tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post5504179646395508303..comments2024-03-18T06:17:45.103-03:00Comments on EL RINCÓN DE LA MEDICINA INTERNA. juanpedromacaluso@yahoo.com.ar: Mujer de 61 años con dolor abdominal, pérdida de peso y fallo renal.Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.comBlogger11125tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-36874214940682185202012-08-02T05:25:02.126-03:002012-08-02T05:25:02.126-03:00Estimado Juan Pedro
Gracias por el bellísimo caso...Estimado Juan Pedro<br /><br />Gracias por el bellísimo caso. Personalmente debo confesarle que jamás tuve oportunidad de ver ni estudiar, desde el punto de vista anatomo-clínico, el Sme de Dobrin. Evidentemente estoy bastante distante de la medicina interna.<br /><br />Un abrazo<br /><br />OlindoAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-74463963505215703532012-07-31T04:54:27.826-03:002012-07-31T04:54:27.826-03:00En el ítem c del punto 2 quise decir obstrucción d...En el ítem c del punto 2 quise decir obstrucción de la vena renal y vena cava inferior y no hepática porque en este caso estaríamos frente a un Sme. de Budd Chiari con edemas de m. infer., ascitis, hepatomegalia dolorosa y diarrea. <br /><br />Les ruego sepan disculpar este error <br /><br /><br />Olindo Martino.Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-20735701887721359302012-07-30T20:49:41.893-03:002012-07-30T20:49:41.893-03:00Un placer leerlo al Profesor Martino
JJUn placer leerlo al Profesor Martino<br /><br />JJAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-59853956388714237002012-07-30T15:24:33.056-03:002012-07-30T15:24:33.056-03:004– El padecimiento ocular, unilateral, con dolor q...4– El padecimiento ocular, unilateral, con dolor quemante y compromiso de la esclerótica debe hacer pensar en:<br />a)Queratoconjuntivitis viral (herpética, zosteriana) en huésped inmunocomprometido por su enfermedad de base <br />b)Trombosis vascular por síndrome antifisfolipídico en paciente con diagnóstico presuntivo de carcinoma digestivo ( gástrico, pancreático) o linfoma digestivo <br />Le saludo cordialmente<br /><br />Olindo MartinoAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-6568277828359372092012-07-30T15:23:22.841-03:002012-07-30T15:23:22.841-03:00Si bien existe una falla renal revelada por aumen...Si bien existe una falla renal revelada por aumento de la creatinina, urea, paratohormona en plasma, me permito destacar:<br />a)Algunos autores franceses consideran que la cifra de urea acompaña a la edad del paciente. Así un sujeto de 60 años puede tener una urea de 60 mg y ser normal ( la enferma tiene en el último registro 59mg/dl para 61 años)Si bien es un concepto no totalmente aceptado, considero que la creatininemia que sin duda está elevada es la indicadora de insuficiencia. <br />b)Llama la atención que el examen de orina muestra una óptima densidad urinaria, no existen cilindros granulosos ni hemáticos. Apenas una leve hematuria y una albuminuria (no refiere la cantidad en mg/litro) con elevado contenido de proteínas de cadena ligera. Hubiese sido útil tener un proteinograma y una inmunoelectroforesis urinarias para esclarecer el origen de las proteínas anómalas.<br />c)Considero que no puede descartarse una falla renal por glomerulitis secundaria, descrita en procesos tales como la trombosis de la vena renal y de la vena hepática, enfermedades autoinmunes, neoplasias (adenocarcinoma, enfermedad linfoproliferativa, plasmocitoma), amiloidosis, etc. <br />d)Desde hace tiempo existen publicaciones que asocia al síndrome antifosfolipídico con los carcinomas (pulmón, páncreas), mieloma, leucemia, procesos linfoproliferativos, que se acompañan de trombosis venosas y arteriales múltiples, prevalentes en mujeres. Representan auténticos síndromes paraneoplásicos.<br /><br />3 – En el curso evolutivo le aparecieron edemas leves en miembros inferiores, que bien pueden estar relacionados con su anemia, trombosis incipiente de la vena cava inferior de origen paraneoplásico, la gastritis hipertrófica poliposa (Enf. de Menetrier), linfoma MALT.<br /><br />CONTINÚAAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-21899933747001525722012-07-30T15:20:36.694-03:002012-07-30T15:20:36.694-03:00Estimado Juan Pedro
