miércoles, 1 de octubre de 2014

SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A SIDA.

Hospital "Dr. Ángel Pintos" de Azul.

Paciente de 40 años con diagnóstico de infección por HIV desde 2002. En el  año 2004 comenzó tratamiento antirretroviral (LPN/RTV/AZT/3TC)  por disminución del nivel de CD4 (menos de 200/mm3) pero sin haber presentado enfermedad marcadora. 






Lesiones de sarcoma de Kaposi sobre un fondo de linfedema severo.




Las mismas lesiones de la imagen superior en una vista ampliada







Lesiones de Kaposi con linfedema. Se observan lesiones hiperqueratósicas interdigitales asociadas a Kaposi crónico y sobreinfección crónica por hongos y bacterias.






Lesiones de Kaposi plantares con evolución a hiperqueratosis y agrietamiento profundo que dificulta la deambulación. Tendencia a las formas vegetantes. 







Se observa la tendencia a lesiones proliferativas vegetantes. 





Las sobreinfecciones fúngicas crónicas favorecidas por el severo inmunocompromiso se combinan con las lesiones proliferativas del SK. 






Linfedema y signo de Kaposi-Stemmer muestra la imposibilidad de producir un pliegue en la piel entre los dedos. 




Signo de Kaposi-Stemmer






Lesiones de Kaposi en escroto.

Desde entonces ha tenido poca adherencia al tratamiento que hace aproximadamente un año tiene suspendido. Desde hace algunos años presentó lesiones en piel de tipo maculo papular en brazos que biopsiadas fueron informadas como sarcoma de Kaposi. Las mismas se mantuvieron estables y posteriormente con tendencia involutiva mientras realizaba tratamiento antirretroviral. Desde hace 1 año estas lesiones se mantuvieron en miembros superiores pero aparecieron nuevas en ambos miembros inferiores desde la raíz de los mismos. Las lesiones tienen aspecto papular, son relativamente duras de color violáceas a marrón oscuras , de forma redondeada a ovales y desde algunos mm hasta algunos centímetros de diámetro. Desde hace 6 meses las lesiones adoptaron el aspecto hiperqueratósicas en los pies con tendencia a la adopción de formas vegetantes, despidiendo olor fétido sobre todo en las plantas de los pies. Se agregó en este tiempo la presencia de severo linfedema bilateral  que dificulta  la marcha y que altera severamente la calidad de vida.
El paladar duro se observa una lesión mucosa de aspecto Kaposiforme.







Lesiones de aspecto Kaposiforme en paladar duro. 


Otra imagen de paladar duro.


En miembro superior derecho presenta una sola lesión que es la originalmente biopsiada.
Se palpan algunas adenopatías en región laterocervical de alrededor de 1 cm omenos de diámetro, móviles.
No refiere síndrome de impregnación general, y sólo dice haber tenido sensación febril aunque no se cuantificó la temperatura hace 72 horas coincidiendo con el comienzo de una tos escasamente productiva.
Último valor de CD4  que figura en la historia clínica es de julio de 2011 y es de 29 células/mm3 con carga viral no detectable en ese momento en el que recibía tratamiento ARV(6 meses antes la carga viral había sido de 108.404 copias /ml y el dosaje de CD4 de 2 células/ml.
Se solicitó carga viral,CD4,  análisis completos de sangre y Rx de tórax F y P.




SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO  AL SIDA

INTRODUCCIÓN
El sarcoma de Kaposi (SK) es un tumor vascular que está etiológicamente asociado con el herpesvirus humano 8 (HHV-8), que también se conoce como el herpesvirus asociado-SK (VHSK) [1].

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Hay cuatro formas epidemiológicas de SK, todos los cuales han sido relacionados con la infección por HHV-8. Estos incluyen:

  • SARCOMA DE KAPOSI  RELACIONADO CON EL SIDA o  SK epidémico es el tumor más común que surge en las personas infectadas por el VIH. El SK   se considera una enfermedad marcadora de SIDA (CDC)  pero su incidencia ha disminuido sustancialmente desde la era de la terapia de alta intensidad (TARGA).
  • SARCOMA DE KAPOSI  ENDÉMICO O AFRICANO. El SK  era endémico en toda  África ecuatorial, en particular en el África subsahariana, con anterioridad a la epidemia del VIH. Desde el comienzo de la epidemia del VIH, la incidencia de SK se ha incrementado dramáticamente en esas regiones [3,4].
  • SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO CON EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS.  La incidencia de SK  se incrementa después de un trasplante de órgano sólido, presumiblemente, al menos parcialmente, debido a la inmunosupresión crónica. Además, el propio trasplante puede transmitir HHV-8 infección. La presentación clínica en esta configuración es similar a la de SK clásicos.
  • SARCOMA DE KAPOSI CLÁSICO.  Es una enfermedad proliferativa cutánea indolente que afecta principalmente a los hombres mayores de Mediterráneo y de origen judío [5,6].


EPIDEMIOLOGÍA DE SK RELACIONADO CON EL SIDA  
Aunque el SK ha sido reportado en todos los grupos de riesgo para la infección por el VIH, es más común en hombres homosexuales o bisexuales, y  es mucho menos común en los heterosexuales o drogadictos por vía EV, o en receptores de transfusiones,mujeres y niños.  [2].

En los pacientes con sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA, el recuento de CD4 parece ser el factor más importante asociado con el desarrollo de SK. En una serie de 70 pacientes que se presentaron con un nuevo diagnóstico de SK mientras estaban en tratamiento con terapia antirretroviral combinada (TAR), las tasas de desarrollo de SK para los pacientes con recuentos de CD4  menores a 200, de 200 a 349 y de 350 a 499 células / mm 3 fueron:  18.9, 3.6, y 4.1, respectivamente en comparación con aquellos con  más de 500 células / mm3 [7].

En los países desarrollados, el SK relacionado con el SIDA es predominantemente una enfermedad de hombres. Por el contrario, en las zonas pobres en recursos, como  África subsahariana, el SIDA relacionados con SK  también es más frecuente en varones, aunque la diferencia es menos pronunciada.

IMPACTO DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
 Desde la introducción de la terapia antirretroviral combinada (TAR), la incidencia de SK ha disminuido notablemente en los pacientes infectados por el VIH [8-11]. Estudios epidemiológicos a gran escala han reportado una disminución similar en la incidencia de SK se correlaciona con la introducción de la terapia antirretroviral [9,12].

La incidencia de SK es especialmente alto en los primeros seis meses después del inicio de la terapia antirretroviral  (TAR), y luego cae dramáticamente con la continuación del tratamiento [13]. La alta incidencia inmediatamente después del inicio del TAR puede ser atribuible a la inmunosupresión relativamente severa que llevó a la TAR  o a la exacerbación  del SK por el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune.

La disminución de la incidencia de SK no puede atribuirse a una disminución de la incidencia de la infección por HHV-8. En un informe, la prevalencia de la infección por HHV-8 se mantuvo aproximadamente constante entre los hombres en San Francisco desde 1978 a 1979 (26,5 por ciento), de 1984 a 1985 (29,6 por ciento) y de 1995-1996 (26,4 por ciento) [14].

HERPES VIRUS HUMANO 8
Existe una fuerte relación entre el desarrollo de SK y la infección por   HHV-8  y la infección por el VIH [15-17].

