tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post8603244054321845007..comments2024-03-28T04:13:04.047-03:00Comments on EL RINCÓN DE LA MEDICINA INTERNA. juanpedromacaluso@yahoo.com.ar: Débil razonamiento: diagnóstico hecho por reacción a drogasJuan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.comBlogger7125tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-5902376262537069272013-02-04T06:12:15.146-03:002013-02-04T06:12:15.146-03:004 – En cuáles patologías se ha visto este fenómeno...4 – En cuáles patologías se ha visto este fenómeno tan peculiar que por lo general se asocia a distintos grados de dificultad respiratoria:<br /><br />a) Partamos de esta pregunta: ¿ quién le da movimiento a este ¨ gigante abdominal ¨ ? El nervio frénico, que nace del plexo nervioso cervical. En consecuencia uno se olvida de elevar la vista al cuello para pensar que un traumatismo cervical o discopatía severa pueden comprimir y ser causa también - aunque poco pensada - de parálisis diafragmática uni o bilateral.<br /><br />b) Difteria. La he vista en varias oportunidades en la década del ´60 asociada a veloplejía y neuritis periférica. Aquí no existen antecedentes de angina seudomembranosa<br /><br />c) Poliomielitis. El enfermo no puede terminar de contar hasta 10 porque bruscamente se interrúmpela cuenta !!! Motivo que nos obligaba a meter al enfermo en cama oscilante o en el pulmotor. En Haití la OMS dice que no se han registrado casos en los últimos años?!<br /><br />d) Botulismo. Parálisis que siempre va precedida de ptosis palpebral uni o bilateral , diplopia y signo de Argyll-Robertson invertido. No hay antecedentes de ingestión o contacto con agua toxigénica.<br /><br />e) Zoster intercostal metamérico! El dolor constrictivo en el cinturón abdominal es característico. A veces no existe erupción herpética y el diagnóstico es difícil.<br /><br />f) Sme de Guillain y Barré, en la forma ascendente, va precedido de fiebre, síndrome meníngeo – puede faltar - paraparesia inferior o paraplejia, retención urinaria.<br /><br />g) La esclerosis lateral amiotrófica. El compromiso diafragmático se ha descrito en la etapa avanzada luego que se ha dañado la motora periférica superior e inferior con visibles fasciculaciones – frecuentes de ver durante la evolución! – en brazos, piernas, muslos, cara. Hemos visto casos con grave insuficiencia respiratoria pero en las etapas avanzadas de la enfermedad que requirieron pulmotor. De modo similar la esclerosis múltiple, enfermedad desmielinizante donde, además de los trastornos motores, casi siempre existe grave pérdida de la agudeza visual. La enferma refirió sensación de bulto en la garganta y dificultad para tragar , trastornos que ameritarían asociarlos cin trastornos incipientes de la neurona motora periférica.<br /><br />h)El bocio intratorácico, el aneurisma aórtico, el tumor neurogénico cervical ubicado en el mediastino superior, y los tumores de tiroides y timo, con igual asiento en el mediastino antero- superior, pueden ser causa de parálisis frénica. Estas patologías no pudieron ser confirmadas.<br /><br />i)Adenitis con periadenitis TBC , o micótica, del mediastino que ahoga el filete frénico<br /><br /> <br /><br /> 5 – La enfermedad de la paciente hace pensar más bien en un problema ventilatorio que bien justifica la presencia de disnea y taquipnea laboriosas, la retención de secreciones bronquiales altas, una radiología poco demostrativa, el déficit ventilatorio con disminución de la tensión parcial de oxígeno que mejora con aplicación de oxígeno inspirado pero en situación hipercápnica y una capacidad vital a mi juicio deficitaria. La sensación de cuerpo extraño en la garganta y la disfagia pienso deberían asociarse a la patología de base, probablemente afectación incipiente de la vía motora periférica o a una compresión extrínseca.<br /><br />Le saluda cordialmente<br /><br />Olindo Martino<br /><br /> <br />Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-49642592631916541342013-02-04T06:08:35.493-03:002013-02-04T06:08:35.493-03:00Estimado Juan Pedro
