viernes, 6 de noviembre de 2015

ATENEO HOSPITAL PINTOS 14/10/2015 ADENOPATÍA CERVICAL METASTÁSICA CON TUMOR PRIMARIO EN ESTUDIO

Hospital "Ángel Pintos de Azul"

Mujer de 53 años

MOTIVO DE CONSULTA: El 10/08/2014 se realiza interconsulta  con ORL para evaluación de adenopatía laterocervical izquierda abscedada.

ENFERMEDAD ACTUAL: La paciente refiere disfonía de varios meses de evolución, a la cual se agrega en el mes de Junio de 2014 una formación en la región laterocervical izquierda de aproximadamente 1 x 1 cm, no dolorosa, blanda y móvil; la cual va cambiando de características de manera progresiva, con aumento de tamaño, induración y episodios de dolor espontáneo; asociada a disfagia. (Figura 1)



Figura 1. Asimetría del cuello por masa ganglionar laterocervical izquierda


ANTECEDENTES MÉDICOS
Tabaquismo (5 atados/día durante 30 años)
EPOC.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Dos cesáreas

EXAMEN FÍSICO: El elemento más importante a destacar en el examen físico es  la adenopatía laterocervical izquierda de las características descritas más arriba.
Fauces, mucosa labial, gingival y yugal s/p. Palpación de piso de boca y lengua s/p. Movilidad lingual conservada. Mal estado dentario. Lodges amigdalinas y trígonos retromolares s/p. Apertura bucal conservada.

En el examen de la boca dirigido en este caso a detectar un probable proceso neoplásico primario que sea el origen de la adenopatía de cuello supuestamente neoplásica,  no se detectaron anomalías de significación.  Sin embargo haremos una breve descripción de cómo debe explorarse la cavidad bucal y la orofaringe en relación a la semiología de los tumores de cabeza y cuello   


BOCA (Figura 2) 

Figura 2. Examen de la boca de la paciente


La boca puede describirse como formada por dos regiones a saber:

  •       CAVIDAD ORAL
  •          OROFARINGE


El examen y la patología de la boca pueden dividirse a su vez en varias áreas o sectores a saber:

LABIO
El labio es una estructura de transición entre la piel y la mucosa oral. Para su clasificación se lo considera formando parte de la cavidad oral y se divide en 3 subregiones: labio superior, labio  inferior y comisuras.
El cáncer de labio es el tumor maligno más frecuente de la cavidad oral. La edad promedio es 60 años. Más del 90% de los casos se presentan en el sexo masculino y en el labio inferior.
El factor etiológico más importante es la exposición prolongada a la radiación ultravioleta (esta superficie mucocutánea expuesta tiene un pigmento insuficiente para proteger de los efectos nocivos de la radiación UV). Es más frecuente entre personas de piel clara y también entre aquellos que tienen una exposición profesional al sol. Es uno de los pocos tumores que presentan mayor incidencia en poblaciones rurales que en urbanas.
Histológicamente el verdadero cáncer de labio es el carcinoma epidermoide.

CAVIDAD ORAL: subsitios
1.Mucosa bucal:
                 I: mucosa vestibular de labio superior e inferior.
                 II: mucosa yugal.
                 III: trígono retromolar.
                 IV: surcos vestibulares superior e inferior.
2.Encía superior.
3.Encía inferior.
4.Paladar duro.
5.Lengua móvil:
                        I: 2/3 anteriores (superficie dorsal y bordes laterales anteriores a la V lingual).
                        II: superficie ventral.
6. Piso de la boca.

OROFARINGE
SITIOS Y SUBSITIOS ANATÓMICOS
1. Pared anterior (área glosoepiglótica):
            a) Base de lengua (por detrás de las papilas caliciformes o 1/3 posterior).
            b) Valécula.
2. Pared lateral:
            a) Amígdala.
            b) Fosa amigdalina y pilares.
            c) Repliegue gloso-amigdalino.
3. Pared posterior.
4. Pared superior:
            a) Cara inferior del paladar blando.
            b) Úvula.

