jueves, 1 de enero de 2015

VARÓN DE 79 AÑOS CON VASCULITIS URTICARIAL HIPOCOMPLEMENTÉMICA.


Un hombre de 79 años de edad consultó al servicio de consultorio externo de reumatología por una erupción, hinchazón de las articulaciones,  dolor en las manos, y eritema ocular.
El paciente había estado en su salud habitual hasta aproximadamente dos meses y medio antes, cuando apareció dolor en los codos, rodillas, caderas y muñecas poco después de su regreso de un viaje de turismo donde practicó rafting en Montana. Tomó ibuprofeno y naproxeno, con mejoría mínima. Después de varios días, consultó a una guardia. Se le prescribió doxiciclina durante 3 semanas. Las pruebas serológicas para la enfermedad de Lyme se informaron como negativas, pero igualmente completó el curso de antibióticos.
Nueve semanas antes de la actual evaluación, el paciente volvió al hospital por malestar general y sudoración. En el examen, el pulso era de 140 latidos por minuto e irregular, y la presión arterial sistólica fue de 80 mm Hg. Se realizó un diagnóstico de fibrilación auricular paroxística. Se le prescribieron diltiazem y líquidos intravenosos con lo que se logró nuevamente  el ritmo sinusal. El paciente fue dado de alta, tomando lisinopril y ácido acetilsalicílico. Una semana después del alta, aparecieron inflamación de la lengua, diaforesis, y falta de aire, asociado a  una erupción urticariana  en brazos, tronco y caderas. Fue internado en un hospital de baja complejidad  donde se estableció diagnóstico de angioedema, posiblemente debido lisinopril. La fibrilación auricular reapareció. Se suspendió lisinopril y se administró metoprolol. Se realizó cardioversión, con restauración a ritmo sinusal.
Aproximadamente 7 semanas antes de la actual internación, se le vio en la consulta externa de este hospital. Los signos vitales eran normales. Lesiones de urticaria estaban presentes en los brazos, el tronco y las caderas, y lesiones petequiales estaban presentes en las piernas. El nivel sérico de sodio fue de 131 mmol por litro (intervalo de referencia, 135-146), y el nivel de cloruro era 96 mmol por litro (intervalo de referencia, el 99 a 111). Las mediciones de otros electrolitos, calcio, glucosa, hierro, capacidad de fijación del hierro total de tirotropina, y el cortisol (medido por la tarde) fueron normales. Las pruebas de anticuerpos contra Borrelia burgdorferi fue negativa; otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Los hemocultivos fueron estériles.









Tabla 1

Seis semanas antes de la actual evaluación, el paciente vio a un dermatólogo a quien le comentó  que tenía un estado gripal con tos y congestión desde hacía 4 semanas y  ronchas pruriginosas en  abdomen y brazos; una erupción morbiliforme débil estaba presente en los brazos, tronco, espalda y muslos; Había púrpura palpable en ambas regiones anteriores de piernas; y  había inyección de la esclera,  más en el ojo derecho que en el ojo izquierdo. Se obtuvo una biopsia de una lesión cutánea en la pantorrilla derecha; el examen anatomopatológico reveló hallazgos compatibles con vasculitis leucocitoclástica. Se prescribió entonces cetirizina, hidroxizina, y triamcinolona.
Cinco semanas antes de la actual evaluación, el paciente fue a un tercer hospital debido a dolor abdominal en cuadrante  inferior derecho. Calificó el dolor como de una intensidad de  6 a 7 en una escala de 1 a 10 donde 10 indica el dolor más severo; que no empeoraba ni mejoraba al comer, no tenía náuseas, vómitos, diarrea, o hematoquecia. Los niveles séricos de electrolitos, fosfatasa alcalina, amilasa y lipasa fueron normales, al igual que las pruebas de función renal y hepática; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1 El análisis de orina era normal, y un hemocultivo fue negativo. La tomografía computarizada según informes descartó apendicitis. Los síntomas mejoraron con la hidratación, y el paciente fue dado de alta al día siguiente.
El día siguiente, el paciente volvió al dermatólogo. El examen cutáneo se mantuvo sin cambios. Un curso decreciente corto de 12 días de prednisona (dosis inicial de 60 mg por día) y azitromicina (curso de 5 días) fueron prescritos. En una cita de seguimiento 16 días después, el paciente comentó sobre fatiga persistente. En el examen, la púrpura persistía en las piernas; la erupción del tronco había disminuido. Se continuó el uso de crema de triamcinolona. Seis días más tarde, vio a un oftalmólogo debido ojos rojos. El informe del oftalmólogo fue: inyección escleral bilateral difusa, mayor en el ojo derecho, quemosis, y  disminución de las lágrimas. Se prescribió gotas oftálmicas de glucocorticoides y una solución oftálmica lubricante.
Ocho días antes de la actual evaluación, la fibrilación auricular se repitió, y el paciente fue internado nuevamente.  Durante ese ingreso, presentó dolor e hinchazón en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de ambas manos. Las pruebas serológicas para hepatitis A, virus B, y C, y las pruebas de detección de B. burgdorferi, Babesia microti, Anaplasma phagocytophilum, especies de Ehrlichia, crioglobulinas y anticuerpos contra la proteinasa 3 y la mieloperoxidasa fueron negativos. Los niveles de tirotropina, la troponina I, y el colesterol eran normales; otros resultados de las pruebas se muestran en la Tabla 1 se inició la administración de warfarina, y el paciente fue dado de alta al día siguiente.
Seis días más tarde, el paciente volvió al dermatólogo. Informó dolor continuo e hinchazón en sus manos que interferían con el sueño, y empeoramiento de la erupción. En el examen, las articulaciones metacarpofalángicas de las manos estaban sensibles e hinchadas. Había púrpura palpable en las piernas, que parecían haber mejorado desde la última visita; las lesiones urticarianas en las manos y pápulas morbiliformes que en muslos, brazos, tronco evolucionaban a placas  habían aumentado en número desde el examen anterior. El resto del examen musculoesquelético era normal. Las radiografías de las manos mostraron osteopenia y cambios degenerativos difusos, con predominio de la primera articulación carpometacarpiana y la articulación interfalángica proximal derecha del quinto dedo, pero no sin erosiones. La administración de prednisona, 20 mg dos veces al día, se comenzó. Dos días después, el paciente fue atendido en la clínica de reumatología de un hospital de referencia.
El paciente tenía antecedentes de hipertensión,  artrosis de las rodillas, degeneración macular, queratosis actínicas y seborreicas, carcinomas de células basales, un quiste aracnoideo benigno, una malformación venosa abdominal, hipertrofia prostática benigna, y tromboflebitis en  extremidades inferiores; era heterocigoto para la mutación del factor V de Leiden. Éstaba casado, vivía en un suburbio, y estaba jubilado de un trabajo  de oficinista. Bebía alcohol raramente y no fumaba. Los medicamentos que tomaba incluían prednisona, zolpidem,  aspirina, digoxina, metoprolol, y omeprazol. Se consideraba alérgico al lisinopril, y decía que la hidroclorotiazida le había causado  hiponatremia. Su padre había muerto de complicaciones de la enfermedad de Parkinson a los 76 años de edad, y su madre y su tío habían muerto de cáncer de colon (su madre a los 69 años de edad); sus hijos estaban bien.
En el examen, el paciente estaba en buen estado general. Las escleróticas estaban inyectadas  y con un profundo tono púrpura en algunas zonas (Figura 1 A). Había placas urticarianas no pruriginosas en cuello y tronco y máculas purpúricas palpables que se extendían desde la superficie dorsal de ambos pies hasta ingles. (Figuras 1B, 1C, y 1D).