El caso clínico presentado me...Estimado Juan Pedro<br /><br />El caso clínico presentado merece las con sideraciones siguientes:<br /><br />1 – Se trata de una enferma oriunda de Haití. Creo que este dato de filiación merece considerarse por cuanto Haití es el país del Caribe con mayor prevalencia de infección por HIV! Si bien la historia no menciona factores de riego que permitan pensar en tal etiología, apenas cabe recordar que existe una forma de comienzo – considerada para algunos incuestionablemente marcadora – que es la neumopatía por Pneumocystis jiorovecii (carinii )- de SIDA, aunque puede emerger en sujetos con otros padecimientos inmunodepresores. Considero que por geografía médica - hoy día no debe omitirse esta consideración – esta asociación debe incluirse en el diagnósticio diferencial. Se sabe que este agente, considerado micótico, compromete seriamente la difusión alveolocapilar, razón por la cual la rápida y progresiva disnea con taquipnea se asocia a un significativo descenso de la tensión parcial de oxígeno. La paciente inició con llamativa dificultad respiratoria y escasa semiología, orientada más a la gruesa vía respiratoria – roncus y sibilancias de bronquios gruesos -que al sector bronquiolo-alveolar. La tensión parcial de oxígeno era baja – aunque no tanto como suele observarse en la neumonía por P.jirovecii. A pesar de no existir anomalías en la radiografía de tórax, ni un claro cuadro infeccioso compatible con una neumonía de la comunidad, la paciente es sometida a cefalosporina de tercera generación asociada a eritromicina – para una amplia cobertura etiológica – Con este bastante paradojal panorama clínico me pregunto ¿ Caramba, no hubiese sido útil efectuarle a la enferma una simple radioscopía de tórax – frente , perfil, capo volta - que siempre permite valorar mejor la dinámica pulmonar y sobre todo las excursiones del diafragma, toda vez que no habiendo patología parenquimatosa visible existía sí una tensión parcial de oxígeno baja? <br /><br />2 – Con el tratamiento instituido se consideró que la enferma había mejorado de su supuesta neumonía de la comunidad(?) Aquí cabe entonces la consideración siguiente: si fuese una neumonía intersticial por P jirovecii en paciente inmunocomprometido y aún con una placa de tórax ¨ silente ¨ no hubiera mejorado a las 18 h con los antibióticos administrados y recuperado su tensión parcial de oxígeno tan rápidamente ya que contra el P.jirovecii la medicación aconsejada es cotrimazol asociado, según la gravedad de la disnea, a corticoesteroides. <br /><br />3 – En verdad la paciente no mejoró y ni bien el respirador fue removido, comenzó a tener dificultades en la dinámica respiratoria. Y ahí se comprobó – seguramente por una observación semiológica más detenida – que había trastornos en la excursión del músculo diafragma. Creo que este hallazgo es quizás el punto cardinal del padecimientio esencial de esta mujer haitiana. Al menos hay que preguntarse por qué el músculo en cuestión adoptaba un movimiento paradojal.<br />CONTINÚA<br />Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-80396274944399768562013-02-03T18:38:12.243-03:002013-02-03T18:38:12.243-03:00Y es que ademas existe un test, llamado prueba de ...Y es que ademas existe un test, llamado prueba de Tensilon, en el que se administra un inhibidor de la colinestrasa que es el edrofonio, donde se observa una reaccion de mejoria clinica en pacientes afectos por miastenia gravis, tal vez tenga relacion con la clinica y el titulo del caso.<br /><br />Juan J Orozco.Juan J Orozconoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-37879643637430399942013-02-03T07:25:25.348-03:002013-02-03T07:25:25.348-03:00mmAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-53328226339894098182013-02-03T07:25:06.473-03:002013-02-03T07:25:06.473-03:00No entiendo muy bien el título de diagn´sotico hec...No entiendo muy bien el título de diagn´sotico hecho por reacción a drogas. De todas maneras estoy de acuerdo con el colega orozco en que podria tratarse de miastenia con timomA<br />AndresAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-66381126048686380372013-01-31T05:30:01.233-03:002013-01-31T05:30:01.233-03:00Impresiona como neumonia grve de la comunidad o ne...Impresiona como neumonia grve de la comunidad o neumonía por p jiroveci.<br />CJAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-87958047336222262822013-01-31T03:17:07.563-03:002013-01-31T03:17:07.563-03:00-Yo opino que se trata de una insuficiencia respir...-Yo opino que se trata de una insuficiencia respiratoria aguda debida a un trastorno del tipo neuromuscular, como por ejemplo sucede en la miastenia aguda fulminante en donde existe alta probabilidad de timoma.<br /><br />-Otra consideracion seria paralisis diafragmatica bilateral por compresion del nervio frenico a razon de efecto en masa de tumor mediastinico.<br /><br />Juan J Orozco.Juan J Orozco.noreply@blogger.com