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Este paciente tiene diagnóstico por biopsia de Necrobiosis lipoídica diabeticorum
Bibliografía:
NEJM Image Challenge
domingo, 13 de julio de 2008
Cual es el diagnóstico?. Léntigo maligno
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Paciente de 75 años que consulta por chequeo clínico.
Diagnóstico:Léntigo maligno.
Afecta más a mujeres con edad promedio de 70 años. Es más frecuente en cara, cuello y dorso de manos. El estado in situ puede durar 10 a 40 años antes de invasión. La sobrevida es de 90%. Histológicamente, se observa en piel con acentuada degeneración basófila dérmica y los melanocitos neoplásicos proliferan predominantemente en el estrato basal en forma continua.
Bibliografía:
NEJM Image Challenge
Cual es el diagnóstico?Melanoma maligo. Melanuria
Haga click en las imágenes para ampliarlas.Los tubos de la imagen inferior son mustras de orina del paciente antes y después de someterlas a un reactivo químico
Las grandes masasvistas en el hígado representan metástasis de melanoma maligno. La imagen microscópica muestra un patrón histológico epitelioide con prominentes nucléolos y numerosos gránulos de melanina citoplsmáticas. La orina tiene un color marrón oscuro, y agregando nitroprusiato de sodio acidificado, cambia a color oscuro azul verdoso(melanuria). A veces en melanomas muy avanzados la orina puede adoptar el color oscuro espontaneamente sin agregar ninguna sustancia llegando a ser de color negro
Bibliografía:
The University of Utah Eccles Health Sciences Library
sábado, 12 de julio de 2008
Cual es el diagnóstico? Histoplasmosis
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La imagen de la TAC muestra intensa calcificación del bazo y ganglios linfáticos mesentéricos sugestivos de infección por Histoplasma
La imagen de la TAC muestra intensa calcificación del bazo y ganglios linfáticos mesentéricos sugestivos de infección por Histoplasma
Bibliografía:
NEJM Image Challenge
Cual es el diagnóstico? Esclerodermia
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La paciente tenía una historia de dificultad deglutoria que sugerian dismotilidad esofágica. La imagen de la mano muestra necrosis isquémica junto a una coloración azul purpúrica secundaria a fenómeno de Raynaud. El patrón de anticuerpos antinucleares(FAN), a la izquierda, realizado con células Hep-2 da un patrón nucleolar. Este hallazgo es sugestivo de Esclerodermia. La forma limitada de esta condición es llamada Síndrome "CREST" (C=calcinosis; R=Raynaud's; E=esophageal dysmotility; S=sclerodactyly; T=telangiectasia), y está caracterizado por anticerpos anticentrómero y curso mas indolente. La Esclerodermia difusa está asociada a anticuerpos anti DNA de la Topoisomerasa I (Scl-70) y un curso mas severo con amplio compromiso de piel, mayor compromiso de fibrosis pulmonar y enfermedad restrictiva pulmonar
Bibliografía:
viernes, 11 de julio de 2008
"Cómo piensan los médicos" por Jerome Groopman
Esta es una síntesis de un libro publicado por Jerome Groopman en Marzo de 2007
Groopman es medico Jefe de Medicina experimental en el Beth Israel Deaconess Medical Center en Boston y enseña en la Harvard Medical School. También es columnista en The New Yorker. Su libro se llama “Cómo piensan los médicos”(“How Doctors Think”).
Anne Dodge había perdido la cuenta de todos los médicos que la habían visto los últimos 15 años. Ella creía que eran no menos de treinta. Ahora, dos días después de Navidad de 2004, en una sorprendentemente templada mañana, ella conducía otra vez hacia Boston para ver a otro médico. Su médico de cabecera se había opuesto a esta nueva consulta, argumentando que el problema de Anne era de tan larga data, tan crónico y tan bien definido, que esta consulta sería inútil. Pero su novio había insistido obstinadamente. Por ello Anne se dijo para sí, que haciendo esa consulta conformaría a su novio, y estaría de vuelta a mediodía.
Anne tiene treinta y cinco años, su cabello es rubio y sus ojos azules. Ella creció en una pequeña localidad de Massachussets, y es una de cuatro hermanas. Ninguna de sus hermanas tiene una enfermedad parecida a la de ella. Alrededor de los veinte años, ella notó que “no le sentaba” bien la comida. Después de comer ella sentía como si una mano le apretara el estómago y se lo retorciera. Las nauseas y el dolor eran tan intensos que ocasionalmente vomitaba. Su médico de familia la examinó y “no encontró nada mal”. Le prescribió antiácidos. Pero sus síntomas continuaron. Anne perdió el apetito y comenzó a forzarse a si misma para comer. Entonces ella se sintió enferma y silenciosamente se retiraba al baño a vomitar. Su médico de cabecera la derivó a un psiquiatra y ahí su diagnóstico fue establecido: anorexia nerviosa con bulimia, trastorno caracterizado por vómitos y aversión a la comida. Si esta condición no era corregida ella podría adelgazar hasta morir.
Con los años ella consultó muchos internistas hasta llegar al actual, una mujer que era amante de tratar pacientes con trastornos de la alimentación. Anne fue también evaluada por numerosos especialistas: endocrinólogos, ortopedistas, hematólogos, especialistas en enfermedades infecciosas y por supuesto psicólogos y psiquiatras. Ella había sido tratada con cuatro diferentes antidepresivos, y estaba bajo tratamiento con psicoterapia una vez por semana. Los nutricionistas monitoreaban muy de cerca su ingesta calórica diaria.
Pero la salud de Anne continuó deteriorándose y los últimos doce meses habían sido los mas miserables de su vida. El conteo de sus células sanguíneas había caído a niveles peligrosos. Una biopsia de médula ósea había mostrado muy pocas células precursoras. Los dos hematólogos consultados por Anne habían atribuido el bajo conteo celular a su estado de déficit nutricional. Anne también tenía osteoporosis severa. Un endocrinólogo dijo que sus huesos eran como los de una mujer de ochenta años por un déficit de vitamina D y calcio. Un ortopedista diagnosticó fractura lineal de un metatarsiano. Había también signos de que su sistema inmunológico estaba alterado. Ella sufrió una serie de infecciones, incluyendo meningitis. Fue hospitalizada cuatro veces en 2004 en institutos de salud mental para tratar de ganar peso bajo supervisión.
Para recuperarla de su estado, su médico le dijo que consumiera tres mil calorías por día, principalmente en carbohidratos fácilmente digeribles como cereales y pasta. Pero cuanto más comía, peor se sentía Anne. No solo tenía intensas nauseas y urgencia de vomitar sino que recientemente se habían agregado dolores cólicos intestinales y diarrea. Su médico le dijo que había agregado a su cuadro un síndrome del intestino irritable, trastorno asociado a stress psicológico. En Diciembre el peso de Anne cayó a 37,2 Kg. Aunque dijo que se estaba esforzando en incorporar las tres mil calorías su médico y su psiquiatra tomaron esta pérdida de peso como signo seguro de que Anne no decía la verdad.
Ese día Anne fue vista por el Dr Myron Falchuk, un gastroenterólogo. Falchuk había solicitado a su médico la historia clínica de Anne, y este le había dicho que la paciente tenía un síndrome de intestino irritable, que era otra manifestación de su estado mental. Falchuk escuchó con atención y decodificó el mensaje implícito de que era inútil que examinara nuevamente el abdomen de Anne , el cual había sido palpado en infinidad de oportunidades por múltiples especialistas y que mientras su intestino irritable no le trajera otros trastornos debía ser tratado por internistas con dieta apropiada y tranquilizantes
Pero eso fue exactamente lo que Falchuk no hizo. En vez, el comenzó a preguntar, y escuchar, y observar, y después, pensar diferente el caso de Anne. Y por hacerlo, él salvó su vida, ya que por quince años un aspecto clave de su enfermedad había sido pasado por alto.
Este libro es sobre: que pasa en la mente de un médico cuando asisten a un paciente? La idea de escribirlo me llegó inesperadamente , una mañana de Septiembre hace tres años, mientras hacía la revista de sala con un grupo de médicos internos, residentes y estudiantes de medicina . Yo estaba trabajando como clínico, y era mi responsabilidad la formación médica del grupo, y el entrenamiento en una variedad de problemas clínicos no solo en mi propia condición de especialista con orientación hacia enfermedades hematológicas, cancer y Sida. En nuestra sala había pacientes con neumonía, diabetes, y otros problemas comunes, pero había también otros pacientes cuyos síntomas o signos no sugerían fácilmente el diagnóstico, así como otras situaciones donde existían un amplio rango de posibles tratamientos, y donde ninguna terapia parecía ser claramente superior a otra.
Me gustaba conducir las rondas en una forma tradicional. Un miembro del grupo presentaba los aspectos salientes del caso y después íbamos todos en grupo al lado de la cama del paciente, donde hablábamos del caso y lo examinábamos. El grupo entonces volvía a la sala de conferencias para discutir el problema. Yo seguía un método Socrático en la discusión, alentando a los estudiantes y residentes a oponerse unos a otros y hasta a mi mismo con sus ideas. Pero al final de la recorrida esa mañana de Septiembre me sentí turbado. Estaba preocupado por la carencia de el dar y recibir con los aprendices, pero aun mÁs, estaba desilusionado conmigo mismo como maestro. Llegué a la conclusión que esa fuerza juvenil y esa afabilidad de parte de los residentes, internos y estudiantes, fallaban muchas veces en hacer preguntas contundentes y claves, y también fallaban en escuchar atentamente u observar sagazmente. Ellos no estaban pensando profundamente acerca de los problemas de sus pacientes. Algo estaba muy mal con la forma en que ellos aprendían a resolver rompecabezas y a cuidar de sus pacientes.
