tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post5341199623968584428..comments2024-03-28T04:13:04.047-03:00Comments on EL RINCÓN DE LA MEDICINA INTERNA. juanpedromacaluso@yahoo.com.ar: Un Paciente Impaciente...Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.comBlogger18125tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-15557649896068807352022-09-29T17:20:48.672-03:002022-09-29T17:20:48.672-03:00Muchas gracias por compartir su experiencia. Estoy...Muchas gracias por compartir su experiencia. Estoy experimentation algo similar por lo cual se me hizo muy interesante esta información.Gaviotitahttps://www.blogger.com/profile/03303623116343995428noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-76695794243657675832011-11-17T18:35:04.961-03:002011-11-17T18:35:04.961-03:00Es cierto!
No creo que exista tal relación. En rea...Es cierto!<br />No creo que exista tal relación. En realidad, no sé a que se refiere. Gracias por la observación.Juan Pedro Macalusohttps://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-73440959811715965992011-11-17T16:19:18.440-03:002011-11-17T16:19:18.440-03:00Cuál es la relación entre ser pintor y alcoholismo...Cuál es la relación entre ser pintor y alcoholismo como lo suponen en el primer comentario. Gracias!Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-28750682100935962242011-11-05T13:17:45.467-03:002011-11-05T13:17:45.467-03:00Estimado Juan Pedro
Agrego esta reflexión algo ta...Estimado Juan Pedro<br /><br />Agrego esta reflexión algo tarde porque estuve en el Delta Bonaerense reunido con un grupo de profesionales a raíz de la aparición de casos de rickettsiosis en trabajadores rurales, situación que me mantuvo fuera de mi casa.<br /><br />Más que interesante ha sido este caso donde me permito agregar:<br /><br />1 - En principio era más lógico pensar en una etiología infecciosa que en sarcoidosis<br /><br />2 – Creo que la observación más minuciosa de una médula tricitopenica, aportando las coloraciones específicas para microroganismos – hoy es rutina colorear para bacterias, hongos y parásitos - , hubiese dado un gran rédito diagnóstico , y sostengo que el síndrome tricitopénico – nunca lo ví en sarcoidosis! – si lo ví: micobacteriosis, micosis profundas, VIH, malaria, Kala-Azar y etapas avanzadas de esquistosomiasis. Por supuesto también en enfermedades linfoproliferativas.<br /><br />3 – La aparición tardía de la positividad de histoplasmosis, enseña que no hay que precipitarse y dar negativo un hemocultivo o cultivo convencional antes de pasadas las cuatro o seis semanas (caso brucelosis,micobacterias,etcétera)<br /><br />4 – La presencia de granulomas no caseosos bien formados y además no habitados – en las tres biopsias realizadas? con una serología para histoplasmosis compatible con infección y no con enfermedad activa (no hubo mención de detección de antic. IgM e IgG?) . Al respecto conviene aclarar que si bien se han encontrado granulomas tipo sarcoídico en biopsias de ganglios, hígado y pulmón, tanto en pacientes como en modelos experimentales, en casi todos ellos se rescataron formas visibles del hongo bajo coloraciones específicas(Gomori-Grocott con metamina argentica). Llama la atención que en ninguna de las biopsias realizadas se halla<br />encontrado granuloma habitado.<br /><br />5 –creo útil agregar que en una revisión sobre 16 casos de pacientes con presencia de nódulo pulmonar aislado, <br /><br />6 (37,5%) de los granulomas eran de textura caseosa.<br /><br />Finalmente, los estudios complementarios no representan tiros de escopeta. Basta a veces con un tiro, pero que apunte bien, para lograr el objetivo. Cada estudio complementario debe basarse en una prioridad diagnóstica presuntiva y a partir de ella acumular las técnicas a solicitar respetando los tiempos de lectura e interpretación de las mismas. Al decir prioridad diagnóstica presuntiva quiero significar los diagnósticos posibles que siempre deben apoyarse en una minuciosa anamnesis epidemiológic a(geografía médica) y clínica.¿ Verdad de Perogrullo? Sí pero conviene tenerla en cuenta.<br /><br />Un abrazo<br /><br />Olindo MartinoAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-45095986835518661362011-10-30T09:17:48.240-03:002011-10-30T09:17:48.240-03:00Felicitaciones por el Blog
