domingo, 16 de septiembre de 2012

Efectos Extraesqueléticos de la Vitamina D.


La deficiencia de vitamina D fue descripta inicialmente como causa de raquitismo debido a insuficiente exposición solar o a la falta de incorporación de alimentos ricos en dicha vitamina. El raquitismo continúa siendo una enfermedad endémica en muchas partes del mundo. (1) Posteriormente, varios metaanálisis mostraron que la suplementación con vitamina D y calcio disminuía el riesgo de fracturas osteoporóticas en los ancianos.

Además de su rol en la homeostasis del calcio y los huesos, la vitamina D potencialmente regula muchas otras funciones celulares. Los receptores de vitamina D (VDR), están casi universalmente expresados  en todas las células nucleadas del organismo. Alrededor del 3 por ciento del genoma humano, como también del ratón, están bajo el control de la 1,25-dihidroxivitamina D, que es la forma activa de la vitamina D.  Más aún, al menos 10 tejidos sin contar el riñón, expresan 1 α-hidroxilasa (CYP27B1), la enzima responsable de convertir la vitamina D en su forma activa, por lo que se puede decir que la hormona activa se genera de una forma autocrina o paracrina. De esta manera el espectro de actividad del sistema endocrino de la vitamina D es mucho más amplio que la homeostasis del calcio y de los huesos, y el el sistema de receptores de la vitamina D (VDR) recuerda a otros ligandos de receptores nucleares tales como la hormona tiroidea (2-4).

FUNCIÓN MUSCULAR.

Debilidad muscular.
Existen varias líneas de evidencias que sugieren una relación entre la vitamina D y la función muscular. Los músculos de los ratones que por técnicas genéticas de laboratorio no expresan el receptor de vitamina D en el músculo (ratón knock-out), muestran alteraciones en el desarrollo muscular. (4)Las células musculares estriadas son más pequeñas en esos ratones. Las células musculares humanas también expresan VDR. Los niños con deficiencia hereditaria de vitamina D (deficiencia genética de CYP27B1), quienes son deficientes en la producción de 1,25-dihidroxivitamina D, tienen una profunda debilidad muscular, que la vitamina D o la terapia con 1,25-dihidroxivitamina D mejora rápidamente. (4)

Existen estudios observacionales que también muestran una relación entre el escaso aporte de 25-hidroxivitamina D nutricional (25OHD), y la debilidad muscular en niños y ancianos. (5-8) En la mayoría de los estudios las más bajas concentraciones de vitamina D (menos de 20 ng/mL), y especialmente menos de10 ng/mL se asociaron con peor función muscular, mientras que niveles mayores  de 25OHD (más de 20 ng/mL) se asociaron a mejor función muscular. (7,9) 

Una revisión sistemática de ocho estudios observacionales examinaron el efecto de bajas concentraciones de vitamina D y suplementación con vitamina D en el músculo, equilibrio y marcha en pacientes mayores de 65 años y encontraron resultados mixtos. (10) Cinco de ocho estudios observacionales mostraron una asociación positiva significativa entre la concentración sérica de 25OHD y la performance física. Sin embargo, la mayoría de los ensayos de intervención (seis de ocho) no mostraron efecto significativo en la fuerza muscular. Hay que decir que pocos estudios usaron la fuerza muscular proximal  (la función más afectada en los reportes clínicos) como verdadero endpoint, y además no suplementaron con dosis de vitamina D mayores de 2000 Unidades Internacionales por día.

En subsecuentes ensayos randomizados (no incluidos) en la revisión sistemática, 302 mujeres añosas (promedio de edad 77 años) fueron randomizadamente asignadas a recibir vitamina D2 (1000 Unidades) o placebo diariamente por un año. (11) Todos los pacientes recibieron 1000 mg de citrato de calcio diariamente en dosis divididas. El nivel basal de concentración de 25OHD era de 17,7 ng/mL. Existió una mejoría significativa en la movilidad (test del “up and go” o levántese y camine), y menor fuerza muscular en los miembros (incluyendo la medición de la fuerza en caderas) en ambos grupos sin diferencias significativas entre ellos. Por lo tanto, no se ha demostrado una relación causal entre suplementación con vitamina D  y mejoramiento de la fuerza muscular en ensayos randomizados, y la concentración óptima de 25OHD para la función muscular es desconocida. Cualquier mejoría o beneficio en la fuerza muscular con suplementación con vitamina D, probablemente ocurra en pacientes con niveles de 25OHD por debajo de 10 o 20 ng/mL.

Caídas.
Aunque existen pocos datos que demuestran mejoramiento en la debilidad muscular después de la repleción de los depósitos de vitamina D en pacientes con carencias nutricionales en el status de vitamina D, hay varios metaanálisis que muestran una reducción en el riesgo de caídas (reducción del riesgo relativo de hasta 20 por ciento) siguiendo a la suplementación con vitamina D, especialmente cuando el nivel inicial de la misma es bajo. (12-17)
La suplementación con dosis entre 700 a 1000 Unidades por día fue efectiva.

Un approach combinado (vitamina D, calcio, ejercicio, e intervención general) puede proveer ventajas adicionales en ancianos.

