sábado, 4 de octubre de 2014

MUJER DE 54 AÑOS CON MAREOS Y CAÍDAS.

Una mujer de 54 años de edad fue internada en el hospital a causa de episodios de mareos que resultaban en caídas.
Aproximadamente 2 meses antes, mientras se dirigía a trabajar, la paciente presentó súbitamente mareos y la sensación de caer hacia la izquierda, asociado a diaforesis y palpitaciones. Se sentó, y los síntomas mejoraron, aunque ella seguía sintiéndose como si fuera a caer hacia la izquierda. Ella fue llevada en ambulancia al hospital. Tenía antecedentes de hipertensión limítrofe y fibrilación auricular intermitente, pero había sido por lo demás sana. Estaba tomando metoprolol (25 mg tres veces al día),  furosemida, y propafenona. En el examen, los signos vitales según los informes mostraron cambios ortostáticos tanto en el pulso como  en la presión arterial, y la evaluación neurológica fue normal. Se le comenzó a administrar líquidos por vía intravenosa. Se suspendieron la furosemida y la propafenona,  y la dosis de metoprolol se redujo (25 mg dos veces al día), y fue dada de alta.
Durante las siguientes 6 semanas tuvo nuevos  episodios de mareos los que aumentaron en frecuencia; presentó varios episodios de caídas en relación a los mareos. Consultó a un neurólogo quien la internó en otro hospital. Allí le realizaron una resonancia magnética (RMN) de cerebro y  ecografía Doppler  carotídea que fueron informadas como  normales. Se inició tratamiento con meclizina, sin mejoría, y se administró un curso de 5 días de levofloxacina.
En el día de la última  internación, presentó un episodio de mareo  con la sensación de estado presincopal. Fue llevada a la sala de urgencias del hospital por un amigo.
A la llegada, la paciente refirió mareos continuos, así como dolor de cabeza generalizado. También dijo que los episodios de mareos se producían  sólo cuando estaba en posición de pie, nunca cuando estaba sentada o acostada. Los mareos se asociaban con una sensación de caída, diaforesis, debilidad en las piernas, y ocasionalmente, palpitaciones. Durante los episodios, podía oír a los compañeros de trabajo hablar pero no se sentía completamente alerta, y en una oportunidad tuvo que tomarse de un soporte para evitar tambalearse o caer. No  presentó en ningún momento alteraciones visuales, pérdida de conciencia, fiebre, escalofríos, retención urinaria, o alteraciones  en los hábitos evacuatorios intestinales.
Quince años antes, la paciente había tenido varios episodios de vértigo, con una sensación de que la habitación daba vueltas, que duraban 3 o 4 días, no relacionados con la posición ni  asociados a tinnitus o pérdida de audición, y eran diferentes de sus síntomas actuales. Los vértigos se resolvieron sin necesidad de tratamiento y no se repitieron.
Un diagnóstico de fibrilación auricular se había hecho 2 años antes de la admisión, después de un episodio de palpitaciones. Según los informes, un año antes del ingreso, la ecocardiografía transtorácica y una prueba de esfuerzo cardíaco había sido normal. Ella tenía ptosis crónica del párpado izquierdo y edema periférico leve. Había tenido tres cesáreas. Era viuda, trabajaba como camarera, y había sido incapaz de trabajar durante las últimas 3 semanas a causa de sus síntomas. No fumaba, no tomaba bebidas alcohólicas, ni utilizaba drogas ilegales. Su madre había tenido hipertensión y arritmia cardiaca y había muerto a los 76 años de edad, una hermana tuvo taquicardia supraventricular ocasional, y un hijo tenía epilepsia; sus otros hijos y nietos estaban sanos. No se conocía la historia familiar paterna. Los medicamentos en la admisión incluían metoprolol, meclizina, y ácido acetilsalicílico. Ella era alérgica a la penicilina y sulfamidas.
En el examen, la temperatura era de 36,7 ° C, la presión arterial 145/63 mm Hg, el pulso de 60 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba aire ambiente. Había una ligera ptosis del ojo izquierdo, sin nistagmo y sin dismetría en dedo-nariz o la prueba del talón a la espinilla. Hubo un leve temblor intencional en el brazo derecho. No había síntomas o signos de vértigo en las maniobras de torsión de la cabeza. La marcha era ligeramente atáxica con la marcha en tándem, y ella informó sensación como si estuviera cayendo hacia adelante y hacia la izquierda. Había edema sin fóvea (+) de las piernas; el resto del examen físico y neurológico detallado en general era normal.
El recuento sanguíneo completo, el recuento diferencial de glóbulos blancos, el análisis de orina, las pruebas de coagulación,  función renal y los niveles séricos de sodio, potasio, cloruro, glucosa, calcio, fósforo y magnesio fueron normales. Se hizo un examen toxicológico en orina que fue  negativo. Un electrocardiograma reveló un ritmo sinusal a 53 latidos por minuto, con rotación horaria, desviación del eje a la izquierda,  hemibloqueo anterior izquierdo, dilatación de la aurícula izquierda, y alteraciones inespecíficas  del segmento ST y de la onda T. La RMN y la angioRMN de cabeza y cuello obtenida después de la administración de gadolinio revelaron unos pocos focos de hiperintensidad no específicos, de forma  ovoides, de 5 a 6 mm de diámetro, en las imágenes ponderadas en T2 y en secuencias de recuperación de la inversión de fluido atenuadas en la sustancia blanca subcortical en el lóbulo frontal derecho y los dos lóbulos parietales, sin realce anormal,  difusión dsiminuida  en las imágenes de difusión ponderada que se interpretaron como infartos subcorticales viejos. No se identificó masa intracraneal, hemorragia, o alteraciones de la línea media. La angio RMN  no mostró evidencia de aneurisma o estenosis hemodinámicamente significativas. La paciente quedó internada.
La medición inicial de los signos vitales ortostáticos revelaron cambios en la presión arterial y el pulso (Tabla 1) que se asociaban  a mareos. Se administró solución salina normal (un total de 1500 ml), por vía intravenosa; el nivel de nitrógeno de urea en plasma se redujo de 20 mg por decilitro a 11 mg por decilitro, pero el mareo e inestabilidad en reposo persistieron. El monitoreo cardiaco mostró taquicardia sinusal durante los episodios de mareo. Las medidas repetidas de los signos vitales ortostáticos en el segundo día se muestran en la Tabla 1. Un ecocardiograma transtorácico mostró una fracción de eyección ventricular izquierda de 76%, y sin anomalías de la motilidad, e insuficiencia tricúspide leve.





Tabla 1. Registros de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca en días y posiciones diferentes. 


El monitoreo cardiaco durante 24 horas reveló ritmo sinusal con arritmia sinusal, con frecuencias  que iban desde 77 hasta 144 latidos por minuto; había 83 extrasístoles ventriculares, 147 extrasístoles auriculares, y una corrida de taquicardia supraventricular (7 latidos a un ritmo de 158 latidos por minuto) que coincidió con síntomas de mareos y palpitaciones. La meclizina y el metoprolol se interrumpieron. Los niveles de electrolitos, vitamina B1, vitamina B12 y folato eran normales, y las pruebas de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y una prueba de laboratorio para sífilis fue negativa. La medida seriada de enzimas cardíacas no mostraron evidencia de infarto de miocardio. Se comenzó con enoxaparina y aspirina.
En el cuarto día, la paciente manifestó aparición repentina de palpitaciones, sin dolor de pecho ni dificultad para respirar. Las mediciones del pulso y la presión sanguínea son las que se muestran en la Tabla 1. Un electrocardiograma mostró una taquicardia supraventricular con una frecuencia ventricular de 150 latidos por minuto y un 2: 1 bloque de conducción, que se interpretó como aleteo auricular, y desviación del eje a la izquierda. Se administró metoprolol por vía intravenosa (10 mg) y oral (25 mg), con una vuelta a ritmo sinusal a 80 latidos por minuto y una presión arterial de 140/50 mm Hg. El nivel de cortisol en plasma a las 4 AM fue de 3,6 microgramos por decilitro (rango de referencia, menos de 10 mg por decilitro, y los niveles de tiroxina libre, tirotropina, triyodotironina totales fueron normales. Se inició la administración de fludrocortisona (0,1 mg al día) y metoprolol (25 mg al día), y se instituyó  una dieta rica  en sal. Cuando  fue evaluada por el personal de terapia física, tenía dificultad para pararse (necesitando apoyo posterior), era incapaz de mantenerse con los pies juntos y los ojos abiertos durante más de 10 segundos y utilizaba una estrategia paso a paso para no caer. Los signos vitales son los que se muestran en la Tabla 1.  Se le dio un bastón para estabilidad, y se prescribieron ejercicios para mejorar el equilibrio. En el sexto día, no presentó más ectopias en un monitoreo por telemetría cardíaca, y fue dada de alta.
En el seguimiento, 5 días después del alta, ella refirió frecuentes episodios de mareo, vértigo e inestabilidad, asociada a palpitaciones.