Uno escucha esta clase de críticas: “esta nueva generación de jóvenes médicos no es tan intuitiva ni competente como sus antepasados”, en boca de médicos mas antiguos, quienes a menudo dicen también: “ cuando yo comenzaba mi carrera treinta años atrás, había real rigor y nosotros teníamos que saber de todo. Hoy en día, bueno…” Esos nostálgicos y añosos médicos hablan como si algo mágico que los transformó a ellos en consumados clínicos hubiera desaparecido. Sospecho que cada anterior generación lleva con ella la noción de que su tiempo y lugar, visto a través del distorsionado lente de la nostalgia, fue superior al actual. Hasta recientemente, confieso, compartía esa sensibilidad nostálgica. Pero reflexionando me he dado cuenta que hay errores en mi propia formación médica.
Mi generación nunca pensó cómo pensar como un clínico. Nosotros aprendimos medicina de “agarra lo que puedas”. Los estudiantes observaban a los estudiantes avanzados, y estos a los residentes, estos a los clínicos expertos de una manera similar en que los aprendices observaban a los maestros artesanos en una asociación medieval, y de alguna manera los novatos se suponía que asimilarían los conocimientos de los mayores. Raramente un médico asistencial explica actualmente los pasos mentales que lo condujeron a él a tomar tal o cual decisión. En los últimos años ha habido una reacción contra la forma de aprender “agarra lo que puedas”. Para establecer una estructura mas organizada, los estudiantes y residentes están siendo adoctrinados para seguir algoritmos preestablecidos y guías prácticas en forma de árbol de decisión. Este método también está siendo promovido entre ciertos administradores a los seniors de staffs médicos en muchos hospitales de los Estados Unidos y Europa. Las compañías de seguro han encontrado particularmente atractivo este sistema. Flechas parten como ramas desde el primer box a otros boxes.
El tronco del árbol de decisiones es el síntoma principal del paciente, o un resultado de laboratorio, contenidos dentro de un box. Por ejemplo un síntoma común como odinofagia podría comenzar el algoritmo, seguido por una serie de ramas con “si” o “no” de preguntas asociadas a síntomas. Hay fiebre o no? Están los ganglios inflamados junto a dolor de garganta? En forma similar un test de laboratorio como cultivo de fauces para bacterias podría a aparecer mas abajo en el árbol de decisiones con ramas basadas en “si” o “no” conduciendo a un diagnóstico y tratamiento correcto.
Los algoritmos pueden ser útiles para situaciones como por ejemplo en un dolor de garganta, distinguir entre faringitis viral de faringitis estreptocóccica por ejemplo. Pero ellos caen rápidamente en la inutilidad cuando el médico necesita pensar fuera de esos boxes, cuando los síntomas son vagos, o múltiples o confusos, o cuando los resultados son inexactos. En tales casos (la clase de caso en que se necesita un médico pensando), los algoritmos desalientan al clínico a pensar independiente y creativamente. En vez, limitan la capacidad expansiva del pensamiento médico y lo circunscriben a unos simples casilleros.
En forma similar hay un movimiento en el que la toma de decisiones es estrictamente sobre bases probadas estadísticamente. Ésta, la llamada medicina basada en la evidencia está rápidamente transformándose en la única moneda corriente en muchos hospitales. Tratamientos fuera de lo estadísticamente probado son considerados taboo hasta que un cuerpo suficiente de datos se generen desde los ensayos clínicos. Por supuesto todo médico debe considerar trabajos de investigación al momento de elegir terapias. Pero hoy, la rígida confianza en la medicina basada en la evidencia pone en riesgo la elección médica y la limita solamente a los números.
Las estadísticas no pueden sustituir al humano; las estadísticas expresan promedios, no individuos. Los números pueden solo complementar la experiencia personal de un médico con una droga o procedimiento, así como sus conocimientos de si una “mejor” terapia de un ensayo clínico se ajusta a las necesidades de un paciente particular.
Cada mañana cuando comenzaba una revista de sala, yo veía como estudiantes y residentes invocaban algoritmos y estadísticas de recientes estudios. Y concluía que la nueva generación de médicos estaba siendo condicionada a funcionar como una computadora que trabaja en un estricto esquema binario. Después de varias semanas de malestar por ver la confianza de los residentes y estudiantes en sus algoritmos y medicina basada en la evidencia solamente, y mi igualmente inquietante sentido acerca de que no sabía como ampliar su perspectiva y mostrarles la existencia de otras, me hice la siguiente pregunta: Como deben pensar los médicos?
Esta pregunta engendró no sorprendentemente otras: Deben los diferentes médicos pensar diferentemente? Son las diferentes formas de pensamiento más o menos prevalentes entre las diferentes especialidades? En otras palabras, los cirujanos piensan diferente que los internistas, quienes a su vez piensan diferente que los pediatras? Hay una “mejor” forma de pensar, o hay múltiples, estilos alternativos pueden alcanzar el correcto diagnóstico y el tratamiento mas efectivo? Como piensa un médico cuando es forzado a improvisar, cuando se enfrenta a un problema para el que no tiene vivencias previas o experiencia? (Aquí los algoritmos son esencialmente irrelevantesy la evidencia estadística está ausente). Cómo difiere el pensamiento médico durante los pases de rutina versus cuadros de crisis clínica? Pueden las emociones del médico(su preferencia o antipatía hacia un paciente en particular, su actitud acerca del aspecto social y psicológico) empañar su pensamiento? Porqué los mas consumados clínicos equivocan u olvidan una pista clave en el diagnóstico de un determinado paciente, o se desvían muy lejos del derrotero del diagnóstico correcto? En suma, cuándo y porqué el pensamiento viaja en el sentido correcto o en el sentido equivocado en medicina?
Yo no tenía respuestas para esas preguntas, a pesar de haber sido entrenado en una escuela médica bien considerada, un buen programa de residencia y haber practicado la medicina por treinta años. Así es que empecé a buscar en mis colegas las respuestas. Casi todos los practicantes de medicina a quienes interrogué estaban intrigados por mi pregunta, pero confesaron que nunca se habían detenido a pensar cómo ellos pensaban. Después busqué en la literatura médica estudios sobre el pensamiento médico. Encontré una rica investigación que apuntaba a la “óptima” toma de decisiones con complejas fórmulas matemáticas, pero aún en la complejidad de esas fórmulas, me di cuenta que ninguna de ellas reflejaba la realidad de la experiencia de estar al lado de la cama de un paciente, y que tampoco tenían una aplicación práctica. Me di cuenta porqué encontraba dificultad en enseñar a mis alumnos en las recorridas, cómo pensar. También vi que no estaba sirviendo a mis propios pacientes tan bien como pensaba. Sentí que si tomaba mas conciencia de mi propia forma de pensar, particularmente de mis errores, podría brindar un mejor cuidado a mis pacientes. No fui uno de los hematólogos que trataron a Anne Dodge, pero pude haberlo sido, y sentí miedo de haber fallado también en reconocer su diagnóstico.
Por supuesto, nadie puede esperar que un clínico sea infalible. La Medicina es en su esencia una ciencia de incertidumbres. Cada médico comete errores en el diagnóstico y en el tratamiento. Pero la frecuencia de esos errores , y su severidad, pueden ser reducidos, solamente aprendiendo a saber cómo piensan los médicos, y como pueden entonces pensar mejor. Este libro está escrito con ese objetivo en mente. Previsto inicialmente para no profesionales, creo sin embargo que este libro puede ser leído por profesionales médicos, a quienes les será de gran ayuda. Porqué para no profesionales? Porque los médicos necesitan desesperadamente que los pacientes, sus familiares y amigos lo ayuden a pensar. Sin su ayuda, a los clínicos se les negarán pistas claves que lo ayudarían a saber que es lo que está realmente mal. Esto lo aprendí no como médico sino cuando estuve enfermo, cuando me transformé en paciente.
Nosotros nos maravillamos de las preguntas que hacen los médicos, o se desvían hacia áreas inesperadas cuando intentan reunir información sobre nosotros. Nos preguntamos que fue exactamente lo que le hizo proponer cierto diagnóstico y tratamiento particular y rechazar otras alternativas. Aunque podemos escuchar atentamente lo que los médicos dicen y tratamos de leer su expresión facial, a menudo quedamos perplejos por lo que pasa realmente por su cabeza. Esa ignorancia nos inhibe de comunicarnos exitosamente con el médico, y decirle lo que realmente él necesita escuchar para corregir el diagnóstico y aconsejar la mejor terapia.
