martes, 10 de abril de 2012

Ateneo Hospital Pintos 04/04/2012. Varón de 68 años con Enfermedad de Weil.


Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul
Paciente de 68 años sexo masculino.

Motivo de internación:
Derivado de una localidad vecina, se interna por un cuadro de fiebre, sudoración, gingivorragias, hemorragia digestiva.

Enfermedad actual:
Comienza hace 20 días con un cuadro de fiebre, sudoración profusa, y mio-artralgias progresivas generalizadas. Ha presentado en forma intermitente gingivorragias, y emisión de materia fecal con sangre roja.


Antecedentes personales y patológicos:
Trabajador rural en una localidad distante 60 km de Azul. En su lugar de trabajo ha visto ratas en varias oportunidades.  


Examen físico: Mal estado general, taquicárdico frecuencia cardíaca 105 por minuto, afebril. TA 90/60 mm Hg. Icetricia franca. Inyección conjuntival (Figura 1), petequias en región axilar (Figuras 2 y 3) y cara anterior del tórax.

Abdomen blando depresible, doloroso en forma generalizada a la palpación superficial y profunda.



Figura 1. Ictericia e inyección conjuntival.





Figura 2. Petequias en región axilar.



Figura 2. Petequias en región axilar.




Figura 3. Petequias en región axilar.


Figura 3. Petequias en región axilar.


Resto del examen sin datos positivos
Rx de tórax del ingreso (Figura 4).


Rx de tórax del ingreso(Fig 4)

ECG: ECG: RS FC125lx´PR:160 mseg. Eje: desviado a la izquierda QRS angosto. Buena progresión de R. Sin alteraciones del ST-T. (Fig 5)


Fig 5 ECG: ECG: RS FC125lx´PR:160 mseg. Eje: desviado a la izquierda QRS angosto. Buena progresión de R. Sin alteraciones del ST-T.


Ecografía abdominal: no se detectan órganomegalias.


Evoluciona taquipneico, con desaturación progresiva

sin respuesta a oxigenoterapia (¿distress?) pasa a unidad

de cuidados intensivos.



Evidenciando infiltrado intersticial bibasal a predominio

derecho se decide comenzar con Ceftriaxona 2g cada 12

horas (Figuras 6 y 7).

Figura 6.


Figura 7.


Presenta tos con expectoración hemoptoica. Continua con petequias. Hepatomegalia.
Oligo-anúrico. Comienza con bomba de diuréticos.



Figura 8. Tabla de la evolución de tests de laboratorio durante la internación.



Se comunica al departamento de Zoonosis Rurales la sospecha de:

Hantavirus/ Leptospirosis/Fiebre hemorrágica Argentina por lo cual se toman muestras de hemocultivos antes de iniciar ATB.
Urocutivo (sedimento urinario con piocitos): negativos.

Evaluado por Nefrología y Hematología por plaquetopenia severa con anemia e IRA. Se transfunde con plaquetas 4 a 6 unidades diarias.
Se coloca cateter transitorio para hemodialisis femoral derecho sin complicaciones

Día 3º
: Evoluciona con desaturación, hipoxemia. Se realiza intubación orotraqueal para asistencia respiratoria mecánica.  Mejora diuresis.
Por hipotension severa requiere inotropicos.


Día 5ºcomienza con sangrado activo por sonda nasogástrica (hemorragia digestiva alta).
Diuresis conservada con bomba, pero con deterioro aún mayor de su función renal por lo cual se decide comenzar con hemodiálisis.

Día 8º: falla multiorgánica (renal, respiratorio, hematológico, hepático).  Inotrópico dependiente, ictérico, afebril con insuficiencia hepática, insuficiencia respiratoria progresiva,

Día 9º:
Se reciben informes:
Leptospirosis (primera muestra)
Hantavirus: negativos
Fiebre hemorrágica: negativo.
Se rota ATB a Piperacilina Tazobactam + Clindamicina.

Día 20º: Desde Zoonosis Rurales se informa:
Seroconversión positiva (en 2da muestra) para

Leptospirosis:
Tarassovi:  + 1/400
Sejroe:        + 1/100

Evoluciona desfavorablemente, falleciendo el día 24º de internación.

Conclusiones del Caso.

Se presentó un paciente con enfermedad de Weil o forma íctero-hemorrágica de leptospirosis. Esta forma clínica es la forma más grave de la enfermedad, presentando  una alta mortalidad a pesar del tratamiento adecuado.
El paciente presentaba una epidemiología compatible ya que en su lugar de trabajo había notado desde hacía un tiempo la presencia de roedores. Las primeras manifestaciones de su enfermedad fueron sutiles e inespecíficas lo que hizo que se retrasara la consulta y con ello el diagnóstico. Finalmente durante su internación el paciente presentó fallo multiorgánico con un predominio pulmonar, renal,  y hepático, acompañado de severa coagulopatía y shock. Las manifestaciones pulmonares fueron interpretadas al ingreso como neumonía grave de la comunidad, que evolucionó a distress respiratorio para, en la última etapa presentar probable hemorragia pulmonar caracterizada por hemoptis. La asociación de neumonía grave de la comunidad con hemorragia pulmonar, en este caso asociado a ictericia, insuficiencia renal, trombocitopenia y hemoptisis, todas las cuales se presentaron en nuestro paciente, es coincidente con la casuística del Hospital Muñiz en el área Metroplitana de Buenos Aires, presentada en la revista Medicina (*), sobre neumonía aguda de la comunidad y hemorragia pulmonar por leptospirosis, en la cual los pacientes con neumonía que se presentaron con estos cuatro elementos tuvieron mala evolución.
El serovar detectado por serología en nuestro paxiente fue Tarassovi. Recordemos que en la estadística citada del Hospital Muñiz, se consideró como uno de los criterios diagnósticos, la seroconversión para la serovariedad Tarassovi, junto con ballum, canicola, grippotyphosa, hardjo, hebdomadis, icterohaemorrhagiae, pomona, pyrogenes, y wolffi (*).  Sin embargo, el serovar hallado por serología no autoriza a interpretar que dicha serovariedad sea el origen de la enfermedad. Sí en cambio, un aislamiento de la bacteria y la tipificación final  hubiese sido definitorio. Lamentablemente dicho aislamiento no se produjo, privándonos de la posibilidad de establecer definitivamente el diagnóstico de la variedad involucrada. La imposibilidad de obtener una recuperación del microorganismo, probablemente se debió a que inicialmente se enviaron muestras de sangre y orina, antes de que el paciente comenzara a recibir antibióticos, pero no se alertó al laboratorio de la sospecha de leptospirosis. Esto puede haber hecho que no se utilizaran los medios de cultivo específicos, sin los cuales el rescate es mucho más dificultoso.  La primera determinación de anticuerpos con técnica de microaglutinación con antígenos vivos había sido negativa, apareciendo seroconversión en la segunda muestra tomada con una diferencia de  dos semanas. Este dato, es decir, la negatividad de las pruebas serológicas en la primera muestra tomadas en la etapa aguda de la enfermedad, y la positivización con cuadriplicación de los títulos al cabo de 2 o 3 semanas es característico de la leptospirosis como de muchas otras enfermedades infecciosas diagnosticadas por serología. Probablemente el aumento de títulos no fue tan significativo entre la primera y la segunda muestra debido a que la diferencia de tiempo entre una toma y otra fue de apenas 14 días. Lo que se aconseja clásicamente es tomar muestras a las 3 semanas, pero en este caso, la gravedad del paciente y la inminencia de su evolución final hizo que se anticipara la toma de nuevas muestras. No obstante, no tenemos dudas de que el paciente presentó una leptospirosis, que esta fue una forma particularmente severa, compatible con enfermedad de Weil. Prueba de ello es el contexto epidemiológico, el cuadro clínico y laboratorio perfectamente compatible, y la serología que en este contexto consideramos definitoria.
Se siguen procesando las muestras de sangre y orina en el intento de una recuperación tardía del agente causal.
En la próxima entrada del blog se hará una actualización de leptospirosis.





Presentó:
Dra. María Florencia González.
Residente de Clínica Médica 3º Año.    
MAT:81680

domingo, 8 de abril de 2012

Ateneo Hospital Pintos 28/03/2012. A propósito de Dos Casos de Miocarditis Aguda.

Hospital "Ángel Pintos" de Azul.
Caso clínico I.

Paciente masculino, 18 años de edad.
Motivo de internación:

dolor precordial, disnea.
Enfermedad actual:


Refiere cuadro de diarrea 15 días antes, que duró 3 días y que remitió espontáneamente. Desde entonces consultó por dolor precordial atípico en varias oportunidades a la guardia de un hospital de una localidad vecina donde fue examinado no encontrándose alteraciones significativas. En dichas consultas fue evaluado con electrocardiogramas en dos oportunidades, que fueron interpretados como normales.  En la última oportunidad consulta nuevamente por dolor precordial agregándose disnea, se realiza nuevo ECG que muestra cambios respecto de los anteriores, así como alteraciones en las enzimas cardíacas por lo que es derivado al hospital de Azul.
Internación en hospital de Azul.

Es derivado del Hospital de localidad vecina por dolor precordial atípico, malestar general inespecífico y disnea. Cambios en el ECG y elevación de enzimas cardíacas.

Exámen físico: 


Buen estado general, taquicardia sinusal, TA 120/80 mm Hg. No hay ortopnea, rales ni signos clínicos de insuficiencia cardíaca. Se ausculta un tercer ruido sin cadencia de galope. Resto del examen físico negativo.

ECG: supradesnivel en DII, DIII y AVF.  V4,V5 y V6. T negativas en cara inferolateral (Figuras 1, 2 y 3)




Figura 1. Electrocardiograma ingreso.





Laboratorio.

Enzimas cardíacas: CPK:730UI/ml (Normal: 195UI/ml) CPK MB: 72, 9UI/ml. (Normal:6-20UI/mL)
Laboratorio y sedimento urinario sin alteraciones. Hemocultivos negativos. Rx de tórax normal.

