 mg por decilitro (normal de 45 a 80 mg por decilitro).Una tinción de Gram para bacterias, tinción para bacilos ácido alcohol resistentes  y pruebas rápidas de antígenos criptocócicos fueron nuevamente negativos.  La citometría de sangre  periférica fue negativa para una población de células B clonales. El nivel de LDH era normal. La repetición de la ecografía del abdomen y pelvis reveló varias lesiones hipoecoicas en miometrio; una única lesión hipoecoica vascular compleja que ahora medía  4.5 cm por 3.0 cm por 2.2 cm; y dos lesiones quísticas complejas, midiendo 1.5 cm por 1.2 cm por 1.2 cm y 1.6 cm por 1.4 cm por 1.4 cm, en el ovario derecho. Había también una nueva lesión quística hipoecoica compleja que medía  1.4 cm por 1.1 cm por 1.0 cm, en el ovario izquierdo.



PONENTE
A pesar de los resultados negativos en las pruebas citológicas de LCR, sospecho infiltración maligna de las raíces nerviosas. La biopsia de las lesiones pélvicas está indicada en este momento.



EVOLUCIÓN
Se repitió la resonancia magnética del cerebro gadolinio que revelo hallazgos sugestivos  de un posible infarto subagudo. La resonancia magnética de la columna vertebral con el uso de gadolinio mostró realce e hiperintensidades en T2  de múltiples raíces nerviosas (Fig. 1), que era sugerente de  polirradiculopatía inflamatoria subaguda a crónica involucrando todo el eje espinal, con la mayor participación a nivel de las raíces cervicales derechas extendiéndose a  plexo braquial derecho. 




1A

1BC

1D

Figura 1. Resonancia magnética de la columna vertebral con realce de gadolinio.
Hay evidencia de polirradiculopatía inflamatoria subaguda a crónica que afecta a todo el eje espinal, como se indica por el realce  y la hiperintensidad en imágenes ponderadas en T2 de raíces nerviosas múltiples (Imagen 1 A). El mayor compromiso  se centra sobre las raíces de los nervios cervicales que se extienden hacia el plexo braquial derecho, donde se ve  un leve y  difuso agrandamiento fusiforme, realce anormal e hiperintensidad en las imágenes ponderadas en T2 de las raíces nerviosas extendiéndose desde el saco tecal al plexo braquial (Imagen 1  B, flecha); la imagen de la izquierda muestra la vista axial, y la imagen derecha la vista sagital (la línea indica el nivel C5). Realce  anormal de las raíces nerviosas dentro de la cola de caballo también se observa (Panel C, flechas); la imagen de la izquierda se obtuvo sin contraste de gadolinio, y la imagen derecha con  gadolinio.




Un oncólogo ginecológico evaluó a la paciente y calculó el índice de riesgo de malignidad para estimar la probabilidad de que las masas ováricas sean malignas Este índice asigna hasta 8 puntos para el estado de  menopausia y las características ecográficas y luego multiplica la suma de los puntos por el nivel sérico de CA-125 (19 U por mililitro en esta paciente). Una puntuación de más de 200 puede indicar una  lesión maligna; el puntaje calculado de esta paciente fue de 57. Una resonancia magnética de la pelvis mostró infiltración de masas de tejidos blandos que afectan al útero y ambos ovarios (Fig. 2), que eran más grandes que en las imágenes previas. Sin embargo, sobre la base del riesgo del  Índice de malignidad calculado con el score y las potenciales complicaciones que podrían ocurrir  durante la cirugía dado el compromiso respiratorio, el servicio de ginecología se opuso a la  biopsia o la resección de las lesiones







PONENTE
Aunque se sabe que el índice de riesgo de malignidad tiene una sensibilidad razonablemente alta (70 a 80%) y una especificidad aproximadamente 90% para cáncer de ovario, sospecho fuertemente que es engañoso en esta paciente y que las masas pélvicas representan una condición maligna que no me impresiona como primaria de carcinoma de ovario, lo que hace imprescindible  una biopsia.