Se recibió el resultado de una prueba de que fue diagnóstica.

Cuál es el diagnóstico?


Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 54 años de edad con antecedentes de hipertensión limítrofe y  fibrilación auricular intermitente presentó  empeoramiento de la tolerancia ortostática que fue resistente al tratamiento con expansión de volumen y mineralocorticoides. Tenía una ptosis palpebral izquierda crónica, y un ataque de vértigo hacía 15 años que se resolvió espontáneamente y nunca reapareció. Los síntomas actuales no parecen  compatibles con crisis de vértigo.

Causas de mareo
El síntoma inicial de la enfermedad actual fue mareo, uno de los problemas más difíciles y comunes con los que los médicos nos  enfrentamos con nuestros pacientes. Mareo es un término vulgar que se refiere generalmente a uno de  cuatro síndromes:   
  • vértigo, que se define como una ilusión o alucinación de movimiento debido a un trastorno en el sistema vestibular. 
  • estado presincopal, que es una sensación de inminente desmayo causado por inadecuada perfusión cerebral. 
  • alteraciones del equilibrio o inestabilidad, provocado por un trastorno de la marcha. 
  •  una sensación mal definida de mareo o aturdimiento como manifestación común de la ansiedad (Tabla 2)



Cuadro 2 Condiciones produciendo una sensación de mareo.


Para complicar más aún la evaluación de los pacientes con mareo hay que considerar que frecuentemente hay más de una causa de mareo en el mismo paciente. 
El reto clínico es reconocer la causa dominante en la que los síntomas secundarios o colaterales pueden superponerse. El problema actual de esta paciente no es  vértigo, porque no hay ninguna descripción del movimiento del medio ambiente y el paciente distingue claramente el síntoma actual desde el vértigo que tenía 15 años antes.



Presíncope o Estado Presincopal
La principal causa de mareos en esta paciente es la sensación de casi síncope (desmayo inminente), que se producen exclusivamente en la postura erguida. Los síntomas asociados de diaforesis y taquicardia son fenómenos secundarios, como resultado de una  reacción  autonómica simpática,  como consecuencia de una disminución de la perfusión cerebral. El estado presincopal es distinguible perfectamente de un ataque isquémico transitorio. Un ataque isquémico transitorio se produce en un territorio vascular particular, mientras que un estado presincopal se debe a hipoperfusión cerebral global. Esta paciente podría aliviar los síntomas al acostarse, lo que sugiere que el mareo es causado por ortostatismo, o en otras palabras, es una intolerancia postural. Causas de presíncope se resumen en la Tabla 3.




Cuadro 3 Causas de presíncope y condiciones o factores subyacentes.


Al cuadro de taquicardia sin hipotensión que se produce exclusivamente en la postura vertical se lo llama  síndrome de taquicardia postural ortostática; esta puede ser una manifestación de  intolerancia ortostática leve o simplemente una manifestación de ansiedad relacionada a la bipedestación. El mareo durante o inmediatamente después del ejercicio es sugestivo de una causa cardiaca (por ejemplo, estenosis aórtica, hipertrofia septal asimétrica cardíaca, o isquemia coronaria), pero esto no fue el caso en esta paciente. Varios tipos de arritmias cardíacas pueden ser causa de mareo, pero en este caso el mareo  no tenía relación con la presencia de palpitaciones  y ocurría sólo cuando la paciente estaba en postura erguida. Esto significa que la principal causa de los mareos fue probablemente la hipotensión ortostática y que las arritmias eran un fenómeno colateral, posiblemente producido por el mismo trastorno subyacente, pero no la causa del síntoma. La hipoglucemia produce un conjunto similar de los síntomas, pero no sería sólo sintomática en la postura erguida.
Superpuesta sobre el importante problema de intolerancia ortostática en esta paciente puede haber cierto grado de trastorno de la marcha, pero la ausencia de signos inequívocos de enfermedad neurológica (por ejemplo: parkinsonismo,  espondilosis cervical, mielopatía, neuropatía o disfunción del sistema cerebelar en cualquier posición distinta de la posición vertical ) hacen concluir que el  grado menor de disfunción de la marcha era secundario a la intolerancia ortostática severa. La bradicinesia del parkinsonismo; la espasticidad, hiperreflexia, signos de Babinski, y problemas propioceptivos de la espondilosis cervical y otras mielopatías (por ejemplo el déficit de   cobalamina o de cobre); y las dificultades sensoriales y la arreflexia de las neuropatías,  todo debe ser evidente independientemente de la posición en que el paciente sea examinado. Sin embargo, los síntomas de esta paciente se producían sólo cuando ella estaba en la postura erguida. Algunas formas de degeneraciones de la línea media del cerebelo (por ejemplo, degeneración cerebelosa alcohólica) se manifiesta en pacientes que se encuentran sólo en la posición vertical, pero estos pacientes no hay hipotensión ortostática. Se encontró que esta paciente tenía hipotensión ortostática, definida como una caída en la presión sistólica de más de 20 mm Hg o una caída en la presión diastólica de más de 10 mm Hg en la postura erguida. Casi todas las mediciones de la presión arterial en este paciente fueron más bajas cuando estaba en posición vertical, más alta cuando ella estaba sentada, e intermedias mientras estaba acostada. La frecuencia cardiaca se elevó cuando la paciente se ponía de pie, excepto cuando estaba medicada con metoprolol. Ella también tenía una historia de fibrilación auricular y otros episodios documentados de taquicardia supraventricular, a veces asociado con el síntoma central de mareos.

Perfusión Cerebral e Intolerancia Ortostática.
El mantenimiento de la perfusión cerebral cuando una persona adopta la postura erguida es una característica única del sistema nervioso humano, ya que ningún otro animal que en repetidas ocasiones se acuesta y se levanta, se enfrenta al desafío de tener la cabeza tan alta respecto del nivel del corazón. Para analizar correctamente los síntomas de esta paciente, se debe considerar el mecanismo encargado del mantenimiento de la perfusión cerebral en la postura vertical (la función normal del sistema simpatoadrenal). La rama simpática del sistema nervioso autónomo está representada por los nervios simpáticos, que utilizan norepinefrina como neurotransmisor, y la médula suprarrenal (un ganglio simpático que también actúa como una glándula), que segrega adrenalina a la sangre. (1) La llamada intolerancia ortostática ocurre cuando el sistema simpatoadrenal  es incapaz de mantener la presión de perfusión cerebral en la postura erguida. Las causas de esta incapacidad para mantener la presión de perfusión cerebral incluyen la depleción de volumen, la neuropatía autonómica, el bloqueo farmacológico de los receptores utilizados por el sistema simpatoadrenal, y la down-regulation de estos receptores debido a la exposición crónica a los agonistas naturales (adrenalina y noradrenalina).
Los signos vitales ortostáticos de este paciente mejoraron después de la administración de fluidos, lo que sugiere la presencia de un componente de depleción de volumen. Las enfermedades del sistema nervioso (por ejemplo la enfermedad de Parkinson y las atrofias multisistémicas), y neuropatías como la neuropatía diabética, pueden estar asociadas con insuficiencia autonómica que produce hipotensión ortostática, pero este paciente no tenía ninguna evidencia de estas enfermedades. Además, ella no estaba tomando ningún medicamento que bloqueara la acción de la adrenalina o la noradrenalina sobre sus receptores. Esto reduce el diagnóstico diferencial a  un diagnóstico que es la exposición crónica a  epinefrina y  norepinefrina, que puede ser una consecuencia de la sobreproducción de estos agentes por tumores de las células cromafines de la médula suprarrenal (feocromocitoma) o en sitios extraadrenales (paraganglioma extraadrenal).
Aunque la presión arterial de esta paciente no estuvo exageradamente elevada, no hay duda de que ella tenía hipertensión crónica. Ella tenía antecedentes de hipertensión limítrofe y estaba tomando furosemida, metoprolol y propafenona, presumiblemente prescritos para controlar su presión arterial y su fibrilación auricular. La hipertensión también es sugerida por las alteraciones de la sustancia blanca que se observaron en la resonancia magnética de cerebro. La presión arterial de esta paciente era a menudo más alta en la posición sentada que en las posiciones de pie y en posición supina, una característica que sugiere que la compresión del abdomen causaba un aumento en la presión arterial. Esta constelación de hallazgos sugiere fuertemente la presencia de un tumor secretor de catecolaminas en el abdomen, a saber, un feocromocitoma suprarrenal.
Al revisar la historia del caso, podemos suponer que el episodio remoto de vértigo fue probablemente un ataque de neuritis vestibular o vértigo posicional paroxístico benigno no relacionado con los síntomas actuales. La ptosis puede representar  síndrome de Horner parcial causada por un tumor secretor de catecolaminas extraadrenal, pero esto es muy poco probable dada la longevidad del hallazgo. Por otra parte, no se describen las otras características del síndrome de Horner (miosis y anhidrosis).