 

CÁNCER.
En las décadas de 1930 y 1940 se observó que las personas que vivían en mayores latitudes tenían más riesgo de cáncer. (18) Subsecuentemente se asoció que vivir en mayores latitudes se asociaba a menor exposición a luz ultravioleta (UV) y esta observación introdujo la posible relación con la vitamina D. (19)

Hoy en día existe una extensa literatura sobre vitamina D, proliferación celular, y cáncer. Estudios in vitro han mostrado que la hormona activa o sus análogos pueden disminuir la proliferación celular, y un gran número de genes son coherentemente activados o inactivados para generar tal efecto. (4,20) En estudios en animales la deficiencia del receptor de vitamina D (VDR) predispone a lesiones precancerosas de mama o intestino. (21) 

Estudios observacionales en humanos revelaron asociación entre pobre status de vitamina D (evaluada sea por 25OHD sérica o una estimación de la misma) y el riesgo de casi cualquier cáncer (22,23), pero un re-análisis hecho por un grupo de trabajo de la OMS identificó al cáncer de colon como el de mayor riesgo asociado con un pobre status de vitamina D. (24) Este hallazgo fue apoyado por el resultado de un metaanálisis de nueve estudios caso-control. (25) Por cada 4 ng/mL de aumento en suero de la concentración de 25 OHD hubo un 6 por ciento de reducción en el riesgo de cáncer colorrectal. En uno de los más grandes estudios en metaanálisis, un estudio caso-control anidado (nested) en población Europea (2496 casos y controles) los niveles séricos de 25OHD entre 10 y 20 ng/Ml comparados con los niveles de entre 20 y 30 ng/mL se asociaron con mayor incidencia de cáncer colorrectal. (26)

En contraste con esos resultados, un estudio caso-control prospectivo no mostró asociación significativa entre el status de vitamina D y el cáncer colorrectal. (27) Más aún, algunos estudios observacionales han mostrado un riesgo elevado de algunos cánceres (pancreático por ejemplo) con niveles mayores de 25OHD. (28-31)

Los resultados de los ensayos de intervención con vitamina D en cáncer son inconsistentes. (25) En el estudio Women´s Health Initiative (WHI) , el tratamiento con vitamina D3 (400 Unidades/día) y calcio (1000 mg/día), no afectaron la incidencia de cáncer colorrectal. (32) Sin embargo, un ensayo mucho menor de vitamina D3 (1100 Unidades/día) y calcio (1400 a 1500 mg/día), hubo una disminución significativa del riesgo de cáncer pero el número de eventos fue pequeño y el grupo de calcio solo fue casi tan eficiente como el grupo calcio más vitamina D. (33) En otros estudios de suplementación con vitamina D en los que el endpoint primario fue riesgo de fractura, no hubo beneficios en el riesgo de cáncer. (34,35)

De esta manera, aunque algunos datos sugieren  una asociación entre deficiencia de vitamina D y cáncer,  la dirección de la asociación puede depender de la concentración sérica de la 25OHD. La evidencia actual es insuficiente para sostener que grandes dosis de vitamina D deban ser indicadas para prevención o tratamiento de cáncer.
 

SISTEMA INMUNE.
La vitamina D tiene efectos mayores en casi todas las células del sistema inmune. Las células presentadoras de oxígeno tales como las células dendríticas, macrófagos, y células T y B, expresan receptores de vitamina D (VDR).

Inmunidad Adquirida.
La forma activa de la vitamina D, 1,25-dihidroxivitamina D, es un inhibidor de la maduración de la célula dendrítica y funciona como un inmunomodulador disminuyendo la activación del sistema inmune adquirido. Por lo tanto, deficiencias de vitamina D pueden teóricamente aumentar el riesgo de enfermedades autoinmunes. (36)

Estudios observacionales en humanos sugieren asociación entre deficiencia de vitamina D y diabetes tipo 1, esclerosis múltiple, y enfermedad inflamatoria intestinal. Los datos más fuertes de evidencia existen para diabetes tipo 1, y varios estudios principalmente casos-controles indican que la suplementación con vitamina D en etapas tempranas de la infancia reduce el riesgo subsecuente de DB1 en alrededor de 30 por ciento. (37,38)

En un gran estudio prospectivo caso-control de más de 7 millones de personal militar de US, Caucásicos, reclutados con niveles de 25OHD por debajo de 20 ng/mL tuvieron aproximadamente el doble de riesgo de desarrollo de esclerosis múltiple. (39) Sin embargo, no existen ensayos randomizados que hayan confirmado la eficacia o seguridad de la suplementación con vitamina D para prevenir enfermedades autoinmunes. Hasta que tales datos estén disponibles, la vitamina D no es recomendada para tales propósitos.

Hay reportes conflictivos de la asociación de status de vitamina D y enfermedades alérgicas. En algunos reportes, la deficiencia de vitamina D (en mujeres embarazadas, niños y adolescentes) se asoció con aumento y también con disminución de la frecuencia de enfermedades alérgicas tales como asma o eccema. (4,40,41)

Inmunidad Innata.
Aunque la vitamina D reduce la activación del sistema inmune adquirido, activa el sistema inmune innato, particularmente monocitos y/o macrófagos. La exposición de monocitos y/o macrófagos a infección bacteriana aumenta (upregulation) el VDR y la expresión de 1α-hydroxylasa, y después de 48 horas aumenta la producción de varias defensinas naturales (al menos en monocitos humanos) capaces de disminuir la sobrevida intracelular de micobacterias. (2,42) Por lo tanto no es inesperado que la deficiencia de vitamina D se asocie históricamente con infecciones. Como ejemplo, hay una asociación entre deficiencia de vitamina D y tuberculosis, y existen beneficios (históricos) de la exposición a la luz ultravioleta en la época preantibiótica. (43) Un studio de intervención en pequeña escala en India mostró que la suplementación con vitamina D  aceleró la negativización del esputo en pacientes con tuberculosis. (44) En contraste, ensayos randomizados con vitamina D (100.000 unidades administrados de entrada y repetidos a los cinco y a los ocho meses), versus placebo no mostró mejoramiento en los resultados clínicos incluyendo la mortalidad entre 281 pacientes Africanos Occidentales que estaban recibiendo tratamiento antituberculoso. (45)

