sábado, 23 de febrero de 2013

Imágenes de la Sala. Metástasis Pulmonares de Tumor Renal y Síndrome de Vena Cava Inferior..

Hospital "Ángel Pintos" de Azul.





Esta paciente de 69 años presenta tumor renal derecho con metástasis hepáticas y pulmonares, presentando además, invasión tumoral y trombosis de la vena renal derecha y de la vena cava inferior hasta casi la desembocadura en la aurícula derecha. Como consecuencia de ello, presenta un síndrome de vena cava inferior, caracterizado por edema en miembros inferiores, signos de hipertensión venosa aguda en piernas con dilataciones telangiectásicas que no colapsan con la elevación del miembro y que se rellenan rápidamente al cesar la vitropresión. Presenta asimismo la aparición de circulación colateral en abdomen, de tipo cava cava ascendente.

Circulación colateral cava-cava ascendente.

En la TC de tórax puede verse además de metástasis pulmonares múltiples en “suelta de globos”, la dilatación de la vena ácigos y su cayado, desembocando este en la vena cava superior.
En la TC de abdomen se aprecian la masa tumoral renal derecha así como una vena cava intrahepátcia dilatada y trombosada. 




Imagen en "suelta de globos" por metástasis de tumor renal y dilatación del cayado de la ácigos desembocando en la vena cava superior. 

Metástasis pulmonares en "suelta de globos", y dilatación de la vena ácigos. Se observa asimismo la cisura homónima acompañándola.


Metástasis pulmonares y escaso derrame pleural derecho.


Se observa dilatación de la vena ácigos en su trayecto hacia la vena cava superior. 




Masa renal derecha. Se aprecia dilatación y trombosis (confirmada por Doppler) de la vena cava inferior.

Hemos hecho un pequeño resumen del sistema ácigos para entender el comportamiento del mismo ante una dificultad en el retorno venoso hacia las cavidades cardíacas vía vena cava inferior.

Sistema  ácigos.
El sistema de las venas ácigos drena la circulación venosa de la pared del tórax y abdomen y algunas vísceras abdominales. Este sistema está formado por:

Vena ácigos: que se ubica en el lado derecho, naciendo a nivel de la primera o segunda vértebras lumbares (L1 o L2) y formada por la unión de la vena lumbar ascendente derecha y la vena subcostal derecha, aunque puede ser rama directa de la vena cava inferior. Entra al tórax por el hiato aórtico o bien por el pilar derecho del diafragma dirigiéndose hacia arriba a la derecha del conducto torácico. A nivel de la cuarta vértebra dorsal (D4) se curva anteriormente por el pedículo pulmonar derecho, desembocando en la vana cava superior antes de su entrada al pericardio. Durante su curso recibe sangre de la vena intercostal superior derecha (D2-D4), de  las venas intercostales posteriores derechas (D5-D11), de la vena hemiácigos, d la vena hemiácigos accesoria, de las venas esofágicas, mediastínicas, pericárdicas, y de las bronquiales derechas.

Esquema de circulación de ambas venas cavas y  la relación con el sistema ácigos. 




Aquí puede verse el cayado de la ácigos drenando en la vena cava superior. La vena ácigos comienza a describir el cayado para hacerse anterior aproximadamente a nivel de D4

Vena hemiácigos: que se ubica a la izquierda, naciendo de la unión de la vena lumbar ascendente izquierda y la vena subcostal izquierda, aunque puede ser rama de la vena renal izquierda, ingresa al tórax por el pilar izquierdo del diafragma aunque también lo puede hacer por el hiato aórtico, se dirige hacia arriba hasta la novena vértebra dorsal ( D9) donde cruza la linea media posterior a la aorta torácica y se una a la vena acigos. Recibe sangre de las cuatro últimas venas intercostales posteriores, de las venas esofágicas y mediastínicas

Vena Hemiacigos Accesoria: Desciende por el lado izquierdo del mediastino posterior hasta la octava vértebra dorsal (D8), de aquí se une a la vena ácigos localizada a la derecha, aunque también puede unirse con la vena hemiacigos, superiormente recibe sangre de la arteria intercostal superior izquierda. Recibe sangre de venas intercostales posteriores (D4-D8), y a veces de las venas bronquiales izquierdas.

miércoles, 20 de febrero de 2013

CRISIS TIROTÓXICA.

Hospital "Ángel Pintos" de Azul.




Paciente varón 59 años.
Motivo de Internación: 
Fiebre, excitación psicomotriz, náuseas dolor abdominal y vómitos.

Enfermedad Actual: 
Los familiares del paciente refieren que hace 72 horas presentó un cuadro de dolor abdominal de tipo cólico seguido de diarrea, fiebre y mialgias generalizadas, interpretado en una guardia médica como gastroenteritis aguda de causa alimentaria. Varios miembros de la familia presentaron cuadros similares en forma simultánea. Tratado con dieta y antitérmicos con lo cual el cuadro se autolimitó. El relevamiento bacteriológico en materia fecal hasta el momento de la internación era negativo.
La diarrea tuvo buena evolución pero casi sin solución de continuidad el paciente comenzó a estar irritable, con la aparición notable de temblor a predominio en manos, alteraciones del sueño. Los registros térmicos alcanzaron 39,5°C por lo que volvieron a consultar a la guardia y quedando internado en el departamento de emergencias.

Antecedentes de Enfermedad Actual: 
El paciente tiene diagnóstico de hipertiroidismo con tirotoxicosis por enfermedad de Graves- Basedow hace varios años. Se le aconsejó tratamiento definitivo con iodo radiactivo que el paciente rechazó, y fue tratado entonces con metimazol con lo que logró control de las manifestaciones de la enfermedad. 


El paciente sin embargo, no tenía una excelente adherencia al tratamiento, el cual suspendía periódicamente “cuando se le terminaban los comprimidos”. Solía estar a veces varios días sin la medicación hasta que notaba “que se le aceleraba el pulso”. En ese momento concurría al hospital por medicamentos. La dosis que habitualmente tomaba era de 20 mg/día. Al momento de la actual internación, el paciente había suspendido la medicación hacía por lo menos un mes.



Antecedentes personales y patológicos:
No había antecedentes de alcoholismo ni consumo de otros medicamentos además de los antitiroideos.
Fumador de 20 cigarrillos diarios desde hace 20 años.
Trabajador de la construcción y exposición a sílice y polvos del ambiente en el contexto de su oficio.
Lesiones de rascado . Probable escabiosis.



Estado Actual: 
Paciente ubicado temporoespacialmente, irritable, no está conforme con la internación, agresividad y trastornos de la atención la cual es fluctuante. Sus respuestas son coherentes.  Por momentos presenta tendencia al sueño, despertándose sobresaltado.  Febril, (40,5°C axilar), TA 90/60 mm Hg, frecuencia cardíaca 138 por minuto. Piel caliente y húmeda. Llama la atención un intenso temblor de reposo a predominio distal, bocio difuso duro. Se ausculta un soplo suave a nivel de la glándula de tipo continuo.
Es visible exoftalmos bilateral leve a predominio derecho con lagoftalmos homolateral.
Examen neurológico: exaltación universal de los reflejos osteotendinosos, sensibilidad normal. 
Exoftalmos bilateral. Lagoftalmos derecho.