Ecocardiograma:
Leve alteración de la contractilidad global.

El paciente evoluciona favorablemente sin ninguna intervención terapéutica. Se realiza nuevo ecocardiograma a los 7 días que es informado como normal. Las enzimas cardíacas se normalizaron en ese tiempo, persistiendo alteraciones ECG leves. Se otorga el alta médica y seguimiento por consultorio externo de cardiología.
Quedaron pendientes los resultados de estudios serológicos virales.
Interpretación diagnóstica:
Miocarditis aguda viral


CASO CLINICO II.

Paciente masculino de17 años de edad.
Motivo de internación:

Disnea  CF III, dolor de precordial atípico en región para esternal derecha irradiado a hipocondrio derecho.

Antecedentes patológicos:
asma desde la niñez
Enfermedad actual:

Refiere que 2 meses antes de la internación presentó un cuadro de gastroenteritis aguda que duró aproximadamente 1 semana y que evolucionó con intermitencias. Fue tratado en forma sintomática cediendo finalmente el cuadro. Desde entonces comenzó a presentar malestar general, astenia, pesadez en miembros inferiores, comenzándose a quejar de tos seca y disnea cuando jugaba al fútbol. Consulta por consultorio externo en dos oportunidades no encontándose alteraciones. En la segunda oportunidad, 20 días antes de la internación se solicita Rx de tórax que se informa como normal.
Un día antes de la internación consulta nuevamente detectándose en el examen, elementos de insuficiencia cardíaca por lo que se interna. 


Examen físico al ingreso:
Paciente en buen estado general en reposo, tolera relativamente el decúbito (duerme con una almohada), refiere disnea a los mínimos esfuerzos como levantarse y caminar pocos pasos.
Afebril. Frecuencia cardíaca 100 por minuto, regular. TA 110/60 mm Hg
Se auscultan rales crepitantes bibasales
Ingurguitación yugular a 45º, que no colapsa al sentarse.
Latido apexiano desplazado a axila.
Soplo sistólico en foco mitral 3/6 con irradiación axilar. Tercer ruido con cadencia de galope intermitente.
Edema leve en miembros inferiores.
Hepatomegalia dolorosa y reflujo hepatoyugular.
Abdomen: dolor en hipocondrio derecho, resto s/p  Aumento de ruidos hidroaéreos. Refiere diarrea.

Estudios complementarios:Laboratorio ambulatorio: (12/12/2011)

Hemograma: GB: 11.800 (S:66%, L:23%, M:3%). Hto: 43%    Hb: 14,2g/dl.
Plaquetas: 288.000/mm3. Glucemia: 138 mg/dl
Urea:39 mg/dl, creatinina: 1.1 mg/dl
Ionograma: Na: 144  K: 4,15  Cl: 110
Triglicéridos: 76 mg/dl. Colesterol total 138 mg/dl   HDL:34   
Hepatograma:
GOT: 69 U/L    GPT: 98 U/L      FAL:180 U/L
Bilirrubina Total: 1.10mg/%   D: 0,8mg/%
TSH:  4
Proteinas totales: 6,2

Sedimento de orina: normal
ECG : Ritmos sinusal, Signos de hipertrofia ventricular derecha (
Figura 4).



Figura 4. ECG


Ritmo sinusal, frecuencia 100 l/pm. Eje QRS plano frontal: próximo a 110°.
Intervalo PR: 0,16seg. QRS: 008seg
Intervalo: QTc 038
Hay criterios de hipertrofia VD
Sin signos de isquemia.
Sin Arritmias ni trastornos de conducción.



Figura 6. Espirometría.
Espirometría : Restricción ligera (Figura 5 y 6)
Figura 5. Espirometría.














Espirometría. Restricción leve.





Nuevo laboratorio (14/12/2011):                    
Hemograma: GB: 12.400 (S66;L24;M10). Hto: 44.3% Hb: 14 g/dl
Plaquetas: 288.000/mm3
Tiempo y concentración de protrombina: 14seg  80%
Urea:32 mg/dl      Creatinina: 1.22 mg/dl
Ionograma: Na: 144  K: 4,15  Cl: 110
Hepatograma:
GOT: 110    GPT: 107       FAL:180
Bilirrubina total: 1.10mg/%   Bi dir: 0,80mg/%
Amilasemia: 35 mg/dl.


Rx de tórax:

cardiomegalia. (Fig 7 y 8).
Figura 7 Rx de tórax. Cardiomegalia global.




Figura 8. Cardiomegalia global. Imagen "en botellón" 


Ecocardiograma     (Figuras  9, 10,11)     (14/12/11).
Fig 9.
Fig 10.
























Fig 11.
 Dilatación VI con hipoquinesia global. Fracción de eyección:34%
Hipoquinesia VD. Leve derrame pericárdico anterior.

Diagnóstico presuntivo: 

  *Miocarditis.
  *Miocardiopatía dilatada primaria.


Ante la sospecha de miocarditis se inicia tratamiento con :
Enalapril 2,5mg c/12hs.
Espironolactona 25mg día.

El paciente evoluciona con disnea progresiva, aumento de la altura de auscultación de rales crepitantes. Pasa de sala general a UTI.
Se repite el ecocardiograma a las 24 horas objetivándose una peoría de la función sistólica con caída de la fracción de eyección a 24%.
Se programa derivación a centro de mayor complejidad con diagnóstico de miocarditis aguda severa/fulminante (Fundación Favaloro).


Fundación Favaloro: Ingreso.

El paciente ingresa (22/12/11) por insuficiencia cardíaca descompensada de novo secundaaria a miocardiopatía dilatada con difunción severa biventricular, sospecha de miocarditis
Serología:Toxoplasmosis negativo, CMV (IgG) positivo, CMV (IgM) negativo.  Anti HVBs (-), Anti HVBc (-), HVC (-), HIV (-), Chagas (-). Pendientes Coxsackie, ECHO virus, parvovirus B19, HSV I y II.

Cateterismo de arteria pulmonar: Hipertensión pulmonar moderada con valores de 46/27 (35mmHg)
Ecocardiograma.


Dilatación severa del VI (DDVI/SC 36.mm/m2)
Dilatacion moderada de la AI (area 30.1cm2)
Hipoquinesia global con deterioro severo de la función sistólica del VI. FEy 15%
Dimensiones del VD conservadas con deterioro moderado de su función sistólica(TAPSE 14.8mm),
Insuficiencia mitral moderada secundaria a cierre restrictivo de sus valvas y dilatación del anillo, vena contractada 5.6mm,
Insuficiencia tricuspídea leve que permite estimar la presión sist del VD en 38mmHg,
Insuficiencia pulmonar leve que permite estimar la presión diastólica del VD en 28mmHg.
Evoluciona con intolerancia a la medicación betabloqueante y necesidad de sostén hemodinámico, mecánico, con balón de contrapulsación aórtico.


El 29/12/2011 .Ingresó en emergencia nacional para trasplante cardíaco.
 No presentó otras intercurrencias.

Transplante cardíaco.El día 09/01/12 se le realizó transplante cardíaco ortotópico bicavo.
Donante masculino de 19 años de edad, 90kg, 1,87mts. CMV y Toxoplasmosis positivo.
Sostén vasopresor con noradrenalina 0,1mcg/kg/min.

El 16/01/12 se realizó primera biopsia endomiocárdica de control (grado1A). La Rx de tórax no evidenció complicaciones y el ecocardiograma muestra leve aumento del espesor de las paredes del VD con fibrina en su interior. No presentó signos de descompensación secundarios al derrame.
Un Eco-Doppler realizado a las 24hs no mostró progresión.

Alta hospitalaria
Debido a la estabilidad del paciente se otorga alta con pautas de alarma.
Lab: Hto 31. GB: 20000  U:25   Cr:0,8  Ionog:N
ECG: RS, PR 160seg, FC:100lpm, eje:-45 BIRD.

Indicaciones de alta:
Inmunosupresión.
Tratamiento antibiótico.
Control nueva BEM el 23/01 (Grado 1 A).



Conclusiones.

Se presentaron dos casos de miocarditis agudas en pacientes jóvenes vistos en nuestro servicio, que mostraron dos evoluciones completamente diferentes. El primero de ellos con una evolución espontáneamente benigna y remisión completa del cuadro sin prácticamente intervención terapéutica. El segundo en cambio, mostró una forma clínica severa, clasificada como miocarditis fulminante, que requirió un transplante cardíaco para su supervivencia.
En ambos casos la instalación de la miocarditis estuvo precedida por síntomas gastrointestinales interpretados como gastroenteritis aguda por lo que inferimos que probablemente hayan estado implicados  enterovirus en la patogenia de ambos cuadros. 
Dos casos ilustrativos de una entidad heterogénea cuyo espectro de manifestaciones y evolución  es tan amplio, que es difícil establecer un pronóstico inicial sobre el comportamiento de la enfermedad en cada paciente. Por ello, el diagnóstico de miocarditis obliga a un control clínico y de estudios complementarios muy estricto para detectar y tratar las complicaciones si es que estas se presentaran.
Sugerimos al lector el siguiente enlace relacionado para actualizar el tema de miocarditis:


http://www.elrincondelamedicinainterna.com/2010/08/ateneo-hospital-pintos-07072010-mujer.html




Presentó la Dra. Eugenia Real.                                                  
Residente de Clínica Médica.
Hospital Municipal “Ángel Pintos” de Azul.

martes, 3 de abril de 2012

Paciente de 38 Años con Debilidad en Ambas Manos.