Hay una hipótesis que plantea que las infecciones virales comunes, tienen una marcada variación estacional debido a deficiencia de vitamina D en los meses de frío y poco sol. (46,47) Sin embargo, una relación causal entre infecciones virales y deficiencias de vitamina D  no ha sido confirmada. Como ejemplo, en un ensayo randomizado con vitamina D (2000 unidades de D3 diarias), o placebo en 162 adultos por 12 semanas durante los meses de invierno, no mostró diferencias en la incidencia de infecciones de tracto respiratorio superior entre los grupos. (48) Hallazgos similares fueron encontrados entre 164 militares Finlandeses asignados a tomar vitamina D (400 Unidades de D3 por día) versus placebo por seis meses comenzando antes del invierno. (49) No hubo diferencias significativas en la ausencia laboral por infecciones del tracto respiratorio superior.

Hay varios estudios en curso actualmente que van a clarificar el problema de los posibles beneficios de la suplementación con vitamina D en enfermedades infecciosas.  (50,51)

Así, el sistema endocrino vitamina D-VDR, puede modular  la mayoría de los aspectos del sistema inmune innato y adquirido (y aún las células cebadas) cuando son desafiados por deficiencias extremas o exposición a altas dosis de 1,25-(OH)2D (o sus análogos).  Sin embargo la asociación causal entre status de vitamina D y enfermedad autoinmune o infecciones en humanos no está completamente aclarada.

 
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR E HIPERTENSIÓN.
Existen variaciones geográficas y raciales en la presión arterial, con mayor riesgo de hipertensión cuando se asciende desde sur a norte en el hemisferio norte. Una explicación propuesta para la asociación con la latitud es que la exposición a la luz solar puede ser protectora, sea por un efecto de la luz ultravioleta en sí o por la vitamina D. (52) En estudio en animales, la 1,25-dihidroxivitamina D ha demostrado regular el sistema renina-angiotensina. Los ratones knockout que nacen con ausencia del receptor para la vitamina D, o aquellos que tienen deficiencias del gen de la 1α-hydroxylasa desarrollan hipertensión con renina alta e hipertrofia cardíaca. (4,53) Más aún, las células del músculo liso y las células del endotelio vascular responden a la exposición a 1,25-dihidroxivitamina D con una respuesta genética “cardioprotectora favorable”. Esto se corresponde bien con la trombogénesis reducida y el aumento de la fibrinólisis observadas in vivo. (2,4)

Estudios observacionales son consistentes con esos datos preclínicos. En pacientes normotensos e hipertensos hay una asociación inversa entre 25OHD y presión arterial. (54-57) El link entre status de vitamina D e hipertensión está complicado por una fuerte asociación negativa entre body mass index (BMI), un bien conocido factor de riesgo para hipertensión, y la 25OHD. Ensayos de intervención randomizados prospectivos son por lo tanto necesarios para probar causalidad, si está presente, para definir la dosis óptima para cada target de población. Un metaanálisis de ocho ensayos randomizados que examinó los efectos de la suplementación con vitamina D en la presión arterial en hombres y mujeres  hipertensos (de igual o mayor a 140/90 mm Hg), mostró un pequeño pero significativo descenso en la presión diastólica, y una reducción no significativa de la sistólica en el grupo vitamina D respecto del grupo placebo. (58) En un metaanálisis posterior de 10 ensayos (incluyendo cuatro incluidos en el metaanálisis anterior),  hubo una reducción no significativa de la presión sistólica y no se modificó la diastólica. (59) Por lo tanto, son necesarios ensayos adicionales para confirmar o refutar los supuestos efectos beneficiosos en la presión sanguínea.

La asociación entre vitamina D y enfermedad cardiovascular involucra un mucho más amplio espectro  de riesgo cardiovascular más allá de su asociación con la hipertensión. (60) En una extensa revisión sistemática de estudios observacionales que evaluaron la vitamina D y efectos cardiovasculares, cinco de siete estudios revelaron una relación inversa entre enfermedad cardiovascular y 25OHD. (59 Como ejemplos:

·         En derivaciones del estudio Framingham (Framingham Offspring Study), los participantes que tenían 25OHD  más de 15 ng/mL tuvieron más probablemente eventos cardiovasculares durante los siguientes 5,4 años de observación. (61)

·         En el National Health and Nutrition Examination Study (NHANES) 2001 a 2004, la prevalencia  de enfermedad coronaria (angina o infarto agudo de miocardio), fue más común en adultos con niveles de 25OHD  más de 20 ng/mL comparados con  igual o mayor de 30 ng/mL. (62,63) Cuando se ajustó para otros factores de riesgo (body mass index, tabaquismo, uso de supementos de vitamina D) atenuaron la asociación.  La prevalencia de fallo cardíaco y enfermedad arterial periférica fue también mayor entre aquellos con valores de 25OHD

En una revisión de cuatro ensayos de intervención randomizados y metaanálisis de seis ensayos sin embargo, no se observaron efectos de la suplementación en la evolución cardiovascular incluyendo infarto agudo de miocardio y stroke. (59,64) El metaanálisis no mostró un efecto significativo de la suplementación con vitamina D en los factores de riesgo cardiovascular (lípidos, glucosa, presión arterial). (64) En uno de los más grandes ensayos incluidos en el metaanálisis, no hubo efectos beneficiosos en el riesgo cardiovascular ni metabólico después de aumentar los niveles basales de 25 OHD de 23 a más de 40 ng/mL. (65)

En un ensayo randomizado posterior de una preparación de vitamina D (paracalcitol oral) versus placebo en 227 pacientes con insuficiencia renal crónica (filtrado glomerular entre 16 y 60 Ml/min), no hubo diferencias en el índice de la masa ventricular, o en el mejoramiento de la disfunción diastólica entre los dos grupos. (66) Así, una asociación entre vitamina D y enfermedad cardiovascular permanece incierta.

