martes, 7 de abril de 2015

MUJER DE 63 AÑOS CON DISNEA Y FALLO RESPIRATORIO RÁPIDAMENTE PROGRESIVO.

Una mujer de 63 años de edad fue admitida en el hospital a causa de una insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva.
La paciente tenía antecedentes de Síndrome de Poland (agenesia de la mama derecha, músculo pectoral, y  tercero y cuarto cartílagos costales) y había recibido un implante de silicona en la mama derecha 28 años antes. Ella había estado bien hasta 5 años antes de la admisión, época en que se estableció un diagnóstico de granulomatosis con poliangeítis (anteriormente denominada granulomatosis de Wegener), debido a que presentó uveítis y hemorragia pulmonar con insuficiencia respiratoria y requerimientos de intubación traqueal asociado a ANCA c,  anticuerpos anti mieloperoxidasa e histología compatible. El tratamiento con azatioprina y trimetoprim-sulfametoxazol resultó en una mejoría del cuadro; el título de anticuerpos antimieloperoxidasa se normalizó dentro de los 5 meses después del inicio del tratamiento y se mantuvo normal.
Nueve meses antes de su ingreso, la paciente refirió dolor asociado con el implante de mama derecha el cual fue removido y reemplazado por un implante de solución salina. Durante 6 semanas después del procedimiento, no hubo supuración ni induración locales en el sitio quirúrgico. Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1







Tabla 1

La dosis de azatioprina se redujo de 75 mg a 50 mg al día. Debido al dolor persistente en el lugar, el implante tuvo que ser nuevamente reemplazado 7 meses antes de su ingreso y de nuevo 3 semanas antes de la internación, con  reconstrucción de la pared torácica derecha. Cinco semanas antes de su ingreso, la paciente comenzó a tener disnea de esfuerzo y dolor de espalda intermitente. El recuento de plaquetas se redujo a 16.000 por milímetro cúbico. Una biopsia de médula ósea mostró un aumento del número de megacariocitos, lo cual fue sugestivo de destrucción periférica de plaquetas. Azatioprina y trimetoprim-sulfametoxazol fueron suspendidos  comenzándose con  prednisona (40 mg diarios) y analgesia narcótica. Durante las 2 semanas antes del ingreso, se le administrò  inmunoglobulina intravenosa y una dosis de romiplostim, sin mejoría. Las pruebas de ANCA fueron negativas. La dosis de prednisona fue disminuida a 20 mg diarios. El día antes de su ingreso, la disnea empeoró por lo que acudió al servicio de urgencias.
La paciente dijo tener una tos no productiva, dolor en la parte pòstero-superior derecha del tòrax; no refirió fiebre, escalofríos, sudores, hemoptisis, ni sìntomas urinarios, intestinales o edema. Tenía antecedentes de hipotiroidismo, hipertensión, taquicardia supraventricular, hiperlipidemia, y herpes zoster en un dermatoma torácico (2 años antes); ella también tenía antecedentes remotos colecistectomía y amigdalectomía. Los medicamentos que tomaba eran  prednisona, atenolol, levotiroxina, simvastatina,  estrógeno (vaginal), multivitaminas e hierro. Ella no tenía alergias conocidas. Estaba casada, tenía hijos, y trabajaba en una oficina.  Había dejado de fumar 25 años antes y bebìa alcohol raramente. Su madre había tenido hipertensión, murió de insuficiencia cardíaca, y su padre habìa muerto de enfisema.
En el examen, la presión arterial era de 119/56 mm Hg, el pulso de 58 latidos por minuto, la temperatura de 35,6 ° C, la frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno del 93% mientras respiraba 3 litros de oxígeno por minuto a través de una cánula nasal. Habìa rales inspiratorios en ambos pulmones, y había un implante en la mama derecha bien cicatrizada en la pared derecha del tòrax y sin eritema, sensibilidad, fluctuación, crepitación o supuraciòn; no había linfadenopatía axilar. El resto del examen era normal.
Los niveles séricos de electrolitos, proteínas, albúmina, globulina, bilirrubina, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, calcio, fósforo, magnesio, troponina T, troponina I, y isoenzimas de creatina quinasa eran normales, así como los resultados de las pruebas de coagulación; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Un electrocardiograma fue normal.
La tomografía computarizada (TC) de tórax, después de la administración de contraste intravenoso, realizado de acuerdo con protocolo para embolia pulmonar, no reveló ninguna evidencia de embolia pulmonar. Había áreas multifocales de opacidades en vidrio esmerilado mal definidas y consolidación en todos los lóbulos y pequeños nòdulos dispersos algunos de ellos con un halo en vidrio esmerilado circundante; había  un pequeño derrame pleural en el lado izquierdo y un derrame pleural tabicado dentro de la cisura mayor derecha, y había múltiples nódulos pleurales o de base pleural. Habìa un implante de mama derecha rodeada por una densidad de partes blandas que realzaban mìnimamente conteniendo focos de aire o de gas en la parte superior que se extendìa a traves de la pared torácica hacia el mediastino anterior.
Una muestra de hisopado nasal no mostrò evidencia de virus respiratorios o estafilococos resistentes a la meticilina. Los hemocultivos fueron estériles; los análisis de orina revelaron trazas de cetonas y proteínas y por lo demás eran normales. Vancomicina, cefepima, piperacilina-tazobactam, levofloxacino,  trimetoprim-sulfametoxazol, metronidazol, oseltamivir y metilprednisolona fueron administrados  ademàs de levotiroxina, simvastatina, atenolol, y sulfato de hierro. El suplemento de oxígeno se incrementó a 4 litros en reposo y 6 litros al caminar, para mantener la saturación de oxígeno entre el 92 y el 94%.
Temprano en el tercer día de hospitalización, la frecuencia respiratoria aumentó a 28 respiraciones por minuto, la saturación de oxígeno se redujo a 87%, y se auscultaban rales crepitantes difusos. Los niveles séricos de vitamina B12, ácido fólico, hierro, capacidad de fijación del hierro, IgG e IgA fueron normales. Los tests de ANCA, anticoagulante lúpico, anticuerpos IgM e IgG antifosfolípido y antígeno urinario para Legionella fueron todos negativos; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Una radiografía de tórax mostró opacidades bilaterales difusas persistentes de aire en el espacio con múltiples nódulos pulmonares. Se transfundieron  glóbulos rojos y  plaquetas.
Más tarde ese día, el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos para  intubación electiva. Una broncoscopía con lavado broncoalveolar en el lóbulo medio derecho reveló hemorragia alveolar difusa. El líquido de lavado era rojo, con un hematocrito de menos de 3,0% (intervalo de referencia, 0) y un recuento de glóbulos blancos de 463 por milímetro cúbico (72% de neutrófilos, 2%  en banda, 3% linfocitos, 6% monocitos, 1 % de eosinófilos, y 16% de macrófagos). Macrófagos cargados de hemosiderina estaban presentes. No hubo evidencia de virus respiratorios, hongos (incluyendo Pneumocystis jirovecii), bacterias o bacilos ácido-resistentes. Después del procedimiento, la paciente desarrollò hipotensión  por lo que se iniciaron vasopresores. Trimetoprim-sulfametoxazol fue suspendido, y se añadieron anfotericina B liposomal y atovacuona. El examen patológico de una muestra de una biopsia de médula ósea reveló  hematopoyesis de las tres series y no habìa poblaciones anormales de linfocitos o anormalidades citogenéticas. En el cuarto día, los cultivos  se mantuvieron negativos, y se suspendieron los agentes antimicrobianos a excepción de atovacuona.
Durante la semana siguiente, el paciente siguió dependiendo  del respirador y de vasopresores; grandes equimosis desarrollaron en la piel. La aspiración de secreciones  pulmonares era un esputo de gran densidad y hemático. Se administraron plaquetas y plasma fresco congelado. La ecocardiografía transtorácica reveló hipertrofia ventricular derecha, y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 74%. Àcido aminocaproico, inmunoglobulina y romiplostim fueron administrados, y se inició  nutrición parenteral. En el noveno día, se iniciaron ciclofosfamida, mesna, y ganciclovir.
En el día 10, la prueba de anticuerpos contra Borrelia burgdorferi, Ehrlichia,  y Anaplasma  fueron negativas. El  antígeno galactomanano del líquido del lavado broncoalveolar obtenido el  tercer día fue de 1,03 (prueba negativa, menos de 0,5). Se repitiò la broncoscopía que  reveló secreciones sanguinolentas en todos los segmentos de los pulmones, sin lesiones focales o evidencia de sangrado activo. El examen de los lavados bronquiales mostró un moderado número de leucocitos, sin microorganismos, y las pruebas para virus respiratorios fue negativa. Se inició la administración de doxiciclina.
El día 13, de los cultivos del líquido de lavado broncoalveolar crecieron aspergillus. La doxiciclina se suspendió, se inició voriconazol, y se continuó ganciclovir. El día 14, la saturación de oxígeno disminuyò, y desarrolló  acidosis e insuficiencia renal (Tabla 1). Al día siguiente, la paciente falleció.
Se realizó una autopsia.
Diagnóstico diferencial