Nueropsiquiátrico: síndrome confusional agudo (delirium).
Piel: caliente y húmeda. Lesiones de rascado en piernas por probable escabiosis.
Examen cardiovascular no se demuestran signos de insuficiencia cardíaca. Examen respiratorio normal.
Se observa imposibilidad de cerrar completamente el ojo derecho (lagoftalmos)

Abdomen: dolor difuso espontáneo pero sin aumento del mismo con la palpación o la percusión.
Se interpreta el cuadro como crisis tirotóxica. Puntaje mayor de 80 en la escala de Burch y Wartofsky.
Se comienza inmediatamente tratamiento con propanolol 80 mg cada 8 horas, hidrocortisona 100 mg cada 8 horas, solución iodo iodurada 10 gotas cada 8 horas, y danatizol (metimazol) 20 mg cada 4 horas.
A las seis horas de comenzado el tratamiento la mejoría del cuadro es notable, con normalización de los parámetros cardiovasculares y neuropsiquiátricos.
En el laboratorio no había elementos de interés excepto un leve aumento de transaminasas al doble de su valor y bilirrubina total 1,6 mg/dl a predominio indirecta. Colestero total 140 mg/dl.
El electrocardiograma mostraba taquicardia sinusal y algunas extrasístoles supraventriculares aisladas. 

Conclusiones del caso.
Este paciente de 59 años con diagnóstico de tirotoxicosis por enfermedad de Graves-Basedow
 y mala adherencia al tratamiento antitiroideo, se presentó a la consulta con un cuadro definido de crisis tirotóxica. Presumimos que el cuadro de gastroenteritis que presentó días antes pudo haber obrado como desencadenante de la crisis. El paciente fue tratado en forma inmediata con las drogas mencionadas con l que la respuesta a la mejoría fue casi inmediata. Es importante destacar que los videos adjuntados a la presentación fueron obtenidos después de varias horas de tratamiento por lo que a pesar de objetivarse el temblor, este no tiene la intensidad que presentaba al ingreso. 

Crisis Tirotóxica
La crisis tirotóxica (CT) o “tormente tiroidea” es una rara condición que puede poner en riesgo la vida caracterizada por manifestaciones clínicas severas de tirotoxicosis. (1) Una estadística japonesa demostró una estadística de 0,20 por 100.000 pacientes hospitalizados por año. (2) Aunque la crisis tirotóxica puede desarrollar en pacientes con hipertiroidismo de larga data no tratado (enfermedad de Graves, bocio tóxico multinodular, adenoma tóxico solitario), a menudo está precipitado por un evento agudo tal como cirugía no relacionada con la tiroides, trauma, infección, una carga de iodo, o el parto. La buena preparación previa para la tiroidectomía por hipertiroidismo ha tenido como consecuencia una reducción dramática  en la prevalencia de tormenta tiroidea inducida por la cirugía. Otros factores pueden contribuir a la hospitalización de pacientes con tirotoxicosis severa incluyendo condiciones co-mórbidas, mala adherencia al tratamiento y bajo nivel socioeconómico. (3) 
No está claro porqué ciertos factores resultan en el desarrollo de tormenta tiroidea. Las hipótesis incluyen un aumento rápido en el nivel de hormonas tiroideas, aumento de la reactividad a las catecolaminas, o respuesta celular exagerada a las hormonas tiroideas. (1) El grado de elevación de hormonas tiroide (aumento de T3 , T4, o supresión de TSH), no son típicamente más importantes que las vistas en pacientes con tirotoxicosis no complicada. Sin embargo, un estudio encontró que mientras que los niveles de T4 y T3  totales, las concentraciones de T4 libre y T3 libre  son mayores en pacientes con crisis tirotóxica. (4)

DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico de CT se basa en hallazgos clínicos. Los pacientes con tirotoxicosis severa típicamente tienen una exacerbación de sus síntomas usuales de hipertiroidismo. Los síntomas cardiovasculares incluyen taquicardia con tasas que pueden exceder de 140 por minuto y fallo cardíaco congestivo. Hipotensión, arritmia cardíaca y muerte por colapso cardiovascular pueden ocurrir. (5) Hiperpirexia con temperaturas de 40 a 41,1 °C son comunes.  Agitación, ansiedad, delirium, psicosis, estupor o coma son comunes y se consideran esenciales para el diagnóstico de CT. Náuseas severas vómitos, dolor abdominal o fallo hepático con ictericia pueden también ocurrir. El examen físico revela generalmente bocio, oftalmopatía (si existe enfermedad de Graves), retracción del párpado con lagoftalmos, temblor en manos y piel caliente y húmeda.
No hay criterios universalmente aceptados o herramientas clínicas validadas para el diagnóstico de CT. En 1993 Burch y Wartofsky introdujeron un sistema de puntuaciones utilizando criterios clínicos para la identificación de la CT. (6)

TEMPERATURA:
37.2 to 37.7                             5
37.8 to 38.2                             10
38.3 to 38.8                             15
38.9 to 39.4                             20
39.4 to 39.9                            25
40.0                                         30

TAQUICARDIA:
99 to 109                                5
110 to 119                              10
120 to 129                              15
130 to 139                              20
140                                          25
Fibrilación auricular            10

INSUFICIENCIA CARDÍACA
Leve (edema en miembros inferiores)           5
Moderado (rales bibasales)                            10
Severo (edema pulmonar)                             15

 COMPROMISO DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Leve (agitación)                                            10
Moderado (delirium, psicosis, letargia)      20
Severo (convulsiones, coma)                         30                   

ALTERACIONES GASTROINTESTINALES Y HEPÁTICAS
Moderadas (Diarrea, náuseas, vómitos, dolor abd)            10       
Severas (Ictericia inexplicada)                                              20       


CAUSA DESENCADENANTE
Negativa                                 0
Positiva                                  10

Un puntaje de 45 o más es altamente sugestivo de CT; un puntaje de 25 A 44 apoya el diagnóstico; un puntaje de 25 hace improbable el diagnóstico de CT.
Un puntaje de 25 a 44 es sugestivo de CT inminente. Mientras este sistema de puntos es probablemente sensible, no es muy específico y otros diagnósticos deben ser descartados. (2)

Los tests de function tiroideas deben ser evaluados (TSH, T4 libre, T3) siempre. El grado de hipertiroidismo (TSH suprimida, T3 y T4 libre elevadas) en paciente con CT es en general comparable a aquellos pacientes con hipertiroidismo no complicado. Por eso el grado de hipertiroidismo no es un criterio diagnóstico de CT. Otros hallazgos inespecíficos de laboratorio incluyen leve hiperglucemia. Leve hipercalcemia, tests de función hepáticas anormales, leucocitosis o leucopenia. La hiperglucemia es secundaria a la inhibición de la liberación de insulina mediada por catecolaminas, así como por glucogenólisis. La hipercalcemia puede ser debida a hemoconcentración y aumento de la resorción ósea. (7) La captación de iodo no es necesaria para el diagnóstico de CT y el tratamiento no dbe ser diferido a la espera de estudios.


TRATAMIENTO
 Las opciones terapéuticas para la CT son las mismas que para el hipertiroidismo no complicado, excepto que las drogas se dan en dosis mayores y más frecuentemente. Además, el soporte global del paciente en una unidad de cuidado intensivo es esencial dado que la tasa de mortalidad en la CT es alta (10 a 30 por ciento) (1,2)
Para pacientes que reúnen criterios para CT la terapia de sostén y el reconocimiento y tratamiento de cualquier factor precipitante (por ejemplo infección) además de la terapia específica antitiroidea pueden ser críticos. Muchos pacientes requieren un sustancial aporte de líquidos mientras que otros pueden requerir diuréticos por insuficiencia cardíaca. El requerimiento de digoxina y betabloqueantes pueden ser altos debido al aumento del metabolismo de las drogas. La infección si existiera, debe ser identificada y tratada, y la hiperpirexia debe ser agresivamente corregida. El acetaminofén es preferible a la aspirina que puede causar aumento de la concentración de T4 libre y T3 libre por interferencia con su unión a proteínas.
El régimen terapéutico inicial consiste típicamente en múltiples medicaciones que tienen diferente mecanismo de acción (7,8):
Un betabloqueante para controlar los signos y síntomas inducidos por aumento del tono adrenérgico.
Una tionamida para bloquear la síntesis de nuevas hormonas.
Una solución iodada para bloquear la liberación de hormona tiroidea.
Un agente de contraste iodado para reducir la conversión de T4 a T3.
Glucocorticoides para reducir la conversión de T4 a T3, promover estabilidad vasomotora, y posiblemente tratar una insuficiencia adrenal relativa.

