lunes, 9 de diciembre de 2013

VARÓN DE 20 AÑOS CON FIEBRE E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA


Un paciente de 29 años se internó en julio de 2009 a la unidad de cuidados críticos debido a fiebre y fallo respiratorio.
El paciente había estado bien hasta 9 días antes, momento en que comenzó a presentar tos y mialgias en sus piernas. Una semana antes de la internación la temperatura subió a 39,9°C asociada a cefalea. Durante la semana siguiente aparecieron dolor de garganta y congestión nasal, y la tos se hizo productiva con un esputo claro, notando dolor leve debajo de las costillas coincidiendo con la inspiración. Cuatro días antes de la internación fue visto en una guardia donde se objetivó que no tenía dolor en cuello ni fotofobia. Dijo que había sido picado por una garrapata en el cuero cabelludo un mes antes. En ese momento se encontraba en regular estado general, con una temperatura de 38,2°C y la frecuencia cardíaca de 106 por minuto; el resto del examen era normal. Un test rápido de hisopado bucal fue negativo para influenza A y B, y no se vieron parásitos en un frotis de sangre periférica. El resto del laboratorio realizado por guardia se muestra en la tabla 1.
Se le administró ketorolac y ceftriaxona, y se le pasó solución salina normal. Se le prescribió además doxiciclina y se lo envió a su casa.




 Tabla 1. Datos de laboratorio.



El paciente regresó la tarde siguiente por seguir con fiebre, tos, mialgias, lumbalgia baja, habiéndose agregado dolor en escroto. La temperatura era de 39°C, y los otros signos vitales eran normales. Había roncus en la base del pulmón izquierdo, y el resto del examen era normal.  Un test para enfermedad de Lyme enviado el día anterior fue negativo. Otros resultados se muestran en la Tabla 1. Una Rx de tórax  mostró consolidación segmentaria incompleta del segmento apical posterior del lóbulo superior derecho y prominencia hiliar, hallazgos sugestivos de neumonía y linfadenopatías respectivamente. Se prescribió levofloxacina y se lo envió a su casa nuevamente.
Durante los siguientes dos días desarrolló náuseas y vómitos con pequeñas estrias de sangre. Un día antes de su internación el paciente regresó a la guardia. La temperatura era de 38,6°C, la presión sanguínea de 135/70 mm Hg, el pulso 113 por minuto, la frecuencia respiratoria de 34 por minuto, y la saturación de oxígeno de 88% mientras respiraba 4 litros de  oxígeno por cánula nasal.  Una radiografía de tórax reveló progresión del proceso en el lóbulo superior derecho y parches de compromiso de la vía aérea en el lóbulo inferior derecho y en el territorio medio e inferior del pulmón izquierdo. Los tests de ácidos nucleicos para Babesia microti, y Anaplasma phagocytophilum, así como los tests de anticuerpos contra Borrelia burgdorferi enviados 3 días antes fueron negativos. Un test rápido para faringitis por estreptococos del grupo A y la revisión de un frotis de sangre para parásitos fueron negativos; otros resultados se muestran en la Tabla 1.
Fue internado en el hospital y se le comenzó a administrar doxiciclina, levofloxacina, gentamicina, ibuprofeno, acetaminofeno, ondasentron, jarabe de guaifenesina-codeína y ranitidina. El distress respiratorio empeoró. Los tests de anticuerpos contra Francisella tularensis fueron negativos. Aproximadamente 14 horas después de la internación, el paciente fue trasladado en helicóptero a una unidad de cuidados críticos de otro hospital.
El paciente reportó artralgias transitorias en tobillos y rodillas que se habían resuelto solas; no tenía rash, linfadenopatías, síntomas visuales, diarrea, hematuria o púrpura. El paciente había estado en perfecto estado de salud antes de esta enfermedad. Vivía con su esposa en un área rural de Nueva Inglaterra, zona donde existe alta prevalencia de picaduras de garrapatas y enfermedades transmitidas por ellas. Dos semanas antes había estado expuesto a un niño con infección de vías respiratorias altas quien había venido de visita con sus padres proveniente del Sudeste de los Estados Unidos; no había estado expuesto a otras personas enfermas y no había realizado viajes recientemente. Trabajaba en ambientes cerrados en una oficina pero también al aire libre, y excepto por la picadura de garrapata mencionada, no tenía antecedentes recientes de picaduras de insectos o exposición a animales. Había nadado en el océano pero no en agua dulce, y había estado limpiando pescados 2 semanas antes. No tomaba alcohol, no fumaba ni utilizaba drogas ilícitas. En el examen el paciente estaba disneico e impresionaba muy comprometido. El índice de masa corporal era de 26.6. La temperatura era de 37,3°C, la presión arterial de 119/68 mm Hg, con una presión arterial media de 93 mm Hg, un pulso de 108 por minuto, una frecuencia respiratoria de 29 por minuto y una saturación de oxígeno de 92 a 95% mientras respiraba una fracción inspirada de oxígeno de 50%. Había roncus en ambas bases pulmonares y ocasionales sibilancias; el resto del examen era normal. Los tests de aglutinación para tularemia, fiebre Manchada de las Montañas Rocosas, tifus, anticuerpos heterófilos, y anticuerpos para el virus de HIV y Borrelia burgdorferi fueron negativoa, como así también fueron negativos los tets de ácidos nucleicos para anaplasma, y ehrlichia. Múltiples tests de secreciones nasofaríngeas para virus de influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio y adenovirus, y tests para antígenos urinarios para legionella e histoplasma fueron negativos. Tests para anticuerpos contra toxoplasma eran sugestivos de infección pasada. No se vieron formas compatibles con babesias o plasmodium en frotis de sangre periférica. Los hemocultivos, urocultivo, y cultivos de esputo eran negativos. Otros resultados se muestran en la Tabla 1 y Tabla 2. Los análisis de orina revelaron orina amarillo clara con un pH de 5,5, una densidad de 1005, cetonas 1+, sangre 2+, albúmina 1+ y 0 a 2 glóbulos rojos y 3 a 5 glóbulos blancos en el gran aumento del sedimento. Una Rx de tórax mostró bajos volúmenes, con enfermedad el espacio aéreo en lóbulos superior y medios derechos, y lóbulo inerior izquierdo con elevación de la cisura  menor en el pulmón izquierdo. Todos hallazgos compatibles con neumonía multifocal.  Un electrocadiograma mostró sólo taquicardia sinusal. Se comenzó a administrar levofloxacina oral; vancomicina intravenosa, gentamicina y doxiciclina; y oseltamivir 150 mg dos veces por día. 






Tabla 2. Gases en sangre.


Durante las primeras 6 horas la disnea y el distress respiratorio empeoraron; la frecuencia respiratoria era de 24 a 26 por minuto con una saturación de 85 a 90% mientras respiraba 100% de oxígeno a través de una máscara facial . Nueve horas después del arribo al último hospital se realizó una TC de tórax sin administración de material de contraste que mostró extensa consolidación asimétrica bilateral que afectaba todos los lóbulos, escaso derrame pleural en el derecho, y múltiples adenomegalias mediastinales e hiliares de hasta 1,3 cm de diámetro. Dentro de las 18 horas después del arribo al hospital, la taquipnea aumentó; la presión parcial de oxígeno era de 58 mm Hg mientras respiraba oxígeno a alto flujo y la tráquea fue intubada. La presión parcial de oxígeno aumentó a 83 mm Hg mientras el paciente estaba ventilado con oxígeno al 100%. Se colocó un catéter venoso central , una sonda de alimentación y un catéter de alimentación parenteral. La temperatura máxima registrada era de 39,4°C.

En el segundo día de internación había hipoxemia (Tabla 2) y fallo renal (Tabla 1), y el gasto urinario bajó a 20 a 30 ml por hora. Una ecocardiografía transtorácica mostró una fracción de eyección del 50% y era por otro lado normal. El examen microscópico del sedimento urinario reveló cilindros celulares de glóbulos blancos y cilindros granulosos, con células tubulares y células rojas no dismórficas. Se comenzó con hemofiltración venovenosa continua que se complicó con trombosis relacionada al catéter. Se administró heparina.
El tercer día un test para anticuerpos antinucleares fue positivo a una dilución de 1:40 con un patrón moteado, y negativo a diluciones de 1:80 a 1:160 (rango de referencia negativo entre 1:40 y 1:160); un test para anticuerpos anti-DNA de doble cadena fue negativo; y los niveles de ácido láctico, complemento (C3 y C4), y metahemoglobina fueron normales. Otros datos de laboratorio se muestran en la Tabla 1 y Tabla 2. El paciente desarrolló hipotensión con una presión arterial media de entre 40 y 50 mm Hg; se administraron vasopresores y metilprednisolona, y se suspendió la heparina. En la tarde del tercer día, la pupila derecha se tornó excéntrica, irregular y se dilató a 8 mm de diámetro sin reactividad a la luz; la pupila izquierda era redonda, de 5 mm de diámetro y reactiva a la luz hasta 3 mm. No había edema de papila en el fondo de ojo. Se consideró que el paciente estaba demasiado inestable para trasladarlo y realizar una obtención de imágenes de TC o RMN de cerebro. Se administró manitol y ceftriaxona.
El sexto día de internación en el segundo hospital se recibió el resultado de un test que fue diagnóstico.

Diagnóstico diferencial.

Imágenes.
Una Rx de tórax Figura 1 A) obtenida en el primer hospital 3 días antes de la internación en el segundo hospital muestra consolidación en lóbulo superior derecho. Una Rx de tórax repetida 2 días más tarde (Figura 1B) muestra consolidación progresiva en el lóbulo superior derecho y una nueva consolidación en el lóbulo superior izquierdo y lóbulos inferiores de ambos pulmones. Una TC de tórax obtenida sin contraste el primer día de la internación en el segundo hospital (Figura 2) muestra consolidación bilateral multifocal que afecta todos los lóbulos. Hay linfadenopatías paratraqueales derechas, prevasculares, subcarinales e hiliares bilaterales. La consolidación multifocal rápidamente progresiva es más consistente con el diagnóstico de neumonía multifocal.