IMÀGENES
La TAC de tórax realizada al ingreso no reveló embolia pulmonar o linfadenopatías. Los pulmones revelaron un patrón aleatorio de nódulos pulmonares discretos, algunos con halos en vidrio esmerilado (Figura 1A









Figura 1A y B. Tomografía computarizada del tórax.)
Una imagen coronal (Panel A) muestra nódulos pulmonares con halos en vidrio esmerilado (flecha) con un fondo de consolidación multifocal y opacidades en vidrio esmerilado. Una masa de partes blandas amorfa, con realce heterogéneo y focos de gas (Panel B, flecha) rodea un implante mamario derecho intacto y se extiende a través de la pared torácica en el mediastino anterior.




Sobre un fondo de difuso, opacidades en vidrio deslustrado y consolidación mal definidos, múltiples pequeños nódulos pleurales también estaban presentes, más en las bases pulmonares.Habìa un pequeño derrame pleural izquierdo y un derrame pleural derecho loculado. La mama derecha, músculo pectoral menor, y el tercer y cuarto cartílagos costales estaban ausentes, con asimetría resultante de la pared torácica. El implante de mama derecha estaba intacto, pero tenìa una forma irregular y estaba comprimida por una masa heterogénea de partes blandas, que contenía áreas de baja atenuación y varios focos de gas superiormente (Figura 1B). La masa se extendìa superior y centralmente a través de la pared del tórax, en el mediastino anterior a nivel de la arteria pulmonar. No había evidencias de neumotórax o neumomediastino.



Cuál es el diagnóstico?


CAUSAS COMUNES DE DOLOR ASOCIADO A IMPLANTES.
La gran mayoría de los implantes mamarios son bien tolerados. Las causas más comunes de dolor implante asociada son la rotura, la contractura de la cápsula de colágeno que se forma alrededor del implante, y las infecciones bacterianas, micobacterianas, o fùngicas que pueden sembrar implantes por inoculación directa en el momento de la cirugía o por diseminación hematógena. En este caso, las 6 semanas de drenaje persistente después de la sustitución inicial del implante es el primer indicio de que una infección purulenta u otro proceso inusual asociado con el implante de mama originales pueden haber sido responsables del dolor de la paciente.
La primera tomografía computarizada de tórax muestra hallazgos dramáticos de una estructura heterogénea que parece estar asociada con la cápsula alrededor del implante. En el momento de la admisión, había comenzado con un cuadro de disnea progresiva, con hipoxemia e infiltrados pulmonares. Es difícil encontrar un diagnóstico unificador  que explique los hallazgos de la pared torácica asociado a implante con los hallazgos pulmonares. Por lo tanto, vamos a comenzar con la construcción de dos diagnósticos diferenciales separados, uno para el proceso de la pared torácica y otra para los infiltrados pulmonares, para ver si de esa manera emerge un diagnóstico unificador.

ANOMALÍAS RELACIONADAS CON EL IMPLANTE EN LA PARED TORÁCICA
La anatomía asimètrica de la pared torácica asimétrica vista en la TC es característica del síndrome de Poland, 2, que se cree que resulta de un insulto del feto en desarrollo, lo que genera una  agenesia unilateral de esas estructuras de la pared torácica externa. 3 Es probable que la ausencia de barreras de la pared torácica anatómicas normales haya facilitado la erosión intratorácica del proceso del implante de la pared torácica en este caso. El diagnóstico diferencial de la masa en la pared torácica incluye los procesos relacionados con el implante (Tabla 2)




Tabla 2  Diagnóstico Diferencial de masas asociadas a implantes mamarios.