En pacientes con manifestaciones clínicas de CT o con tirotoxicosis severa que no reúnen criterios para CT (crisis inminente), que comienzan un tratamiento inmediato con betabloqueantes  (propanolol en una dosis que logre adecuar la frecuencia cardíaca típicamente  60 a 80 mg por vía oral cada cuatro a seis horas con ajustes apropiados de acuerdo a la frecuencia cardíaca), y propiltiouracilo (PTU) 200 mg cada cuatro horas o metimazol 20 mg cada cuatro a seis horas. Una hora después de la primera dosis de la tionamida (PTU o metimazol) se administran 10 gotas de solución de Lugol cada ocho horas. Para pacientes con manifestaciones clínicas de CT también se administran glucocorticoides (hidrocortisona 100 mg cada ocho horas). Propanolol, PTU, y metimazol pueden ser administrados a través de una sonda nasogástrica.
Como agente de contraste iodado se usa el ácido iopanoico u otros agentes de contraste iodados usados para la colecistografía oral.

OTRAS TERAPIAS.
El litio ha sido administrado para bloquear en forma aguda la liberación de hormona tiroidea. Sin embargo, su toxicidad renal y neurológica limita su utilidad.
La plasmaféresis se ha intentado cuando la terapia tradicional no tiene éxito. (31,32)

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO.
El control a largo plazo una vez que existen evidencias de mejoramiento clínico (paciente afebril, resolución de las manifestaciones neuropsiquátricas y cardiovasculares), la terapia con iodo puede ser discontinuada y los glucocorticoides bajada su dosis hasta discontinuarlos. Los betabloqueantes pueden ser retirados pero sólo después de que los tests de función tiroideas se hayan normalizado. La dosis de tionamidas debe ser titulada para mantener el eutiroidismo. El PTU si es que se utilizó de entrada , debe ser rotado a metimazol debido a que el metimazol tiene un mejor perfil de seguridad. 
En pacientes con enfermedad de Graves la terapia definitiva con iodo radiactivo o tiroidectomía es importante para prevenir la recurrencia de tirotoxicosis severa. Se sugiere la terapia con iodo radioactivo como primera elección para la terapia definitiva del hipertiroidismo dado su menor costo y menor tasa de complicaciones que la cirugía. Si el paciente recibió iodo durante el tratamiento de la CT las semanas previas hay que calcular la dosis de radioiodo en vez de usar dosis fijas.  
La cirugía es una opción terapéutica para pacientes con hipertiroidismo debido a bocios obstructivos de gran tamaño

REFERENCIAS
1.Sarlis NJ, Gourgiotis L. Thyroid emergencies. Rev Endocr Metab Disord 2003; 4:129.
2.Akamizu T, Satoh T, Isozaki O, et al. Diagnostic criteria, clinical features, and incidence of thyroid storm based on nationwide surveys. Thyroid 2012; 22:661.
3.Sherman SI, Simonson L, Ladenson PW. Clinical and socioeconomic predispositions to complicated thyrotoxicosis: a predictable and preventable syndrome? Am J Med 1996; 101:192.
4.Brooks MH, Waldstein SS. Free thyroxine concentrations in thyroid storm. Ann Intern Med 1980; 93:694.
5.Ngo SY, Chew HC. When the storm passes unnoticed--a case series of thyroid storm. Resuscitation 2007; 73:485.
6.Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 1993; 22:263.
7.Nayak B, Burman K. Thyrotoxicosis and thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 2006; 35:663.
8.Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid 2011; 21:593.
9.Das G, Krieger M. Treatment of thyrotoxic storm with intravenous administration of propranolol. Ann Intern Med 1969; 70:985.
10.Brunette DD, Rothong C. Emergency department management of thyrotoxic crisis with esmolol. Am J Emerg Med 1991; 9:232.
11.Milner MR, Gelman KM, Phillips RA, et al. Double-blind crossover trial of diltiazem versus propranolol in the management of thyrotoxic symptoms. Pharmacotherapy 1990; 10:100.
12.Cooper DS, Saxe VC, Meskell M, et al. Acute effects of propylthiouracil (PTU) on thyroidal iodide organification and peripheral iodothyronine deiodination: correlation with serum PTU levels measured by radioimmunoassay. J Clin Endocrinol Metab 1982; 54:101.
13.Nabil N, Miner DJ, Amatruda JM. Methimazole: an alternative route of administration. J Clin Endocrinol Metab 1982; 54:180.
14.Walter RM Jr, Bartle WR. Rectal administration of propylthiouracil in the treatment of Graves' disease. Am J Med 1990; 88:69.
15.Yeung SC, Go R, Balasubramanyam A. Rectal administration of iodide and propylthiouracil in the treatment of thyroid storm. Thyroid 1995; 5:403.
16.Jongjaroenprasert W, Akarawut W, Chantasart D, et al. Rectal administration of propylthiouracil in hyperthyroid patients: comparison of suspension enema and suppository form. Thyroid 2002; 12:627.
17.Hodak SP, Huang C, Clarke D, et al. Intravenous methimazole in the treatment of refractory hyperthyroidism. Thyroid 2006; 16:691.
18.Giles HG, Roberts EA, Orrego H, Sellers EM. Disposition of intravenous propylthiouracil. J Clin Pharmacol 1981; 21:466.
19.Gregoire, G, Aris-Jilwan, N, Ninet, B, et al. Intravenous administration of propylthiouracil in treatment of a patient with Graves' disease (abstract). 77th Annual Meeting, The Endocrine Society, 1995, Abstract P3-464.
20.Kandil E, Khalek MA, Thethi T, et al. Thyroid storm in a patient with fulminant hepatic failure. Laryngoscope 2011; 121:164.
21.Vyas AA, Vyas P, Fillipon NL, et al. Successful treatment of thyroid storm with plasmapheresis in a patient with methimazole-induced agranulocytosis. Endocr Pract 2010; 16:673.
22.Panzer C, Beazley R, Braverman L. Rapid preoperative preparation for severe hyperthyroid Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:2142.
23.Langley RW, Burch HB. Perioperative management of the thyrotoxic patient. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32:519.
24.Benua RS, Becker DV, Hurley JR. Thyroid storm. In: Current Therapy in Endocrinology and Metabolism, Bardin CW (Ed), Mosby, St. Louis 1994. p.75.
25.Kinoshita H, Yasuda M, Furumoto Y, et al. Severe duodenal hemorrhage induced by Lugol's solution administered for thyroid crisis treatment. Intern Med 2010; 49:759.
26.Myung Park J, Seok Lee I, Young Kang J, et al. Acute esophageal and gastric injury: complication of Lugol's solution. Scand J Gastroenterol 2007; 42:135.
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28.Baeza A, Aguayo J, Barria M, Pineda G. Rapid preoperative preparation in hyperthyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 1991; 35:439.
29.Tsatsoulis A, Johnson EO, Kalogera CH, et al. The effect of thyrotoxicosis on adrenocortical reserve. Eur J Endocrinol 2000; 142:231.
30.Mazzaferri EL, Skillman TG. Thyroid storm. A review of 22 episodes with special emphasis on the use of guanethidine. Arch Intern Med 1969; 124:684.
31.Petry J, Van Schil PE, Abrams P, Jorens PG. Plasmapheresis as effective treatment for thyrotoxic storm after sleeve pneumonectomy. Ann Thorac Surg 2004; 77:1839.
32.Koball S, Hickstein H, Gloger M, et al. Treatment of thyrotoxic crisis with plasmapheresis and single pass albumin dialysis: a case report. Artif Organs 2010; 34:E55.