Fig 1
Eritema profundamente púrpura en la esclerótica  (Panel A) peor en elojo derecho que en elizquierdo. Había púrpura palpable en pierna izquierda (Panel B), y lesions urticarianas en el tronco (Panel C), y había lesiones urticarianas debajo del ombligo (Panel D).




Las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales estaban hinchadas y sensibles, y el paciente era incapaz de cerrar el puño. Los resultados de una prueba de anticuerpos contra parvovirus mostraban evidencias de infección pasada; pruebas para anticuerpos contra leptospira, anti-Ro (SSA), anti-La (SSB), anti-Sm, anti-RNP, y péptidos citrulinados cíclicos (CCP) fueron negativos, así como los análisis para crioglobulinas y complejos inmunes C3d. No había proteinuria de Bence Jones en orina. Otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1.


Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico. 



Diagnóstico diferencial
Este paciente tiene púrpura, urticaria, angioedema, escleritis,  artritis,  dolor abdominal, y  fibrilación auricular paroxística. Enfocaremos sus hallazgos clínicos en el contexto de los estudios diagnósticos hasta la fecha.

Púrpura
La purpura puede ser consecuencia de muchas causas, pero sabemos que a partir de la evaluación de las muestras de piel de la biopsia del paciente que tenía una forma de vasculitis leucocitoclástica. Las vasculitis cutánea se clasifican de acuerdo con el tamaño y la ubicación de los vasos sanguíneos involucrados y el tipo de infiltrado inflamatorio identificado mediante biopsia. Se puede definir aún más por la prueba de inmunofluorescencia directa y pruebas serológicas (por ejemplo, para ANCA, crioglobulinas y componentes del complemento). Finalmente, es crucial para evaluar cuidadosamente los órganos más allá de la piel, para determinar si la vasculitis cutánea es expresión de una enfermedad sistémica.
Una vasculitis leucocitoclástica involucrando vasos sanguíneos pequeños fue evidente en la biopsia de la piel del paciente. Sin embargo, no se puede descartar la posibilidad de una enfermedad de vasos de tamaño mediano, ya que la biopsia por punción en este caso fue de profundidad insuficiente para incluir a los vasos de tamaño mediano. Para descartar con certeza un proceso de vasculitis que afecta los vasos sanguíneos de tamaño mediano, una biopsia debe ser de profundidad suficiente como para involucrar a la grasa subcutánea. A menudo se empieza con una biopsia en sacabocados o una biopsia de doble punzón y si es necesario se hace una biopsia en cuña más grande si se requiere una mejor definición de vasos medianos. En este caso, los resultados del examen físico sugieren fuertemente una vasculitis de pequeños vasos.

Urticaria
Además de las lesiones purpúricas, el otro hallazgo cutáneo prominente en este paciente era la urticaria. Las lesiones de urticaria simples son placas evanescentes pruriginosas, edematosas que duran menos de 24 horas. Por el contrario, las lesiones de vasculitis  urticarianas  tienden a ser dolorosas o quemantes en lugar de picar, generalmente dura más de 24 horas, y con frecuencia curan con hiperpigmentación o púrpura, sobre todo después de episodios repetidos. Las lesiones que son consistentes con la vasculitis urticarial a veces pueden ser confirmados como tales cuando una diascopia (un procedimiento en el que una lámina de vidrio se utiliza para ejercer presión sobre una lesión) revela que no desaparecen con la vitropresión y el examen histopatológico revela una vasculitis leucocitoclástica. Si persisten las lesiones de urticaria por menos de 6 semanas, se consideran agudas; si persisten por más de 6 semanas, crónicas.

Artritis
La artritis fue otra característica notable de la enfermedad de este paciente. No fue capaz de cerrar el  puño a causa de la artritis en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. Este patrón es clásico para una artritis inflamatoria. Las pruebas para el factor reumatoide fueron positivos, un hallazgo que es consistente, pero no diagnóstico de artritis reumatoide, pero sin embargo los anticuerpos anti-CCP fueron negativos. Aunque las radiografías de manos y las muñecas no mostraron erosiones, estas lesiones suelen requerir meses para desarrollar en pacientes con artritis destructivas.
La escleritis
Las profundas áreas violáceas de los ojos sugieren una escleritis difusa. Entre los trastornos reumatológicos que están asociados con vasculitis, las causas más comunes de la escleritis son la artritis reumatoide y vasculitis asociadas a ANCA, particularmente la poliangeítis granulomatosa (anteriormente conocida como granulomatosis de Wegener). (1) Menos probables causas de escleritis son la  policondritis recidivante, la poliarteritis nodosa, el lupus sistémico eritematoso sistémico (LES), la enfermedad de Behçet, y la vasculitis urticariana hipocomplementémica.

Vasculitis reumatoidea
Teniendo en cuenta la vasculitis leucocitoclástica en el contexto de la artritis del paciente, la escleritis, y las evaluaciones antes de la presentación, hay que considerar tres diagnósticos: vasculitis reumatoide, púrpura de Henoch-Schönlein, y vasculitis urticarial hipocomplementémica. Varios puntos argumentan en contra de la vasculitis reumatoide como diagnóstico. En primer lugar, vasculitis reumatoide es generalmente una complicación de AR severa destructiva de larga data, y este paciente había tenido síntomas articulares por sólo unas pocas semanas. (2) Las radiografías de las manos no mostraban las erosiones óseas clásicas de la AR crónica mal controlada. La ausencia de erosiones óseas clásicas es consistente con la historia de artritis aguda. En segundo lugar, el suero del paciente es negativo para anticuerpos anti-CCP. Los anticuerpos anti-CCP son más específicos que el factor reumatoide para artritis reumatoide. En tercer lugar, la vasculitis reumatoidea tiende a parecerse a la periarteritis nodosa afectando vasos de tamaño mediano.  Cuando los pacientes con vasculitis de vasos de mediano tamaño con manifestaciones en piel los síntomas habituales son púrpura palpable con necrosis, livedo reticularis, nódulos subcutáneos, ulceración e isquemia digital. La púrpura y urticaria en este paciente son características de una vasculitis de pequeños vasos y no de vasos de calibre mediano.