INFECCIONES
El estado de inmunocompromiso de esta paciente, el recuento elevado de glóbulos blancos, y cirugías recientes con mala cicatrización de heridas todos plantean preocupación por una posible infección asociada al implante. De las infecciones no purulentas que pueden ser sembradas sobre la cápsula del implante incluso después de largos períodos de estabilidad. Las infecciones micobacterianas son las más comunes, en particular las causadas las por Mycobacterium chelonae y M. fortuitum1,  hongos tales como Aspergillus también puede infectar los implantes, sea por inoculación directa o después de permanecer  inactivos en los implantes por muchos meses.4 La actinomicosis es una infección bacteriana que puede erosionar a través de la pared torácica y ha sido reportado en raras ocasiones se manifiesta como un masa en la mama.5  Dado que estas infecciones también pueden causar infiltrados pulmonares,  deberían incluirse en el diagnóstico diferencial.
La presencia de gas en el líquido que rodea al implante sugiere además, infección. Una amplia variedad de bacterias, incluso hongos, en raras ocasiones, pueden producir gas; Sin embargo, el gas que rodea el lecho del implante podría también ser resultado de la cirugía (causa externa), o a partir de un neumotórax o fistula broncopleural (causa interna). Por lo tanto, el gas alrededor del implante no ayuda asegurar un diagnóstico o patógeno específico.

VASCULITIS
El antecedente de vasculitis asociada a ANCA 5 años antes de esta enfermedad plantea la posibilidad inusual de una recaída de la vasculitis manifestada como una masa tumoral en la mama, junto con infiltrados pulmonares hemorrágicos. En los casos de manifestaciones tumorales extratorácicos de vasculitis asociada a ANCA, los sitios de presentación más comunes son  mama y riñón.6 Sin embargo, sólo hay un reporte de un caso anterior en la literatura de un brote de vasculitis asociada con  implante mamario.7 Los argumentos en contra de un brote de vasculitis en este caso incluyen el sedimento de la orina anodino, el fracaso de la enfermedad para responder a los glucocorticoides y ciclofosfamida, y las pruebas de ANCA negativas repetidas durante la enfermedad actual, ya que se observa un aumento en los títulos de ANCA en la mayoría de los casos de recaída de vasculitis asociadas a ANCA.

TUMORES MALIGNOS
Aunque los cánceres de mama primarios son una causa común de las masas de la pared torácica en las mujeres, la asociación de la lesión con la cápsula alrededor de un implante de mama en este caso nos lleva a considerar las neoplasias más inusuales. Aunque no hay una correlación clara entre los implantes de mama con tumores malignos, hay reportes de casos que describen una variedad de tumores raros que involucran cápsula-mama-implante (Tabla 2). El linfoma anaplásico de células grandes se ha descrito asociado con cápsulas de implantes mamarios en varios reportes, sin embargo, los linfomas de células grandes anaplásicas típicamente no erosionan la pared torácica. Se ha postulado que los implantes mamarios pueden causar una respuesta de por injuria en las células mesenquimáticas de la pared del tórax, lo que podría explicar los varios tipos de tumores mesenquimáticos, tales como fibromatosis (tumor desmoide), y una variedad de sarcomas reportados  en asociación con la cápsula-mama-implante.8,10-12  Cabe destacar que ambos,  sarcomas y fibromatosis son capaces de erosionar la pared torácica. De los sarcomas que se describen en las personas con implantes mamarios, el angiosarcoma debe ser colocado alto en la lista, ya que puede dar lugar  metástasis pleurales y pulmonares hemorrágicas.

INFILTRADOS PULMONARES CON HEMORRAGIA
El diagnóstico diferencial de disnea progresiva con infiltrados pulmonares difusos también es un principio amplio. El patrón de infiltrado en este caso consiste en  varios nódulos redondeados rodeados por un halo característico de opacidad en vidrio esmerilado en la tomografía computarizada,  hallazgo llamado el signo del halo. El signo del halo fue descrito por primera vez asociado a  aspergilosis invasiva como un nódulo central de infección angioinvasiva rodeado de un halo de opacidad en vidrio esmerilado causada por hemorragia alveolar en el tejido pulmonar circundante. Desde su descripción original, se ha reconocido que otros procesos angioinvasores pueden causar lesiones similares; éstos incluyen otras infecciones por hongos, tumores hemorrágicos (angiosarcoma, coriocarcinoma, melanoma, osteosarcoma, carcinoma de células renales, o sarcoma de Kaposi), y la inflamación no infecciosa que involucran los vasos pulmonares, como vasculitis asociada a ANCA. Los  procesos no hemorrágicos también a veces pueden dar signo del  halo si el edema o la infiltración celular  de una enfermedad pulmonar nodular se disemina al parénquima. La observación broncoscópica de hemorragia alveolar en este caso es importante, ya que sugiere que el signos del halo se debe a un proceso hemorrágico. El antecedente de vasculitis y la evidencia más reciente de una infección o un tumor en la pared torácica hacen sospechar  que el signo del halo sea causado por una infección micótica invasiva, una recaída de vasculitis asociada a ANCA, o metástasis hemorrágicas de un tumor asociado a implante tal como el angiosarcoma. La presencia de nódulos pleurales que  favorece la probabilidad de un tumor maligno metastásico.

RESULTADOS DE LABORATORIO
INFECCIÓN POR HONGOS
El único microbio cultivado en este caso es aspergillus, de una muestra de lavado broncoalveolar. El Aspergillus es un hongo ubicuo que a menudo se cultiva a partir de líquidos  respiratorios en ausencia de cualquier evidencia de infección. Sin embargo, también se reportaron dos pruebas positivas para antígenos de la pared celular del hongos:  el 1,3-beta-D-glucano sérico y galactomanano del  lavado broncoalveolar. El antígeno 1,3-beta-D-glucano en suero no es específico para aspergillus, estando presente en las paredes celulares de una variedad de especies de hongos. Cuando se utiliza para la detección de infecciones fúngicas invasivas, este ensayo tiene una sensibilidad de 64% y una especificidad del 84%.  En contraste, el ensayo de galactomanano es más específica para los componentes de la pared celular liberadas por las especies de Aspergillus. Aunque dos pruebas de galactomanano en suero fueron negativos en este caso, la prueba de lavado broncoalveolar para galactomanano fue positivo, quizás debido a su ligeramente mayor sensibilidad (sensibilidad y especificidad para la prueba de galactomanano en suero, 71% y 89%, respectivamente, y la sensibilidad y especificidad para la prueba de lavado broncoalveolar de galactomanano, 88% y 87%, respectivamente, cuando se utiliza un valor de índice positivo de más de 0,5 como valor de corte. Es importante observar que el ensayo de galactomanano reacciona de forma cruzada con histoplasmosis y penicillium, aumentando la posibilidad de un falso positivo en presencia de penicilinas semisintéticas, tales como la piperacilina-tazobactam que se administró en este paciente.
En general, en el contexto de un huésped inmunosuprimido con infiltrados pulmonares, el cultivo de  aspergilus positivos, y dos pruebas-hongos antígeno positivo es altamente sugestivo de la aspergilosis invasiva. Aunque esta infección no puede explicar todas las características del caso, sería sin duda puede explicar el alto recuento de glóbulos blancos, las granulaciones tóxicas en el frotis de sangre, los neutrófilos en el lavado broncoalveolar, y el síndrome de shock séptico que desarrolló  esta paciente.