En el caso de Anne Dodge, después de una miríada de tests y procedimientos, fueron sus propias palabras las que condujeron a Falchuk a corregir el diagnóstico de su enfermedad y salvar su vida. Mientras la medicina moderna es ayudada por una deslumbrante variedad tecnológica, como RMN de alta resolución, tecnología de DNA, el lenguaje es todavía el cimiento de la práctica clínica. Nosotros le decimos al médico qué es lo que nos molesta, que es lo que sentimos diferente, y después respondemos a sus preguntas. El diálogo es nuestra primera pista para ver como piensa nuestro médico, así que el libro comienza aquí, explorando qué aprendemos de la mente del clínico, qué es lo que dice y cómo lo dice. Pero no es sólo lógica clínica la que los pacientes pueden extraer de su diálogo con el médico. Ellos pueden también medir su temperatura emocional. Típicamente es el médico quien mide nuestro estado emocional. Pero pocos de nosotros nos damos cuenta cuán fuertemente influencian el humor y el estado emocional, en el juicio médico. Nosotros, por supuesto podemos solo captar fugaces pistas sobre los sentimientos de nuestro médico, pero aún aquellos breves momentos pueden revelar mucho acerca de porqué él eligió seguir un diagnóstico u ofrecer un tratamiento particular.
Después de reconocer el significado de las palabras y sentimientos del médico, el libro continúa acerca de cómo movernos con los sistemas de atención médica de hoy en día. Si nosotros tenemos un problema urgente, debemos dirigirnos prontamente a una sala de emergencias. Allí, los médicos no tienen la ventaja de conocernos, y deben trabajar con información limitada acerca de nuestra historia médica. Yo examino cómo piensan los médicos bajo esas condiciones, y cuantos errores se cometen en las salas de emergencias. Si nuestro problema no es una emergencia, el paso siguiente es consultar con nuestro médico de cabecera, si es un niño, con su pediatra, si es un adulto, un internista. En la jerga médica de hoy día a estos médicos se los llama “guardianes”(gatekeepers), debido a que son ellos los que abren la puerta a los especialistas. La narrativa del libro sigue sobre otros aspectos, donde se considera cuán esencial es aun para los mas astutos médicos dudar de su pensamiento y someterlo a un factor de probabilidad de estar equivocado. También se reflexiona sobre una situación frecuente como es la tensión de reconocer la incertidumbre y la necesidad de tomar una decisión y actuar. Un capítulo habla sobre mi propio caso; Yo buscaba ayuda de seis renombrados cirujanos de mano para un problema incapacitante y obtuve cuatro opiniones diferentes.
Mucho Se habla del poder de la intuición, y, ciertamente la impresión inicial del aspecto de un paciente en el “golpe de vista” (“ojo clínico”) puede ser de mucha ayuda y estar acertada. Sin embargo también sabemos que los clínicos que basan sus diagnósticos exclusivamente en la intuición están conviviendo y rozándose a diario con serios peligros de errores diagnósticos. El convincente juicio médico, combina la primera impresión (Gestalt) con el análisis objetivo. Esto requiere tiempo, quizá el elemento mas caro en los sistemas de salud actuales en que las consultas están enmarcadas en un período de tiempo preestablecido. Qué pueden hacer los médicos y cómo encontrar tiempo para pensar. Consideraré este tema en los próximos párrafos
Hoy día la medicina no está separada del dinero. Cuánto influyen el intenso marketing de las compañias farmacéuticas concientemente o en forma subliminal? Yo creo que muy pocos médicos se prostituyen para beneficio personal, pero la mayoría de nosotros somos susceptibles a los esfuerzos sutiles y no tan sutiles de la industria farmacéutica de modelar nuestro pensamiento. Esta industria es vital por otro lado, sin su esfuerzo habría una gran pobreza de nuevas terapias y un progreso muy lento en medicina. Muchos médicos y ejecutivos de empresas farmacéuticas hablan con gran candor acerca del alcance del marketing de una droga, y acerca de cómo, aspectos normales del envejecimiento son falsamente interpretados como enfermedad.
El cáncer es por supuesto la enfermedad mas temida y que se hace cada vez mas frecuente a medida que envejecemos, tanto que uno cada dos hombres y una de cada tres mujeres tendrán algún tipo de cáncer en su vida. Recientemente ha habido una serie de éxitos en la lucha contra los tumores hasta ahora intratables, pero aun así, muchos cánceres están fuera del alcance del tratamiento y en el mejor de los casos pueden ser controlados temporalmente. Cómo piensa un oncólogo en el curso de una enfermedad compleja y áspera demanda no solo comprensión de la ciencia sino también un aspecto de sensibilidad acerca del espíritu o el alma del paciente (cuánto riesgo uno está dispuesto a tomar y cómo queremos vivir nuestras vidas). Dos especialistas oncólogos revelan cómo guían a sus pacientes en la toma de decisiones, y como sus pacientes los guían a ellos hacia el tratamiento que mas se adapta a sus temperamentos y estilos de vida.
Al final de esta jornada a través de la mente de los médicos, volvamos al lenguaje. El epílogo ofrece palabras que los pacientes, sus familiares y amigos pueden usar para ayudar a los médicos y así ayudarse a ellos mismos. Los pacientes y sus allegados pueden ser verdaderos socios del médico, si saben cómo piensan y porqué a veces se equivocan al pensar. Usando estos conocimientos los pacientes pueden ofrecer al médico la mas vital información sobre ellos mismos para ayudar a conducirlos hacia un correcto diagnóstico y ofrecer la terapia que ellos necesitan. Así, pacientes y familiares o amigos pueden ayudar a médicos por mas experimentados que ellos sean a evitar errores en el pensamiento. Para hacerlo es necesario contestar las preguntas que yo me he hecho a mi mismo y para las que aún no tengo respuestas.
No mucho después de la visita de Anne Dodge al Dr Myron Falchuk , me reuní con él en su oficina en el Beth Israel Deaconess Medical Center. Falchuk es un hombre robusto al comienzo de sus sesenta años, calvo, de ojos vivaces y lenguaje casi musical. Él nació en una zona rural de Venezuela y creció hablando Yiddish en casa y Español en las calles de su villa. Cuando era aún un niño fue enviado a vivir con sus parientes de Brookling. Allí el aprendió rápidamente el inglés. Esto lo ayudó después a tener sensibilidad para las lenguas, sus distintos matices y poder. Falchuk dejó Nueva York para ir al Dartmouth College en New Hampshire y después a la Havard Medical School; su entrenamiento fue en el Peter Bent Brigham Hospital en Boston y por varios años llevó a cabo cursos de investigación sobre patología colónica en el Instituto Nacional de Salud. Después de casi cuatro décadas él no había perdido su emoción acerca de tratar con pacientes. Cuándo él comenzó a discutir el caso de Ann Dodge, se acomodó en su silla como si una sacudida eléctrica lo hubiese atravesado.
“Ella estaba emaciada y lucía demacrada” me dijo Falchuk. “Su cara estaba arrugada por la fatiga. Y la forma de sentarse en la sala de espera (inmóvil y sus manos entrelazadas), demostraban su timidez”. Desde el principio, Falchuk estaba leyendo el lenguaje del cuerpo de Anne. Todo era una pista potencial, que le diría a él no solo de su condición física sino de su estado emocional. Esta era una mujer aplastada por su sufrimiento. Ella necesitaba ser ayudada delicadamente.
Los estudiantes de medicina aprenden que la evaluación de un paciente debe ser discreta y de una forma lineal: primero se realiza el interrogatorio de la historia del paciente y después se lleva a cabo el examen físico, se solicitan tests y se analizan sus resultados. Solo después de que todos los datos estén compilados, uno puede formular hipótesis acerca de cuál puede ser el problema. Esas hipótesis pueden ser reducidas , asignando una probabilidad estadística, basada en base de datos, a cada síntoma, anormalidad del examen físico y tests de laboratorio. Entonces uno calcula el probable diagnóstico. Este es un análisis Bayesiano, un método de toma de decisiones muy apreciado por aquellos que construyen los algoritmos, y aquellos que apoyan su práctica clínica estrictamente en la medicina basada en la evidencia. Pero, de hecho, pocos si es que hay algunos clínicos, que trabajan con este paradigma matemático. El examen físico comienza con la primera impresión visual en la sala de espera y por el feedback táctil de estrechar las manos de una persona. La hipótesis diagnóstica viene a la mente del clínico aún antes de que una palabra sobre la historia médica se haya pronunciado.
Falchuk hizo pasar a Anne a su oficina, las manos de él sobre los codos de ella, guiándola suavemente a su silla frente a su escritorio. Ella miró la pila de papeles de varios centímetros de alto que correspondían a su historia clínica, que ella había visto en escritorios de endocrinólogos, hematólogos, especialistas en enfermedades infecciosas, psiquiatras y nutricionistas. Por quince años ella la había visto crecer de visita en visita.
Pero entonces Falchuk hizo algo que produjo asombro en los ojos de Anne: él puso su historia clínica en la parte mas lejana de su escritorio, sacó una lapicerad del bolsillo de su guardapolvo, y tomó una hoja en blanco de su anotador. “Antes de que comencemos a hablar de porqué estás hoy aquí”, dijo Falchuk, “empecemos desde el principio. Cuándo fue la primera vez que empezaste a no sentirte bien”.
Por un momento ella se sintió confusa. No había hablado con mi clínico y no había ya leído toda mi historia clínica? “yo tengo anorexia nerviosa y bulimia”, dijo ella suavemente. Sus manos entrelazadas se apretaron. “Y ahora tengo síndrome de intestino irritable”
Falchuk contestó con una sonrisa gentil. “Yo quiero escuchar tu historia en tus propias palabras”.