En un estudio llevado a cabo en San Francisco,  la seropositividad para HHV-8 se observó en el 38 por ciento de los 593 hombres que tenían sexo con hombres (HSH) en comparación con ninguno de 195 hombres heterosexuales [15]. Entre los pacientes infectados por el VIH que se infectaron con el VIH y el HHV-8 al inicio del estudio, la probabilidad a 10 años de padecer SK fue de aproximadamente 50 por ciento. El riesgo a los 10 años fue de aproximadamente 30 por ciento en los hombres infectados por el VIH que no eran seropositivos para HHV-8 al inicio del estudio, mientras que no hubo casos de SK entre los hombres VIH-negativos. Este estudio se llevó a cabo antes del uso generalizado de la terapia antirretroviral de alto impacto (TARGA),  y la frecuencia de la progresión de la infección por HHV-8 a SK parece haber disminuido desde entonces.

ESTEROIDES E INFECCIÓN.
El tratamiento con corticoides se ha asociado con la inducción de SK y la exacerbación de SK preexistentes en personas infectadas por el VIH, así como en pacientes no-SIDA que reciben corticosteroides por trasplante de órganos, enfermedades autoinmunes o enfermedades linfoproliferativas [18].

La asociación de corticosteroides con SK es importante debido a la frecuente utilización de estos agentes en pacientes infectados por el VIH con una variedad de trastornos como la trombocitopenia inmune (PTI) y la neumonía por Pneumocystis jirovecii. En estos pacientes, las lesiones de SK pueden retroceder tras la reducción o retirada de esteroides [18,19].

Las infecciones oportunistas también se han asociado con la inducción de KS y con la exacerbación de la preexistente KS similar a la descrita con la terapia con corticosteroides. Los altos niveles de citoquinas proinflamatorias, que se ha demostrado en el contexto de las infecciones oportunistas, pueden ser responsables de estos efectos sobre el SK

SARCOMA DE KAPOSI CUTÁNEO
 Aunque el SK  puede implicar prácticamente cualquier sitio en el cuerpo, la enfermedad cutánea es más común y es la presentación inicial habitual para SK.

Las manifestaciones clínicas - Las lesiones cutáneas del SK aparecen con mayor frecuencia en las extremidades inferiores, la cara (especialmente la nariz), la mucosa oral, y los genitales (figuras 1 a 11). Las lesiones son a menudo elípticas y pueden estar dispuestas en forma lineal a lo largo de las líneas de tensión de la piel; pueden estar distribuidas simétricamente. Las lesiones no son dolorosas ni pruriginosas y por lo general no producen necrosis de la piel suprayacente o estructuras subyacentes.

Figura 1. Una placa eritematosa está presente en la nariz de este paciente con SK. 



Figura 2   Múltiples placas violáceas en la cara.



Figura 3 Placa violácea correspondiente a lesión por sarcoma de Kaposi.




Figura 4. Multiple placas ovales,  violáceas en extremidades superiores  y tronco  en este paciente con Kaposi relacionado al SIDA. 

La variedad  de colores asociados a estas lesiones se debe a su vascularización e incluye  tonos de rosa, rojo, púrpura y marrón. Halos perilesionales amarillos ocasionalmente pueden ser vistos (imagen 2).

Las lesiones tempranas pueden ser fácilmente confundidas con púrpura, hematomas, angiomas, dermatofibromas o nevus. Más comúnmente, sin embargo, las lesiones de SK son papulares, que varían en tamaño desde varios milímetros a varios centímetros de diámetro. Con menos frecuencia, las lesiones de SK pueden ser de tipo placa, especialmente en las plantas de los pies y los muslos, o exofíticas y vegetantes con hiperqueratosis de  de la piel que las recubren (figuras).


Figura 5.  Lesiones eritematosas en la pierna de este paciente con Kaposi.





Figura 6. A) Pápula eritematosa en lapierna de este paciente de 54 años, Afro-Americano. B) Vista más cercana del mismo paciente. Es más dificultoso identificar lesions de Kaposi en pacientes con piel oscura.



Figura 7. Sarcoma de Kaposi relacionado al SIDA. Múltiples pápulas violáceas presentes en los miembros inferiores. 





Figura 8. Pápula vascular consistente con Kaposi en pene.



Figura 9. Multiple placas eritematosas hiperqueratósicas presents en la planta delpie de este paciente con Kaposi. 



Figura 10.  Placa ulcerada presente en planta de pie. 



Figura 11. Nódulos de sarcoma de Kaposi  en la encía. 



Figura 12. Nódulos de sarcoma de Kaposi en paladar. 




El linfedema, sobre todo en la cara, los genitales y extremidades inferiores puede estar fuera de proporción con el grado de la enfermedad y puede estar relacionados con obstrucción vascular por las  linfadenopatía  pero también por  las citoquinas implicadas en la patogénesis del SK.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Un diagnóstico presuntivo de SK cutáneo con frecuencia puede ser hecho por un observador entrenado. Sin embargo, las lesiones tempranas pueden ser fácilmente confundidas como se dijo antes con púrpura, hematomas, angiomas, dermatofibromas o nevus.

La angiomatosis bacilar es el diagnóstico diferencial  más importante en el diagnóstico diferencial. La angiomatosis bacilar es causada por especies de Bartonella, una, fastidioso, bacilo gram-negativo de crecimiento lento, y se trata fácilmente con antibióticos. Las lesiones de la piel de la angiomatosis bacilar generalmente aparecen como numerosas pequeñas pápulas rojas a púrpura que pueden agrandarse gradualmente y evolucionar a grandes lesiones o nódulos pediculados que pueden ser friables. La erupción puede estar asociada con síntomas como fiebre, escalofríos, malestar general, dolor de cabeza  y anorexia. La biopsia es especialmente importante para las lesiones atípicas que están asociadas a síntomas sistémicos o aparecen o progresan rápidamente, con el fin de descartar la angiomatosis bacilar.

SK  y angiomatosis bacilar pueden ocurrir simultáneamente en el mismo paciente. Además, las lesiones de angiomatosis bacilar pueden estar asociadas a neovascularización y áreas sólidas de células fusiformes que imitan al SK. El diagnóstico de angiomatosis bacilar es establecido por la identificación  de los organismos causales con tinción de plata de Warthin-Starry.

Con menos frecuencia el SK  puede ser confundido con lesiones por  Pneumocystis jirovecii extrapulmonares, incluso en ausencia  infección pulmonar [20].

DIAGNÓSTICO
Aunque un diagnóstico presuntivo de SK a menudo se puede hacer basándose en la apariencia característica de las lesiones, esto debe ser confirmado por una biopsia siempre que sea posible. La biopsia es especialmente importante para las lesiones atípicas que están asociadas a síntomas sistémicos o aparecen o progresan rápidamente, con el fin de descartar  angiomatosis bacilar.

PATOLOGÍA
Hay tres rasgos histológicos característicos de SK tanto en sitios cutáneos como viscerales: la angiogénesis, la inflamación y la proliferación. Las lesiones generalmente muestran dos grandes anomalías: espirales de células fusiformes con infiltración leucocitaria y neovascularización con proliferación aberrante de vasos pequeños.

Estos pequeños vasos carecen de una membrana basal y muestran un comportamiento con fugas y microhemorragias con depósitos de hemosiderina [21]. A medida que la enfermedad progresa, se desarrollan  placas y a continuación evolucionan a la forma nodular. El patrón histológico característico de SK no difiere entre los 4 grupos epidemiológicos afectados.


ENFERMEDAD VISCERAL
El SK  se ha observado en casi cualquier sitio visceral, incluidos los ganglios linfáticos, hígado, páncreas,  corazón,  testículos,  médula ósea,  hueso y músculo esquelético [22,23]. Los sitios más frecuentes de  enfermedad no cutánea son la cavidad oral, el tracto gastrointestinal, y el sistema respiratorio. Sin embargo, la afectación visceral como manifestación inicial de SK es relativamente poco común. Además, la enfermedad visceral ahora parece ser mucho menos frecuente, dado el uso de la terapia antirretroviral [24].