Henoch-Schönlein
Varias características de este caso se podrían explicar por una púrpura de Henoch-Schönlein, que es una  vasculitis inmune que causa artritis, dolor abdominal, enfermedad renal y púrpura palpable. Muchos pacientes no tienen la tétrada clínica completa. Este paciente tenía artritis, dolor abdominal, y púrpura; La púrpura es la condición sine qua non de la púrpura de Henoch-Schönlein. Un desencadenante ambiental, infeccioso u otro es a menudo evidente, pero puede no haber ningún factor desencadenante obvio. Henoch-Schönlein representa el 10% del total de las vasculitis cutáneas y más del 90% de todos los casos de vasculitis en niños; aproximadamente el 10% de los casos de Henoch-Schönlein se producen en los adultos. El diagnóstico se hace por el hallazgo de depósitos de IgA perivascular dentro de las paredes de los vasos sanguíneos en el examen de una biopsia de piel. (3-5)
El dolor que presentó  este paciente en el cuadrante inferior izquierdo es consistente con la púrpura de Henoch-Schönlein. Dolor abdominal, náuseas, vómitos y sangrado gastrointestinal pueden ocurrir, cuando existe necrosis intestinal y perforación como complicaciones raras. Los hallazgos gastrointestinales suelen seguir los hallazgos cutáneos, y más de la mitad de los pacientes tienen heces guayaco positivas. Sin embargo, la artritis de la púrpura de Henoch-Schönlein es una oligoartritis no deformante transitoria, y migratriz que afecta generalmente  las grandes articulaciones de las piernas, en contraste con la participación simétrica de este paciente en las manos.
La afectación renal en la púrpura de Henoch-Schönlein puede seguir a la presentación de vasculitis cutánea y se caracteriza por glomerulonefritis y el hallazgo, en el examen de una biopsia de depósito de IgA en el mesangio (y glomerulonefritis con formación de semilunas en una minoría de casos). Los pacientes deben ser seguidos de cerca durante varios meses después del diagnóstico. La ausencia de la enfermedad renal en este paciente no es suficiente para descartar la púrpura de Henoch-Schönlein. Sin embargo, dos argumentos de peso en contra ese diagnóstico en este paciente son la presencia de escleritis y la hipocomplementemia profunda (bajos niveles de proteínas del complemento C3 y C4).

Vasculitis Urticarial Hipocomplementémica 
Vasculitis urticarial hipocomplementémica (VUH) se caracteriza por vasculitis urticarial, posiblemente acompañada de artralgias, artritis, dolor abdominal, y angioedema, como en este caso, así como fiebre. La artropatía de Jaccoud (desviación cubital del segundo al quinto dedos  y subluxación de las articulaciones metacarpofalángicas), desarrolla en algunos pacientes. La artritis en este paciente es consistente con una etapa temprana de este trastorno.
Además de la piel y las articulaciones, VUH puede afectar a casi cualquier otro sistema orgánico. La enfermedad inflamatoria ocular, inusual en el LES, puede ser una característica prominente del VUH. La uveítis es probablemente la manifestación ocular más común, pero la escleritis, la epiescleritis, y la conjuntivitis están también descriptas. (6) Un glomerulonefritis mediada por complejos inmunes se parece mucho a la glomerulonefritis proliferativa de LES. La enfermedad pulmonar está presente en algunos pacientes, en quienes la tos, disnea, hemoptisis, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pleuritis, y derrames pleurales pueden desarrollar. La afectación gastrointestinal se manifiesta por dolor abdominal que es similar al dolor abdominal de este paciente y pueden incluir náuseas, vómitos y sangrado. La afectación cardiovascular es rara pero puede dar lugar a pericarditis, taponamiento, y enfermedad valvular (a saber,  regurgitación aórtica y mitral) que es inusual en LES.(7) Finalmente, complicaciones neurológicas dispares han sido reportados en la vasculitis urticarial hipocomplementémica, en particular pseudotumor cerebri, meningitis aséptica,  parálisis de los nervios craneales, y neuropatía periférica.
El diagnóstico de la vasculitis urticarial hipocomplementémica se puede confirmar mediante un hallazgo de vasculitis leucocitoclástica en la tinción de biopsia de piel con hematoxilina y eosina, acompañado por estudios de inmunofluorescencia directa  positivos para IgG, IgM, y complemento C3 en la zona de la membrana basal y alrededor de los vasos sanguíneos dérmicos superficiale.(8,9)
 
Resumen
Es difícil distinguir entre la púrpura de Henoch-Schönlein y la vasculitis urticarial hipocomplementémica en este paciente. Sin embargo, en vista de la escleritis y los niveles de complemento profundamente bajos en suero del paciente, el diagnóstico más probable parece ser el de VUH. La prueba de fuego sería una repetición de la biopsia de la piel con la prueba de inmunofluorescencia directa.

Diagnóstico Clínico
Vasculitis urticarial hipocomplementémica.

Discusión Patológica
Una biopsia con punch de 4 mm de piel a nivel de la pantorrilla derecha se había realizado 2 meses antes de la presentación. La evaluación con microscopía de luz se ve en la Figura 2.
 La biopsia de piel en pantorrilla derecha (hematoxilina y eosina), reveló un infiltrado predominante neutrofílico, leucocitoclasia ( desintegración de los neutrófilos, lo que resulta en polvo nuclear), y extravasación de eritrocitos en la dermis superficial. Estos hallazgos fueron diagnóstica de una vasculitis leucocitoclástica con participación de pequeños vasos. 




Figura 2.-Piel Biopsia de muestras de una lesión en la pantorrilla derecha (hematoxilina y eosina).
Un infiltrado predominantemente neutrofílico rodea los pequeños vasos en la dermis superficial (Panel  A), sin afectación de arterias musculares de tamaño medio en el tejido subcutáneo (recuadro). Leucocitoclasis  es la desintegración de los neutrófilos, dando como resultado restos nucleares neutrofílicos) (Panel B, flechas), hinchazón de las células endoteliales, y extravasación de eritrocitos (Panel C, flechas) también están presentes. Estos hallazgos histopatológicos son diagnósticos de vasculitis leucocitoclástica.


Las vasculitis leucocitoclástica de la piel tiene numerosas causas, entre ellas infecciosas, neoplásicas y trastornos inflamatorios; que puede ser causada por medicamentos y algunas veces son idiopáticas.(10) La inmunofluorescencia directa es esencial para confirmar el diagnóstico y reducir la lista de diagnósticos diferenciales (Tabla 2).






Tabla 2 Diagnóstico diferencial de vasculitis cutánea.






Pruebas de inmunofluorescencia directa en pacientes con vasculitis leucocitoclástica característicamente muestran inmunoreactividad para IgG, IgM, C3, y fibrinógeno en un patrón perivascular.  (10,15)
Las vasculitis neutrofílica primarias inmunes mediada por inmunocomplejos de la piel incluyen vasculitis crioglobulinémica, por lo general asociados con infecciones por el virus de la hepatitis C y crioglobulinemia mixta; vasculitis por hipersensibilidad inducida por fármacos; La púrpura de Henoch-Schönlein; y vasculitis urticarial. El depósito prominente de IgA es sugestivo de Henoch-Schönlein, particularmente cuando IgG e IgM son no reactivos. El depósito prominente de IgM es sugerente de una enfermedad asociada al factor reumatoide como crioglobulinemia. El depósito  prominente de C3 de complemento perivascularmente y en la zona de la membrana basal es sugestiva de vasculitis urticarial, particularmente del tipo hipocomplementémica a menudo en combinación con enfermedad de tejido conectivo subyacente.(9,10) En tales contextos, IgG o complemento C3 se encuentra típicamente en una banda continua granular a lo largo de la zona de membrana basal (prueba de la  banda lúpica) .(9,10)
Una muestra adicional de biopsia de piel de la pierna izquierda del paciente se obtuvo para los estudios de inmunofluorescencia directa, que reveló tinción moderada a intensa para IgG, IgA y C3 en un patrón granular y perivascular  consistente con vasculitis. Había  inmunoreactividad para IgG, IgA, IgM y C3 con un patrón granular a lo largo de  membrana basal (Figura 3 ).