Feocromocitoma
Feocromocitoma (del griego, que significa tumor de color oscuro) es una neoplasia de células cromafines, descrito  por Ludwig  Pick en 1912. La mayoría de los tumores de células cromafines se originan en la glándula suprarrenal y se conocen como feocromocitomas. El 10% que son extraadrenales se conocen como paragangliomas y asientan en las células cromafines en sitios extraadrenales, incluyendo el órgano de Zuckerkandl, la vejiga urinaria y la vaina carotídea. Alrededor del 90% de los feocromocitomas producen algún grado de hipertensión, que puede asociarse con el tiempo a hipotensión ortostática. La hipotensión ortostática en pacientes con feocromocitoma es probablemente el resultado de la down-regulation de los receptores de catecolaminas debido a la exposición crónica y continua a los neurotransmisores, así como a depleción de volumen causada por la inhibición de la renina-angiotensina sistema. (2) Algunos pacientes con feocromocitoma tienen sólo hipotensión ortostática, sin evidencia de hipertensión. (3,4,5,6,7) La  mayoría de los pacientes con feocromocitoma tiene signos de la repercusión de la hipertensión en el cerebro en la  resonancia magnética, incluso aquellos en los que las presiones arteriales medidas no son muy elevadas, como sucedió  en esta paciente.
El diagnóstico de feocromocitoma se realiza midiendo los niveles de catecolaminas en el suero y niveles de metabolitos de las catecolaminas en el plasma y en la orina. Imágenes abdominales por lo general muestran la masa suprarrenal. En pacientes con niveles de catecolaminas elevadas y una exploración normal en  la tomografía computarizada (TC) del abdomen, una gammagrafía con 123 I-metayodobencilguanidina puede detectar un paraganglioma.
Está aumentando el  número de pacientes con una causa genética definida que predispone a  feocromocitoma,  a medida que se encuentran más genes que causan el tumor. Los pacientes con feocromocitoma deben hacerse la prueba de mutaciones por lo menos para  cuatro genes: el gen de von Hippel-Lindau (VHL),  proto-oncogén (RET), la succinato deshidrogenasa subunidad B (SDHB), y la subunidad succinato deshidrogenasa D (SDHD) .(8) El gen de la  neurofibromatosis tipo 1  (gen NF1) también se asocia con feocromocitoma. No hay evidencia clínica de que el feocromocitoma de este paciente tenga una causa genética, pero la paciente tiene miembros de la familia con arritmias; el descubrimiento de que ella albergue uno de los genes conocidos para producir el tumor podría ser importante para el manejo de la enfermedad y para la orientación familiar. En un estudio, 24% de los pacientes con feocromocitoma no sindrómico tenían mutaciones en uno de estos genes; los pacientes tenían 59 años de edad o menos, y los tumores fueron unilaterales en la mayoría de la pacientes. (9)

Resumen
Un feocromocitoma adrenal es el diagnóstico más probable en este caso. La prueba diagnóstica debería haber sido la medición de los niveles séricos de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina)  en suero y orina y de metabolitos de las catecolaminas (metanefrinas y normetanephrines). Una tomografía computarizada del abdomen, probablemente, revele una masa suprarrenal, que posteriormente se habría quitado, probablemente por vía laparoscópica, después del bloqueo de los receptores de catecolaminas preoperatorio adecuada
.
Cinco días después del alta, una medición de catecolaminas en una muestra de orina de 24 horas el resultado mostró 276 ug de metanefrina (rango de referencia, de 30 a 180) y 1.649 ug de normetanefrina (rango de referencia, 128-484). Se solicitó una tomografía computarizada del abdomen y se refirió a la paciente a consulta con el servicio de endocrinología.

En la parte superior del abdomen, hay una masa ovoide con gran avidez por el contraste dentro de la cara superior de la glándula suprarrenal izquierda (Figura 1A), que se aprecia mejor en la imagen coronal (Figura 1B). No se observaron otras anomalías en el abdomen o la pelvis. Consideraciones diferenciales en una masa adrenal solitaria incluyen: adenoma, metástasis, carcinoma de la corteza suprarrenal primaria, mielolipoma, y feocromocitoma.




Figura 1. abdominales CT Scans.
Después de la administración de contraste, una imagen axial (Panel A) y una imagen  coronal (Panel B) muestran una masa bien circunscrita de ávida captación del contraste ávidamente (flechas) en la glándula suprarrenal izquierda.


Medimos los niveles de catecolaminas en plasma para confirmar que los niveles elevados en la orina reflejaban  niveles plasmáticos anormales; encontramos 0,32 nmol de metanefrina por litro (rango de referencia, menos de 0,50) y 5,65 nmol de normetanefrina por litro (rango de referencia, menos de 0,9). El paciente ya estaba tomando un bloqueador beta (metoprolol). Dado que las acciones alfa-adrenérgicos sin oposición puede dar lugar a complicaciones, recomendamos alfa-bloqueo con fenoxibenzamina. Sin embargo, este medicamento no fue  aprobado por su compañía de seguros, por lo que la trató con 1 mg de prazosin tres veces al día, con un rápido aumento  a 5 mg tres veces al día. Bloqueadores del canal de calcio también pueden ser utilizados si el alfa-bloqueo o bloqueo beta no pueden llevarse a cabo. Es necesario  la expansión de volumen para prevenir la hipotensión ortostática que a menudo acompaña al alfa-bloqueo, por lo que continuó con fludrocortisona y se le  prescribió una dieta rica en sal. Poco después, una suprarrenalectomía izquierda laparoscópica fue realizada


Diagnóstico Clínico:
Feocromocitoma.



Discusión Patológica
La glándula suprarrenal izquierda y  el tejido adiposo periglandular pesaban  23,2 g (normal, de 4 a 6). Al corte, se vio un nódulo gris  que medía 3.4 cm en su diámetro mayor, asentando en  la médula suprarrenal. La biopsia por congelación  intraoperatoria confirmó el diagnóstico de feocromocitoma. En este caso, el examen macroscópico de la lesión es esencial, ya que puede haber  paraganglios adyacentes a la glándula suprarrenal y es importante distinguir si la lesión pertenece a la glándula suprarrenal o es adyacente a la misma. Los paragangliomas intraadrenal (feocromocitomas) casi siempre son benignos, mientras que los paragangliomas extraadrenales pueden ser malignos hasta 20% de las veces.(11,12,13)
En el examen histológico, la lesión estaba bien circunscripta pero no estaba encapsulada (Figura 2A). Había nidos y cordones de células gordas con  grandes núcleos,  con cromatina agrupada, algunos nucléolos prominentes, e inclusiones intranucleares ocasionales (Figura 2B y recuadro), una característica común en neoplasias endocrinas. El citoplasma es de color rosa y lleno de gránulos neurosecretorios, que son evidentes en la microscopía electrónica. Rodeando estos nidos de células están las células sustentaculares, que también derivan de la cresta neural. El análisis inmunohistoquímico demostró que las células neuroendocrinas del feocromocitoma se tiñeron para los marcadores neurosecretorios cromogranina A y sinaptofisina (Figura 2C y 2D). Esta tinción, en particular para la cromogranina A, puede ser útil para distinguir feocromocitoma adrenal del carcinoma de la corteza adrenal. 14




Figura 2. Examen patológico de la glándula suprarrenal izquierda resecada.
A menor aumento, un tumor celular se ve (Panel A, flechas; hematoxilina y eosina), con corteza adrenal normal suprayacente. A mayor aumento, las células tumorales están dispuestos en el patrón característico anidada ("Zellballen") de los feocromocitomas (Panel B, hematoxilina y eosina); tienen grandes núcleos pleomórficos, con nucléolos y prominente citoplama eosinofílico granular prominente(recuadro). La tinción inmunohistoquímica para cromogranina A es positiva en los gránulos secretores neuroendocrinos (Grupo C), que es específico para paragangliomas y feocromocitomas. Una tinción para sinaptofisina también es positiva en las células tumorales secretoras neuroendocrinas (Panel D).