Figura 1. Radiografía de tórax.
La primera Rx de tórax, obtenida en el primer hospital 3 días antes de la internación en el segundo hospital (Panel A) muestra consolidación en lóbulo superior derecho. Una radiografía obtenida 2 días más tarde (Panel B) muestra progresión de la consolidación en el lóbulo superior derecho y nuevas opacidades en múltiples lóbulos





Figura 2.   TC obtenida  el día de internación en el Segundo hospital.
TC de tórax con ventana para pulmón sin contraste que muestra consolidación bilateral multifocal (Paneles A hasta D), y linfadenopatías paratraqueales, prevasculares, hiliares y subcarinales (flechas)






Cuál es el diagnóstico?

Una enfermedad respiratoria aguda febril durante la mitad del verano en un paciente varón, previamente sano es el motivo del diagnóstico diferencial en este caso. El cuadro evolucionó a neumonía multifocal, distress respiratorio agudo, shock y fallo renal agudo a pesar del tratamiento antibiótico. Los antecedentes y elementos clínicos en este paciente son sugestivos de un proceso infeccioso agudo y el diagnóstico diferencial incluye una variedad de infecciones adquiridas en la comunidad que pueden progresar al fallo respiratorio agudo y al síndrome de distress respiratorio agudo.

Enfermedades por picaduras de garrapata (Tickborne Illnesses).
El hallazgo de una garrapata en el cuero cabelludo de este paciente 3 semanas antes del inicio de su enfermedad actual hace obligatorio considerar, sobre todo por provenir de una zona como Nueva Inglaterra en el Noreste de los Estados Unidos, diferentes infecciones endémicas de dicha región como enfermedad de Lyme, anaplasmosis, babesiosis, tularemia, y Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas. El paciente refirió artralgias transitorias pero no refirió el rash característico conocido como eritema migrans. Más aún, la enfermedad de Lyme no causa por lo menos típicamente una neumonía rápidamente progresiva si bien se ha reportado un caso de síndrome de distrés respiratorio agudo. (1) Los tests para enfermedad de Lyme fueron negativos, aunque en la infección muy temprana estos pueden ser negativos. Aun así, el paciente fue tratado como para una enfermedad de Lyme con doxiciclina.  La anaplasmosis (causada por A. phagocytophilum), puede producir una enfermedad de la vía respiratoria baja y evolucionar a distrés respiratorio agudo. (2) Sin embargo, el período de incubación es generalmente más corto de 21 días,  la enfermedad fulminante es rara que ocurra en un joven previamente sano y además debiese haber mejorado con tratamiento con doxiciclina y levofloxacina. 
El antecedente de picadura por garrapata y un período de incubación de 3 semanas es compatible también con babesiosis. Aunque se han reportado complicaciones pulmonares en babesiosis (3,4), la enfermedad severa es esperable en un paciente asplénico. (5) La ausencia de anemia hemolítica, ictericia o esplenomegalia y la ausencia del hallazgo de parásitos compatibles con babesia, así como los tests para ácidos nucleicos  negativos hacen que babesiosis sea un diagnóstico poco probable. Aunque la fiebre manchada de las Montañas Rocosas (causada por Rickettsia rickettsii) puede causar neumonía, este paciente no tiene rash, el período de incubación fue más largo que el típico para la enfermedad y además, los tests diagnósticos fueron negativos.
F. tularensis es el patógeno transmitido por picadura de garrapata más probable en este paciente como causante de un síndrome de distrés respiratorio agudo. Aunque el momento desde el descubrimiento de la picadura hasta el inicio de la enfermedad es demasiado largo, el paciente puede haber tenido otras picaduras que no fueron detectadas. Dado que el paciente trabajaba al aire libre en un área donde F. tularensis es endémica, puede haberse expuesto a bacterias aerosolizadas; sus síntomas de progresión de la enfermedad y los hallazgos radiográficos son consistentes con neumonía por tularemia. (6,77) El tratamiento con doxiciclina y gentamicina que fue iniciado después de iniciada la infección respiratoria baja pueden no haber prevenido la progresión de la enfermedad pulmonar. Los tests negativos en suero durante la fase aguda de la enfermedad no descarta el diagnóstico de infección por F. tularensis, y es necesario para confirmar el diagnóstico serológico una muestra de suero obtenida durante la fase de convalecencia.

Infecciones zoonóticas.
La ausencia de contactos conocidos con animales en un huésped inmunocompetente parece descartar infecciones zoonóticas tales como Coxiella burnetii que puede causar una infección pulmonar severa. El paciente había nadado en el océano pero no en agua dulce que podrían haber estado contaminadas con orina de animales, y no tuvo hemorragia pulmonar, y por lo tanto la leptospirosis parece también poco probable. Sin exposición a pájaros una infección por Chlamydia psittaci parece improbable.

Neumonía adquirida en la comunidad.
Infecciones con Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. pyogenes (Staphylococcus aureus),  pueden causar enfermedad pulmonar severa especialmente en pacientes con antecedentes de influenza. Esos patógenos debieran haber respondido al amplio esquema antibiótico instituido; por lo tanto son improbables al menos como única causa de la enfermedad del paciente. Los patógenos atípicos tales como Legionella pneumophila pueden causar neumonía multifocal pero usualmente no causan síntomas del tracto respiratorio alto como tuvo este paciente. Los tests negativos para antígenos de legionella en orina argumenta contra este diagnóstico.
Mycoplasma pneumoniae y C. pneumoniae no causan habitualmente enfermedad pulmonar fulminante como en este caso y además debieran haber respondido a doxiciclina y levofloxacina.

Infecciones respiratorias virales.
La ocurrencia de la enfermedad de este paciente durante la mitad del verano argumenta contra la mayoría de las infecciones respiratorias virales las cuales son más prevalentes durante el invierno y primavera. Sin embargo, la infección con adenovirus y la infección por influenza deben ser consideradas.
El adenovirus tipo 14 es la causa más probable de neumonía viral severa en un paciente adulto joven. Aunque la enfermedad severa se asocia en general a edad más avanzada y a condiciones crónicas de base, se ha reportado enfermedad severa y aún fatal  en adultos jóvenes previamente sanos. (8,9,10) Los hallazgos radiológicos en esos casos pueden incluir infiltrados lobares, aunque ellos son más característicos de la neumonía bacteriana. (10) El hecho de que este paciente tuviera múltiples paneles negativos para virus respiratorios (que siempre incluyen al adenovirus), hace a este diagnóstico improbable.  
La infección con virus de la influenza estacional A o B pueden causar enfermedad pulmonar severa pero esto es raro en un adulto joven previamente sano a menos que se injerte sobre ella una neumonía bacteriana invasiva secundaria. (11) La ocurrencia de enfermedad en la mitad del verano hace que la influenza estacional sea un diagnóstico improbable a menos que el paciente tenga un contacto cercano con una persona expuesta a un brote fuera de estación, a través de un viaje a áreas donde el virus de la influenza circula, incluyendo brotes a bordo de un crucero. (12) No hubo exposición conocida a cerdos por lo tanto la influenza porcina es improbable. (13) Aunque los hallazgos clínicos y de laboratorio y la reciente exposición a un niño con infección de vías respiratoria alta puede ser sugestiva de un caso esporádico raro de virus de influenza aviar A (H5N1) de limitada transmisión inter humana (14,15), la ausencia de viajes recientes  a países donde el virus es endémico y la ausencia de exposición a aves enfermas o muertas es un fuerte argumento contra el virus de influenza H5N1. 
Durante la primavera de 2009, un nuevo virus de influenza A (H1N1) de origen porcino emergió como causa de infecciones en humanos en México y se diseminó rápidamente a Norteamérica. (16) Se considera que el virus emergió entre humanos en México y se diseminó rápidamente inicialmente entre los viajeros hacia los Estados Unidos y Canadá y subsecuentemente al resto del mundo para causar la primera pandemia desde 1968. Este virus es antigénicamente y genéticamente distinto de las cepas de virus de influenza A (H1N1) estacional circulante y de los virus de la influenza porcina circulantes entre los cerdos en Norteamérica y está siendo esporádicamente transmitido a personas con cercano contacto con cerdos. (13,17) En noviembre de 2009 más de 6770 personas murieron con influenza confirmada de influenza H1N1 en el reporte de la OMS pertenecientes a 206 países. (18) Las tasas de ataque han sido particularmente altas entre niños y adultos jóvenes. La vasta mayoría de los casos han sido autolimitados y no complicados, enfermedad febril o afebril de la vía respiratoria alta con mialgias y ocasionales manifestaciones gastrointestinales. Sin embargo, enfermedades severas y fatales han ocurrido primariamente entre mujeres embarazadas y personas con enfermedades o condiciones coexistentes pero también en niños y adultos jóvenes previamente sanos en los Estados Unidos. (16,19,20,21,22,23,24)  La epidemiología del virus de H1N1 en 2009 indica un viraje a afectar gente más joven que la influenza estacional en la cual las tasas más altas de hospitalización y muerte se ven en ancianos. (25,26)  El virus H1N1 2009 circuló por los Estados Unidos en primavera y verano y su actividad aumentó nuevamente en otoño.
La visita de un niño con infección de la vía aérea superior 5 días antes del inicio de la enfermedad en este paciente, representa una probable exposición a virus H1N1 2009. Todos los signos y síntomas de la enfermedad, incluyendo los vómitos, enfermedad respiratoria progresiva que evolucionó a insuficiencia respiratoria, la hipoxemia refractaria,  el distrés respiratorio agudo, el shock dependiente de vasopresores, el fallo renal, la leucopenia, linfopenia, trombocitopenia y niveles elevados de creatin kinasa y aminotransferasas hepáticas son todos consistentes con infección por virus H1N1 2009. (23,27,28,29,30) Los trombos asociados al catéter son sugestivos de estado hipercoagulable los cuales se han reportado en casos de distrés respiratorio agudo por virus H1N1. (27) También una pupila dilatada asimétrica la cual desarrolló en este paciente, es sugestiva de presión intracraneal elevada lo cual puede ocurrir en encefalopatía y encefalitis asociada a influenza (31,32) y puede ser complicación de influenza H1N1 2009. Los hallazgos radiológicos no descartan infección bacteriana invasiva que ha sido reportada en algunos casos fatales de influenza H1N1 2009. (33) Muchos pacientes críticamente enfermos tienen hallazgos radiográficos de neumonitis viral, con infiltrados bilaterales intersticiales  y alveolares pero las alteraciones radiológicas multifocales y en parches como se ven en este paciente también han sido reportadas en casos de infección por virus H1N1 2009. (27,29,30)
Los tests negativos para antígenos de influenza en muestras del tracto respiratorio superior no descarta infección por virus H1N1 2009 en este paciente dado que el test rápido y la inmunofluorescencia para influenza tienen baja sensibilidad y una tendencia a los resultados falsos negativos cuando se compara con los métodos moleculares. (34,35,36,37) Más aún, el test inicial fue llevado a cabo por hisopado bucal. Aunque se necesitan más datos, las muestras óptimas para ser obtenidas de la vía aérea superior son las nasofaríngeas, aunque la nasal y las orofaríngeas pueden también dar rédito en la detección del virus por investigación de ácidos nucleicos. En pacientes  con fallo respiratorio en quienes el diagnóstico de infección por virus H1N1 2009 no ha sido confirmada por test de la vía aérea superior, un aspirado endotraqueal o una muestra de lavado broncoalveolar (BAL) deben ser testeados dado que la infección viral del tracto respiratorio inferior se ha podido demostrar en animales inferiores y en otros otros estudios. (38,39,40,41) Aunque la duración de la replicación viral en pacientes hospitalizados no ha sido completamente definida, el RNA puede ser detectado por períodos más prolongados por reacción en cadena de polimerasa en tiempo real (real-time reverse transcriptase–polymerase chain reaction) (RT-PCR), que lo que se detecta por aislamiento viral. La confirmación definitiva de la infección por virus H1N1 2009 en este paciente requeriría RT-PCR en muestras respiratorias.
Cuando este paciente fue transferido al segundo hospital este había presentado una enfermedad respiratoria progresiva con hallazgos inusuales como son la leucopenia, la trombocitopenia, hepatitis y aumento de los niveles de creatinkinasa (CPK), y LDH. Aunque se consideró primero las causas comunes de neumonías adquiridas en la comunidad, había elementos que confundieron. Primero, la enfermedad ocurrió en la mitad del verano; segundo, había estado expuesto a un niño enfermo quien venía del Sudeste de los Estados Unidos; y tercero, él residía en una zona rural del Noreste de los Estados Unidos y tenía antecedentes de picaduras por garrapatas.  Por lo tanto una preocupación inicial se relacionaba con enfermedades transmitidas por garrapatas particularmente la tularemia. Pero también se consideró la fiebre manchada de las Montañas Rocosas complicada por síndrome de distrés respiratorio agudo. Sin embargo, el contacto reciente con un niño con infección respiratoria y el conocimiento de la circulación de virus H1N1 2009 puso sobre la pista de influenza. Por eso se agregó oseltamivir mientras se esperaban los resultados de los tests de ácidos nucleicos para virus H1N1 2009.