Anne miró fugazmente el reloj de pared, y vio cómo la aguja del segundero barría la esfera con velocidad y consumía ese precioso tiempo de que ella disponía. Su médico de cabecera le había dicho a ella que el Dr Falchuk era un prominente especialista, que había una larga lista de espera para verlo. Su problema no era de urgencia y no hubiese logrado una cita en menos de dos meses, a no ser por una cancelación de último momento debido a las fiestas de Navidad. Pero ella no advirtió ningún apuro ni impaciencia en el médico. Su calma produjo en ella la impresión de que disponía de todo el tiempo del mundo.
Así que Anne, como el doctor Falchuk había pedido, comenzó desde el principio a recitar la larga y tortuosa historia de sus síntomas iniciales, de los muchos médicos que la habían visto, y los tests a los que se había sometido. A medida que ella hablaba el doctor Falchuk no la interrumpía sino para acotar pequeñas exclamaciones o frases cortas: “Uhhuh”, “Estoy de acuerdo”, “Siga”, Continúe”.
Ocasionalmente Anne perdía el hilo de la conversación y olvidaba la secuencia de eventos. Era como si el doctor Falchuk le diera a ella permiso para abrir las compuertas de su torrente de dolorosos recuerdos. Ahora estaba ella recordando hacia delante y le vino a la mente aquella poderosa ola en las playas de Cape Cod que la hizo rodar y la dejó inconsciente. Ella no pudo recordar exactamente como llegó a someterse a una punción de médula ósea por su anemia.
“No te preocupes si no sabes exactamente cuando”, dijo Falchuk. Por un momento Anne se quedó muda en su silla tratando de recordar las fechas. “Lo buscaré mas tarde en tu historia. Hablemos de los últimos meses. Específicamente, qué has estado haciendo para ganar peso”.
Eso era mucho mas fácil para Anne; el doctor le había tendido una soga y lentamente la estaba acercando a la costa del presente. A medida que hablaba, Falchuk enfocaba su interés en detalles de la dieta. “Ahora, dime qué pasaba después de cada comida” él dijo.
Anne pensó que ya se lo había explicado, que estaba todo detallado en la historia. Seguramente su internista le había contado al Doctor Falchuk acerca de la dieta que ella había estado siguiendo. Pero ella comenzó a decir, “Yo trato de pasar a la mañana tanto cereal como pueda, y después pan y pasta al mediodía” Anne explicó que tenía calambres abdominales siguiendo a cada comida. Ella estaba tomando medicación antinauseosa que había reducido la frecuencia del vómito, pero no la ayudaba para la diarrea. “Cada día calculo cuantas calorías estoy ingiriendo tal como me aconsejó mi nutricionista. Estas están cercanas a las tres mil calorías”.
El Dr Falchuk hizo una pausa. Anne Dodge vió sus ojos alejarse de ella. Después, volvió a prestarle atención a ella y la condujo a la sala de examen cruzando el hall. El examen físico fue diferente a los que ella había estado sometida antes. Ella esperaba que se concentrara en su abdomen, tratando de examinar el hígado, el bazo, haciéndola respirar profundo y buscando zonas dolorosas. En vez de ello, el observó cuidadosamente la piel, y después sus palmas. Él buscaba intensamente arrugas y pliegues en sus manos. Tanto que ella pensó por un momento que era un adivinador de la suerte y estaba averiguando su futuro. Anne estaba perpleja pero por supuesto no le preguntó nada sobre eso. Ni tampoco preguntó aunque estuvo tentada a hacerlo, porqué perdía tanto tiempo en mirar su boca iluminándola con una linterna, inspeccionando no solo su lengua y paladar sino también sus encías y las zonas brillantes detrás de sus labios. Él también pasó mucho tiempo examinando sus uñas de pies y manos. “A veces puedes encontrar pistas en la piel o la mucosa oral que te orientan al diagnóstico” Falchuk explicó al fin.
El también se concentró en un pequeño resto de materia fecal que aún permanecía en el recto. Ella le dijo que había desayunado ligeramente y había presentado un episodio diarreico antes de conducir hacia Boston.
Cuando hubo finalizado el examen físico le dijo que se vistiera y que después fuese a su oficina. Ella se sintió cansada. La energía que había utilizado para viajar con su automóvil hasta Boston la habían debilitado al extremo. Se esforzó y se preparó para otra sombría lectura de cómo debía comer más, debido a su pobre condición física.
“No estoy totalmente convencido de que esto sea un síndrome de intestino irritable”, dijo el Doctor Falchuk, “o que pierdas peso por bulimia o anorexia nerviosa.”
Ella no estaba segura de haber escuchado bien. Falchuk pareció reconocer su confusión. “Puede haber otra causa que explique que no puedas recuperar tu peso”. Puedo estar equivocado, por supuesto, pero necesito estar seguro, dado tu debilidad y cuánto estás sufriendo por tu debilidad.
Anne se sintió aún mas confundida y se resistió a su urgente deseo de llorar. No era éste, momento de quebrarse. Ella necesitaba concentrarse en lo que el Doctor le estaba diciendo. Él le propuso nuevos tests de sangre, que eran bastante simples, pero después le propuso un procedimiento llamado endoscopía. Ella escuchó atentamente a Falchuk que le explicaba cómo pasaría un instrumento de fibra óptica flexible por su esófago hasta llegar a su estómago y al intestino delgado. Si el viera algo anormal, tomaría una biopsia. Ella estaba exhausta de las interminables evaluaciones. Tantos tests, tantas radiografías, tantos procedimientos, tantas densitometrías y centelleogramas, y finalmente la punción de médula ósea, así como las punciones lumbares durante su meningitis. A pesar de que él dijo que estaría bien durante el procedimiento, y que se le haría algún tipo de sedación, ella dudó de hacerse la endoscopía. Ella recordó la resistencia de su internista en derivarla a un gastroenterólogo, y se preguntó si el procedimiento tendría algún sentido, si no sería un estudio hecho por hacerlo o peor aún con fines lucrativos.
Dodge estuvo a punto de rechazar la propuesta , pero entonces Falchuk repitió enfáticamente que algo mas que sus diagnósticos podían explicar su condición actual. “Dado tu pobre estado actual, todo el peso que has perdido, lo que le ha ocurrido a tu sangre, a tus huesos, y a tu sistema inmune en el transcurso de estos años, nosotros necesitamos estar absolutamente seguros de qué es lo que está mal. Puede ser que tu cuerpo no pueda digerir y absorber los alimentos que tú estás comiendo, y estas tres mil calorías sólo pasen a través tuyo y por eso peses tan solo 37 kg.
Cuando me encontré con Anne Dodge un mes mas tarde de su primer entrevista con el Doctor Falchuk, ella me dijo que había tenido la mejor Navidad de su vida. Ella había ganado casi seis kilogramos de peso. Las intensas nauseas y urgencia de vomitar, los calambres abdominales y la diarrea que seguían al desayuno, almuerzo y cena después de tratar de llenar su estómago con cereales, pan y pastas habían desaparecido. Los análisis de sangre y la endoscopía demostraron que ella padecía enfermedad celíaca. Este es un trastorno autoinmune, en esencia una alergia al gluten, un componente primario de muchos granos. Antiguamente considerada una rara enfermedad, ahora se la consideran muy prevalente y se la diagnostica con mucha frecuencia gracias a los sofisticados tests diagnósticos. Mas aún, no se la considera como enfermedad de niños exclusivamente sino que ha comenzado a diagnosticarse en la adolescencia tardía o en la edad adulta también, tal cual pensó el Doctor Falchuk cuando vió por primera vez a Anne. Sí, ella sufría un trastorno de la alimentación. Pero la reacción al gluten de su cuerpo resultaba en una irritación y distorsión así como una atrofia de su intestino, al punto que los nutrientes no podían ser absorbidos. Cuanto mas cereales y pastas ella agregaba a la dieta mas daño al tracto digestivo con lo cual menos nutrientes y vitaminas entraban a su sistema orgánico.
Anne Dodge me dijo que estaba eufórica y aturdida. Después de quince años de esforzarse por estar mejor, ella había comenzado a perder la esperanza. Ahora ella tenía una nueva chance de comenzar a recuperar su salud.
Groopman es medico Jefe de Medicina experimental en el Beth Israel Deaconess Medical Center en Boston y enseña en la Harvard Medical School. También es columnista en The New Yorker. Su libro se llama “Cómo piensan los médicos”(“How Doctors Think”).
Anne Dodge había perdido la cuenta de todos los médicos que la habían visto los últimos 15 años. Ella creía que eran no menos de treinta. Ahora, dos días después de Navidad de 2004, en una sorprendentemente templada mañana, ella conducía otra vez hacia Boston para ver a otro médico. Su médico de cabecera se había opuesto a esta nueva consulta, argumentando que el problema de Anne era de tan larga data, tan crónico y tan bien definido, que esta consulta sería inútil. Pero su novio había insistido obstinadamente. Por ello Anne se dijo para sí, que haciendo esa consulta conformaría a su novio, y estaría de vuelta a mediodía.