Presentaron:
Dr. Fabián Retaco.
Jefe de Departamento de Emergencias
Hospital “Ángel Pintos” de Azul.







Dra. Cinthia Menéndez.
Médica emergentóloga a cargo de  “shock room”

martes, 19 de febrero de 2013

Artropatía de Jaccoud.



Paciente varón de 20 años que consulta por disnea de esfuerzo. A los 9 años tuvo dos episodios de poliartritis migratorios sugestivos de fiebre reumática. El examen cardiovascular mostró un soplo pansistólico en la punta.
En el examen físico presentaba deformidad en sus manos. Sus articulaciones estaban agrandadas pero no había evidencias de inflamación activa o alteraciones funcionales y no había nódulos subcutáneos. La eritrosedimentación era de 68 mm en la primera hora y la PCR estaba elevada a 120 mg/l. Los anticuerpos antiestreptolisina, factor reumatoideo, FAN, y anticuerpos contra péptido cíclico citrulinado fueron todos negativos.
Se hizo diagnóstico de artropatía de Jacccoud. 

La artropatía de Jaccoud es una condición reumatológica benigna sin daño funcional y necesita ser diferenciado de otras deformidades no corregibles como las del lupus y de la AR.  


Jaccoud's arthropathy

En la imagen A hay deformidades en flexión en las metacarpofalángicas y en las interfalángicas distales, y hay deformidad en hiperextensión en las interfalángicas proximales del segundo, tercero, cuarto y quinto dedos de ambas manos.
En B no hay evidencias de erosiones en la superficie articular de ninguna articulación.

Fuente:
Ajay S Chaurasia DM a, Jaywant M Nawale DM a, Sandeep N Patil DM a, Madhusudan A Yemul DM a, Dr Sachin M Mukhedkar DM a , Dhirender Singh MD a, Pranjal K Patil MD a, Rajendra V Chavan MD 
The Lancet,  4 January 2013

martes, 12 de febrero de 2013

Varón de 20 años con Odinofagia, Fiebre, y Rash Cutáneo.




Un paciente de 20 años fue internado en el hospital por dolor de garganta, fiebre, y rash difuso. El paciente había estado bien hasta 4 semanas antes cuando comenzó con dolor de garganta. Un médico en ese momento constató que sus signos vitales estaban normales, la temperatura era de 36,8°C, y había un eritema faríngeo sin adenomegalias cervicales. Un test rápido estreptocóccico fue negativo. Al día siguiente el paciente se sentía mejor.
Una semana antes de la internación el dolor de garganta recurrió y el paciente consultó nuevamente al médico. La temperatura era de 37,1°C, y el pulso 102 por minuto; el paciente lucía en buen aspecto general. Las amígdalas estaban agrandadas (3+) con exudado y petequias, y había pequeños ganglios del tamaño de municiones cervicales bilaterales. Un test rápido para faringitis estreptocóccica y un test en sangre para mononucleosis fueron negativos.  Se le prescribió amoxicilina-clavulánico.
Al día siguiente, un día después de haber comenzado a tomar antibióticos comenzó con un rash eritematoso no sobreelevado y pruriginoso en la parte media de la superficie del brazo derecho. Durante los siguientes tres días, las lesiones aumentaron de tamaño y se hicieron dolorosas, diseminándose a brazos y piernas, espalda, manos, pies, y área perioral sin compromiso mucoso. Tomó ibuprofeno para el dolor.
Dos días antes de la internación, el paciente volvió a su clínico quien notó un rash papular generalizado y lo envió al departamento de emergencias. Se le repitió el test rápido de faringitis estreptocóccico el cual fue negativo. El resto de los estudios se muestran en la Tabla 1. La administración de antibióticos fue interrumpida y se comenzó con prednisona 40 mg/día con un plan de disminución reglada de la dosis.
La fiebre se resolvió pero el dolor de garganta y el rash persistieron y aún empeoraron. Volvió a ver su clínico quien lo envió nuevamente al departamento de emergencias.




Tabla 1.  Datos de laboratorio.



El paciente refirió que el rash había empeorado ya que se había agrandado y vuelto doloroso. Vesículas hemorrágicas y bullas cubrían la mayor parte de la superficie corporal. Las bullas frecuentemente se rompían dejando escapar sangre y un líquido claro. El paciente tenía odinofagia con la deglución de alimentos sólidos, leve fatiga, ganglios inflamados en el cuello. Presentaba 4 deposiciónes diarreicas diarias. Reportó una pérdida de 3 kg de peso debido al dolor y a la dificultad para tragar.  No tenía rigidez de nuca, confusión, tos, rinorrea, dolor abdominal, náuseas, vómitos, dolor articular, derrames ni dificultad respiratoria.
Había tenido varicela de chico, y refirió que esas lesiones eran más pequeñas y más difusas que las que tenía actualmente. Tenía antecedentes de rinitis alérgica, otitis media en la niñez para lo que había tomado amoxicilina-clavulánico sin efectos colaterales, y tenía antecedentes de fracturas en tobillo derecho y pierna. El paciente era estudiante y vivía con su compañero de cuarto en un apartamento de la zona urbana. Había visto ratones en el edificio donde vivía pero no había estado en sótanos, ni altillos. Había estado jugando golf recientemente, y visitado una playa hacía más de 2 meses. No refería caminatas y no tenía contacto con personas enfermas, viajes recientes, o picaduras ni mordeduras de insectos o garrapatas. El paciente era sexualmente activo, bebía cerveza los fines de semana y no usaba drogas intravenosas. Su padre y su abuelo paterno tuvieron cáncer de próstata; no había antecedentes familiares de enfermedades de la piel ni melanoma.  Era alérgico alas cefalosporinas que alguna vez le habían producido rash. Había tomado 20 mg de prednisona más temprano ese día por boca. Su única medicación era fluticasona  spray nasal según necesidad por rinitis alérgica.
En el examen, la temperatura era de 36,1°C, la presión arterial de 143/85 mm Hg, el pulso de 96 por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 por minuto, y la saturación de oxígeno de 100% mientras respiraba aire ambiente.
Había placas blancas y exudado que cubrían la úvula y las amígdalas las cuales estaban eritematosas. No había úlceras mucosas. Había erosiones costrosas focales en los labios y los oídos. Tensas vesículas y bullas con base eritematosa de un tamaño que iba entre 3 a 15 mm, comprometían difusamente los miembros, incluyendo las palmas y la superficie dorsal de los pies, región de la espalda, lumbar y región glútea. Las lesiones eran sensibles a la palpación. Algunas tenían costras hemorrágicas; otras estaban denudadas y rezumaban un líquido claro, y algunas tenían un centro necrótico con un anillo eritematoso. Había grupos de vesículas costrosas en una distribución linear en flancos; el tórax y el abdomen estaban respetados. Se veían unas pocas vesículas costrosas y pústulas en la línea media del labio superior y cerca de la mejilla. Presentaba ganglios levemente agrandados que eran ligeramente sensibles a la palpación, blandos, móviles pero no aumentados de temperatura, en la región cervical anterior, más del lado derecho que del izquierdo; no había ganglios cervicales posteriores ni axilares. No estaban afectados los ojos y el resto del examen era normal. Los niveles plasmáticos de electrolitos, glucosa, bilirrubina, calcio, fósforo, magnesio, amilasa y lipasa, y análisis de hepatograma y de función renal eran todos normales. Otros análisis se muestran en la Tabla 1. Otro test para faringitis estreptocóccica era negativo y un electrocardiograma era normal.
Se internó en el hospital.
Se le administró acetaminofén e ibuprofeno según necesidad para el dolor,  y buches orales con lidocaína, antiácidos, y difenhidramina fueron administrados por la faringitis.
En el segundo día de internación, el resultado de los tests de anticuerpos IgG para virus de varicela-zóster (VZV) fue positivo. Tests para sífilis, anticuerpos IgG e IgM para virus de Epstein-Barr (EBV), criptococo, ricketsias,  HIV, antígenos para citomegalovirus (CMV); investigación de ácidos nucleicos para CMV y HIV fueron negativos.  Test de raspado de las lesiones para antígenos de herpes simplex virus (HSV), VZV fueron negativos, y se enviaron muestras para cultivo para HSV, VZV, y enterovirus. Los cultivos de las lesiones eran estériles. En los  cultivos del hisopado de fauces desarrolló Arcanobacterium haemolyticum y fueron negativos para estreptococos beta hemolítico grupo B, Neisseria gonorreae, y hongos.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.