TROMBOCITOPENIA
La trombocitopenia grave, que en este caso era debida a la destrucción o el consumo de plaquetas periférica, es un hallazgo dramático  que tiene un amplio diagnóstico diferencial. Aunque la trombocitopenia inducida por drogas  es una causa común de destrucción de las plaquetas, sulfametoxazol había sido suspendido  varias semanas antes de su ingreso y no consta en la historia sobre  exposición a heparina, otra causa común de trombocitopenia inducida por fármacos. La ausencia de esquistocitos en el frotis de sangre y los resultados normales de pruebas de coagulación hacen otras causas de la destrucción de las plaquetas, como la púrpura trombótica trombocitopénica o coagulación intravascular diseminada, sean poco probable, y la púrpura trombocitopénica idiopática suele ser un diagnóstico de exclusión que no debe hacerse  en presencia de sospecha de neoplasia. De los tumores considerados, el angiosarcoma puede presentar trombocitopenia por consumo, llamado el síndrome de Kasabach-Merritt.  En este síndrome, se cree que las células endoteliales de los tumores vasculares (hemangiomas o angiosarcomas)  activan y consumen plaquetas circulantes, causando trombocitopenia y  hemorragia, como se ve en este paciente.


RESUMEN
En conclusión, un solo diagnóstico unificador, tal como un angiosarcoma asociado a implante, aspergilosis invasiva, o  recaída de vasculitis asociada a ANCA, podrían explicar tanto los hallazgos de pared del tòrax  como los hallazgos pulmonares. Sin embargo, dos diagnósticos en lugar de un único diagnóstico pueden explicar mejor las características de este caso. La rápida progresión de la enfermedad a un shock séptico en presencia de inmunosupresión, leucocitosis neutrofílica en la sangre y muestras de lavado broncoalveolar, y las pruebas micológicos positivos son todos muy sugerente de infección por hongos. Sin embargo, una infección fúngica invasiva parece poco probable como explicación los nódulos pleurales y la masa de partes blandas en la pared torácica, y es difícil imaginar que el primer síntoma de dolor  asociado a implante, 9 meses antes de la admisión, se debió a una infección invasiva  por hongos y que esta fuera  mínimamente progresiva durante tantos meses. Por lo tanto, dos diagnósticos separados explican mejor  la enfermedad de este paciente: un tumor maligno, probablemente un angiosarcoma de la pared torácica o de mama con metástasis hemorrágicas pleuropulmonares, y una infección pulmonar progresiva, como la aspergilosis invasiva.
La paciente falleció de un cuadro de hemorragia pulmonar.

DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS
Angiosarcoma de mama implante relacionados con metástasis pulmonares.
La aspergilosis pulmonar invasiva.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La autopsia se limitó a examinar el corazón y los pulmones. El pulmón izquierdo pesaba 1,174 ( referencia, 325-570) g, y el derecho de pulmón 1,172 g ( referencia, 360-570). La pleura visceral presentaba múltiples nódulos pálidos con anillos eritematosos, que iban desde 0,3 hasta 2,7 cm de diámetro (Figura 2A)



Figura 2. Imagen macroscópica de los pulmones en la autopsia.
Múltiples, nódulos en blanco de tiro pálidos con borde eritematoso están presentes en la superficie pleural de los pulmones (panel A). La superficie de corte de pulmón izquierdo (panel B) es difusamente hemorrágico y contiene múltiples nódulos pálidos de tamaños diferentes (recuadro). En el Panel C, cortes de los nòdulos más grandes subpleurales en el lóbulo inferior derecho que muestra una masa rosa, hemorrágica rodeada por un borde fino (círculo).



El parénquima pulmonar era hemorrágico y contenía múltiples nódulos y áreas de consolidación (Figura 2B y 2C), de color rosa pálido.
Microscópicamente, la mayor parte del pulmón mostró hemorragia alveolar difusa con organización de fibrina intraalveolar e intravascular. El área irregular de consolidación en el pulmón derecho (Figura 2C) contenía abundantes hifas de hongos que eran consistentes con aspergillus. Las hifas estaban presentes con un fondo de necrosis y focalmente invadìan la adventicia de una arteriola pulmonar, característica diagnóstica de la aspergilosis pulmonar invasiva. Los nódulos pleurales y parénquima estaban compuestos de células poco cohesivas epitelioides que se alineaban en canales vasculares (Figura 3A y 3B) infiltrando difusamente el parénquima pulmonar, e involucrando  extensamente los vasos linfáticos (Figura 3A).






Figura 3. Microscopìa  de los nódulos pulmonares y capsulectomía mama.
Los nódulos pulmonares y pleurales parénquima (Panel A, hematoxilina y eosina) consisten en grandes células poliédricas que infiltran el parénquima pulmonar con un fondo de hemorragia difusa. Las flechas indican diseminación linfática del tumor. Las células atípicas tienen abundante citoplasma y grandes núcleos pleomórficos con contornos irregulares nucleares, cromatina gruesa y nucléolos prominentes (Panel B, hematoxilina y eosina). Las células atípicas también muestran tinción membranosa para CD31, un marcador de células endoteliales (Panel C, de inmunoperoxidasa en una sección en parafina), y  tinción nuclear para factor de transcripción FLI1, también característico de células endoteliales (Panel D, inmunoperoxidasa). CD31 y FLI1 también tiñen las células endoteliales que revisten el vaso linfático ocupada por las células tumorales. El examen microscópico del tejido que rodea el implante mamario derecho que le extirparon 9 meses antes del ingreso muestra grupos focales de células malignas dentro de un estroma fibroso (Grupo E, hematoxilina y eosina). Las células son idénticas en apariencia a los de la angiosarcoma metastásico que fueron vistas en los pulmones.