RINOFIBROSCOPÍA DE LA PACIENTE
Fosas nasales permeables. Cavum libre.
Cuello: Formación laterocervical izquierda, que compromete regiones II, III, IV, de  6 x 4 cm, fija, indurada, dolorosa a la palpación. (Figura 3)


Figura 3. Masa ganglionar laterocervical izquierda


TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE CUELLO 07/08/2014
Masa ocupante redondeada, isodensa, de aspecto sólido de 46 x 36 mm., de bordes definidos, en región submaxilar izquierda.
Borde libre irregular de ambas cuerdas vocales. (Figura 4)

RNM DE CUELLO CON GADOLINIO 15/08/2014
En proyección de los ganglios laterales cervicales profundos (grupo IIb), se observa una voluminosa imagen con señal intermedia en T1, centro de señal elevado en T2 y refuerzo de contraste. Considerar adenomegalias en primer término.

El 19/08/2014 se realiza punción drenaje con obtención de líquido de aspecto purulento (Figura 5 y Figura 6)

Figura 5. Examen bacteriológico del aspirado ganglionar.

 
Figura 6. Examen anatomopatológico  y citológico de la punción  ganglionar.

VIDEOLARINGOSCOPÍA



Video n° 1 Videolaringoscopía normal (de un paciente testigo)





Video n° 2 Videolaringoscopía de la paciente del día 24/08/2015

El 10/09/2014 se realiza Toma Biopsia de lesiones en laringe y se envía muestra para estudio (Figura 7)

Figura 7. Biopsia de lesión de cuerda vocal







El 28/09/2014 se realiza nueva Videolaringoscopía (Video 3)




TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE CUELLO 29/09/2014
Masa de aspecto ganglionar, de bordes netos, regulares, que mide 60 x 54 mm. y desplaza estructuras adyacentes.
Formación en región de banda ventricular, ventrículo laríngeo y cuerda vocal izquierda, que disminuye la luz. 

Se realiza nueva PAAF de formación laterocervical izquierda (Figura 8)

Figura 8. Segunda PAAF de adenopatía cervical


CONSULTA SERVICIO DE ONCOLOGÍA
Se estadifica como: T1 N2 MO.
Se indica:quimio radioterapia - definitiva.
La paciente presentó muy buena evolución con el tratamiento indicado

ESTUDIO DE LAS METÁSTASIS GANGLIONARES Y TUMOR PRIMARIO DESCONOCIDO
Factor pronóstico más importante del Carcinoma Epidermoide de cabeza y cuello.
Se encuentran en el 82% de los cuellos clínicamente (+) y en el 15-33% de los clínicamente (-).  Un 5% de MTS ganglionares no tienen evidencias de tumor primario. A mayor tamaño tumoral mayor probabilidad de ganglios (+). Las adenopatías unilaterales grandes o múltiples aumentan el riesgo de propagación contralateral.
En adultos mayores de 40 años, más del 60% son de origen neoplásico maligno. De ellos, más del 85% se originan en las mucosas de VADS; 15% corresponde a formaciones glandulares, nerviosas, vasculares y conjuntivas.
Existe una relación estrecha entre el consumo de tabaco y/o alcohol con el carcinoma epidermoide (dosis dependiente).
En los jóvenes y niños más del 80% son de origen benigno: hiperplasias linfoides frente a estímulos infecciosos o inmunológicos, lesiones congénitas. Figura 9.


Figura 9. 

LA ANAMNESIS ES MUY IMPORTANTE EN LA HISTORIA CLÍNICA
Por ejemplo, la radioterapia (RDT) cervical en la infancia  es un elemento muy importante para el desarrollo tardío de  Cáncer de tiroides.
Es importante interrogar sobre cirugías previas  en cara o cuero cabelludo en pacientes con metástasis ganglionares, como por ejemplo cirugía de melanoma o carcinoma.
Alcoholismo y tabaquismo = TADS.
También lapresencia de antecedentes infecciosos (TBC, HIV, ETS, viajes, trabajadores rurales).

La forma de presentación y tiempo de instauración tiene una importancia significativa y en tales casos el interrogatorio aporta muchas pistas útiles : las adenopatías inflamatorias evolucionan rápidamente en un contexto doloroso. En cambio, las adenopatía neoplásicas evolucionan lentamente, y raramente causa dolor por lo menos al principio.

 Signos funcionales ORL = lesión primaria en VADS:
                        - obstrucción nasal o epistaxis;
                        - disfagia, otalgia, odinofagia;
                        - disfonía o disnea con estridor laríngeo;
                        - hipoacusia o sensación de plenitud.