CAVIDAD ORAL
La participación de la cavidad oral se presenta en aproximadamente un tercio de los pacientes con sarcoma de Kaposi y es el sitio inicial en un 15 por ciento. El odontólogo es a menudo el primero en identificar estas lesiones (Figuras 11 y 12). El diagnóstico de SK  debe ser confirmado por biopsia siempre que sea posible.



Figura 11.  Nódulos de sarcoma de Kaposi  en la encía. 




Figura 12.  Nódulos de sarcoma de Kaposi en paladar.


El sitio intraoral más comúnmente afectada es el paladar, seguido de la encía [25]. Lesiones intraorales pueden llegar fácilmente traumatizadas durante la masticación normal, lo cual puede resultar en dolor, sangrado, ulceración o infección secundaria.  Las lesiones avanzadas  pueden interferir con la nutrición y el habla.

La presencia o ausencia de síntomas de lesiones orales es a menudo un factor importante en las decisiones de tratamiento.

SISTEMA GASTROINTESTINAL
Antes de la introducción generalizada de la terapia antirretroviral, el tracto gastrointestinal participaba en aproximadamente el 40 por ciento de los pacientes con sarcoma de Kaposi en el diagnóstico inicial y en hasta el 80 por ciento en las autopsias.

La afectación gastrointestinal puede ocurrir en ausencia de enfermedad cutánea. Las lesiones gastrointestinales pueden ser asintomáticas o pueden causar pérdida de peso, dolor abdominal, náuseas y vómitos, hemorragia digestiva alta o más baja, mala absorción, obstrucción intestinal, y / o diarrea [26,27].

Lesiones gastrointestinales SK  son fácilmente reconocidas  por el endoscopista (Figura 13) [28]. 


Figura 13. Lesiones gástricas de sarcoma de Kaposi en un paciente HIV vositivo que se presentó con hemorragia digestiva, lesiones endobronquiales y compromiso de piel, asociados a derrame pleural hemorrágico. 



Por lo general son nódulos  hemorrágicos  que pueden ser aislados o confluentes y pueden ocurrir en cualquier parte del tracto gastrointestinal (Figura 14) [22]. El diagnóstico de SK debe ser confirmado por biopsia siempre que sea posible, a pesar de las biopsias pueden no demostrar SK  debido a que las lesiones tienden a ser submucosas. Lesiones de alto grado son más propensas a  la invasión y diseminación.




Figura 14. Sarcoma de Kaposi del tracto digestivo en un paciente con SIDA que se presentó como una gran masa anular circunferencial con obstrucción luminal de colon y recto.
    


SISTEMA RESPIRATORIO
La afectación pulmonar es frecuente en el SK relacionado con el SIDA. No nos detendremos a analizar las manifestaciones clínicas del SK del aparato respiratorio pero digamos que los pacientes afectados pueden presentar dificultad para respirar, fiebre, tos, hemoptisis o dolor en el pecho, o bien la afectación pulmonar puede ser un hallazgo asintomático observado por primera vez en una radiografía de tórax. Los hallazgos radiológicos son variables y pueden incluir imágenes  nodulares, intersticiales y / o infiltrados alveolares, derrame pleural, hiliares y / o adenopatías mediastinales, o incluso un nódulo aislado.

Las lesiones del SK tienen un aspecto característico de las lesiones, rojo cereza ligeramente levantadas visto en broncoscopia, lo que puede dar lugar a un diagnóstico presuntivo de KS pulmonares. Aunque la broncoscopia y las imágenes radiológicas se correlacionan bastante bien, los pacientes que han SK documentados por broncoscopia  en ocasiones tienen las radiografías de tórax normales.


ESTADIFICACIÓN
Los pacientes se clasifican en función de tres parámetros (tabla 1:
  1. Extensión de la enfermedad (T): Se  considera T0 a la enfermedad limitada a la piel con mínima o ninguna participación de la cavidad oral. T1 se considera a pacientes que presentan linfedema asociado, más amplia participación de la cavidad oral u otra enfermedad visceral  los cuales tienen un pronóstico pobre.
  2. Estado Inmunológico (I): Los pacientes con más de 200 CD4 se los considera I0, y a los que tienen menos de 200 CD4 se los considera I1 y tienen mal pronóstico.
  3.  Severidad de la enfermedad sistémica (S): S1 se considera a los pacientes con infecciones oportunistas, aftas, síntomas B (fiebre, sudoración nocturna, pérdida significativa de peso, diarrea de más de dos semanas). Los que no tienen nada de esto se los considera S0.


EVALUACIÓN INICIAL
La evaluación inicial de un paciente con SK consiste en un examen físico completo con especial atención a aquellas zonas típicamente afectadas por la enfermedad, como las extremidades inferiores, la cara, la mucosa oral, los genitales, el tracto gastrointestinal y los pulmones.
La valoración de la afectación visceral es guiada por la sintomatología y las pruebas básicas de laboratorio:
1 Prueba de  sangre oculta en heces es la forma más sencilla de detectar afectación gastrointestinal. La endoscopia suele reservarse para los pacientes que dan positivo para sangre oculta o tienen síntomas gastrointestinales.
2 Radiografía de tórax  es útil para detectar lesiones pulmonares. La broncoscopía debe reservarse para aquellos con una radiografía anormal y síntomas respiratorios persistentes en ausencia de otra causa.
TAC de tórax de abdomen y pelvis no son normalmente necesarias.

El recuento de CD4 y la carga viral del VIH son importantes para la estadificación y el pronóstico, y por lo tanto puede ser útil en la toma de decisiones sobre el tratamiento.

TRATAMIENTO
Los principales objetivos del tratamiento son la paliación de los síntomas, la prevención de la progresión de la enfermedad, y la contracción del tumor para aliviar el edema, el compromiso de órganos, y el estrés psicológico [33].

Se recomienda el tratamiento sistémico con combinaciones potentes de antirretrovirales (TAR) para prácticamente todos los pacientes con sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA [33-35]. La necesidad de un tratamiento más allá del TAR y la elección entre las distintas opciones depende de la extensión de la enfermedad, la rapidez de crecimiento del tumor, la carga viral  VIH-1 , el recuento de CD4, y la condición médica general del paciente [36].

La terapia dirigida localmente se utiliza a menudo para paliar los síntomas causados ​​por un tumor específico o para tratar una desfiguración cosmética. La terapia sistémica se utiliza para la enfermedad más extensa, pero un  mayor deterioro con quimioterapia asociada, a un sistema inmunológico que ya está gravemente comprometido debe evitarse siempre que sea posible.

Se recomienda TAR con combinación de antirretrovirales para prácticamente todos los pacientes con sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA, y puede ser el único tratamiento necesario en ausencia de indicaciones específicas para la quimioterapia asociada.

La introducción de la terapia antirretroviral se ha asociado con una disminución sustancial en la incidencia y severidad de SK recién diagnosticados en pacientes infectados por el VIH. Un estudio de base de datos francesa que incluyó 54.999 pacientes con más de 180.000 pacientes-año de seguimiento se encontró que la tasa de incidencia de nuevos casos de SK se redujo de 32 por cada 1.000 personas-año en el período 1993-1994 a 3 por 1000 personas-años después de 1999 [37 ]. Por otra parte, la incidencia de afectación visceral en la presentación se redujo de más del 50 por ciento a menos del 30 por ciento. Disminuciones dramáticas similares se han visto en otros estudios [38.39].