Figure 3 Inmunofluorescencia directa  Examen de una biopsia de la piel-la pieza de la pierna izquierda.Hay inmunorreactividad de moderada a intensa perivascular y en la zona-membrana basal para complemento C3 (Panel A), IgG (Panel B), e IgA (panel C).





Depósitos granulares inmunorreactivos  a lo largo de la zona de membrana basal es un rasgo característico de lupus cutáneo. Sin embargo, cuando se asocia con  inmunorreactividad perivascular, este hallazgo sugiere una vasculitis urticarial hipocomplementémica. Los pacientes con vasculitis urticarial hipocomplementémica tienen una mayor probabilidad de un resultado positivo en la prueba de inmunofluorescencia directa y una mayor frecuencia de afectación extracutánea (por ejemplo, enfermedad renal, síntomas musculoesqueléticos y manifestaciones pulmonares) que los pacientes con vasculitis urticarial normocomplementémica (vasculitis urticarial y suero con niveles normales de complemento) .(9,11)

Manejo y Seguimiento
Después de que se estableció el diagnóstico de VUH, la condición del paciente continuó evolucionando. La vasculitis cutánea y las artritis respondieron rápidamente al tratamiento con prednisona (40 mg por día), pero la escleritis respondió de manera incompleta a esta dosis. El paciente no tenía antecedentes de tabaquismo o enfermedad reactiva de las vías aéreas, pero después del diagnóstico de VUH, se hizo evidente que había desarrollado  enfermedad obstructiva clínicamente significativa de  vías respiratorias. El volumen espiratorio forzado en 1 segundo fue de 1,27 litros (39% del volumen previsto), y el paciente tuvo una mala respuesta a los broncodilatadores. La combinación de VUH, escleritis, y  enfermedad pulmonar obstructiva condujo al diagnóstico del síndrome VUH , que consiste en VUH con una variedad de manifestaciones extracutáneas de la enfermedad.(16) Creemos que el episodio de angioedema que el paciente tuvo antes de la presentación, y que atribuyó inicialmente a alergia al lisinopril, fue en realidad parte del síndrome de la VUH.
Muchos pacientes con el síndrome de la VUH, particularmente aquellos con trastornos hereditarios de los componentes del complemento, tienen presentaciones clínicas que son indistinguibles de las manifestaciones clínicas de LES y se consideran parte del espectro de esa enfermedad.(17) La glomerulonefritis mediada por complejos inmunes que se produce en el síndrome de la VUH es difícil de distinguir de la nefritis. Lúpica. (18) Sin embargo, otros pacientes con el síndrome de la VUH tienen características clínicas que son altamente atípica para LES, por ejemplo, angioedema, enfermedad pulmonar obstructiva, y enfermedad inflamatoria del ojo ( uveítis anterior con más frecuencia de escleritis ) como se ve en este paciente, así como enfermedad valvular cardíaca, y pseudotumor cerebri .(6,19,20) Muchos pacientes con síndrome de la VUH tienen anticuerpos contra C1q, un componente temprano de activación de la vía clásica del complemento.(16)  Estos anticuerpos son conocidos activadores de la cascada del complemento y parecen jugar un papel en al menos algunos casos de síndrome VUH. Sin embargo, los anticuerpos anti-C1q no son específicos para el síndrome de VUH Y también se producen en una proporción de pacientes con LES.
La enfermedad cutánea del paciente se encendió de nuevo cuando la dosis de prednisona fue disminuida a 5 mg por día. Se añadió metotrexato (25 mg por semana), junto con un retorno a la dosis diaria de 40 mg de prednisona, seguida de otra reducción lenta de prednisona. Tres meses de este tratamiento no tuvo efecto sobre la escleritis. Se consideró que ciclofosfamida no era adecuado porque los efectos secundarios serían inaceptables a la luz de la edad y de la línea de base neutropenia del paciente. También se consideraron dos clases de agentes biológicos: inhibidores de factor de necrosis tumoral (TNF) alfa y rituximab, un anticuerpo monoclonal quimérico para CD20.
Al decidir entre estos dos medicamentos, la cuestión de si el paciente tenía o no LES  se hizo importante. Un inhibidor de TNF-alfa podría haber exacerbado esa condición. Sin embargo, en vista de su edad, sexo, bajo título de anticuerpos antinucleares, ausencia de anticuerpos anti-precipitina, y las características clínicas atípicas, se pensó que no existía LES subyacente. Rituximab habría sido una opción razonable, pero el uso de la medicación que habría dado lugar a la depleción de células B periféricas durante 6 a 12 meses o más, haciendo que el tratamiento inmunosupresor adicional más desafiante si rituximab no funcionaba. Se optó por  tratar al paciente con infliximab, un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra el TNF.
Los efectos de la medicación tomó varias semanas en manifestarse, pero con el tiempo actuaron de forma espectacular. Dentro de las  6 semanas después de la administración de la primera dosis, la inflamación ocular del paciente había mejorado sustancialmente. Además, los niveles de reactantes de fase aguda disminuyeron, y las mediciones de las inmunoglobulinas séricas y el total del complemento hemolítico aumentaron a niveles normalidad. Los niveles séricos de complemento C3 y C4 se elevaron el rango bajo de la normal, lo que sugiere cierta activación del complemento en curso. Aproximadamente 2,5 años después del inicio de la terapia con infliximab, el paciente no tuvo recurrencias ni de vasculitis cutánea ni de escleritis; la enfermedad pulmonar obstructiva también respondió a este régimen. La prednisona fue disminuida a 4 mg por día y se interrumpió aproximadamente 2 años después del inicio del tratamiento con infliximab. Dado que el paciente permaneció asintomático, se tomó la decisión de suspender infusiones de infliximab y vigilarle cuidadosamente para evitar la recurrencia.
La explicación para la eficacia de la inhibición de TNF-alfa en este caso no es clara. Infliximab fue seleccionado debido a su eficacia en el tratamiento de la escleritis idiopática, no a causa de ningún papel bien establecido de TNF-alfa como causa del síndrome de la VUH. Se cree que el TNF-alfa puede jugar un papel en la vasculitis urticarial inducida por el ejercicio, que se asocia con la activación de mastocitos inducida por el complemento y liberación de TNF-alfa. (21) La aplicabilidad de ese modelo de enfermedad para el síndrome de la VUH, sin embargo, no se estableció .

Diagnóstico anatómico
Síndrome de vasculitis urticarial hipocomplementémica.