Un hombre de 38 años, diestro fue visto en un departamento de patología de la unión neuromuscular debido a debilidad en las manos. Primero había notado movimientos de tipo sacudida en sus manos, en la derecha más que en la izquierda 8 meses antes, cuando había tenido una infección de vías aéreas superiores. Los síntomas mejoraron espontáneamente y un mes más tarde él era capaz de tocar el piano. Después de 3 a 4 meses, el paciente notó calambres en la mano derecha y disminución de la resistencia al trabajo en la mano, como si la mano estuviera fatigada pero sin pérdida objetiva de fuerza. Los calambres producían una flexión de muñeca y de metacarpofalángicas, que se aliviaban sacudiendo las manos. En el curso de un mes, los síntomas progresaron a pérdida de destreza en la mano derecha sin dolor ni parestesias.
Aproximadamente 6 semanas antes de la actual consulta, el paciente fue evaluado por un neurólogo. Se le realizó un electromiograma que mostró evidencias de un trastorno difuso en el asta anterior de la médula, o una disfunción de neurona motora; los hallazgos fueron considerados sugestivos aunque no diagnósticos de enfermedad de neurona motora. No había evidencias de bloqueo de conducción motora.  El paciente fue tratado con una infusión de inmunoglobulina intravenosa por 5 días; con ello el paciente reportó mejoramiento subjetivo de la fuerza, pero el neurólogo no objetivó ningún mejoramiento. Se comenzó un tratamiento con riluzole, minociclina, celecoxib, y coenzima Q10. El paciente refirió a partir de entonces, debilidad bilateral en la flexión del codo y dificultad en manejar el destornillador, abrir normalmente una puerta e incapacidad de tocar el piano. Una semana antes de la consulta actual el paciente dijo que no podía caminar más de 700 metros por fatiga.
En la consulta, el paciente refirió adormecimiento sutil en la punta de los dedos de manos y pies. No tenía dolor, pérdida de sensibilidad, dificultad respiratoria, disartria, disfagia, pérdida de peso, síntomas autonómicos o urinarios, intestinales, o disfunción sexual.
El paciente tenía antecedentes de artritis reumatoidea, que había estado en remisión por 6 años después del tratamiento con inyecciones semanales de metotrexato por 1 año. Se había sometido a cirugía de rodilla por luxación rotuliana izquierda. No tenía alergias conocidas. Estaba casado y trabajaba en una oficina; tocaba el piano. Su padre había muerto a los 47 años de cirrosis alcohólica. Tenía dos hermanas que estaban bien. Ningún otro miembro de la familia tenía síntomas similares.
El examen físico no mostró anormalidades. El examen neurológico no reveló fasciculaciones musculares; había marcada debilidad de las manos particularmente en los dedos y en los extensores de muñecas, y leve debilidad en los flexores del codos y dorsiflexores de pies bilateralmente. La debilidad era más prominente del lado derecho y en la porción distal, que en los músculos proximales de brazos y piernas. Los reflejos osteotendinosos estaban ausentes en forma generalizada, y no había espasticidad.  La evaluación de su estado mental y de los pares craneales era normal, así como los niveles de glucemia, electrolitos, urea, creatinina, y tirotrofina, y los resultados de los tests para anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA), anticuerpos anti-GM1, factor reumatoideo, y anticuerpos para enfermedad de Lyme; la proteinuria de Bence-Jones fue negativa. La electroforesis proteica mostró un marcado aumento de la gama globulina con un patrón normal. Los tests de DNA asociado a X para atrofia muscular recesiva espinal-bulbar (enfermedad de Kennedy), atrofia muscular espinal, y neuropatías hereditarias con susceptibilidad a parálisis por presión fueron negativos. Un test para factores antinucleares fue positivo a títulos de 1:160 con un patrón moteado. El anticuerpo anti péptido cíclico citrulinado fue de 189 unidades (normal menos de 20). La RMN de la espina cervical fue normal.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.



Diagnóstico Diferencial.

Este paciente es un hombre relativamente joven con debilidad asimétrica de las extremidades, arreflexia y sensibilidad normal. El diagnóstico diferencial en este caso es limitado pero sirve para ilustrar la clínica de la patología neuromuscular. 


Artritis Reumatoidea.
Este paciente tiene antecedentes de artritis reumatoidea, la cual a veces se asocia a neuropatías por atrapamiento tales como síndrome del túnel carpiano (1) y polineuropatía. (2) Las neuropatías por atrapamiento causan síntomas motores y sensitivos en la distribución del nervio comprometido.  Las polineuropatías axonales causan disfunción sensitiva y motora en forma simétrica. La distribución asimétrica de la debilidad en este caso y la ausencia de compromiso sensitivo clínicamente evidente elimina tales consideraciones. Tanto la distribución de la debilidad como los resultados de la electromiografía son evidencia convincente de que este paciente no tiene una miopatía. Por lo tanto, la discusión debiera enfocarse en si tiene enfermedad de neurona motora, o una neuropatía motora multifocal.

Enfermedad de Neurona Motora.

La enfermedad de neurona motora puede ser clasificada con el uso de criterios clínicos, electrofisiológicos y patológicos (Tabla 1). (3,4) En pacientes con evidencias clínicas de enfermedad de neurona motora superior, tales como compromiso bulbar, hiperreflexia, y evidencias electrofisiológicas de denervación amplia, el diagnóstico de esclerosis lateral amiotrófica es ineludible. Sin embargo, los signos clínicos de neurona motora superior en pacientes con enfermedad de neurona motora puede ser esquivo, o difícil de evidenciar, quizás reflejando el espectro de los hallazgos patológicos (desde la pérdida de la neurona motora espinal, hasta la degeneración del tracto corticoespinal), y la complicada interdependencia de los hallazgos clínicos. Por ejemplo, los signos clínicos de compromiso de neurona motora superior tales como la respuesta aumentada de los reflejos osteotendinosos, o la respuesta plantar extensora (signo de Babinski), pueden no ser encontrados si hay insuficiente inervación de neurona motora inferior para permitir que estos reflejos puedan ser evidenciados. Por esta razón, aún la preservación de reflejos en apariencia normales, en miotomas débiles, pueden ser interpretados como probables signos de neurona motora superior. (5) En algunos pacientes, las investigaciones de laboratorio tales como la estimulación magnética transcraneal de la corteza motora, puede identificar o confirmar evidencia de afectación de neurona motora superior, lo cual es diagnóstico de esclerosis lateral amiotrófica. (4)



Tabla 1. Clasificación de Enfermedades de Neurona Motora.


Este paciente no tenía elementos de disfunción bulbar ni evidencias de compromiso de neurona motora superior. El estudio diagnóstico que en este caso puede haber dado pistas sobre el diagnóstico puede haber sido la estimulación magnética transcraneal, mostrando evidencias de compromiso de neurona motora superior clínicamente no sospechada. Sin embargo, si este hombre tiene enfermedad de neurona motora, el diagnóstico sea más probablemente un síndrome de neurona motora inferior pura, el cual es hereditario (atrofia muscular espinal), o esporádico (atrofia muscular progresiva). La ausencia de antecedentes familiares y los resultados negativos de los tests genéticos, sugieren que este hombre no tiene atrofia muscular espinal. (6) Se dijo también que los resultados de la investigación genética para la enfermedad de Kennedy fue negativa. (7) Este último diagnóstico sería improbable en ausencia de ginecomastia, mioquimia facial, y alteración de la conducción sensitiva. Los resultados de los tests genéticos para neuropatías hereditarias con susceptibilidad a parálisis por presión (8) fueron también negativos. Este hallazgo es consistente con ausencia de compromiso sensitivo en este caso. 


Neuropatía Motora Multifocal.


La neuropatía motora multifocal es una rara pero tratable neuropatía motora adquirida que puede simular enfermedad de neurona motora. (9,10) Es más frecuente en hombres que en mujeres, y el promedio de edad al inicio es aproximadamente 40 años, lo cual es compatible con la edad de este paciente. (11) Aunque la prevalencia de la neuropatía motora multifocal puede ser tan baja como 1 a 2 casos por 100.000 habitantes, el reconocimiento de este trastorno es importante, ya que, a diferencia de la enfermedad de neurona motora, esta es tratable. (12) La enfermedad de neurona motora sin compromiso bulbar o espasticidad, puede ser clínicamente indistinguible de la neuropatía motora multifocal; sin embargo, hay algunas diferencias clínicas. (10,13) En la enfermedad de neurona motora, la evidencia clínica de degeneración de neurona motora inferior incluye debilidad, atrofia y fasciculaciones musculares. En contraste, aunque en la neuropatía motora multifocal puede haber debilidad marcada, esta no se asocia con atrofia muscular, sobre todo en la enfermedad temprana. La debilidad en casos de neuropatía motora multifocal a menudo ocurre dentro de la distribución de los nervios individuales; el desarrollo de debilidad difusa desde el comienzo de la enfermedad hace improbable el diagnóstico, y es más típico de enfermedad de neurona motora. Las fasciculaciones se ven en ambas enfermedades pero son más prevalentes en la enfermedad de neurona motora. Este paciente tenía marcada debilidad de manos y dedos de manos sin atrofia aparente de los músculos afectados, y no tenía fasciculaciones. Su debilidad puede ser descripta en términos de nervios individuales (debilidad prominente en muñeca y extensores de los dedos de manos que es territorio del radial, y debilidad en la dorsiflexión de los dedos de pies, que es territorio de nervio peroneo). Generalmente la debilidad en la enfermedad de neurona motora es inexorablemente progresiva, mientras que la estabilización espontánea, o aún, mejoramientos espontáneos pueden ocurrir en la neuropatía motora multifocal. Este paciente mejoró tempranamente en el curso de la enfermedad en forma al menos transitoria. Los reflejos osteotendinosos o miotáticos son variables en la enfermedad de neurona motora. Los reflejos están patológicamente aumentados (o relativamente preservados en los miotomas afectados), lo que indica compromiso de neurona motora superior. (5) En pacientes con atrofia muscular progresiva, los reflejos tienden a ser normales o estar reducidos en los miotomas clínicamente débiles. Es por lo tanto de sumo interés que los reflejos de este paciente estuvieran uniformemente ausentes, aún en los miotomas en los que la debilidad no era clínicamente evidente. Esta ausencia de reflejos en miotomas clínicamente no afectados, así como otros aspectos del cuadro clínico de este paciente, son claramente más compatibles con neuropatía motora multifocal que con enfermedad de neurona motora.