No hay características morfológicas que distinguen a los  feocromocitomas benignos de los malignos, incluso la invasión capsular o vascular  pueden ser vistos en feocromocitomas benignos. Aunque varios grupos de investigadores han tratado de desarrollar paneles de inmunotinciones que podrían ser utilizados para predecir el comportamiento maligno, 11,12,13,15,16 no han demostrado fiabilidad. El único marcador fiable de comportamiento maligno, como para muchos tumores endocrinos, es la presencia de metástasis a distancia. Entre las mutaciones de la línea germinal encontradas en pacientes con feocromocitoma, las mutaciones en el gen SDHB están asociados con una tasa de malignidad 50%. La "regla del 10" tradicional para feocromocitomas (10% extraadrenal, 10% bilateral, 10% malignos, 10%  sin hipertensión, y  10% hereditarios) está cambiando con nuestro creciente conocimiento de la biología molecular de estos tumores, y aproximadamente el 25% ahora se cree que tienen mutaciones conocidas asociadas.(9,11,17).



Diagnóstico anatómico:
Feocromocitoma.


Conclusiones del caso.
El caso de esta paciente de 54 años es un monumento a la semiología y un ejercicio paradigmático de la búsqueda dirigida y la interpretación de los signos y síntomas de la historia clínica. Muchas veces el clínico se enfrenta con el síntoma “mareo” como presentó esta paciente planteándose en primera instancia qué es lo que quiere decir el paciente con la palabra mareo. También es muy común ver a pacientes internados por caídas como consecuencia de mareos, muchas veces por complicaciones de las mismas (fracturas de cadera!!!), que ostentan un monumental cuerpo de estudios previos donde no faltan por supuesto estudios cardiovasculares, monitoreos electrocardiográficos, estudios de vasos de cuello, y distintos tipos de imágenes de SNC. Muchas veces estos pacientes interrogados refieren historias como que son hipertensos y que están siendo tratados por lo mismo con una, dos o más drogas. Cuando interrogamos en qué situación se producen los mareos no es infrecuente que refieran que sólo en bipedestación, que nunca en la cama, que casi siempre cuando se levantan de la cama y caminan, y que nunca le controlaron la presión arterial estando de pie ni cuando presentó el síntoma!!! Es de todos los días en una sala de clínica médica hacer diagnóstico de hipotensión otrostática con el único requerimiento de un tensiómetro y de un poco de tiempo para establecer registros en distintas posturas y repetirlas l, 2, 3 5 o más  minutos de la bipedestación. Si queremos agregar información cuando no logramos evidenciar lo que estamos buscando, muchas veces un plano inclinado y algunas drogas imitando una suerte de tilt test bed time agrega mucha información.
Esta paciente presentó siempre sus síntomas en situaciones de bipedestación y siempre sus síntomas mejoraron o desaparecieron al sentarse o acostarse.
La detenida observación de los registros de la tabla 1 brinda tanta información que vale la pena detenerse un poco para su análisis. En principio, como vemos, los registros de los diferentes días son distintos y esto nos brinda la primera enseñanza. Cuando sospechamos hipotensión o taquicardia ortostática no debemos conformarnos con un único registro sino que estos deben ser repetidos en el mismo día y en los días sucesivos ya que las condiciones cardiovasculares o hemodinámicas de volumen, tono vagal, simpático etc pueden variar y tener un comportamiento  tan dinámico que nos permitan reunir criterios de ortostatismo en algunas oportunidades o descartarlo en otras si nos manejáramos con una medición aislada.  En el caso de esta paciente sólo el registro del primer día reúne criterios de hipotensión ortostática lo que evidencia que la misma era debida a déficit de volumen porque sabemos que a la paciente se la expandió y se la trató con fludrocortisona y dieta rica en sal después de la internación. El comportamiento es coherente con feocromocitoma dado que en el mismo existe inhibición del sistema renina angiotensina aldosterona y la TA es mantenida por un exagerado efecto de las catecolaminas sobre el tono vascular.
Otro dato interesante de la tabla es que durante el episodio de taquicardia supraventricular con respuesta ventricular de 180 por minuto, la TA en vez de mantenerse o caer debido al acortamiento de la diástole y consiguientemente del volumen sistólico, subió a 179/86 mm Hg. Esto es evocador de taquiarritmia relacionada a descarga de vasopresores y no de un fenómeno exclusivamente del ritmo cardíaco.
Y finalmente una sutileza que es sólo apreciada por quien sabe lo que busca o por lo menos no está dispuesto a aceptar ningún fenómeno sin la adecuada y convincente explicación. La paciente presentaba reiteradamente cifras tensionales superiores cuando estaba sentada que cuando estaba acostada o de pié. Esto sucedió en los dos primeros registros de su internación.  La interpretación fue que el feocromocitoma era comprimido de alguna manera al sentarse haciendo que en ese momento se descargaran catecolaminas a la sangre con el incremento tanto de la frecuencia cardíaca como de la TA.
Creemos que este es un caso para tener en el “bolsillo”, para tenerlo a mano, y releerlo una y otra vez,  cada vez que la vorágine del trabajo nos sugiera poner nuestra mente en “piloto automático” y anotar datos en la historia que no sabemos por qué preguntamos, o cuando caigamos en el ejercicio de oír al enfermo sin escucharlo, o de solicitar estudios sin un debido razonamiento previo.



 Fuente NEJM

Case 14-2010 — A 54-Year-Old Woman with Dizziness and Falls



Fuente.
Desde el Departamento de Neurología, Hospital Brigham y de Mujeres (MAS); los Departamentos de Radiología (BJP) y Patología (PMS), el Hospital General de Massachusetts; y los Departamentos de Neurología (MAS), Radiología (BJP), y Patología (PMS), la Escuela de Medicina de Harvard - todos en Boston.

Referencias
1. Carmichael SW, Winkler H. La célula cromafines adrenales. Sci Am 1985; 253: 40-49. [Web of Science] [Medline]
2. Streeten DH, GH Anderson Jr. Mecanismos de hipotensión ortostática y taquicardia en pacientes con feocromocitoma. Am J Hypertens 1996, 9: 760-769. [CrossRef] [Web of Science] [Medline]
3. Daga Calejero B, Gutiérrez Ibáñez E, Carmona Ainat A, et al. La hipotensión ortostática y síncope en un paciente con feocromocitoma. En: García-Civera R, Barón-Esquivias G, Blanc JJ, et al, eds.. Casos síncope. Nueva York: Wiley-Blackwell, 2006: 151-5.
4. Bortnik M, Occhetta E, Marino P. La hipotensión ortostática como una manifestación clínica inusual de feocromocitoma: reporte de un caso. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2008, 9: 839-841. [Medline]
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Case 16-2010 — A 48-Year-Old Man with a Cough and Pain in the Left Shoulder

Benjamin D. Medoff, M.D., Gerald F. Abbott, M.D., and Abner Louissaint, Jr., M.D., Ph.D. 


miércoles, 1 de octubre de 2014

SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A SIDA.

Hospital "Dr. Ángel Pintos" de Azul.

Paciente de 40 años con diagnóstico de infección por HIV desde 2002. En el  año 2004 comenzó tratamiento antirretroviral (LPN/RTV/AZT/3TC)  por disminución del nivel de CD4 (menos de 200/mm3) pero sin haber presentado enfermedad marcadora. 






Lesiones de sarcoma de Kaposi sobre un fondo de linfedema severo.