El caso clínico enviado me per...Estimado Juan Pedro<br />El caso clínico enviado me permite formular las consideraciones siguientes:<br />1 – Paciente sexo femenino mayor de 60 años que inicia su enfermedad con una patología de apariencia digestiva caracterizada por:<br />a)Dolor epigástrico quemante que se hace cada vez más intenso, anorexia, pérdida importante de peso, náuseas, vómitos de aspecto verdoso, fatiga<br />b)Anemia que se intensifica con la evolución del proceso y ascenso del índice reticulocitario<br />CPresencia de infección por Helicobacter pylori<br />En un paciente de 61 años con este perfil clínico creo que hubiese sido ilustrativo una fibrogastroduodenoscopía para descartar úlcera gastroduodenal activa y neoplasia gástrica (adenocarcinoma, linfoma). La características del dolor referido por la enferma suele verse también en las úlceras penetrantes en páncreas y en patología vésicocoledociana ( litiasis, carcinoma)<br />Interesa destacar que la enferma mejoró levemente con omeprazól, alcalinos y medicación específica para Helicobacter pylori.<br /> 2 – La analítica de sangre revela : anemia del tipo sideropénico con hemoglobina descendida , reticulocitosis y ferritina elevada. Cabe pensar que se trate de anemia por déficit de absorción de hierro o pérdida por sangrado digestivo (ulcus, neoplasia, linfoma digestivo). <br /><br /><br />CONTINÚAAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-85162174835022713782012-07-30T07:28:46.626-03:002012-07-30T07:28:46.626-03:00Glomerulonefritis rapidamente evolutiva versus nef...Glomerulonefritis rapidamente evolutiva versus nefritis intersticial aguda.<br /><br />AMAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-18173333365253484492012-07-26T18:33:01.022-03:002012-07-26T18:33:01.022-03:00Brillante exposición del Dr Buitrago!!!!!!!!!!!!!!...Brillante exposición del Dr Buitrago!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Simplemente genio...<br />taal como nos tiene acostumbrados<br />Arriba Colombia!!!!!!!!!!!! <br /><br />ANALIAAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-44760333347063472122012-07-26T18:31:41.878-03:002012-07-26T18:31:41.878-03:00Este comentario ha sido eliminado por un administrador del blog.Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-11986250221274667482012-07-26T17:22:50.399-03:002012-07-26T17:22:50.399-03:00la poliarteritis nodosa es un probable diagnóstico...la poliarteritis nodosa es un probable diagnóstico, es una vasculitis de medianos vasos, con compromiso renal principalmente, dolor abdominal por compromiso de vasos mesentéricos y puede afectar el SNC, puede producir mononeuritis en un 70% de los casos ( lo qu eno encajaría tanto con el cuadro actual ) no se asocia a ANCAs ( como en este caso ) pero tiene una relación con el virus de la Hepatitis B lo que no encajaría en este cuadro. Para la PAN se tienen que cumplir 3 de 10 criterios de los cuales cumple el criterio de elevación de creatinina y pérdida de peso ( no cumple tener serología positiva para VHB, livedo reticularis, Arteriografía anormal,Biopsia, mononeuropatía, PAD>90 etc ) lo que no significa que sea uno de los diagnósticos más probables.