Anne tiene treinta y cinco años, su cabello es rubio y sus ojos azules. Ella creció en una pequeña localidad de Massachussets, y es una de cuatro hermanas. Ninguna de sus hermanas tiene una enfermedad parecida a la de ella. Alrededor de los veinte años, ella notó que “no le sentaba” bien la comida. Después de comer ella sentía como si una mano le apretara el estómago y se lo retorciera. Las nauseas y el dolor eran tan intensos que ocasionalmente vomitaba. Su médico de familia la examinó y “no encontró nada mal”. Le prescribió antiácidos. Pero sus síntomas continuaron. Anne perdió el apetito y comenzó a forzarse a si misma para comer. Entonces ella se sintió enferma y silenciosamente se retiraba al baño a vomitar. Su médico de cabecera la derivó a un psiquiatra y ahí su diagnóstico fue establecido: anorexia nerviosa con bulimia, trastorno caracterizado por vómitos y aversión a la comida. Si esta condición no era corregida ella podría adelgazar hasta morir.
Con los años ella consultó muchos internistas hasta llegar al actual, una mujer que era amante de tratar pacientes con trastornos de la alimentación. Anne fue también evaluada por numerosos especialistas: endocrinólogos, ortopedistas, hematólogos, especialistas en enfermedades infecciosas y por supuesto psicólogos y psiquiatras. Ella había sido tratada con cuatro diferentes antidepresivos, y estaba bajo tratamiento con psicoterapia una vez por semana. Los nutricionistas monitoreaban muy de cerca su ingesta calórica diaria.
Pero la salud de Anne continuó deteriorándose y los últimos doce meses habían sido los mas miserables de su vida. El conteo de sus células sanguíneas había caído a niveles peligrosos. Una biopsia de médula ósea había mostrado muy pocas células precursoras. Los dos hematólogos consultados por Anne habían atribuido el bajo conteo celular a su estado de déficit nutricional. Anne también tenía osteoporosis severa. Un endocrinólogo dijo que sus huesos eran como los de una mujer de ochenta años por un déficit de vitamina D y calcio. Un ortopedista diagnosticó fractura lineal de un metatarsiano. Había también signos de que su sistema inmunológico estaba alterado. Ella sufrió una serie de infecciones, incluyendo meningitis. Fue hospitalizada cuatro veces en 2004 en institutos de salud mental para tratar de ganar peso bajo supervisión.
Para recuperarla de su estado, su médico le dijo que consumiera tres mil calorías por día, principalmente en carbohidratos fácilmente digeribles como cereales y pasta. Pero cuanto más comía, peor se sentía Anne. No solo tenía intensas nauseas y urgencia de vomitar sino que recientemente se habían agregado dolores cólicos intestinales y diarrea. Su médico le dijo que había agregado a su cuadro un síndrome del intestino irritable, trastorno asociado a stress psicológico. En Diciembre el peso de Anne cayó a 37,2 Kg. Aunque dijo que se estaba esforzando en incorporar las tres mil calorías su médico y su psiquiatra tomaron esta pérdida de peso como signo seguro de que Anne no decía la verdad.
Ese día Anne fue vista por el Dr Myron Falchuk, un gastroenterólogo. Falchuk había solicitado a su médico la historia clínica de Anne, y este le había dicho que la paciente tenía un síndrome de intestino irritable, que era otra manifestación de su estado mental. Falchuk escuchó con atención y decodificó el mensaje implícito de que era inútil que examinara nuevamente el abdomen de Anne , el cual había sido palpado en infinidad de oportunidades por múltiples especialistas y que mientras su intestino irritable no le trajera otros trastornos debía ser tratado por internistas con dieta apropiada y tranquilizantes
Pero eso fue exactamente lo que Falchuk no hizo. En vez, el comenzó a preguntar, y escuchar, y observar, y después, pensar diferente el caso de Anne. Y por hacerlo, él salvó su vida, ya que por quince años un aspecto clave de su enfermedad había sido pasado por alto.
Este libro es sobre: que pasa en la mente de un médico cuando asisten a un paciente? La idea de escribirlo me llegó inesperadamente , una mañana de Septiembre hace tres años, mientras hacía la revista de sala con un grupo de médicos internos, residentes y estudiantes de medicina . Yo estaba trabajando como clínico, y era mi responsabilidad la formación médica del grupo, y el entrenamiento en una variedad de problemas clínicos no solo en mi propia condición de especialista con orientación hacia enfermedades hematológicas, cancer y Sida. En nuestra sala había pacientes con neumonía, diabetes, y otros problemas comunes, pero había también otros pacientes cuyos síntomas o signos no sugerían fácilmente el diagnóstico, así como otras situaciones donde existían un amplio rango de posibles tratamientos, y donde ninguna terapia parecía ser claramente superior a otra.
Me gustaba conducir las rondas en una forma tradicional. Un miembro del grupo presentaba los aspectos salientes del caso y después íbamos todos en grupo al lado de la cama del paciente, donde hablábamos del caso y lo examinábamos. El grupo entonces volvía a la sala de conferencias para discutir el problema. Yo seguía un método Socrático en la discusión, alentando a los estudiantes y residentes a oponerse unos a otros y hasta a mi mismo con sus ideas. Pero al final de la recorrida esa mañana de Septiembre me sentí turbado. Estaba preocupado por la carencia de el dar y recibir con los aprendices, pero aun mÁs, estaba desilusionado conmigo mismo como maestro. Llegué a la conclusión que esa fuerza juvenil y esa afabilidad de parte de los residentes, internos y estudiantes, fallaban muchas veces en hacer preguntas contundentes y claves, y también fallaban en escuchar atentamente u observar sagazmente. Ellos no estaban pensando profundamente acerca de los problemas de sus pacientes. Algo estaba muy mal con la forma en que ellos aprendían a resolver rompecabezas y a cuidar de sus pacientes.
Uno escucha esta clase de críticas: “esta nueva generación de jóvenes médicos no es tan intuitiva ni competente como sus antepasados”, en boca de médicos mas antiguos, quienes a menudo dicen también: “ cuando yo comenzaba mi carrera treinta años atrás, había real rigor y nosotros teníamos que saber de todo. Hoy en día, bueno…” Esos nostálgicos y añosos médicos hablan como si algo mágico que los transformó a ellos en consumados clínicos hubiera desaparecido. Sospecho que cada anterior generación lleva con ella la noción de que su tiempo y lugar, visto a través del distorsionado lente de la nostalgia, fue superior al actual. Hasta recientemente, confieso, compartía esa sensibilidad nostálgica. Pero reflexionando me he dado cuenta que hay errores en mi propia formación médica.
Mi generación nunca pensó cómo pensar como un clínico. Nosotros aprendimos medicina de “agarra lo que puedas”. Los estudiantes observaban a los estudiantes avanzados, y estos a los residentes, estos a los clínicos expertos de una manera similar en que los aprendices observaban a los maestros artesanos en una asociación medieval, y de alguna manera los novatos se suponía que asimilarían los conocimientos de los mayores. Raramente un médico asistencial explica actualmente los pasos mentales que lo condujeron a él a tomar tal o cual decisión. En los últimos años ha habido una reacción contra la forma de aprender “agarra lo que puedas”. Para establecer una estructura mas organizada, los estudiantes y residentes están siendo adoctrinados para seguir algoritmos preestablecidos y guías prácticas en forma de árbol de decisión. Este método también está siendo promovido entre ciertos administradores a los seniors de staffs médicos en muchos hospitales de los Estados Unidos y Europa. Las compañías de seguro han encontrado particularmente atractivo este sistema. Flechas parten como ramas desde el primer box a otros boxes.
El tronco del árbol de decisiones es el síntoma principal del paciente, o un resultado de laboratorio, contenidos dentro de un box. Por ejemplo un síntoma común como odinofagia podría comenzar el algoritmo, seguido por una serie de ramas con “si” o “no” de preguntas asociadas a síntomas. Hay fiebre o no? Están los ganglios inflamados junto a dolor de garganta? En forma similar un test de laboratorio como cultivo de fauces para bacterias podría a aparecer mas abajo en el árbol de decisiones con ramas basadas en “si” o “no” conduciendo a un diagnóstico y tratamiento correcto.
Los algoritmos pueden ser útiles para situaciones como por ejemplo en un dolor de garganta, distinguir entre faringitis viral de faringitis estreptocóccica por ejemplo. Pero ellos caen rápidamente en la inutilidad cuando el médico necesita pensar fuera de esos boxes, cuando los síntomas son vagos, o múltiples o confusos, o cuando los resultados son inexactos. En tales casos (la clase de caso en que se necesita un médico pensando), los algoritmos desalientan al clínico a pensar independiente y creativamente. En vez, limitan la capacidad expansiva del pensamiento médico y lo circunscriben a unos simples casilleros.
En forma similar hay un movimiento en el que la toma de decisiones es estrictamente sobre bases probadas estadísticamente. Ésta, la llamada medicina basada en la evidencia está rápidamente transformándose en la única moneda corriente en muchos hospitales. Tratamientos fuera de lo estadísticamente probado son considerados taboo hasta que un cuerpo suficiente de datos se generen desde los ensayos clínicos. Por supuesto todo médico debe considerar trabajos de investigación al momento de elegir terapias. Pero hoy, la rígida confianza en la medicina basada en la evidencia pone en riesgo la elección médica y la limita solamente a los números.