La tinción inmunohistoquímica de las células tumorales reveló expresión membranosa de CD31 (Figura 3C) y  expresión nuclear de FLI1 (Figura 3D), características consistentes con un origen vascular. La tinción para marcadores epiteliales (citoqueratina), marcadores melanocíticos (S100 y HMB-45), marcadores epiteliales pulmonares (factor de transcripción tiroideo 1), y marcadores hematopoyéticas (CD45, CD30, CD3, CD20 ) fueron negativos. Estos hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos son diagnósticos de  angiosarcoma epitelioide de alto grado. La afectación difusa de ambos pulmones por tumor y la ausencia de una masa pulmonar claramente dominante sugieren enfermedad metastásica en los pulmones, en lugar de un angiosarcoma pulmonar primario.
¿Cuál fue el sitio primario del angiosarcoma? El examen microscópico del corazón reveló un solo foco de angiosarcoma metastásico que involucraba  la adventicia de una arteria epicárdica pero sin evidencia de enfermedad primaria o metastásica en otra parte del corazón. La autopsia se restringió a examinar el corazón y los pulmones, no se obtuvieron muestras de otros tejidos. Sin embargo, denso tejido fibroso y hemorrágico fue visto subyacente al implante de mama derecha cuando se abrió el tòrax, que parecía haber erosionado la superficie anterior de las costillas a la derecha.
Los angiosarcomas son poco frecuentes,  representan menos del 1% de todos los sarcomas.23 Pueden ocurrir en cualquier región del cuerpo, pero los sitios más comunes son  piel y partes blandas.24,25 El bazo es otro sitio primario común. La mayoría de los casos de angiosarcoma en el pulmón metastásico son, a menudo de un tumor primario en el corazòn.26-28 Una vez que el diagnóstico de angiosarcoma era conocido en este caso, las imágenes de tórax fueron revisadas por los radiólogos, que sugirieron que la masa en la pared del tòrax podría representar un tumor asociado mama-implante-càpsula.  Se recuperaron las diapositivas de la capsulectomía mamaria realizada 9 meses antes de la admisión. Este tejido contenía grupos focales de células malignas (Figura 3E) asociados con los canales vasculares y hemorragia, idénticos en apariencia a los de la angiosarcoma metastásico en los pulmones, lo que confirma que el sitio primario del tumor era el implante-càpsula-mama.
Los angiosarcomas de la mama o de la pared torácica son clásicamente asociados con la irradiación local o linfedema crónico después de la mastectomía y disección axilar para el tratamiento de cáncer de mama. Angiosarcomas También se ha informado que surjen en asociación con diversos materiales extraños, incluyendo balas, esponjas retenidas de laparotomía, cera de hueso, injertos aórticos sintéticos, derivaciones de diálisis e implantes  ortopédicos implants.29,30 Los angiosarcomas  asociados a implantes de silicona  mamaria   sin antecedentes de irradiación, incluyendo esta paciente, tienen una larga latencia hasta  la manifestación clínica de angiosarcoma. La patogénesis de angiosarcomas asociados a cuerpos extraños es incierta. Este caso pone de relieve la importancia del examen histológico de todo el material de implante asociado que se retira de los pacientes.




CONCLUSIONES DEL CASO.
La reconstrucción de la mama siguiendo a mastectomía uni o bilateral es una práctica frecuente debido a la incidencia de cáncer de mama. Esta paciente no tenía cáncer de mama pero tenía un síndrome de Poland que comprende agenesia de mama, músculo pectoral  y tercero y cuarto cartílagos costales, el cual requirió el implante de una prótesis de siliconas 28 años antes. Nueve meses antes de la internación última la paciente presentó dolor en la zona del implante que requirió reemplazo por otro de solución salina, el cual debió ser reemplazado por dolor dos meses después con una nueva reconstrucción de la pared torácica.
Las complicaciones de la colocación de implantes reconstructivos así como de expansores mamarios son fundamentalmente la infección, la contractura de la cápsula, en la cual la cicatriz alrededor del implante se contrae perdiéndose el contorno de la mama, el escape del contenido protésico con pérdida de volumen mamario, la extrusión de la prótesis a través de un proceso inflamatorio o isquémico de la pared, la ruptura protésica traumática, y desde el año 1995 el Colegio Americano de Reumatología llamó la atención sobre aparición de enfermedades autoinmunes relacionadas con la colocación de prótesis de siliconas, aunque  los estudios epidemiológicosno lograron confirmar esta hipótesis . Las neoplasias relacionadas con implantes mamarios son un hecho altamente infrecuente aunque se describe al linfoma anaplásico de células grandes que se origina en la cicatriz fibrosa alrededor de la cápsula. El angiosarcoma que presentó esta paciente es un hecho extremadamente raro existiendo pocos casos publicados en la literatura. Probablemente la utilización de drogas inmunosupresoras como  azatioprina (y probablemente ciclofosfamida aunque no se menciona en la historia), durante algunos años puedan haber alterado  de algún modo la vigilancia inmune y hayan tenido algo que ver con la oncogénesis y además con la aparición de aspergilosis invasiva en este caso.  No sabemos si la detección de la neoplasia en la cirugía 9 meses antes de la muerte (ya que la misma fue confirmada en una revisión de la pieza quirúrgica) hubiesen cambiado el pronóstico de esta paciente.



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lunes, 30 de marzo de 2015

MUJER DE 72 AÑOS CON TAPONAMIENTO CARDÍACO, PARÁLISIS DE CUERDA VOCAL Y SÍNDROME DE HORNER IZQUIERDOS.


Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul

Paciente sexo femenino 72 años


MOTIVO DE INTERNACIÓN: Derrame pericárdico con signos de taponamiento cardíaco.

ENFERMEDAD ACTUAL: Comienza hace 2 meses con disnea de esfuerzo progresiva de instalación subaguda por lo que decide consultar a un cardiólogo en su ciudad de origen  quien diagnostica derrame pericárdico severo con signos ecocardiográficos de taponamiento cardíaco. En ese momento TA 90/60 mm Hg frecuencia 110 por minuto regular.





Se lleva a cabo  una pericardiocentesis de urgencia con lo que la paciente mejora hemodinámicamente, después de lo cuales derivada al Hospital Municipal de Azul para estudio.