Los estudios observacionales indican que la historia natural de SK relacionado con el SIDA ha cambiado desde la introducción de la terapia antirretroviral, además de una disminución en la incidencia del SK [40,41]. Un estudio retrospectivo que analizó SK  de una base de datos de 4.439 personas con infección por VIH, tanto antes TAR (1990 a 1996) y después de tar (1997 a 2002) encontró que la media de los niveles de CD4 y los niveles medios de ARN del VIH fueron similares en los 366 pacientes desde la era pre-TAR y en los 40 pacientes en la era post-TAR [41]. Sin embargo, el riesgo general de morir fue significativamente menor en la era post-TAR .

El síndrome de reconstitución inmune debido al control de la infección por VIH es la explicación más probable para este pronóstico alterado en lugar de un efecto directo sobre el tumor. Aunque los inhibidores de la proteasa del VIH tienen propiedades antiangiogénicas y bloquean el desarrollo y la progresión de las lesiones de SK [42], no había diferencia en la probabilidad de respuesta clínica asociada con el uso de estos agentes [40,43]. Además, la disminución de la incidencia de SK se ha observado con los regímenes de TAR que no contienen inhibidores de la proteasa [37].  
Aunque el tratamiento con TAR provoca aumentos en los recuentos de CD4 por encima de los niveles típicamente asociados con una mayor susceptibilidad a la infección, algunos pacientes desarrollan SK relacionado con el VIH a pesar de la aparente corrección de su inmunodeficiencia [44].

SÍNDROME  DE RECONSTITUCIÓN INMUNE(SIR).
El término "síndrome de reconstitución inmune " (SIR) es una serie de respuestas del huésped  que pueden ocurrir después de la iniciación de la terapia antirretroviral. Además del empeoramiento de los síntomas de las infecciones preexistentes con SRI, la iniciación de la terapia antirretroviral se ha asociado con la progresión de SK dentro de tres a seis semanas después de comenzada la terapia antirretroviral [45,46].
Los factores asociados con un mayor riesgo de SRI en pacientes que inician tratamiento antirretroviral para el VIH incluyen SK más extenso  (T1), una mayor carga viral del VIH, y el uso de TAR sin quimioterapia [47]. La progresión de SK en pacientes con SRI puede ser grave y se ha asociado con la muerte en algunos casos [47-49].

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO LOCAL
Las modalidades de tratamiento local son útiles para la cosmética o la gestión de las lesiones de SK voluminoso sintomáticos, pero que no impiden el desarrollo de nuevas lesiones en áreas no tratadas.
Los enfoques de tratamiento locales más utilizados son:

1 Quimioterapia intralesional: la quimioterapia intralesional puede inducir la regresión de los tumores inyectados y se prefiere para lesiones pequeñas.
La vinblastina es el agente más ampliamente utilizado. Se puede inyectar directamente en la lesión SK como una solución de 0,2 a 0,3 mg / ml con un volumen de 0,1 ml por 0,5 cm2 de la lesión. Múltiples inyecciones pueden ser necesarias para lesiones más grandes. Una segunda serie de inyecciones a menudo es necesario tres a cuatro semanas más tarde. Lesiones tratadas se desvanecen y retroceder aunque normalmente se resuelve por completo [50-52]. En una serie de 42 pacientes con SK oral, por ejemplo, 74 por ciento mostró una reducción de más del 50 por ciento en las lesiones; La paliación se logró durante una media de 4,3 meses [50].

2 Radioterapia:  La función principal de la radioterapia es el tratamiento de la enfermedad sintomática que es demasiado extensa para ser tratada con quimioterapia intralesional [53], pero no es lo suficientemente importante como para requerir tratamiento sistémico. Aunque las molestias de la radioterapia son frecuentes, por lo general se resuelve dentro de dos semanas de tratamiento. La radioterapia no tiene un papel en pacientes con lesiones de SK extensas, como se ilustra en un ensayo aleatorio de Zimbabwe [54]. En este ensayo, la radioterapia no mejoró  la calidad de vida o la supervivencia en comparación con la atención de apoyo general sola en 495 pacientes que no fueron tratados con medicamentos antirretrovirales.
Alitretinoína tópica:  La alitretinoína (ácido 9-cis retinoico) está disponible como un gel tópico que el paciente puede aplicarse para tratar las lesiones cutáneas del SK. Este agente se utiliza muy poco, ya que el gel tópico puede causar inflamación y conducir a cambios en la pigmentación en los pacientes de piel oscura

Quimioterapia sistémica: quimioterapia sistémica se utiliza generalmente para los pacientes con SK más avanzados o cuando hay evidencia de progresión rápida de la enfermedad [34]. Cuando está indicada la quimioterapia, el tratamiento con doxorubicina liposomal pegilada o daunorrubicina liposomal en general se recomienda como tratamiento de primera línea para SK [34]. Otros agentes que se han utilizado incluyen paclitaxel, bleomicina, vinblastina, vincristina y etopósido [57].

Generalmente se acepta que las  indicaciones para añadir quimioterapia sistémica a  la TAR incluyen:


  • Afectación cutánea generalizada (por ejemplo, más de 25 lesiones)
  • SK cutáneo extenso que no responde al tratamiento local
  • Linfedemadema extenso
  • Afectación visceral sintomática
  • Síndrome de reconstitución inmune (SRI)

Antraciclinas liposomales:  El tratamiento con doxorubicina liposomal pegilada o daunorrubicina liposomal se recomiendan generalmente como el tratamiento de primera línea para el SK relacionado con el SIDA cuando se indica la quimioterapia sistémica [34].
Las antraciclinas pegiladas tienen una vida media plasmática más larga que las formulaciones no liposomales. Las formulaciones liposomales tienen menos toxicidad en órganos no diana que las antraciclinas convencionales y proporcionan la ventaja teórica de concentraciones más altas de fármaco tumorales.  Pueden reducir el tamaño  los tumores, disminuir el edema, y hacer que el color de las lesiones  desaparezca. Las tasas de respuesta varían del 30 al 60 por ciento dependiendo de la definición de respuesta clínica y las características específicas de los diferentes ensayos.
Los efectos secundarios de estos productos liposomales son en general leves. La alopecia y neuropatías son inusuales con estas preparaciones, en contraste con el perfil de efectos secundarios de los regímenes de quimioterapia de combinación convencionales. La cardiotoxicidad disminuida con antraciclinas liposomales permite mayores dosis acumuladas de antraciclina a administrar, el alargamiento de la duración en el que se pueden utilizar estos agentes [62,64].
El potencial para el control prolongado de SK fue ilustrado por un estudio de 98 pacientes tratados con TAR más doxorrubicina liposomal pegilada entre 1997 y 2002 [65]. Con una mediana de seguimiento de 29 meses, 29 pacientes (30 por ciento) habían muerto, incluyendo tres con SK progresivos. Entre los 61 pacientes que tuvieron una respuesta completa o parcial de sus SK, sólo ocho (13 por ciento) tuvieron  recaídas después de terminar la quimioterapia. La duración óptima del tratamiento con antraciclina liposomal es incierto. Un curso de cuatro a seis ciclos de doxorrubicina liposomal seguido por un periodo de observación puede ser razonable.