Las estadísticas no pueden sustituir al humano; las estadísticas expresan promedios, no individuos. Los números pueden solo complementar la experiencia personal de un médico con una droga o procedimiento, así como sus conocimientos de si una “mejor” terapia de un ensayo clínico se ajusta a las necesidades de un paciente particular.
Cada mañana cuando comenzaba una revista de sala, yo veía como estudiantes y residentes invocaban algoritmos y estadísticas de recientes estudios. Y concluía que la nueva generación de médicos estaba siendo condicionada a funcionar como una computadora que trabaja en un estricto esquema binario. Después de varias semanas de malestar por ver la confianza de los residentes y estudiantes en sus algoritmos y medicina basada en la evidencia solamente, y mi igualmente inquietante sentido acerca de que no sabía como ampliar su perspectiva y mostrarles la existencia de otras, me hice la siguiente pregunta: Como deben pensar los médicos?
Esta pregunta engendró no sorprendentemente otras: Deben los diferentes médicos pensar diferentemente? Son las diferentes formas de pensamiento más o menos prevalentes entre las diferentes especialidades? En otras palabras, los cirujanos piensan diferente que los internistas, quienes a su vez piensan diferente que los pediatras? Hay una “mejor” forma de pensar, o hay múltiples, estilos alternativos pueden alcanzar el correcto diagnóstico y el tratamiento mas efectivo? Como piensa un médico cuando es forzado a improvisar, cuando se enfrenta a un problema para el que no tiene vivencias previas o experiencia? (Aquí los algoritmos son esencialmente irrelevantesy la evidencia estadística está ausente). Cómo difiere el pensamiento médico durante los pases de rutina versus cuadros de crisis clínica? Pueden las emociones del médico(su preferencia o antipatía hacia un paciente en particular, su actitud acerca del aspecto social y psicológico) empañar su pensamiento? Porqué los mas consumados clínicos equivocan u olvidan una pista clave en el diagnóstico de un determinado paciente, o se desvían muy lejos del derrotero del diagnóstico correcto? En suma, cuándo y porqué el pensamiento viaja en el sentido correcto o en el sentido equivocado en medicina?
Yo no tenía respuestas para esas preguntas, a pesar de haber sido entrenado en una escuela médica bien considerada, un buen programa de residencia y haber practicado la medicina por treinta años. Así es que empecé a buscar en mis colegas las respuestas. Casi todos los practicantes de medicina a quienes interrogué estaban intrigados por mi pregunta, pero confesaron que nunca se habían detenido a pensar cómo ellos pensaban. Después busqué en la literatura médica estudios sobre el pensamiento médico. Encontré una rica investigación que apuntaba a la “óptima” toma de decisiones con complejas fórmulas matemáticas, pero aún en la complejidad de esas fórmulas, me di cuenta que ninguna de ellas reflejaba la realidad de la experiencia de estar al lado de la cama de un paciente, y que tampoco tenían una aplicación práctica. Me di cuenta porqué encontraba dificultad en enseñar a mis alumnos en las recorridas, cómo pensar. También vi que no estaba sirviendo a mis propios pacientes tan bien como pensaba. Sentí que si tomaba mas conciencia de mi propia forma de pensar, particularmente de mis errores, podría brindar un mejor cuidado a mis pacientes. No fui uno de los hematólogos que trataron a Anne Dodge, pero pude haberlo sido, y sentí miedo de haber fallado también en reconocer su diagnóstico.
Por supuesto, nadie puede esperar que un clínico sea infalible. La Medicina es en su esencia una ciencia de incertidumbres. Cada médico comete errores en el diagnóstico y en el tratamiento. Pero la frecuencia de esos errores , y su severidad, pueden ser reducidos, solamente aprendiendo a saber cómo piensan los médicos, y como pueden entonces pensar mejor. Este libro está escrito con ese objetivo en mente. Previsto inicialmente para no profesionales, creo sin embargo que este libro puede ser leído por profesionales médicos, a quienes les será de gran ayuda. Porqué para no profesionales? Porque los médicos necesitan desesperadamente que los pacientes, sus familiares y amigos lo ayuden a pensar. Sin su ayuda, a los clínicos se les negarán pistas claves que lo ayudarían a saber que es lo que está realmente mal. Esto lo aprendí no como médico sino cuando estuve enfermo, cuando me transformé en paciente.
Nosotros nos maravillamos de las preguntas que hacen los médicos, o se desvían hacia áreas inesperadas cuando intentan reunir información sobre nosotros. Nos preguntamos que fue exactamente lo que le hizo proponer cierto diagnóstico y tratamiento particular y rechazar otras alternativas. Aunque podemos escuchar atentamente lo que los médicos dicen y tratamos de leer su expresión facial, a menudo quedamos perplejos por lo que pasa realmente por su cabeza. Esa ignorancia nos inhibe de comunicarnos exitosamente con el médico, y decirle lo que realmente él necesita escuchar para corregir el diagnóstico y aconsejar la mejor terapia.
En el caso de Anne Dodge, después de una miríada de tests y procedimientos, fueron sus propias palabras las que condujeron a Falchuk a corregir el diagnóstico de su enfermedad y salvar su vida. Mientras la medicina moderna es ayudada por una deslumbrante variedad tecnológica, como RMN de alta resolución, tecnología de DNA, el lenguaje es todavía el cimiento de la práctica clínica. Nosotros le decimos al médico qué es lo que nos molesta, que es lo que sentimos diferente, y después respondemos a sus preguntas. El diálogo es nuestra primera pista para ver como piensa nuestro médico, así que el libro comienza aquí, explorando qué aprendemos de la mente del clínico, qué es lo que dice y cómo lo dice. Pero no es sólo lógica clínica la que los pacientes pueden extraer de su diálogo con el médico. Ellos pueden también medir su temperatura emocional. Típicamente es el médico quien mide nuestro estado emocional. Pero pocos de nosotros nos damos cuenta cuán fuertemente influencian el humor y el estado emocional, en el juicio médico. Nosotros, por supuesto podemos solo captar fugaces pistas sobre los sentimientos de nuestro médico, pero aún aquellos breves momentos pueden revelar mucho acerca de porqué él eligió seguir un diagnóstico u ofrecer un tratamiento particular.
Después de reconocer el significado de las palabras y sentimientos del médico, el libro continúa acerca de cómo movernos con los sistemas de atención médica de hoy en día. Si nosotros tenemos un problema urgente, debemos dirigirnos prontamente a una sala de emergencias. Allí, los médicos no tienen la ventaja de conocernos, y deben trabajar con información limitada acerca de nuestra historia médica. Yo examino cómo piensan los médicos bajo esas condiciones, y cuantos errores se cometen en las salas de emergencias. Si nuestro problema no es una emergencia, el paso siguiente es consultar con nuestro médico de cabecera, si es un niño, con su pediatra, si es un adulto, un internista. En la jerga médica de hoy día a estos médicos se los llama “guardianes”(gatekeepers), debido a que son ellos los que abren la puerta a los especialistas. La narrativa del libro sigue sobre otros aspectos, donde se considera cuán esencial es aun para los mas astutos médicos dudar de su pensamiento y someterlo a un factor de probabilidad de estar equivocado. También se reflexiona sobre una situación frecuente como es la tensión de reconocer la incertidumbre y la necesidad de tomar una decisión y actuar. Un capítulo habla sobre mi propio caso; Yo buscaba ayuda de seis renombrados cirujanos de mano para un problema incapacitante y obtuve cuatro opiniones diferentes.
Mucho Se habla del poder de la intuición, y, ciertamente la impresión inicial del aspecto de un paciente en el “golpe de vista” (“ojo clínico”) puede ser de mucha ayuda y estar acertada. Sin embargo también sabemos que los clínicos que basan sus diagnósticos exclusivamente en la intuición están conviviendo y rozándose a diario con serios peligros de errores diagnósticos. El convincente juicio médico, combina la primera impresión (Gestalt) con el análisis objetivo. Esto requiere tiempo, quizá el elemento mas caro en los sistemas de salud actuales en que las consultas están enmarcadas en un período de tiempo preestablecido. Qué pueden hacer los médicos y cómo encontrar tiempo para pensar. Consideraré este tema en los próximos párrafos
Hoy día la medicina no está separada del dinero. Cuánto influyen el intenso marketing de las compañias farmacéuticas concientemente o en forma subliminal? Yo creo que muy pocos médicos se prostituyen para beneficio personal, pero la mayoría de nosotros somos susceptibles a los esfuerzos sutiles y no tan sutiles de la industria farmacéutica de modelar nuestro pensamiento. Esta industria es vital por otro lado, sin su esfuerzo habría una gran pobreza de nuevas terapias y un progreso muy lento en medicina. Muchos médicos y ejecutivos de empresas farmacéuticas hablan con gran candor acerca del alcance del marketing de una droga, y acerca de cómo, aspectos normales del envejecimiento son falsamente interpretados como enfermedad.