EXAMEN ORL COMPLETO
Fosas nasales.
            - Oídos.
            - Cavidad oral.
            - 3 niveles de faringe.
            - Laringe.
            - Palpación bucofaríngea.

EXAMEN CLÍNICO
Palpación de cuello: evaluar la localización exacta (ubicación topográfica) de la/las adenopatías
  número, uni/bilateralidad. Tamaño preciso (realizar esquema, FECHA), sensibilidad, consistencia, colección, fístula a piel. Carácter inflamatorio o no, fijación a planos profundos o piel. Siempre evaluar las demás áreas ganglionares.
Figuras 10, 11, y 12.


Figura 10. Examen sistemático de todas las regiones del cuello



Figura 11. Examen de la base de lalengua



Figura 11. Examen del piso de la boca

GRUPOS GANGLIONARES DEL CUELLO
Figura 13


Figura 13. Grupos ganglionares del cuello

Ia   SUBMENTONIANO
Ib   SUBMANDIBULAR
II    YUGULAR SUPERIOR
a: Delante del N. Espinal.
b: Detrás del N. Espinal.
III   YUGULAR MEDIO
IV   YUGULAR INFERIOR
V    TRIÁNGULO POSTERIOR
a: Superior al cricoides
b: Inferior al cricoides
VI   CENTRAL
VII  MEDIASTÍNICO

DRENAJE GANGLIONAR DE ACUERDO AL TERRITORIO
Figura 14

Figura 14. Grupos ganglionares y tumor primario

CLASIFICACIÓN TNM
Figura 15

Figura 15. Clasificación TNM



BÚSQUEDA DEL TUMOR PRIMARIO
PANENDOSCOPÍA (Bajo anestesia general): con biopsia de cualquier área sospechosa y biopsia de:
Figura 16


Figura 16. Panendoscopía de vía aérea superior


ECOGRAFÍA DE CUELLO
Ganglio metastásico (generalmente el diámetro es mayor de 10-15 mm (Figura 17)

Figura 17.Ganglio metastásico en ultrasonografía

Bajo costo, simple, no  invasiva.
De gran utilidad para adenopatías superficiales
Visualiza las relaciones con los vasos cervicales (Figura 18)


Figura 18. Ultrasonografía de cuello


TC MCF
Criterios para considerar un ganglio linfático positivo:
Tamaño mayor a 10 mm.
Esfericidad (relación entre los ejes axiales y longitudinal) inferior a dos.
Presencia de necrosis intraganglionar.
Presencia de signos de extensión extra capsular.

METAANALISIS: TC VS PALPACIÓN CERVICAL
Sensibilidad: (83% con TC frente a 74% con palpación cervical)
Especificidad: (83%  con TC frente a 81% con palpación cervical)
El uso conjunto de la palpación cervical y la TC incrementaron la frecuencia de detección de adenopatías metastásicas hasta un 97%

BÚSQUEDA DEL TUMOR PRIMARIO
Se utiliza la siguiente metodología diagnóstica: 
TC con contraste.
RMN con gadolinio
PET O PET-TC: Detectar el Tumor Primario en un 30%. (Falsos Posit: 12%)
Figura 19 y 20

Figura 19. TC con contraste EV. 


Figura 20. Adenopatía con aumento de actividad metabólica en PET


TC  con y sin contraste: relación del tumor con grandes vasos, efracción capsular?, captación de contraste, hipodenso? (quiste, necrosis intratumoral, infeccioso), hiperdenso? (paraganglioma carotídeo).

RNM: casos seleccionados
Adenopatía cervical maligna sin foco sin foco primario encontrado.
Dudas diagnósticas con TC.
Valorar extensión subglótica.

PET: localiza tumor de pequeño tamaño y MTS subclínicas en estadios precoces.

PET
(Positron Emission Tomography)
FLUORODEOXYGLUCOSE (FDG) (ANÁLOGO DE LA GLUCOSA) (Figura 21)


Figura 21.Equipo de PET.

Fosforilada por hexokinasa II
La molecula no se degrada y queda en la célula

CELULA TUMORAL: alto metabolismo y por lo tanto alta captacion (PET +) Figura 22)

Figura 22. Célula tumoral. 


CELULA NORMAL:  bajo metabolismo y por lo tanto baja captacion (PET -) (Figura 23)
Figura 23. Célula tumoral. 