Diagnóstico presuntivo
Infección por influenza pandémica H1N1 2009.

Discusión anatomopatológica.
Se llevó a cabo una prueba de RT-PCR de una muestra tomada por hisopado nasofaríngeo que había sido obtenido el segundo día de hospital el cual fue positivo para virus H1N1 2009 estableciéndose así el diagnóstico.
El test rápido para la detección de antígenos de influenza y los tests de anticuerpos fluorescentes para influenza A fallaron en la detección del virus. Los tests rápidos de antígenos disponibles comercialmente han mostrado sensibilidad baja a moderada para la detección del virus H1N1 2009, (35,36,44,45,46), con una performance similar a la utilizada para detectar varios subtipos de influenza A estacional.(47,48,49,50,51,52) Menos se sabe acerca de la precisión del test de anticuerpos fluorescentes directos para detección de virus H1N1 2009, que tiene una sensibilidad reportada en 47 a 93%. (36,53)
La cantidad de virus influenza encontrados en las muestras respiratorias de adultos es mayor los primeros tres días de la enfermedad, y la recolección dentro de los 3 a 5 días es considerada óptima aunque los niños y los inmunocomprometidos pueden replicar el virus en niveles detectables por períodos más prolongados. (43)

Discusión del manejo.
Además de los cuidados y soporte vital crítico en unidad de terapia intensiva, el tratamiento antiviral de pacientes hospitalizados  en quienes se sospecha infección por virus H1N1 2009 tal como este se enfoca en comenzar la terapia con un inhibidor de neuraminidasa (oseltamivir o zanamivir) lo más rápidamente posible. El tratamiento con inhibidor de neuraminidasa se asocia con la sobrevida en un estudio  de pacientes críticamente enfermos. (22) El virus H1N1 2009 es resistente a la amantadina y a la rimantadina. (16,17) El tratamiento antiviral empírico temprano con un inhibidor de neuraminidasa para pacientes ambulatorios  con enfermedad no complicada que están en riesgo  de complicaciones por influenza (niños, embarazadas y personas con enfermedades de base) también está recomendada (54) En pacientes hospitalizados que tienen enfermedad pulmonar progresiva se debe considerar aumentar la dosis de oseltamivir y la duración del tratamiento (55), dado que tales pacientes tienen replicación viral prolongada en el tracto respiratorio inferior. (56)
Los pacientes internados con emesis intratable, diarrea y malabsorción y pacientes críticamente enfermos pueden beneficiarse del tratamiento con inhibidores de neuraminidasa por vía intravenosa tales como peramivir (57) o zanamivir (58). Zanamivir está indicado para tratamiento de virus H1N1 resistente a oseltamivir, el cual no fue sospechado en este paciente pero que ha sido raramente reportado. (59,609 La terapia antibiótica inicial debe apuntar a los patógenos bacterianos implicados generalmente en coinfecciones invasivas con el virus H1N1 2009 incluyendo S. aureus meticilino resistente, S. aureus, neumococo y estreptococos del grupo A (33), y debe ajustarse o cambiarse de acuerdo a la clínica y a los datos bacteriológicos que se van recibiendo.
Aunque la patogénesis del fallo respiratorio en pacientes con infección por virus H1N1 2009 no está definida, podría ser similar al virus de la influenza aviar A (H5N1) en el cual la replicación viral en el tracto respiratorio inferior se considera que dispara una disregulación de citoquinas. (61) Más aún, las estrategias terapéuticas para pacientes con infección por virus H5N1 puede ser aplicable a pacientes con complicaciones severas de virus H1N1 2009 (14,62) tales como este paciente. La combinación de tratamiento antiviral con inmunomoduladores e inmunoterapia con plasma de pacientes recuperados de infecciones por virus H1N1 2009 merece investigación. El rol de las altas dosis de corticosteroides (generalmente no recomendada) (63) y el uso de membrana de oxigenación extracorpórea (64) para pacientes críticamente enfermos tales como este no está definida. Los clínicos debemos saber que la vacuna de influenza H1N1 2009 ha mostrado ser inmunogénica y segura (65,66) y la vacunación está dirigida principalmente a grupos prioritarios incluyendo al personal de salud. (67)
La evolución de este paciente desafortunadamente mostró empeoramiento de la hipotensión, hipoxemia, y acidosis. La terapia antimicrobiana se amplió con metronidazol y micafungina. La hipotensión y la acidosis persistieron a pesar de dosis máxima de vasopresores, y el paciente falleció el noveno día de internación. No se autorizó la realización de una autopsia.

Diagnóstico anatómico
Infección por virus de influenza H1N1 2009.


CONCLUSIONES DEL CASO
 A pesar de la fiebre, odinofagia, tos, cefalea y mialgias lo que configura un síndrome gripal claro, no se sospechó el diagnóstico de influenza hasta después de varios días del curso de la enfermedad,  durante los cuales se administraron agentes antimicrobianos pero no medicación específica antiviral. Seguramente la estación del año en que se presentó el cuadro (en medio del verano), y el no haber jerarquizado suficientemente el contacto con un niño con infección de vía aérea superior que provenía del sudeste de los Estados Unidos donde ese año circulaba H1N1, hayan contribuido al retraso del diagnóstico y  tratamiento adecuados.  Retrospectivamente el cuadro es el clásico de la infección severa por el virus H1N1 de la influenza A incluyendo el síndrome gripal, vómitos, disnea progresiva con hipoxemia refractaria, y  distrés respiratorio agudo, afectación hemodinámica con shock que requiere de vasopresores, fallo renal, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia y niveles elevados de creatinkinasa y aminotransferasas hepáticas . No analizaremos aquí la infección por el virus H1N1 de influenza ya que ha sido extensamente analizado en este ejercicio. Más bien nos concentraremos someramente sobre el cuadro que presentó más probablemente este paciente, el distrés respiratorio agudo secundario a la infección por virus de la gripe A. No contar con resultados de autopsia nos impide saber qué grado de neumonitis viral existía, saber si existía neumonía bacteriana agregada, y confirmar histopatológicamente distrés respiratorio, con edema hemorrágico intersticial y alveolar sustrato anatómico más probable en este paciente.
El distrés respiratorio agudo se describió en la década de 1960 en la Guerra de Vietnam cuando los médicos recibían pacientes politraumatizados, politransfundidos con sangre de banco que sobrevivían la etapa aguda pero que comenzaban a presentar un cuadro caracterizado por disnea e hipoxemia progresivas  asociado a infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía. La necropsia demostraba básicamente un edema hemorrágico difuso, intersticial y alveolar. El cuadro recibió numerosos nombres: pulmón húmedo (wet lung), pulmón de shock, pulmón postraumático, pulmón de Da-Nang, etc. A fines de la década del sesenta se hizo notar que esta condición no sólo se producía en traumatismos bélicos, sino que también en los de la vida civil y en una serie de otras condiciones, como sepsis, aspiración de contenido gástrico, neumonías, pancreatitis etc. Era en suma un síndrome clínico derivado de numerosas causas. Para designarlo primeramente se le llamó distrés respiratorio agudo del adulto por su homología en ciertos aspectos con el distrés del recién nacido prematuro y posteriormente se creó el nombre de “"acute respiratory distress syndrome"”, que se ha traducido al español como “síndrome de distrés respiratorio agudo” (SDRA) que es el término actualmente más utilizado.
El pulmón normal requiere para su función básica la hematosis, que los alvéolos estén permeables, secos, cercanos a los capilares que los perfunden, y con muy poco líquido en el intersticio que lo separe de ellos (figura 1).