Gran rigurisidad clínic...Felicitaciones por el Blog<br />Gran rigurisidad clínica<br />Hoy he descuberto tu blog<br />Estamos en contactoNatho47https://www.blogger.com/profile/10992126165720875197noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-28629478683110669132011-10-28T01:31:05.484-03:002011-10-28T01:31:05.484-03:00Aplica perfecto a este caso aquel principio filosó...Aplica perfecto a este caso aquel principio filosófico planteado por Guillermo de Ockham a principios del siglo XIV, también conocido como "navaja de Ockham":<br />-Ante dos posibles hipótesis para explicar un suceso, es mucho más probable que la más sencilla sea la correcta y no la más compleja-<br />Muchas gracias, Juan, por el conocimiento compartido. Saludos.Julián Rondón-Carvajalhttps://www.blogger.com/profile/07126607160747347024noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-53931823968529139652011-10-27T06:25:03.178-03:002011-10-27T06:25:03.178-03:0014- Importa agregar que en ciertas enfermedades au...14- Importa agregar que en ciertas enfermedades autoinmunes, caso particular de la Enf.de Wegener (vasculitis granulomatosa) , existe también una imagen histológica que recuerda a la biopsia pulmonar de nuestro enfermo pero la diferencia radica en que aquel granuloma es de textura desordenada, existen polimorfonucleares y se acompaña siempre de necrosis central. Ello explica la vasculitis necrotizante y la presencia de excavaciones en las playas pulmonares.<br /><br />15- Finalmente, cabe preguntarse ¿ Si realmente la dramática mejoría con el uso de corticoesteroides resolvíó el padecimiento inflamatorio, seguramente autoinmune, o si en cambio la mejoría clínica aquietó un linfoma o un CA oculto (vejiga?) que por sus efectos inmunodepresores reactivaron una enfermedad infecciosa latente(Brucella bovis)? <br /><br />Olindo MartinoAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-27749534090183601082011-10-27T06:24:07.968-03:002011-10-27T06:24:07.968-03:009- Con respecto a la posibilidad de tratarse de un...9- Con respecto a la posibilidad de tratarse de una brucelosis cónica (antecedentes de ingestión de queso no pasteurizado) y supuestamente reactivada, la clínica no debe descartarse, en especial la presencia de fiebre, bradicardia relativa (la producen casi todas las infecciones por bacterias Gram- que poseen antígenos polisacáridos ), mialgias ,cefalea, esplenomegalia, bicitopenia de comienzo. Con todo, la circunstancia de negatividad de los hemocultivos, cuya observación debería prolongarse por más de 4 semanas! .Si existe negatividad apelar al médulocultivo! complementado con la prueba de Rosa de Bengala. Estos datos no los he visto en la historia clínica. <br /><br />10- Con respecto a las micosis profundas y a las micobacteriosis atípicas y al M.tuberculosis, los granulomas que presentan son en general habitados (detectados por las coloraciones especiales) y supurados o caseificados, aspecto que no presentaba el material biópsico de nuestro enfermo. La serología positiva para histoplasmosis, coccidio y blastomicosis deben considerarse negativas pero no descartan infección asintomática adquirida<br />por el paciente mientras se desempeñaba como marino mercante.<br /><br />11- Queda suspendida en la incógnita fisiopatológica los dos episodios de disuria que acompañaron la evolución del paciente. Creo que no puede descartarse la presencia de una cistitis intersticial ( CI) de causa desconocida, imputable a etiología inflamatoria o autoinmune y de difícil diagnóstico. Sin embargo hoy sabemos que la CI, que apenas produce leucocituria y ocasional hematuria, ha sido descrita en la enfermedad pulmonar intersticial, enfermedad granulomatosa y en la sarcoidosis! Tampoco puede descartarse la presencia de un CA incipiente como causa de cistitis intersticial.