Diagnóstico de Neuropatía Motora Multifocal.
Un consenso de criterios diagnósticos para neuropatía motora multifocal han sido propuestos basados en hallazgos clínicos y electrofisiológicos (Tabla 2). (13) Además, de estos hallazgos, (10,12) los pacientes suelen tener aumentados los niveles de anticuerpos IgM dirigidos contra el gangliósido de mielina GM1, (9) así como anticuerpos contra otros componentes de la mielina tales como asialo-GM1, GM2, y GD1a. (10) Un título alto de anticuerpos contra GM1 identifica casos que probablemente respondan a la inmunoterapia. (14) Sin embargo, la prevalencia reportada de anticuerpos anti-GM1 en la neuropatía motora multifocal es variable, (10,15,16,17) y títulos elevados de anticuerpos anti-GM1 no fueron incluidos en el consenso de criterios diagnósticos de neuropatía motora multifocal. (13) No obstante, un título alto de IgM anti-GM1 debe hacer considerar inmediatamente esta enfermedad, (15,17,18) aunque la ausencia de esos anticuerpos, como en este caso, no excluya el diagnóstico.  


Tabla 2.   Criterios para el Diagnóstico de Neuropatía Motora Multifocal.



Criterios para neuropatía motora multifocal definida.

 Debilidad sin alteraciones objetivas de la sensibilidad en distribución de dos o más nervios; durante los estadios tempranos de debilidad sintomática la debilidad simétrica objetiva o subjetiva descarta el diagnóstico.
 Bloqueo de conducción (*) definido, en dos o más nervios fuera de los sitios habituales de atrapamiento.
 Velocidad de conducción sensitiva normal en los mismos segmentos que presentan bloqueo de conducción.
 Estudios de conducción sensitiva normal en todos los nervios testeados, con un mínimo de tres nervios testeados.
 Ausencia de los siguientes signos de neurona motora superior: espasticidad, clonus, Babinski, parálisis pseudobulbar.


Criterios para neuropatía motora multifocal probable.

 Debilidad sin pérdida objetiva de la sensibilidad en distribución de dos o más nervios; durante los estadios tempranos de debilidad sintomática la debilidad simétrica objetiva o subjetiva descarta el diagnóstico.
 La presencia de uno de los siguientes:
--Probable bloqueo de conducción en dos o más segmentos de nervios motores que no son comunes de lugares de atrapamiento.
--Bloqueo de conducción definido en un segmento de un nervio motor y probable bloqueo de conducción (++) en un segmento de nervio motor diferente, en ningún segmento común de atrapamiento.
 Velocidad de conducción sensitiva normal a través de los mismos segmentos con bloqueo de conducción cuando esto es técnicamente posible (por ejemplo no se requiere para segmentos proximales a la axila o al hueco poplíteo).
 Estudios de conducción nerviosa sensitiva normal en todos los nervios testeados con un mínimo de tres nervios testeados.
 Ausencia de los siguientes signos de neurona motora superior: tono espasticidad, clonus, Babinski, parálisis pseudobulbar.


(*) Bloqueo de conducción es definido como una disminución de más del 40% en el área del potencial de acción muscular compuesto (CMAP) del mediano o el cubital o una disminución de más del 50% en la amplitud CMAP del mediano o el cubital con un aumento de menos del 30% en la duración de CMAP. No se acepta la estimulación del radial, o proximal (por ejemplo raíz del nervio)
(++) Bloqueo de conducción probable es definido por una disminución de al menos 30% del área de CMAP del cubital o mediano, o una disminución de al menos 40% en la amplitud de la CMAP en el cubital o mediano. Puede también ser definido como una disminución de más del 40% en el área del CMAP del radial, o una disminución de más del 50% en la amplitud de la CMAP del radial. También son aceptados los resultados de la estimulación proximal (por ejemplo la raíz del nervio).



Terapia de la Neuropatía Motora Multifocal.


La neuropatía motora multifocal debe ser distinguida de la enfermedad de neurona motora no sólo por su evolución más favorable, sino también debido a que responde favorablemente a la inmunoterapia. (10,12) El intercambio de plasma, ciclofosfamida, (9) y gamaglobulina intravenosa son todos beneficiosos, pero la gamaglobulina es más utilizada por su mejor relación riesgo-beneficio sobre la terapia citotóxica. La prednisona en cambio es inefectiva y puede empeorar la enfermedad. La gamaglobulina intravenosa es tan bien tolerada que frecuentemente es utilizada como tratamiento de prueba en pacientes en los que el diagnóstico no es muy claro, como aparentemente pasó en este caso. Existen varios problemas obvios con un ensayo terapéutico en un approach al diagnóstico de neuropatía motora multifocal. Primero, ¿es una dosis suficiente de inmunoglobulina intravenosa? En base a la práctica convencional, es probable que este paciente recibiera 2 grs de inmunoglobulina intravenosa por kg de peso corporal por un período de 5 días. (12) Estos es ciertamente un tratamiento inicial potencialmente efectivo para esta enfermedad. Sin embargo, el mejoramiento asociado a la inmunoglobulina intravenosa es fugaz, y la dosis óptima y la frecuencia es desconocida. (18,19,20) Segundo, algunos pacientes con esta enfermedad pueden no responder a la terapia con inmuno globulina pero pueden responder a la terapia citotóxica.(12) Finalmente, el mejoramiento después del tratamiento puede ser dificultoso de documentar en base al examen clínico sólo; tanto una evaluación cuantitativa  de la fuerza muscular como la medición fisiológica de la función motora pueden ser necesarias. En este caso, el fracaso en la respuesta a la terapia con inmunoglobulina intravenosa es similar a la ausencia de anticuerpos anti-GM1 en términos de utilidad diagnóstica (una respuesta convincente a la terapia con inmunoglobulina intravenosa apoyaría el diagnóstico de neuropatía motora multifocal, pero la ausencia de respuesta no descarta el diagnóstico).

Electrofisiología de la Neuropatía Motora Multifocal.

Hoy se usan criterios tanto clínicos como electrofisiológicos para definir la neuropatía motora multifocal. (10,13) Desafortunadamente, la enfermedad de neurona motora, y la neuropatía motora multifocal comparten muchos elementos electrofisiológicos. Por definición la conducción sensitiva no está afectada en ninguno de los dos trastornos. Estudios de conducción de nervio motor pueden mostrar una amplitud reducida  del potencial de acción muscular compuesto (CMAP), y las agujas de electromiografía muestran típicamente evidencia de denervación en ambas condiciones. El sine qua non en la neuropatía motora multifocal sin embargo, es la presencia de bloqueo de conducción motora. Esto es definido como una reducción en el tamaño de la CMAP (amplitud o área) con la estimulación nerviosa proximal, cuando se la compara con el CMAP obtenido por la estimulación nerviosa distal. Este bloqueo debe ser identificado fuera de los sitios usuales de compresión anatómica de nervios (por ej túnel carpiano), y el cambio en el tamaño de CMAP no debe estar acompañado de una dispersión temporal prominente ya que la dispersión temporal puede simular el bloqueo de conducción motora debido a la fase de cancelación de los constituyentes de la unidad motora. El bloqueo de conducción en la neuropatía motora multifocal es considerado debido a desmielinización de una región localizada, lo que resulta en el fracaso focal de la propagación del impulso en los axones motores (21,22,23), o a alteración inmuno-mediada en la excitabilidad y la conductancia iónica de los axones motores. (10,24)
El bloqueo de conducción motora no es específico de la neuropatía motora multifocal; se observa comúnmente en las neuropatías desmielinizantes adquiridas, tales como la neuropatía inflamatoria desmielinizante crónica, y en las neuropatías por atrapamiento. En todos esos casos sin embargo, los síntomas sensitivos deben conducir al clínico a descartar neuropatía motora multifocal. La neuropatía inflamatoria desmielinizante crónica se distingue también  por la presencia de evidencia electrofisiológica de desmielinización nerviosa diferente del bloqueo de conducción, tales como el enlentecimiento de la velocidad de conducción nerviosa y la prolongación de las latencias de CMAP.
El bloqueo de conducción no fue encontrado en los tests electrofisiológicos de este paciente. Los criterios conservadores para definir bloqueo de conducción (13) pueden resultar en un fracaso en la identificación de pacientes tratables. (25,26) Las técnicas de rutina para la evaluación electrofisiológica puede fallar en detectar bloqueo de conducción cuando el proceso está confinado a los segmentos nerviosos proximales o distales a los sitios usuales de estimulación nerviosa y cuando son testeados un número limitado de nervios. (10,24,27,28,29,30) La detección de bloqueo de conducción motora puede ser mejorado por el uso de técnicas tales como estimulación de raíz nerviosa o por demostración de de bloqueo de conducción dependiente de la actividad. (24,25,26,27,28,29,30,31) Es probable que para establecer el diagnóstico en este caso debe haberse hecho una investigación electrofisiológica más extensa, probablemente incluyendo estimulación de la raíz nerviosa, lo que puede resultar en la identificación del  bloqueo de conducción y establecimiento del diagnóstico de neuropatía motora multifocal.
Aún con estimulación nerviosa sugestiva de bloqueo de conducción, este caso reuniría sólo criterios de probable neuropatía motora multifocal. (13) Aunque estrictos criterios diagnósticos son críticos para estandarizar estudios de investigación, tales criterios pueden limitar el acceso al tratamiento. En vista de la favorable relación riesgo beneficio del tratamiento con inmunoglobulina intravenosa en pacientes con esta enfermedad, (10,12) parece apropiado ordenar tratamiento. Además, en algunos pacientes no se puede demostrar bloqueo de conducción pero que tienen hallazgos típicos de la enfemedad y pueden responder a la inmunoterapia. (32,33)

Diagnóstico Presuntivo: Neuropatía motora multifocal.