Figura 1:
Fotomicrografía a gran aumento que muestra alvéolos conteniendo capilares dentro de un estrecho intersticio. Los alveolos están tapizados por células finas y elongadas, extendidas en superficie ( neumatocitos tipo I) (flecha roja), y un menor número de células cuboideas y por lo tanto un poco más altas (neumatocitos tipo II) (flecha verde).

El endotelio de los capilares pulmonares es selectivamente permeable, el líquido cruza la membrana bajo el control de fuerzas hidrostáticas y oncóticas, mientras que las proteínas no cruzan y permanecen en el espacio intravascular. Las fuerzas hidrostáticas y oncóticas entre el intersticio y el intravascular son las responsables del equilibrio y de las condiciones resultantes en una difusión normal de gases. Este equilibrio puede ser interrumpido por una injuria pulmonar, lo cual es causa de exceso de líquidos tanto en intersticio como en alvéolos y como consecuencia de ello alteración del intercambio de gases, disminución de la compliance pulmonar  y aumento de presión arterial pulmonar (Figura 2 A a D).



Figura 2A. Mecanismos protectores contra el edema pulmonar.
Un gradiente osmótico favorece la reabsorción de líquidos desde el intersticio por la retención de proteínas en el espacio intravascular. La pequeña cantidad de líquido que pasa al intersticio es transportado a los linfáticos desde los que vuelve a la circulación. La estrecha unión entre las células epiteliales alveolares previene el escurrimiento de líquido al espacio alveolar. Las flechas representan el movimiento linfático; los pequeños círculos marrones representan las proteínas.



Figura 2B. Desarrollo  temprano de edema pulmonar intersticial.
La alteración de la barrera capilar endotelial permite la salida de proteínas al espacio intersticial alterando el gradiente osmótico que normalmente promueve la reabsorción de líquido. Las flechas representan el movimiento linfático y los pequeños círculos marrones representan las proteínas.



Figura 2C. Edema pulmonar intersticial tardío.
La cantidad masiva de líquidos saliendo de los capilares sobrepasa la capacidad del intersticio y los linfáticos y esto da como resultado el edema intersticial. Las flechas representan el movimiento linfático y los círculos marrones las proteínas.



Figura 2D. Desarrollo de edema alveolar.
La interrupción de la barrera alveolar permite el escurrimiento de líquido en el espacio alveolar. Las flechas representan el movimiento linfático y los círculos marrones las proteínas.



El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es la consecuencia de una injuria alveolar difusa produciendo daño alveolar difuso (Figuras 3 y 4).  La injuria causa liberación de citoquinas inflamatorias tales como factor de necrosis tumoral (TNF), IL-1, IL-6, e IL-8. Estas citoquinas reclutan neutrófilos a los pulmones donde se activan y liberan mediadores tóxicos (especies reactivas del oxígeno y proteasas) que dañan el endotelio capilar y el epitelio alveolar, y que permite que las proteínas escapen desde el espacio intravascular, perdiéndose el gradiente que favorecía la reabsorción de líquidos, inundando el intersticio y sobrepasando la capacidad de reabsorción por los linfáticos y la capacidad de clearance alveolar la cual se pierde. El resultado de estos cambios es el espacio aéreo lleno de un líquido proteináceo y sanguinolento conteniendo restos celulares. Además se pierde el surfactante lo cual resulta en un colapso alveolar.


Figura 3. Daño alveolar difuso temprano.
Microfotografía que muestra daño alveolar difuso con mínimo engrosamiento septal, hiperplasia de neumatocitos y membrana hialina eosinofílica (flecha)



Figura 4. Daño alveolar difuso tardío.
Microfotografía que muestra cambios típicos de estadio proliferativo tardío del daño alveolar difuso. Aunque las membranas hialinas son identificables todavía, el cuadro histológico ahora está dominado por el engrosamiento y proliferación marcada de células mesenquimáticas con forma de huso que corresponden a fibroblastos y miopfibroblastos.




Como consecuencia de estos cambios funcionales y estructurales en el parénquima pulmonar se producen tres fenómenos: se altera el intercambio gaseoso, la compliance y la presión arterial pulmonar.  La alteración del intercambio gaseoso es principalmente ocasionado por una disparidad entre ventilación/perfusion. El shunt fisiológico causa hipoxemia mientras que el aumento del espacio muerto altera la eliminación del dióxido de carbono y un alto volumen minuto es necesario para mantener una tensión normal de PaCO2, aunque la hipercapnia es rara. La disminución de la compliance pulmonar es uno de los marcadores del SDRA y es consecuencia de la rigidez de un pulmón no aereado. La hipertensión pulmonar se ve en hasta un 25% de los pacientes con SDRA que requieren ventilación mecánica. Las causas son la vasoconstricción hipóxica, la compression vascular, la destrucción parenquimatosa, el colapso de la vía aérea, la hipercarbia y los vasoconstrictores pulmonares utilizados. 
Aunque se han descripto más de 60 causas de SDRA, la mayoría de las veces el síndrome es consecuencia de unas pocas causas como la sepsis, la broncoaspiración de contenido gástrico, neumonía, trauma severo, transfusiones de sangre masivas (más de 15 unidades), abuso de drogas y alcohol, algunos determinantes genéticos  en relación a mutaciones en el gen de la proteína surfactante-B,  pancreatitis aguda, síndrome de casi ahogamiento y otros.
Clásicamente el SDRA aparece 6 a 72 horas del evento desencadenante con disnea, cianosis, hipoxemia, y rales difusos. Suele haber seria dificultad respiratoria con taquipnea, taquicardia, diaforesis y usos de la musculatura accesoria. Puede haber tos y dolor torácico con utilización de los músculos respiratorios. Los gases en sangre muestran hipoxemia a menudo acompañada de alcalosis respiratoria y gradiente alvéolo-arterial elevado, lo que requiere alta concentración de oxígeno suplementario para mantener una oxigenación adecuada. En la Rx de tórax se observan típicamente infiltrados alveolares bilaterales (Figura 5).




Figura 5. Radiografía de tórax en un síndrome de distrés respiratorio agudo.
Rx de tórax de un paciente con SDRA que muestra infiltrados alveolares difusos bilaterales.



La tomografía computada suele mostrar parches de infiltrados u opacidades del espacio aéreo confluentes más aparentes en las zonas declives de los pulmones (Figura 6).





Figura 6. TC en SDRA.
 SDRA debida a sepsis después de neumonía neumocóccica.



Junto a los signos y síntomas específicos del SDRA pueden presentarse los de la enfermedad que desencadenó el cuadro. Por ejemplo, un paciente con SDRA debido a sepsis puede haber fiebre, hipotensión, leucocitosis, acidosis láctica y coagulación intravascular diseminada (CID).
La mayoría de los pacientes que sobreviven al cuadro agudo inicial empiezan a mejorar y a disminuir los requerimientos de ventilación y concentraciones de FiO2, pero algunos pacientes siguen con hipoxemia persistente y dependientes de la ventilación mecánica. Estos pacientes son los que pueden progresar a cambios proliferativos y fibrosis que progresivamente van reemplazando los hallazgos del daño alveolar difuso, y estos hallazgos pueden aparecer tan temprano como 10 días después de comenzado el cuadro de fallo respiratorio. Esta fase fibroproliferativa se caracteriza radiológicamente por progresión de la opacificación del espacio aéreo a un patron más reticular de infiltración  pulmonar  que a menudo se traduce en hipoxemia, baja compliance pulmonar, aumento del espacio aéreo, y a veces hipertensión pulmonar progresiva. Si el paciente sobrevive a esta fase fibroproliferativa puede entrar a una fase de resolución y reparación con lo cual la hipoxemia y los infiltrados pulmonares comienzan a mejorar en el curso de semanas a meses. En el mejor de los casos estos pacientes vuelven a su condición cardiopulmonar basal a los 6 meses. 
Lógicamente que el SDRA puede estar sometido al riesgo de complicaciones como el barotrauma (en relación a la ventilación mecánica con presión positiva), neumonía, y las complicaciones propias de todo paciente crítico en UTI como delirium, trombosis venosa profunda, hemorragia digestiva debida a úlceras de estrés, infecciones relacionadas con catéteres, infecciones urinarias etc.
El diagnóstico de SDRA  se basa en criterios perfectamente establecidos pero no antes de haber descartado otros diagnósticos como edema de pulmón cardiogénico, exacerbación aguda de fibrosis pulmonar idiopática u otras enfermedades del intersticio pulmonar, síndrome de hemorragia pulmonar, neumonía eosinofílica aguda,  neumonía organizativa criptogénica  (BOOP), neumonía intersticial aguda (síndrome de Hamman-Rich), o neoplasias (carcinomatosis linfangítica, leucemias, linfomas), entre otros.
Una vez excluidas estas causas, si el cuadro comenzó una semana después de un insulto conocido descripto como causa de SDRA, y si el paciente presenta opacidades bilaterales en la Rx o en la TC que no pueden explicarse por derrame pleural colapso lobar o pulmonar, o nódulos pulmonares, y todo esto se asocia a hipoxemia moderada a severa, ahí recién se debe sospechar SDRA. Para ello se debe evaluar la relación entre la tensión arterial de oxígeno sobre la fracción inspirada de oxígeno  (PaO2/FiO2). El valor normal de la PAFI es mayor de 400. Entre 200 y 300 de PAFI se habla de un SDRA leve, en un contexto de ventilación que incluye presión positive al final de la espiración (PEEP), o presión positiva continua de la vía aérea de 5 cm de H2O o más, entre 100 y 200 es moderado, con una PEEP de 5 cm de H2O o más,  y severo cuando es menor de 100, con una PEEP de 5 cm de H2O o más. Para determinar la relación entre PaO2/FiO2, la PaO2 se mide en mmHg y la FiO2 en decimals entre 0,21 y 1. Como ejemplo, si un paciente tiene una PaO2 de 60 mmHg mientras recibe oxígeno al 80%, la PaO2/FiO2 es 60 mmHg/0.8 = 75 mmHg. Para determinar la PaO2/FiO2 se requiere sangre arterial


Fuente
From the Epidemiology and Prevention Branch, Influenza Division, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta (T.M.U.); and the Departments of Radiology (A.S.) and Pathology (J.A.B.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Radiology (A.S.) and Pathology (J.A.B.), Harvard Medical School — both in Boston.