BAJA ESPECIFICIDAD (la mayor debilidad del PET)


AUMENTOS FISIOLÓGICOS DE CAPTACIÓN EN PET:
Amígdalas
Ganglios reactivos
Músculos de la masticación

PATOLÓGICOS
Sarcoidosis
Enfermedades granulomatosas
Tumores benignos

LA TOMA DE BIOPSIA PUEDE GENERAR TEJIDO CICATRIZAL REACTIVO HIPERCAPTANTE.

DIAGNÓSTICO
La afectación ganglionar necesita la confirmación anatomopatológica
PAAF + ECO= 93-95% de fiabilidad
La biopsia nunca debe ser la primera maniobra










Dr. Leandro Corbellini.
Servicio ORL
Hospital Municipal “Dr. Ángel Pintos”

Octubre 2015

domingo, 1 de noviembre de 2015

HIDROARSENICISMO CRÓNICO ENDÉMICO (HACRE).

Mujer de 62 años de bajo nivel socioeconómico, residente en área rural de Santiago del Estero
Lesiones de 6 meses de evolución. Comenzó con placa eritematosa en antebrazo acompañado de prurito con mala evolución y grietas con sangrado en las manos debidas al rascado. 












Dichas lesiones afectan calidad de vida de la paciente al impedirle realizar tareas habituales. La paciente refiere no haber tenido contacto con sustancias abrasivas ni ser alérgica a sustancia conocida por ella o al so
Las lesiones se extienden por torso cuello manos y antebrazos. La señora refiere poseer perros. Además de las lesionas en piel, también se observa onicopatía, con uñas engrosadas, de aparición concomitante con la afeccion de la piel. Indagando a su hermano, refiere haber tenido las mismas lesiones en su juventud(desde 18 a 24 años) con evolución favorable sin tratamiento .

Hecho un relevamiento epidemiológico en la vivienda de la paciente y su entorno ( una zona semi-rural en las afueras de La Banda, costanera del río dulce en la Provincia de Santiago del Estero),  se vio que los problemas dermatológicos eran comunes en muchos habitantes.
Concretamente la hija de la paciente presenta estas lesiones en el dorso.




Región dorsal en la hija de la paciente

Esta es una zona de  Hidroarsenicismo Crónico Endémico (HACRE).
Los habitantes de la región tienen agua de red desde hace sólo 4 meses, y previo a ello consumían agua de pozo de napas superficiales (2 metros de profundidad), que son las más contaminadas con arsénico.
Interrogado el esposo de la paciente dijo respecto del agua de pozo :  "Patrón, ud no sabe lo rica que era esa agua". Es la típica expresión del agua con As, es sabrosa…
El caso fue consultado con  la jefa de catedra de toxicologia de la UNT (Universidad Nacional de Tucumán), quienes no tuvieron dudas de acuerdo a la clínica y la epidemiología  que se trata de casos de  HACRE, y  está en sus planes enviar equipos para realizar estudios en la zona,  recolección de muestras, etc.














Agradecemos a Diego Abraham
Estudiante de 6° año de Medicina                                    
Universidad Nacional de Tucumán (UNT)

jueves, 29 de octubre de 2015

MICETOMA

Paciente de 75 años de edad proveniente de zona rural de Ecuador, sin antecedentes clínicos de importancia sólo una fractura de pierna derecha hace 5 años.
Refiere que hace aproximadamente 1 mes teniendo como causa aparente picadura de insecto presenta lesiones dérmicas  en pierna derecha acompañadas de edema local y eliminación de secreción amarillenta en forma de granos. Prurito y dolor escasos
Al examen físico se observa las imágenes que están a continuación.  









Se hizo diagnóstico de micetoma por cultivo de uno de los granos que drenaban de las lesiones
Se aisló Pseudoallescheria boydii
Se comenzó tratamiento con itraconazol











Agradecemos al Dr Jandry Idrovo de Ecuador por el caso.