ANTECEDENTES:
A los 52 años se practicó mastectomía derecha y vaciamiento axilar y sin posterior quimio ni radioterapia.
Hace 8 meses   comenzó con disfonía y tos bitonal por parálisis de cuerda vocal izquierda. En ese momento se realizaron imágenes  como TC de tórax que no muestran masas ni adenomegalias mediastinales que justifiquen laparálisis de la cuerda vocal.
Hace 1 mes después de la pericardiocentesis realizada en su ciudad de origen la paciente comienza a presentar nuevamente síntomas de disnea de esfuerzo por lo que se repite el ecocardiograma que muestra recidiva del derrame. Se deriva al Hospital Pintos de Azul para estudio

INTERNACIÓN EN HOSPITAL PINTOS:
La paciente se internó en nuestro hospital para elestudio de su derrame pericárdico.
EXAMEN FÍSICO: TA 110/70 mm Hg, frecuencia 90 por minuto, regular. No hay signos de insuficiencia cardíaca, no hay tercero ni cuarto ruidos y no hay frote pericárdico. No rales. Ingurgitación yugular con signo de Kussmaul (ver video). 


Presenta además en el examen cardiovascular pulso paradojal. A pesar de esos signos periféricos la paciente está asintomática en reposo  lo que hablade la instalación al menos subaguda del proceso por lo que se decide estudiarla  inicialmente en forma no invasiva antes de proceder a estudios invasivos diagnósticos y terapéuticos.
Secuela de mastectomía derecha con vaciamiento axilar sin signos de recidiva local. Resto del examen físico normal  
Se solicita Rx de tórax, ECG, Ecocardiograma y estudios de laboratorio.







La Rx se muestra  en las imágenes. Elecocardiograma muestra derrame pericárdico anterior severo sin colapso de cavidades derechas. Abombamiento septal diastólico.

GR: 3.740.000 Hb: 10 gr/100ml Hto: 33% VCM88 u3. GB: 4500/mm3 Basófilos0% Eosinófilos 2% en cayado: 0% neutrófilos segmentados: 55%.  Plaquetas: 188000/mm3.ESD33 mm/hora.
Urea 56 mg/dl. Creatinina 0,9 mg/dl. Glucemia 96 mg/dl. TGP 28 UI/L TGO 26 UI/L.
Calcemia 9,1 mg/dl. Factor reumatoideo negativo.
FAN negativos. ANCA negativos . Complemento total normal. C3 y C4 normales. Anti Ro negativos. Anti La negativos.
PPD negativa.
Proteínas en orina de 24 horas 184 mg/24 hs. Clearence de creatinina 56 ml/h

TAC de tórax, abdomen y pelvis con contraste EV:  























Abdomen y pelvis: normal, no hay alteraciones patológicas
Tórax: Aorta calcificada, no hay adenomegalias. Elementos vasculares sin alteraciones.
Derrame pericárdico con espesor máximo de 15 mm. Corazón con cuatro cavidades de tamaño conservado sin signos de alteraciones pericárdicas. Derrame pleural a predominio derecho moderado. Sin lesiones focales pulmonares demostrables. No hay masas ocupantes. Hígado y suprarrenales sp.

Videofibroscopía de vás aéreas superiores con videolaringoscopía: parálisis de cuerda vocal izquierda en abeducción a 3/4. No gay cierre glótico.

El líquido pericárdico obtenido por pericardiocentesis enviado desde la ciudad de origen había mostrado ser un líquido  de aspecto citrino con características de exudado sin células neoplásicas, ADA negativo.
Se realizó una punción pleural que mostró un exudade de características similares allíquido pericárdico.
Se realizó tratamiento de prueba con metilprednisona 60 mg y colchicina 1,5 mg/día y evalucaión en una semana sin cambios significativos.

Se decide ante la negatividad de los estudios, la severidad del derrame y la refractariedad al tratamiento médico,  realizar pericardiectomía con biopsia pericárdica y ventana pleuropericárdica.

Cirugía:
Se realiza pericardiectomía con biopsia pericárdica y ventana pleuropericárdica.
El aspecto del líquido obtenido durante el procedimiento fue el mismo que el obtenido durante la pericardiocentesis.
La paciente evoluciona bien después del procedimiento otorgándosele el alta.
Se recibe la biopsia pericárdida cuyo informe fue pericarditis crónica inespecífica no granulomatosa.
Controlada por consultorio externo 20 días después la paciente sigue bien, sin disnea y en la Rx de control no muestra recidiva del derrame. 



Rx de control ambulatorio



CONCLUSIONES DEL CASO
Paciente con antecedentes remotos de mastectomía con vaciamiento axilar por cáncer de mama que consulta por signos y síntomas relacionados con derrame pericárdico severo de instalación subaguda asociada a disfonía de 8 meses de evolución por parálisis de cuerda vocal izquierda. La pericardiocentesis realizada en su lugar de origen no permitió aclarar la etiología como suele pasar muchas veces en el estudio de los derrames pericárdicos donde el rédito diagnóstico del análisis del líquido es bajo, excepto por supuesto que se encuentren células neoplásicas. Desde el primer momento se sospechó compromiso neoplásico del pericárdio ya que no sólo no tenía otra causa evidente de derrame pericárdico en el examen clínico ni humoral sino que además teníamos sospechas de que la parálisis de la cuerda vocal podía ser causada  por parálisis recurrencial. Sin embargo no pudimos demostrar neoplasia en el líquido pericárdico ni en el pequeño drrame pleural, como así tampoco compresión en ningún punto de su trayecto del X par o del recurrente.
Se intentó un tratamiento de prueba inespecífico de pericarditis una vez descartadas las causas principales de pericarditis especialmente infecciosas (no jerarquizamos un FAN + en títulos bajos por carecer de otros criterios de colagenopatía), con corticoides y colchicina con evaluación en 10 días del tamaño del derrame el cualno sufrió modificaciones. Por ello se tomó la decisión de realizar un procedimiento diagnóstico y terapéutico invasivo como fue la pericardiectomía con avenamiento del pericardio a la cavidad pleural a través de una ventana quirúrgica. Dicho procedimiento nos permitió el diagnóstico de pleuritis crónica inespecífica no granulomatosa y obtener un alivio sintomático de la paciente. Dos meses después del procedimiento la paciente se encuentra bien.