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domingo, 8 de diciembre de 2013

SÍNDROME DE CLAUDE BERNARD-HORNER.

Hospital "Ángel Pintos" de Azul
Paciente de 60 años con un antecedente de disfagia alta de 6 meses de evolución que se estudió endoscópicamente encontrándose mucosa digestiva normal y compresión extrínseca del tercio esofágico superior. Se intentó seguir estudiando al paciente pero este se perdió en el seguimiento hasta hace un mes cuando se agrega dificultad respiratoria, disfonía con un ruido respiratorio carácter áspero que el propio paciente escucha. 








En el examen físico se aprecia un síndrome de Claude Bernard-Horner derecho como se aprecia en las imágenes, consistente en ptosis incompleta y miosis. Se ausculta un ruido de estridor inspiratorio correspondiente al compromiso de la vía aérea extratorácica (laringe y parte superior de tráquea). Se aprecia una matidez percutoria en vértice pulmonar derecho a nivel de fosa suprtaclavicular e impresiona palparse una adenomegalia en dicha región











Se aprecia asimismo un aumento de diámetro en miembro superior derecho que el paciente dice que presenta de larga data (años), relacionándolo con su actividad laboral de trabajador rural.
En la radiografía  de tórax se observa una imagen de aumento de densidad en vértice pulmonar derecho que en la TAC de tórax corresponde a región mediastinal anterosuperior en primer término y a lóbulo superior derecho en segundo. Se observa también desplazamiento de la vía aérea hacia la izquierda por dicha estructura 






Se interpreta el cuadro como masa mediastinal que desplaza estructuras de la gran vía aérea y del tubo digestivo alto, involucrando además al simpático cervical dando como resultado un síndrome de Claude Bernard-Horner.
Se solicitó como primer approach diagnóstico una fibrobroncoscopía y biopsia de adenomegalia supraclavicular de cuyo resultado se informará oportunamente. 
Este caso fue similar a otro presentado en esta misma página en diciembre de 2008:

http://www.elrincondelamedicinainterna.com/2008/12/cual-es-el-diagnstico_18.html

El síndrome de Claude Bernard-Horner también conocido como síndrome de Horner por los autores sajones es producido por una lesión simpática en el territorio de la hemicara y la pupila homolateral. 
Es una entidad vista con frecuencia en clínica médica y cuando nos enfrentamos a ella debemos realizar primero un diagnóstico anatómico y posteriormente un diagnóstico etiológico. Para ello hay que valerse de la semiología, de las imágenes, de algunas pruebas de laboratorio y en muchos casos de la anatomía patológica.
Para ampliar el conocimiento sobre este síndrome referimos al lector al siguiente enlace:

http://www.elrincondelamedicinainterna.com/2010/09/sindrome-de-horner.html




viernes, 6 de diciembre de 2013

IMÁGENES DE LA SALA. OSTEODISTROFIA RENAL.

Hospital"ÁngelPintos" de Azul


























Mostramos las imágenes de un paciente varón de 55 años en hemodiálisis desde hace varios años (más de 10), con mala adherencia al tratamiento preventivo de la osteodistrofia renal y en quien se arribó al diagnóstico de osteodistrofia  renal no tipificada probablemente osteodistrofia urémica mixta basados en la clínica, las imágenes,  que combinan lesiones de aumento notable de la densidad ósea que en pelvis tiene aspecto pagetoide (que podrían corresponder a osteomalacia urémica), con imágenes de reabsorción ósea algunas de las cuales tienen aspecto quístico (que podrían corresponder a hiperparatiroidismo secundario con osteítis fibrosa quística)  y el laboratorio. Osteodistrofia renal  es un término muy inclusivo que hace referencia a las alteraciones del metabolismo óseo como consecuencia de la insuficiencia renal crónica. El diagnóstico de certeza de las diferentes manifestaciones de la osteodistrofia renal se establece  por biopsia ósea, aunque la clínica, las imágenes, y el laboratorio que incluye metabolismo fosfocálcico, dosajes de vitamina D, niveles de PTH  marcadoresde recambio óseo etc, pueden sugerirnos el mecanismo fisiopatológico principalmente involucrado.  Lamentablemente en este caso no contamos con los datos de laboratorio ya que fue estudiado por consultorio externo de nefrología y no constan en la historia. Este caso nos da pie para repasar muy rápidamente la enfermedad ósea de los pacientes con insuficiencia renal crónica.  


Hay cuatro tipos principales de la enfermedad ósea renal se pueden ver en los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) terminal aunque  muchos pacientes tienen evidencia de más de una lesión ósea y por eso se llama a estos pacientes como que padecen osteodistrofia urémica mixta.  

  1. La OSTEÍTIS FIBROSA QUÍSTICA , en el que el recambio óseo se incrementa debido a hiperparatiroidismo secundario .
  2. La ENFERMEDAD ÓSEA ADINÁMICA , en el que el recambio óseo es bajo. A pesar de que puede se por depósito de aluminio, actualmente la causa más frecuente es la supresión excesiva de las glándulas paratiroides. Esto representa la principal lesión ósea tanto en pacientes sometidos a diálisis peritoneal como en los pacientes en tratamiento con hemodiálisis .
  3. La OSTEOMALACIA , en el que el recambio óseo también es bajo en combinación con un mayor volumen de hueso no mineralizado (osteoide ). Este problema , que en la actualidad es poco frecuente, se debe principalmente al  depósito de aluminio en el hueso en pacientes que recibieron antes quelantes del fósforo que contenían aluminio. El tiempo de mineralización se retrasa en la osteomalacia siendo mayor de 100 días , en comparación con menos de 35 días en sujetos normales y los que tienen  osteítis fibrosa quística pura .
  4. LA  OSTEODISTROFIA URÉMICO MIXTO , en el que se puede haber elementos de alto recambio y de bajo recambio de hueso. Esto también se caracteriza por fibrosis de la médula y aumento de hueso osteoide no mineralizado .

Un quinto pero diferente tipo de enfermedad ósea urémica  se produce en los pacientes sometidos a diálisis muchos años  y se presenta como  quistes óseos , que resultan de depósitos  amiloides de  beta 2 – microglobulina. A esta entidad se la llama " amiloidosis relacionada a la diálisis "

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO Y OSTEÍTIS FIBROSA
Se produce por las siguientes causas:
  • Retención de fosfato
  • Disminución de la concentración de calcio libre
  • Disminución del nivel de 1,25- dihidroxivitamina D ( calcitriol )
  • Reducción de la expresión de los receptores de la vitamina D ,  receptores sensores de de calcio,  de los receptores de FGF y Klotho en las glándulas paratiroides.



ENFERMEDAD ÓSEA ADINÁMICA

La enfermedad ósea adinámica representa actualmente la principal forma de lesión ósea, tanto en diálisis peritoneal y hemodiálisis , especialmente en diabéticos. La prevalencia también aumenta en los pacientes con IRC no dependientes de diálisis. La enfermedad ósea adinámica ha sustituido en gran medida la proporción a la osteomalacia y al  hiperparatiroidismo secundario.

En la enfermedad ósea adinámica , el recambio óseo se reduce notablemente y hay una falta de actividad celular ósea ( tanto osteoblastos como osteoclastos ) . En contraste con la osteomalacia , tanto la tasa de síntesis de colágeno por los osteoblastos como su posterior mineralización están por debajo de lo normal, por lo que no hay un aumento en la formación de osteoide como se ve en la osteomalacia.

Múltiples factores de riesgo para la enfermedad ósea adinámica han sido identificados , incluyendo aumento de la edad y la diabetes . El factor principal que subyace a la enfermedad ósea adinámica parece ser LA SUPRESIÓN EXCESIVA DE LA PTH, que puede ser inducida por las dosis relativamente altas de los análogos de la vitamina D y, posiblemente, de quelantes de fosfato ​​en base a calcio. Por eso para estos casos se usa el sevelamer, un quelante del fosfato no en base a calcio.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y TRATAMIENTO.
Muchos pacientes con enfermedad ósea adinámica son asintomáticos y no requieren tratamiento específico. Sin embargo puede haber FRACTURAS E HIPERCALCEMIA, CALCIFICACIÓN CARDIOVASCULAR Y AUMENTO DE LA MORTALIDAD . El aumento en el calcio plasmático es debido en parte a una marcada reducción en la absorción de calcio por el hueso después de una carga de calcio. Hay que permitirles a estos pacientes sobre todo cuando tienen PTH menor de 100 pg / mL que la PTH suba. Esto se puede lograr por la disminución de las dosis de quelantes de fosfato en base a  calcio, disminución de la dosis de vitamina D , una concentración de calcio bajo en el dializado , y tal vez por el uso quelantes de fosfato sin calcio como sevelamer.