El cáncer es por supuesto la enfermedad mas temida y que se hace cada vez mas frecuente a medida que envejecemos, tanto que uno cada dos hombres y una de cada tres mujeres tendrán algún tipo de cáncer en su vida. Recientemente ha habido una serie de éxitos en la lucha contra los tumores hasta ahora intratables, pero aun así, muchos cánceres están fuera del alcance del tratamiento y en el mejor de los casos pueden ser controlados temporalmente. Cómo piensa un oncólogo en el curso de una enfermedad compleja y áspera demanda no solo comprensión de la ciencia sino también un aspecto de sensibilidad acerca del espíritu o el alma del paciente (cuánto riesgo uno está dispuesto a tomar y cómo queremos vivir nuestras vidas). Dos especialistas oncólogos revelan cómo guían a sus pacientes en la toma de decisiones, y como sus pacientes los guían a ellos hacia el tratamiento que mas se adapta a sus temperamentos y estilos de vida.
Al final de esta jornada a través de la mente de los médicos, volvamos al lenguaje. El epílogo ofrece palabras que los pacientes, sus familiares y amigos pueden usar para ayudar a los médicos y así ayudarse a ellos mismos. Los pacientes y sus allegados pueden ser verdaderos socios del médico, si saben cómo piensan y porqué a veces se equivocan al pensar. Usando estos conocimientos los pacientes pueden ofrecer al médico la mas vital información sobre ellos mismos para ayudar a conducirlos hacia un correcto diagnóstico y ofrecer la terapia que ellos necesitan. Así, pacientes y familiares o amigos pueden ayudar a médicos por mas experimentados que ellos sean a evitar errores en el pensamiento. Para hacerlo es necesario contestar las preguntas que yo me he hecho a mi mismo y para las que aún no tengo respuestas.
No mucho después de la visita de Anne Dodge al Dr Myron Falchuk , me reuní con él en su oficina en el Beth Israel Deaconess Medical Center. Falchuk es un hombre robusto al comienzo de sus sesenta años, calvo, de ojos vivaces y lenguaje casi musical. Él nació en una zona rural de Venezuela y creció hablando Yiddish en casa y Español en las calles de su villa. Cuando era aún un niño fue enviado a vivir con sus parientes de Brookling. Allí el aprendió rápidamente el inglés. Esto lo ayudó después a tener sensibilidad para las lenguas, sus distintos matices y poder. Falchuk dejó Nueva York para ir al Dartmouth College en New Hampshire y después a la Havard Medical School; su entrenamiento fue en el Peter Bent Brigham Hospital en Boston y por varios años llevó a cabo cursos de investigación sobre patología colónica en el Instituto Nacional de Salud. Después de casi cuatro décadas él no había perdido su emoción acerca de tratar con pacientes. Cuándo él comenzó a discutir el caso de Ann Dodge, se acomodó en su silla como si una sacudida eléctrica lo hubiese atravesado.
“Ella estaba emaciada y lucía demacrada” me dijo Falchuk. “Su cara estaba arrugada por la fatiga. Y la forma de sentarse en la sala de espera (inmóvil y sus manos entrelazadas), demostraban su timidez”. Desde el principio, Falchuk estaba leyendo el lenguaje del cuerpo de Anne. Todo era una pista potencial, que le diría a él no solo de su condición física sino de su estado emocional. Esta era una mujer aplastada por su sufrimiento. Ella necesitaba ser ayudada delicadamente.
Los estudiantes de medicina aprenden que la evaluación de un paciente debe ser discreta y de una forma lineal: primero se realiza el interrogatorio de la historia del paciente y después se lleva a cabo el examen físico, se solicitan tests y se analizan sus resultados. Solo después de que todos los datos estén compilados, uno puede formular hipótesis acerca de cuál puede ser el problema. Esas hipótesis pueden ser reducidas , asignando una probabilidad estadística, basada en base de datos, a cada síntoma, anormalidad del examen físico y tests de laboratorio. Entonces uno calcula el probable diagnóstico. Este es un análisis Bayesiano, un método de toma de decisiones muy apreciado por aquellos que construyen los algoritmos, y aquellos que apoyan su práctica clínica estrictamente en la medicina basada en la evidencia. Pero, de hecho, pocos si es que hay algunos clínicos, que trabajan con este paradigma matemático. El examen físico comienza con la primera impresión visual en la sala de espera y por el feedback táctil de estrechar las manos de una persona. La hipótesis diagnóstica viene a la mente del clínico aún antes de que una palabra sobre la historia médica se haya pronunciado.
Falchuk hizo pasar a Anne a su oficina, las manos de él sobre los codos de ella, guiándola suavemente a su silla frente a su escritorio. Ella miró la pila de papeles de varios centímetros de alto que correspondían a su historia clínica, que ella había visto en escritorios de endocrinólogos, hematólogos, especialistas en enfermedades infecciosas, psiquiatras y nutricionistas. Por quince años ella la había visto crecer de visita en visita.
Pero entonces Falchuk hizo algo que produjo asombro en los ojos de Anne: él puso su historia clínica en la parte mas lejana de su escritorio, sacó una lapicerad del bolsillo de su guardapolvo, y tomó una hoja en blanco de su anotador. “Antes de que comencemos a hablar de porqué estás hoy aquí”, dijo Falchuk, “empecemos desde el principio. Cuándo fue la primera vez que empezaste a no sentirte bien”.
Por un momento ella se sintió confusa. No había hablado con mi clínico y no había ya leído toda mi historia clínica? “yo tengo anorexia nerviosa y bulimia”, dijo ella suavemente. Sus manos entrelazadas se apretaron. “Y ahora tengo síndrome de intestino irritable”
Falchuk contestó con una sonrisa gentil. “Yo quiero escuchar tu historia en tus propias palabras”.
Anne miró fugazmente el reloj de pared, y vio cómo la aguja del segundero barría la esfera con velocidad y consumía ese precioso tiempo de que ella disponía. Su médico de cabecera le había dicho a ella que el Dr Falchuk era un prominente especialista, que había una larga lista de espera para verlo. Su problema no era de urgencia y no hubiese logrado una cita en menos de dos meses, a no ser por una cancelación de último momento debido a las fiestas de Navidad. Pero ella no advirtió ningún apuro ni impaciencia en el médico. Su calma produjo en ella la impresión de que disponía de todo el tiempo del mundo.
Así que Anne, como el doctor Falchuk había pedido, comenzó desde el principio a recitar la larga y tortuosa historia de sus síntomas iniciales, de los muchos médicos que la habían visto, y los tests a los que se había sometido. A medida que ella hablaba el doctor Falchuk no la interrumpía sino para acotar pequeñas exclamaciones o frases cortas: “Uhhuh”, “Estoy de acuerdo”, “Siga”, Continúe”.
Ocasionalmente Anne perdía el hilo de la conversación y olvidaba la secuencia de eventos. Era como si el doctor Falchuk le diera a ella permiso para abrir las compuertas de su torrente de dolorosos recuerdos. Ahora estaba ella recordando hacia delante y le vino a la mente aquella poderosa ola en las playas de Cape Cod que la hizo rodar y la dejó inconsciente. Ella no pudo recordar exactamente como llegó a someterse a una punción de médula ósea por su anemia.
“No te preocupes si no sabes exactamente cuando”, dijo Falchuk. Por un momento Anne se quedó muda en su silla tratando de recordar las fechas. “Lo buscaré mas tarde en tu historia. Hablemos de los últimos meses. Específicamente, qué has estado haciendo para ganar peso”.
Eso era mucho mas fácil para Anne; el doctor le había tendido una soga y lentamente la estaba acercando a la costa del presente. A medida que hablaba, Falchuk enfocaba su interés en detalles de la dieta. “Ahora, dime qué pasaba después de cada comida” él dijo.
Anne pensó que ya se lo había explicado, que estaba todo detallado en la historia. Seguramente su internista le había contado al Doctor Falchuk acerca de la dieta que ella había estado siguiendo. Pero ella comenzó a decir, “Yo trato de pasar a la mañana tanto cereal como pueda, y después pan y pasta al mediodía” Anne explicó que tenía calambres abdominales siguiendo a cada comida. Ella estaba tomando medicación antinauseosa que había reducido la frecuencia del vómito, pero no la ayudaba para la diarrea. “Cada día calculo cuantas calorías estoy ingiriendo tal como me aconsejó mi nutricionista. Estas están cercanas a las tres mil calorías”.
El Dr Falchuk hizo una pausa. Anne Dodge vió sus ojos alejarse de ella. Después, volvió a prestarle atención a ella y la condujo a la sala de examen cruzando el hall. El examen físico fue diferente a los que ella había estado sometida antes. Ella esperaba que se concentrara en su abdomen, tratando de examinar el hígado, el bazo, haciéndola respirar profundo y buscando zonas dolorosas. En vez de ello, el observó cuidadosamente la piel, y después sus palmas. Él buscaba intensamente arrugas y pliegues en sus manos. Tanto que ella pensó por un momento que era un adivinador de la suerte y estaba averiguando su futuro. Anne estaba perpleja pero por supuesto no le preguntó nada sobre eso. Ni tampoco preguntó aunque estuvo tentada a hacerlo, porqué perdía tanto tiempo en mirar su boca iluminándola con una linterna, inspeccionando no solo su lengua y paladar sino también sus encías y las zonas brillantes detrás de sus labios. Él también pasó mucho tiempo examinando sus uñas de pies y manos. “A veces puedes encontrar pistas en la piel o la mucosa oral que te orientan al diagnóstico” Falchuk explicó al fin.
