Cual es el diagnóstico? Síndrome de Horner

Paciente de 62 años que consulta por dolor en región interescapular irradiado a región de hombro izquierdo de 3 meses de evolución tratada con medicación antiinflamatoria y corticosteroides sin respuesta.
Al ingreso al hospital Pintos, la paciente presenta una anormalidad facial.

Cual es el diagnóstico?

La paciente registraba antecedentes de fumadora importante hasta hace seis años.
En el examen físico se objetivó un síndrome de Horner izquierdo, consistente en ptosis incompleta ,

miosis y anhidrosis en la hemicara ipsilateral.
En la fosa supraclavicular izquierda se obsevaba una asimetría comparando con la derecha, y a la palpación se tocaba una zona indurada fija a los planos profundos y polilobulada que impresionaba como adenomegalias.
Se realizó una Rx de tórax (imagen) donde se observaba un mediastino alto ensanchado a la izquierda y una TAC que mostró una tumoración en lóbulo superior izquierdo.

Se llevó a cabo una biopsia escisional de adenomegalia de fosa supraclavicular que mostró metástasis de carcinoma indiferenciado de pulmón. En este momento se está realizando inmunomarcación de tejido ganglionar.
Es decir que se trata de un cáncer de pulmón que debutó con dolor dorsal y síndrome de Horner izquierdo

SINDROME DE HORNER
Antecedentes

El syndrome de Horner resulta de una interrupción del tono simpático al ojo y se caracteriza por la clásica tríada de miosis, ptosis parcial, y ausencia de sudoración hemifacial (anhidrosis)
Origen del términoFrançois Pourfour du Petit (1664-1741) describió primero esta condición en 1727 en animales de experimentación cortando los nervios en el cuello de perros y notando los trastornos que ocurrian en el ojo y la hemicara homolateral a la lesión neurológica. (1) En 1838 el clínico ingles Edgard Selleck Hare (1812-1838) hizo una descripción de un paciente que murió de un tumor en la región cervical. Fue mas profundamente descripto por Claude Bernard en 1852 (2)
Un reporte clínico del síndrome en un hombre que recibió un trauma en el cuello fue descripto en 1864 por los tres clínicos del ejército norteamericano: Silas Weir Mitchell (1829-1914), William Keen Jr. (1837-1932), and George Read Morehouse (1829-1905) (3). Mas tarde, en 1869, Horner describió una mujer de 40 años quien desarrolló las manifestaciones clásicas del síndrome (4) En 1958. D G Dirham documentó una familia en la que 5 personas en 2 generaciones fueron afectados (5) Esta rara condición genética es probablemente un rasgo dominante autonómico.
El término síndrome de Horner es comúnmente usado en paises ingleses, mientras que el término síndrome de Bernard-Horner es común en Francia.
El síndrome de von Passow es una asociación de síndrome de Horner con heterocromía del iris (6)
Patofisiología:
La inervación simpática del ojo consiste en una vía de 3 neuronas. La primera neurona está en el hipotálamo ipsilateral y sus axones descienden por el tronco cerebral y la médula cervical hasta T1-T2. Esas fibras hacen sinapsis después de salir de la médula con el ganglio simpático cervical y hasta entonces son llamadas preganglionares. Una vez que hacen sinapsis con las células del ganglio cervical superior, las fibras de tercer orden viajan via carótida interna hasta la órbita, e inervan los músculos dilatadores del iris.
Las fibras simpáticas posganglionares también inervan el músculo de Mueller dentro del párpado. Este músculo es el responsable de iniciar la retracción del párpado durante la apertura palpebral. Las fibras simpáticas posganglionares, responsables de la sudoración facial siguen a la carótida interna hasta las glándulas sudoríparas de la cara. La interrupción en cualquier localización resulta en síndrome de Horner ipsilateral.
El síndrome de Horner puede ser el resultado de las siguientes condiciones:
* Lesión en la primera neurona (hipotálamo).
* Accidente cerebrovascular o tumor de tronco cerebral.
* Trauma de plexo braquial.
* Tumor (por ej Pancoast) o infección del vértice pulmonar.
* Lesión de fibras posganglionares.
* Disección carotídea (en un estudio 44% de los pacientes con disección de carótida extracraneal tuvo síndrome de Horner doloroso).
* Isquemia de la arteria carótida.
* Migraña.
* Neoplasia de fosa craneal media.

Frecuencia:
El síndrome de Horner es poco común.
Morbi/mortalidad:
Depende de la enfermedad de base.
Raza:
No hay prerdilección por ninguna raza
Sexo: no hay predilección por sexo
Edad:
No hay predilección por ninguna edad
Clínica:
Los síntomas dependen de la enfermedad de base
Los pacientes pueden ser incapaces de abrir completamente el ojo afectado o de presentar trastornos de la sudoración en la hemicara afectada.
Los pacientes conlesiones preganglionares pueden tener enrojecimiento facial (flushing) (efecto arlequin) después de un ejercicio físico.
Los pacientes con lesiones posganglionares pueden tener dolor orbitario ipsilateral o cefalea de tipo “migraña like”
Raeder, un oftalmólogo noruego describió un paciente con combinación de dolor orbitario, miosis, y ptosis, síndrome que denominó paratrigeminal (9)
Cuando se asocia a disección carotídea los pacientes pueden presentarse con dolor ipsilateral en cuello, cabeza y cara

Los signos
Características pupilares:
La pupila del lado afectado puede ser redonda y contraida (miótica)
Los pacientes pueden tener pérdida del reflejo ciliospinal (aferente C2, C3). Las pupilas no se dilatan cuando la piel de la espalda es pinchada. Este hallazgo según muchos autores no es confiable
La anisocoria es mas evidente en la oscuridad. La pupila afectada se dilate mas lentamente que la pupila normal

Características faciales:
Los pacientes tienen la piel seca (anhidrosis) del mismo lado que la pupila afectada
Si la lesión es en la arteria carótida primitiva la pérdida de sudoración afecta toda la cara, y si la lesión es distal a la bifurcación la ausencia de sudoración está restringida a la frente y el lado de la nariz ipsilateral a la lesión

Otros hallazgos:
Los pacientes pueden tener ptosis parcial.
Pueden tener enoftalmos, aunque en general esto no ocurre, y la ptosis da la ilusión de enoftalmos, producido por la debilidad del músculo de Mueller, tanto en el párpado superior (causando ptosis parcial) como en el inferior
La amplitud de la acomodación aumenta.
La heterocromía del iris puede presentarse si la lesión es en un niño menor de 2 años. El iris afectado puede permanecer azul cuando el otro cambia a marrón. La pigmentación del iris está bajo control simpático durante el desarrollo, que es completado a los 2 años. La heterocromía del iris es infrecuente en pacientes con síndrome de Horner adquirido tardiamente en la vida.
Los pacientes pueden tener retracción del párpado contralateral .
Los pacientes pueden presentar disminución transitoria de la presión intraocular y cambios en la viscosidad de las lágrimas.
Los pacientes pueden no tener pliegue horizontal en el párpado ptosado especialmente en aquellos con síndrome de Horner congénito.
Los pacientes pueden tener enrojecimiento de la conjuntiva.

Causas:
El síndrome de Horner puede ser congénito, adquirido, hereditario (autonómico dominante) La interrupción de las fibras simpáticas puede ocurrir en sistema nervioso central (entre el hipotálamo y el lugar de emergencia de la médula espinal (C8, T2), o en sistema nervioso periférico (por ejemplo en cadena simpática cervical, ganglio cervical superior, junto a la arteria carótida)
Causas centrales (raras)
El síndrome de Horner puede estar asociado con una lesión en el hipotálamo, hasta la médula en la región cervical superior. El síndrome medular lateral de Wallenberg (stroke), enfermedades desmielinizantes, y mas raramente trauma, o siringomielia pueden resultar en síndrome de Horner.
Es raro en el coma, pero el síndrome de Horner puede ocurrir ipsilateralmente a una gran hemorragia cerebral que afecta el tálamo. El síndrome de Horner ipsilateral en un paciente con parálisis laringea sugiere una lesión intramedular
El síndrome de Horner que ocurre en asociación con trauma medular sugiere lesión cervical alta, y no ocurre en lesiones por debajo de T2 o T3.

Causas periféricas:
El síndrome de Horner puede ser causado por lesiones en la cadena simpática, en el ganglio cervical superior, o acompañando a la arteria carótida como resultado de un tumor de Pancoast (carcinoma del vértice pulmonar), trauma, canulación de la vena yugular interna, o raramente de disección carotidea, trauma carotideo, colocación de un tubo en tórax para drenaje de derrame pleural (10), sarcoidosis, o tuberculosis en los ganglios cervicales (escrófula)
Un síndrome de Horner ipsilateral y neuropatía craneal afectando los pares craneales IX hasta XII puede estar asociado con compromiso carotideo, una rara pero fatal complicación de una infección del espacio faringeo.
La lesión común que causa síndrome de Horner, interfiere con las fibras preganglionares cuando ellas atraviesan la parte superior del tórax. Virtualmente todas las lesiones simpáticas posganglionares están localizadas intracranealmente o infraorbitariamente debido a que el ganglio cervical superior está cerca del cráneo.
El síndrome de Horner preganglionar indica una seria patología y con alta frecuencia se asocia a cáncer. Las causas comunes de síndrome de Horner incluyen trauma, disección aórtica, disección carotidea, y tumor de Pancoast, metástasis a los ganglios cervicales, y sarcoidosis o tuberculosis de los ganglios cervicales.
Un síndrome de Horner doloroso sugiere la posibilidad de disección de carótida interna.
El síndrome de Horner posganglionar tiene causas principalmente benignas (usualmente cefalea vascular). Las causas comunes de síndrome de Horner posganglionar incluyen trauma, cefalea histamínica y cirugía de cuello o de toroides

Diagnóstico diferencial
Anisocoria simple
Miosis senil
Pupila de Argyll Robertson.
Uso de drogas mióticas
Pupila de Adie-Holmes (contralateral)