CONCLUSIONES DEL CASO.
Los clínicos pensamos raramente en esta entidad. En general sospechamos que una urticaria puede tener una causa vasculítica cuando el proceso se presenta en forma crónica, rebelde al tratamiento, con una persistencia inusual de las lesiones cuyo síntoma no es como la urticaria simple el prurito sino el ardor o la sensación quemante. En general curan dejando cicatrices hiperpigmentadas. La condición básica para diagnosticar vasculitis urticariana (VU) es la presencia de vasculitis leucocitoclástica. Por lo tanto aunque la sospechemos clínicamente siempre debe hacerse biopsia para certificar el diagnóstico. Estas vasculitis urticarianas pueden cursar con o sin hipocomplementemia y a su vez cuando existe hipocomplementemia puede cursar con un cuadro sistémico que afecta articulaciones, riñón, ojo y suele cursar con episodios de dolor abdominal. En el caso de que la vasculitis hipocomplementémica curse con signos sistémicos se la denomina síndrome de vasculitis urticarial hipocomplementémica (SVUH). Este síndrome vasculítico hipocomplementémico tiene un extraordinario valor clínico por los diagnósticos diferenciales que plantea. Tanto es así que muchos piensan que estos pacientes, sobre todo los que cursan con FAN positivos como el paciente que nos ocupa, son en muchos casos cuadros de lupus eritematoso sistémico. Existen algunas diferencias sutiles además de la gran superposición con el LES de este trastorno que puede llegar a hacer sospecharlo. Hay tres elementos muy frecuentes en el SVUH  y raros en el lupus que son el angioedema, el EPOC  y la uveítis.
Las lesiones cutáneas del SVUH y de las VU como dijimos son más dolorosas o quemantes que pruriginosas aunque también pican, no suelen desaparecer completamente con la vitropresión, duran más de lo común para una urticaria (24 a 72 horas), y suelen dejar cicatrices con hiperpigmentación. Esta urticaria se asocia hasta en un 50% de los casos con angioedema a veces asociado a edema laríngeo en los pacientes con VU. Suelen presentar en ocasiones livedo reitularis, eritema multiforme y fenómeno de Raynaud. A nivel músculo esquelético los pacientes con SVUH suelen presentar artralgias artritis especialmente en manos, codos, pies, tobillos y rodillas. Muchas veces al igual que LES pueden cursar con artropatía de Jaccoud. Se ha descripto valvulopatía mitral y aórtica en estos pacientes. El compromiso renal se caracteriza por proteinuria, hematuria, como expresión de glomerulonefritis proliferativas, vasculitis necrotizante local, formas rápidamente evolutivas, glomerulonefritis membranoproliferativa y nefritis túbulointersticial. El compromiso pulmonar se manifista por EPOC y asma pero en ocasiones puede presentar derrames pleurales y estenosis traqueales. El dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea son las manifestaciones gastrointestinales de la entidad. El compromiso ocular se caracteriza por epiescleritis, uveítis y conjuntivitis aunque se han reportado una coroidopatía serpiginosa que evoluciona a laceguera atrofia óptica. Por último digamos que está descripto el compromiso neurológico con pseudotumor cerebri, meningitis aséptica, parálisis de nervios craneales, neuropatía periférica y mielitis transversa.
Desde el punto de vista de laboratorio el único elemento de gran valor y especificidad es la hipocomplementemia (C1, C1q, C2, C3, y/o C4),  y los complejos inmunes circulantes. Puede estar elevada la VSG y puede haber positividad de FAN.
Por lo tanto cuando hablamos de SVUH estamos en presencia de un cuadro sistémico al que hay que conocer muy bien para plantearlo como alternativa diagnóstica frente a otras entidades más prevalentes. Ante cualquier lesión de urticaria crónica, sobre todo de presentación atípica debemos considerar la entidad y tener un umbral bajo para la biopsia de piel y la solicitud de niveles de complemento. Tener la precaución de tomar una biopsia de piel sin fijar con formol para poder realizar inmunofluorescencia en estos pacientes.



Fuente de información: New England Journal of Medicine.
Desde los Departamentos de Dermatología (DK), Reumatología (JHS), y Patología (RMN), Hospital General de Massachusetts; y los Departamentos de Dermatología (DK), Medicina (JHS), y Patología (RMN), la Escuela de Medicina de Harvard - ambos en Boston.

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miércoles, 24 de diciembre de 2014

A TODOS LOS INTEGRANTES DE "EL RINCÓN"




FELICES FIESTAS PARA ESTA GRAN FAMILIA DE "EL RINCÓN DE LA MEDICINA INTERNA"

sábado, 20 de diciembre de 2014

METAHEMOGLOBINEMIA POR DAPSONA EN UNA MUJER DE 39 AÑOS.

Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul


Paciente de 39 años que se interna en  shock room de nuestro hospital enviada por su médico cardiólogo por disnea y cianosis.
Su enfermedad comenzó el día antes de la internación (19/10/2014), con cefalea de tipo opresiva de baja intensidad y sensación de mareo y embotamiento, cambios de humor y astenia marcada. La paciente notaba que “estaba lenta” en sus movimientos lo cual fue confirmado por su madre quien también dice que todos sus movimientos eran pausados.  Al día siguiente por la mañana (20/10/2014) en su trabajo (maestra de grado), sus alumnos le hacen notar que tenía un color azulado de piel y mucosas (y que “parecía Morticia”, de la familia Adams), por lo que decide consultar a un centro de enfermería donde la encuentran normotensa pero con una frecuencia cardíaca de 120 por minuto por lo que se le aconseja que vea a su cardiólogo. En la consulta con el cardiólogo pocos minutos después este constata cianosis generalizada, taquicardia y taquipnea por lo que la interna.









ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: 
Obesidad BMI 30. HTA , colecistectomía por litiasis y psoriasis de larga data. Tabaquismo intenso de 40 cigarrillos por día desde hace varios años
El día 14/10/2014, es decir 5 días antes de comenzar su enfermedad actual,   comienza a tomar dapsona 100 mg/12 horas y ataraxone 25 mg/día  indicados por su dermatólogo debido a psoriasis.





Al ingreso al shock room y posteriormente a UTI, la paciente presenta temperatura axilar 36,3°C,  TA 160/100 mm Hg, frecuencia cardíaca de 124 por minuto, y frecuencia respiratoria de 24 por minuto.
En el examen físico no hay signos de insuficiencia cardíaca, no hay soplos, frotes ni galope, y el examen del aparato respiratorio no reveló anormalidades. El abdomen era globoso pero indoloro a la palpación superficial y profunda.
Laboratorio de ingreso Hto 41% GB 8800 Plaquetas 272.000/mm3. Na 141 meq/L, K 3,54. Creatinina 0,70 mg/dl, urea 19 mg/dl. Bilirrubina 0,89, FAL 136 UI/L, TGO 11, TGP 17, DAP TEST negativo. Coagulograma normal. PH 7,43. Gases venosos PO2 34, PCO2 33, HCO3 22, Sat 69%.
Rx de tórax parece haber una mayor densidad bibasal que podría corresponder a densidades mamarias, pero sin signos de redistribución de flujo ni otros signos de insuficiencia cardíaca.







En el ECG se observó taquicardia sinusal, eje a la derecha y patrón de S1 Q3 T3
Se interpretó el cuadro inicialmente como tromboembolismo pulmonar y se comenzó anticoagulación con enoxaparina 80 mg/12 horas.