Discusión Patológica.

El procedimiento diagnóstico fue una evaluación electromiográfica extensa de la conducción, incluyendo bilateralmente: medianos, cubitales, radiales, peroneos y tibiales motores. Los estudios de estimulación de raices cervicales al bíceps, tríceps, abductor corto del pulgar, y abductor del meñique fueron también llevados a cabo bilateralmente. Muchos potenciales sensitivos fueron obtenidos bilateralmente en brazos y piernas (Figura 1).


Figura 1. Estimulación de raíces cervicales.
La aguja monopolar (cátodo) es insertada perpendicularmente a la piel en el espacio C6-C7, 1 cm lateral a la apófisis espinosa, avanzando a través de los músculos para espinales hacia la lámina vertebral en el plano parasagital. La posición del ánodo es variado en la línea media (3 a 4 cm rostral, lateral y caudal al cátodo) para asegurar la respuesta motora máxima. Los electrodos de superficie son colocados sobre el bíceps, tríceps, abductor corto del pulgar y abductor corto del meñique. La estimulación de la raíz cervical es acompañada por estimulación del nervio cubital en la muñeca (S1) para colisionar con el impulso descendente obtenido por la estimulación de la raíz cervical (S2) de C8, fibras motoras T1 destinadas al nervio cubital. Esto elimina la contribución cubital a la respuesta motora obtenida de los electrodos de superficie de la eminencia tenar (esto es una respuesta “motora pura”)


Las alteraciones estuvieron limitadas a los estudios de conducción motora. Ellos consistieron en bloqueo de conducción, conducción diferida, y dispersión de las respuestas motoras. El estudio de la conducción radial derecha al extensor propio del índice mostró respuesta compuesta de baja amplitud, bloqueo de conducción (53%) en el antebrazo, y dispersión de las respuestas motoras proximales (Figura 2A). La respuesta motora del mediano fue de baja amplitud y latencia prolongada, sin bloqueo de conducción en el segmento muñeca-a-codo. La estimulación de la raíz cervical mostró un respuesta diferida, de baja amplitud (63%), reuniendo los criterios de bloqueo de conducción, que sólo fue aparente cuando la contribución cubital a los músculos tenares fue eliminada por estudios de colisión (Figura 2B). El estudio de conducción del cubital derecho fue normal desde la muñeca a la axila y reveló un bloqueo de conducción entre la axila y las raíces cervicales. La respuesta más proximal estuvo también diferida. Finalmente, la respuesta motora peronea izquierda fue de baja amplitud y diferida en la estimulación del tobillo, y estuvo desincronizada en la estimulación más proximal. Las velocidades de conducción calculadas estuvieron en el rango normal. El hallazgo diagnóstico así, detectó tres bloqueos de conducción, dos de los cuales fueron notados sólo con la estimulación de la raíz cervical. Las velocidades de conducción motoras normales, la conducción sensitiva normal, y la denervación-reinervación en curso en las agujas de electromiograma, afectando muchos pero no todos los músculos y con predominancia distal en las extremidades, apoyan el diagnóstico de neuropatía motora multifocal con bloqueo de conducción.    


Figura 2. Estudios Electrofisiológicos en el Momento del Diagnóstico.
El estudio de conducción radial derecho al extensor propio del índice (Panel A), muestra respuesta compuesta de baja amplitud, un bloqueo de conducción (53%) en el antebrazo, y dispersión de las respuestas motoras proximales. El estudio de conducción del mediano derecho al abductor corto del pulgar (Panel B) muestra una leve disminución en la amplitud que no reúne los criterios para bloqueo de conducción en el antebrazo (recuadro superior), una CMAP en la estimulación de la raíz no reuniendo los criterios de bloqueo de conducción (recuadro medio), y CMAP en la estimulación de la raíz con eliminación por colisión de la contribución cubital a la respuesta tenar, una respuesta de baja ampliyud que reúne los criterios de bloqueo de conducción (63%) (recuadro inferior)
.



En las neuropatías desmielinizantes tales como la neuropatía motora multifocal con bloqueo de conducción, los hallazgos característicos de desmielinización, bloqueo de conducción, y marcado enlentecimiento de conducción puede ser focal y no fácilmente demostrado por estudios de rutina. Los estudios de rutina bilaterales, los estudios de conducción radial motora, y la estimulación de las raíces cervicales, con registro en múltiples targets musculares, aumentan la muestra de fibras motoras y por lo tanto la probabilidad de detectar bloqueo de conducción. (34) El bloqueo de conducción puede ser también distal y por lo tanto reconocido sólo retrospectivamente en estudios seriados mostrando aumento de la amplitud distal después del tratamiento. (35)


Evolución y Respuesta al Tratamiento.

En este caso, la terapia con inmunoglobulina intravenosa periódica fue comenzado una vez que el diagnóstico fue confirmado. Dado que el paciente era un pianista, utilizando el control motor fino de sus manos, hizo fácil el monitoreo de los efectos del tratamiento en base a su capacidad funcional. Después de 8 meses de terapia con inmunoglobulina intravenosa, la función motora había mejorado, pero la limitación funcional era todavía prominente (Figura 2) La evaluación electrofisiológica mostró desarrollo de nuevos bloqueos de conducción, tales como  en el segmento proximal del nervio cubital izquierdo, aunque el mejoramiento de la conducción motora fue notado en otros nervios, tales como el mediano derecho. Debido a esto, se comenzó con ciclofosfamida por vía oral a una dosis de 100 mg por día que se agregó a la terapia intravenosa con inmunoglobulina. Mientras el paciente estaba recibiendo la terapia combinada durante los siguientes 2 años, un mejoramiento progresivo en la función motora fue objetivado (Figura 3). Las remisiones son excepcionales en esta enfermedad y el paciente probablemente requerirá tratamiento de mantenimiento. 


Figura 3. Estudios Electrofisiológicos Durante el Tratamiento.
El estudio de conducción inicial del nervio mediano muestra bloqueo de conducción (izquierda). Hubo mejoramiento parcial en las fibras motoras del mediano derecho durante el tratamiento con inmunoglobulina intravenosa sola (centro), con un aumento en la amplitud distal pero un bloqueo persistente de conducción proximal. Después del agregado de ciclofosfamida, todas las variables de conducción volvieron a lo normal y el bloqueo de conducción se resolvió (derecha).


En resumen,  tomar conciencia de la posibilidad del diagnóstico de neuropatía motora multifocal con bloqueo de conducción en un síndrome de neurona motora inferior debe disparar estudios extensos de la conducción, que incluya segmentos proximales de fibras motoras y el testeo después de contracción voluntaria máxima de los músculos distales. (36)
En un número de enfermedades mediadas por anticuerpos, rituximab, el anticuerpo anti-CD20 ha mostrado ser efectivo. Ha habido reportes anecdóticos con la utilización de rituximab en estos pacientes, pero no se la considera una terapia standard en este momento. (37,38)



Diagnóstico Anatómico: 
Neuropatía motora multifocal con bloqueo de conducción.



Conclusiones del Caso.

Jean-Martin Charcot (1825-1893) fue un neurólogo y profesor de anatomía patológica.  Ha sido llamado “el fundador de la neurología moderna”. La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, y la esclerosis lateral amiotrófica llamada antiguamente enfermedad de Charcot son algunos de los epónimos con los que su nombre ha quedado definitivamente acuñado en los libros de texto de medicina interna  y neurología.


Jean-Martin Charcot (1825-1893)

Trabajando en el Hospital de la Pitié-Salpêtrière en París por más de 33 años, su fama y reputación cundió por toda Europa y fue así que tuvo como discípulos a : Sigmund Freud, Joseph Babinski, Pierre Janet, William James, Pierre Marie, Albert Londe, Charles-Joseph Bouchard, Georges Gilles de la Tourette,  Alfred Binet y Albert Pitres. Charcot bautizó con el epónimo de síndrome de Tourette  al síndrome caracterizado por tics motores y fónicos, en honor a su estudiante, Georges Gilles de la Tourette.
Charcot fue el primero en describir la esclerosis múltiple llamándola esclerosis en placas. Describió los tres signos de la esclerosis múltiples hoy conocidos como triada 1 de Charcot: temblor, nistagmo y palabra escandida. También describió un trastorno conocido como articulación de Charcot o artropatía de Charcot, un cuadro degenerativo articular por pérdida de la propiocepción. Fue el primero en describir la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, y casi simultáneamente descripta por Pierre Marie, su residente, y el Inglés   Howard Henry Tooth, también llamada atrofia lateral peronea. Charcot fijó las pautas para el estudio de la enfermedad de Parkinson, en la que discriminó entre los componentes de rigidez, debilidad, y bradiquinesia. Llamó a esta enfermedad parálisis agitante, antes de que recibiera su nombre definitivo en honor del Inglés James Parkinson. La arteria lentículo-estriada es llamada la arteria de Charcot, por las investigaciones anatomopatológicas que realizó en cerebros sobre todo de pacientes con hipertensión arterial y aterosclerosis cerebral. También en dicha arteria describió los microaneurismas, sustratos anatómicos del sangrado cerebral hipertensivo. Dichos microaneurismas son conocidos hoy como de Charcot-Bouchard. Los cristales de Charcot-Leyden producidos por lisis de eosinófilos en enfermedades alérgicas son populares en la cultura médica.
Charcot es más conocido aún por sus trabajos en hipnosis e histeria, de donde son recordados aún sus controversias con Hippolyte Bernheim, un neurólogo de gran prestigio por ese entonces.

(Figura) “Une leçon clinique à la Salpêtrière”. Una clase de neurología del genial Maestro frente a un caso de histeria.