Métodos de estudio
Imágenes:
Obtener una Rx de tórax para descartar un tumor del vértice pulmonar (carcinoma broncogénico apical) que es la causa más frecuente de síndrome de Horner.
Realizar TC de cráneo, si se sospecha ACV (stroke).
En el síndrome de Horner doloroso, obtener una angiografía por RMN con imágenes de sección cruzada del cuello para evaluar la posibilidad de disección carotidea

Procedimientos o maniobras diagnósticas
Los siguientes tests farmacológicos documentan la presencia o ausencia de una lesión simpática ocular e identifican el nivel de compromiso (preganglionar o posganglionar). Localizar la topografía de la lesión es importante debido a que las fibras preganglionares están asociadas a una mayor incidencia de cáncer que requiere investigaciones más profundas.
Tests que documentan la lesión ocular simpática
Test de la cocaína tópica:
Agente: cocaína (2 a 4%)
Respuesta normal: dilatación
Síndrome de Horner: no hay respuesta midriática.
Mecanismo: la cocaína actúa como un agente simpáticomimético por inhibición de la recaptación de norepinefrina en la terminación del nervio. Por lo tanto, la midriasis ocurre en la pupila normal pero no en la pupila de Horner que tiene un déficit de norepinefrina
Observación: para asegurarse la certeza del test los resultados deben evaluarse a los 30 minutos después de administrar cocaína.
Desventaja: sustancia controlada, no hay disponibilidad, y sus metabolitos se detectan en la orina.
Test de la apraclonidina (actual test de elección)
Agente: apraclonidina (0,5%)
Respuesta normal: miosis relativa
Síndrome de Horner: midriasis relativa y recuperación de la ptosis
Mecanismo: la apraclonidina es un débil alfa 1 agonista y un fuerte alfa 2 agonista. En el síndrome de Horner hay una up-regulation de receptores alfa 1 que aumentan la sensibilidad a la apraclonidina. La supersensibilidad de denervación resulta en una dilatación pupilar y elevación del párpado en el lado anormal pero sin respuesta o leve miosis en el lado normal por la actividad alfa 2.
Observación: la apraclonidina está fácilmente disponible con una sensibilidad del 87% (12) Su efecto midriáticoen la pupila normal hace la interpretación mas fácil

Test para localización de la lesión (preganglionar o posganglionar)
Test de la hidroxianfetamina
Agente: hidroxianfetamina (1%)
Respuesta normal: dilatación (lesión preganglionar)
Síndrome de Horner: la no respuesta indica lesión posganglionar
Mecanismo: la hidroxianfetamina promueve la liberación de norepinefrina almacenada de las terminales axónicas posganglionares en la unión neuromuscular del músculo dilatador del iris, significando que si las células posganglionares y sus terminales en el músculo dilatador están intactas, la hidroxianfetamina liberará la norepinefrina almacenada y bloqueará la recaptación, ambas acciones promueven la dilatación.
Observación: al menos 24 hs deben pasar entre la administración de cocaína y el test de hidroxianfetamina debido a que la cocaína tiene la capacidad de inhibir la recaptación de hidroxianfetamina en la vesículas presinápticas que reducirán la certeza
Tratamiento

Tratamiento medico: hay que tratar la enfermedad de base. Se deben realizar apropiads consultas a especialidades como neumonología, neurología, neurooftalmología, internistas etc) para manejar la enfermedad de base.

Conclusiones: El síndrome de Horner es un complejo signo sintomatológico que se ofrece al clínico como un acertijo, abriendo las probabilidades de entidades causales de lo más variadas. Es así que las causas pueden ir desde un accidente cerebrovascular bulbo-medular lateral (síndrome de Wallenberg), pasando por un traumatismo en el cuello o un cáncer del vértice pulmonar que es el fantasma tan temido, y el peor escenario ante un paciente con este síndrome. Es además, el síndrome de Horner un pretexto para repasar la vía neurológica de la inervación simpática del ojo y de la cara, y un fiel ejemplo de la importancia de la obtención de una correcta historia clínica y un completo examen semiológico.
Por último, cada vez que veamos una ptosis incompleta, como la de nuestra paciente (imagen superior), debemos primero hacer un completo examen semiológico, y eventuales pruebas farmacológicas que nos permitan establecer si se trata o no de un síndrome, de Horner, luego hacer un diagnóstico topográfico de lesión y finalmente un diagnóstico etiológico, para considerar cual es el mejor tratamiento para nuestro paciente

Autor del artículo

Malvinder S Parmar, MB, MS, FRCP(C), FACP, Assistant Professor (VPT), Faculty of Medicine, University of Ottawa; Associate Professor, Department of Internal Medicine, Northern Ontario School of Medicine, Timmins and District Hospital, CanadaMalvinder S Parmar, MB, MS, FRCP(C), FACP is a member of the following medical societies: American College of Physicians, American Society of Nephrology, Canadian Medical Association, Ontario Medical Association, and Royal College of Physicians and Surgeons of Canada Disclosure: Nothing to disclose
Medical Editor
Philip Schulman, MD, Chief, Medical Oncology, Department of Medicine, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center; Clinical Professor, Department of Medicine, New York University School of MedicinePhilip Schulman, MD is a member of the following medical societies: American Association for Cancer Research, American College of Physicians, American Society of Clinical Oncology, American Society of Hematology, and Medical Society of the State of New York Disclosure: celgene Honoraria for Speaking and teaching; Amgen Honoraria for Speaking and teaching; genetech/idec Honoraria for Speaking and teaching


Fuente
1. du Petit FP. Mémoire dans lequel il est démontré que les nerfs intercostaux fournissent des rameaux que portent des esprits dans les yeux. Paris, Mém: Hist Acad Roy Sci; 1727;1-19.
2. Bernard C. Des phénomènes oculo-pupillaires produits par la section du nerf sympathique cervical: ils sont indépendants des phénomènes vasculaires calorifiques de la tête. Comptes rendus de l'Académie des sciences, Paris. 1852;55:381-88.
3. Weir Mitchell S, Keen Jr W, Morehouse GR. Gunshot Wounds and Other Injuries of Nerves. Philadelphia: Lippincott; 1864. Reprinted, San Francisco: Norman Publishing; 1989.
4. Horner JF. Über eine Form von Ptosis. Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde, Stuttgart. 1869;7:193-8.
5. Durham DG. Congenital hereditary Horner's syndrome. AMA Arch Ophthalmol. Nov 1958;60(5):939-40. [Medline].
6. von Passow A. Okulare Paresen im Symptomenbilde des "Status dysraphicus", zugleich ein Beitrag zur Ätiologie der Sympathikusparese (Horner-Syndrom und Heterochromia iridis). Münchener medizinische Wochenshrift. 1934;74:1243-9.
7. Krasnianski M, Georgiadis D, Grehl H, Lindner A. [Correlation of clinical and magnetic resonance imaging findings in patients with brainstem infarction]. Fortschr Neurol Psychiatr. May 2001;69(5):236-41. [Medline].
8. Biousse V, Touboul PJ, D'Anglejan-Chatillon J, Lévy C, Schaison M, Bousser MG. Ophthalmologic manifestations of internal carotid artery dissection. Am J Ophthalmol. Oct 1998;126(4):565-77. [Medline].
9. Raeder JG. Brain. Oxford: 1924:47;149-158.
10. Rombolá CA, Atance PL, Honguero Martínez AF. Claude Bernard-Horner Syndrome as a Rare Complication of Postoperative Pleural Drainage. Arch Bronconeumol. 2008;44:116-7. [Medline].
11. Morales J, Brown SM, Abdul-Rahim AS, Crosson CE. Ocular effects of apraclonidine in Horner syndrome. Arch Ophthalmol. Jul 2000;118(7):951-4. [Medline].
12. Koc F, Kavuncu S, Kansu T, Acaroglu G, Firat E. The sensitivity and specificity of 0.5% apraclonidine in the diagnosis of oculosympathetic paresis. Br J Ophthalmol. Nov 2005;89(11):1442-4. [Medline].
13. Adams RD, Victor M. Eye signs in neurologic diagnosis. In: Principles of Neurology. 5th ed. New York: McGraw-Hill, Inc; 1993:375-9.
14. Biousse V, Touboul PJ, D'Anglejan-Chatillon J, Levy C, Schaison M, et al. Ophthalmologic manifestations of internal carotid artery dissection. Am J Ophthalmol. Oct 1998;126(4):565-77. [Medline].
15. Birch C. Horner. In: Names We Remember 56 Eponymous Medical Biographies. Kent, England: Ravenswood, Beckenham; 70-72.
16. Bucci T, Califano L. Bernard-Horner's syndrome: unusual complication after neck dissection. J Oral Maxillofac Surg. Apr 2008;66(4):833. [Medline].
17. Dziewas R, Konrad C, Drager B, Evers S, Besselmann M, Ludemann P, et al. Cervical artery dissection--clinical features, risk factors, therapy and outcome in 126 patients. J Neurol. Oct 2003;250(10):1179-84. [Medline].
18. Lee JH, Lee HK, Lee DH, Choi CG, Kim SJ, Suh DC. Neuroimaging strategies for three types of Horner syndrome with emphasis on anatomic location. AJR Am J Roentgenol. Jan 2007;188(1):W74-W81. [Medline].
19. Magalini SI, Magalini SC. Dictionary of Medical Syndromes. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 1997.
20. McCorry D, Bamford J. Painful Horner's syndrome caused by carotid dissection. Postgrad Med J. Mar 2004;80(941):164. [Medline].
21. Merrison AF, Lhatoo SD. Horner's syndrome postpartum. BJOG. Jan 2004;111(1):86-8. [Medline].
22. Morris JG, Lee J, Lim CL. Facial sweating in Horner's syndrome. Brain. Sep 1984;107 ( Pt 3):751-8. [Medline].
23. Nautiyal A, Singh S, DiSalle M, O'Sullivan J. Painful Horner syndrome as a harbinger of silent carotid dissection. PLoS Med. Jan 2005;2(1):e19. [Medline].
24. Piccoli M, Golinelli M, Colli G, Mullineris B, Melotti G. Homer syndrome after thoracoscopic apicectomy for spontaneous pneumothorax as a complication of chest tube placement. Chir Ital. Nov-Dec 2007;59(6):887-9. [Medline].
25. Walton KA, Buono LM. Horner syndrome. Curr Opin Ophthalmol. Dec 2003;14(6):357-63. [Medline].
26. Weiner WJ, Goetz C. Disorders of ocular movement and pupillary function. In: Neurology for the Non-neurologist. 1999. Lippincott, Williams & Wilkins; 4th ed:242-5.