 

DIABETES Y SÍNDROME METABÓLICO.
Hay un número de razones para asociar diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 con el status de vitamina D. (67) Para la diabetes tipo 1 la asociación está mediada fundamentalmente por los efectos de la vitamina D en el sistema inmune como ya se dijo antes. Para la diabetes tipo 2 los mecanismos potenciales incluyen el mejoramiento de actividad de las células β, así como un aumento de la sensibilidad a la insulina. (37)

En varios estudios, la obesidad se asoció a bajas concentraciones de 25 OHD. (68) Además, en varios estudios de corte transversal, la diabetes tipo 2 y otras condiciones conocidas como parte del síndrome metabólico se asociaron a niveles pobres de vitamina D. (69-73) Sin embargo, en una revisión sistemática de tres estudios de cohorte longitudinales, la asociación no fue consistente. (59) En un studio de cohorte, hubo una asociación entre concentraciones mayores de vitamina D y menor riesgo de desarrollar diabetes en hombres pero no en mujeres. (74) En contraste, en el Women’s Health Initiative Study, hubo asociación entre mayor ingesta de vitamina D y menor riesgo de diabetes tipo 2. (75) En subsecuentes análisis de 1972 usando  el Framingham Offspring Study, los individuos en los tercilos más altos de score de vitamina D, tuvieron menor incidencia de diabetes tipo 2 que los que estaban en el tercilo inferior. (76)

Los estudios de intervención son la mayoría de ellos negativos. En un metaanálisis de ocho ensayos evaluando los efectos de la suplementación con vitamina D en la glucemia, no hubo efectos de la suplementación en la glucemia o en la incidencia de diabetes. (59) Sin embargo, un ensayo subsecuente en Asiáticos que vivían en Nueva Zelanda, severamente deficientes en vitamina D, mejoraron su sensibilidad a la insulina después de seis meses de suplementación con vitamina D. (77)

Así, el status de vitamina D es menor en individuos con diabetes tipo 2, pero la causalidad de esta relación es desconocida. El pobre status de vitamina D está frecuentemente asociado con casi todos los elementos del síndrome metabólico, pero los estudios de intervención existentes son negativos o mostraron sólo limitados efectos beneficiosos. (78)

 
FUNCIÓN NEUROPSIQUIÁTRICA.

El receptor de vitamina D y la enzima 1α-hydroxylasa, que convierte la vitamina D en su forma activa está también expresada en el cerebro humano. (79) Aunque su efecto en la proliferación neuronal, diferenciación, migración, y apoptosis, la vitamina D juega un rol importante en el desarrollo cerebral. (80,81) Además, ha sido propuesto que la deficiencia de vitamina D prenatal, puede aumentar el riesgo de trastornos neuropsiquiátricos tales como esquizofrenia. (82) Hay pequeños efectos inconsistentes de la deficiencia de vitamina D  en la función cerebral post natal. (83) Bajos niveles de 25OHD se encuentran frecuentemente en pacientes con depresión o enfermedad de Alzheimer, y en un estudio, bajos niveles se asociaron a aumento del riesgo de deterioro cognitivo. (84,85)
Sin embargo, una relación causal no ha sido establecida. La deficiencia de vitamina D en esta población puede ser consecuencia de su movilidad limitada y la escasa exposición solar.  

 

GENES Y STATUS DE VITAMINA D.
Estudios en gemelos sugieren alto grado de factores hereditarios de los niveles de 25OHD. (86)Un gran estudio cooperativo internacional identificó cuatro polimorfismos genéticos fuertemente asociados a los niveles séricos de 25OHD. (87) Así, parte de las grandes variaciones interindividuales en los niveles séricos de 25OHD en sujetos normales viviendo en situaciones similares pueden ser puramente genéticas.  

 
MORTALIDAD.

Algunos (88-94), pero no todos (95) los estudios epidemiológicos sugieren que los bajos niveles de vitamina D (especialmente menos de 10 a 20 ng/mL), se asocian a mayor mortalidad. Una relación entre status de vitamina D y mortalidad ha sido también encontrado en pacientes con insuficiencia renal crónica severa, y el tratamiento con vitamina D o sus análogos parece mejorar la sobrevida. (96) En alguno de esos estudios la relación entre la concentración de 25OHD y la mortalidad fue definida por una curva U o J revertida, indicando mayor mortalidad en niveles muy bajos (menos de 20 ng/mL), y altos (más de 30 a 50 ng/mL) de concentración sérica de 25OHD. (31,89,92)

Hay pocos datos que consideren las causas de la mortalidad. (25,97) En el Third National Health and Nutrition Examination Survey no hubo asociación entre los niveles séricos de 25OHD y muerte cardiovascular (89) o mortalidad total por cáncer. (98) En hombres, la mortalidad por cáncer fue significativamente mayor en los quintilos más altos de 25OHD. Cuando se evaluó riesgo de un sitio particular de cáncer, hubo una significativa asociación positiva entre los niveles de 25OHD y riesgo de mortalidad por cáncer de pulmón, y una asociación inversa entre los niveles de 25OHD y cáncer colorrectal que no alcanzaron significación estadística. No hay relación entre los niveles de 25OHD y mortalidad por cáncer en la mujer. Una asociación entre mayores niveles basales de concentraciones de 25 OHD y mayor mortalidad total por cáncer entre hombres, pero no en mujeres ha sido reportado en estudios prospectivos de cohortes. (25,95,99)

Ensayos randomizados de suplementación con vitamina D con mortalidad como endpoint primario no están actualmente disponibles.