OSTEOMALACIA.
 La osteomalacia se caracteriza por bajo recambio óseo, bajo número de células formadoras de hueso y de la resorción ósea, y con un marcado aumento en el volumen de hueso no mineralizado. Se ha asumido que la deficiencia de vitamina D juega un papel importante en la génesis de esta lesión, sin embargo , hasta hace una década , la causa más común de la osteomalacia en los pacientes con insuficiencia renal terminal, era la toxicidad por aluminio, que es conocido por inhibir la mineralización ósea .

Este problema se genera en gran medida por los intentos de quelar el fosfato de la dieta en el intestino con antiácidos que contienen aluminio, en un esfuerzo para prevenir o minimizar el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario. La incidencia de la osteomalacia ha disminuido con el abandono de quelantes del fósforo a base de aluminio y la introducción de técnicas más eficientes para el tratamiento de las aguas utilizadas en la preparación de la solución de diálisis.


miércoles, 4 de diciembre de 2013

II JORNADAS INTERDISCIPLINARIAS DE MEDICINA INTERNA, INFECTOLOGÍA CRÍTICA Y ZOONOSIS DE AZUL

Viernes 6 y sábado 7 de diciembre de 2013

AUDITORIO CIRCULO MEDICO DE AZUL
San Martín 691. Jornada gratuita

Viernes 6
• 12 a 13.30 hs: Acreditación.
• 13.30 a 14.00 hs: Apertura de las Jornadas.
• 14.00 a 15.00 hs: Estado actual de la TBC multirresistente. Profesor Dr. Domingo Palmero.
• 15.00 a 16:00 hs: Modalidades de presentación de la TBC en sujetos inmunocomprometidos. Reacciones adversas de las drogas antituberculosas. Profesor Dr. Domingo Palmero.
• 16.00 a 16.30 hs: Break.
• 16.30 a 17:30 hs: Neoplasias en pacientes con HIV/SIDA. Profesor Dr. Marcelo Corti.
• 17:30 a 18:30 hs: Compromiso neurológico en pacientes HIV positivos, diagnostico y tratamiento. Profesor Dr. Marcelo Corti.
• 18:30 a 20.00hs: Presentación de casos clínicos. Diálogo con los expertos respecto a conductas diagnósticas y terapéuticas en pacientes con HIV/SIDA.

Sábado 7
• 9 a 10.30 hs: Salmonellas, patógenos del hombre y los animales trasmitidas por alimentos. Dr. Ramón Noseda.
• 10.30 a 10.45 hs: Break.
• 10.45 a 12.30 hs: Enfoque ecológico y clínico de las patologías emergentes en situaciones de vulnerabilidad climática. Profesor Dr. Olindo Martino.

• 12.30 a 13 hs: Cierre de las Jornadas. Entrega de certificados de asistencia.

martes, 3 de diciembre de 2013

IMÁGENES DE LA SALA. ESPONDILITIS ANQUILOPOYÉTICA.

Hospital "Ángel Pintos" de Azul


Paciente de 65 años con antecedentes de espondilitis anquilopoyética diagnosticada a los 20 años. Se realiza radiografía de tórax en el contexto de un "chequeo" médico.
Se observa en el perfil de tórax una extensa y unifome calcificación del ligamento vertebral común anterior. En la radiografía de frente se puede apreciar la imagen de "caña de bambú".







domingo, 1 de diciembre de 2013

IMÁGENES DE LA SALA. ESTENOSIS TRAQUEAL POST ASISTENCIA RESPIRATORIA MECÁNICA.


Imágenes enviadas por el Dr. Gustavo Rabazzano. Pertenecen a un paciente de 40 años internado hace 2 meses por traumatismo encéfalo-craneano. Requirió asistencia respiratoria mecánica durante 45 días.








Gentileza Dr. Gustavo Rabazzano.
Médico Especialista en Reumatología

sábado, 26 de octubre de 2013

Piedras en el camino...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.


Un hombre de 20 años fue transferido a un centro médico universitario en Salt Lake City para ser evaluado por un cuadro de diarrea, dolor abdominal y fiebre. Dos meses antes de la internación consultó a un hospital de su pueblo por dolor sordo intermitente en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Se llevó a cabo una colonoscopía en ese momento, que mostró eritema en parches, edema y ulceraciones desde colon transverso hasta ciego. El íleon terminal aparecía inflamado con ulceraciones lineales. El examen anatomopatológico reveló inflamación crónica inespecífica.


Los síntomas del paciente han estado presentes  por dos meses definiendo el caso como diarrea crónica. Las diarreas agudas, más a menudo causadas por agentes infecciosos se resuelven dentro de 4 semanas. De las cuatro categorías mayores de diarrea crónica (osmótica, secretora, motora e inflamatoria), la fiebre y los hallazgos endoscópicos y anatomopatológicos ubican a esta diarrea como inflamatoria. Entre las causas a considerar están la enfermedad de Crohn, la enfermedad de Behçet, y los procesos infecciosos crónicos tales como tuberculosis, histoplasmosis, y amebiasis. Las infecciones virales ulcerativas (tales como la infección por CMV y virus del herpes simplex), serían una consideración importante si el paciente estuviera inmunodeprimido.  



En el hospital de su pueblo se le hizo un test para la toxina del Clostridium difficile que fue positiva. En consecuencia se lo trató con metronidazol y posteriormente con vancomicina oral con lo cual no mejoró. Se lo trató entonces intensivamente como una enfermedad de Crohn con mesalamina, corticoides (prednisona 60 mg/día) y dos infusiones de infliximab sin mejoría. Dado el aumento del dolor y la aparición de distensión abdominal, al paciente se le colocó una nutrición parenteral total y fue transferido a un centro universitario para avanzar en estudios diagnósticos y para el manejo del cuadro.



Los factores de riesgo para  infección por C. difficile incluyen edad avanzada, hospitalización y exposición a antibióticos. Aun sin el antecedente de uso de antibióticos, el paciente pudo haberse colonizado durante la internación. La mayoría de las infecciones por C. difficile  responden a vancomicina o metronidazol, y la falta de respuesta requiere una investigación en busca de un diagnóstico alternativo. Más aún, aunque se ha descripto el respeto por el recto, los hallazgos endoscópicos no son compatibles con el diagnóstico de colitis por C. difficile. Un brote de enfermedad de Crohn es posible; una asociación entre infección por C. difficile y enfermedad inflamatoria intestinal está perfectamente descripto. Aunque la mayoría de los pacientes con enfermedad de Crohn moderada a severa responden a la prednisona, o al infliximab (un anticuerpo monoclonal quimérico del  factor de necrosis tumoral), la ausencia de respuesta no descarta el diagnóstico. El tratamiento con corticosteroides e infliximab por presunción de enfermedad de Crohn sin evidencias histopatológicas convincentes es potencialmente peligroso dado que es bien conocido que las infecciones crónicas pueden mimetizar a la enfermedad de Crohn. 



El paciente había nacido en Guatemala y adoptado en el momento del nacimiento. Se  había mudado a los Estados Unidos a los 9 años de edad con su familia adoptiva. Dijo no haber viajado recientemente. Tenía diarrea de larga data con varias deposiciones acuosas diarias. Las deposiciones eran de volumen pequeño a moderado, ocasionalmente teñidas con sangre pero no eran grasosas ni malolientes. Había sido sometido a varias endoscopías y se le había diagnosticado colitis inespecífica. Un tratamiento con aminosalicilatos y corticosteroides produjo mínima mejoría. A los 12 años de edad se le diagnosticó malacoplaquia (pápulas y nódulos blandos amarillentos) en un centro médico universitario después de una colonoscopía que reveló histiocitos con cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos y bacilos intracelulares. Una evaluación extensa en ese momento, no mostró evidencias de enfermedad inflamatoria intestinal.  Los cultivos para bacterias y muestras de materia fecal en busca de huevos y parásitos fueron negativos. Fue tratado con trimetoprima-sulfametoxazol con mejoramiento moderado pero temporario y rápidamente recurrió la diarrea. En ese momento tuvo un test cutáneo positivo para tuberculina pero una radiografía de tórax normal; posteriormente recibió isoniacida por vía oral por seis meses. El paciente negó consumo de tabaco, alcohol ni drogas ilícitas, y no era sexualmente activo. Había recibido transfusiones de sangre durante la infancia por razones desconocidas.


Los antecedentes de inmigración desde América Central sugieren la posibilidad de esprue tropical, síndrome que ocurre en personas que residen en ciertas zonas tropicales, presumiblemente causado por sobrecrecimiento bacteriano y caracterizado por diarrea crónica y malabsorción. Sin embargo el esprue tropical es raro en Guatemala y los hallazgos anatomopatológicos están limitados al intestino delgado más que al colon. Las condiciones predisponentes de malacoplaquia incluyen infección crónica por bacterias coliformes y procesos granulomatosos tales como sarcoidosis y tuberculosis. La tuberculosis colónica usualmente causa úlceras con nodularidad asociada, hallazgo no observado en este paciente. El diagnóstico es establecido por cultivo o examen histológico los cuales fueron negativos. No obstante, el rédito de los cultivos y la biopsia suele ser bajo, y el diagnóstico de tuberculosis intestinal puede ser un desafío en ausencia de manifestaciones extraintestinales. Los antecedentes de transfusión de sangre durante la infancia aumenta la posibilidad de que haya contraído el virus HIV por esa vía.


El paciente impresionaba como con alteraciones del crecimiento y crónicamente enfermo con disminución de la estatura y disminución de la masa muscular. En el examen físico la altura era de 160 cm y su pero de 46,5 kg. Su temperatura de 39,2°C, su presión arterial de 98/40 mm Hg, su frecuencia cardiaca 94 por minuto y su frecuencia respiratoria de 20 por minuto. Sus pulmones estaban limpios a la auscultación y su examen cardiaco no mostró anormalidades. El abdomen estaba blando con distensión leve, ruidos intestinales normales y no había órganomegalias. Había dolor difuso a la palpación que era peor en el cuadrante inferior derecho pero sin dolor a la descompresión. Un examen rectal no reveló  masas; una pequeña cantidad de materia fecal marrón fue obtenida la cual fue testeada y fue positiva para sangre oculta. Un examen de piel no reveló lesiones y un examen neurológico no mostró anormalidades.