Diagnóstico diferencial. 
Este paciente de 20 años se presentó con una historia de una semana de dolor de garganta, linfadenopatías cervicales, fiebre, malestar, diarrea, y erupción difusa de pápulo-vesículas rosadas y levemente sensibles que evolucionaron a costras hemorrágicas. Durante el curso de su enfermedad este hombre, que era alérgico a las cefalosporinas, tomó amoxicilina –clavulánico, ibuprofeno y prednisona, esto último tomada hasta el momento de la internación, posiblemente enmascarando la real extensión de su enfermedad mucocutánea. Notables hallazgos incluyen un elevado recuento de glóbulos blancos con una neutrofilia relativa y una eritrosedimentación levemente aumentada.
La clave en el diagnóstico diferencial en este caso incluye un cuidadoso análisis morfológico de la inusual erupción de este paciente (Figura 1).




Figura 1. Las lesiones del paciente.
Hay una vesícula en “gota de rocío” con una base rosada en la lesión más grande (Panel A). Varias lesiones están umbilicadas centralmente y las lesiones varían mucho en forma y tamaño. Ovales, redondas, tensas, papulovesículas, son vistas en la superficie dorsal de las manos (Panel B). Las superficies extensoras de los brazos (Panel C) tienen pápulas edematosas targetoides, algunas con necrosis hemorrágica central. En el dorso (Panel D), hay pápulas rosadas, necróticas, centralmente hemorrágicas, y erosiones en sacabocados profundamente violáceas  en la parte superior del brazo (Panel E). Las fotografías tomadas después del tratamiento de la superficie extensora del brazo (Panel F) y de la mano (Panel G) muestran lesiones costrosas. 


¿Cuál es el diagnóstico?




Las lesiones afectan asincrónicamente y que van desde vesículas de paredes claras (en “gotas de rocío”), hasta las centralmente umbilicadas, de techo plano, pápulas violáceo-rosadas, hasta edematosas, a veces pápulas “targetoides”  (en diana), y bullas, hasta pústulas y nódulos que curan con costras hemorrágicas. La característica más saliente es el curso y la temporalidad asincrónicas de las lesiones y su naturaleza polimorfa. El diagnóstico diferencial de rash con estas características está expuesto en la Tabla 2.




Tabla 2. Diagnóstico diferencial de lesiones eruptivas polimorfas, asincrónicas, pápulo-vesiculares con evolución a necrosis hemorrágica.


Causas Infecciosas.
La presencia de lesiones en diferentes estadios de evolución, incluyendo lesiones en “gota de rocío” sobre pápulas rosadas sugieren varicela que puede ser descartada en base a la historia del paciente y los tests negativos de laboratorio. La viruela puede ser descartada ya que las lesiones de la viruela evolucionan sincrónicamente. El herpes virus puede causar pápulo-vesículas necróticas, a veces foliculares, pero los raspados para investigación de HSV, y tanto antígenos como cultivos fueron negativos.
En los cultivos de los hisopados faríngeos desarrolló Arcanobacterium. haemolyticum, que puede asociarse a un enantema exudativo blanco grisáceo. Una característica de la infección por A. haemolyticum es un exantema acompañante (1), que puede ser eritematoso, urticariano, escarlatiniforme, o morbiliforme. Aunque el paciente tuvo esta faringitis bacteriana el rash que presentó no tiene los hallazgos morfológicos hallados en esa infección. Los cultivos negativos descartan pioderma ulcerativo estafilocóccico o estreptocóccico y ectima gangrenoso, que se ven usualmente en pacientes más gravemente enfermos con sepsis.
Las ricketsiosis como la causada por el cocobacilo gramnegativo Rickettsia akari, es transmitido por el ácaro de los ratones Allodermanyssus sanguineus. Su rash recuerda el de la varicela. Aunque el paciente observó roedores en su edificio de departamentos, no tenía anticuerpos anti-ricketsias.
Los pacientes con tuberculides papulonecróticas tienen oleadas recurrentes de pápulo-pústulas cicatrizales primariamente en los miembros. (2) La mayoría de los pacientes tienen una PPD marcadamente positiva, y una eritrosedimentación mayor que la que tenía este paciente. Las lesiones orales no están descriptas en pacientes con tuberculides pápulo-necróticas. Esta condición puede coexistir con el eritema indurado y el liquen escrofuloso ninguna de las cuales aparecieron en este caso. 
La lúes maligna, es una forma severa de sífilis secundaria que se puede presentar tanto como lesiones pustulares como vesiculares y se acompaña de severos síntomas constitucionales. En este caso los tests para sífilis negativos descartan el diagnóstico.

Causas exógenas.
Las picaduras de artrópodos están usualmente agrupadas. Para tener el número de lesiones que tenía este paciente debió haber sido picado por un enjambre de artrópodos con múltiples picaduras, las cuales no se mencionan en la historia.
Cualquier droga puede causar cualquier reacción en cualquier paciente, pero las características morfológicas de esta erupción descarta un rash morbiliforme causado por alguna droga.
La hidroa vacciniforme es una fotodermatosis que ocurre generalmente en niños y remite alrededor de los 20 años de edad aunque puede ocurrir en adultos jóvenes. Las áreas expuestas al sol son las más afectadas.  Dentro de las 24 horas de la exposición al sol aparecen edema y eritema y evoluciona a vesículas dolorosas que evolucionan a necrosis y cicatriz. En este caso, aunque las lesiones se superponen morfológicamente o son similares a la hidroa vacciniforme, no existe antecedente de fotosensibilidad o de fotoagravación y las lesiones se extienden a áreas protegidas del sol.