En un metaanálisis de 18 ensayos randomizados diseñados primariamente para evaluar el efecto de la suplementación con vitamina D en la prevención de fracturas, hubo una reducción significativa en la mortalidad total de cualquier causa. (1000) Sin embargo, en otro metaanálisis de 51 ensayos, la reducción de la mortalidad  con la suplementación con vitamina D no alcanzó significación estadística

 
ÓPTIMO NIVEL DE VITAMINA D PARA UNA BUENA SALUD ESQUELÉTICA.

Hay un gran número de datos epidemiológicos indicando que los riesgos de cáncer, enfermedades autoinmunes, y enfermedad cardiovascular son mayores cuando los niveles de 25OHD son menos de 20ng/mL, y que esos riesgos disminuyen  cuando las concentraciones de 25OHD son mayores. Sin embargo, no hay datos de ensayos randomizados convincentes de que suplementar con vitamina D puede disminuir el riesgo de cáncer o su pronóstico, disminuir los riesgos de severidad de infecciones o enfermedades autoinmunes, o disminuir el riesgo cardiovascular o enfermedad metabólica. (101)Además, no hay estudios prospectivos para definir los niveles óptimos de 25OHD para la salud extraesquelética. Así, no es recomendable la suplementación con vitamina D por encima o más allá de la requerida para la osteoporosis o para la prevención de caídas. (102)

 

RESÚMEN Y RECOMENDACIONES.

·         Además de su rol en la homeostasis del calcio y de los huesos, la vitamina D regula potencialmente otras muchas funciones celulares.

·         La suplementación con vitamina D (700 a 1000 Unidades por día) reduce el riesgo de caídas en la población anciana. Sin embargo, una asociación causal entre pobre status de vitamina D y casi todas las enfermedades mayores (cáncer, infecciones, enfermedades autoinmunes, enfermedades cardiovasculares y metabólicas) no ha sido establecido.

·         Las recomendaciones actuales no apoyan la administración de vitamina D más allá de la requerida para la osteoporosis y la prevención de caídas.

 

 

 

 

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Topic 13915 Version 15.0

viernes, 7 de septiembre de 2012

Confeccionando una Correcta Historia Clínica.


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.



Un hombre de 48 años, ejecutivo, experimentó varios episodios de dolor torácico de breve duración, relacionado con el ejercicio en las seis semanas previas a su evaluación inicial. Un único episodio de dolor taladrante que había comenzado después de alzar a su hijo duró 20 minutos. El paciente tenía antecedentes tabaquismo, y una fuerte historia familiar de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, pero no presentaba antecedentes de diabetes, hipertensión ni obesidad.


Mi primera consideración es la enfermedad coronaria, aunque el episodio en el momento de levantar un peso puede también sugerir un origen musculoesquelético o condritis que pueden estar contribuyendo al problema. No creo que un dolor de tipo gastrointestinal pueda generar este tipo de síntomas. Comenzaría evaluando causas cardiovasculares y musculoesqueléticas.


En los últimos seis años el paciente había tenido cuatro episodios de síncope, cada uno de los cuales habían sido precedidos de ataques agudos de disnea; la recuperación de la conciencia se había producido inmediatamente al adoptar la posición supina. Esos ataques no habían estado relacionados con ningún evento precipitante específico, aunque el paciente los asociaba con períodos de aumento de estrés. Consultó a un alergista quien consideró que se trataba de reacciones anafilácticas pero no tomó los antihistamínicos sugeridos. 


Disnea seguida de síncope tiene varias causas posibles. El broncoespasmo puro sería un inusual pródromo de síncope. Más probable sería una arritmia cardíaca que lleve a hipoperfusión cerebral; un monitoreo electrocardiográfico con Holter sería fundamental para documentar esta hipótesis. Mucho menos probable  es un fenómeno obstructivo valvular como ocurre en el mixoma auricular; esta posibilidad debiera ser descartada con un ecocardiograma. Yo no hubiese prescripto antihistamínicos si mi sospecha fuera de anafilaxia. El dolor precordial actual y los eventos sincopales previos me hacen considerar en primer término un origen cardiovascular del problema.


La historia clínica revelaba que el paciente había desarrollado unas lesiones rojo-amarronadas en el tronco de aspecto de pecas en su adolescencia tardía. Las duchas calientes y la ingestión de alcohol causaban enrojecimiento y prurito en estas lesiones. Una biopsia de las lesiones arrojó como resultado un diagnóstico de urticaria pigmentosa. No se le prescribió medicación.


Esta información me fuerza a considerar mastocitosis sistémica. El síncope y la disnea son manifestaciones de este trastorno; yo creo que el síncope es debido a vasodilatación generalizada. Yo trataría de confirmar el diagnóstico de mastocitosis sistémica haciendo una biopsia de médula ósea.