Imágenes de la sala. Ascitis quilosa tensa en cirrosis alcohólica

Paciente en estudio actual

Paciente de 71 años con antecedentes de cirrosis alcohólica, severa hipertensión portal, hiperesplenismo, peritonitis espontáneas a repetición, episodios de hemorragias digestivas de origen variceal, actualmente en tratamiento esclerosante de las mismas, que se interna en el hospital Pintos de Azul por ascitis tensa.

En el examen del líquido ascítico se objetiva aspecto quilosos del mismo.

Presenta además en la ecografía una imagen nodular y en el laboratorio se objetiva aumento discreto de alfa feto proteína

Imágenes de la sala. Erisipela facial

Paciente de 84 años con antecedentes de hta que se interna en Hospital Pintos por escalofrios, y fiebre de 36 horas de evolución. Hace 12 horas nota dolor y tumefacción en región de ambos párpados y puente de la nariz.
Diagnóstico: celulitis facial de aspecto erisipeloide
(erisipela)

Una semana después se observa la curación con descamación típica de la erisipela

Cual es el diagnóstico? Esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville)

Fibromas periungueales típicos de la esclerosis tuberosa (Enfermedad de Bourneville)

Fuente:

Image Challenge
“The New England Journal of Medicine”

Imágenes de la sala. Plasmocitoma óseo solitario

Paciente de 72 años derivado de una localidad vecina se interna en el hospital Pintos de Azul con una tumoración en región esternal de 3 meses de evolución.

Según el paciente, quien no presenta antecedentes clínicos, ni personales ni familiares, y que se desempeñó toda su vida en tareas rurales, comienza hace 3 meses con la aparición de una tumoración en región medioesternal que tuvo un más rápido crecimiento en los últimos 45 días. La misma es indolora. No refiere síntomas sistémicos, fiebre, sudoración nocturna, ni adelgazamiento.

En el examen físico se palpa una masa localizada en región esternal media de 15 cm de largo por 10 cm de ancho y 8 cm de altura, dura con leve aumento de temperatura en su superficie, que despierta dolor leve, en la región medioesternal. La masa está firmemente adherida a los planos óseos. El resto del examen es normal

En el laboratorio presenta: GR 3410000/mm3. GB 7700/mm3 con fórmula normal Hb 10,3. Hto 31% Plaquetas 407000/mm3. Urea 44 mg%, creatinina 1,1 mg%. VSG 5 mm/hora. Proteínas totales 10,6 Gr/dl Albúmina 3,3 Gr/dl, se solicitó proteinograma electroforético. Hepatograma s/p FAL 275 mg% (250) Proteinuria de Bence Jones negativa.

Se solicitaron Rx de cráneo, columna, pelvis, que no mostraron anormalidades. En la Rx de tórax presenta pequeño derrame pleural derecho y seudo ensanchamiento mediastínico por masa localizada en región anterior de tórax. Los bordes del esternón no se ven con claridad en el perfil de la Rx de tórax

Se llevó a cabo biopsia quirúrgica de la masa.

La Masa proyectada en la radiografía de tórax de frente da la imagen de pseudoensanchamiento mediastinal. 

TC de tórax. A nivel preesternal se observa una masa con densidad de partes blandas. 

Se llevó a cabo una PAMO y una biopsia quirúrgica de la masa preesternal que mostró los siguientes resultados: Análisis histopatológico: proliferación linfoide monomorfa de células de mediano tamaño con núcleos leptocromáticos y nucleolos prominentes. Inmunomarcación: CD45(+) CD20(-) CD3(-) CD79(+)

Conclusión : Plasmocitoma poco diferenciado

Se espera el resultado de PAMO y proteinograma electroforético. Se está evaluando si se trata de un mieloma múltiple o de un plasmocitoma óseo localizado.

Se recibió resultado de PAMO que informa médula ósea normal y 1% de células plasmáticas, por lo que se confirma el diagnóstico de plasmocitoma óseo solitario

Plasmocitoma

Un plasmocitoma es una masa solitaria de células plasmáticas neoplásicas monoclonales que se encuentra a nivel óseo (plasmocitoma óseo solitario) o en tejidos blandos (plasmocitoma extramedular).

Para simplificar, los plasmocitomas solitarios pueden ser divididos en 2 grupos de acuerdo a su localización:

1) Plasmocitomas óseos

2) Plasmocitomas extramedulares

Criterios diagnósticos para plasmocitoma óseo solitario:

Los criterios para identificar plasmocitoma óseo solitario varía entre los autores. (1,2,3) Algunos incluyen pacientes con más de una lesión y niveles elevados de proteínas de mieloma y excluyen pacientes cuya enfermedad progresó dentro de los dos años o cuyo nivel de proteinemia persistió después de la radioterapia. Con el uso de RMN, citometría de flujo, reacción en cadena de polimerasa (PCR) los criterios actualmente aceptados son como sigue (4,5)

1) Área única de destrucción ósea debido a células plasmáticas clonales.

2) Infiltración de células plasmáticas en médula ósea que no exceden del 5% de las células nucleadas

3) Ausencia de lesiones óseas líticas u otro compromiso tisular (no evidencia de mieloma)

4) Ausencia de, anemia, hipercalcemia o insuficiencia renal atribuibles a mieloma

5) Baja, si es que está presente, concentración de proteínas monoclonales séricas o urinarias

6) Niveles preservados de inmunoglobulinas no comprometidas

Criterios diagnósticos de plasmocitoma extramedular:

Los criterios diagnósticos de plasmocitoma extramedular son como sigue (6)

1) Biopsia tisular que muestra células plasmáticas monoclonales (histología)

2) Infiltración de médula ósea por células plasmáticas que no excedan de 5% de todas las células nucleadas

3) Ausencia de lesiones óseas líticas o compromiso de otros tejidos (ausencia de mieloma)

4) Ausencia de hipercalcemia o insuficiencia renal

5) Baja concentración de proteína M, si está presente

Patofisiología

El plasmocitoma puede asentar en cualquier parte del cuerpo. Un plasmocitoma óseo solitario deriva de las células plasmáticas localizadas en médula ósea, mientras que el plasmocitoma extramedular se considera que deriva de las células plasmáticas de las superficies mucosas. (7) Ambas representan un grupo diferente de neoplasias en términos de localización, progresión tumoral, y tasa de sobrevida(8,9) Algunos autores sugieren que el plasmocitoma óseo solitario representa linfoma de células marginales con diferenciación plasmocitaria extensa. (9)

Tanto el plasmocitoma óseo solitario como el plasmocitoma extramedular sin embargo, comparten muchos de los elementos biológicos de otras células plasmáticas.

Los estudios citogenéticas muestran pérdida recurrente en el brazo largo del cromosoma 13 y en el brazo corto del cromosoma 14, así como ganancias en el brazo largo del cromosoma 19, largo del 9 y corto del 1. (10) La interleukina 6 (IL-6) es todavía considerada el principal factor de crecimiento en la progresión de los trastornos de células plasmáticas. (5)

Los roles específicos de los marcadores de superficie, moléculas de adhesión y angiogénesis en plasmocitoma solitario, necesitan ser estudiados más.

En un estudio de Kumar y col, el alto grado de angiogénesis en plasmocitoma óseo solitario, estuvo asociado a progresión mas rápida a mieloma múltiple. Algunos han postulado que el plasmocitoma óseo solitario es un paso intermedio desde la gamapatía monoclonal de significado incierto (MGUS) a mieloma múltiple. (5)

Frecuencia:

Los plasmocitomas óseos solitarios representan menos del 5% de las gamapatías monoclonales (4,5), y el plasmocitoma extramedular el 3% de las mismas.

Morbi/mortalidad:

1) El plasmocitoma óseo solitario evoluciona a mieloma múltiple en 50 a 60% de los pacientes. (12) La sobrevida media es de 10 años. (13)

2) El plasmocitoma solitario extramedular evoluciona a mieloma múltiple en 11-30% de los pacientes a los 10 años. La sobrevida a 10 años es 70%

Sexo:

El plasmocitoma óseo solitario tiene una relación hombre/mujer de 2:1

Tres cuartas partes de los extramedulares afectan a los hombres.(6,7,13,14,15)

Edad:

Para ambos (óseo y extramedular la edad de presentación es 55 años., 10 años mas jóvenes que el mieloma múltiple. (6,7,13,14,15)

Clínica:

Plasmocitoma óseo solitario

El síntoma mas común es el dolor en el sitio de la lesión esquelética debido a la destrucción ósea por infiltración con células plasmáticas tumorales. (5,16)

Fracturas de cuerpos vertebrales lumbares y dorsales pueden producir dolor severo por compresión. Algunos pacientes pueden experimentar compresión de las raíces o de la médula espinal. (5) La compresión de la médula representa una emergencia oncológica/neuroquirúrgica que requiere inmediato diagnóstico y tratamiento para evitar daño definitivo. (paraplejia, disfunción vesical e intestinal, dolor crónico)

El dolor pleurítico debido a fracturas costales o claviculares patológicas, se asocian con marcado dolor en la zona.

Plasmocitoma extramedular solitario:

Se presenta como una masa que crece en el tracto aerodigestivo en el 80 a 90% de los casos, a menudo con diseminación a los ganglios linfáticos, aunque también se pueden afectar otros sitios.

Las quejas comunes incluyen inflamación, cefalea, rinorrea, epistaxis, obstrucción nasal, odinofagia, ronquera, disfonía, disfagia, disnea, dolor epigástrico y hemoptisis. (6)

Los síntomas por afectación de otros tejidos están asociados con el sitio y el tamaño del tumor, y la compresión y o compromiso de estructuras vecinas.