MICETOMA
Es una infección fúngica crónica subcutánea de piel y partes blandas que afecta generalmente los miembros inferiores y típicamente un solo pie. Es causado por más de 30 especies de hongos filamentosos. Algunas bacterias grandes como Actinomices pueden causar micetomas (micetoma actinomicótico o actinomicetoma). También Nocardia.
La infección típicamente ocurre siguiendo a la inoculación en piel o tejido subcutáneo de conidias a través de espinas o astillas contaminadas. Los micetomas habitualmente están confinados al tejido celular subcutáneo pero pueden afectar fascias, huesos y ganglios regionales por diseminación contigua.
La mayoría de los micetomas se ven entre individuos que viven en países subdesarrollados de áreas tropicales y subtropicales aunque se pueden ver en cualquier región del planeta.  Afecta predominantementea varones adultos que trabajan en áreas rurales y con exposiciones continuas a la tierra


PATOGÉNESIS
La patogenia de la infección en el micetoma no se conoce con certeza. Los factores de riesgo parecen incluir exposición ambiental a organismos patogénicos, predisposición genética a la infección e inmunosupresión. Comienza con inoculación traumática de microorganismos  en el tejido cutáneo o subcutáneo. El trauma puede ser menor (debido a espinas o astillas, u otros objetos), y generalmente los pacientes no recuerdan el pinchazo o el evento traumático. En general la infección permanece localizada en los tejidos infectados. Los granos son parcialmente rotos vía reacción inflamatoria desencadenada por neutrófilos que perpetúan la  respuesta inflamatoria. Desarrolla un granuloma epitelioide vía reclutamiento de macrófagos y células gigantes multinucleadas con neutrófilos muertos y fragmentos de granos.   Puede haber una predisposición genética para desarrollar micetoma. Aunque elmicetoma desarrolla aun en ausencia de inmunosupresión un número de casos  se ven en inmunodeprimidos.

MICROBIOLOGÍA
Los organismos capaces de causar micetoma están distribuidos a lo largo del mundo e incluyen al menos 30 especies de hongos filamentosos (mohos) (Tabla 1).







HALLAZGOS DE LABORATORIO:
Los agentes causales del micetoma pueden aislarse en un cultivo creciendo como hongos filamentosos  con hifas septadas. Los granos (colonias de microorganismos) pueden ser vistos en el material que drena. A veces solo pueden ser visibles por examen histopatpológico. Los granos pueden ser negros, o blanco amarillentos de acuerdo al microorganismo involucrado, y así, los granos negros son causados generalmente exclusivamente por hongos elmás común de los cuales es M. mycetomatis mientras que los blanco amarillentos pueden ser producidos por hongos opor bacterias causantes de actinomicetoma. Los granos de cemento, compuestos en gran medida por melanoproteínas endurecen los granos y protegen de las células inmunes del huésped, de las enzimas hidrolíticas y de las drogas antifúngicas. El rol de la melanina no se conoce bien aunque se asocia a la virulencia y la patogenicidad. La melanización protege a los organismos de los por oxidantes y azoles.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
El micetoma es una infección micótica crónica subcutánea de piel y partes blandas en áreas expuestas al trauma cuyo período de incubación y manifestaciones clínicas son inciertas y muchos pacientes no recuerdan el momento del trauma o la inoculación.
Más frecuentemente afecta pies, seguido por piernas y manos. A veces los operarios que transportan vegetales en contacto con su abdomen o espalda pueden presentar micetomas en esos sitios. Menos frecuentemente en nalgas, antebrazos, región inguinal, cabeza y cuello, periné y testículos.
La triada inicial característica incluye tumor, tractos, senos o trayectos, y granos macroscópicos. Inicialmente las lesiones son indoloras y comienzan a crecer lentamente como nódulos subcutáneos (figura 1)




Figura 1. Nódulo subcutáneo debido a micetoma

La extensión de las lesiones ocurre debido a inflamación nodular y se unen formando grandes tumores que evolucionan a abscesos necróticos y drenan por tractos o senos o bocas o dilataciones saculares (Figuras 2 y 3). El drenaje puede sr serosanguinolento p purulento conteniendo granos macroscópicos.





Figura 2: pequeña lesion en micetoma





Figura 3: absceso en micetoma

El micetoma puede extenderse más allá de la piel y afectar tejido subcutáneo y estructuras adyacentes incluyendo músculo, hueso, y vasos linfáticos. El compromiso óseo es más frecuente en el contexto de lesiones crónicas. Las lesiones en áreas finas de tejido subcutáneo (pies, manos, y cráneo),  más probablemente evolucionarán a compromiso óseo. El compromiso óseo indica mal pronóstico y requiere terapias más prolongadas.
 En ausencia de tratamiento el micetoma puede evolucionar en meses, años, o décadas evolucionando a grandes deformidades y tumores discapacitantes (Figura 4).