La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una entidad descripta por Charcot al final del siglo XIX. Charcot utilizó este trastorno como ejemplo prototípico del poder de su método de investigación llamado "méthode anatomoclinique." Que consistía en examinar minuciosamente los casos clínicos a los que posteriormente sometía a autopsias, y con el cual demostró cómo las lesiones anatómicas en el sistema nervioso central pueden ser determinados en forma precisa por la presencia de signos clínicos cuidadosamente analizados en vida del paciente. Precisamente él observó en la autopsia de los pacientes que fallecían de ELA, en el área dorsolateral de la médula espinal, la región que contiene el haz piramidal cruzado o lateral, un endurecimiento a la palpación a lo largo de todo el trayecto, que impresionaba como gliótico o esclerótico, y de allí el nombre de la enfermedad.
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA), también conocida como enfermedad de Lou Gehrig después de que el famoso beisbolista de los Yankees de Nueva York muriera por por la enfermedad, es el gran diagnóstico diferencial del caso presentado en este ateneo.
La ELA tiene una incidencia de uno a tres casos por 100.000 habitantes/año, y su característica saliente o que podríamos llamar “marcadora” es la combinación de síntomas y signos  de neurona motora superior e inferior. Es así como hallazgos típicos de neurona motora superior como espasticidad, hiperreflexia, y respuesta plantar extensora (signo de Babinski) se asocian a la atrofia, y a las fasciculaciones propias del compromiso de la neurona motora inferior. Cuando esta combinación sindromática está presente, el diagnóstico de ELA no tiene demasiadas dificultades si son descartadas las compresiones a nivel del agujero magno (meningiomas), o la mielopatía cervical espondilótica, casi todas las cuales son excluidas del diagnóstico diferencial por las imágenes.
Existe un espectro de enfermedades llamadas de neurona motora dentro del cual está la ELA que es a su vez la más frecuente. Ese espectro de enfermedades incluye a la atrofia muscular progresiva o atrofia muscular espinal, a la que algunos expertos la incluyen como variante de ELA, pero que tiene compromiso exclusivo de neurona motora inferior, y un pronóstico y sobrevida levemente mejor que la ELA clásica. Algunos pacientes nunca presentan compromiso de neurona motora superior pero algunos lo hacen tardíamente, y son entonces clasificados como ELA de inicio en neurona motora inferior. La sobrevida promedio de la atrofia muscular progresiva es de 56 meses. La esclerosis lateral primaria es un cuadro caracterizado por compromiso de neurona motora superior. Tiene progresión más lenta que la ELA, con ausencia de compromiso de neurona motora inferior tanto clínica como electromiográficamente en los primeros cuatro años de enfermedad. Aunque algunos pacientes no experimentan nunca compromiso de neurona motora inferior, la mayoría sí lo hace, aunque tardíamente en su curso clínico, y a estos se los llama ELA de inicio en neurona motora superior. La parálisis bulbar progresiva es otra variante del espectro de las enfermedades de neurona motora que combina signos y síntomas de neurona motora superior e inferior pero a nivel de los nervios craneano. Se la llama ELA  de comienzo bulbar. El síndrome de diplejía braquial (flail arm syndrome), se refiere a una variante clínica atípica de ELA, que se define como una alteración de la neurona motora inferior de las extremidades superiores, sin una complicación funcional significativa de otras regiones Figura.



Figura A. Paciente de 54 años con síndrome de diplejía braquial que le causa profunda debilidad en los brazos. Existe distribución simétrica y compromiso de la musculatura proximal. 
Figura B un patrón muy similar en un paciente con atrofia muscular progresiva.

El síndrome de diplejía crural (flail leg syndrome), también llamado variante seudopolineurítica de la ELA/enfermedad de neurona motora, se caracteriza por debilidad muscular y atrofia de inicio distal en piernas.  Por último, existe el llamado síndrome ELA-plus, nombre que se da a un trastorno que junto a signos y síntomas de ELA, presentan otros trastornos neurodegenerativos en otros territorios como demencia frontotemporal, insuficiencia autonómica, parkinsonismo, parálisis supranuclear, y/o alteraciones sensitivas.
La neuropatía motora multifocal (NMM)  con bloqueo de conducción, es un raro trastorno caracterizado como se dijo antes por afectación desmielinizante de los nervios periféricos. El diagnóstico diferencial más fuerte que se presentó en este caso fue con la enfermedad de neurona motora inferior o atrofia muscular progresiva. Esta dificultad diagnóstica se plantea porque a veces las enfermedades de neurona motora carecen de signos o síntomas de neurona motora superior, o estos son tan sutiles que no se los puede objetivar clínicamente. Por otro lado, puede pasar que las enfermedades de neurona motora tengan tal grado de atrofia que impidan evidenciar los signos de liberación piramidal. En ese sentido, como se dijo, la estimulación magnética transcraneal es un método diagnóstico moderno que puede arrojar luz en estos casos, detectando enfermedad del tracto piramidal hasta ese momento ignorada. Finalmente el bloqueo de conducción en nervios periféricos, como expresión de desmielinización segmentaria en la electromiografía, evidenciado después de algunas dificultades técnicas que fueron sobradamente explicadas en este ejercicio, logró certificar el diagnóstico.
Debemos conocer esta entidad, y plantearla como diagnóstico diferencial en todo paciente con debilidad que afecta principalmente brazos y manos sin compromiso sensitivo, es decir con diplejía o diparesia braquial, aunque puede también afectar miembros inferiores. Usualmente el compromiso motor es en territorios correspondientes a nervios periféricos por lo cual es parcelar o en parches, a diferencia de la ELA. Las fasciculaciones pueden estar presentes pero no con la prevalencia y la intensidad de la ELA, y finalmente la presencia de anticuerpos anti GM1 y el bloqueo de conducción motor en el EMG ayudan a cerrar el diagnóstico definitivo.



CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
Fuente
From the McKnight Brain Institute and the Department of Neurology, University of Florida — both in Gainesville (W.J.T.); and the Department of Neurology, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School — both in Boston (D.C.).

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miércoles, 21 de marzo de 2012

Cuando ir por el oro no es una opción...


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

Un hombre blanco de 25 años, previamente sano consultó a su clínico por dolor articular difuso y progresivo de dos meses de evolución. Inicialmente el paciente notó dolor en codo izquierdo al despertarse. El dolor rápidamente comprometió ambas rodillas, tobillos, y estos dolores comenzaron a persistir más tiempo durante el día y no ya sólo al despertarse; finalmente se hicieron constantes durante todo el día y se acompañaron de malestar y fatiga generalizada. Un mes después del comienzo del dolor articular, desarrolló rigidez lumbar baja que predominaba al despertarse y mejoraba con la actividad, aumentando nuevamente al finalizar el día. El examen físico no era significativo. La eritrosedimentación era de 20 mm por hora, el recuento de glóbulos blancos era de 4500 células por mm3, y el hematocrito era normal. Los tests para artritis reumatoidea y los anticuepos antinucleares (FAN) eran negativos. Se le aconsejo al paciente que tomara 6 gramos de aspirina diarios con lo cual sus síntomas mejoraron.



Mi primer pensamiento en este paciente es diferenciar entre una fibromialgia y una artritis inflamatoria. El dolor al despertarse evoca proceso inflamatorio, pero la localización inicial en un codo es inusual para artritis reumatoidea. Dado que sus síntomas iniciales no persisten a lo largo de todo el día, y dado que este proceso tiene dos meses de duración, yo descarto una artritis infecciosa, pero sí, considero en cambio una espondiloartropatía tal como la artritis psoriásica o el síndrome de Reiter. Los síntomas después se hicieron poliarticulares comprometiendo predominantemente grandes articulaciones. Yo quisiera saber si había síntomas sistémicos o alguna pista de enfermedades asociadas. Dado que el dolor de la sacroileítis puede mejorar con la actividad, saber  la severidad de los síntomas lumbares bajos antes de levantarse sería de utilidad.

El examen físico aparentemente no mostró evidencias de sinovitis o inflamación articular, pero a veces pueden pasarse por alto signos sutiles. Aunque los estudios serológicos fueron negativos, yo no descartaría todavía artritis reumatoidea, ya que a veces los estudios serológicos pueden ser negativos inicialmente. No obstante, artritis reumatoidea parece improbable especialmente por el examen físico negativo. El recuento de glóbulos blancos está un poco bajo y puede ser sugestivo de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), en el cual la artropatía puede afectar grandes articulaciones o el esqueleto axial con signos clínicos escasos.



Los síntomas recurrieron tres semanas después, mientras el paciente estaba tomando todavía aspirina; fue visto por un reumatólogo, quien estableció que el dolor era más severo en la parte baja de la región lumbar, rodillas, tobillos, codo izquierdo y muñeca izquierda. El paciente no tenía fiebre, pérdida de peso, síntomas oculares, úlceras orales, linfadenopatías, secreción uretral, rash cutáneo, antecedentes de picaduras de garrapatas, alopecia, fotosensibilidad ni fenómeno de Raynaud.  Una revisión de todos los sistemas reveló sólo que el paciente tenía una tos mínimamente productiva desde hacía dos meses.  No había antecedentes familiares de enfermedades articulares ni antecedentes de enfermedades gastrointestinales.



A pesar de la respuesta inicial a la aspirina, el dolor recurrió. La asimetría del dolor en codo izquierdo y en muñeca izquierda argumenta otra vez en contra de artritis reumatoidea. Parece no haber enfermedad inflamatoria intestinal declarada, ni infección gastrointestinal ni genitourinaria como suele verse asociado a muchas espondiloartropatías. La tos mínimamente productiva puede no estar relacionada con el cuadro doloroso articular, pero la infección por mycoplasma puede a veces asociarse a dolor en grandes articulaciones. Sarcoidosis es otra posibilidad, pero yo esperaría más elementos para pensar en ella.