Se solicitó dímero D que fue 112 ng/ml (normal hasta 400).
Ecocardiograma 2D: insuficiencia mitral de grado leve, cavidades derechas con diámetro y función conservadas, cavidades izquierdas con diámetro y función conservadas, pericardio libre. No se pudo realizar eco Doppler venoso de miembros inferiores. 
TC de tórax con angio TC: “estudio subóptimo para la evaluación de las arterias pulmonares por falta de fase arterial pulmonar. Consolidaciones del espacio aéreo basal bilateral con broncograma aéreo y líquido pleural laminar asociado”








Se descartó tromboembolismo pulmonar con estos elementos y se comenzó a pensar en metahemoglobinemia asociada a administración de  Dapsona.
Se solicitó dosaje de metahemoglobina
Por no tener disponibilidad de azul de metileno se comenzó con ácido ascórbico (vit C)
Al día siguiente los gases:  PH 7,16, PO2 76,2, PCO2 35,9, HCO3 12,7, EB -15,9. Sat 91,6%
La PCO2 esperada es de 27,05 +/- 2= Acidosis metabólica + acidosis respiratoria
Anión GAP 33,3
Delta GAP (13,3) mayor que delta bicarbonato (11,3) (Acidosis metabólica con GAP alto + alcalosis metabólica oculta). Por lo tanto no se indica bicarbonato para corregir acidosis metabólica. Probable sobredosis de ácido ascórbico.
Se recibió dosaje de metahemoglobina que fue de 16% (Método HPLC). (Valor de referencia hasta 1%). La muestra fue tomada 3 días después de internada y después de la administración de ácido ascórbico.

Se solicitan gases venosos para ver diferencia A-V.

Gases venosos: PH 7,49, PCO2 36,1, PO2 92, HCO3 27,3 Sat de O2 97,6.
Ionograma:  Na 140,  K 3,24,  Cl 94.
Diferencia A-V menos de 5 vol (no se está entregando oxígeno en los tejidos lo que apoya el diagnóstico de metahemoglobinemia.

CONCLUSIONES DEL CASO
Paciente de 39 años tratada hacía pocos días con una dosis alta de dapsona por psoriasis que presentó síntomas clínicos de metahemoglobinemia y que evolucionó favorablemente con el correr de las horas una vez suspendido el agente agresor. Los niveles de metahemoglobina fueron de 16% por lo que no era estrictamente necesario el uso de azul de metileno como agente reductor. En su lugar se utilizó ácido ascórbico ya que la paciente estaba sintomática. 
Digamos que dapsona es un fármaco que produce con frecuencia metahemoglobinemia por lo que hay que estar atentos a su aparición sobre todo los primeros días de tratamiento. 




METAHEMOGLOBINEMIAS

INTRODUCCIÓN.
Hay dos tipos de metahemoglobinemias: congénitas y adquiridas.

La metahemoglobinemia congénita se caracteriza por una incapacidad en la reducción enzimática de la metahemoglobina con lo cual aumenta la hemoglobina en estado  férrico en lugar de volver a su estado natural funcional que es el estado ferroso. Los pacientes afectados están cianóticos pero generalmente asintomáticos.
La metahemoglobinemia adquirida típicamente resulta de la ingestión de fármacos específicos o agentes que causan un aumento en la producción de metahemoglobina. Puede ser una enfermedad fatal.

FISIOPATOLOGÍA.
La metahemoglobina es un estado alterado de la hemoglobina en la que el hierro en estado ferroso (Fe2 +)  se oxida al estado férrico (Fe3 +). Los grupos hemo férricos de metahemoglobina son incapaces de unirse al oxígeno. Además, se aumenta la afinidad por el oxígeno de los hemos ferrosos restantes en el tetrámero de hemoglobina (1). Como resultado, la curva de disociación de oxígeno se "-desplazar a la izquierda" (figura1)






Figura 1. Se ve la curva de disociación de la oxihemoglobina normal del adulto (hemoglobina A línea sólidas). Se  nota que la hemoglobina està saturada al 50% con una presiòn parcial de oxìgeno de 27 mm Hg (la P50 es 27 mm Hg), y està 100 por ciento saturada a una PaO2 de 100 mm Hg. Se muestra aquì las curvas que estàn desviadas a la izquierda (lìnea azul que representa un aumento de la afinidad por el oxìgeno) y desviada a la derecha (línea roja representando disminución de afinidad por el oxìgeno). El efecto “a la derecha” o “a la izquierda” de la curva es màs pronunciado a bajas presiones parciales de oxìgeno.  En el ejemplo mostrado la curva a la derecha significa que la hemoglobina puede suministrar aproximadamente 70% de su oxìgeno unido  a una Po2 de 27 mm Hg. En contraste lacurva a laizquierda puede liberar solo 35% de su oxìgeno unido a esa Po2.  



 El efecto neto es que el paciente con aumento de las concentraciones de metahemoglobina tiene una anemia funcional mayor de lo que sugieren los datos de laboratorio. Las moléculas de hemoglobina circulantes que contienen metahemoglobina son incapaces de transportar oxígeno, y el resto de la oxihemoglobina tiene un aumento de la afinidad por el oxígeno lo que hace que no se libere en los tejidos.  


FORMACIÓN Y REDUCCIÓN DE LA METAHEMOGLOBINA.
En individuos normales, la autooxidación de la hemoglobina a metahemoglobina se produce de forma espontánea a una velocidad lenta, cada día la conversión es de 0,5 a 3 por ciento de la hemoglobina disponible para metahemoglobina (2,3). Este autooxidación es contrapesada con la reducción de metahemoglobina por los mecanismos descritos a continuación, mecanismos que actúan para mantener un nivel  de metahemoglobina de aproximadamente 1 por ciento de la hemoglobina total en individuos normales.

Hay dos vías para la reducción de la metahemoglobina en hemoglobina:

  • La vía sólo fisiológicamente importante es la reacción dependiente de NADH catalizada por el citocromo b5 reductasa (B5R).
  • Una vía alternativa que no es fisiológicamente activa utiliza NADPH generado por la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) en la derivación de la hexosa monofosfato. Sin embargo, normalmente no es portador de electrones presente en las células rojas de la sangre para interactuar con metahemoglobina reductasa NADPH. Receptores de electrones administrados Extrínsecamente, como el azul de metileno (MB) y riboflavina (figura 2) son obligatorias para esta vía para que se active (4). Esta vía se vuelve clínicamente importante para el tratamiento de la metahemoglobinemia.






Figura 2. La vía mayor para la reducción de la metahemoglobina es la vía de la citocromo b5 reductasa (flecha gruesa). The major pathway for methemoglobin reduction is via cytochrome b5 reductase (thick arrows).  Un avìa alternative que require un acceptor de electrons exògeno tal como el azul de metileno  es la vìa de la NADPH metahemoglobina reductasa.


ETIOLOGÍA

CAUSAS CONGÉNITAS
La mayoría de los casos de los metahemoglobinemias hereditarias menos comunes son debido a deficiencia homocigota o heterocigota  de  citocromo b5 reductasa 3. Otra causa es la hemoglobina M 

CAUSAS ADQUIRIDAS
La mayoría de los casos de metahemoglobinemia son adquiridas y son el resultado del aumento de la formación de metahemoglobina por diversos agentes exógenos (tabla 1) (5,8).