Causas inflamatorias.
El eritema multiforme en su forma menor es una enfermedad autolimitada con episodios que duran 1 a 4 semanas. La lesión clásica es la forma en diana o blanco de tiro con tres zonas, una central oscuro-púrpura; un anillo edematoso pálido elevado, y un eritema macular que lo rodea, especialmente en palmas y plantas. El compromiso inicial es el más frecuente en el dorso de manos; el dorso de pies, las superficies extensoras, codos, y rodillas pueden ser comprometidos. Algunos casos de eritema multiforme siguen a la infección por herpes virus, mientras que otros siguen a la infección por micoplasma. Algunos casos son inducidos por drogas, mientras que otros son idiopáticos. En la forma mayor, más infrecuente, hay compromiso prominente de las mucosas. Las formas bullosas incluyen el espectro del síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrosis epidérmica tóxica (NET). El área afectada de la superficie afectada por la erupción determina el diagnóstico y es así que menos del 10% indica SSJ, 10 A 30% síndrome de superposición entre SSJ y NET, y más de 30% es diagnóstico de NET.   La fiebre y los síntomas de tipo influenza-like a menudo preceden a la erupción en pocos días. Las lesiones en piel se diseminan rápidamente. Uno puede ver lesiones target atípicas. Dos o más membranas mucosas están virtualmente comprometidas, las que están erosivas y dolorosas. Aunque este paciente tomó ibuprofeno y amoxicilina y tuvo odinofagia y diarrea, no hay verdaderas lesiones en blanco de tiro. Las lesiones tienden a no ser confluentes y en cambio mantienen su individualidad; también el gran número de costras hemorrágicas son inusuales para un eritema multiforme.
La vasta mayoría de casos de vasculitis leucocitoclástica ocurren después de una infección aguda o de exposición a nueva droga. Lesiones vesiculares, bullosas, pustulares o ulceradas pueden desarrollar sobre todo en piernas. La púrpura palpable clásica, que no fue vista en este caso, es el marcador de la enfermedad.
La dermatitis herpetiforme de Duhring es una enfermedad intensamente pruriginosa con lesiones agrupadas asentando en una base eritematosa en las superficies extensoras, el cuero cabelludo y la región glútea. Dado que las lesiones son pruriginosas, a menudo se presentan excoriaciones y costras. En base a la ausencia de prurito, la presencia de vesículas intactas ampliamente distribuidas y la ausencia de base eritematosa este trastorno también puede ser descartado. 

Trastornos Linfoproliferativos.

Papulosis linfomatoide (Enfermedad de Macaulay).
La papulosis linfomatoide, que usualmente ocurre en adultos, es un linfoma cutáneo de células-T de bajo grado. Se presenta con oleadas asincrónicas de pápulas lisas asintomáticas de color rojo amarronado de 2 a 5 mm de diámetro que evolucionan a pápulo-vesiculares y posteriormente hemorrágicas, necróticas e hiperqueratósicas. La cicatriz varioliforme es variable. Es necesaria una biopsia para descartar esta condición. Dado el gran número de lesiones, su carácter va desde sensible a dolorosas, la pustulación observada y la formación de microvesículas de aspecto en “gota de rocío”, elementos que serían inusuales para la papulosis linfomatoide, es poco probable que se trate de esta entidad en este caso.

Pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda o enfermedad de Mucha-Habermann (PLEVA).
En este paciente, el diagnóstico de pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda o enfermedad de Mucha-Habermann (PLEVA) es probable dado sus hallazgos clínicos iniciales de compromiso leve a moderado del estado general en un adulto joven con una erupción levemente dolorosa, pápulo-vesicular polimorfa, que evolucionó a lesiones hemorrágicas, junto a evidencias negativas de infecciones cutáneas u otros trastornos. La pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda o enfermedad de Mucha-Habermann (PLEVA) y la pitiriasis liquenoide crónica son los extremos opuestos de un espectro de enfermedades que tienen predilección por los varones, comenzando en la niñez tardía o en la edad adulta temprana. (3,4) Ambas entidades se caracterizan por oleadas recurrentes de pápulas eritematosas que regresan espontáneamente en un período de semanas, pero que ocasionalmente pueden durar meses. Dado que el infiltrado está compuesto por células-T que son predominantemente monoclonales, tanto la pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda o enfermedad de Mucha-Habermann como la pitiriasis liquenoide crónica son consideradas enfermedades linfoproliferativas autolimitadas. (3,4,5) El término “pitiriasis” se refiere a placas descamativas furfuráceas en “copos de cereal” que se hace más prominente cuanto mayor tiempo está presente la erupción. “Liquenoide” se refiere tanto al techo plano y violáceo de las pápulas como al carácter liquenoide del infiltrado histológico en el que los linfocitos interfieren la visualización de la separación de la unión dermoepidérmica. “Varioliforme” significa lesión viruela-like, con cicatriz, y aguda por la característica aguda de la inflamación.
PLEVA afecta típicamente las extremidades, regiones glúteas y mucosas como sucedió en este caso. Los brazos se afectan más que las piernas como sucedió también aquí; el tronco se compromete menos. Típicamente existen en esta enfermedad 10 a 50 lesiones separadas rojizo-amarronadas, redondas o pápulas ovales de 5 a 15 mm de diámetro. Muchas muestran pseudovesiculación o pustulación que evolucionan a necrosis central, costras hemorrágicas  y cicatriz varioliforme. Pero lo más importante es que PLEVA es una entidad polimorfa, con lesiones en distintos estadios que van desde las vesículas en “gota de rocío” hasta lesiones pápulopustulares que se transforman en úlcero-necróticas en un paciente joven por otro lado sano. Las manifestaciones están usualmente confinadas a la piel pero ocasionalmente puede haber síntomas constitucionales con malestar, debilidad muscular, fiebre, neumonía, síntomas gastrointestinales, linfadenopatías y artritis. (6,7,8) Esta variante es conocida como PLEVA febril úlcero-necrótica. Se considera que PLEVA es una respuesta de hipersensibilidad mediada por complejos inmunes en respuesta a antígenos extraños tales como agentes infecciosos (infección por HIV, Toxoplasma.gondii, EBV, adenovirus, hepatitis C, infección por CMV, parvovirus B19,  Staphylococcus aureus, estreptococos hemolíticos grupo A, y Mycoplasma pneumoniae), y drogas (3,4,7,9,10), pero la causa es desconocida la mayoría de las veces. 
El procedimiento diagnóstico debería ser una biopsia de piel.
La terapia debe ser instituida con corticoides tópicos, antibióticos orales y fototerapia (Tabla 3), pero no hay ensayos randomizados que hayan sido llevados a cabo. Dado que la enfermedad tiende a resolverse espontáneamente, el tratamiento (con sus potenciales efectos colaterales) debe ser cuidadosamente contrapesado contra la tendencia de la enfermedad a dejar cicatrices.



Tabla 3. Tratamiento para la pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda o enfermedad de Mucha-Habermann. (PLEVA).


En este caso, el diagnóstico diferencial incluyó el eritema multiforme, una infección viral como la producida por HSV o VZV, y una erupción bullosa inducida por drogas.
Se llevó a cabo una biopsia del muslo derecho y de la espalda que fueron coloreados con hematoxilina-eosina.

Anatomía patológica.
Había cambios epidérmicos mínimos; no había paraqueratosis, disqueratosis, efectos citopáticos o ulceración. Ambas muestras revelaron vasculitis leucocitoclástica afectando la vasculatura con eosinófilos y extravasación de eritrocitos (Figura 2A). La tinción inmunohistoquímica para HSV1, HSV2, y VZV fue negativa.




Figura 2. Biopsia de piel. (Hematoxilina-eosina).
Un corte de una lesion en muslo derecho (Panel A) muestra una epidermis relativamente normal. Hay un infiltrado neutrofílico y eosinofílico superficial perivascular, y vasculitis leucocitoclástica. En la lesion del muslo izquierdo (Panel B), hay ulceración de la epidermis con un infiltrado subyacente superficial y profundo de linfocitos e histiocitos perivasculares, con escasos eosinófilos y neutrófilos. Se veían  oclusiones vasculares y extravasación perivascular (Panel C).