EVOLUCIÓN
Los médicos de atención primaria de la paciente continuaron  preocupados de que las masas fueran malignas, y solicitaron una biopsia guiada por TC. El estudio anatomopatológico de la masa del ovario derecho mostró un infiltrado difuso de células B de medianas a grandes.  La citometría de flujo mostró  mostraron una población clonal, de células B con restricción lambda lo que se interpretó como  diagnóstica del linfoma difuso de células B grandes (LDCBG).
 La biopsia de médula ósea fue negativa para el cáncer. Una tercera punción lumbar mostró un recuente de 26 células blancas por milímetro cúbico, con 92% de linfocitos, un nivel de proteína de 2.60 g por litro, y un nivel de glucosa de 54 mg por decilitro (normal 50 a 70 mg por decilitro). Las pruebas citológicas de LCR  fue negativo para el cáncer, así como también  fue negativo un panel para anticuerpos  paraneoplásicos como por ejemplo  panel para anticuerpos a anfifisina, PNMA2 anti recoverina (Ma2 / Ta), CV2.1, Ri, SOX1, Titina, Yo y Hu. La biopsia del nervio sural reveló escaso infiltrado  linfocítico endoneural de CD4 y CD8 y degeneración axonal severa con macrófagos llenos de mielina que se interpretó como secundarios  a la infiltración tumoral proximal.







Figura 2. Realce en la resonancia magnética de la pelvis con gadolinio
La exploración muestra aumento de tamaño de ambos ovarios por masas de tejidos blandos infiltrativas   (flechas), que miden 7,0 cm por 3.6 cm por 4.9 cm en el lado derecho y 1.8 cm por 1.6 cmnpor 1.4 cm en el lado izquierdo. Estas masas tienen una señal  intermedia  en T2, con restricción de la difusión y realce  progresivo, y evidencias de progresión respecto del estudio previo. El útero mide 8.0 cm por 5.3 cm por 4.3 cm y contiene múltipleslesiones miometriales  mal definidas, con restricción de la difusión y realce en las imágenes de T2. Las lesiones tienen señales de características similares a las vistas en ovario.






PONENTE
Aunque los hallazgos de la biopsia del nervio sural no son definitivos, el diagnóstico más adecuado es neurolinfomatosis. El paciente requiere tratamiento urgente.


EVOLUCIÓN
Se estableció el  diagnóstico de LDCBG en estadio IV con neurolinfomatosis. Se comenzó coin una quimioterapia combinada  con rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona y dosis altas de metotrexato intravenoso. Después de  seis ciclos de quimioterapia, los signos de pares craneales así como la vejiga neurogénica de la paciente se resolvieron.  Se repitieron las imágenes las cuales mostraron disminución del relce de las raíces nerviosas y  resolución de las  lesiones ováricas  uterinas. La  paciente pudo  entonces comer y deambular con un andador y fue dada de alta a un centro  instalación de rehabilitación.
Un mes más tarde, la  paciente presentó disartria, dolor en el hombro derecho y la anestesia en el lado izquierdo de su  barbilla. Una RMN  de cerebro con gadolinio reveló realce sutil y engrosamiento a lo largo del seno cavernoso izquierdo y la salida de la raíz del nervio mandibular.
Una tomografía de emisión de positrones mostró una captación de 18F-fluorodesoxiglucosa de alto nivel en el seno cavernoso izquierdo, nervios craneales, y múltiples raíces nerviosas a lo largo de la columna cervical y en L5 y S1 (Fig. 3).





Figura 3.  PET scan.
Estos 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG), tomografía por emisión de positrones (TEP) con tomografía axial computarizada   muestra la avidez de FDG en los agujeros de C2 y C3 (panel A, flechas) y los agujeros en C7 y T1 (panel B, flechas), hallazgos que son consistentes con la infiltración linfomatosa de las raíces nerviosas.



No hubo evidencia de recurrencia de masas en los ovarios u otro sistema. La quimioterapia de rescate fue intentada con dexametasona, altas dosis de citarabina, cisplatino y rituximab. Después de dos ciclos de terapia, la paciente presentó convulsiones y disminución del nivel de conciencia. Posteriormente recibió cuidados paliativos y murió 10 meses después de su presentación inicial. La autopsia confirmó  neurolinfomatosis  de los espacios  subaracnoideo, de los espacios de Virchow-Robin, yde los  espacios perivasculares profundos; raíces nerviosas espinales y nervios craneales (Fig. 4).



Figura 4.Inmunohistoquímica de la neurolinfomatosis en la autopsia
La tinción con hematoxilina eosina muestra extensa infiltración de las fibras de las raíces nerviosas espinales (flecha negra)por células de linfoma difuso de células B grandes (flecha blanca).