Los plasmocitomas extramedulares que comprometen el pulmón más comúnmente se presentan como nódulos o masas hiliares

Examen físico

Plasmocitoma óseo solitario

Puede comprometer cualquier hueso, pero tiene predisposición por la médula ósea del esqueleto axial. La enfermedad espinal es observada en 34 a72% de los casos. Las vértebras torácicas están mas frecuentemente comprometidas, seguidas por las lumbares, sacras y cervicales. (4). Las costillas, esternón, clavícula, o escápula se afectan en el 20% de los casos. (17) El examen físico está relacionado con el sitio de compromiso, presentándose como masa dolorosa, fractura patológica, o compresión de las raíces y médula espinal.

Los pacientes con compromiso de huesos largos pueden debutar con fracturas patológicas. (4)

Ocasionalmente los pacientes con plasmocitoma óseo solitario se presentan con polineuropatía, (18,19) o con hallazgos consistentes con el síndrome de POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína M, y cambios cutáneos) (20)

Plasmocitoma extramedular

Aunque el plasmocitoma extramedular puede ocurrir en cualquier sitio, 80 a 90% de los tumores desarrollan en cabeza y cuello especialmente en tracto aerodigestivo.

Aproximadamente 80% de los casos comprometen la mucosa de senos paranasales, faringe, cavidad nasal, encias o mucosa oral (4,6,7,14,15) Una masa (plasmocitoma) en esas áreas es el hallazgo más común con compresión o invasión de estructuras vecinas. Los pacientes con tumor en base de cráneo se pueden presentar con parálisis de pares craneales.

Hay reportes de casos de compromiso de vejiga urinaria, vesícula, sistema nervioso central, órbita, tracto gastrointestinal, hígado, bazo, páncreas, pulmón, mama, piel, testículos, parótida, mediastino, tiroides. (4,6,7,14,15)

En 30 a 40% de los casos, los ganglios linfáticos están afectados en la presentación o en las recidivas.(13)

Causas:

No hay causa definida para el plasmocitoma óseo solitario, sin embargo en las formas extramedulares la forma de presentación mucosa del tracto aerodigestivo (>80%) se sospecha que pueda estar relacionada con estimulación de irritantes inhalados o infección viral. (7)

Diagnóstico diferencial:

Linfoma inmunoblastico de alto grado

Linfoma no Hodgkin

Linfoma B de zona marginal

Granuloma de células plasmáticas

Neoplasias pobremente diferenciadas

Plasmocitosis reactiva

Laboratorio:

Plasmocitoma óseo solitario

* Aunque los niveles son menores que en el mieloma múltiple, la electroforesis revela una proteína monoclonal en suero y en orina en 24 a 72% de los pacientes. (21,22,23,24,25,26,27,28)

*Las inmunoglobulinas no comprometidas están usualmente en rango de referencia

El recuento en sangre periférica , función renal y calcio están dentro del rango de referencia

Plasmocitoma extramedular solitario

La electroforesis sérica muestra un componente monoclonal en 14 a 25% de los casos. (4,6,15) En una serie de 46 pacientes de Galieni y col todos los pacientes tenian las inmunoglobulinas normales.(6)

El recuento de sangre periférica, la función renal y el calcio están dentro del rango de referencia

Imágenes

Plasmocitoma óseo solitario

En la Rx, clásicamente tiene aspecto osteolítico con un margen claro y una estreacha zona de transición hasta la zona sanaque lo rodea. (5) Raramente se ven quistes, lesiones trabeculadas que recuerdan al tumor de células gigantes o un quiste aneurismático óseo. (29) La lesión esclerótica está asociada con polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía y cambios cutáneos (síndrome POEMS). (30)

En RMN es hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 o en STIR, que en un contexto adecuado es consistente con plasmocitoma óseo solitario. (31)

Plasmocitoma extramedular solitario

Las Rx muestran destrucción ósea en la mayoría de los pacientes con compromiso de cavidad nasal o compromiso de senos paranasales. (15)

La TAC, RMN, y el examen endoscópico del tracto aerodigestivo y gastrointestinal se requieren para determinar la exacta extensión del tumor, y su potencial resecabilidad. (14) Esas lesiones pueden estar asociadas con variable efecto de masa, infiltración y/o destrucción de hueso adyacente, músculo, grasa o compromiso vascular. (32)

Histología

El plasmocitoma óseo solitario revela infiltración ósea por células plasmáticas monoclonales

El plasmocitoma extramedular muestra infiltración por células plasmáticas monoclonales, con crecimiento submucoso, requiriendo biopsia profunda, o biopsia abierta o extirpación completa dependiendo de la localización del tumor. (14). Histológicamente se clasifican como de bajo, intermedio o alto grado. (33) La PAMO muestra <5 color="#ff0000">Estadificación

Wiltshaw clasificó los plasmocitomas de tejidos blandos en 3 estadios como sigue:

Estadio I. Limitado a un sitio extramedular.

Estadio II. Compromiso de ganglios linfáticos regionales.

Estadio III. Múltiples metástasis (aunque aquí no se podría hablar de plasmocitoma solitario)

El pronóstico depende de esta clasificación

Tratamiento

Tratamiento médico

Plasmocitoma óseo solitario:

La radioterapia local es el tratamiento de elección. (4,5,13,22)

El control local se logra 88 a 100% de los pacientes. Virtualmente todos los pacientes tienen alivio sintomático(13) y la recurrencia tumoral es de aproximadamente 10%

La mayoría de los centros usan 40 Gy para lesiones espinales y 45 para lesiones en otros huesos. Para lesiones más grandes de 5 cm. 50 Gy deben considerarse.

No hay relación entre la dosis y la desaparición de la proteína monoclonal en una serie de pacientes con plasmocitoma óseo solitario (22)

Las proteínas monoclonales se reducen marcadamente después de radioterapia en la mayoría de los pacientes, pero la desaparición se observa solo en 20 a 50% de los pacientes. (14)

La cirugía está contraindicada en ausencia de inestabilidad estructural o compromiso neurológico. (12)

La quimioterapia puede ser considerada en los pacientes que no responden a la radioterapia, y el tratamiento es similar a los regímenes utilizados en mieloma múltiple.

No hay lugar para la quimioterapia adyuvante en el plasmocitoma óseo solitario.

Plasmocitoma extramedular

La radioterapia es el tratamiento de elección.

Cuando una lesión es completamente resecada, la cirugía provee los mismos resultados que la radioterapia

La terapia combinada (cirugía y radioterapia) es un tratamento aceptado dependiendo de la resecabilidad de la lesión (4,6,13,14,15), y puede ofrecer los mejores resultados. (14)

La dosis óptima para control local es 40-50 Gy (dependiendo del tamaño tumoral) aplicadas en el término de 4-6 semanas (13,14,15)

Debido a la alta tasa de compromiso ganglionar esas zonas deben ser incluidas en el campo de radiación. (13)

La radioterapia adyuvante debe ser recomendada para pacientes con márgenes quirúrgicos positivos

La quimioterapia puede ser considerada para pacientes con enfermedad refractaria o recidivada, con los mismos regímenes que para mieloma múltiple. (12)

La quimioterapia adyuvante puede ser considerada para pacientes con tumores mas grandes de 5 cm. Así como aquellos con histología de alto grado

Tratamiento quirúrgico

Aunque la resección quirúrgica no es aconsejada para el tratamiento del plasmocitoma óseo solitario, cuando hay compromiso de columna a veces son necesarios estos tratamientos para restablecer la arquitectura normal de la columna u otros huesos afectados

Si es posible la resección de la lesión, incluyendo disección de ganglios linfáticos, debe ser intentado para los plasmocitomas extramedulares

Seguimiento

Cuidado ambulatorio posterior

La evaluación periódica para la progresión y desarrollo de mieloma múltiple es recomendada cada 6 semanas por los primeros 6 meses en plasmocitomas óseos solitarios y extramedulares. Se deben realizar los siguientes tests: Recuento completo de células sanguíneas, panel metabólico completo con LDH calcio fósforo, PCR, y beta2 microglobulina. Eritrosedimentación, electroforesis sérica con inmunofijación, cuantificación de inmunoglobulina sérica. Electroforesis urinaria con inmunofijación (en muestra de 24 hs). Evaluación ósea completa

Pronóstico

Plasmocitoma óseo solitario

Progresa a mieloma múltiple en una tasa de 65 a84% a 10 años y 65 a 100% a 15 años

La tasa promedio de conversión a mieloma múltiple es 2 a 5 años con una tasa de sobrevida de 15-46%

El tiempo medio de sobrevida es 10 años

Kyle describió 3 formas de fallo de tratamiento (16): desarrollo de mieloma múltiple (54%), recurrencia local (11%) y desarrollo de nuevas lesiones óseas en ausencia de mieloma múltiple (2%)

La probabilidad de evolucionar de plasmocitoma óseo solitario a mieloma múltiple está en relación a: 1) tamaño de la lesión de mas de 5 cm. 2) pacientes de más de 40 años, 3) alto nivel de proteína M, 4) persitencia de la proteína M después del tratamiento, 5) lesiones espinales

En un estudio de Wilder y col la sobrevida libre de mieloma fue de 91% versus 29% en pacientes cuya proteína M no se resolvió al año de la radioterapia. (34)

Plasmocitoma extramedular

La tasa de sobrevida a 10 años es 70%

La tasa de progresión a mieloma múltiple es menor que en plasmocitoma óseo solitario y va desde el 11 a 30% a los 10 años. Los pacientes con plasmocitoma extramedular que progresan a mieloma múltiple tienen una tasa de sobrevida a los 5 años de 100% comparados con 33% de plasmocitomas óseos solitarios (35) En una revisión de 721 casos de Alexiou y col, después del tratamiento, aproximadamente 65% de los pacientes estuvieron libres de recurrencia y no progresaron a mieloma múltiple, 22% experimentaron recurrencia, y 15% de los casos evolucionaron a mieloma múltiple (14)

En un estudio, el control local siguiendo a la radioterapia se logró en 83% de los casos con bajo grado versus 17% en los tumores de grado intermedio o alto. (33)

Fuente

1. Bataille R, Sany J. Solitary myeloma: clinical and prognostic features of a review of 114 cases. Cancer. Aug 1 1981;48(3):845-51. [Medline].