<br /><br />12- En razón de que este paciente presentó fiebre, esplenomegalia y tricitopenia, me permito mencionar el Sme. hemofagocítico , que puede aparecer a cualquier edad, asociado a tumores, infecciones virósicas, parasitarias y microbianas, incluido el VIH, linfomas y enf. autoinmunes. Síndrome que puede acompañarse de adenopatías, hepatomegalia y aumento de los triglicéridos y ferritina en sangre con disminución del fibrinógeno. Sucede que en la médula de nuestro paciente, a despecho de la presencia de granulomas – que creo fueron motivo de la pancitopenia –, no hubo signos de hemofagocitosis .<br /><br />13- Vuelvo a insistir en recordar la geografía médica en los ejercicios clínicos. Caso particular de este enfermo que debido a sus frecuentes viajes transoceánicos bien pudo visitar y/ o recorrer países tropicales. Pues bien, en un paciente con estos antecedentes que además presenta fiebre, esplenomegalia y tricitopenenia, deben descartarse tres enfermedades tropicales , hoy más que nunca, si tomamos en cuenta las crecientes enfermedades de los viajeros. Ellas son: malaria, Kala- Azar y Esquistosomiasis. <br /><br />CONTINÚAAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-1258428460104384332011-10-27T06:23:06.024-03:002011-10-27T06:23:06.024-03:005- Si fueron captados granulomas no caseificados e...5- Si fueron captados granulomas no caseificados en tres tejidos del organismo, existe una probabilidad que las mismas lesiones se encuentren en otros sectores del mismo y que tuvieron estas expresiones clínicas: aparato respiratorio (presencia de nódulos+pequeños derrames pleurales); en mediastino (agrandamiento ganglionar); en abdomen (ganglios portales y celíacos); existencia de esplenomegalia, hepatograma alterado y agrandamiento del lóbulo izquierdo tiroideo<br /><br />6- ¿Qué nos dicen los granulomas? Que existen dos tipos: los granulomas duros o bien formados (Connor, Chandler, Schwartz, Manz, Lack) y los blandos o incompletos. Pero, fundamentalmente los granulomas caseificados y no caseificados. Finalmente un granuloma puede estar habitado (presencia de microorganismos diversos o de precipitaciones proteicas, eosinofílicas y químicas) o, finalmente, deshabitado.<br /><br />7- La microscopía que nos informa la historia clínica dice textualmente: ¨… reveló o mostraron la presencia de granulomas no caseosos bien formados ¨ <br />¿Cuáles son las etiologías que responden a los granulomas no caseificados y bien formados – es decir duros - : Sarcoidosis y Brucelosis (Brucella abortus),<br />esta última bien documentada en tejido hepático por Spink. <br /><br />8- Suponiendo que nuestro enfermo tuviese una sarcoidosis llama la atención la edad de aparición – o también de estallido – el sexo – más frecuente en la mujer , la ausencia de eritema nudoso – frecuente como signo dermatológico en iniciación aguda- , la falta de información acerca de la presencia de corpúsculos eosinofílicos en algún corte histológico, patognomónico de la sarcoidosis ( Schaumann) o de depósitos de calcio o hierro. Si bien el hallazgo de la enzima convertidora de la angiotensina (ACE) resultó positiva ,ella no es específica y hoy se sabe que existe elevada en todo sujeto que produce granulomas bien formados!!!. Gracias a la mágica biología molecular su producción se atribuye al estimulo de las células epitelioides y por los macrófagos pulmonares. Finalmente, con respecto a la terapéutica instituida, es llamativa su dramática respuesta a los corticoesteroides.<br /><br />CONTINÚAAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-9397399744379023582011-10-27T06:22:25.257-03:002011-10-27T06:22:25.257-03:00Estimado Juan Pedro:
El interesante caso por usted...Estimado Juan Pedro:<br />El interesante caso por usted enviado invita a estas consideraciones:<br />1- Como disciplina anamnésica no debería desestimarse el Yo –enfermedad - de las circunstancia eco- epidemiológicas que rodean al paciente. Es decir, una enfermedad febril que acontece en un individuo que en una época de su vida fue marino mercante y con seguridad atravesó y asentó en muchas latitudes geográficas. En ¨Medicina del Viajero ¨ la solemos llamar patologías o enfermedades¨ itinerantes ¨ . Un merecido aporte a la Geografía Médica ¿No es cierto? Además del importante antecedente de ingestión de queso no pasteurizado durante su estadía en Grecia. <br /><br />2- Se trata entonces de un varón de 62 años que en un lapso de tres meses experimentó dos episodios febriles de breve duración; uno de ellos aparentemente(¿?) controlado con ciprofloxacina.<br /><br />3- El síndrome de comienzo resulta inespecífico; puede corresponder tanto a una infectropatía como a una enfermedad de base inflamatoria o reactiva autoinmune.<br /><br />4- Los exámenes complementarios, a mi entender, si bien pueden ayudar a presumir etiologías también llaman a confusión. Por supuesto que fueron bien solicitadas, pero quizás la orientación pase por un planteo anátomo clínico, al cual me voy a aferrar en mi planteo diagnóstico diferencial.<br />El hilo que orienta mi ¨ barrilete ¨ de búsqueda comienza con un hallazgo llamativo en el examen hematológico: la bicitopenia que evoluciona a tricitopenia.¿ Hay alguna causa que inhibe la producción de las tres series? Algo que está ocupando la médula ósea? Efectivamente: la presencia de granulomas no caseosos bien formados (subrayo este detalle histológico).Además este contexto histopatológico se repite en un ganglio mediastínico y en una biopsia de parénquima pulmonar. Modestamente creo que la anatomía patológica resulta aquí suficientemente expresiva para iniciar una correlación anatomoclínica que nos oriente hacia la etiología del proceso. <br /><br />CONTINÚAAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-62948872070411160582011-10-25T19:54:59.719-03:002011-10-25T19:54:59.719-03:00Impresiona sarcoidosis, pero es tan claro todo que...Impresiona sarcoidosis, pero es tan claro todo que seguro es otro el diagnostico<br />AndresAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-62039875735285605642011-10-25T07:08:40.068-03:002011-10-25T07:08:40.068-03:00Sarcoidosis/brucelosis/histoplasmosis. Hay que ten...Sarcoidosis/brucelosis/histoplasmosis. Hay que tener en cuenta que los corticoides pueden mejorar cualquier proceso, inflamatorio, inmunologico y a veces hasta infeccioso?<br />AnalíaAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-11868195598179068752011-10-24T20:34:45.021-03:002011-10-24T20:34:45.021-03:00Este comentario ha sido eliminado por un administrador del blog.Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-9698289583595712092011-10-24T20:22:08.342-03:002011-10-24T20:22:08.342-03:00Sarcoidosis of course.Sarcoidosis of course.Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-88213448383310030572011-10-24T18:01:53.630-03:002011-10-24T18:01:53.630-03:00Dr Macaluso, que problemón ese caso. La verdad yo ...Dr Macaluso, que problemón ese caso. La verdad yo creo que tiene Brucelosis. alteración relación esfigmotermica, antecedente consumo de leche sin pasteurizar, granulomas no caseificantes, adenopatias, hepatomegalia, mialgias, irritabilidad. Saludos.Tomáshttps://www.blogger.com/profile/06299743135357935561noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-66336523848016370642011-10-24T16:26:12.099-03:002011-10-24T16:26:12.099-03:00SARCOIDOSIS...!
Todo inclina a este diagnostico......SARCOIDOSIS...!<br />Todo inclina a este diagnostico...!<br />Muy buen caso Dr. Macaluso, gracias por su aporte a hacia nosotros...!<br />Dr. Flores<br />Futuro Internista.....!Rubennoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-68585140870829150142011-10-24T02:56:26.958-03:002011-10-24T02:56:26.958-03:00Genial exposición del caso Juan Pedro. Me encanta ...Genial exposición del caso Juan Pedro. Me encanta tu blog, un abrazo.<br /><br />Curromir.Curromirnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-23374751682393161532011-10-23T09:11:17.687-03:002011-10-23T09:11:17.687-03:00Por la respuesta a la terapia corticoidea me incli...Por la respuesta a la terapia corticoidea me inclino por sarcoidosis en primer lugar vs linfoma ( respuesta parcial )<br />alejandose las causas infecciosas que se hubiesen reactivado con dicho tratamiento<br />jimenaAnonymousnoreply@blogger.com