Taxanos : Aunque paclitaxel es potencialmente más tóxico que las antraciclinas liposomales, tiene gran eficacia como tratamiento de segunda línea para SK [66-70], y pueden ser una alternativa para el tratamiento inicial de los pacientes con SK sintomático avanzado.
La administración de paclitaxel requiere premedicación con glucocorticoides. Debido a la preocupación de que los esteroides pueden promover inmunosuprimir pacientes infectados por el VIH y exacerbar el SK, la dosis de dexametasona se reduce típicamente a 10 mg por vía oral 12 y 6 horas antes de la quimioterapia, en lugar de la dosis habitual de 20 mg. Paclitaxel se metaboliza a través de las enzimas del citocromo P450, al igual que muchos de los medicamentos antirretrovirales

Esteroides:  El tratamiento con corticoides se ha asociado con la inducción de SK  y con la exacerbación de SK preexistentes en personas infectadas por el VIH, así como en pacientes sin SIDA que reciben corticosteroides para  trasplante de órganos, enfermedades autoinmunes o enfermedades linfoproliferativos [74]. La asociación de corticosteroides con SK es importante debido a la frecuente utilización de estos agentes en pacientes infectados por el VIH con una variedad de trastornos, incluyendo la trombocitopenia inmune (PTI) y la neumonía por Pneumocystis jirovecii.

En los pacientes en tratamiento con esteroides, las lesiones de SK pueden retroceder tras la reducción o retirada de esteroides [74,75].

Otros agentes: Un número de otros agentes se han estudiado de forma más limitada en pacientes con sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA, y éstos pueden tener utilidad como terapia de segunda línea:


  • Vinorelbina - vinorelbina puede ser eficaz en el tratamiento de pacientes con SK relacionado al SIDA que han fracasado otros tratamientos, incluyendo otros alcaloides de la vinca. En una serie de 35 pacientes tratados con vinorelbina (30 mg / m 2 cada dos semanas), tres (9 por ciento) tuvieron una respuesta clínica completa, y 12 (34 por ciento) tuvieron una respuesta parcial, que se prolongó durante una media de 151 días [76].
  • Etopósido:  Etopósido oral se ha informado que tiene actividad en el SK relacionado con el SIDA cuando se les da ya sea en dosis fraccionadas (20 mg / m 2 cada ocho horas durante 7 de 21 días) [77] o como una dosis una vez al día de 50 mg por 7 de cada 21 días [78].
  • Interferón-alfa - interferón-alfa (IFNa) es un modificador de la respuesta biológica que produce respuestas clínicamente significativas en aproximadamente 20 a 40 por ciento de los pacientes con sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA, especialmente aquellos con enfermedad limitada a la piel e inmunosupresión relativamente modesta [79.80]. Sin embargo, IFNa se utiliza muy poco debido a la disponibilidad de otros agentes con una relación beneficio-riesgo más favorable.
  • Imatinib: La activación del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y los receptores de c-kit (ambos receptores tirosina quinasas) son importantes en el crecimiento de las lesiones de SK, e imatinib inhibe estos receptores. En un estudio multicéntrico de fase II, 30 pacientes fueron tratados con imatinib durante un máximo de 12 meses [83].
  • Bevacizumab:  Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor de crecimiento endotelial vascular, lo que contribuye a la patogénesis de SK. En un estudio de fase II, el tratamiento de 17 pacientes con VIH asociada SK usando bevacizumab resultó en una respuesta objetiva (completa o parcial) en cinco casos y la enfermedad estable en nueve casos adicionales [86].
Estudios de casos y controles de cohortes históricas de sujetos seropositivos al VIH sugieren que hay una menor incidencia de SK en los pacientes tratados con ganciclovir o foscarnet, pero no aciclovir [96,97

PRONÓSTICO
La combinación de TAR y quimioterapia  ha dado lugar a una notable disminución en la incidencia de SK y una mejora en el pronóstico de los pacientes con SK relacionado con el VIH, lo que con frecuencia se habían asociado con la muerte temprana.


Fuente: UpToDate 2014


Bibliografía
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miércoles, 17 de septiembre de 2014

Un conocido insospechado...

Un paciente de 17 años se despertó con dolor torácico izquierdo de tipo pleurítico. Notó también disnea de esfuerzo durante una competencia deportiva. No refirió expectoración, fiebre, escalofríos o trauma reciente.


El dolor pleurítico refleja inflamación, irritación, o estiramiento de las fibras nerviosas sensoriales en la pleura parietal. A menudo el proceso primario involucra a la pleura como en el caso del neumotórax, un proceso inflamatorio o infeccioso pleural, o un tumor con compromiso pleural. En forma alternativa, el dolor pleurítico puede ser consecuencia de un proceso parenquimatoso pulmonar que se extiende a la superficie de la pleura visceral, y secundariamente compromete la pleura parietal como sucede en el caso de la neumonía o la embolia pulmonar. El comienzo agudo de dolor pleurítico en un adolescente por otro lado sano es sugestivo de neumotórax espontáneo o inicio de neumonía, aunque la ausencia de fiebre escalofríos o producción de esputo hace menos probable este último diagnóstico.


El paciente fue evaluado por su clínico quien solicitó una radiografía de tórax la cual reveló una costilla dislocada siendo el resto normal. En el transcurso de los siguientes cuatro meses desarrolló disnea progresiva; la disnea posteriormente ocurría cuando el paciente estaba en reposo asociada a ortopnea de tres almohadas.


No sé bien qué significa “costilla dislocada” por lo que exploraría más en profundidad este hallazgo costal para confirmar o descartar la presencia de alguna anormalidad. La disnea progresiva se ha transformado en el síntoma predominante y su severidad y progresión es sorprendente. Los trastornos pulmonares que pueden progresar a este ritmo incluyen las enfermedades del parénquima pulmonar (un amplio espectro yendo desde un tumor diseminado a la proteinosis alveolar pulmonar y el síndrome de Goodpasture), las enfermdedades de la vía aérea (asma, bronquiolitis obliterativa), o enfermedad vascular pulmonar (hipertesnsión pulmonar primaria o enfermedad tromboembólica oculta). La presencia de ortopnea aumenta la probabilidad de insuficiencia cardiaca asociada con aumento de la presión auricular izquierda como se ve en la enfermedad de válvula mitral o en una miocardiopatía.


En el primer día de internación al hospital el paciente presentó sensación de mareos y debilidad al ponerse de pie seguido de un episodio de síncope cuando salía del baño. En el momento de la internación también refirió haber tenido tos seca en forma intermitente durante dos años con episodios ocasionales de hemoptisis. Había notado adelgazamiento de 9 kg en los últimos meses.



Sensación de mareos, vahídos, seguido de síncope no son síntomas típicos de las enfermedades del parénquima pulmonar o de la vía aérea. Yo apuntaría más hacia las enfermedades vasculares pulmonares o cardiacas que producen obstrucción del flujo anterógrado, gasto cardiaco disminuido y disminución de la perfusión sistémica. La tos seca intermitente y la hemoptisis son más sugestivas de enfermedad vascular que de patología cardiaca, con la posible excepción de la estenosis mitral o algún trastorno que imite a la estenosis mitral como cor triatum, o mixoma auricular izquierdo. Aunque es infrecuente cualquier trastorno vascular pulmonar primario asociado con hipertensión pulmonar puede producir esta constelación de síntomas, incluyendo el tromboembolismo pulmonar crónico recurrente, embolismo pulmonar, hipertensión pulmonar primaria, enfermedad venooclusiva pulmonar, o fibrosis mediastinal produciendo obstrucción venosa pulmonar, obstrucción arterial pulmonar o ambas. La coexistencia de ortopnea con otros síntomas sugieren hipertensión pulmonar post capilar más que precapilar como origen de la hipertensión pulmonar y puede por lo tanto aumentar la probabilidad de enfermedad venooclusiva pulmonar, o fibrosis mediastinal con obstrucción venosa pulmonar.