El examen físico del paciente dos meses antes de la internación no mostró nada destacable excepto las lesiones rojo-amarronadas en el tronco y en las extremidades inferiores. Su presión sanguínea era de 120/80 mm Hg sin cambios posturales, y su pulso era de 100 por minuto. No había adenopatías ni hepatoesplenomegalia. Los resultados de los tests de laboratorio eran normales con una elevación borderline del colesterol sérico. Una Rx de tórax fue normal y no existían alteraciones óseas.


Ninguno de los datos aportados ayudan en el diagnóstico de mastocitosis sistémica; una biopsia de médula ósea es necesaria en este momento. Creo que el dolor torácico está descripto en la mastocitosis sistémica aunque no recuerdo por que mecanismo. Podría ser por broncoespasmo o espasmo coronario. Estoy además, preocupado debido a que el paciente pueda tener también junto a su trastorno de células cebadas, una enfermedad coronaria.


El ECG reveló ondas T bifásicas en las derivaciones laterales de los miembros. Un test de ejercicio fue detenido 12 minutos después debido a depresión del segmento ST  de 2 mm en derivaciones laterales; el paciente no se quejó de dolor precordial durante la prueba. Su frecuencia cardíaca aumentó de 67 latidos por minuto en reposo a 177 cuando la prueba fue detenida. Su presión sanguínea cayó de 124/70 a 100/50 mm Hg durante la realización de la prueba, pero aumentó a 130/70 mm Hg antes de que se detuviera el ejercicio. No se detectaron anormalidades en el estudio de perfusión con talio-201.


El scan con talio normal hace que la enfermedad coronaria sea muy improbable. Aun así dado que el test de esfuerzo fue anormal (cambios en el electrocardiograma y caída de la TA), todavía no estoy absolutamente tranquilo respecto de la posibilidad de enfermedad de enfermedad coronaria, pero la mastocitosis sistémica podría también explicar algo de estos hallazgos. Si el paciente tiene mastocitosis sistémica, un ensayo terapéutico podría obviar la necesidad de estudios más invasivos como la angiografía. 


Se indicó una arteriografía coronaria pero el paciente decidió no someterse al procedimiento. Se inició tratamiento con atenolol y aspirina, pero el dolor precordial empeoró en el curso de los siguientes dos meses a pesar del tratamiento. Por ello el paciente aceptó someterse a la angiografía.


¿Cuál es el diagnóstico?




El hecho de que el malestar torácico empeorara mientras el paciente estaba tomando medicación antianginosa hace que la enfermedad coronaria sea mucho menos probable aún. El problema parece estar relacionado con algún efecto de las células cebadas sobre su corazón; sería útil en este punto una biopsia miocárdica.



Al ingreso al hospital para realizar el estudio angiográfico, el examen físico no había cambiado, excepto que el bazo era palpable. Se discontinuó aspirina y se le administró bloqueantes H1 y H2, prednisona, y cromoglicato antes de realizar la coronariografía. 


Esta intensiva terapia pre-procedimiento es apropiada debido a que el agrandamiento del bazo en un paciente con urticaria pigmentosa argumenta fuertemente en favor de que que el paciente tiene  mastocitosis sistémica. No estoy seguro si la aspirina fue discontinuada por miedo a alguna hemorragia o debido a que puede interactuar con las células cebadas.


La angiografía coronaria no reveló obstrucciones orgánicas ni vasoespasmo. Los cardiólogos concluyeron que la enfermedad coronaria no era la causa del dolor precordial del paciente. Un régimen terapéutico con bloqueantes H1 y H2 evitando alcohol y aspirina eliminaron el dolor. El dolor se atribuyó a mastocitosis sistémica, aunque por mecanismos desconocidos. El paciente se negó a realizar una biopsia de médula ósea.

 Comentario.
El análisis de la historia clínica como forma de narrativa ha mostrado que la medicina y la literatura comparten muchos aspectos de la vida de las personas (1). Estudiantes de literatura y clínicos conocen muy bien el valor de obtener los diferentes matices de la historia de las personas o de los pacientes escuchando la propia voz de los mismos para resolver la trama de la novela o el diagnóstico del paciente. Similitudes entre casos médicos y la tradición oral de la épica Griega ha sido también reconocida (2). Las similitudes abarcan la presencia tanto de patrones repetidos que sirven para potenciar la memoria del relator de la historia como para facilitar a la audiencia que sigue el desarrollo de la historia. Esta tradición nos ayuda como clínicos a organizar nuestra información en patrones reconocibles de enfermedades y explican en parte nuestra fascinación por los síndromes y los epónimos. Los patrones pueden también tornarse en una forma de atajo o de acortar camino transformando unas pocas frases en enfermedades específicas.

El caso bajo discusión ilustra cómo las historias afectan el manejo y los resultados. El síntoma básico inicial de este paciente fue dolor precordial, una frase que con creciente frecuencia  comienza en una ergometría y termina en una arteriografía coronaria. El médico que discutió el caso admitió que la descripción abreviada de dolor de tipo anginoso sin ninguna otra pregunta, es suficiente para caracterizar el cuadro. La historia del paciente, los datos subjetivos, pierden capacidad de persuasión, a pesar del hecho de la llamada información “blanda”  ("soft" information) de la historia clínica y del examen físico iniciales, que bien utilizados  pueden identificar fácilmente individuos de bajo riesgo que pueden de esa manera evitar ser sometidos a más estudios (3). Un reflejo espontáneo que asocie dolor precordial con enfermedad coronaria estrecha prematuramente los límites de la trama diagnóstica y del diagnóstico diferencial, y aumenta el riesgo de abandonar pistas importantes. Esto podría haberse evitado si el carácter del dolor hubiese sido considerado y explorado con mayor detalle.