COMENTARIO
El linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) es un linfoma no Hodgkin con una aspecto agresivo en la anatomía  patológica. Aproximadamente el 35% de los pacientes adultos con linfoma no Hodgkin tienen LDCBG.1 Aproximadamente  el 40% de estos pacientes se presentan con compromiso exclusivamente  ganglionar ; otro 40% tiene enfermedad extraganglionar, incluyendo tracto gastrointestinal, piel, sistema neurológico, hueso, testículos, tejidos blandos, glándula salival, tracto genital femenino, pulmón, riñón o hígado.2 La tasa de remisión a largo plazo con la quimioterapia convencional es alta (80%). 1 Las variables que pronostican mal pronóstico en el LDCBG son: una edad de más de 60 años, un puntaje del  Eastern Cooperative Oncology Group performance-status de 2 o más (en una escala de 5 puntos, con ls números mayores indicando una discapacidad creciente), elevado nivel de LDH, más de un sitio extraganglionar, y enfermedad en estadio III o IV. La tasa de sobrevida  global a 5 años varía de 55 a 94%, dependiendo de lasvariables mencionadas. 3 La participación uterina y ovárica se ve en solo el 4% de las mujeres con LDCBG y se asocia con una menor tasa de supervivencia general.4 Aproximadamente el 4% de los pacientes con LDCBG tiene complicaciones neurológicas, más comúnmente enfermedad leptomeníngea o lesiones parenquimatosas.5-7 La neuropatía periférica ocurre en menos del 1% de los pacientes Por lo general, se debe a síndromes paraneoplásicos por  anticuerpos (más común en pacientes con linfomas indolentes) o por invasión directa de los nervios o raíces nerviosas, entidad conocida como neurolinfomatosis (más común en pacientes con LDCBG). La neurolinfomatosis generalmente se manifiesta como una  neuropatía muy dolorosa y puede imitar los signos y síntomas de una forma no maligna, simétrica, o neuropatía periférica asimétrica, que incluye CIDP, neuropatía vasculítica o neuropatía infecciosa.
En pacientes con LDCBG en quienes se desarrolla neurolinfomatosis en cualquier punto del curso de su enfermedad, la neuropatía periférica dolorosa es un síntoma inicial poco común (informado en 26% de pacientes) .9 El diagnóstico de neurolinfomatosis es más difícil de hacer que el diagnóstico de  linfomatosis leptomeníngea. Los estudios citológicos positivos en  LCR se han informado en 21% de los pacientes con neeurolinfomatosis , 10 en comparación con el 97% de aquellos con afectación leptomeníngea.11 La sensibilidad de la biopsia de nervio y la resonancia magnética son también bajoS. Las imágenes y el análisis del LCR a menudo necesitan ser repetidoS con la evolución de la enfermedad, como en el presente caso, para hacer la corrección diagnóstica. No hay evidencia de alta calidad para guiar el tratamiento de la neurolinfomatosis,  solo series de casos de regímenes quimioterapéuticos heterogéneos.  La mediana de supervivencia es de 10 meses.9 Los médicos de este paciente tuvieron dificultades para realizar el diagnóstico correcto porque ella se presentó con dos manifestaciones poco comunes de LDCBG, la polirradiculopatía y la afectación de los ovarios. Además, ella no tenía características típicamente asociado con LDCBG, como linfadenopatías o citopenias. Como resultado de esta forma de presentación  sus médicos buscaron extensamente causas  inflamatorias e infecciosas y comenzaron el tratamiento como para una posible neuropatía autoinmune desmielinizante, mientras que la biopsia de tejido, que resultó ser crucial para hacer el diagnóstico correcto, se retrasó. Los ginecólogos utilizaron el índice de riesgo de malignidad para ayudar a evaluar la necesidad de una biopsia, que los llevó por mal camino porque proporcionaron una estimación de la probabilidad de carcinoma de ovario, no de linfoma. 12 Este caso subraya la necesidad de buscar un diagnóstico unificador para una constelación de hallazgos inusuales. Aunque la polineuropatía es una rara manifestación de LDCBG en la presentación,  cuando como en este caso se asocia a una dramática pérdida de peso sugiere fuertemente una condición maligna. Las demoras en el diagnóstico de este caso resultaron de la falla inicial para reconocer la importancia clínica de las masas ováricas, la dependencia de una regla de decisión clínica que fue inapropiada para esta paciente, y la baja sensibilidad de las pruebas de neurolinfomatosis. En este caso,  la repetición de las pruebas fue clave  conectar los puntos y descubrir  el verdadero patrón. Desafortunadamente, incluso hacer el diagnóstico correcto llevó a un resultado trágico en esta paciente, frente a esta agresiva e incurable  enfermedad.

Fuente New England Journal of Medicine
Connecting the Dots
Raphael P. Rush, M.D., Alexandra P. Saltman, M.D., Anca A. Prica, M.D.,

Ari Breiner, M.D., and Allan S. Detsky, M.D., Ph.D.


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