El paciente tiene claramente diarrea crónica y malabsorción de nutrientes como se ve reflejado en el hábito corporal. Un recuento de sangre con medida del tiempo de protrombina y niveles de electrolitos, albúmina, calcio, fosfato, magnesio, hierro, folato, y vitamina B12 deben ser obtenidos en búsqueda de confirmar malabsorción; debe tomarse hemocultivos. Una TC de abdomen debe ser obtenida poniendo interés especial en la región ileocecal buscando signos de inflamación mural u omental, linfadenopatías, ascitis, o abscesos. Fiebre, dolor en cuadrante inferior derecho y una distribución ileocecal de la inflamación pueden ser pistas que orienten a  enfermedad de Crohn aunque pueden también sugerir  neoplasia o  infección como histoplasmosis, tuberculosis, amebiasis, Mycobacterium avium complex  y Yersinia enterocolítica.



El recuento de glóbulos blancos fue de 5500/mm3 con 10 por ciento de formas en banda. El hematocrito de 36 por ciento con un volumen corpuscular medio de 81 µm3, y recuento de plaquetas de 146.000/mm3. Otros valores de laboratorio fueron: sodio 138 meq/l, potasio 4,6 meq/l, bicarbonato 33 meq/l, nitrógeno urico 11 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl; lipasa 20 UI/L. La calcemia era normal. La albúmina sérica era de 2,9 g/dl. El nivel de aspartato aminotransferasa era de 95 U/l (normal 15 a 59); la alanino aminotransferasa era normal. El tiempo de protrombina estaba prolongado a 17,8 seg (RIN 1,4), con un KPTT de 31 segundos. La radiografía de tórax no mostró anormalidades. La TC de abdomen y pelvis mostró un engrosamiento del ciego y del íleon terminal sin signos de fistulización, abscesos o aire libre.



El paciente tiene anemia leve, probablemente resultado de deficiencia de hierro debida ya sea a malabsorción o a pérdida crónica de sangre. Alternativamente una infección en curso o un proceso inflamatorio puede causar anemia de los procesos crónicos. Su tiempo de protrombina prolongado probablemente refleje déficit de vitamina K como resultado de malabsorción de vitaminas liposolubles, en cuyo caso yo esperaría que se corrija con la suplementación parenteral.  La enfermedad celíaca se ha asociado a niveles elevados de aminotransferasas los cuales se normalizan cuando se instaura una dieta sin gluten. En América Central se observa una alta prevalencia de amebiasis, típicamente subaguda la cual puede estar asociada en raras ocasiones con una infección crónica no disentérica, dolor abdominal y pérdida de peso que puede durar años. El diagnóstico descansa en la evidencia microscópica de quistes o trofozoítos en materia fecal o en muestras de biopsias endoscópicas, ambas de las cuales fueron negativas en este paciente.  La tuberculosis es también un problema mayor de salud en América Central, particularmente la infección por cepas resistentes. La exacerbación de la tuberculosis intestinal mimetiza la enfermedad de Crohn y ha sido reportada después del uso de infliximab que este paciente recibió. Yo sigo preocupado por la posibilidad de infección intestinal no diagnosticada.



El paciente recibió líquidos intravenosos y nutrición parenteral total. Su tratamiento con mesalamina fue continuado y se aumentó la dosis de prednisona a 80 mg/día. El test para HIV fue negativo. Una nueva colonoscopía reveló mucosa de aspecto normal desde el colon distal hasta el colon transverso donde comenzaba un eritema en parches, edema y ulceraciones lineales. Una estrechez fue encontrada en el ángulo hepático del colon que impedía el avance del endoscopio (figura 1). Múltiples muestras de biopsia fueron tomadas incluyendo tejido para cultivos de virus y hongos.   Fue obtenida una biopsia de la unión rectosigmoidea a nivel de un nódulo de 4 mm localizado en esa región. El hallazgo endoscópico se interpretó como enfermedad de Crohn y se planeó la cirugía.




Figura 1. Estrechez en el ángulo hepático del colon con edema, eritema y ulceraciones lineales.




Revisando todos los datos y la mala respuesta a la terapia yo soy escéptico respecto del diagnóstico de enfermedad de Crohn. Todavía estoy preocupado por la probabilidad de infección crónica la cual debe ser descartada antes de proceder a la cirugía. La tuberculosis gastrointestinal, la histoplasmosis, amebiasis, y la actinomicosis pueden confundirse con enfermedad de Crohn. La infección por aeromonas, y yersinia, aunque típicamente infecciones autolimitadas pueden durar semanas y deberían considerarse. La materia fecal debe ser nuevamente examinada en busca de quistes y trofozoítos de Entamoeba histolytica. Los cultivos y los cortes histológicos obtenidos de la biopsia endoscópica deben ser cuidadosamente evaluados buscando evidencias de cualquier otro patógeno.



¿Cuál es el diagnóstico?


Antes de la cirugía se volvió a revisar la biopsia . Ambas muestras de biopsias del lado derecho y la muestra del nódulo de la unión rectosigmoidea incluían numerosos macrófagos conteniendo organismos compatibles con Histoplasma capsulatum (figura 2 y figura 3).



Figura 2.
Mucosa colónica ulcerada a bajo aumento con infiltrado inflamatorio crónico (hematoxilina-eosina)






Figura 3. Numerosos H. capsulatum en los macrófagos (hematoxilina-eosina)





Esto fue confirmado con tinción con metenamina de plata. No había distorsión en las criptas colónicas sugerentes de proceso inflamatorio intestinal. Una revisión de un frotis de  sangre periférica reveló organismos que no se habían visto antes consistentes con histoplasmosis (figura 4). El suero fue fuertemente positivo para antígeno de histoplasma.






Figura 4.
Frotis de sangre periférica mostrando organismos intracelulares.


El paciente tiene histoplasmosis generalizada que afecta el tracto gastrointestinal en hasta el 70 por ciento de los pacientes. El tratamiento usual es itraconazol, aunque la anfotericina B es usada en pacientes severamente inmunocomprometidos. Este paciente tiene un test de HIV negativo pero el curso prolongado de corticosteroides e inmunosupresores pueden predisponerlo a histoplasmosis generalizada por lo que yo comenzaría con anfotericina B hasta que se obtenga una respuesta clínica adecuada la cual puede ser lenta.

El paciente comenzó con anfotericina B y los corticosteroides fueron disminuidos lentamente. Tres días después de comenzar con la nueva droga presentó un cuadro brusco de dolor abdominal, hipotensión y rigidez abdominal generalizada que se interpretó como abdomen agudo quirúrgico y el paciente fue sometido a una laparotomía exploradora. La misma reveló necrosis intestinal amplia; se llevó a cabo hemicolectomía derecha con ileostomía. En los hemocultivos creció Streptococcus mitis. El intestino resecado mostró histoplasmosis extensa.  El paciente se complicó con neumonía intrahospitalaria y síndrome compartimental abdominal que requirió una reapertura abdominal prolongada para descompresión. Finalmente se procedió al cierre con colocación de malla. Las capas superficiales cicatrizaron por segunda intención. Fue dado de alta con itraconazol que debió continuar por seis meses. Dieciséis meses después del alta se sentía bien y había recuperado 25 kg.

La perforación es una complicación conocida de la histoplasmosis gastrointestinal (complicación que podría haberse evitado  si el tratamiento se hubiese indicado más tempranamente). A pesar del curso complicado su salud mejoro, recuperó peso y el tratamiento de su infección fue exitoso.