Figura 4: tumores en micetoma.


Otras complicaciones incluyen fibrosis, anquilosis, y linfedema causado por obstrucción linfática. La presencia de dolor se asocia con infección bacteriana secundaria (comúnmente causada por S aureus)


DIAGNÓSTICO
La presencia de la triada característica de tumores tractos de drenaje saculares, y granos macroscópicos son útiles para establecer el diagnóstico de micetoma, actinomicetoma, o actinomicosis. Los granos negros indican definitivamente etiología fúngica mientras que los granos blancos  a amarillos indican etiología fúngica o bacteriana.  Si no se ven granos o tractos de drenaje,  una biopsia profunda del absceso es necesaria para evaluar la presencia de granos en el tejido. Una aspiración con aguja fina es útil para eldiagnóstico de micetoma si se visualizan las hifas.
Los granos deben ser examinados microscópicamente usando solución de hidróxido de potasio al 20% para identificar fúngicas (amplias, septadas, ramificadas, con grandes células hinchadas en sus borde (Figura 5) La coloración de Gram debe ser usada para demostrar la presencia de bacterias productoras de actinomicetomas o actinomicosis.  



Figura 5: Micetoma. Examen directo de un grano negro con solución de hidróxido de potasio al 20%. Amplias hifas septadas con grandes células hinchadas (x 400).


Los granos y el tejido deben ser cultivados para la identificación de las especies en juego. Las muestras para cultivo deben ser lavadas con solución salina estéril antes de la inoculación en medio de agar Sabouraud dextrosa (con o sin cloranfenicol y cicloheximida). Inocular a 37° C,  6 a 8 semanas debido a que estos agentes crecen lentamente. Una vez logrado el desarrollo hay que utilizar técnicas micológicas para lograr la tipificación e identificación del agente causal.

HISTOPATOLOGÍA
Los hallazgos histopatológicos de los micetomas consisten en una reacción granulomatosa crónica con un centro purulento. Granos de diferente morfología pueden ser observados. La característica del interior de los granos puede variar dependiendo de la etiología específica (Figuras 6 y 7).





Figura 6. Histopatología de un grano negro: hifas y pared gruesa de clamidoconidias en los bordes. (Hematoxilina-eosina x 1000).





Figura 7. Biopsia de piel de Micetoma por Madurella.    Biopsia de piel que muestran dos granos de  Madurella mycetomatis rodeados por reacción granulomatosa. (Hematoxilina-Eosina x400).

La evaluación histopatológica debe incluir hematoxilina-eosina así como PAS, o Gomori metenamina de plata. Las estructuras fúngicas (anchas, septadas, y ramificadas con grandes células hinchadas a su alrededor), pueden ser vistos; las hifas pueden ser hialinas o pigmentadas. Los granos de cemento pueden o no, ser vistos.

IMÁGENES
Las radiografías son útiles para determiner la extensión de la enfermedad incluyendo partes blandas y hueso. Los hallazgos en el contexto de micetoma incluyen inflamación de partes blandas, osteoporosis,  y lesiones osteolíticas (Figura 8).





Figura 8. Micetoma con muchas cavidades. La Rx simple del pie muestra un inusual número de cavidades en hueso del tarso y del metatarso.

Estas cavidades de generalmente no más de 1 cm de diámetro están llenas con granos.

La Tomografía Computada es más sensible para evaluar el compromiso óseo temprano aunque no tanto como la RMN.


La RMN muestra el típico "dot-in-circle sign"  que se correlaciona con los granulomas inflamatorios que contienen granos y están rodeados por matriz fibrosa (Figura 9). Esto ha sido propuesto como signo tanto de micetoma como de actinomicetoma (independientemente del agente etiológico). La RMN es también útil para determinar la extensión a partes blandas así como para controlar la respuesta terapéutica.





Figura 9. Micetoma después de 2 años de tratamiento. RMN en T1 con gadolinio IV y suppression grasa de un pie con micetoma después de dos años de tratamiento. Las cavidades óseas están claramente delineadas por áreas de alta señal.