Las mismas lesiones de la imagen superior en una vista ampliada







Lesiones de Kaposi con linfedema. Se observan lesiones hiperqueratósicas interdigitales asociadas a Kaposi crónico y sobreinfección crónica por hongos y bacterias.






Lesiones de Kaposi plantares con evolución a hiperqueratosis y agrietamiento profundo que dificulta la deambulación. Tendencia a las formas vegetantes. 







Se observa la tendencia a lesiones proliferativas vegetantes. 





Las sobreinfecciones fúngicas crónicas favorecidas por el severo inmunocompromiso se combinan con las lesiones proliferativas del SK. 






Linfedema y signo de Kaposi-Stemmer muestra la imposibilidad de producir un pliegue en la piel entre los dedos. 




Signo de Kaposi-Stemmer






Lesiones de Kaposi en escroto.

Desde entonces ha tenido poca adherencia al tratamiento que hace aproximadamente un año tiene suspendido. Desde hace algunos años presentó lesiones en piel de tipo maculo papular en brazos que biopsiadas fueron informadas como sarcoma de Kaposi. Las mismas se mantuvieron estables y posteriormente con tendencia involutiva mientras realizaba tratamiento antirretroviral. Desde hace 1 año estas lesiones se mantuvieron en miembros superiores pero aparecieron nuevas en ambos miembros inferiores desde la raíz de los mismos. Las lesiones tienen aspecto papular, son relativamente duras de color violáceas a marrón oscuras , de forma redondeada a ovales y desde algunos mm hasta algunos centímetros de diámetro. Desde hace 6 meses las lesiones adoptaron el aspecto hiperqueratósicas en los pies con tendencia a la adopción de formas vegetantes, despidiendo olor fétido sobre todo en las plantas de los pies. Se agregó en este tiempo la presencia de severo linfedema bilateral  que dificulta  la marcha y que altera severamente la calidad de vida.
El paladar duro se observa una lesión mucosa de aspecto Kaposiforme.







Lesiones de aspecto Kaposiforme en paladar duro. 


Otra imagen de paladar duro.


En miembro superior derecho presenta una sola lesión que es la originalmente biopsiada.
Se palpan algunas adenopatías en región laterocervical de alrededor de 1 cm omenos de diámetro, móviles.
No refiere síndrome de impregnación general, y sólo dice haber tenido sensación febril aunque no se cuantificó la temperatura hace 72 horas coincidiendo con el comienzo de una tos escasamente productiva.
Último valor de CD4  que figura en la historia clínica es de julio de 2011 y es de 29 células/mm3 con carga viral no detectable en ese momento en el que recibía tratamiento ARV(6 meses antes la carga viral había sido de 108.404 copias /ml y el dosaje de CD4 de 2 células/ml.
Se solicitó carga viral,CD4,  análisis completos de sangre y Rx de tórax F y P.




SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO  AL SIDA

INTRODUCCIÓN
El sarcoma de Kaposi (SK) es un tumor vascular que está etiológicamente asociado con el herpesvirus humano 8 (HHV-8), que también se conoce como el herpesvirus asociado-SK (VHSK) [1].

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Hay cuatro formas epidemiológicas de SK, todos los cuales han sido relacionados con la infección por HHV-8. Estos incluyen:

  • SARCOMA DE KAPOSI  RELACIONADO CON EL SIDA o  SK epidémico es el tumor más común que surge en las personas infectadas por el VIH. El SK   se considera una enfermedad marcadora de SIDA (CDC)  pero su incidencia ha disminuido sustancialmente desde la era de la terapia de alta intensidad (TARGA).
  • SARCOMA DE KAPOSI  ENDÉMICO O AFRICANO. El SK  era endémico en toda  África ecuatorial, en particular en el África subsahariana, con anterioridad a la epidemia del VIH. Desde el comienzo de la epidemia del VIH, la incidencia de SK se ha incrementado dramáticamente en esas regiones [3,4].
  • SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO CON EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS.  La incidencia de SK  se incrementa después de un trasplante de órgano sólido, presumiblemente, al menos parcialmente, debido a la inmunosupresión crónica. Además, el propio trasplante puede transmitir HHV-8 infección. La presentación clínica en esta configuración es similar a la de SK clásicos.
  • SARCOMA DE KAPOSI CLÁSICO.  Es una enfermedad proliferativa cutánea indolente que afecta principalmente a los hombres mayores de Mediterráneo y de origen judío [5,6].


EPIDEMIOLOGÍA DE SK RELACIONADO CON EL SIDA  
Aunque el SK ha sido reportado en todos los grupos de riesgo para la infección por el VIH, es más común en hombres homosexuales o bisexuales, y  es mucho menos común en los heterosexuales o drogadictos por vía EV, o en receptores de transfusiones,mujeres y niños.  [2].

En los pacientes con sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA, el recuento de CD4 parece ser el factor más importante asociado con el desarrollo de SK. En una serie de 70 pacientes que se presentaron con un nuevo diagnóstico de SK mientras estaban en tratamiento con terapia antirretroviral combinada (TAR), las tasas de desarrollo de SK para los pacientes con recuentos de CD4  menores a 200, de 200 a 349 y de 350 a 499 células / mm 3 fueron:  18.9, 3.6, y 4.1, respectivamente en comparación con aquellos con  más de 500 células / mm3 [7].

En los países desarrollados, el SK relacionado con el SIDA es predominantemente una enfermedad de hombres. Por el contrario, en las zonas pobres en recursos, como  África subsahariana, el SIDA relacionados con SK  también es más frecuente en varones, aunque la diferencia es menos pronunciada.

IMPACTO DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
 Desde la introducción de la terapia antirretroviral combinada (TAR), la incidencia de SK ha disminuido notablemente en los pacientes infectados por el VIH [8-11]. Estudios epidemiológicos a gran escala han reportado una disminución similar en la incidencia de SK se correlaciona con la introducción de la terapia antirretroviral [9,12].

La incidencia de SK es especialmente alto en los primeros seis meses después del inicio de la terapia antirretroviral  (TAR), y luego cae dramáticamente con la continuación del tratamiento [13]. La alta incidencia inmediatamente después del inicio del TAR puede ser atribuible a la inmunosupresión relativamente severa que llevó a la TAR  o a la exacerbación  del SK por el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune.

La disminución de la incidencia de SK no puede atribuirse a una disminución de la incidencia de la infección por HHV-8. En un informe, la prevalencia de la infección por HHV-8 se mantuvo aproximadamente constante entre los hombres en San Francisco desde 1978 a 1979 (26,5 por ciento), de 1984 a 1985 (29,6 por ciento) y de 1995-1996 (26,4 por ciento) [14].

HERPES VIRUS HUMANO 8
Existe una fuerte relación entre el desarrollo de SK y la infección por   HHV-8  y la infección por el VIH [15-17].

En un estudio llevado a cabo en San Francisco,  la seropositividad para HHV-8 se observó en el 38 por ciento de los 593 hombres que tenían sexo con hombres (HSH) en comparación con ninguno de 195 hombres heterosexuales [15]. Entre los pacientes infectados por el VIH que se infectaron con el VIH y el HHV-8 al inicio del estudio, la probabilidad a 10 años de padecer SK fue de aproximadamente 50 por ciento. El riesgo a los 10 años fue de aproximadamente 30 por ciento en los hombres infectados por el VIH que no eran seropositivos para HHV-8 al inicio del estudio, mientras que no hubo casos de SK entre los hombres VIH-negativos. Este estudio se llevó a cabo antes del uso generalizado de la terapia antirretroviral de alto impacto (TARGA),  y la frecuencia de la progresión de la infección por HHV-8 a SK parece haber disminuido desde entonces.

ESTEROIDES E INFECCIÓN.
El tratamiento con corticoides se ha asociado con la inducción de SK y la exacerbación de SK preexistentes en personas infectadas por el VIH, así como en pacientes no-SIDA que reciben corticosteroides por trasplante de órganos, enfermedades autoinmunes o enfermedades linfoproliferativas [18].

La asociación de corticosteroides con SK es importante debido a la frecuente utilización de estos agentes en pacientes infectados por el VIH con una variedad de trastornos como la trombocitopenia inmune (PTI) y la neumonía por Pneumocystis jirovecii. En estos pacientes, las lesiones de SK pueden retroceder tras la reducción o retirada de esteroides [18,19].