La biopsia del muslo izquierdo fue tratada con medio de Zeus para inmunofluorescencia la cual fue llevada a cabo en cortes congelados de una biopsia fresca de piel siendo el resultado negativo. Una subsecuente biopsia de la zona del muslo izquierdo mostró ulceración cutánea con un denso infiltrado linfoide e histiocitario dérmico y perivascular; había oclusiones vasculares, y eritrocitos extravasados (Figuras 2B y 2C).
El diagnóstico de exantema por Arcanobacterium. Haemoliticum fue descartado debido a la extensa ulceración y vasculitis y ausencia de efectos citopáticos virales. El diagnóstico d infección por herpes virus fue descartado por los tests inmunohistoquímicos negativos. Se consideró el diagnóstico de hipersensibilidad a drogas debido a la relación temporal de inicio del rash y la presencia de eosinófilos en las biopsias. Sin embargo la evolución clínica e histológica de las lesions sostuvieron el diagnóstico de variante ulceronecrótica de la  enfermedad de Mucha-Habermann, una variante de PLEVA. Aunque la disqueratosis epidérmica, la extravasación de eritrocitos, ulceración, congestión y los infiltrados vascular y perivasculares son comúnmente observados en PLEVA, se observaron asimismo algunos hallazgos inusuales. La vasculitis aunque no es un hallazgo común en la mayoría de los casos de PLEVA, se observa comúnmente en la variante ulceronecrótica. (3) La presencia de eosinpofilos es también inusual en PLEVA pero ha sido reportado en casos raros.
Respecto de la implicancia en este caso del hallazgo de Arcanobacterium. Haemolyticum, digamos que es un microorganismo previamente conocido como  Corynebacterium. Hemolyticum. Descripto por primera vez en 1946 como causa de faringitis e infecciones cutáneas. (11) Es un microorganismo pleomórfico bacilo gram positive o gram variable que forma pequeñas colonias en agar sangre rodeada por una zona de beta hemólisis; este hallazgo puede ser inadvertido en cultivos de agar sangre de oveja que usualmente se usan para cultivos de fauces. Como resultado de ello, arcanobacterium puede ser pasado por alto en cultivos standard de garganta, a menos que el personal de laboratorio esté entrenado para encontrar este organismo.
El espectro clínico de esta enfermedad incluye faringitis, a menudo acompañada de exantema que se considera producido por la toxina bacteriana, infección de partes blandas, y diseminadas u otras infecciones profundas. La faringitis por A. haemolyticum afecta predominantemente adolescentes y adultos jóvenes tales como este paciente en quienes el organismo es responsable del 2,5% de los casos de faringitis. (12) La presentación clínica como sucedió en este paciente es similar a la faringitis estreptocóccica e incluye fiebre, exudado faríngeo, y linfadenopatía cervical. Las complicaciones potenciales incluyen abscesos periamigdalinos, abscesos faríngeos, y tromboflebitis séptica de la vena yugular (síndrome de Lemierre). (13,14) No está aún descripta la asociación entre PLEVA e infección por A. haemolyticum.
El tratamiento de elección para A. haemolyticum es macrólidos tales como eritromicina o azitromicina. (15,16,17) Este paciente fue inicialmente tratado con azitromicina pero tuvo persistencia del dolor de garganta y del exudado periamigdalino. Dado los hallazgos faríngeos persistentes se llevó a cabo una TC de cuello.
La TC de cuello mostró una colección líquida con anillo de realce de contraste junto a la amígdala derecha (Figura 3A), que medía aproximadamente 2 cm de diámetro y tenía una levemente menor atenuación que los tejidos circundantes. En un paciente con amigdalitis, el diagnóstico más probable es el de absceso o flemón. No había evidencias de extensión a los panos cervicales profundos. También la TC mostró agrandamiento amigdalino bilateral (Figura 3B) que estrechaban pero no obstruían la vía aérea orofaríngea. Había ganglios agrandados bilateralmente en la cadena yugular superior que realzaban en forma homogénea (Figura 3C). Aunque estaba estrechada debido al efecto de masa de los ganglios, las venas yugulares internas permanecían permeables sin evidencias de tromboflebitis séptica (síndrome de Lemierre) (Figura 3D).



FigurA 3. Imágenes del cuello.
Una TC axial de cuello con contraste endovenoso muestra una colección líquida de 2 cm con anillo de realce dentro de la amígdala palatina (Panel A, flecha). No hay extensión de la colección a los planos cervicales profundos. Una imagen reconstruída del estudio revela inflamación bilateral de las amígdalas palatinas y estrechamiento de la vía aérea orofaríngea (Panel B, flechas). Inferiormente, un corte axial muestra ganglios agrandados que realzan en forma homogénea en la cadena yugular (Panel C, flecha). Una imagen reconstruída sagital muestra leve estrechamiento de la vena yugular interna derecha por compresión de los ganglios linfáticos adyacentes. Sin embargo, la luz de las venas yugulares no tiene evidencias de trombosis.



Se aspiró el absceso peritonsilar pero no se obtuvo líquido. Dado la posibilidad de infección polimicrobiana se le agregó levofloxacina y metronidazol oral. Como el A. haemolyticum aislado era sensible a fluoroquinolonas, el paciente completó 2 semanas con levofloxacina y metronidazol con resolución completa de sus síntomas.
En suma, la infección por A.haemolyticum debe ser considerado en todo paciente joven con faringitis, particularmente si se acompaña de exantema. El diagnóstico debe ser considerado en el contexto  de infección faríngea que no responde a beta-lactámicos o que recurre después del tratamiento. Debe existir un técnico bacteriólogo entrenado para descubrir el microorganismo.
Probablemente el tratamiento con macrólidos para A. haemolyticum debe haber sido efectivo también para la PLEVA. Se inició tratamiento con prednisona debido a la preocupación acerca de la rápida evolución de las lesiones y las potenciales cicatrices y se asoció un curso corto de metotrexato. Sin embargo las lesiones se resolvieron en un período de varias semanas aunque algunas con cicatrices (Figuras 1F y 1G). El paciente tiene lesiones cicatrizales atróficas e hipertróficas especialmente en la superficie dorsal de manos y pies.

Diagnóstico final.
Pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda de Mucha-Habermann


Conclusiones del caso.
Este paciente joven presentó un cuadro dermatológico no muy conocido por los clínicos, y que como sucede frecuentemente en dermatología,  la impresión del aspecto visual en un contexto apropiado es suficiente para establecer sin más el diagnóstico para quienes conocen la entidad. Muchas veces nos sorprendemos cuando consultamos al especialista, la rapidez con que se plantea el diagnóstico, la mayoría de las veces confirmado con anatomía patológica o diferentes estudios ad hoc.
La pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda (PLEVA), conocida como enfermedad de Mucha-Habermann es una enfermedad cutánea inflamatoria poco frecuente que se ve predominantemente en pacientes jóvenes y caracterizada por una erupción máculo papular de aparición aguda, que evoluciona a pápulovesicular con vesículas que rápidamente desarrollan un contenido hemorrágico cubierto de costras. Las lesiones tienen un tamaño de 3 a 15 mm. El proceso tiene tendencia a resolverse espontáneamente en pocas semanas, aunque la aparición de nuevas oleadas de lesiones a medida que otras ya han evolucionado le confiere al proceso cierto polimorfismo, con la presencia de lesiones en distintos estadios evolutivos. Estas lesiones pueden expresarse desde estar asintomáticas hasta prurito severo y sensación de dolor quemante. Generalmente el estado general no está comprometido, y no existen síntomas sistémicos, aunque algunos pacientes pueden presentar fiebre y artralgias. 