Se hará un seguimiento clínico, humoral e imagenológico ambulatorio a la espera de cambios en la evolución o consolidación de la mejoría. En definitiva es por ahora un caso abierto.



Seis meses después la paciente consulta por síndrome de Horner izquierdo (del lado homolateral a la parálisis frénica)
Por lo demás está en buen estado general.En la Rx de tórax presenta silueta cardíaca de tamaño normal, con derrame pleural izquierdo que está estable desde que se hizo la ventana pleuropericárdica.


Horner izquierdo. Ptosis incompleta miosis



Síndrome de Horner izquierdo
Se solicitará nueva TC de tórax



domingo, 22 de marzo de 2015

MUJER DE 61 AÑOS CON SÍNDROME COLEDOCIANO LITIÁSICO E INCIDENTALOMA ADRENAL.



Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul
Paciente femenina de 61 años:

MOTIVO DE INTERNACIÓN:
Ictericia.

ENFERMEDAD ACTUAL: 
Comienza hace diez días  con dolor epigástrico irradiado a hipocondrio derecho seguido de la emisión de orinas oscuras y cambio de coloración de piel y mucosas mientras estaba en Buenos Aires por lo que consulta al Hospital Santojani donde entre otros estudios le realizan una TAC de abdomen y un laboratorio. En la TAC se ve una vía biliar intra y extrahepáticas   dilatadas. Solicita traslado a Azul que es su lugar de origen.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: 
Paciente colecistectomizada hace 5 años por litiasis. Desde entonces ha presentado episodios de dolor abdominal similares a los que motivaron su internación actual.
Tabaquismo de 25 cigarrillos por día desde hace más de 40 años. EPOC, broncoespasmo. Recibió cuatro impactosde bala en el pasado. Presenta un proyectil  alojado en seno maxilar izquierdo, otro en cuello  y otro en región paravertebral dorsal derecha.

EXAMEN FÍSICO:
Paciente en buen estado general, afebril, ictérica, TA 140/70mmHg, frecuencia cardíaca 90 por minuto, frecuencia respiratoria 22 por minuto. Saturación digital 91%.
Livedo reticularis a predominio de los cuatro miembros.
Livedo reticularis



Se observa ligero exoftalmos izquierdo y secuela de parálisis facial periférica izquierda que la paciente refiere que lo tiene desde que recibió el disparo de arma de fuego hace varios años.
Aparato cardiovascular: ruidos cardíacos presentes en los cuato focos no R3 ni R4. Pulsos periféricos presentes, pedios débiles.
Aparato respiratorio: hipoventilación en ambas bases, broncoespasmo generalizado.
Abdomen : blando, depresible doloroso a la palpación de epigastrio. Cicatriz de colecistectomía. RHA (+)

INFORME DE ECOGRAFÍA: hígado de tamaño y ecoestructura normal, con dilatación de la vía biliar intra y extrahepática. Paciente colecistectomizada. Vía biliar extrahepática de 2,4 cm con por lomenos dos imágenes litiásicas de 1,5 cm de diámetro cada una. Páncreas s/p.Bazo y riñones s/p

INFORME DE TAC: “hígado aumentado de tamaño en el eje céfalocaudal. No se delimitan imágenes focales antes ni después de administración de contraste EV. Dilatación de la vía biliar intra y extrahepática. Páncreas normal. Huellas quirúrgicas de colecistectomía. Bazo homogéneo. La glándula suprarrenal derecha se encuenta aumentada de tamaño; mide 3,2 x 1,5 cm  y su densidad es de 16 UH que se interpreta como adenoma. La suprarrenalizquierda mide 1,3 x 2,4 siendo su densidad de 12 UH compatible con adenoma. Ambos riñones son de forma y tamaño conservados. Imagen hipodensa en valva posterior de 8 mm compatible con quiste. Concentran y eliminan el material de contraste.  Se constató correcta progresión del contraste oral a través del tubo digestivo.  El retroperitoneo prevertebral no mostró adenomegalias.  Vejiga centrada distendida.  La aorta de calibre conservado. Imagen de densidad metálica paravertebral dorsal izquierda”













































LABORATORIO: 
GR 3740000 Hto 35%. Hb 11,7. GB 7700. Granulocitos 73% Linfocitos 17% Monocitos 10%. Plaquetas 316000. Glucemia 98 mg/dl. Urea 13 mg/dl. Creatinina 0,6 mg/dl. Na 142.K 3,67. Cl 99. TGO 28 UI/L TGP 18 UI/L. FAL 473 U/L. Bilirrubina total 3,18 mg/dl. Bilirrubina directa 1,93. Amilasa 20 U/L. VSG 105 mm/hora.
En un análisis anterior realizado en hospital Santojani 5 días antes presentaba un hepatograma con bilirrubina total de 10,10 y una BD de 6,6. Con una FAL de 297.  TSH 1,82.

Aldosterona:  41 pg/ml
ARP(actividad de renina plasmática): 2,14 ng/ml.
Cortisol plasmático: 2,95 ug/dl
ACTH 13,6 pg/ml.
Ácido vanilmandélico y metanefrinas urinarias normales.
CLU (cortisol libre urinario): 20 microgramos/24 horas  (rango normal es de 10 a 100 microgramos por 24 horas) (mcg/24 h).

Los dosajes hormonales fueron repetidos y no mostrando diferencias significativas

A la paciente se le realizó una CPRE que confirmó la prencia de colelitiasis. Durante el procedimiento se extrajeron varios litos de la vía biliar principal y se procedió a realizar papilotomía endoscópica. La paciente cursó el post procedimiento sin complicaciones.