2. Corwin J, Lindberg RD. Solitary plasmacytoma of bone vs. extramedullary plasmacytoma and their relationship to multiple myeloma. Cancer. Mar 1979;43(3):1007-13. [Medline].

3. McLain RF, Weinstein JN. Solitary plasmacytomas of the spine: a review of 84 cases. J Spinal Disord. Jun 1989;2(2):69-74. [Medline].

4. Dimopoulos MA, Kiamouris C, Moulopoulos LA. Solitary plasmacytoma of bone and extramedullary plasmacytoma. Hematol Oncol Clin North Am. Dec 1999;13(6):1249-57. [Medline].

5. Dimopoulos MA, Moulopoulos LA, Maniatis A, Alexanian R. Solitary plasmacytoma of bone and asymptomatic multiple myeloma. Blood. Sep 15 2000;96(6):2037-44. [Medline]. [Full Text].

6. Galieni P, Cavo M, Pulsoni A, et al. Clinical outcome of extramedullary plasmacytoma. Haematologica. Jan 2000;85(1):47-51. [Medline]. [Full Text].

7. Wiltshaw E. The natural history of extramedullary plasmacytoma and its relation to solitary myeloma of bone and myelomatosis. Medicine (Baltimore). May 1976;55(3):217-38. [Medline].

8. Frizzera G. Castleman's disease and related disorders. Semin Diagn Pathol. Nov 1988;5(4):346-64. [Medline].

9. Hussong JW, Perkins SL, Schnitzer B, Hargreaves H, Frizzera G. Extramedullary plasmacytoma. A form of marginal zone cell lymphoma?. Am J Clin Pathol. Jan 1999;111(1):111-6. [Medline].

10. Aalto Y, Nordling S, Kivioja AH, et al. Among numerous DNA copy number changes, losses of chromosome 13 are highly recurrent in plasmacytoma. Genes Chromosomes Cancer. Jun 1999;25(2):104-7. [Medline].

11. Pasqualetti P, Festuccia V, Collacciani A, Casale R. The natural history of monoclonal gammopathy of undetermined significance. A 5- to 20-year follow-up of 263 cases. Acta Haematol. 1997;97(3):174-9. [Medline].

12. Soutar R, Lucraft H, Jackson G, et al. Guidelines on the diagnosis and management of solitary plasmacytoma of bone and solitary extramedullary plasmacytoma. Clin Oncol (R Coll Radiol). Sep 2004;16(6):405-13. [Medline].

13. Hu K, Yahalom J. Radiotherapy in the management of plasma cell tumors. Oncology (Williston Park). Jan 2000;14(1):101-8, 111; discussion 111-2, 115. [Medline].

14. Alexiou C, Kau RJ, Dietzfelbinger H, et al. Extramedullary plasmacytoma: tumor occurrence and therapeutic concepts. Cancer. Jun 1 1999;85(11):2305-14. [Medline]. [Full Text].

15. Liebross RH, Ha CS, Cox JD, et al. Clinical course of solitary extramedullary plasmacytoma. Radiother Oncol. Sep 1999;52(3):245-9. [Medline].

16. Kyle RA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and solitary plasmacytoma. Implications for progression to overt multiple myeloma. Hematol Oncol Clin North Am. Feb 1997;11(1):71-87. [Medline].

17. Burt M, Karpeh M, Ukoha O, et al. Medical tumors of the chest wall. Solitary plasmacytoma and Ewing's sarcoma. J Thorac Cardiovasc Surg. Jan 1993;105(1):89-96. [Medline].

18. Read D, Warlow C. Peripheral neuropathy and solitary plasmacytoma. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Feb 1978;41(2):177-84. [Medline]. [Full Text].

19. Schindler OS, Briggs TW, Gillies SA. Bilateral demyelinating neuropathy in a solitary lytic and sclerotic myeloma of the proximal humerus: a case report. Int Orthop. 1997;21(1):59-61. [Medline].

20. Iwashita H, Ohnishi A, Asada M, Kanazawa Y, Kuroiwa Y. Polyneuropathy, skin hyperpigmentation, edema, and hypertrichosis in localized osteosclerotic myeloma. Neurology. Jul 1977;27(7):675-81. [Medline].

21. Knowling MA, Harwood AR, Bergsagel DE. Comparison of extramedullary plasmacytomas with solitary and multiple plasma cell tumors of bone. J Clin Oncol. Apr 1983;1(4):255-62. [Medline].

22. Liebross RH, Ha CS, Cox JD, et al. Solitary bone plasmacytoma: outcome and prognostic factors following radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Jul 15 1998;41(5):1063-7. [Medline].

23. Brinch L, Hannisdal E, Abrahamsen AF, Kvaløy S, Langholm R. Extramedullary plasmacytomas and solitary plasma cell tumours of bone. Eur J Haematol. Feb 1990;44(2):132-5. [Medline].

24. Bolek TW, Marcus RB, Mendenhall NP. Solitary plasmacytoma of bone and soft tissue. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Sep 1 1996;36(2):329-33. [Medline].

25. Jackson A, Scarffe JH. Prognostic significance of osteopenia and immunoparesis at presentation in patients with solitary myeloma of bone. Eur J Cancer. Mar 1990;26(3):363-71. [Medline].

26. Galieni P, Cavo M, Avvisati G, et al. Solitary plasmacytoma of bone and extramedullary plasmacytoma: two different entities?. Ann Oncol. Sep 1995;6(7):687-91. [Medline].

27. Holland J, Trenkner DA, Wasserman TH, Fineberg B. Plasmacytoma. Treatment results and conversion to myeloma. Cancer. Mar 15 1992;69(6):1513-7. [Medline].

28. Frassica DA, Frassica FJ, Schray MF, Sim FH, Kyle RA. Solitary plasmacytoma of bone: Mayo Clinic experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Jan 1989;16(1):43-8. [Medline].

29. Huvos AG, ed. Multiple myeloma including solitary osseous myeloma. Bone Tumors: Diagnosis, Treatment, and Prognosis. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1992:653-67.

30. Miralles GD, O'Fallon JR, Talley NJ. Plasma-cell dyscrasia with polyneuropathy. The spectrum of POEMS syndrome. N Engl J Med. Dec 31 1992;327(27):1919-23. [Medline].

31. Moulopoulos LA, Dimopoulos MA, Weber D, et al. Magnetic resonance imaging in the staging of solitary plasmacytoma of bone. J Clin Oncol. Jul 1993;11(7):1311-5. [Medline].

32. Ooi GC, Chim JC, Au WY, Khong PL. Radiologic manifestations of primary solitary extramedullary and multiple solitary plasmacytomas. AJR Am J Roentgenol. Mar 2006;186(3):821-7. [Medline]. [Full Text].

33. Susnerwala SS, Shanks JH, Banerjee SS, et al. Extramedullary plasmacytoma of the head and neck region: clinicopathological correlation in 25 cases. Br J Cancer. 1997;75(6):921-7. [Medline].

34. Wilder RB, Ha CS, Cox JD, et al. Persistence of myeloma protein for more than one year after radiotherapy is an adverse prognostic factor in solitary plasmacytoma of bone. Cancer. Mar 1 2002;94(5):1532-7. [Medline]. [Full Text].

35. Mendenhall CM, Thar TL, Million RR. Solitary plasmacytoma of bone and soft tissue. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Nov 1980;6(11):1497-501. [Medline].

36. Bachar G, Goldstein D, Brown D, et al. Solitary extramedullary plasmacytoma of the head and neck--long-term outcome analysis of 68 cases. Head Neck. Aug 2008;30(8):1012-9. [Medline].

37. Bezwoda WR, Gordon V, Bagg A, Mendelow B. Light chain restriction analysis of bone marrow plasma cells in patients with MGUS or 'solitary' plasmacytoma: diagnostic value and correlation with clinical course. Br J Haematol. Apr 1990;74(4):420-3. [Medline].

38. Bink K, Haralambieva E, Kremer M, et al. Primary extramedullary plasmacytoma: similarities with and differences from multiple myeloma revealed by interphase cytogenetics. Haematologica. Apr 2008;93(4):623-6. [Medline]. [Full Text].

39. Delauche-Cavallier MC, Laredo JD, et al. Solitary plasmacytoma of the spine. Long-term clinical course. Cancer. Apr 15 1988;61(8):1707-14. [Medline].

40. Kumar S, Fonseca R, Dispenzieri A, et al. Prognostic value of angiogenesis in solitary bone plasmacytoma. Blood. Mar 1 2003;101(5):1715-7. [Medline]. [Full Text].

41. Mill WB, Griffith R. The role of radiation therapy in the management of plasma cell tumors. Cancer. Feb 15 1980;45(4):647-52. [Medline].

42. Straetmans J, Stokroos R. Extramedullary plasmacytomas in the head and neck region. Eur Arch Otorhinolaryngol. Feb 26 2008;epub ahead of print. [Medline].