Los medicamentos y anestésicos tópicos - dapsona y agentes anestésicos tópicos (por ejemplo, benzocaína, lidocaína, prilocaína) parecen ser los agentes precipitantes más comunes de la metahemoglobinemia adquirida (tabla 1)

DAPSONA. En una revisión de 138 pacientes con metahemoglobinemia adquirida, el uso de dapsona representó el 42 por ciento de los casos, con un nivel de metahemoglobina media de 7,6 por ciento (rango de 2 a 34 por ciento) (9). En un segundo estudio, metahemoglobinemia se observó en aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes de oncología pediátrica que recibieron dapsona para el tratamiento / prevención de la infección por Pneumocystis carinii (PCP) (11).

Dado que  dapsona sufre recirculación enterohepática, los niveles sanguíneos de este medicamento puede permanecer elevado durante algún tiempo. Por consiguiente, los niveles  de metahemoglobina deben seguirse; retratamiento con azul de metileno puede ser necesario si los niveles de metahemoglobina se mantienen elevados.

AGENTES ANESTÉSICOS TÓPICOS. Los casos más graves de metahemoglobinemia adquirida se han visto después del uso de benzocaína al 20 por ciento en pulverización tópica. A modo de ejemplo, los niveles de metahemoglobina pico medias altas (media del 32 por ciento) tras la administración benzocaína se observaron en 19 de 28.478 pacientes que fueron sometidos a ecocardiografía transesofágica en una institución (10). La incidencia de la metahemoglobinemia fue de 0,07 por ciento. El mecanismo molecular que explica esta asociación no se ha dilucidado. 
ÓXIDO NÍTRICO INHALADO (NO). El óxido nítrico inhalado (NO) está aprobado para el tratamiento de niños con hipertensión pulmonar debido a su efecto vasodilatador sobre los vasos pulmonares. Durante la liberación de unión y de NO a la hemoglobina, metahemoglobina se forma a una velocidad superior. En un estudio de 81 prematuros y 82 recién nacidos a término, metahemoglobina fue por encima del 5 por ciento en un recién nacido a término, y entre 2,5 y 5 por ciento en 16 lactantes (13).

ANILINA Y SUS DERIVADOS. Una mujer joven que trabaja en una pintura y tinte de fundición a presión empleando tintes de anilina se presentó al servicio de urgencias con cianosis, fiebre y alteración del sensorio y murió de metahemoglobinemia severa. Mientras que la metahemoglobinemia se atribuyó inicialmente a un medicamento que estaba tomando (cloroquina), la relación casual a colorante de anilina no se pudo excluir 14).

Dos jóvenes que consumieron drogas recreativas desarrollaron metahemoglobinemia severa y el agente agresor fue identificado por la Administración de Control de Drogas de Estados Unidos (DEA) y la Food and Drug Administration (FDA) como anilina (15). Anilina y sus derivados (por ejemplo, tintes de anilina, aminofenol, fenilhidroxilamina) son compuestos oxidantes altamente tóxicos que se utilizan en la industria. Además de la ingestión accidental o deliberada, que puedan ser absorbidos sistémicamente a través de la piel o los pulmones. Tal absorción puede llevar a concentraciones extremadamente altas de metahemoglobina, que pueden durar hasta 20 horas después de la exposición y ser relativamente resistentes al tratamiento con azul de metileno o ácido ascórbico (15). En los casos graves, resistentes, el tratamiento con oxígeno hiperbárico o exanguinotransfusión se ha indicado (16).

CLÍNICA

METAHEMOGLOBINEMIA CONGÉNITA.
La mayoría de los individuos con concentraciones de metahemoglobina congénitamente , elevadas son asintomáticos (aunque algunos se quejan de dolor de cabeza y fatiga fácil), incluso con niveles de metahemoglobina de hasta el 40 por ciento de la hemoglobina total (17).
La principal queja de sujetos con metahemoglobinemia congénita es la cianosis, un color azul pizarra de la piel y  mucosas que es debido al diferente espectro de absorción de metahemoglobina en comparación con la oxihemoglobina. La cianosis se detecta clínicamente cuando la concentración absoluta de metahemoglobina supera 1,5 g / dl, equivalente a 8 a 12 por ciento de metahemoglobina en concentraciones de hemoglobina normales (5,17).
La cianosis se observa cuando el nivel absoluto de la hemoglobina desoxigenada (hemoglobina reducida) supera los 4 a 5 g / dl, como en la insuficiencia respiratoria grave o alteraciones cardíacas debidas a shunts de derecha a izquierda.
Con menos frecuencia, cianosis está presente cuando los niveles de sulfohemoglobina superan 0,5 g / dl.
Estos forma de cianosis no puede ser clínicamente diferenciadas; por lo tanto, se requiere una prueba de metahemoglobinemia si sospecha.

METAHEMOGLOBINEMIA ADQUIRIDA.
La  metahemoglobinemia adquirida  típicamente resulta de la ingestión de fármacos o agentes específicos (tabla 1) que causan un aumento en la producción de metahemoglobina, la cual puede ser fatal.

SIGNOS Y SÍNTOMAS. 
Los síntomas en los pacientes con  metahemoglobinemia adquirida son de una dificultad grave en la entrega de oxígeno a los tejidos lo que no permite tiempo suficiente para que los mecanismos de compensación tengan  lugar. Los primeros síntomas incluyen dolor de cabeza, fatiga, disnea, y  letargo. Con niveles más altos de metahemoglobina, depresión respiratoria, alteración de la conciencia, shock, convulsiones y muerte pueden ocurrir (8). La metahemoglobinemia adquirida es mortal cuando metahemoglobina supera el 30 por ciento de la hemoglobina total.

CIANOSIS DURANTE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS. La aparición de cianosis aguda durante los procedimientos endoscópicos, tales como broncoscopia, puede ser debido a la obstrucción de las vías respiratorias, pero otra posibilidad es la inducción de la metahemoglobinemia aguda como resultado del agente anestésico tópico utilizado antes del procedimiento (por ejemplo, benzocaína, lidocaína, prilocaína) (24).

Las pistas para pensar en metahemoglobinemia  incluyen el desarrollo de cianosis en presencia de una PO2 arteria normal y / o la presencia de "sangre marrón chocolate" en el campo videoscópico (25). Varias muertes se han atribuido a esta complicación. El reconocimiento rápido, junto con la infusión inmediata de azul de metileno, puede salvar la vida delpaciente.

FACTORES DE RIESGO GENÉTICO SUBYACENTE. Un factor de riesgo de metahemoglobinemia adquirida aguda es el estado heterocigotos asintomáticos para la  deficiencia de citocromo B5R. La descripción clásica de metahemoglobinemia tóxica aguda en el personal militar de los Estados Unidos que recibieron profilaxis para malaria en Vietnam demostró por primera vez que los heterocigotos para esta enfermedad autosómica recesiva pueden, bajo ciertas condiciones,  desarrollar un estado de enfermedad.

Sin embargo, la mayoría de las personas que se presentan con metahemoglobinemia aguda adquirida no son heterocigotos para la deficiencia de citocromo b5 reductasa (27).

DIAGNÓSTICO

SOSPECHA CLÍNICA. La metahemoglobinemia se puede sospechar clínicamente por la presencia de "cianosis" con PO2 normal de pO2 (PaO 2) obtenida por gasometría arterial. La sangre en la metahemoglobinemia ha sido descrito como de color rojo oscuro, chocolate, o marrón a azul en color, y, a diferencia de la desoxihemoglobina, el color no cambia con la adición de oxígeno.