Las infecciones oportunistas también se han asociado con la inducción de KS y con la exacerbación de la preexistente KS similar a la descrita con la terapia con corticosteroides. Los altos niveles de citoquinas proinflamatorias, que se ha demostrado en el contexto de las infecciones oportunistas, pueden ser responsables de estos efectos sobre el SK

SARCOMA DE KAPOSI CUTÁNEO
 Aunque el SK  puede implicar prácticamente cualquier sitio en el cuerpo, la enfermedad cutánea es más común y es la presentación inicial habitual para SK.

Las manifestaciones clínicas - Las lesiones cutáneas del SK aparecen con mayor frecuencia en las extremidades inferiores, la cara (especialmente la nariz), la mucosa oral, y los genitales (figuras 1 a 11). Las lesiones son a menudo elípticas y pueden estar dispuestas en forma lineal a lo largo de las líneas de tensión de la piel; pueden estar distribuidas simétricamente. Las lesiones no son dolorosas ni pruriginosas y por lo general no producen necrosis de la piel suprayacente o estructuras subyacentes.

Figura 1. Una placa eritematosa está presente en la nariz de este paciente con SK. 



Figura 2   Múltiples placas violáceas en la cara.



Figura 3 Placa violácea correspondiente a lesión por sarcoma de Kaposi.




Figura 4. Multiple placas ovales,  violáceas en extremidades superiores  y tronco  en este paciente con Kaposi relacionado al SIDA. 

La variedad  de colores asociados a estas lesiones se debe a su vascularización e incluye  tonos de rosa, rojo, púrpura y marrón. Halos perilesionales amarillos ocasionalmente pueden ser vistos (imagen 2).

Las lesiones tempranas pueden ser fácilmente confundidas con púrpura, hematomas, angiomas, dermatofibromas o nevus. Más comúnmente, sin embargo, las lesiones de SK son papulares, que varían en tamaño desde varios milímetros a varios centímetros de diámetro. Con menos frecuencia, las lesiones de SK pueden ser de tipo placa, especialmente en las plantas de los pies y los muslos, o exofíticas y vegetantes con hiperqueratosis de  de la piel que las recubren (figuras).


Figura 5.  Lesiones eritematosas en la pierna de este paciente con Kaposi.





Figura 6. A) Pápula eritematosa en lapierna de este paciente de 54 años, Afro-Americano. B) Vista más cercana del mismo paciente. Es más dificultoso identificar lesions de Kaposi en pacientes con piel oscura.



Figura 7. Sarcoma de Kaposi relacionado al SIDA. Múltiples pápulas violáceas presentes en los miembros inferiores. 





Figura 8. Pápula vascular consistente con Kaposi en pene.



Figura 9. Multiple placas eritematosas hiperqueratósicas presents en la planta delpie de este paciente con Kaposi. 



Figura 10.  Placa ulcerada presente en planta de pie. 



Figura 11. Nódulos de sarcoma de Kaposi  en la encía. 



Figura 12. Nódulos de sarcoma de Kaposi en paladar. 




El linfedema, sobre todo en la cara, los genitales y extremidades inferiores puede estar fuera de proporción con el grado de la enfermedad y puede estar relacionados con obstrucción vascular por las  linfadenopatía  pero también por  las citoquinas implicadas en la patogénesis del SK.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Un diagnóstico presuntivo de SK cutáneo con frecuencia puede ser hecho por un observador entrenado. Sin embargo, las lesiones tempranas pueden ser fácilmente confundidas como se dijo antes con púrpura, hematomas, angiomas, dermatofibromas o nevus.

La angiomatosis bacilar es el diagnóstico diferencial  más importante en el diagnóstico diferencial. La angiomatosis bacilar es causada por especies de Bartonella, una, fastidioso, bacilo gram-negativo de crecimiento lento, y se trata fácilmente con antibióticos. Las lesiones de la piel de la angiomatosis bacilar generalmente aparecen como numerosas pequeñas pápulas rojas a púrpura que pueden agrandarse gradualmente y evolucionar a grandes lesiones o nódulos pediculados que pueden ser friables. La erupción puede estar asociada con síntomas como fiebre, escalofríos, malestar general, dolor de cabeza  y anorexia. La biopsia es especialmente importante para las lesiones atípicas que están asociadas a síntomas sistémicos o aparecen o progresan rápidamente, con el fin de descartar la angiomatosis bacilar.

SK  y angiomatosis bacilar pueden ocurrir simultáneamente en el mismo paciente. Además, las lesiones de angiomatosis bacilar pueden estar asociadas a neovascularización y áreas sólidas de células fusiformes que imitan al SK. El diagnóstico de angiomatosis bacilar es establecido por la identificación  de los organismos causales con tinción de plata de Warthin-Starry.

Con menos frecuencia el SK  puede ser confundido con lesiones por  Pneumocystis jirovecii extrapulmonares, incluso en ausencia  infección pulmonar [20].

DIAGNÓSTICO
Aunque un diagnóstico presuntivo de SK a menudo se puede hacer basándose en la apariencia característica de las lesiones, esto debe ser confirmado por una biopsia siempre que sea posible. La biopsia es especialmente importante para las lesiones atípicas que están asociadas a síntomas sistémicos o aparecen o progresan rápidamente, con el fin de descartar  angiomatosis bacilar.

PATOLOGÍA
Hay tres rasgos histológicos característicos de SK tanto en sitios cutáneos como viscerales: la angiogénesis, la inflamación y la proliferación. Las lesiones generalmente muestran dos grandes anomalías: espirales de células fusiformes con infiltración leucocitaria y neovascularización con proliferación aberrante de vasos pequeños.

Estos pequeños vasos carecen de una membrana basal y muestran un comportamiento con fugas y microhemorragias con depósitos de hemosiderina [21]. A medida que la enfermedad progresa, se desarrollan  placas y a continuación evolucionan a la forma nodular. El patrón histológico característico de SK no difiere entre los 4 grupos epidemiológicos afectados.


ENFERMEDAD VISCERAL
El SK  se ha observado en casi cualquier sitio visceral, incluidos los ganglios linfáticos, hígado, páncreas,  corazón,  testículos,  médula ósea,  hueso y músculo esquelético [22,23]. Los sitios más frecuentes de  enfermedad no cutánea son la cavidad oral, el tracto gastrointestinal, y el sistema respiratorio. Sin embargo, la afectación visceral como manifestación inicial de SK es relativamente poco común. Además, la enfermedad visceral ahora parece ser mucho menos frecuente, dado el uso de la terapia antirretroviral [24].

CAVIDAD ORAL
La participación de la cavidad oral se presenta en aproximadamente un tercio de los pacientes con sarcoma de Kaposi y es el sitio inicial en un 15 por ciento. El odontólogo es a menudo el primero en identificar estas lesiones (Figuras 11 y 12). El diagnóstico de SK  debe ser confirmado por biopsia siempre que sea posible.



Figura 11.  Nódulos de sarcoma de Kaposi  en la encía. 




Figura 12.  Nódulos de sarcoma de Kaposi en paladar.


El sitio intraoral más comúnmente afectada es el paladar, seguido de la encía [25]. Lesiones intraorales pueden llegar fácilmente traumatizadas durante la masticación normal, lo cual puede resultar en dolor, sangrado, ulceración o infección secundaria.  Las lesiones avanzadas  pueden interferir con la nutrición y el habla.

La presencia o ausencia de síntomas de lesiones orales es a menudo un factor importante en las decisiones de tratamiento.

SISTEMA GASTROINTESTINAL
Antes de la introducción generalizada de la terapia antirretroviral, el tracto gastrointestinal participaba en aproximadamente el 40 por ciento de los pacientes con sarcoma de Kaposi en el diagnóstico inicial y en hasta el 80 por ciento en las autopsias.

La afectación gastrointestinal puede ocurrir en ausencia de enfermedad cutánea. Las lesiones gastrointestinales pueden ser asintomáticas o pueden causar pérdida de peso, dolor abdominal, náuseas y vómitos, hemorragia digestiva alta o más baja, mala absorción, obstrucción intestinal, y / o diarrea [26,27].

Lesiones gastrointestinales SK  son fácilmente reconocidas  por el endoscopista (Figura 13) [28]. 


Figura 13. Lesiones gástricas de sarcoma de Kaposi en un paciente HIV vositivo que se presentó con hemorragia digestiva, lesiones endobronquiales y compromiso de piel, asociados a derrame pleural hemorrágico. 