43. Weber DM. Solitary bone and extramedullary plasmacytoma. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2005;373-6. [Medline]. [Full Text].

extramedullary plasmacytoma, plasma cell tumor, plasmocytoma, plasmacytoma of the skeletal system, solitary bone plasmacytoma, SBP, soft tissue plasmacytoma, EMP, neoplastic monoclonal cell, bone marrow, multiple myeloma

Contributor Information and Disclosures

Author

Suzanne R Fanning, DO, Medical Oncologist, Cancer Centers of the CarolinasSuzanne R Fanning, DO is a member of the following medical societies: American College of Physicians, American Medical Association, and American Society of Hematology Disclosure: Nothing to disclose

Coauthor

Mohamad A Hussein, MD, Clinical Director, Malignant Hematology, Moffitt Cancer CenterMohamad A Hussein, MD is a member of the following medical societies: American Association of Blood Banks, American College of Physicians, American Medical Association, and American Society of Hematology Disclosure: Nothing to disclose

Medical Editor

Paul Schick, MD, Emeritus Professor, Department of Internal Medicine, Thomas Jefferson University Medical College; Research Professor, Department of Internal Medicine, Drexel University College of MedicinePaul Schick, MD is a member of the following medical societies: American College of Physicians, American Heart Association, American Society of Hematology, International Society on Thrombosis and Haemostasis, and New York Academy of Sciences Disclosure: Nothing to disclose

Pharmacy Editor

Francisco Talavera, PharmD, PhD, Senior Pharmacy Editor, eMedicineDisclosure: Nothing to disclose

Managing Editor

Wendy Hu, MD, Consulting Staff, Department of Hematology/Oncology and Bone Marrow Transplantation, Huntington Memorial Medical CenterWendy Hu, MD is a member of the following medical societies: American Association for the Advancement of Science, American College of Physicians, American Society for Blood and Marrow Transplantation, American Society of Hematology, and Physicians for Social Responsibility Disclosure: Nothing to disclose

CME Editor

Rajalaxmi McKenna, MD, FACP, Consulting Staff, Department of Medicine, Southwest Medical Consultants, SC, Good Samaritan Hospital, Advocate Health SystemsRajalaxmi McKenna, MD, FACP is a member of the following medical societies: American Society of Clinical Oncology, American Society of Hematology, and International Society on Thrombosis and Haemostasis Disclosure: Nothing to disclose

Chief Editor

Emmanuel C Besa, MD, Professor, Department of Medicine, Division of Hematologic Malignancies, Kimmel Cancer Center, Thomas Jefferson UniversityEmmanuel C Besa, MD is a member of the following medical societies: American Association for Cancer Education, American College of Clinical Pharmacology, American Federation for Medical Research, American Society of Hematology, and New York Academy of Sciences Disclosure: Nothing to disclose

Saltando a la conclusión equivocada.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

Una mujer de 82 años fue traida al departamento de emergencias por su hermana debido a deterioro en el estado mental debido a deterioro en su condición cognitiva de tres meses de evolución. Ella se había vuelto olvidadiza y ocasionalmente se perdía en el barrio. En la mañana de su admisión, llamó a una de sus hermanas al trabajo, en estado de agitación y desorientación que se resolvió espontaneamente. La hermana de la paciente reportó que una semana antes, su hermana había estado arrastrando levemente la palabra, mareos, paresia facial del lado derecho leve de un día de evolución. Ella también se había caído sobre su lado derecho dos semanas antes y reportó haber tenido escoriaciones, equímosis y leve dolor en hombro derecho. Había perdido 23 kg de peso en los últimos 6 meses, y decía haber perdido el apetito con saciedad temprana. No se quejaba de dolor torácico, tos, fiebre, escalofrios ni sudores nocturnos. No tenía antecedentes médicos de importancia, ni había antecedentes familiares. No tomaba medicamentos. Era viuda, había sido ama de casa y había tenido 7 hijos sanos. Vivía sola y no fumaba ni tomaba bebidas alcohólicas.

La paciente parece tener síntomas neurológicos multifocales, junto a un síndrome de repercusión general, anorexia y pérdida de peso. Neurológicamente, una lesión única no explica los diversos síntomas focales que tiene la paciente ni los síntomas psiquiátricos. Los síntomas neuropsiquiátricos progresvos en un anciano sugieren demencia. El diagnóstico diferencial incluye enfermedad de Alzheimer y demencia vascular, pero también debemos descartar un número de trastornos metabólicos, particularmente en pacientes con alternancia de síntomas, con períodos de mejoría y períodos de empeoramento de su estado cognitivo. El paciente puede tener dos enfermedades no relacionadas, la primera causante de lento deterioro de sus facultades cognitivas y la segunda, causante de deterioro más agudo. La naturaleza transitoria tanto de la parálisis facial como de los mareos, sugieren la posibilidad de ataques isquémicos transitorios. Su pérdida de peso y sus síntomas neurológicos aumentan la probabilidad de neoplasia primaria con diseminación metastásica, vasculitis sistémicas, un proceso infeccioso, incluyendo enfermedad viral tal como herpes o citomegalovirus, y por último las enfermedades granulomatosas tales como la tuberculosis.

La paciente no estaba agudamente enferma. Estaba alerta y orientada en tiempo pero no en espacio, y su lenguaje era fluido. Su TA era 190/70 mmHg. Su pulso era de 68 por minuto, regular. La temperatura era de 38,1ºC. El resultado del examen de los pares craneales era normal. El cuello no estaba rígido, sin bocio ni adenomegalias. Una masa lisa, adherida a los planos profundos ligeramente dolorosa de 5 cm por 5 cm era palpable en la fosa supraclavicular derecha. No había masas palpables en mamas, retracción ni adenopatías axilares. Los pulmones estaban claros. Había un soplo sistólico 2/6 eyectivo en el borde esternalderecho sin irradiación. En el examen del abdomen, una masa sólida, dura, lisa, no dolorosa de 10 cm se palpaba a 5 cm debajo del reborde costal izquierdo. El resultado del examen rectal fue normal, con materia fecal de color marrón normal y negativa para sangre oculta. No había edema periférico ni rash. La fuerza motora era de 5/5 universalmente, y no había déficits sensoriales. Los reflejos de la paciente eran normales, y su marcha era normal aunque insegura. No había signo de Romberg. No había ataxia ni signos cerebelosos. La paciente no podia nombrar al presidente y su memoria a reciente estaba algo afectada.

Los resultados del examen neurológico no pudieron confirmar una historia sugestiva de compromiso de pares craneales, pero hay un obvio deterioro de su estado cognitivo. La masa en la fosa supraclavicular parece no corresponder a la tiroides y está descripta como separada de la clavícula. El diagnóstico diferencial incluye linfoma primario, tumor neural primario tal como tumor del glomus carotídeo, neurofibroma, cáncer primario de tórax, carcinoma de tiroides, o más probablemente, una neoplasia metatásica. No está claro si la masa abdominal es un bazo agrandado, una masa en estómago, colon, o riñon (posiblemente con un ganglio metastásico supraclavicular centinela), o aún una masa ovárica. La diseminación metastásica al cerebro, así como fenómenos paraneoplásicos tales como hipercalcemia, pueden producir síntomas neurológicos multifocales como los que presentaba esta paciente. Sin embargo, la masa supraclavicular es descripta como algo dolorosa, un hallazgo más típico de un proceso agudo (posiblemente infeccioso) que de un proceso neoplásico. Pacientes con endocarditis pueden presentarse con soplo, bajo grado de fiebre, múltiples síntomas neurológicosy aneurismas micóticos palpables o múltiples abscesos debido a embolización, aunque la endocarditis es improbable en esta paciente en vista de sus múltiples masas.

El conteo de glóbulos blancos fue de 5400/mm3 con una fórmula leucocitaria normal; la hemoglobina fue de 8,4 g/dl; y el recuento de plaquetas era normal. El volumen corpuscular medio era de 87,3 fl, con un RDW de 14,1%. La urea era normal, creatinina y enzimas hepáticas normales. La orina normal. ECG ritmo sinusal hipertrofia de VI, inversion de ondas T de V1 a V4, sin ondas Q. Una Rx de tórax reveló cardiomegalia, una aorta tortuosa y calcificada y alteraciones lineales en los pulmones sin infiltrados locales (Figura 1). La tráquea aparecía ligeramente desviada a la izquierda. La Rx de la clavícula izquierda no mostró fracturas ni luxaciones. La TAC de cráneo sin contraste reveló moderada atrofia e infartos lacunares bilaterales dentro de los ganglios basales. No había evidencias de infarto agudo, hemorragia o efecto de masa.

La ausencia de hallazgos anormales en la Rx de tórax parece descartar una neoplasia intratorácica. La TAC de cráneo es sugestiva de trastorno cerebrovascular, con múltiples infartos lacunares visibles en los ganglios basales. Debido a que no se usó sustancia de contraste, no se puede descartar la posibilidad de cambios inflamatorios sutiles de las meninges o de tronco. No hay lesiones ocupantes de espacio que expliquenlos síntomas neurológicos del paciente. La demencia multiinfarto puede explicar mucho del deterioro neuropsiquiátrico descripto en este paciente.

La paciente fue admitida a un servicio de geriatría para ser evaluada por una presunta condición maligna. Estaba afebril pero refería una cefalea bitemporal constante. El análisis de las enzimas cardiacas descartó infarto agudo de miocardio. Una TAC de tórax y abdomen, obtenida para evaluar las masas supraclavicular y abdominal, mostraron mostró múltiples lesiones en la fosa supraclavicular derecha (Figura 2), pequeños derrames pleurales bilaterales, divertículos sigmoideos, y un quiste de 13,5 cm asentando en el riñón izquierdo, con paredes levemente engrosadas. En el día 2º de hospitalización una punción aspiración de la masa supraclavicular reveló tejido linfoide con un infarto necrótico. La tinción de Gram y la tinción para bacilos ácido alcohol resistentes bacilos y hongos fueron negativos, y se enviaron muestras de hemocultivos y cultivo de tejidos.

En este punto, nos enfrentamos con un paciente que tiene una TAC que muestra una lesión irregular en fosa supraclavicular derecha y un gran quiste en riñon izquierdo. Los hipernefromas pueden tener aspecto quístico; sin embargo, esta presentación es rara. El aspecto radiográfico de la masa supraclavicular es sorprendente. Fue descripta, no como una masa única sino como una lesión sino como una lesión irregular que es menos típica de neoplasia. La aspiración de la masa confirmó el diagnóstico de ganglios linfáticos necróticos que apoya una causa infecciosa. Las enfermedades granulomatosas como la tuberculosis ocupan un lugar importante dentro de mi lista de diagnósticos. Es común no encontrar bacilos ácido alcohol resistentes en el frotis. Los linfomas no pueden ser descartados por dos motivos: primero por un error de sesgo de muestra en la toma de la biopsia, y segundo por la necrosis linfoide asociada a linfoma.