OXIMETRÍA DE PULSO. La oximetría de pulso de rutina puede ser inexacta para el seguimiento de la saturación de oxígeno en presencia de metahemoglobinemia, y no debe ser utilizada para hacer el diagnóstico de este trastorno. La presencia de metahemoglobina se puede sospechar cuando la saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso es significativamente diferente de la saturación de oxígeno calculado a partir del análisis de gases en sangre arterial ("brecha de saturación") (9,28,29). Los oxímetros de pulso  estándar  para determinar la saturación arterial de oxígeno no son fiables para metahemoglobina y otros derivados de la hemoglobina.

Los oxímetros de pulso que utilizan múltiples longitudes de onda para analizar varias hemoglobinas diferentes se han desarrollado para superar las deficiencias de los oxímetros de pulso estándar (30).

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO. El diagnóstico de laboratorio de la metahemoglobinemia se basa en el análisis de su espectro de absorción, que tiene una absorbancia máxima a 631 nm. Una muestra fresca debe ser obtenida ya que los niveles de metahemoglobina tienden a aumentar con el almacenamiento de la muestra. El método estándar dosaje de metahemoglobina utiliza un microprocesador de  longitud de onda fija (co-oxímetro). Este instrumento interpreta todas las lecturas en la zona de 630 nm como metahemoglobina; por lo tanto, los falsos positivos pueden ocurrir en la presencia de otros pigmentos incluyendo sulfahemoglobina y azul de metileno (32,33).

Como resultado, la metahemoglobina detectada por co-oxímetro debe ser confirmada por el método Evelyn-Malloy específico (34). Este ensayo implica la adición de cianuro que se une a la metahemoglobina cargada positivamente, eliminando el pico a 630-635 nm en proporción directa a la concentración de metahemoglobina. La adición posterior de ferricianuro convierte todo el espécimen a cianometahemoglobina para la medición de la concentración total de hemoglobina. La metahemoglobina se expresa entonces como un porcentaje de la concentración total de hemoglobina.

El uso del método Evelyn-Malloy para determinar la concentración de metahemoglobina es especialmente importante después de la utilización terapéutica de azul de metileno, ya que el co-oxímetro "lee" azul de metileno como si se tratara de metahemoglobina.

Sulfahemoglobina, en concentraciones mayores de 0,5 g / dl también causa "cianosis" con una PaO2 normal y se puede medir erróneamente como metahemoglobina. Sulfahemoglobina se puede distinguir de metahemoglobina en virtud de su pico de absorción a 620 nm, que, a diferencia de metahemoglobina, no es abolida por la adición de cianuro.

TRATAMIENTO.
El tratamiento de la metahemoglobinemia depende de la situación  clínica (es decir, si la  aparición de metahemoglobinemia es aguda, si es debida a fármacos u otros agentes tóxicos frente y si es una metahemoglobinemia congénita de toda la vida.

Precauciones generales - Todos los pacientes con metahemoglobinemia hereditaria deben evitar la exposición a derivados de anilina, nitratos y otros agentes que pueden, incluso en individuos normales, inducir metahemoglobinemia (tabla). Los heterocigotos conocidos de deficiencia B5R citocromo deben ser asesoradas de manera similar.




En la metahemoglobinemia adquirida, los agentes ofensivos en metahemoglobinemia adquirida debe interrumpirse (tabla 1).

  • En grados menores de metahemoglobinemia (es decir, un paciente asintomático con un nivel de metahemoglobina  de menos de 20 por ciento) puede no ser necesaria ninguna terapia que no sea la suspensión del agente agresor.
  • Si el paciente está sintomático o si el nivel de metahemoglobina es mayor de 20 por ciento, que es a menudo el caso en las sobredosis deliberada o accidental o ingestión de toxinas, la terapia específica con azul de metileno se indica.
  • La transfusión de sangre o la exanguinotransfusión puede ser útil en pacientes que están en estado de shock. El oxígeno hiperbárico se ha utilizado con éxito anecdótico en los casos graves (50).

USO AGUDO DE AZUL DE METILENO. La  metahemoglobinemia adquirida es potencialmente mortal cuando metahemoglobina es mayor de  30 por ciento de la hemoglobina total. Aunque no existe de ningún estudio sistemático que compare el uso de azul de metileno con otros agentes o con placebo, el uso de azul de metileno se considera el tratamiento de elección.

Administrado por vía intravenosa en una dosis de 1 a 2 mg / kg durante cinco minutos, proporciona un transportador de electrones artificial para la reducción final de la metahemoglobina través de la vía dependiente de NADPH (figura 2) (5,1)

La respuesta suele ser rápida; la dosis se puede repetir en una hora si el nivel de metahemoglobina es todavía alto una hora después de la infusión inicial, pero el retratamiento con frecuencia no es necesario.

Sin embargo, la  metahemoglobinemia de rebote puede ocurrir hasta 18 horas después de la administración azul de metileno, 60 por ciento son debidos a la absorción prolongada del agente implicado en sitios tópicos o entéricos (29). En consecuencia, es razonable realizar mediciones seriadas de los niveles de metahemoglobina después del tratamiento con AM con el fin de evaluar al paciente por empeoramiento posterior.

TOXICIDAD. Se debe tener precaución para evitar la sobredosificación, como grandes (mayores de  7 mg / kg) o las dosis acumuladas de AM puede provocar disnea y dolor en el pecho, así como la hemólisis en algunos sujetos susceptibles (51,52). Dado que la co-oximetría detecta AM como metahemoglobina, esta técnica no se puede utilizar para seguir la respuesta de los niveles de metahemoglobina a tratamiento con MB. Si fuera necesario, el método específico Evelyn-Malloy discriminará entre metahemoglobina y AM.

AM es un potente inhibidor reversible de la monoaminooxidasa A, una enzima responsable de descomponer la serotonina en el cerebro. Su uso en pacientes que toman medicamentos psiquiátricos serotoninérgicos puede resultar en altos niveles de serotonina del cerebro (es decir, el síndrome de la serotonina) y debe evitarse siempre que sea posible (53).

METAHEMOGLOBINEMIA INDUCIDA DAPSONA.
Marcada metahemoglobinemia puede ocurrir después del tratamiento de la dermatitis herpetiforme o infección por Pneumocystis (PCP) con dapsona.
La cimetidina, utilizada como un inhibidor selectivo de N-hidroxilación, puede ser eficaz en el aumento de la tolerancia del paciente a la dapsona, bajando el nivel de metahemoglobina crónicamente en más de un 25 por ciento (54,55). Dado que funciona lentamente, cimetidina no es útil para la gestión de la metahemoglobinemia sintomática aguda provocadas por el uso de dapsona.

PACIENTES CON DEFICIENCIA DE G6PD.  No  se les debe  administrar AM a pacientes con deficiencia conocida de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), ya que la reducción de la metahemoglobina por AM es dependiente de NADPH generado por G6PD (figura 2). Como resultado, AM no sólo pueden ser ineficaz, sino que también es potencialmente peligroso, ya que tiene un potencial oxidante que puede inducir hemólisis en sujetos con deficiencia de G6PD (56).


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