El paciente no recibía ninguna medicación y dijo que no fumaba ni usaba drogas recreacionales. Refirió uso ocasional de alcohol. No había recibido transfusiones de sangre ni había estado involucrado en actividades sexuales de riesgo. Vivía en una zona rural de Michigan con su madre y su hermano. Iba a la escuela secundaria, jugaba al fútbol, y practicaba actividades  atléticas competitivas. Su tía abuela había tenido embolismo pulmonar a los 40 años de edad.
La temperatura del paciente era de 36,7°C, la frecuencia cardiaca 110 por minuto, su frecuencia respiratoria de 24 por minuto, su presión arterial de 101/67  mm Hg, y su saturación de oxígeno era de 88 por ciento mientras respiraba aire ambiente.  Tenía una constitución atlética y no impresionaba comprometido. En el examen cardiovascular estaba taquicárdico con un S2 intenso. No tenía soplos y no tenía ingurgitación yugular. Sus pulmones estaban limpios y no había hipocratismo digital. El resto del examen físico era normal.



El examen físico fue útil en este caso en cuanto a que el paciente tenía alterado los signos vitales acompañado de un segundo ruido aumentado de intensidad. Este patrón de hallazgos es consistente con hipertensión pulmonar aunque no hay hallazgos en el examen que sugieran una causa específica. Sin embargo, la información de la historia provee algunas pistas. Causas relacionadas con drogas o con virus HIV parecen improbables en este paciente. La residencia en una zona rural del medio oeste aumenta el espectro a neumonitis por hipersensibilidad o histoplasmosis (una potencial causa de mediastinitis fibrosante). Aunque una tía abuela es un parentesco lejano, la posibilidad de una trombofilia heredada debiera ser considerada.
Además de los tests básicos de laboratorio yo solicitaría inicialmente una radiografía de tórax, tests de función pulmonar, electrocardiograma, y ecocardiograma. Necesita además, realizarse una TC de tórax, preferentemente una angio-TC lo cual nos permitiría no sólo ver su parénquima pulmonar sino evaluar sus vasos pulmonares y la posibilidad de tromboembolismo subclínico.



El recuento de glóbulos blancos fue de 8100/mm3, el hematocrito era de 47 por ciento, el recuento de plaquetas fue de 288000/mm3, el tiempo parcial de tromboplastina era de 39 segundos (normal de 19 a 30), y el RIN fue de 1,6. La aspartato aminotransferase fue de 35 U/L, la alanino aminotransferasa de 81 U/L y la albúmina sérica de 3,3 g/dl. El electrocardiograma  reveló un patrón de sobrecarga de ventricular  derecha, y la Rx de tórax mostró cardiomegalia leve y campos pulmonares limpios. El ecocardiograma de superficie era sugestivo de hipertensión pulmonar con una presión sistólica de VD estimada de 76 mm Hg, agrandamiento ventricular derecho y función ventricular derecha disminuida, con función ventricular izquierda levemente disminuida.



El ecocardiograma confirma la presencia de hipertensión pulmonar. La demostración de campos pulmonares limpios en la Rx de tórax y la ausencia de patología cardiaca significativa sugieren que el foco está en una enfermedad primaria vascular pulmonar. El diagnóstico diferencial gira ahora en torno de formas  pre y poscapilares de hipertensión pulmonar.  La  presencia de ortopnea es sugestiva de hipertensión pulmonar pos capilar (tal como la enfermedad venooclusiva), mientras que el hallazgo de campos pulmonares limpios en la Rx de tórax es sugestivo del origen precapilar (tal como la hipertensión pulmonar primaria o la enfermedad o la enfermedad tromboembólica recurrente). El paciente tiene alteraciones leves en los exámenes de coagulación que hasta ahora no tienen explicación y que requieren ulterior caracterización.



Un TC helicoidal de tórax mostró múltiples embolias pulmonares en los segmentos póstero-basales y segmentos anteriores del lóbulo inferior derecho y lóbulo superior izquierdo, un trombo no oclusivo en el lóbulo superior izquierdo y arterias pulmonares prominentes.



La TC helicoidal confirma la presencia de enfermedad tromboembólica como la causa de la hipertensión pulmonar. En ausencia de cualquier causa de base de trombosis en los brazos o el abdomen, las grandes venas de los miembros inferiores son el origen probable de la tromboembolia.
La embolia pulmonar es un hecho totalmente infrecuente en un adolescente en ausencia de trauma o embarazo y es sugestivo de un estado trombofílico. Excepto por los anticuerpos antifosfolipídicos (del tipo anticoagulante lúpico), los estados trombofílicos adquiridos o hereditarios no se expresan por prolongación ni del tiempo de protrombina ni del tiempo de tromboplastina parcial. Dado que en este caso están ambos prolongados yo consideraría la posibilidad de anticoagulante lúpico Aunque el fenómeno del anticoagulante lúpico causa tradicionalmente sólo prolongación del tiempo de tromboplastina parcial, el tiempo de protrombina puede también afectarse en algunos casos.



Una TC de cráneo, cuello, abdomen y pelvis no revelaron evidencias de cáncer. El eco Doppler venoso en brazos y piernas no reveló trombos. Una evaluación de hipercoagulabilidad  (incluyendo la medición de nivel de actividad de la proteína C, proteína S, antitrombina III, plasminógeno, fibrinógeno, cofactor II de la heparina, y homocisteína), el análisis del gen de factor V de Leiden, el gen 20210 de la protrombina, y las mutaciones de la metiltetrahidrofolato-reductasa, análisis inmunológicos para anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticardiolipinas y anticoagulante lúpico fueron negativos.
Se inició terapia con heparina y el paciente recibió terapia trombolítica con reteplasa. Fue transferido a una unidad de cuidados intensivos pediátricos para evaluar la causa de las embolias pulmonares.

Cuál es el diagnóstico?

Cuando uno se enfrenta a un caso inusual de embolismo pulmonar el clínico tiene dos aspectos que considerar: ¿de dónde vienen los coágulos?, y ¿existe una predisposición para formarlos? Aun con eco Doppler negativo en brazos y  piernas existe la posibilidad de que cualquiera de esos sitios sea la fuente embolígena. Además una ultrasonografía puede no detectar coágulos que estén demasiado proximales o demasiado distales para ser detectados, o inclusive un coágulo puede ser de origen intraabdominal o de la aurícula o el ventrículo derechos. Finalmente podemos estar en presencia de otro tipo de embolia  no por coágulos sino por ejemplo embolias tumorales.


Una angiografía pulmonar fue realizada demostrando presión arterial pulmonar 67/33 mm Hg. Múltiples defectos de relleno bilaterales difusos y defectos de llenado subsegmentarios  consistentes con la presencia de embolias pulmonares agudas y subagudas (Figura 1). La vena cava inferior era permeable y anatómicamente normal. La evaluación de la vena subclavia derecha demostró irregularidades y trombos no oclusivos a nivel de la clavícula y la primera costilla sin flujo colateral (Figura 2). La disnea y la saturación de oxígeno mejoraron en los siguientes días y comenzó a respirar aire ambiente sin necesidad de suplementos de oxígeno.  Continuó recibiendo heparina y comenzó a recibir simultáneamente warfarina y fue dado de alta en rango de anticoagulación medido con el tiempo de protrombina. Se le administró un equipo de oxígeno domiciliario para usarlo durante la actividad y se planeó su evaluación en tres meses para una descompresión quirúrgica de la salida torácica.




Figura 1. Angiografía pulmonar demostrando oclusiones en el lóbulo medio derecho (flecha fina)  y lóbulo inferior derecho (fleche gruesa)






Figura 2. Angiografía subclavia derecha revelando trombos no oclusivos crónicos (fleche gruesa) e irregularidades y dilataciones aneurismáticas (flecha fina) en la vena subclavia. 