El manejo del segundo síntoma del paciente, el síncope, transmite el mismo mensaje. Un correcto diagnóstico de síncope es usualmente establecido en base a la historia clínica, el examen físico y el electrocardiograma. El médico que analiza el caso, utiliza el componente postural en la pérdida de conciencia para aumentar su sospecha de mixoma auricular que pueda ser causa de disnea intermitente, dolor precordial y síncope. Los soplos en la válvula mitral están frecuentemente presentes en pacientes con mixoma auricular, pero el “plop” del tumor se confunde a menudo con un tercer ruido o con un chasquido de apertura. Una pista importante en el diagnóstico de mixoma es el descubrimiento de estenosis mitral en un paciente sin antecedentes de fiebre reumática (4). El síncope fue el único componente  de la triada característica del mixoma auricular (síncope, síntomas constitucionales, y fenómenos embólicos) en este paciente. Además, nunca tuvo fiebre, anemia, artralgias ni embolias periféricas. El diagnóstico de mixoma podría haber sido descartado fácilmente con un ecocardiograma, pero dado la baja probabilidad de padecer esta enfermedad, tal estudio pudo haberse obviado como se hizo.

Cuando se consideran las posibles causas de síncope, la combinación de disnea y dolor torácico condujeron al médico que analizó el caso a explorar más profundamente la posibilidad de una lesión cardíaca primaria. Esta decisión tiene sentido práctico dado que las causas cardíacas de síncope conllevan un significativo mayor riesgo de muerte súbita que los síncopes de causas no cardíacas (5). Aunque el monitoreo Holter es a menudo parte del plan de estudio del síncope recurrente sin causa establecida, en la mayoría de las series la tasa de fallo en establecer la causa es aproximadamente 30 a 40 por ciento. Esta alta tasa de fracasos sugiere que las pistas obtenidas en las historias de los pacientes no son correctamente extractadas o son inapropiadamente interpretadas (6). Este paciente reportó que el inicio súbito de la dificultad respiratoria precedió a su pérdida de conciencia; esta asociación compleja de síntomas está perfectamente descripta como clásica manifestación de anafilaxia que su alergista reconoció. Identificar anafilaxia como causa de síncope no está mencionada en la mayoría de los textos de medicina, y esta no se menciona en el diagnóstico diferencial de síncope. Esta omisión, lleva a pasar por alto el diagnóstico de anafilaxia. 

El médico que discutió el caso atribuyó finalmente los episodios, a trastornos relacionados con la enfermedad de los mastocitos después de enterarse que el paciente tenía esplenomegalia; infirió correctamente que la infiltración con células cebadas puede no estar limitada a la piel en la urticaria pigmentosa sino que puede ser sistémica. Considerada como un trastorno exclusivamente dermatológico, la urticaria pigmentosa puede explicar sólo los síntomas de  piel.  En este caso, la mayoría de los clínicos que atendieron al paciente fracasaron en apreciar que la persistencia de urticaria pigmentosa en la edad adulta usualmente se acompaña de compromiso sistémico de la infiltación por células cebadas. Dado el inicio de urticaria pigmentosa en la edad adulta y de los ataques recurrentes de disnea y síncope, el paciente indudablemente tenía mastocitosis sistémica, y el último hallazgo, la esplenomegalia representa poco menos que la certeza del mismo.

El diagnóstico de mastocitosis sistémica es a menudo pasado por alto, en parte debido a que es una enfermedad poco frecuente. El síncope ocurre en un cuarto de los pacientes, y los síntomas respiratorios en un tercio de los mismos (7). El prurito con dermografismo (reacción de eritema y edema tipo roncha después del estímulo de una zona de la piel), y el compromiso gastrointestinal (diarrea y úlcera péptica), completan la sintomatología de la enfermedad. Muchos de esos síntomas son exacerbados por estrés y drogas (como pasó en este paciente), o por alcohol. Las alteraciones óseas con osteosclerosis, osteoporosis, y lesiones osteolíticas también pueden suceder en la enfermedad. El patrón de presentación de la mastocitosis sistémico pareciera así descripto ser lo suficiente gráfico para hacerse diagnóstico por si mismo; como causa de síncope no debe ser pasado por alto, aún en los relatos casuales de los pacientes. Si no se repara en estas sutilezas de la historia clínica, la enfermedad es pasada por alto muchas veces, no solo por su baja frecuencia sino debido a las diferentes formas de manifestarse. Las lesiones de piel están ausentes en 10 a 20 por ciento de los pacientes, haciendo el diagnóstico particularmente dificultoso cuando el paciente se presenta sólo con síncope (8). La sospecha de enfermedad requiere confirmación con evidencias en la biopsia de infiltración por células cebadas, la cual es más fácilmente obtenida con una biopsia de médula ósea. La medición de histamina urinaria, y metabolitos de la histamina no son adecuados debido a que la liberación de histamina es intermitente, y además la histamina no es un marcador específico de mastocitosis sistémica; los trastornos mieloproliferativos y el síndrome carcinoide, también elevan los niveles de histamina en algunos pacientes. La medición de la triptasa sérica, un marcador enzimático específico de células cebadas no tiene ninguna de las desventajas del dosaje de histamina pero es un estudio que no está ampliamente disponible.  En forma retrospectiva, la indicación de la coronariografía parece desacertada. La decisión fue tomada por la probabilidad de que los síntomas del paciente obedecieran a enfermedad coronaria, en oposición a otras causas más razonable, en este caso la mastocitosis.  Aunque un dolor taladrante medioesternal en un varón de 47 años debe siempre despertar la sospecha de enfermedad coronaria, y aunque los resultados de los tests de ejercicio fueran anormales, hay otros varios elementos que argumentan en contra de la enfermedad coronaria como causa de dolor precordial en este caso. Ellos incluyen un estudio negativo de talio (que tiene una especificidad de 90 por ciento en excluir enfermedad coronaria), la exacerbación del dolor con drogas que habitualmente mejoran el dolor en la enfermedad coronaria, y la presencia de una enfermedad sistémica (mastocitosis) que puede explicar el dolor torácico.

