tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post522342631105801677..comments2024-03-18T06:17:45.103-03:00Comments on EL RINCÓN DE LA MEDICINA INTERNA. juanpedromacaluso@yahoo.com.ar: Mujer de 50 Años con Púrpura en Miembros Inferiores.Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.comBlogger17125tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-10627694695026487572013-02-26T05:06:21.985-03:002013-02-26T05:06:21.985-03:00billing psychotherapy software http://buyoem.co.uk...billing psychotherapy software http://buyoem.co.uk/product-34546/Microsoft-Visual-Studio-2010-Professional-x32 mcafee virus software download [url=http://buyoem.co.uk/de/product-34610/Microsoft-Windows-7-Ultimate-x32-ENGLISH-Service-Pack-1]synthetizer software[/url] best software for storm chasing <br />[url=http://buyoem.co.uk/category-4/Software-Plugins?page=2]Software Plugins - Cheap Legal OEM Software, Software Sale, Download OEM[/url] adobeacrobat pdf 6 standard software windows <br />[url=http://buyoem.co.uk/product-36572/Autodesk-MotionBuilder-2012-x32][img]http://buyoem.co.uk/image/2.gif[/img][/url]Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-24737897862112088702011-06-26T05:34:57.930-03:002011-06-26T05:34:57.930-03:00Muchas gracias a todos los que participaron, he ap...Muchas gracias a todos los que participaron, he aprendido a pensar en esta entidad y a considerarla en los diagnósticos diferenciales.<br />JCAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-15008523404565150042011-06-25T18:37:06.204-03:002011-06-25T18:37:06.204-03:00De acuerdo con Andrea. Yo lo tuve de Profesor al D...De acuerdo con Andrea. Yo lo tuve de Profesor al Dr. Olindo Martino, y es una persona admirable por sus conocimientos y su bonhomía.Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-16532500720592161792011-06-25T18:35:59.608-03:002011-06-25T18:35:59.608-03:00Este comentario ha sido eliminado por un administrador del blog.Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-60129388172692023772011-06-25T18:29:13.959-03:002011-06-25T18:29:13.959-03:00Algun dia podre saber lo que sabe el Dr Martino???...Algun dia podre saber lo que sabe el Dr Martino??????????????<br />Diossssss!!!!!!!!!!!!!!<br />No se nada.....<br />Y no es porque no estudie.<br />Tiro un tema: antes los medicos eran mas preparados?<br /><br />AndreaAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-16815244400442154352011-06-25T17:31:17.871-03:002011-06-25T17:31:17.871-03:005- De hecho la imagen así descrita no se obs...5- De hecho la imagen así descrita no se observa nuestra enferma pero sí un pequeño vaso sanguíneo engrosado rodeado de un infiltrado inflamatorio a predominio linfocitario!?, es decir compatible con una vasculitis de los pequeños vasos, imagen no descrita en el escorbuto. Por lo tanto cabría la posibilidad de especular con dos entidades mórbidas: una carencia vitamínica escorbútica en una paciente adelgazada, anémica, agobiada con un EPOC y fumadora consuetudinaria…abandonada a su destino?! que bien puede estar llevando a cuestas un linfoma y / un carcinoma bronquial. <br /><br />Creo modestamente que nuestra obligación como médicos es no quedarse deslumbrado con una probabilidad – y aún mismo diagnóstica - ya que puede estar encubriendo una etiología mucho más grave y de pronóstico reservado. Más aún cuando no se dispone de un consumado modelo de medicina basada en la evidencia.<br /><br /> <br /><br />Estimados colegas, reciban el fuerte abrazo de vuestro cofrade<br /><br />Olindo MartinoAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-45486907480342411572011-06-25T17:30:45.482-03:002011-06-25T17:30:45.482-03:00A los apreciados colegas que, con excelente criter...A los apreciados colegas que, con excelente criterio clínico, propusieron al escorbuto como diagnóstico presuntivo me permito formularles las reflexiones siguientes:<br /><br />1- Si bien los aportes anamnésicos, clínicos y analíticos que nos proporcionan no son completos, el clínico está obligado a elaborar su presunción diagnóstica con los datos que tiene en manos, con aquello que ve y con lo que puede aportar a partir de sus conocimientos y experiencia médica.<br /><br />2- La atención, tanto de la paciente – que consulta por su dermatosis – como del médico asistencial – que considera necesario efectuar un punch para someterlo a un estudio histológico - están marcando el real motivo de consulta ¿ Qué tengo? pregunta la paciente – o a qué etiología responde esta dermatosis simétrica, de evolución aparentemente crónica y localizada en los miembros inferiores se pregunta el médico tratante? <br /><br />3- Basados en esta evidencia clínico- dermatológica es de suponer que los colegas que examinaron a la paciente rastrearon otros signos de púrpura similares en otros sectores del tegumento. Por ejemplo: equimosis, víbises, petequias subungueales, en la conjuntiva, en las encías- gingivitis -, en los pliegues o en aquellos lugares de distención o superficies de extensión, fácilmente vulnerables con los pequeños traumatismos. Como así mismo alteraciones en las faneras y en las mucosas. Si hubiesen existido, no creo que se hubiesen obviado. Supongamos entonces que esa supuesta ¨ discrasia vascular ¨está localizada. Al respecto sabemos que la fragilidad capilar, propia del escorbuto, es más extendida porque el escorbuto representa una fragilidad capilar sistémica, aún mismo prefiriendo sectores de la piel más expuestos a la alteración del endotelio capilar, como bien lo son las partes declives o que soportan mayor presión hidrostática (miembros inferiores). Acaso hubiese