Figura 1. Enfermedad de Mucha-Habermann. Múltiples pápulas inflamatorias, algunas de las cuales tienen necrosis y costras.




Figura 2. Enfermedad de Mucha-Habermann. Lesiones características.

Existe una forma crónica de la enfermedad, caracterizada por la aparición de múltiples pápulas descamativas amarronadas que son consideradas un continuum con PLEVA. Cuando se usa el término “pitiriasis liquenoide” se refiere al espectro de ambas enfermedades.



Figura 3. Pitiriasis liquenoide crónica. Múltiples pápulas pequeñas con escamas adherentes están presentes en este paciente con pitiriasis liquenoide crónica.

Existe una forma grave de presentación de PLEVA que es la forma febril ulceronecrótica (FUMHD) (Febrile ulceronecrotic Mucha-Habermann disease), que puede evolucionar a la muerte y que ocurre especialmente en niños o adultos jóvenes. La presentación de esta forma clínica es mucho más severa, con la aparición aguda de lesiones que rápidamente evolucionan a placas necróticas y úlceras de varios centímetros de diámetro (Figura). Existen bullas hemorrágicas orales, genitales y conjuntivales en un contexto febril de hasta 40°C y quebrantamiento general. Puede haber compromiso sistémico caracterizado por miocardiopatía, vasculitis de sistema nervioso central, neumonitis intersticial, alteraciones hematológicas, dolor abdominal, diarrea, sepsis pudiendo evolucionar a la muerte.



Figura 4. Nódulos hemorrágicos en una forma úlcero-necrótica de la enfermedad de Mucha-Habermann.

Es frecuente que antes de la resolución definitiva del cuadro se observen períodos de remisión completa o casi completa y períodos de reaparición de las lesiones lo que le confiere carácter de remitente recidivante, pudiendo ser el tiempo hasta la resolución definitiva del cuadro muy variable desde semanas a años.
El mecanismo patogénico por el cual aparece PLEVA no se conoce exactamente en la actualidad y existen dos hipótesis que son las más aceptadas. Una que considera a la enfermedad de Mucha-Habermann una discrasia de células T, y la otra que la considera una reacción inmune aberrante a un insulto viral, bacteriano o aun por protozoarios.  Ambas teorías tiene respectivos asideros. Los que apoyan la teoría linfoproliferativa se basan en que en una serie de casos, 13 de 20 biopsias con PLEVA existía una expansión clonal de células T predominante. Posteriormente, el sistema inmune se encargaría de atacar y eventualmente eliminar el clon anormal. De esta manera la enfermedad sería un proceso linfoproliferativo autolimitado.
La segunda teoría adjudica una reacción de hipersensibilidad frente a diferentes agentes infecciosos, y se basa en que se ha visto PLEVA en el contexto de diferentes procesos infecciosos incluyendo infecciones por Toxoplasma gondii,  herpesvirus humano tipo 8, virus de Epstein-Barr, virus HIV, virus  varicella-zoster, y estreptococos del grupo A. Los que sostienen esta hipótesis argumentan que los clones de células T en PLEVA podrían representar una respuesta inmunológica clonal en respuesta a diferentes  antígenos microbianos, más que a una enfermedad linfoproliferativa. Existen asimismo, sustancias que administradas exógenamente han estado asociadas a PLEVA. Tal es el caso de astemizol, tegafur, estrógenos-progesterona, y contrastes iodados.
El diagnóstico debe confirmarse por biopsia de piel donde los hallazgos típicos se ven en la epidermis y dermis; por lo tanto la muestra tiene que ser lo suficientemente profunda para que puedan apreciarse ambas regiones (un punch de 4 mm).  En PLEVA se observa:
 Paraqueratosis, espongiosis y acantosis epidérmica leve a moderada.
• Alteración vacuolar de la capa basal.
• Exocitosis de linfocitos y eritrocitos dentro de la epidrmis.
 Un moderadamente denso infiltrado linfohistiocitario que se extiende desde la dermis papilar hasta la dermis reticular profunda.
En la inmunohistoquímica el infiltrado inflamatorio está compuesto principalmente por linfocitos T CD8+.
Los principales diagnósticos diferenciales de PLEVA son: la papulosis linfomatoide, la pitiriasis liquenoide crónica, varicela, virus del herpes simplex diseminado, múltiples picaduras de artópodos, el síndrome de Gianotti-Crosti, y la histiocitosis de células de Langerhans.
Este paciente de 20 años que nos ocupa presentó un mes antes del comienzo de su cuadro dermatológico una faringitis, que posteriormente evolucionó a exudativa con adenomegalias cervicales, fiebre y ausencia de tos, es decir que cumplía con los cuatro criterios de Centor. Estos criterios fueron establecidos a los fines de colaborar con el diagnóstico de faringitis por estreptococo de grupo A, y de esa manera clasificar a los pacientes y tener elementos de cierta especificidad para solicitar estudios diagnósticos o instituir un  tratamiento antibiótico empírico a la espera de resultados bacteriológicos. Sin embargo, estos criterios tienen un valor predictivo positivo no demasiado alto, y la presencia de tres de ellos es de sólo 40 a 60% para estreptococo beta hemolítico del grupo A. En cambio, el valor predictivo negativo suele ser mucho más útil, y la ausencia de tres de los cuatro criterios se correlaciona con 80% de cultivos negativos para estreptococos. En este caso el cultivo fue negativo para estreptococo pero fue positivo para Arcanobacterium haemolyticum.
 Arcanobacterium haemolyticum, antiguamente llamado  Corynebacterium haemolyticum, es un bacilo grampositivo causante de faringioamigdalitis aguda (Figura 5)



Figura 5. Arcanobacterium haemolyticum. Coloración de gram y cultivo.

Las infecciones faríngeas por Arcanobacterium haemolyticum confunden en la clínica con las faringitis estreptocócicas dado la presencia de exudado y adenomegalias cervicales, pudiendo en algunos casos producir un rash cutáneo generalizado que recuerda la escarlatina. Menos frecuentemente produce un cuadro más serio de enfermedad invasiva. La detección de este microorganismo requiere medios de cultivo en agar con sangre humana y no agar sangre de carnero, y es por eso probablemente no se recupera más frecuentemente en los cultivos. Este agente es sensible a los macrólidos como azitromicina y eritromicina y mucho menos a los betalactámicos con que este paciente fue tratado, y es probablemente por eso que tuvo mala evolución de su cuadro infeccioso.
Teniendo en cuenta que la en patogenia de la enfermedad de Mucha-Habermann están implicados agentes infecciosos, llama la atención no se haya atribuido a Arcanobacterium el mecanismo gatillo de este proceso. Arcanobacterium no está descripto como desencadenante de enfermedad de Mucha-Habermann como sí lo están las infecciones estreptocócicas del grupo A y otros agentes bacterianos, virales y parasitarios mencionados más arriba. Sin embargo creemos que la presentación de este caso, con un proceso infeccioso de envergadura a nivel  de fauces ocasionado por este microorganismo, tratado inadecuadamente con antibióticos a los que el organismo no es especialmente sensible,  seguido sin solución de continuidad por PLEVA obligan al menos a considerar una relación de causa-efecto, y plantearlo como otro de los posibles agentes desencadenantes de esta dermopatía.


Fuente
Department of Dermatology (C.R.T.), the Division of Infectious Diseases (R.T.G.), and the Departments of Radiology (J.H.) and Pathology (L.M.D.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Dermatology (C.R.T.), Medicine (R.T.G.), Radiology (J.H.), and Pathology (L.M.D.), Harvard Medical School.


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