CONCLUSIONES DEL CASO.
Esta paciente de 61 años que fue internada por síndrome coledociano litiásico por coledocolitiasis residual post colecistectomía presentó en las imágenes la presencia de incidentaloma adrenal bilateral.
Todo aumento de tamaño de la glándula suprarrenal por encima de 1 cm de diámetro es considerado anormal y cuando se trata de un hallazgo fortuito en un estudio imagenológico solicitado por otro motivo se lo denomina incidentaloma. El hallazgo de incidentalomas adrenales es un hecho frecuente en la práctica clínica debido a la mayor solicitud de imágenes por parte de los médicos y además por una notable mejora en la calidad y en la sensibilidad de detección de los nuevos equipos.  Una revisión de 61.054 pacientes entre 1985 y 1990 la prevalencia de incidentalomas fue 0,4% de todas las TC evaluadas, mientras que un estudio más reciente con equipos de mucha  mayor resolución en 2006 (Bovio S, Cataldi A, Reimondo G, et al. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series. J Endocrinol Invest 2006; 29:298), mostró una prevalencia de 4,4%, y si se toma en cuenta sólo los pacientes añosos la prevalencia fue de 10% !!!
Siempre que nos enfrentamos a incidentalomas adrenales debemos contestarnos dos preguntas: 1) ¿es maligno? Y 2) ¿es funcionante?  En este caso llamó la atención la bilateralidad del crecimiento suprarrenal. En general  el crecimiento bilateral se suele ver en metástasis, linfomas,  hipercortisolismos hipofisarios por exceso de ACTH, hiperplasia adrenal congénita, hemorragias, infecciones (tuberculosis,histoplasmosis), feocromocitomas,amiloidosis, enfermedades infiltrativas y también adenomas. No había elementos clínicos ni  imagenológicos para pensar en malignidad adrenal, infecciones , enfermedades infiltrativas, hemorragias etc,  y el hipercortisolismo se descartó con un CLU repetido normal y una ACTH en niveles normales/ bajos (algunos utilizan como primera prueba para descartar hipercortisolismo una supresión con 1 mg d dexametasona nocturna y un dosaje de cortisol a las 8AM con un valor de corte de 5 ug/dl). Por lo tanto, dado el tamaño,la forma, y la densidad medida en UH concluimos que se trataban de adenomas bilaterales no funcionantes. Debido a algunos elementos clínicos y humorales como HTA, algún registro de hiperglucemia, hipopotasemia no justificada , inicialmente nos orientamos a hipercortisolismo o hiperaldosteronismo primario pero ambos procesos fueron adecuadamente descartados, el primero por la ausencia de hipercortisolismo (CLU/ACTH normales), y el segundo por ausencia de una relación aldosterona/actividad de renina plasmática compatibles.
Solucionado su síndrome coledociano a través de la instrumentación de su vía biliar a través de CPRE con extracción de litos y papilotomía. la conducta será el seguimiento clínico semestral, así como control  de las imágenes en cuanto a crecimiento o aparición de elementos que hagan cambiar la actual conducta  expectante.  

INCIDENTALOMA ADRENAL
 Un incidentaloma suprarrenal es una lesión de masa mayor de 1 cm de diámetro  descubiertos en forma casual en un  examen radiológico. El aumento de la incidencia de incidentalomas es el resultado de los avances tecnológicos en imágenes como  tomografía computarizada (TC) y  resonancia magnética (RMN), o aun la ultrasonografía.

Todos los pacientes con incidentalomas suprarrenales deben ser evaluados por la posibilidad de malignidad o  hiperfunción hormonal subclínica:
Frente a un incidentaloma adrenal hay que tener en cuenta algunos puntos que pueden ayudar al momento de la toma de decisiones:
  • Una masa homogénea suprarrenal  menor de 4 cm de diámetro, con un borde liso, y un valor de atenuación  menor a 10 unidades Hounsfield (UH) en la TC sin contraste, y un “lavado del contraste o washout” rápido (por ejemplo más del 50 por ciento a los 10 minutos) es muy probable que sea un adenoma cortical benigno.
  • Las características de imagen que sugieren carcinoma adrenal o metástasis incluyen: forma irregular, densidad no homogénea, valores de atenuación altos en la TC (más de 20 UH),  retraso medio del lavado del contraste  (por ejemplo menos de 50 por ciento a los 10 minutos),  un diámetro mayor de  4 cm, y calcificación tumoral.
  • El feocromocitoma debe excluirse en todos los pacientes mediante la medición de 24 horas metanefrinas y catecolaminas fraccionadas en orina. Si la masa suprarrenal es muy vascularizada, o hay otras características que sugieren  feocromocitoma, la prueba preferida es  metanefrinas plasmáticas fraccionadas.
  • El síndrome de Cushing subclínico debe descartarse mediante la realización de la prueba de supresión con dexametasona durante la noche 1 mg (DST). Para detectar autonomía secretoria clínicamente significativa el valor de corte del cortisol sérico a las 8 AM debe ser de más de 5 ug/dl (o sea más de 138 nmol/L).  Una prueba anormal de supresión con 1mg de dexametasona  es consistente con producción de cortisol independiente de ACTH, hallazgo que debe ser confirmado con un cortisol libre urinario de 24 hs (CLU), concentración sérica de ACTH y de sulfato de dihidroepiandrosterona (DHEA-S), y una supresión nocturna con dosis alta (8 mg) de dexametasona  durante la noche.
  •  Si el paciente con incidentaloma suprarrenal es hipertenso, una relación aldosterona plasmática/actividad de renina plasmática y el dosaje de la concentración de postasio sérico deben ser obtenidos para un screening primario básico de hiperaldosteronismo primario.
  • Se recomienda la cirugía para todos los pacientes con documentación bioquímica de feocromocitoma (Grado 1B).
  • Se sugiere resección quirúrgica para todo paciente joven con síndrome de Cushing subclínico y para todos  aquellos pacientes con patología atribuible al exceso de corticosteroides (reciente inicio de HTA,diabetes, obesidad, y baja masa ósea)
  • Se sugiere resección quirúrgica para pacientes con masa adrenal mayor de 4 cm de diámetro. Sin embargo, el contexto clínico, las caracerísticas de la imagen, la edad del paciente guían las decisiones diagnósticas en pacientes con incidentalomas de 4 cm.
  • En pacientes con cáncer conocido en otro órgano en el que aparece una masa adrenal que tiene aspecto de metástasis puede estar indicada la punción aspiración con aguja fina (PAAF), pero sólo después de haber descartado feocromocitoma desde el punto de vista bioquímico por la posibilidad del peligro de punzar un feocromocitoma con una crisis catecolaminérgica. Si el paciente tiene cáncer diseminado no se justifica la punción adrenal.
  • Se recomienda la extirpación de cualquier tumoración fenotípicamente maligna.
  • Toda masa de más de 10 cm debe ser extirpada aun con aspecto fenotípico de benignidad. Se recomienda adrenalectomía abierta más que un procedimiento laparoscópico.
  • En incidentalomas de apariencia benigna se sugiere repetir imágenes a los 6 a 12 meses
  • Cualquier tumor que crece más de 1 cm en ese período debe ser resecado.
  • La prueba de supresión nocturna con dexametasona debe ser repetida anualmente durante  cuatro años

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