Los signos vitales eran normales. El examen de los ojos era normal. Tenía sinovitis en ambos codos con una leve limitación al movimiento, pero el resto de las articulaciones eran normales. No había lesiones de piel, ni linfadenopatías. Los pulmones se auscultaban claros; el examen cardíaco era normal; no había organomegalias ni dolor abdominal.  El recuento de glóbulos blancos era de 9000/mm3, con un recuento diferencial normal. El hematocrito era de 40 por ciento, y la eritrosedimentación de 12 mm por hora. Los tests de función hepática, el nivel de electrolitos, y la glucosa sérica, calcemia, y uricemia eran normales. Los tests para FAN, y factor reumatoideo, el título de estreptozina, los tests séricos de anticuerpos contra la enfermedad de Lyme, y los tests serológicos para hepatitis B eran todos negativos.  Las radiografías de columna lumbosacra no mostraban evidencias de sacroileítis. 



La sinovitis puede ser un hallazgo sutil, especialmente en los codos, hombros y caderas. La limitación del movimiento me preocupa; uno debe ser capaz de flexionar el codo totalmente, y extenderlo 180 grados o aún más, sin que se produzca dolor articular. Las artralgias solas pueden producir dolor asociado a movimiento articular, pero no deben producir verdadera limitación del movimiento.

La sacroileítis puede ser dificultosa para realizar el diagnóstico. Temprano en el curso de una sacroileítis puede haber una cantidad de síntomas a pesar de una radiografía normal; por otro lado, también puede haber alteraciones radiológicas con pocos síntomas inflamatorios. La eritrosedimentación puede ser normal en una espondiloartopatía. Un centelleograma óseo puede mostrar hipercaptación en la sacroilíaca en forma asimétrica con respecto a la contralateral. Una TC puede detectar cambios corticales tempranos, y es de mucha utilidad si se sospecha sacroileítis.

Si fuera fiebre reumática, que por la forma sería muy improbable, los síntomas articulares serían más migratorios y no tan persistentes. Dolores migratorios también pueden verse en la enfermedad de Lyme, pero usualmente menos articulaciones están afectadas en el mismo momento, y además, este paciente no tenía rash. La hepatitis B sería una posibilidad, especialmente si un rash urticariano estuviera presente. Yo buscaría evidencias de psoriasis, haría un test de VIH, y seguiría muy de cerca de este paciente.  



Cuál es el diagnóstico?


Una Rx de tórax, obtenida por primera vez, reveló adenopatías hiliares y mediastinales con refuerzo del intersticio. Los hallazgos fueron considerados compatibles pero no diagnósticos de sarcoidosis.

La sarcoidosis parece ser el principal diagnóstico en este momento, pero yo estoy preocupado por la posibilidad de infección. La sarcoidosis es después de todo un diagnóstico de exclusión, y su patrón de compromiso articular no es característico. Yo hubiera esperado alguna tendinitis, especialmente si el comienzo es agudo, la mayoría de las veces asociado a fiebre y eritema nodoso.

El resultado de los tests de función pulmonar fueron normales excepto por una reducción de la capacidad de difusión (55 por ciento del valor predicho). El nivel de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) fue de 128 unidades (normal de 10 a 50). El paciente tuvo una PPD negativa pero reaccionó con antígenos control. Se consideró que tenía una artropatía sarcoidótica. Se consideró innecesaria una biopsia transbronquial. Se comenzó tratamiento con indometacina que controló la tos y los síntomas articulares.

Dado los síntomas levemente atípicos yo hubiera llevado a cabo una biopsia para confirmar el diagnóstico de sarcoidosis. No me gustaría enterarme después en la evolución, que este cuadro era un proceso paraneoplásico asociado a enfermedad de Hodgkin.

Dos meses más tarde, se discontinuó la indometacina y el paciente se siguió sintiendo bien. Un mes después, desarrolló sudoración nocturna y febrícula. El clínico descubrió un ganglio cervical posterior, duro de 2 cm de diámetro, que no se encontraba en exámenes previos.

¿Es sarcoidosis o es otra cosa? Yo realmente haría una biopsia en este momento.

Dado la psoibilidad de linfoma, una biopsia escicional del ganglio linfático cervical posterior  fue llevada a cabo.  El resultado de la misma fue: granulomas no caseosos bien formados, consistentes con sarcoidosis.  Se reinició tratamiento con agentes antiinflamatorios no esteroides con lo cual el paciente mejoró nuevamente. El paciente posteriormente fue perdido en el seguimiento.

Comentario.

El complejo rompecabezas de la poliartritis es a menudo inicialmente difícil de resolver, pero el cuadro usualmente se va aclarando con la evolución. Los clínicos de experiencia encuentran pistas en presencia o ausencia de cambios inflamatorios, el compromiso del esqueleto axial o articulaciones periféricas, el tamaño y distribución de las articulaciones afectadas, y la presencia de síntomas asociados o evidencias de enfermedad sistémica. (1,2,3,4,5,6)
Aunque los síntomas de este joven paciente eran sugestivos de proceso inflamatorio, tanto su examen clínico como los resultados iniciales de laboratorio proveyeron poca evidencia de inflamación. (7) Sus síntomas afectaban las articulaciones periféricas y el esqueleto axial. Con pistas relativamente poco específicas, el amplio diagnóstico diferencial comenzó teniendo en cuenta la distribución epidemiológica de las artritis oligoarticulares o poliarticulares en un adulto joven. (8,9) Aunque algunos clínicos pueden en estas situaciones solicitar una batería de tests en “tiro de escopeta”, probablemente esta actitud frente al problema no sea costo efectiva. (2) Si no existe monoartritis, fiebre, síntomas de enfermedad sistémica, trauma, o síntomas neurológicos, estos pacientes son mejor manejados inicialmente con una actitud que podría ser traducida como “inactividad magistral”, o la “genial espera de los maestros” (“Masterly inactivity”,  “Watchful Waiting”). (1)
Cuando los síntomas recurrieron, el paciente fue visto por un reumatólogo quien descubrió el hecho de que la tos había comenzado junto con el dolor articular. Aunque ambos codos mostraban signos de sinovitis, las otras articulaciones todavía no mostraban signos objetivos de inflamación o deformidad, y los tests de laboratorio argumentaban contra la mayoría de las artritis poliarticulares. Aunque los hallazgos radiológicos de adenopatías hiliares bilaterales apuntaban como primer diagnóstico a sarcoidosis, los síntomas clásicos de la enfermedad no estaban presentes. No había adenopatías palpables, eritema nodoso, uveítis, esplenomegalia, hipercalcemia, hiperuricemia o hipergamaglobulinemia.
Aunque el órgano blanco primario son los ganglios linfáticos y el pulmón, la sarcoidosis puede ser una enfermedad multisistémica con presentaciones variadas. (10,11,12,13,14,15) Excepto por los ganglios linfáticos, cada uno de los órganos blanco son afectados en 5 a 25 por ciento de los pacientes. Aunque la sarcoidosis aparece en la lista de los diagnósticos diferenciales de muchas enfermedades, su diagnóstico descansa en la exclusión de otras entidades más serias, tales como linfomas, tuberculosis, histoplasmosis, y coccidioidomicosis. (16)
Establecer el diagnóstico de sarcoidosis ha sido siempre dificultoso, debido a que no existen hallazgos clínicos patognomónicos, ni tests de laboratorio altamente sensibles o específicos. No hay un gold standard; sino más bien diagnóstico de exclusión e inferencia probabilística. (11,16) Los clásicos criterios para el diagnóstico incluyen adenopatías en la Rx de tórax, granulomas no caseosos en la biopsia y la ausencia de evidencia bacteriológica o inmunológica de tuberculosis, lepra, o enfermedad fúngica. (14) Dado que esos hallazgos radiológicos e histológicos pueden ser encontrados en otras enfermedades, aún con los tres elementos mencionados, no puede establecerse con certeza absoluta el diagnóstico de sarcoidosis. Los pacientes con adenopatías hiliares y granulomas no caseosos se encuentran a menudo en situaciones infecciosas o tóxicas.
La probabilidad de sarcoidosis aumenta si una enfermedad  multisitémica muestra un patrón familiar al comienzo o en la evolución. Dado que esos patrones son numerosos y pueden estar presentes sólo parcialmente, la ausencia del complejo signo-sintomatológico no es evidencia en contra del diagnóstico. La presencia de hallazgos o la combinación de hallazgos que son completamente específicos pero relativamente poco sensibles, aumenta notablemente la probabilidad de la enfermedad, pero su ausencia la disminuye muy poco.  Por ejemplo, la combinación de adenopatías hiliares, artritis, y eritema nodoso ocurre en aproximadamente en 2 por ciento de los pacientes con sarcoidosis, pero se ve sólo en 0,02 por ciento de tuberculosis o linfoma. Si el paciente tiene estos hallazgos, la chance (odds) de sarcoidosis aumenta 100 veces (la tasa de verdaderos positivos dividido la tasa de falsos positivos, o sea: 2 por ciento/0,02 por ciento), pero si esos hallazgos están ausentes la chance disminuye sólo por un factor de 0,98 (la tasa de falsos negativos dividido la tasa de verdaderos negativos, o 9sea: 8 por ciento/99,98 por ciento). Dado que sarcoidosis es un diagnóstico que debe ser considerado frecuentemente, los clínicos están habituados a considerarla aún no disponiendo de tests sensibles o específicos. El test de Kveim-Siltzbach (inyección intracutánea de una suspensión de ganglio o bazo sarcoidótico tratado con calor para producir una reacción granulomatosa no caseosa) tiene actualmente sólo interés histórico debido a su variabilidad (la sensibilidad reportada va de 35 a 88 por ciento, y la especificidad de 75 a 99 por ciento), la carencia de un antígeno uniforme, y quizá, la preocupación de inyectar material tisular (aún esterilizado por calor) de un paciente a otro. (12,17) Cuando los nódulos agrandados son  relativamente accesibles, o cuando hay lesiones de piel o conjuntivitis, la biopsia provee una oportunidad diagnóstica única; sin embargo, dado que el compromiso puede ser parcelar, la biopsia a ciegas del escaleno, las biopsias de ganglios cervicales y la biopsia hepática, no son a menudo útiles. (11,12) Las biopsias de pulmón y ganglios mediastinales, más probablemente arrojen resultados positivos, pero son procedimientos que tienen algún riesgo. (11)
El nivel sérico de la enzima convertidora de angiotensina provee información muy útil, pero su sensibilidad es de sólo 60 por ciento. La especificidad de la misma es de 90 por ciento. (12,18) Cuando el complejo sintomático de la enfermedad carece de los elementos de presentación clásica, el valor de la enzima convertidora es casi nulo por su baja sensibilidad.  Un elevado nivel de enzima convertidora aumenta el odds de sarcoidosis por un factor de 6 (la relación de verdaderos positivos sobre los falsos positivos, o en otras palabras 60 por ciento/10 por ciento), pero un nivel normal de enzima convertidora disminuye el odds sólo por un factor de 0,44 (la relación de la tasa de falsos negativos sobre los verdaderos negativos, o en otras palabras 40 por ciento/90 por ciento). El lavado broncoalveolar (buscando células típicas) y el scan con galio 67 del pulmón siguen siendo procedimientos experimentales. (11,12)
Aunque los clínicos que atendieron a este paciente pensaron que la biopsia no era necesaria, cuando el paciente comenzó a presentar fiebre, sudoración nocturna, y aparecieron nuevos ganglios comenzaron a preocuparse.  Los síntomas sistémicos pueden ocurrir en hasta un tercio de los pacientes con sarcoidosis (12,14), y en un número similar de pacientes con linfomas. (19) La aparición de fiebre, especialmente después de suspender la terapia con antiinflamatorios no esteroides, no es un fuerte argumento contra el diagnóstico de linfoma, aunque los sudores nocturnos son preocupantes.  Como pasa muy frecuentemente en estas situaciones, el punto central del problema no es diagnosticar sarcoidosis, sino descartar la posibilidad de linfoma. La probabilidad de sarcoidosis fue mayor de 99 por ciento antes de la biopsia, dado la presencia de artritis, adenopatía hiliar, y elevado nivel de enzima convertidora y una PPD negativa. (20) Con la chance de linfoma por debajo de 1 por ciento, la justificación de llevar a cabo una biopsia en este momento, y no antes, probablemente se fundamentó en la accesibilidad de los órganos comprometidos. La indicación de biopsia por sospecha de linfoma está indicada sólo cuando los beneficios del tratamiento precoz del linfoma, superen los riesgos de la biopsia, así como de la información que la biopsia proveería. (21)Típicamente la sarcoidosis tiene un curso relativamente  benigno, con muchas remisiones espontáneas. (14) Los salicilatos y los antiinflamatorios no esteroides a menudo son suficientes para controlar los síntomas. La enfermedad pulmonar severa, oftalmológica, neurológica, o reumatológica, a veces responde a los corticoides o a la cloroquina.
No existe una prueba gold standard que pueda establecer el diagnóstico con certeza en sarcoidosis; cada característica clínica, de laboratorio, e histológica puede ocurrir en pacientes con otras enfermedades. Tratar a un paciente cuya presentación sugiere sarcoidosis encierra dos tareas. Primero, el clínico continuamente  debe medir la posibilidad de sarcoidosis y compararla con el umbral terapéutico por encima del cual el tratamiento está indicado. El umbral depende de la severidad de las manifestaciones de sarcoidosis en cada momento de la evolución. Segundo, el clínico debe medir la probabilidad de otra enfermedad en el diagnóstico diferencial, y comparar la probabilidad del umbral de testeo para cada enfermedad (esto es la probabilidad por encima de la cual otros tests diagnósticos deben ser utilizados). (21)