Las imágenes confirman la presencia trombosis “espontánea” de las venas axilar y subclavia, también llamado  llamado síndrome de Paget-Schroetter. Este síndrome se ha asociado con el esfuerzo de los brazos y por eso se lo ha llamado “trombosis de esfuerzo” Este paciente practicaba actividades como atletismo en su escuela  lo cual ciertamente ha contribuido a la trombosis de su brazo. Sin embargo, a menudo están presentes otros componentes como la compresión extrínseca de la vena por la primera costilla o una costilla cervical. Retrospectivamente la “costilla dislocada” vista en la Rx de tórax inicial podrían haber provisto pistas si la anomalía estuviese en la región de la salida torácica. La descompresión quirúrgica, típicamente la resección de la primera costilla es un aspecto importante del tratamiento  si existe una compresión. 


Una semana después del alta el paciente presentó vómitos y dolor abdominal y fue reinternado. La saturación de oxígeno era de 95% respirando 5 litros de oxígeno suplementario. Impresionaba moderadamente comprometido. El ecocardiograma reveló una presión sistólica ventricular derecha de 100 mm Hg. La angiografía pulmonar reveló un marcado aumento de los defectos de relleno en ambas arterias pulmonares comparado con el estudio previo (Figura 3). Se llevó a cabo una tromboendarterectomía mecánica y se administró reteplasa   sin mejoría en el flujo de la arteria pulmonar. Después de terminado el procedimiento el cual fue interrumpido por hipotensión y aumento de la hipoxemia  ocurrió un paro cardiaco. El paciente fue resucitado  y se colocó un circuito de oxigenación extracorpórea. Sin embargo, el paciente tuvo perfusión tisular inadecuada  y cuando se discontinuó la membrana de oxigenación extracorpórea el paciente falleció.




Figura 3. Nueva angiografía pulmonar que mostró nuevos defectos de relleno  en el lóbulo superior derecho (flechas gruesas), y lóbulo inferior derecho (flecha fina).



La autopsia reveló  numerosos émbolos pulmonares recientes así como otros organizados bilaterales, cambios hipertensivos en las arterias pulmonares, un gran infarto en organización en lóbulo inferior derecho y una hipertrofia y dilatación ventricular derecha sin trombos ni evidencias de endocarditis. La vena cava inferior estaba permeable y sin trombos.

Comentario

Cuando un paciente muere inesperadamente de una enfermedad catastrófica es natural revisar las decisiones clínicas  que se tomaron para verificar si se cometieron errores que pudieron contribuir a la muerte del paciente y averiguar si la muerte podría haber sido evitada.
Un posible paso en falso en este caso fue la dilación en sospechar y confirmar el diagnóstico de enfermedad pulmonar tromboembólica. Pasaron cuatro meses entre el momento en que el paciente buscó atención médica por dolor torácico de tipo pleurítico hasta la internación en el hospital que llevaron a confirmar el diagnóstico y a realizar los tratamientos adecuados para su patología. Muchos adolescentes especialmente varones  son reacios a buscar atención médica; a menudo nuestra sola interacción con miembros de este grupo etario es cuando necesitan algún certificado solicitado por la escuela para practicar deportes. Los varones pueden ser más estoicos que otros pacientes y raramente comentan sus síntomas; además esto puede estar exacerbado por sus convicciones de su propia invencibilidad e inmortalidad. Este paciente sin embargo, buscó ayuda médica al comienzo de su enfermedad y por lo tanto la dilación de los tiempos hasta el diagnóstico no puede ser atribuido a la procrastinación del paciente para buscar ayuda médica.
El examen físico puede haber sido engañoso. No se le detectó ingurgitación yugular  ni siquiera en el momento en que la presión en la arteria pulmonar estaba marcadamente elevada. La evaluación de la ingurgitación yugular es de poco valor. En tres estudios que compararon la predicción del examen por parte de los clínicos, comparado con la presión real medida con un catéter  venoso central tuvo una precisión diagnóstica de 56%. (1) Connors y colegas reportaron una sensibilidad de 49% para la detección de presión venosa central elevada con el examen físico. (2)  Cuando la evaluación clínica es inadecuada la presión venosa central frecuentemente es subestimada más que sobreestimada. (3)
Los clínicos pueden tener la sensación de que un adolescente atleta es siempre sano. Aunque la actividad atlética puede exacerbar o desenmascarar una condición seria tal como miocardiopatía hipertrófica o asma, la participación atlética no es usualmente peligrosa en adolescentes sanos. La noción de que la participación atlética puede causar una enfermedad catastrófica es ajena a la mayoría de las personas.
El diagnóstico fue más probablemente diferido debido al robusto y fuerte estado físico del paciente que se presentó con una forma de presentación atípica de una enfermedad infrecuente. Aunque la incidencia del embolismo pulmonar entre la población adulta es estimado en 1 por 1000 por año, (4) es raro entre los niños y adolescentes.
Bernstein y colegas estimaron que 7,8 por 10.000 internaciones hospitalarias de adolescentes o adultos jóvenes  son por embolismo pulmonar (una incidencia mucho menor que entre los adultos mayores. (5) La incidencia parece ser mayor entre adolescentes que entre niños más pequeños. (6) Además, aunque los signos y síntomas de embolismo pulmonar son similares en niños y adultos, los adolescentes  pueden presentarse con menos disnea y taquipnea que los adultos, (7) reflejando posiblemente mejor tolerancia psicológica.
La trombosis de la vena axilo-subclavia fue descipta en 1875 por Sir James Paget y en 1884 por Leopold von Schroetter. (8) El término “trombosis de esfuerzo” fue más tarde acuñado para reconocer el rol del ejercicio inusual en los brazos. El síndrome de Paget–Schroetter desarrolla por lo general en jóvenes sanos con antecedentes de movimentos repetitivos de los brazos.
La trombosis espontánea en los brazos ha sido reportada en atletas tales como golfistas, rugbiers o practicantes del fútbol Americano, levantadores de pesas, jugadores de béisbol, luchadores, tenistas, porristas, pintores, esteticistas etc. (8,9) La mayoría de los pacientes están afectados en el brazo dominante. A diferencia de este atleta, la mayoría de los pacientes se presentan con síntomas de obstrucción venosa tales como dolor, inflamación, cambio de coloración del miembro afectado y circulación venosa colateral. (10) Las trombosis no oclusivas como se vio en este paciente pueden no presentar síntomas locales y en cambio hacerse sintomáticas sólo después de la embolización. (9)
Movimientos repetitivos del hombro-brazo, compresión extrínseca de la vena subclavia, y en algunos pacientes un estado hipercoagulable, pueden contribuir al desarrollo de trombosis primaria de la vena subclavia. Los movimientos repetitivos del hombro-brazo predisponen a la trombosis por varios mecanismos. La abeducción lateral del brazo lleva a la compresión de la vena subclavia causando turbulencia u obstrucción del flujo. (9,11) Además,  puede ocurrir  daño microscópico de la íntima, estimulando la cascada de la coagulación.   Los movimientos repetitivos pueden también contribuir al estrechamiento de la salida torácica (thoracic outlet) debido a la hipertrofia del tendón del músculo subclavio, los escalenos anteriores o ambos. Otros posibles sitios de compresión incluyen la primera costilla, una costilla cervical completa o incompleta, bandas fibromusculares y callos de viejas fracturas de clavícula (Figura 4). (12)





Figura 4. Esquema anatómico. 