Por lo general son nódulos  hemorrágicos  que pueden ser aislados o confluentes y pueden ocurrir en cualquier parte del tracto gastrointestinal (Figura 14) [22]. El diagnóstico de SK debe ser confirmado por biopsia siempre que sea posible, a pesar de las biopsias pueden no demostrar SK  debido a que las lesiones tienden a ser submucosas. Lesiones de alto grado son más propensas a  la invasión y diseminación.




Figura 14. Sarcoma de Kaposi del tracto digestivo en un paciente con SIDA que se presentó como una gran masa anular circunferencial con obstrucción luminal de colon y recto.
    


SISTEMA RESPIRATORIO
La afectación pulmonar es frecuente en el SK relacionado con el SIDA. No nos detendremos a analizar las manifestaciones clínicas del SK del aparato respiratorio pero digamos que los pacientes afectados pueden presentar dificultad para respirar, fiebre, tos, hemoptisis o dolor en el pecho, o bien la afectación pulmonar puede ser un hallazgo asintomático observado por primera vez en una radiografía de tórax. Los hallazgos radiológicos son variables y pueden incluir imágenes  nodulares, intersticiales y / o infiltrados alveolares, derrame pleural, hiliares y / o adenopatías mediastinales, o incluso un nódulo aislado.

Las lesiones del SK tienen un aspecto característico de las lesiones, rojo cereza ligeramente levantadas visto en broncoscopia, lo que puede dar lugar a un diagnóstico presuntivo de KS pulmonares. Aunque la broncoscopia y las imágenes radiológicas se correlacionan bastante bien, los pacientes que han SK documentados por broncoscopia  en ocasiones tienen las radiografías de tórax normales.


ESTADIFICACIÓN
Los pacientes se clasifican en función de tres parámetros (tabla 1:
  1. Extensión de la enfermedad (T): Se  considera T0 a la enfermedad limitada a la piel con mínima o ninguna participación de la cavidad oral. T1 se considera a pacientes que presentan linfedema asociado, más amplia participación de la cavidad oral u otra enfermedad visceral  los cuales tienen un pronóstico pobre.
  2. Estado Inmunológico (I): Los pacientes con más de 200 CD4 se los considera I0, y a los que tienen menos de 200 CD4 se los considera I1 y tienen mal pronóstico.
  3.  Severidad de la enfermedad sistémica (S): S1 se considera a los pacientes con infecciones oportunistas, aftas, síntomas B (fiebre, sudoración nocturna, pérdida significativa de peso, diarrea de más de dos semanas). Los que no tienen nada de esto se los considera S0.


EVALUACIÓN INICIAL
La evaluación inicial de un paciente con SK consiste en un examen físico completo con especial atención a aquellas zonas típicamente afectadas por la enfermedad, como las extremidades inferiores, la cara, la mucosa oral, los genitales, el tracto gastrointestinal y los pulmones.
La valoración de la afectación visceral es guiada por la sintomatología y las pruebas básicas de laboratorio:
1 Prueba de  sangre oculta en heces es la forma más sencilla de detectar afectación gastrointestinal. La endoscopia suele reservarse para los pacientes que dan positivo para sangre oculta o tienen síntomas gastrointestinales.
2 Radiografía de tórax  es útil para detectar lesiones pulmonares. La broncoscopía debe reservarse para aquellos con una radiografía anormal y síntomas respiratorios persistentes en ausencia de otra causa.
TAC de tórax de abdomen y pelvis no son normalmente necesarias.

El recuento de CD4 y la carga viral del VIH son importantes para la estadificación y el pronóstico, y por lo tanto puede ser útil en la toma de decisiones sobre el tratamiento.

TRATAMIENTO
Los principales objetivos del tratamiento son la paliación de los síntomas, la prevención de la progresión de la enfermedad, y la contracción del tumor para aliviar el edema, el compromiso de órganos, y el estrés psicológico [33].

Se recomienda el tratamiento sistémico con combinaciones potentes de antirretrovirales (TAR) para prácticamente todos los pacientes con sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA [33-35]. La necesidad de un tratamiento más allá del TAR y la elección entre las distintas opciones depende de la extensión de la enfermedad, la rapidez de crecimiento del tumor, la carga viral  VIH-1 , el recuento de CD4, y la condición médica general del paciente [36].

La terapia dirigida localmente se utiliza a menudo para paliar los síntomas causados ​​por un tumor específico o para tratar una desfiguración cosmética. La terapia sistémica se utiliza para la enfermedad más extensa, pero un  mayor deterioro con quimioterapia asociada, a un sistema inmunológico que ya está gravemente comprometido debe evitarse siempre que sea posible.

Se recomienda TAR con combinación de antirretrovirales para prácticamente todos los pacientes con sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA, y puede ser el único tratamiento necesario en ausencia de indicaciones específicas para la quimioterapia asociada.

La introducción de la terapia antirretroviral se ha asociado con una disminución sustancial en la incidencia y severidad de SK recién diagnosticados en pacientes infectados por el VIH. Un estudio de base de datos francesa que incluyó 54.999 pacientes con más de 180.000 pacientes-año de seguimiento se encontró que la tasa de incidencia de nuevos casos de SK se redujo de 32 por cada 1.000 personas-año en el período 1993-1994 a 3 por 1000 personas-años después de 1999 [37 ]. Por otra parte, la incidencia de afectación visceral en la presentación se redujo de más del 50 por ciento a menos del 30 por ciento. Disminuciones dramáticas similares se han visto en otros estudios [38.39].

Los estudios observacionales indican que la historia natural de SK relacionado con el SIDA ha cambiado desde la introducción de la terapia antirretroviral, además de una disminución en la incidencia del SK [40,41]. Un estudio retrospectivo que analizó SK  de una base de datos de 4.439 personas con infección por VIH, tanto antes TAR (1990 a 1996) y después de tar (1997 a 2002) encontró que la media de los niveles de CD4 y los niveles medios de ARN del VIH fueron similares en los 366 pacientes desde la era pre-TAR y en los 40 pacientes en la era post-TAR [41]. Sin embargo, el riesgo general de morir fue significativamente menor en la era post-TAR .

El síndrome de reconstitución inmune debido al control de la infección por VIH es la explicación más probable para este pronóstico alterado en lugar de un efecto directo sobre el tumor. Aunque los inhibidores de la proteasa del VIH tienen propiedades antiangiogénicas y bloquean el desarrollo y la progresión de las lesiones de SK [42], no había diferencia en la probabilidad de respuesta clínica asociada con el uso de estos agentes [40,43]. Además, la disminución de la incidencia de SK se ha observado con los regímenes de TAR que no contienen inhibidores de la proteasa [37].  
Aunque el tratamiento con TAR provoca aumentos en los recuentos de CD4 por encima de los niveles típicamente asociados con una mayor susceptibilidad a la infección, algunos pacientes desarrollan SK relacionado con el VIH a pesar de la aparente corrección de su inmunodeficiencia [44].

SÍNDROME  DE RECONSTITUCIÓN INMUNE(SIR).
El término "síndrome de reconstitución inmune " (SIR) es una serie de respuestas del huésped  que pueden ocurrir después de la iniciación de la terapia antirretroviral. Además del empeoramiento de los síntomas de las infecciones preexistentes con SRI, la iniciación de la terapia antirretroviral se ha asociado con la progresión de SK dentro de tres a seis semanas después de comenzada la terapia antirretroviral [45,46].
Los factores asociados con un mayor riesgo de SRI en pacientes que inician tratamiento antirretroviral para el VIH incluyen SK más extenso  (T1), una mayor carga viral del VIH, y el uso de TAR sin quimioterapia [47]. La progresión de SK en pacientes con SRI puede ser grave y se ha asociado con la muerte en algunos casos [47-49].