Como en la historia de Arthur Conan Doyle de un joven soldado prisionero con el diagnóstico de lepra, que fue liberado cuando Sherlock Holmes hizo el diagnóstico de “pseudolepra”, (14,22) la importancia de la sarcoidosis a menudo descansa en descartar por parte del detective, otras enfermedades más severas.

From the Divisions of Clinical Decision Making and General Internal Medicine, New England Medical Center, Tufts University School of Medicine, Boston.


Conclusiones del Caso.
 
Casi la mayoría de las enfermedades reumatológicas, sean estas primarias, o secundarias presentan cierto grado de dificultad para ser clasificadas inicialmente en forma correcta, mostrándose esquivas a la hora de plantear el diagnóstico. Es la observación reiterada, la solicitud de estudios complementarios que van desde los generales hasta los más específicos, y la ávida búsqueda de pistas muchas veces sutiles, lo que finalmente pone en el rumbo correcto hacia la solución del problema. Excepto en situaciones como las que se mencionó (monoartritis, fiebre, síntomas de enfermedad sistémica, trauma, o síntomas neurológicos asociados), donde esperar y no adoptar conductas activas puede ser ominoso o directamente fatal para el paciente,  no hay que desesperar ni tratar de cerrar prematuramente el caso buscando un rótulo que muchas veces puede caerse a la luz de nuevos hallazgos. Es esa necesidad que tenemos los médicos de poner nombre y apellido a la enfermedad cuando todavía no reunimos suficiente evidencia para ello, lo que hace que  muchas veces debamos rever nuestro apresurado diagnóstico. El llamado “wachtful waiting” de los sajones es una conducta aconsejable en estos casos. Sin embargo aquí se cometió un error imperdonable por omisión. El paciente fue visto por un clínico y por un reumatólogo, interrogado exhaustivamente; se sabe que no tenía fiebre, pérdida de peso, síntomas oculares, úlceras orales, linfadenopatías, secreción uretral, rash cutáneo, ni antecedentes de picaduras de garrapatas (enfermedad de Lyme), alopecia, fotosensibilidad, Raynaud etc. También sabemos que no había antecedentes familiares de enfermedades reumáticas ni gastrointestinales. Sin embargo, a este paciente no se le solicitó una Rx de tórax hasta el final de la evolución! Una Rx de tórax es siempre parte de la rutina en medicina interna, más aún cuando el diagnóstico no está claro. Cuando fue solicitada se encontraron las características adenomegalias hiliares tan sugestivas de sarcoidosis y tan diferentes de las ocasionadas  por los linfomas (figuras), más allá de la elegante explicación ensayada aquí sobre porqué el odds para sarcoidosis era mucho más alto que para enfermedad linfoproliferativa.




Figuras. Adenopatías hiliares simétricas características de sarcoidosis.

Si estas imágenes hubiesen sido analizadas en un contexto de un paciente de 25 años con poliartralgias el diagnóstico hubiese sido por lo menos planteado inicialmente. Ni el clínico ni el reumatólogo plantearon sarcoidosis hasta muy tarde en el curso de la enfermedad, y sólo después de haber visto las imágenes. Es en realidad el radiólogo quien informa: “adenopatías hiliares y mediastinales con refuerzo del intersticio hallazgos compatibles aunque no diagnósticos de sarcoidosis”.
“Cuando ir por el oro no es una opción” (“When Going for the Gold Is Not an Option”), la
forma en que los autores decidieron titular este ejercicio, es en este caso aplicado para reforzar el concepto de que no existe una prueba diagnóstica específica para sarcoidosis (“gold standard”), y que su diagnóstico se apoya principalmente en la exclusión de otras entidades, y por supuesto, con un cuadro clínico compatible. La inferencia probabilística, una forma de herramienta diagnóstica a la que los clínicos nos vamos acostumbrando cada día, fue en este caso de gran ayuda. En este caso se analiza la enzima convertidora de angiotensina en el diagnóstico de sarcoidosis. Esta enzima tiene baja sensibilidad en sarcoidosis (está elevada sólo en 60% de los pacientes), pero en cambio, su especificidad es de 90%. Un valor elevado de la misma como en este caso, aumenta el odds (chance de tener sarcoidosis) 6 veces (relación entre verdaderos positivos sobre falsos positivos, o 60/10). 


En este caso hubo un planteo tardío del diagnóstico correcto probablemente porque la presentación de la enfermedad fue atípica.
La forma de presentación reumatológica de la sarcoidosis incluye dos formas clínicas: el compromiso musculoesquelético, y el síndrome de Logfren. El compromiso musculoesquelético a su vez puede presentarse de tres formas:

 Poliartritis aguda, especialmente en tobillos, y asociado a eritema nodoso y ocasionalmente uveítis.

 Artritis crónica con reabsorción perióstica. Radiográficamente puede aparecer como quistes que pueden mimetizar la artritis reumatoidea, usualmente asociada a curso crónico. (Figura)

 Miositis granulomatosa difusa. Es una complicación infrecuente de la sarcoidosis que indica enfermedad progresiva y mal pronóstico.


Figura. Rx de mano que muestra múltiples quistes en falanges con erosión de la corteza en un paciente con artropatía sarcoidótica crónica. 

El síndrome de Lofgren es la combinación de eritema nodoso, adenopatías hiliares, y poliartralgias migratrices, generalmente asociado a fiebre, que se ve predominantemente en mujeres. Los hombres con sarcoidosis aguda se presentan con signos de artritis bilateral de tobillos pero sin eritema nodoso. En general el síndrome de Lofgren se asocia a buen pronóstico y a remisión espontánea.
En definitiva, este paciente se presentó a la consulta con un cuadro de poliartritis aguda sarcoide sin síndrome de Lofgren ya que le faltaba el eritema nodoso para completar la triada característica de dicha entidad.  Quizás lo que desorientó a los médicos que lo atendieron fue el comienzo como monoartritis de codo a lo que después se agregó compromiso axial (dolor lumbar bajo y rigidez), ya que la artritis sarcoide aguda se presenta generalmente como una oligoartritis simétrica de miembros inferiores, afectando predominantemente ambos tobillos.

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