Levantar objetos pesados puede producir un descenso del hombro que estrecha el espacio costoclavicular. (11) Aunque la mayoría de los pacientes  con síndrome de Paget–Schroetter tienen compresión vascular aislada, algunos pueden tener los síntomas clásicos del síndrome de la salida torácica (thoracic outlet syndrome), que incluye parestesias, hormigueos, y debilidad muscular. Factores asociados con hipercoagulabilidad parecen aumentar el riesgo; por ejemplo se hipotetiza que la exposición a estrógenos en mujeres atletas predispone a este síndrome. (11) Más aún, pacientes con estados hipercoagulables de base pueden tener trombosis refractaria. (13) En este paciente, los resultados anormales de coagulación al ingreso, los antecedentes familiares, la progresión de la tromboembolia a pesar de una adecuada anticoagulación hacen sospechar trombofilia.
Históricamente el tratamiento de este síndrome consistió en la elevación del miembro y anticoagulación pero las complicaciones eran comunes. Más recientemente la terapia trombolítica dirigida por catéteres, seguida por descompresión de la salida torácica se han transformado en el tratamiento estándar. (14) La tasa de permeabilidad de los vasos y de sobrevida libre de síntomas se acerca al 100 por ciento aunque los pacientes que no se someten a trombolisis no tienen tan buenos resultados. (8,11) La incidencia del embolismo pulmonar en pacientes con síndrome de Paget-Schroetter varía de 10 a 30 por ciento dependiendo de cómo se hace el diagnóstico; (11) la mayoría de las embolias son probablemente clínicamente silentes.
Una vez que este paciente se presentó con hipertensión pulmonar y síncope, el diagnóstico de enfermedad tromboembólica pulmonar secundaria a síndrome de Paget-Schoetter fue rápidamente establecido. A pesar de la trombolisis y la anticoagulación adecuadas el paciente evolucionó con  nuevos episodios tromboembólicos, hipertensión pulmonar progresiva y fallo cardiaco derecho. Aunque el manejo fue lo que se llama tratamiento estándar, el paciente tuvo una evolución desastrosa. Aunque raro, el síndrome de Paget-Schroetter debe ser considerado cada vez que una persona con movimientos repetitivos del brazo se presenta con hipertensión pulmonar o enfermedad tromboembólica.


Conclusiones del Caso.
La trombosis venosa profunda “espontánea” del miembro superior es un cuadro raro que se define como la trombosis venosa de las venas que drenan la extremidad superior como consecuencia de alteraciones anatómicas de la salida torácica lo que causa una compresión y subsecuente trombosis de la vena axilo-subclavia. Es una de las formas de presentación del síndrome de la salida torácica (thoracic outlet síndrome), también llamado Síndrome de Paget-Schroetter o “trombosis de esfuerzo”. Se presenta preferentemente en jóvenes por otro lado sanos como fue el de este caso desgraciado.
Para entender el cuadro es importante tener en claro la anatomía de los vasos venosos de las extremidades superiores que tienen, como en miembros inferiores, un sistema superficial y uno profundo de drenaje. El sistema superficial incluye las venas cefálicas, basílicas, medio cubitales y venas cefálicas accesorias (Figura 1A). 



Figura 1A. Sistema venoso superficial de miembros superiores.

El sistema venoso profundo incluye un par de venas cubitales, radiales e interóseas, un par de venas braquiales y la vena axilar que se transforma en subclavia en el borde inferior del músculo redondo mayor (Figura 2A). 




Figura 2 A. Sistema venoso profundo de miembros superiores. 



La salida torácica está limitada por estructuras óseas de la columna, primera costilla y esternón (Figura 3A).La compresión de las estructuras  venosas que atraviesan la salida torácica puede ocurrir en dos espacios: EL TRIÁNGULO DEL ESCALENO Y EL ESPACIO COSTOCLAVICULAR. 





Figura 3A. Triángulo del escaleno y el espacio costoclavicular.

El borde anterior del triángulo del escaleno está formado por el músculo escaleno anterior que se origina en las apófisis transversas de la 3° a la 6° vértebras cervicales (C3-C6), insertándose en la parte interna de la primera costilla. La pared posterior del triángulo del escaleno está formada por el músculo escaleno medio que nace en las apófisis transversas  de la 2° a la 7° vértebra cervical  (C2-C7), insertándose en la parte posterior de la primera costilla. El borde superior de la primera costilla forma la base del triángulo del escaleno.  El tronco del plexo braquial y la arteria subclavia pasan entre el escaleno anterior y el escaleno medio, mientras que la vena subclavia transcurre anteriormente al triángulo del escaleno (Figura 3B).


Figura 3 B. Triángulo del escaleno y espacio costoclavicular. 

El espacio costoclavicular es el área entre la primera costilla y la clavícula. El plexo braquial, la arteria y la vena subclavias pasan por este espacio. La vena subclavia es más probable que ninguna otra estructura que sea comprimida en este sitio.
Como puede apreciarse esta zona de la salida torácica o la parte superior del tórax por donde transcurren delicadas e importantes estructuras vasculares y neurológicas están propensas a ser comprimidas en su trayecto. Por otro lado es fácil suponer la importancia de las variaciones anatómicas individuales para imaginar la predisposición de algunos pacientes a presentar síndrome de la salida torácica. La trombosis de las venas que drenan la extremidad superior fue inicialmente postulada por Paget como causa de dolor agudo e hinchazón del miembro superior,  y posteriormente por Von Schroetter que la describió como referida a la vena axilar y subclavia. Desde entonces se conoce a esta entidad como síndrome de Paget-Schroetter. A mediados del siglo 20 se acuñó el término “trombosis de esfuerzo” dado que ocurría más que nada en individuos activos después de una actividad física intensa utilizando el brazo y el hombro. El término trombosis “espontánea” del miembro superior ha sido usado para subrayar la presentación a menudo dramática en un paciente joven por otro lado sano y así diferenciarlo dl cuadro de trombosis secundarias asociadas a catéteres o estados protrombóticos. 
Las alteraciones anatómicas de la salida torácica que pueden producir síndromes compresivos pueden ser congénitos  como una costilla cervical, músculos supernumerarios, inserción tendinosa anormal o bandas musculares, o adquiridos como se ve en un callo óseo postraumático hipertófico en clavícula o primera costilla, hipertrofia del escaleno anterior o músculos subclavios como suele verse en los levantadores de pesas. Las alteraciones anatómicas estrechan principalmente el espacio costoclavicular  más que al triángulo del escaleno, predisponiendo a la compresión venosa entre la primera costilla y un músculo o tendón. Muchas veces no es necesario siquiera una anormalidad anatómica para que se produzca injuria sobre la vena. Los movimientos repetitivos con el brazo elevado sobre la cabeza o la hiperabeducción o rotación externa del hombro son suficientes. La injuria repetitiva o el microtrauma que estos movimientos producen traen como consecuencia una fibrosis perivenosa que eventualmente conduce a trombosis.   
Para finalizar digamos que el clínico siempre debe tener presente al síndrome de la salida torácica cuando existe sintomatología neurológica y vascular en miembros superiores, y aunque la compresión venosa es la menos prevalente, hay que considerar que como ocurrió en este caso, las consecuencias de ignorar su presentación así como no jerarquizar las potenciales complicaciones, puede ser un error fatal.


Fuente:
The New England Journal of Medicine
"The Unusual Suspect"
Sandra Bliss, M.D., Steven Weinberger, M.D., Mark Meier, M.D., and Sanjay Saint, M.D., M.P.H.
N Engl J Med 2002; 347:1876-1881December 5, 2002DOI: 10.1056/NEJMcps021566

Referencias
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