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO LOCAL
Las modalidades de tratamiento local son útiles para la cosmética o la gestión de las lesiones de SK voluminoso sintomáticos, pero que no impiden el desarrollo de nuevas lesiones en áreas no tratadas.
Los enfoques de tratamiento locales más utilizados son:

1 Quimioterapia intralesional: la quimioterapia intralesional puede inducir la regresión de los tumores inyectados y se prefiere para lesiones pequeñas.
La vinblastina es el agente más ampliamente utilizado. Se puede inyectar directamente en la lesión SK como una solución de 0,2 a 0,3 mg / ml con un volumen de 0,1 ml por 0,5 cm2 de la lesión. Múltiples inyecciones pueden ser necesarias para lesiones más grandes. Una segunda serie de inyecciones a menudo es necesario tres a cuatro semanas más tarde. Lesiones tratadas se desvanecen y retroceder aunque normalmente se resuelve por completo [50-52]. En una serie de 42 pacientes con SK oral, por ejemplo, 74 por ciento mostró una reducción de más del 50 por ciento en las lesiones; La paliación se logró durante una media de 4,3 meses [50].

2 Radioterapia:  La función principal de la radioterapia es el tratamiento de la enfermedad sintomática que es demasiado extensa para ser tratada con quimioterapia intralesional [53], pero no es lo suficientemente importante como para requerir tratamiento sistémico. Aunque las molestias de la radioterapia son frecuentes, por lo general se resuelve dentro de dos semanas de tratamiento. La radioterapia no tiene un papel en pacientes con lesiones de SK extensas, como se ilustra en un ensayo aleatorio de Zimbabwe [54]. En este ensayo, la radioterapia no mejoró  la calidad de vida o la supervivencia en comparación con la atención de apoyo general sola en 495 pacientes que no fueron tratados con medicamentos antirretrovirales.
Alitretinoína tópica:  La alitretinoína (ácido 9-cis retinoico) está disponible como un gel tópico que el paciente puede aplicarse para tratar las lesiones cutáneas del SK. Este agente se utiliza muy poco, ya que el gel tópico puede causar inflamación y conducir a cambios en la pigmentación en los pacientes de piel oscura

Quimioterapia sistémica: quimioterapia sistémica se utiliza generalmente para los pacientes con SK más avanzados o cuando hay evidencia de progresión rápida de la enfermedad [34]. Cuando está indicada la quimioterapia, el tratamiento con doxorubicina liposomal pegilada o daunorrubicina liposomal en general se recomienda como tratamiento de primera línea para SK [34]. Otros agentes que se han utilizado incluyen paclitaxel, bleomicina, vinblastina, vincristina y etopósido [57].

Generalmente se acepta que las  indicaciones para añadir quimioterapia sistémica a  la TAR incluyen:


  • Afectación cutánea generalizada (por ejemplo, más de 25 lesiones)
  • SK cutáneo extenso que no responde al tratamiento local
  • Linfedemadema extenso
  • Afectación visceral sintomática
  • Síndrome de reconstitución inmune (SRI)

Antraciclinas liposomales:  El tratamiento con doxorubicina liposomal pegilada o daunorrubicina liposomal se recomiendan generalmente como el tratamiento de primera línea para el SK relacionado con el SIDA cuando se indica la quimioterapia sistémica [34].
Las antraciclinas pegiladas tienen una vida media plasmática más larga que las formulaciones no liposomales. Las formulaciones liposomales tienen menos toxicidad en órganos no diana que las antraciclinas convencionales y proporcionan la ventaja teórica de concentraciones más altas de fármaco tumorales.  Pueden reducir el tamaño  los tumores, disminuir el edema, y hacer que el color de las lesiones  desaparezca. Las tasas de respuesta varían del 30 al 60 por ciento dependiendo de la definición de respuesta clínica y las características específicas de los diferentes ensayos.
Los efectos secundarios de estos productos liposomales son en general leves. La alopecia y neuropatías son inusuales con estas preparaciones, en contraste con el perfil de efectos secundarios de los regímenes de quimioterapia de combinación convencionales. La cardiotoxicidad disminuida con antraciclinas liposomales permite mayores dosis acumuladas de antraciclina a administrar, el alargamiento de la duración en el que se pueden utilizar estos agentes [62,64].
El potencial para el control prolongado de SK fue ilustrado por un estudio de 98 pacientes tratados con TAR más doxorrubicina liposomal pegilada entre 1997 y 2002 [65]. Con una mediana de seguimiento de 29 meses, 29 pacientes (30 por ciento) habían muerto, incluyendo tres con SK progresivos. Entre los 61 pacientes que tuvieron una respuesta completa o parcial de sus SK, sólo ocho (13 por ciento) tuvieron  recaídas después de terminar la quimioterapia. La duración óptima del tratamiento con antraciclina liposomal es incierto. Un curso de cuatro a seis ciclos de doxorrubicina liposomal seguido por un periodo de observación puede ser razonable.

Taxanos : Aunque paclitaxel es potencialmente más tóxico que las antraciclinas liposomales, tiene gran eficacia como tratamiento de segunda línea para SK [66-70], y pueden ser una alternativa para el tratamiento inicial de los pacientes con SK sintomático avanzado.
La administración de paclitaxel requiere premedicación con glucocorticoides. Debido a la preocupación de que los esteroides pueden promover inmunosuprimir pacientes infectados por el VIH y exacerbar el SK, la dosis de dexametasona se reduce típicamente a 10 mg por vía oral 12 y 6 horas antes de la quimioterapia, en lugar de la dosis habitual de 20 mg. Paclitaxel se metaboliza a través de las enzimas del citocromo P450, al igual que muchos de los medicamentos antirretrovirales

Esteroides:  El tratamiento con corticoides se ha asociado con la inducción de SK  y con la exacerbación de SK preexistentes en personas infectadas por el VIH, así como en pacientes sin SIDA que reciben corticosteroides para  trasplante de órganos, enfermedades autoinmunes o enfermedades linfoproliferativos [74]. La asociación de corticosteroides con SK es importante debido a la frecuente utilización de estos agentes en pacientes infectados por el VIH con una variedad de trastornos, incluyendo la trombocitopenia inmune (PTI) y la neumonía por Pneumocystis jirovecii.

En los pacientes en tratamiento con esteroides, las lesiones de SK pueden retroceder tras la reducción o retirada de esteroides [74,75].

Otros agentes: Un número de otros agentes se han estudiado de forma más limitada en pacientes con sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA, y éstos pueden tener utilidad como terapia de segunda línea:


  • Vinorelbina - vinorelbina puede ser eficaz en el tratamiento de pacientes con SK relacionado al SIDA que han fracasado otros tratamientos, incluyendo otros alcaloides de la vinca. En una serie de 35 pacientes tratados con vinorelbina (30 mg / m 2 cada dos semanas), tres (9 por ciento) tuvieron una respuesta clínica completa, y 12 (34 por ciento) tuvieron una respuesta parcial, que se prolongó durante una media de 151 días [76].
  • Etopósido:  Etopósido oral se ha informado que tiene actividad en el SK relacionado con el SIDA cuando se les da ya sea en dosis fraccionadas (20 mg / m 2 cada ocho horas durante 7 de 21 días) [77] o como una dosis una vez al día de 50 mg por 7 de cada 21 días [78].
  • Interferón-alfa - interferón-alfa (IFNa) es un modificador de la respuesta biológica que produce respuestas clínicamente significativas en aproximadamente 20 a 40 por ciento de los pacientes con sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA, especialmente aquellos con enfermedad limitada a la piel e inmunosupresión relativamente modesta [79.80]. Sin embargo, IFNa se utiliza muy poco debido a la disponibilidad de otros agentes con una relación beneficio-riesgo más favorable.
  • Imatinib: La activación del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y los receptores de c-kit (ambos receptores tirosina quinasas) son importantes en el crecimiento de las lesiones de SK, e imatinib inhibe estos receptores. En un estudio multicéntrico de fase II, 30 pacientes fueron tratados con imatinib durante un máximo de 12 meses [83].
  • Bevacizumab:  Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor de crecimiento endotelial vascular, lo que contribuye a la patogénesis de SK. En un estudio de fase II, el tratamiento de 17 pacientes con VIH asociada SK usando bevacizumab resultó en una respuesta objetiva (completa o parcial) en cinco casos y la enfermedad estable en nueve casos adicionales [86].
Estudios de casos y controles de cohortes históricas de sujetos seropositivos al VIH sugieren que hay una menor incidencia de SK en los pacientes tratados con ganciclovir o foscarnet, pero no aciclovir [96,97

PRONÓSTICO
La combinación de TAR y quimioterapia  ha dado lugar a una notable disminución en la incidencia de SK y una mejora en el pronóstico de los pacientes con SK relacionado con el VIH, lo que con frecuencia se habían asociado con la muerte temprana.


Fuente: UpToDate 2014


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