La biopsia tisular fue enviado para estudios inmunológicos. Un consultante de urología revió la TAC y consideró que el quiste era benigno. La cefalea persistió y fue descripta como bitemporal, sorda y continua. En uno de los hemocultivos obtenidos al ingreso desarrollaron cocos gram-positivos. La eritrosedimentación era de 95 mm por hora. El paciente permanecía febril, con un recuento de glóbulos blancos normales, y su nivel de hemoglobina era estable (8,0 g/dl).

El paciente tenía cefalea persistente. Los pacientes con endocarditis a Staphilococcus aureus se pueden presentar con pérdida de peso, febrícula, una elevada eritrosedimentación, y múltiples abscesos. Sin embargo, si el organismo es de hecho S.aureus, es más probable que cause endocarditis aguda en vez de subaguda. Uno hubiese esperado encontrar cocos gram positivos en el aspirado de ganglio linfático, así como hallazgos embólicos en la TAC de cráneo. La TAC no incluyó medio de contraste, así que pequeñas emboliasque podrían realzar con el medio de contraste, pueden no haberse visto.

Un ecocardiograma transtorácico llevado a cabo para investigar la posibilidad de endocarditis, mostró que el tamaño y la función del ventrículo derecho e izquierdo eran normales, que había una insuficiencia aórtica leve, y que no había evidencias de vegetaciones. Los cocos gramñpositivos encontrados en los hemocultivos fueron identificados como S. epidermidis e interpretados como contaminantes. Dado la persistencia de la cefalea, se consideró el diagnóstico de arteritis temporal y fue llevada a cabo una biopsia de arteria temporal el dia 4 de su internación, y que solo mostró cambios ateroscleróticos. La paciente fue evaluada simultaneamente por anemia y demencia. Los reticulocitos eran de 1,8%. Los resultados de estudios del metabolismo del hierro fueron normales. Los análisis de laboratorio mostraron los siguientes resultados: folato en glóbulos rojos, 267 ng/ml (normal 180 a 422 ng/ml); vitamina B12, 185 pg/ml (normal 157 a 1059 pg/ml, y TSH 2,1 UI/ml. La VDRL fue negativa.

Aunque la ausencia delesiones valvulares en el ecocardiograma transtorácico no descarta el diagnóstico de endocarditis bacteriana, el hecho de que los cocos gram-positivos del hemocultivos se hayan interpretados como contaminantes aleja la probabilidad de endocarditis. No me quedó claro porque se llevó a cabo una biopsia de arteria temporal, ya que una vasculitis sistémica parece improbable. Los resultados de otros tests de laboratorio no aportaron elementos de interés. En este punto, creo que podemos estrechar nuestras consideraciones diagnósticas sustancialmente profundizando los estudios del aspirado del ganglio

Después de la punción biopsia con aguja fina, la masa de la fosa supraclavicular se puso caliente, roja y aumentó el dolor en la zona. Se comenzó tratamiento con cefazolina debido a que se interpretó como contaminación de la herida. Los marcadores inmunológicos de la biopsia revelaron un predominio de células T con un fenotipo normal. Se obtuvo sangre para medición de ácido metilmalónico y se comenzó con suplementación de vitamina B12. Una PPD que había sido llevada a cabo el dia 3 de hospitalización mostró una induración de 23 mm y tuvo una reacción eritematosa 48 hs mas tarde.

Parece que la característica de masa de la región supraclavicular cambió mostrándose como un proceso inflamatorio con rubor, calor y dolor. No sabemos si esto se debe a progresión del proceso de base o a una complicación iatrogénica de la biopsia. La PPD positiva es importante. No sabemos nada del pasado médico remoto de esta paciente, y no tenemos información de exposición a tuberculosis. Esta información sería importante para intentar determinar si los resultados indican una infección reciente o una infección crónica. Con el tiempo la reacción a la PPD típicamente disminuye su positividad. Esta paciente tiene una reacción fuertemente positiva, sugiriendo infección activa. Sus clínicos se ven ahora enfrentados con la elección de terapia empírica antituberculosa o seguir evaluando la masa con una biopsia escisional. El uso de múltiples drogas para el tratamiento de la tuberculosis en los viejos no está exento de riesgos pero creo que no se debe esperar seis semanas el resultado de los cultivos y comenzar el tratamiento antituberculoso o hacer una biopsia escisional para descartar la probabilidad menos fuerte de una neoplasia.

El proteinograma electroforético fue normal, y el test para HIV fue negativo. Debido a que los linfomas son todavía una posibilidad diagnóstica, y la anemia permanece sin explicación una biopsia de médula ósea fue llevada a cabo el día 8º. Esta reveló una médula ósea hipercelular con aumento de todos los elementos, megacariocitos aumentados con formas atípicas ocasionales, depósitos de hierro aumentados, y un único agregado linfoide con un granuloma epitelioide no caseoso. La tinción para bacilos ácido alcohol resistentes y para hongos fue negativa.
Cual es el diagnóstico?

La evaluación de la médula ósea es de alguna ayuda, ya que la misma no muestra elementos que sugieran linfoma. Aunque el extendido para bacilos ácido alcohol resistentes negativo, ellos tienen baja sensibilidad y no se requieren para el diagnóstico de tuberculosis aguda. El hecho de que el granuloma es no caseoso no descarta la posibilidad de tuberculosis. Yo estoy mas convencido que nunca que esta paciente tiene una tuberculosis miliar, debido a compromiso de la médula ósea, la linfadenitis, y la PPD positiva. Sin embargo, no puedo descartar absolutamente la presencia de linfoma de base con la posibilidad de reactivación de tuberculosis antigua. La mayoría de los linfomas están asociados con anergia, y aún con tuberculosis reactivada habría que esperar una PPD negativa.

El paciente permaneció afebril yfue sometido a biopsia escisional de la masa supraclavicular en el día 13 de su hospitalización. La masa se describió como fuertemente necrótica con tejido linfático infiltrante. El análisis histopatológico reveló inflamación granulomatosa con necrosis(Figura 3). No había evidencia de linfoma. La tinción para hongos fue negativa, y la tinción demostraron escasos bacilos ácido alcohol resistentes. El nivel sérico de ácido metilmalónico fue de 920 nmol/L (normal 73 a 271). En el día 15 de hospitalización tratamiento con isoniacida, rifampicina, levofloxacina y etambutol fueron comenzados, con suplementos de piridoxina y vitamina B12, y la paciente fue enviada a su casa. De los cultivos de la muestra escisional desarrolló Mycobacterium tuberculosis y del cultivo de la punción aspiración con aguja fina también desarrolló el mismo organismo. En los tres meses después del alta la paciente recuperó el apetito, el peso y desapareció la anemia. Ella siguió teniendo ocasionales períodos de confusión y una de sus hermanas está considerando mudarse a la casa de ella

Comentario:

Esta paciente se presentó con pérdida de peso, linfadenopatías, cambios en el estado mental y una gran masa abdominal. Los médicos que la trataron así como el médico que llevó a cabo este ejercicio asumieron que se trataba de una neoplasia maligna con una demencia de base. Este caso nos demuestra la importancia de no saltar hacia conclusiones. En la evolución del caso, la masa abdominal se "transformó" en un quiste incidental, y la mayoría de los otros problemas médicos que padecía la paciente fueron explicados por tuberculosis diseminada. Debido a que las presentaciones atípicas de las enfermedades son la regla en los viejos, el haber asumido la presencia de una neoplasia, no solo fue incorrecta, sino también fue la causa de una extensa e innecesaria serie de estudios diagnósticos en la búsqueda de una enfermedad maligna de base, así como el retraso de 2 semanas en la iniciación de la terapia antituberculosa.
Desde la facultad de medicina, los clínicos son entrenados a buscar un diagnóstico único, que pueda explicar todos o la mayoría de los aspectos de la enfermedad. Este criterio no siempre es aplicable a la geriatría. Los viejos habitualmente tienen entre tres a seis condiciones patológicas simultaneamente. (1,2) La evaluación de esta paciente reveló al menos cinco: anemia, tuberculosis, déficit de vitamina B12, enfermedad cerebrovascular, y quiste renal. En contraste con los pacientes los pacientes más jóvenes, quienes a menudo tienen signos y síntomas referidos al sistema orgánico enfermo, en los viejos, la vía final común para la presentación de las enfermedades es típicamente una disminución de la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, (3) o el desarrollo de síntomas inespecíficos, tales como letargia, confusión, caidas e incontinencia. Un cambio en el status mental, por ejemplo, puede ser manifestación de inflamación sistémica, o el resultado de un problema neurológico primario, una reacción a drogas, o un número extenso de condiciones, separadamente o en combinación.
Comunes presentaciones atípicas en los viejos incluyen infartos de miocardio indoloros, hipertiroidismo apático, depresión enmascarada como seudodemencia, y neumonía sin tos. El espectro de la clínica de la tuberculosis en los viejos es especialmente amplio. Aunque algunos viejos se presentan con tos productiva, fiebre y sudoración nocturna, y tienen una PPD positiva y anormalidades en la Rx de tórax, esos hallazgos son mucho más comunes en pacientes jóvenes. (4,5,6,7) Como en el paciente bajo discusión, los pacientes ancianos con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar a menudo se presentan con cambios en su “status” mental, debilitamiento gradual y síntomas inespecíficos. (4,6,8,9,10)
Aunque la PPD todavía es recomendada por el CDC ( Centers for Disease Control and Prevention) para todos los grupos etareos, su valor en los viejos permanece siendo tema de debate. Debido a que muchos viejos tienen tuberculosis latente, un test positivo puede no ser indicador de tuberculosis activa actual, aunque un test fuertemente positivo puede tener algún valor como pasó en este paciente. (8,11) Un test de PPD negative no descarta lógicamente tuberculosis, ya que la edad avanzada puede acompañarse de declinación de las reacciones de hipersensibilidad. (12) Un estudio realizado en geriátricos de Arkansas reveló que solo 20 a 35% de los pacientes mayores de 60 años, y solo 5 a 10% de los pacientes de 90 años tenían test de PPD positivos (13) a pesar de repetidos booster, en poblaciones que tenían probada exposición previa a tuberculosis.
La tuberculosis reemergió como un importante patógeno en las décadas de 1980 y 1990, principalmente debido a la aparición de la epidemia de HIV. En EE UU hubo un aumento de 50% de la tasa de incidencia de tuberculosis desde 1985 a 1992. (14)
La mayoría de los casos de tuberculosis en los viejos son considerados debido a reactivación de la enfermedad, con una exposición inicial ocurrida 50 a 70 años atrás, cuando la enfermedad era más común. (8,16)
Los factores de riesgo para reactivación de la tuberculosis incluyen edad avanzada. (17) diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, gastrectomía, cáncer hematológico y otras condiciones malignas así como inmunocompromiso de cualquier causa. (18)Hay datos que implican a la tuberculosis como infección nosocomial en geriátricos, con aumento sustancial en la reactividad de la PPD con residencia prolongada en esos hogares. (19)
La respuesta al tratamiento e la tuberculosis en los viejos también difiere considerablemente de los pacientes jóvenes. Cuando se los compara con pacientes de menos de 65 años, los viejos tienen mas probabilidad de tener reacciones adversas a la medicación antituberculosa y de tener una enfermedad resistente a las drogas, tienen mortalidad asociada a tuberculosis y mas de 20 veces mas probabilidad de que la enfermedad se descubra recién en la autopsia. (7,8,20,21)
Interesantemente, la prevalencia de tuberculosis extrapulmonar en los EE UU permaneció casi constante desde 1960 hasta principios de 1980, a pesar de la declinación del número de casos de tuberculosis durante ese período. (9) La incidencia aumentada de casos de tuberculosis en la década del 80 fue acompañada de un aumento sustancial en la proporción de casos descriptos como extrapulmonares en forma de linfadenitis superficial tuberculosa o escrófula. Veinte a 25% de los pacientes con tuberculosis extrapulmonar debida a M. tuberculosis tiene linfadenitis. (9,22)
Algunos años atrás, había datos que sugerian que el uso de cualquier procedimiento distinto a la biopsia escisional completa podía favorecer el desarrollo de trayectos fistulosos crónicos. (23) Así este paciente parecía tener al menos una superinfección celulítica del área después de la punción aspiración con aguja fina. Un estudio comparando aspiración con aguja fina como gold standard encontró que la punción tenía una sensibilidad de 62%(en base a la histología, directo y cultivo). (24) La sensibilidad asciende a 100% en HIV positivos. (25) En base a esos datos, un approach de evaluación diagnóstica de linfadenitis tuberculosa fue propuesto. En presencia de una masa cervical y una PPD positiva, la evaluación inicial debe incluir la punción aspiración con aguja fina seguida por terapia antituberculosa hasta recibir los cultivos. La biopsia escisional debe reservarse para pacientes sin respuesta a la terapia, cultivos negativos, o ambos. El uso de este approach pudo haber conducido al diagnóstico y al comienzo precoz del tratamiento en este paciente. , pero esto no fue utilizado y los clínicos que atendían a la paciente saltaron a la conclusión equivocada de neoplasia. El médico que analizó el caso estuvo mas certero en el diagnóstico y consideró comenzar rápidamente el tratamiento inmediatamente después de recibir la PPD positiva (el 5º día de hospitalización), en vez de esperar los resultados del directo que recién estuvo disponible el día 13º y cultivos que tardaron mucho más.
“Saltando a la conclusión equivocada”, también se refiere al cierre prematuro del caso, el cual es uno de los errores en el razonamiento diagnóstico. (26) Otro error es el de omisión y el de la incorrecta e inadecuada síntesis de la información. El cierre prematuro ocurre cuando los clínicos fallan en verificar (27) su hipótesis inicial, y aún, fallan en rechazarla. Así, el diagnóstico no está adecuadamente justificado por los datos disponibles. Llamativamente, de todos los tipos de error, el cierre prematuro parece ser el único que ocurre independientemente del entrenamiento clínico y del nivel de capacidad. Es un error particularmente peligroso y puede conducir a tratamientos tardíos o incorrectos.
En suma, este caso demuestra la importancia de tener conocimiento de la prevalencia de la tuberculosis en los ancianos, y de la presentación de la enfermedad con cambios en el “status” mental, así como la frecuencia de múltiples condiciones coexistentes en este grupo etáreo. La tuberculosis es una enfermedad conocida por sus formas de presentación atípicas, y aún su presentación típica está alterada en los viejos. La paciente analizada en este ejercicio, se presentó solo con anorexia, pérdida de peso y confusión. Los médicos que la atendían interpretaron el cuadro como una condición maligna e intentaron confirmar el diagnóstico. Una extensa evaluación precedió al diagnóstico de tuberculosis, y aunque algunos de los problemas médicos que se encontraron pueden haber contribuido a las manifestaciones clínicas de la paciente, la terapia apropiada se retrasó debido a un error en el razonamiento diagnóstico. La presentación inespecífica de la tuberculosis en los viejos condujo a un de error en la interpretación inicial del cuadro y como consecuencia de ello, un sesgo en la interpretación de la información, que se tradujo en una hospitalización prolongada, tests innecesarios y retraso en la terapia apropiada.

Fuente
From the Departments of Medicine (Y.E., P.J.N., D.E.M.) and Geriatrics and Adult Development (D.E.M.), Mount Sinai School of Medicine, New York.
Address reprint requests to Dr. Meier at the Department of Geriatrics and Adult Development, Mount Sinai School of Medicine, Box 1070, New York, NY 10029-6574.
References
1 Williamson J, Stokoe IH, Gray S, et al. Old people at home: their unreported needs. Lancet 1964;1:1117-1120.
2 Wilson LA, Lawson IR, Brass W. Multiple disorders in the elderly: a clinical and statistical study. Lancet 1962;2:841-843.
3 Besdine RW. Clinical approach: an overview. In: Cassel CK, Cohen HJ, Larson EB, et al., eds. Geriatric medicine. 3rd ed. New York: Springer-Verlag, 1997:155-68.
4 Alvarez S, Shell C, Berk SL. Pulmonary tuberculosis in elderly men. Am J Med 1987;82:602-606.[Medline]
5 Korzeniewska-Kosela M, Krysl J, Muller N, Black W, Allen E, FitzGerald JM. Tuberculosis in young adults and the elderly: a prospective comparison study. Chest 1994;106:28-32.[Abstract]
6 Chan CH, Woo J, Or KK, Chan RC, Cheung W. The effect of age on the presentation of patients with tuberculosis. Tuber Lung Dis 1995;76:290-294.[Medline]
7 Liaw YS, Yang PC, Yu CJ, et al. Clinical spectrum of tuberculosis in older patients. J Am Geriatr Soc 1995;43:256-260.[Medline]
8 King D, Davies PDO. Disseminated tuberculosis in the elderly: still a diagnosis overlooked. J R Soc Med 1992;85:48-50.[Medline]
9 Weir MR, Thornton GF. Extrapulmonary tuberculosis: experience of a community hospital and review of the literature. Am J Med 1985;79:467-478.[Medline]
10 Kemp WE Jr, Jones W, Sohur S, Tisdale J. Late generalized tuberculosis: unusual features of an often overlooked disease. South Med J 1995;88:1221-1225.[Medline]
11 Davies PDO. Tuberculosis in the elderly: epidemiology and optimal management. Drugs Aging 1996;8:436-444.[Medline]
12 Saltzman RL, Peterson PK. Immunodeficiency of the elderly. Rev Infect Dis 1987;9:1127-1139.[Medline]
13 Stead WW, To T. The significance of the tuberculin skin test in elderly persons. Ann Intern Med 1987;107:837-842.[Medline]
14 Cantwell MF, Snider DE Jr, Cauthen GM, Onorato IM. Epidemiology of tuberculosis in the United States, 1985 through 1992. JAMA 1994;272:535-539.[Abstract]
15 A strategic plan for the elimination of tuberculosis in the United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1989;38:269-272.[Medline]
16 Stead WW, Dutt AK. Tuberculosis in the elderly. Semin Respir Infect 1989;4:189-197.[Medline]
17 Management of persons exposed to multidrug-resistant tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1992;41:61-71.[Medline]
18Screening for tuberculosis and tuberculosis infection in high-risk populations: recommendations of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995;44:27-27.
19 Stead WW, Lofgren JP, Warren E, Thomas C. Tuberculosis as an endemic and nosocomial infection among the elderly in nursing homes. N Engl J Med 1985;312:1483-1487.[Abstract]
20 Teale C, Goldman JM, Pearson SB. The association of age with the presentation and outcome of tuberculosis: a five-year study. Age Ageing 1993;22:289-293.[Abstract]
21 Mackay AD, Cole RB. The problems of tuberculosis in the elderly. QJM 1984;212:497-510.
22 Wilkins EGL, Roberts C. Superficial tuberculous lymphadenitis in Merseyside: 1969-1984. J Hyg (Lond) 1985;95:115-122.[Medline]
23 Cantrell RW, Jensen JH, Reid D. Diagnosis and management of tuberculous cervical adenitis. Arch Otolaryngol 1975;101:53-57.[Abstract]
24 Lee KC, Tami TA, Lalwani AK, Schecter G. Contemporary management of cervical tuberculosis. Laryngoscope 1992;102:60-64.[Medline]
25 Shafer RW, Kim DS, Weiss JP, Quale JM. Extrapulmonary tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. Medicine (Baltimore) 1991;70:384-397.[Medline]
26 Voytovich AE, Rippey RM, Suffredini A. Premature conclusions in diagnostic reasoning. J Med Educ 1985;60:302-307.[Medline] 27 Kassirer JP, Kopelman RI. Cognitive errors in diagnosis: instantiation, classification, and consequences. Am J Med 1989;86:433-441.[Medline]

Extractado de:"Jumping to the Wrong Conclusion"
Yaron Elad, M.D., Peter J. Nelson, M.D., and Diane E. Meier

("The New England Journal of Medicine")