SEROLOGÍA
No hay tests serológicos estandarizados para el diagnóstico  de micetoma. En circunstancias cuando los hallazgos macroscópicos y microscópicos  de un aislamiento no sean suficientes para la identificación precisa, debido a la ausencia de conidias u otras estructuras distintivas, las técnicas moleculares pueden ser útiles. La secuenciación de DNA puede permitir la identificación del hongo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Granuloma de cuerpo extraño.
Tumor de partes blandas benigno (lipoma), o malignos (sarcoma, carcinoma metastásico, melanoma, linfoma).
Lesiones quísticas (quistes epidermoides especialmente).
Foliculitis
Esporotricosis
Cromoblastomicosis
Leishmaniasis cutánea
Tuberculosis cutánea
Elefantiasis por filariasis
Podoconiosis
Osteomielitis bacteriana
Tuberculosis óseas
Tumores malignos óseos

TRATAMIENTO
Drogas: la  terapia antifúngica consiste en azoles; la terapia con anfotericina no mostró utilidad. Los más usados son itraconazol ketoconazol, y  voriconazol; fluconazole no es útil debido a resistencia intrínseca.
El tratamiento debe ser administrado por largos períodos incluso cuando los hallazgos clínicos y radiológicos han desaparecido. Las enzimas hepáticas deben ser monitoreadas en elcontexto de terapia con azoles. La cura puede ser establecida sólo después de dos años de seguimiento después de la finalización del tratamiento. 
Terapias alternativas incluyen posaconazol de liberación prolongada (300 mg dos veces por día el primer día y seguir con 300 mg por día).
Cirugía: el rol de la cirugía se limita a la cirugía de drenaje, correctiva, amputación, cirugías correctivas  pero siempre después de al menos 6 meses de terapia antifúngica previa.

PREVENCIÓN
Uso de equipos adecuados, guantes, zapatos, y educación del personal médico de áreas endémicas para reconocer precozmente la enfermedad.  


Fuente
UpToDate 2015

sábado, 17 de octubre de 2015

ABSCESO HEPÁTICO POR STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS

Paciente de 20 años, mecánico, bebe alcohol 2 veces por mes, fuma 3 cigarrillos por semana, indica leve dificultad momentos antes de la micción (unas sensación subjetiva de bloqueo, desde la infancia) consumió drogas a los 15 años por 3 meses, no especifica cual, actualmente no consume ningún tipo de droga ni refiere ningún antecedente de importancia días previos a la instalación del cuadro clínico, de biotipo constitucional atlético, IMC: 24 m/t2 . El 19 del mes de Septiembre pasado indica, y luego de beber alcohol, a la media noche malestar general, alza térmica, mialgias de leve intensidad, por lo cual ingiere 1 gr de paracetamol cada 6 horas, al siguiente día por la madrugada presenta un vomito en gran cantidad, acuoso, sin nauseas. Al medio día  acude a centro de salud público de primer nivel donde ya presenta dolor de moderada intensidad en hemiabdomen derecho, tipo punzante, de igual intensidad en todas las regiones de ese lado y dolor a nivel de región lumbar ipsilateral del mismo grado de intensidad, el médico le indica la necesidad de valorar biometría hemática completa y ecografía abdominal, se realiza dichos exámenes en hospital de segundo nivel y decide que sean valorados en ese hospital mientras que el dolor aumenta a gran intensidad, donde se realiza diagnóstico presuntivo (tomando en cuenta la ecografía, los síntomas y la analítica de sangre que indica leucocitosis con neutrofilia)  de abdomen agudo inflamatorio sugestivo de apendicitis aguda. Signos vitales al ingreso: FC: 112 xm FR: 20 xm TA: 110/70 T: 40.5 ° . El resto del examen físico es  normal. Es referido a hospital de tercer nivel para posible tratamiento quirúrgico, donde se descarta patología quirúrgica y es contrarreferido con diagnóstico de “Enfermedad por virus Chikungunya”. 