<br />Por último se debe tener en cuenta que ( según Brenner & Rector’s ) toda falla renal aguda con etiología inexplicable, las nefritis tubulointersticiales son causa de AKI. Las NTIA se manifiestan con un deterioro progresivo de la función renal que puede ser por entidades Autoinmunes, infecciosas o medicamentos, ( Las NTIA se manifiestan clásicamente como Fiebre, Rash, Eosinofiluria, aunque esta triada solo se da en un 10% de los casos según algunos autores ) Dento de las nefritis tubulointersticiales agudas la que más me llama la atención es la Nefritis con Uveitis, una entidad que causa el 5% de las nefritis tubulointersticiales agudas, una entidad más frecuente en mujeres que en hombres, pero mujeres jóvenes, de 15 años, se presenta con uveítis bilateral, fotofobia ( lo que no encajaría mucho con el cuadro ) y los síntomas oculares preceden la falla renal en muchos casos ( algo que tampoco encajaría en el cuadro actual ) se presenta con dolor abdominal , fiebre anorexia y pérdida de peso, con serologías para enfermedad autoinmune negativas , VSG alta ( como en este caso )y termina siendo un diagnóstico de exclusión ( se deben descartar las otras causas nombradas anterioremente como Behcet, Sjogren , LES, sarcoidosis ) En definitiva el Diagnóstico específico lo hace la Biopsia.<br />Tener en cuenta otros diferenciales como una neoplasia, sea el mieloma aunque esta entidad quedó parcialmente descartada ( por la electroforesis de proteinas y proteinas de bence J negativa , niveles de calcio normal, y no lesiones osteolíticas)<br />Entonces me quedaría en este orden de ideas con los siguientes diagnósticos en orden de probabilidad:<br />1. Poliarteritis nodosa<br />2. Nefritis tubulointersticial con uveitis<br />3. Otras causas autoinmunes: ¿Takayasu, Sjogren, AR etc ?<br /><br />Att Juan Guillermo Buitrago ( JuanSunyata)- Colombia. Saludos!Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-82075948521166759642012-07-26T17:22:28.949-03:002012-07-26T17:22:28.949-03:00Se podría enfocar en el contexto de una falla rena...Se podría enfocar en el contexto de una falla renal aguda intrínseca, como una glomerulonefritis rápidamente progresiva cuyas causas pueden ser :<br /><br />1. GMNRP primarias ( tipo I con Ac anti MBG, Tipo II asociada a inmunocomplejos, pauciinmune asociada a ANCA, IV mixta ) <br />2. Asociadas a glomerulopatias como GMN Memebranoproliferativa, nefropatía por IgA, GMN membranosa, GMN fibrilar<br />3. Asociadas a infecciones como endocarditis bacteriana, abscesos VHB, VHC, histoplasmosis<br />4. asociada a enfermedad sistémica como Nefropatía lúpica, crioglobulinemia mixta, Wegener, Churg strauss, síndrome de goodpasture, poliangeitis microscópica, Púrpura de Henoch S. Carcinoma y/o Linfoma.<br />5. Por último asociada a medicamentos.<br />( de estas entidades anteriores muchas quedan descartadas por tener ANCAs , ANAs, antiDNA, Anti-MBG Negativo)<br />En ese orden de ideas y teniendo en cuenta que la paciente presenta inflamación ocular se podrían tener en cuenta varias entidades principalmente las autoinmunes como la artritis reumatoide, Wegener LES, poliarteritis nodosa, Policondritis recidivante, sarcoidosis, Artritis reactiva, Behcet, Sjögren, Takayasu (donde puede haber dolor abdominal y VSG elevada ,pero es más en personas jóvenes ) EL wegener, poliangeitis microscópica ( que tiene afectación ocular y renal y lupus se pueden descartar por las pruebas de ANCAS , ANAS negativos además pueden ser descartados porque no hay compromiso pulmonar , no hay granulomas, ni asma ( EN el shurg Strauss) , así la crioglobulinemia ( Paciente con serología para hepatitis fue negativa y esta entidad se relaciona muchas veces con estos virus así como Trast. Linfoproliferativos) Muchas de estas entidades no tienen compromiso ocular. Queda descartado el síndrome de Goodpasture no hay hemoptisis, ni anticuerpos anti-MBG. ( También quedan descartadas las principales entidades que cursan con complemento bajo como la endocarditis bacteriana, la crioglobulinemia, la GMN membranoproliferativa, el LES .) sería necesario hacer serologías de anticuerpos anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B) para descartar el Sjogren (aunque esta entidad también se presenta con xerostomía lo que no es muy relevante en este caso)<br />La poliarteritis nodosa... <br /><br />CONTINUA...<br /><br /> Att: Juan Guillermo Buitrago ( Juan Sunyata ) ColombiaAnonymousnoreply@blogger.com