El médico que analizó el caso interpretó correctamente la exacerbación de los síntomas; los clínicos que atendieron al paciente no lo hicieron. Ellos interpretaron exacerbación de enfermedad coronaria. El paciente pudo haber evitado la coronariografía sólo si la sospecha de enfermedad coronaria hubiese sido disminuída en vez de aumentada por la exacerbación del dolor por drogas antianginosas. Si se hubiese repetido el test de estrés después de un tratamiento con bloqueantas H1 y H2, los resultados probablemente hubiesen sido negativos, y nosotros ahora sabemos que tales drogas hubiesen además mejorado todos los síntomas. Los clínicos que lo asistieron, reconocieron indudablemente la importancia de la enfermedad de células cebadas en el paciente, dado que lo trataron agresivamente con agentes bloqueadores de la histamina antes de hacer la coronariografía, pero fallaron en sospechar que la enfermedad de células cebadas era la responsable de todos los síntomas, del dolor torácico y de los cambios en el ST en la prueba de esfuerzo.

A decir verdad, la causa del dolor torácico de este paciente permaneció desconocida. Las células cebadas o mastocitos están presentes en el mocardio normal, especialmente alrededor de los vasos, y están aumentadas en número en pacientes con miocarditis (9). No obstante, la mayoría de los pacientes con mastocitosis no tienen aumento de mastocitos en el miocardio.  Aún aunque no se encontró espasmo coronario en la coronariografía, este puede haber tenido alguna responsabilidad en los síntomas del paciente; muchos productos de las células cebadas tienen efecto vasoconstrictor en estudios de laboratorio (10,11,12).

La largamente no resuelta naturaleza de la enfermedad de este paciente podrían haber sido modificada si se hubiera interpretado correctamente la narración de su enfermedad. La naturaleza incompleta de esta historia ilustra bien cómo el razonamiento clínico que descansa fuertemente en patrones, puede transitar un camino equivocado si los patrones son incompletos o tienen errores. Nosotros debemos crear un patrón para cada paciente, más que tratar de encajar a nuestro paciente en un patrón standard.


Conclusiones del caso.
Disnea súbita seguida de síncope fueron la asociación sintomática que llevaron al alergista que vio a este paciente a diagnosticar anafilaxia. Las sesgadas poblaciones que ven en sus consultorios o en servicios de internación los especialistas, hacen que para determinadas patologías tengan una  enorme ventaja sobre los clínicos en el diagnóstico de  las mismas.  Un clínico ve esporádicamente pacientes con anafilaxia, y la mayoría de las veces sin el componente de síncope.

El diagnóstico de síncope dispara en el clínico, un algoritmo diagnóstico cuyo pilar más importante es la historia clínica, el interrogatorio al paciente, a sus familiares, y a eventuales testigos del episodio. No nos detendremos en este punto pero digamos que de los datos del paciente (edad, sexo etc), y del interrogatorio correctamente dirigido podemos llegar a establecer, o por lo menos aproximarnos a la causa del síncope.  Una vez agotado el interrogatorio, en general y sin entrar en demasiados detalles, digamos que la primera preocupación que se le presenta al clínico es si el paciente puede tener como origen del mismo, algún trastorno (principalmente una cardiopatía) que puedan costarle la vida en un eventual futuro  episodio.  La segunda preocupación es tratar de evitar, cualquiera fuese el origen, un nuevo cuadro de síncope.

Por eso lo primero en general es decidir si el paciente es portador de alguna cardiopatía estructural o no, basados en los antecedentes personales, sobre todo la edad,  antecedentes familiares de cardiopatías, o muerte súbita en gente joven, el ECG y el ecocardiograma con Doppler. Si concluimos que el paciente puede ser portador de una cardiopatía estructural, el paso siguiente será entonces continuar según el caso, con un test de Holter o un estudio electrofisiológico si en el camino no detectamos antes alguna valvulopatía (estenosis aórtica por ejemplo), o alguna otra causa anatómica obstructiva que explique los episodios de síncope. Si en cambio descartamos que el paciente padezca de alguna cardiopatía responsable del cuadro, el paso siguiente probablemente sea un tilt test para poner en evidencia un síncope por disfunción cardiocirculatoria, disautonomía etc.

En este caso, la disnea seguida de síncope disparó un “atajo cognoscitivo” en un médico entrenado en el manejo de anafilaxia, quien supo recurrir a lo mejor de la heurística aplicada al razonamiento en medicina, acotando en forma notable las posibilidades diagnósticas, y una forma rara de presentación, de una enfermedad de por sí rara no fue obstáculo para que el alergista lo viera todo muy claro.

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