Comentario.
Un desafío que los clínicos enfrentan a diario es decidir  cuando existe suficiente información para establecer un diagnóstico. La medicina clínica está llena de escenarios en los que descartar una condición  que mimetiza o se asemeja mucho a otra es importante. Un ejemplo es la necesidad de descartar tuberculosis o infección por anaerobios en un anciano con antecedentes de fumador que se presenta con una masa pulmonar cavitada. El caso actual es otro ejemplo: la necesidad de considerar una infección que puede manifestarse con síntomas de enfermedad inflamatoria intestinal.
Desafortunadamente ningún estudio es perfectamente sensible y específico para enfermedad de Crohn. El diagnóstico de esta entidad descansa en hallazgos endoscópicos, radiológicos e histopatológicos y en la exclusión de otras causas. Como se vio en este paciente el manejo temprano con inmunosupresión agresiva, sin un diagnóstico definitivo puede conducir a consecuencias catástroficas cuando una infección crónica no se diagnostica.
La histoplasmosis que primariamente afecta los pulmones es una infección causada por un hongo dimórfico que es endémico en ciertas regiones como en el medio oeste de los EE UU, así como en América Central y Sud América. El microorganismo es transmitido por inhalación de esporas desde el suelo contaminado por deyecciones de murciélagos o pájaros.  El diagnóstico de histoplasmosis no es fácil de establecer. Así, Goodwin y colaboradores señalaron hace más de una década  que: “el diagnóstico de histoplasmosis comienza con pensarla” (1).
Más del 90 por ciento de las personas infectadas permanecen asintomáticas y son identificados sólo por un resultado anormal de una radiografía de tórax o por un test cutáneo positivo. (2) Menos del 10 por ciento de todos los casos reconocidos representan enfermedad diseminada. La enfermedad diseminada es infrecuente en pacientes inmunocompetentes pero es común cuando la infección ocurre en pacientes  inmunocomprometidos. (3) El compromiso gastrointestinal ocurre en 70 a 90 por ciento de los pacientes con enfermedad diseminada. (3,4,5,6) 
Las manifestaciones clínicas de la histoplasmosis gastrointestinal van desde el paciente asintomático hasta el paciente con náuseas, vómitos, diarrea, hemorragia digestiva, dolor abdominal, pérdida de peso, obstrucción y perforación.  Los sitios más frecuentemente comprometidos son el íleon terminal y el ciego. (4)  Los hallazgos endoscópicos incluyen placas, pequeños pólipos, edema de la mucosa rectal, ulceraciones, estenosis, y masas. (3,6) El diagnóstico definitivo se hace por anatomía patológica o desarrollo en el cultivo con la subsecuente identificación de H. capsulatum. El antígeno de histoplasma  en suero u orina es específico y sensible. Los organismos pueden a veces ser detectados en un frotis de sangre periférica. La detección de anticuerpos en los tests serológicos son menos confiables dado que los pacientes con inmunocompromiso pueden estar anérgicos. (4) Las opciones terapéuticas incluyen anfotericina B intravenosa u itraconazol oral; el tratamiento temprano generalmente es curativo. 
Ciertamente la diarrea de este paciente, el dolor en el cuadrante inferior derecho y los hallazgos endoscópicos de inflamación ileocecal y estenosis son consistentes con enfermedad de Crohn. Varias pistas sin embargo aumentaron las sospechas de que en su lugar, se tratare de una enfermedad que imita la enfermedad de Crohn incluyendo el haber vivido la época de  niñez del paciente  en un país de América Central, y la sustancial inflamación con células mononucleares en las biopsias colónicas en ausencia de distorsión de las criptas o granulomas típicos de enfermedad de Crohn.
Una importante pista adicional de que el diagnóstico era incorrecto fue la pobre respuesta a un tratamiento agresivo para enfermedad de Crohn. La terapia con corticosteroides generalmente mejora a estos pacientes con Crohn con tasas de remisión que van entre 80 a 90 por ciento entre pacientes con moderada a severa enfermedad. (7) Los pacientes con enfermedad de Crohn  que son refractarios a los aminosalicilatos y corticosteroides responden a cursos cortos de infliximab 50 a 80 por ciento de las veces. (8) Este paciente en vez de mejorar mientras recibía estas drogas, empeoró. Retrospectivamente ahora sospechamos que el infliximab puede haber conducido a la descompensación.
Infliximab junto a etanercept ejercen efectos biológicos  a través de antagonizar el factor de necrosis tumoral. Varios reportes han documentado histoplasmosis diseminada en pacientes tratados con etanercept o infliximab para artritis reumatoidea. (9,10,11) Los cultivos de células infectadas con H. capsulatum y tratados con infliximab muestran proliferación de organismos y disminución de la proliferación linfocitaria. (9) La tuberculosis también ha sido reportada  en pacientes tratados con infliximab  y los tests cutáneos de tuberculina deben ser llevados a cabo antes de comenzar el tratamiento con infliximab. (12) Aunque los tests de rutina para histoplasmosis no se recomiendan antes de iniciar tratamiento con infliximab un estudio de antígeno de histoplasma en suero u orina puede ser útil especialmente en casos de diagnóstico incierto.
La falta de tests patognomónicos para enfermedad de Crohn  hace que esta entidad sea frecuentemente mal diagnosticada. (13) La identificación de una infección crónica puede ser un particular desafío dado que este diagnóstico puede requerir varias biopsias, grandes cantidades de tejido, medios especiales de cultivo, y tiempos de cultivo prolongados. Este caso demuestra que las infecciones precipitadas por antagonistas del factor de necrosis tumoral  pueden mimetizar enfermedad de Crohn.

Conclusiones del caso.
A pesar de que la crítica del ejercicio apunta a  los médicos que atendieron al paciente, estos  tenían argumentos suficientes para iniciar tratamiento de enfermedad de Crohn (EC) a la luz de la clínica (diarrea crónica, dolor en cuadrante inferior derecho, síndrome de malabsorción), hallazgos endoscópicos (colitis parcelar con ileítis y ulceraciones lineales, estrecheces), y si bien los exámenes anatomopatológicos no mostraron granulomas, se vio una colitis inflamatoria crónica la cual es perfectamente compatible con EC.   Todo esto sumado a la ausencia de demostración de procesos infecciosos y neoplásicos, habilitaban según nuestra opinión a tratar el cuadro como EC  por lo menos inicialmente. Quizás el elemento más en contra del diagnóstico de EC haya sido evolutivo y es la falta de respuesta primero a la mesalamina y corticoides y posteriormente a las nuevas terapias biológicas. La respuesta a un tratamiento determinado o la falta de la misma, son muchas veces tomadas por los médicos con experiencia como elementos de capital importancia tanto en apoyar como en debilitar o aun desechar hipótesis diagnósticas en base a las cuales se está realizando un tratamiento empírico. En este caso, el médico que analizó retrospectivamente el caso consideró como de alto valor predictivo negativo para el diagnóstico de EC la ausencia de respuesta al tratamiento antiinflamatorio e inmunosupresor con corticosteroides en dosis altas e infliximab, un anticuerpo monoclonal de potente efecto antiinflamatorio por un doble mecanismo, la inhibición del factor de necrosis tumoral y la inducción de apoptosis de linfocitos, ambos implicados en la etiopatogenia de la EC. Sin embargo, a la luz de la evolución del paciente, algo anduvo muy mal en la etapa diagnóstica para que el cuadro cursara de una manera tan tórpida, por momentos con riesgo vital y con la morbilidad y el impacto que dieciséis meses de internación generan al paciente y al sistema de salud. Y lo que anduvo mal no es precisamente la actitud y las decisiones tomadas por los médicos tratantes sino todos los elementos de los que estos se valen para establecer el diagnóstico correcto. La clínica médica depende probablemente mucho más que cualquier otra especialidad de los estudios complementarios que son sus herramientas diagnósticas Si estas fallan, son como piedras en el camino, y lo más probable es que el razonamiento clínico tome una orientación que lo aleje de la verdad. En este caso, todos los estudios solicitados para descartar una infección crónica oculta como la tuberculosis y la histoplasmosis fueron informados como negativos. Las biopsias, los cultivos de las biopsias, los cultivos en materia fecal y el frotis de sangre periférica fueron negativos para el diagnóstico de infección, el cual era el diagnóstico que más preocupaba a los médicos, que estaban sometiendo al paciente a una severa  inmunodepresión. La prueba fehaciente de que los estudios solicitados no fueron correctamente analizados,  es la presencia numerosos macrófagos conteniendo en su interior  organismos compatibles con Histoplasma capsulatum en la misma muestra que había sido informada como negativa. Es decir que para establecer el diagnóstico final no se llevó a cabo un nuevo procedimiento sino que se reexaminó la biopsia obtenida inicialmente de un nódulo de la unión rectosigmoidea. Por otro lado el reexamen del frotis de sangre periférica antes informado  como normal mostró en una segunda lectura la presencia de histoplasmas. El antígeno de histoplasma en suero fue fuertemente positivo. Probablemente en este caso puede haber fallado la falta de comunicación entre los clínicos que atendían al paciente y los profesionales que informaron los distintos estudios. La estrecha relación del equipo de salud es fundamental en los resultados y en la eficiencia diagnóstica. Es muchas veces necesario además de el resumen de historia clínica que acompaña a una muestra para cultivo o una pieza de tejido para su interpretación histológica, hablar personalmente con quien va a analizar estos elementos y transmitir inquietudes, apreciaciones sobre el caso, y qué es lo que se espera de la muestra remitida, o en otras palabras cuál es el diagnóstico presuntivo. A veces esto es disparador de un diálogo muy productivo entre las partes y esto redunda en un interés especial motivado por el conocimiento más profundo del caso. También de este diálogo entre profesionales de diferentes disciplinas trae aparejado nuevas hipótesis diagnósticas y en definitiva mayor eficiencia y mejores resultados.
Este caso nos mueve a considerar otro aspecto importante de la práctica diaria ante situaciones de difícil solución. Muchas veces el diagnóstico no se aclara de la mano de nuevos estudios, nuevos exámenes, nuevos procedimientos, sino del reexamen de los estudios ya solicitados antes y que ya constan en la historia pero que nadie se toma el trabajo de releer. Existen situaciones de pacientes en los que su historial es tan frondoso que es más fácil solicitar nuevos estudios que comenzar a rever cuidadosamente los ya existentes. Es muy  aleccionador para los nóveles profesionales y residentes o estudiantes de medicina  ver la actitud de médicos con experiencia, que antes de comenzar un nuevo plan de estudios toman pacientemente la historia clínica y la leen desde el principio. Y es muy gratificante ver como no pocas veces el diagnóstico se establece releyendo la historia, reexaminando los estudios que en ella constan, o solicitando reinformes de estudios de imágenes previas etc.
Creemos que este es un caso del cual debemos aprender que no basta con pensar en un diagnóstico y solicitar los estudios tendientes a confirmarlo sino que a la hora de analizar los resultados de los mismos, y sobre todo si estos no confirman nuestra presunción, debemos ser sumamente críticos antes de desechar nuestra hipótesis, y de ser necesario cambiar opiniones con los responsables de la realización de los estudios complementarios y de sus respectivos informes. Finalmente debemos tener muy en claro que como dijimos antes, dependemos cada vez más de herramientas diagnósticas complementarias a la clínica,  fundamentales en la etapa de estudio de los pacientes, y es por lo tanto crítico en los resultados que obtengamos, rodearnos de herramientas en manos de profesionales idóneos  y con los cuales estar permanentemente comunicados.



Department of Internal Medicine, University of Utah, Salt Lake City (C.J.G., C.T., I.S.S.); and the Medical Service, Ann Arbor Department of Veterans Affairs Medical Center (R.H.M., S.S.); the Ann Arbor Veterans Affairs Health Services Research and Development Center of Excellence (S.S.); and the Department of Internal Medicine, University of Michigan Health System (R.H.M., S.S.) — all in Ann Arbor, Mich.

Referencias
1.         Goodwin RA, Loyd JE, Des Prez RM. Histoplasmosis in normal hosts. Medicine (Baltimore) 1981;60:231-266.[ISI][Medline]
2.         Deepe GS Jr. Histoplasmosis capsulatum. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious disease. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:2718-33.
3.         Lamps LW, Molina CP, West AB, Haggitt RC, Scott MA. The pathologic spectrum of gastrointestinal and hepatic histoplasmosis. Am J Clin Pathol 2000;113:64-72.[CrossRef][ISI][Medline]
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