TABLA CON SECUENCIA DE VALORES DE LABORATORIO


Al siguiente día el dolor ya se localiza en mayor intensidad a nivel de hipocondrio derecho con leve distensión abdominal y nauseas que no llevan al vómito, se inicia antibioticoterapia con Ampicilina/Sulbactam 1.5 gr I.V c/12 h pero el paciente se mantiene con alza térmica por 5 días seguidos y con aumento de dolor “9” en la escala visual análoga del dolor, aumentándose al esquema  Levofloxacino 500 mg I.V c/12h + Metronidazol 500 mg I.V c/12h + Ceftriaxona 1gr c/12h. El paciente fue visto por varios médicos tratantes, algunos de ellos cambiaron el esquema de antibióticos por algunos días, estos fueron: Amikacina, Ciprofloxacino y Gentamicina (estos últimos antibióticos fueron suspendidos y se dejaron los últimos mencionados). El paciente fue valorado por varios cirujanos descartándose en cada ocasión posible resolución quirúrgica. Se realizan dos ecografías posteriores indicando estudio normal, el 1 de Octubre se realiza tomografía axial computarizada contrastada de tórax, abdomen y pelvis indicando datos de gran interés. La tercera ecografía indica un dato de gran interés realizada el 8 de Octubre.

La tomografía de abdomen (1 Octubre): Absceso hepático en proceso de licuefacción.
La tomografía de tórax (1 Octubre): Pequeña consolidación basal posterior izquierda (paravertebral), derrame pleural derecho.



TAC ABDOMINAL CORTE CORONAL MOSTRANDO ABSCESO LÓBULO DERECHO HEPÁTICO



La ecografía del 8 de Octubre: Absceso hepático + derrame pleural derecho.
Se coloca sistema de drenaje guiada con ecografía obteniéndose 200 cc de líquido purulento y se envía muestra para estudio, obteniéndose como resultado: Staphylococcus saprophyticus.

Antibiograma:
Sensible: Ninguno
Sensibilidad intermedia: Imipenem, Meropenem
Resistente:  Ceftriaxona, Fosfomicina, Ceftazidima, Cefotaxima, Vancomicina,    Trimetropin/Sulfametozaxol, Ciprofloxacino, Cefazolina, Gentamicina, Amikacina, Levofloxacino, Cefuroxima

Se añadió al esquema: Ceftriaxona, Metronidazol, Levofloxacino, Meropenem 1gr I.V c/8h. Actualmente el paciente se encuentra estable, a febril y ya se retiró el sistema drenaje, del cual se dreno desde su colocación hasta su retiro 100 cc de líquido purulento por 11 días.

La guía de terapia antimicrobiana Sanford 2014 indica como agentes etiológicos más frecuentes del absceso hepatico: Enterobacteriaceae (Klebsiella sp.) bacteroides, enterococci, Entamoeba histolytica, Yersinia Enterocolitica (rara). Fusobacterium Necrophorum (Lemierre´s). El Staphylococcus saprophyticus es el segundo agente etiológico más frecuente aislado en las infecciones de vías urinarias de pacientes mujeres jóvenes y adolescentes causante de cistitis después de la Escherichia coli, estudios in vitro han demostrado que dicho agente presenta tropismo para tejidos uroepiteliales, periuretrales y uretrales, la producción de ureasa, adhesinas, hemaglutinina y superficie hidrófoba: promueven la colonización del tejido urinario. Las infecciones urinarias altas (pielonefritis) pueden observarse en un 41 a 80 % de los pacientes, y a veces, puede haber bacteriemia y posible sepsis (siendo esto raro), la sepsis estuvo presente en el paciente, de acuerdo a los criterios de SIRS del estudio del Dr. Bone y col, aunque con procalcitonina de 0.5ng/ml (claro que sus niveles varian de acuerdo al tiempo de evolución y tratamiento o no adeacuado) y disminución progresiva del hematocrito en el contexto de hemólisis y sin disfunción de órgano, sin embargo, aunque el paciente manifestó antecedentes de dificultad para miccionar desde la infancia, nunca ha tenido antecedentes de malformaciones del tracto urinario, prostatitis, uso de catéteres, ni infecciones a repetición u otra patología relacionada al tracto urinario además obtuvo un examen de orina negativo pero con ++++ de urobilinogeno correspondiente a la hepatopatía presente y por la destrucción de glóbulos rojos. Hasta ahora no se conoce el mecanismo de colonización del tejido hepático por dicho agente y es el motivo de análisis del presente caso. Los estudios de serología para Dengue y Chikungunya se los envió puesto que son endémicos en esta zona del país.




 

Presentó:
Dr. Jorge Betancourt                                                       
Médico residente a cargo del Servicio de Medicina Interna.
 Hospital San Vicente de Paúl.

Quito. Ecuador