El también se concentró en un pequeño resto de materia fecal que aún permanecía en el recto. Ella le dijo que había desayunado ligeramente y había presentado un episodio diarreico antes de conducir hacia Boston.
Cuando hubo finalizado el examen físico le dijo que se vistiera y que después fuese a su oficina. Ella se sintió cansada. La energía que había utilizado para viajar con su automóvil hasta Boston la habían debilitado al extremo. Se esforzó y se preparó para otra sombría lectura de cómo debía comer más, debido a su pobre condición física.
“No estoy totalmente convencido de que esto sea un síndrome de intestino irritable”, dijo el Doctor Falchuk, “o que pierdas peso por bulimia o anorexia nerviosa.”
Ella no estaba segura de haber escuchado bien. Falchuk pareció reconocer su confusión. “Puede haber otra causa que explique que no puedas recuperar tu peso”. Puedo estar equivocado, por supuesto, pero necesito estar seguro, dado tu debilidad y cuánto estás sufriendo por tu debilidad.
Anne se sintió aún mas confundida y se resistió a su urgente deseo de llorar. No era éste, momento de quebrarse. Ella necesitaba concentrarse en lo que el Doctor le estaba diciendo. Él le propuso nuevos tests de sangre, que eran bastante simples, pero después le propuso un procedimiento llamado endoscopía. Ella escuchó atentamente a Falchuk que le explicaba cómo pasaría un instrumento de fibra óptica flexible por su esófago hasta llegar a su estómago y al intestino delgado. Si el viera algo anormal, tomaría una biopsia. Ella estaba exhausta de las interminables evaluaciones. Tantos tests, tantas radiografías, tantos procedimientos, tantas densitometrías y centelleogramas, y finalmente la punción de médula ósea, así como las punciones lumbares durante su meningitis. A pesar de que él dijo que estaría bien durante el procedimiento, y que se le haría algún tipo de sedación, ella dudó de hacerse la endoscopía. Ella recordó la resistencia de su internista en derivarla a un gastroenterólogo, y se preguntó si el procedimiento tendría algún sentido, si no sería un estudio hecho por hacerlo o peor aún con fines lucrativos.
Dodge estuvo a punto de rechazar la propuesta , pero entonces Falchuk repitió enfáticamente que algo mas que sus diagnósticos podían explicar su condición actual. “Dado tu pobre estado actual, todo el peso que has perdido, lo que le ha ocurrido a tu sangre, a tus huesos, y a tu sistema inmune en el transcurso de estos años, nosotros necesitamos estar absolutamente seguros de qué es lo que está mal. Puede ser que tu cuerpo no pueda digerir y absorber los alimentos que tú estás comiendo, y estas tres mil calorías sólo pasen a través tuyo y por eso peses tan solo 37 kg.
Cuando me encontré con Anne Dodge un mes mas tarde de su primer entrevista con el Doctor Falchuk, ella me dijo que había tenido la mejor Navidad de su vida. Ella había ganado casi seis kilogramos de peso. Las intensas nauseas y urgencia de vomitar, los calambres abdominales y la diarrea que seguían al desayuno, almuerzo y cena después de tratar de llenar su estómago con cereales, pan y pastas habían desaparecido. Los análisis de sangre y la endoscopía demostraron que ella padecía enfermedad celíaca. Este es un trastorno autoinmune, en esencia una alergia al gluten, un componente primario de muchos granos. Antiguamente considerada una rara enfermedad, ahora se la consideran muy prevalente y se la diagnostica con mucha frecuencia gracias a los sofisticados tests diagnósticos. Mas aún, no se la considera como enfermedad de niños exclusivamente sino que ha comenzado a diagnosticarse en la adolescencia tardía o en la edad adulta también, tal cual pensó el Doctor Falchuk cuando vió por primera vez a Anne. Sí, ella sufría un trastorno de la alimentación. Pero la reacción al gluten de su cuerpo resultaba en una irritación y distorsión así como una atrofia de su intestino, al punto que los nutrientes no podían ser absorbidos. Cuanto mas cereales y pastas ella agregaba a la dieta mas daño al tracto digestivo con lo cual menos nutrientes y vitaminas entraban a su sistema orgánico.
Anne Dodge me dijo que estaba eufórica y aturdida. Después de quince años de esforzarse por estar mejor, ella había comenzado a perder la esperanza. Ahora ella tenía una nueva chance de comenzar a recuperar su salud.
Cual es el diagnóstico? Pericarditis constrictiva Tuberculosa
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Hay un proceso granulomatoso caseoso rodeando al corazón, produciendo una pericarditis constrictiva que encierra al corazón. La TAC muestra zonas mas brillantes que corresponden a calcificaciones en este proceso que oblitera la cavidad pericárdica. El resultado es la limitación de la expansión diastólica que restringe severamente el gasto cardiaco. La pericarditis constrictiva es poco frecuente. Una de las etiologías es la Tuberculosis por diseminación del bacilo desde los pulmones. Antiguamente la pericarditis constrictiva era sinónimo de Tuberculosis. Hoy día la causa mas frecuente es la post quirúrgica en by pass coronario
Bibliografía
The University of Utah Eccles Health Sciences Library
jueves, 10 de julio de 2008
Cual es el diagnóstico?. Enfermedad de Pott
En el corte sagital de la RMN se observa destrucción de T8 y T9 compatible con osteomielitis. El corte histológico demuestra inflamación granulomatosa con necrosis caseosa, células de langhans y células epitelioides. Se observaron bacilos acido alcohol resistentes y desarrolló bacilo de Koch. El cuadro consiste en una Enfermedad de Pott en espina torácica. La región mediotorácica es la mas frecuentemente afectada. Los bacilos alcanzan esta localización por vía hematógena o por vía pleural por conexiones linfáticas a los ganglios paravertebrales.
Bibliografía:
The University of Utah Eccles Health Sciences Library 
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martes, 8 de julio de 2008
Cual es el diagnóstico? Beta Talasemia Mayor
Beta Talasemia Mayor 
Arriba a la derecha la espina lumbar se ve la osteopenia con apariencia estriada de los cuerpos vertebrales y engrosamiento de las trabéculas verticales. Se pueden ver los clips de una colecistectomía previa
Arriba a la izquierda: en la Rx de torax se ve ensanchamiento de la medular costal por hemopoyesis extramedular, en forma de opacidades con densidad de partes blandas.
Arriba a la derecha Rx de antebrazo se ve fractura en el extremo distal del radio con evidencias de expansión medular y afinamiento de la cortical
Arriba derecha e izquierda Rx de craneo donde se observa ensanchamiento de los huesos del craneo. En la Rx de la derecha se puede ver en la tabla externa a nivel frontal una neoformación ósea de carácter "ribete en cepillo"
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Arriba a la izquierda en la Rx de mano seve pérdida de la densidad óseacon corteza afinada, y las trabéculas ensanchadas tienen radiolucencias como quistes oseos. El ensanchamiento de la medular resulta en un encuadramiento de los metacarpos.Arriba a la derecha la espina lumbar se ve la osteopenia con apariencia estriada de los cuerpos vertebrales y engrosamiento de las trabéculas verticales. Se pueden ver los clips de una colecistectomía previa
Arriba a la izquierda: en la Rx de torax se ve ensanchamiento de la medular costal por hemopoyesis extramedular, en forma de opacidades con densidad de partes blandas.Arriba a la derecha Rx de antebrazo se ve fractura en el extremo distal del radio con evidencias de expansión medular y afinamiento de la cortical
Arriba derecha e izquierda Rx de craneo donde se observa ensanchamiento de los huesos del craneo. En la Rx de la derecha se puede ver en la tabla externa a nivel frontal una neoformación ósea de carácter "ribete en cepillo"Bibliografía
Caffey J. Cooley's anemia: a review of the roentgenographic findings in the skeleton. AJR Am J Roentgenol. 1957;78:381
Lawson JP, Ablow RC, Pearson HA. Calvarial and phalangeal vascular impressions in thalassemia. AJR Am J Roentgenol. Sep 1984;143(3):641-5
“The New England Journal of Medicine”
Lawson JP, Ablow RC, Pearson HA. Calvarial and phalangeal vascular impressions in thalassemia. AJR Am J Roentgenol. Sep 1984;143(3):641-5
“The New England Journal of Medicine”
lunes, 7 de julio de 2008
Cual es el diagnóstico? Helicobacter Pylori
Esto es un corte de alto poder microscópico de la mucosa gástrica coloreada con azul de toluidina que revela la presencia de muchos pequeños y curvos tipo baciliformes tapizando la mucosa. Ellos son Helicobacter pylori, que viven en el moco gástrico. Con la tinción de Gram se comportan como Gram-. La incidencia de infección con H Pylori aumenta con la edad. H Pylori elabora ureasa, proteasa y fosfolipasas, que rompen glicoproteinas mucosas y dañan las células epiteliales conduciendo a la inflamación y a una gastritis crónica en la mayoría de los casos. La úlcer péptica, particularmente de duodeno está fuertemente asociada a infección por H Pylori, que puede a suvez jugar un papel en el desarrollo de carcinoma gástrico. El tratamiento con ATB reduce esas complicacionesBibliografía
The University of Utah Eccles Health Sciences Library
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