sido interesante efectuar una simple prueba del lazo y verificar la fortaleza capilar. <br /><br />4- Ahora bien ¿cómo se presenta el escorbuto cuando supuestamente no es reciente?. Me permito referir lo que comprobé como médico tropicalista en África (Ruanda)donde las carencias – con poliavitaminosis variadas - alimentarias son frecuentes y con rasgos clínicos impresionantes: así, el escorbuto se presentaba como una dermatosis papuloqueratósica centrada en el folículo piloso – simulando un tapón córneo, erupción que se localizaba sobre todo detrás de los brazos y antebrazos, en los muslos y a veces en el abdomen. Además equímosis de variada distribución, gingivopatía, dolores óseos, anemia. Cuando había tiempo para examinar la piel con más detenimiento los folículos pilosos, en los casos de escorbuto crónico, pude comprobar que el pelo de algunos sectores de la piel estaba retorcido – la imagen histológica de la enferma muestra el pelo retorcido! – y muy frágil! Es decir que la lesión capital de esta carencia se centra en el folículo piloso el cual suele rodearse de neovasos – por eso en la semiología dermatológica aparecen de color rojo, mientras que el folículo se cubre con un tapón córneo, el ¨ sombrerito ¨ escorbútico! <br /><br />CONTINÚAAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-63689133215859283652011-06-24T20:29:58.904-03:002011-06-24T20:29:58.904-03:00Estoy de acuerdo con JJD quien arriesgó el diagnos...Estoy de acuerdo con JJD quien arriesgó el diagnostico de deficiencia de vitamina C (eso es escorbuto no?).<br />Una patología de la antigüedad, que casi no se ve hoy dia.<br />Analía.<br /><br />Muy jugosos los comentarios, gracias a los que hacen la página.Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-64172174954811788102011-06-24T17:24:12.125-03:002011-06-24T17:24:12.125-03:00Para los lectores extranjeros del blog,que probabl...Para los lectores extranjeros del blog,que probablemente no conozcan al Profesor Olindo Martino voy a tomarme el atrevimiento de mencionar sus antecedentes:<br /><br />El Dr. Olindo Martino es Médico, Facultad de Medicina UBA (1955). Doctor en Medicina, Facultad de Medicina UBA (1962). Tesis Doctoral, con el Tema “Botulismo”. Calificación Sobresaliente. Medalla de Oro al mejor Becario Latinoamericano en Medicina Tropical (1961). Médico Especialista Universitario en las siguientes disciplinas: Enfermedades Infecciosas (1957), Tisioneumonología (1960), Higiene y Medicina Social (1964).<br />Fac. de Medicina UBA. Obtuvo siete Premios Universitarios, dos de ellos otorgados por la Acad. Nac.de Medicina de Bs. As y la Acad. Nac. de Agronomía y Veterinaria de Bs As., respectivamente. Es Fellow Member, Interamerican Medical and Health Association, (USA). Nominado Maestro de la Medicina Argentina y Maestro de la Medicina Latinoamericana. Convocado en el año 1996 como Experto en Medicina Tropical por la Org. no Gubernamental Médicos en Catástrofes, a través del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para Refugiados (ACNUR) para formar Recurso Humano en Ruanda, África. <br />Honrado con Diploma de Honor por la Embajada Arg. en Perú con motivo de la epidemia de Cólera (1991). Autor de 7 obras. Ha publicado 87 trabajos científicos vinculados con la Medicina Tropical, Enfermedades Infecciosas, Zoonosis y Patologías Regionales. Relator y conferencista en diferentes Congresos nacionales y extranjeros. Miembro Titular de la Acad. Nacional de Medicina de Bs. As. Miembro Correspondiente Nacional en la Acad. de Ciencias de Córdoba. Director de la Comisión Nac. para el Estudio de la Patología Regional Arg. con sede operativa en las provincias del Noroeste Argentino. <br />Jefe de Unidad en la disciplina Patología Regional, Medicina Tropical y Zoonosis en el Hospital Escuela de Enfermedades Infecciosas “Francisco J. Muñiz”, de Buenos Aires, cargo desempeñado hasta el año 2003.Juan Pedro Macalusohttps://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-44609881568936808532011-06-24T13:14:25.941-03:002011-06-24T13:14:25.941-03:00Muchas gracias, Dr. Martino, por sus apreciaciones...Muchas gracias, Dr. Martino, por sus apreciaciones. Es así como razona un destacado exponente de la clínica médica. Aprendí muchísimo. De nuevo, gracias.Julián Rondón-Carvajalhttps://www.blogger.com/profile/07126607160747347024noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-22534963092862678192011-06-24T07:18:56.288-03:002011-06-24T07:18:56.288-03:00Impresionado por el comentario del Profesor Martin...Impresionado por el comentario del Profesor Martino, y la inducción razonada de los diagnósticos diferenciales. Es así como se llega al diagnóstico en Medicina Interna. Una perla propia de un Gran Maestro de la Medicina con Mayúsculas.<br /><br />HOUSEAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-44429686979222590862011-06-24T06:20:18.643-03:002011-06-24T06:20:18.643-03:006- La ausencia de antecedentes de enfermedad ...6- La ausencia de antecedentes de enfermedad febril con presencia de síndrome infeccioso permite descartar la etiología infecciosa. Mientras tanto la vasculitis inducida por drogas debe pensarse en todo paciente con EPOC ( uso frecuente de antibióticos: penicilina y otros derivados betalactámicos, , tetraciclinas, tiazidas, cimetidina – utilizadas cuando el EPOC se asocia con gastritis - , derivados sulfamídicos, A.AI.N.ES., etc.). Además debe considerarse en el diagnóstico diferencial de esta paciente la pitiriasis liquenoide y variolifirme aguda, pero que a pesar de su parecido dermatológico esta entidad es infrecuente en la mujer, es de distribución más generalizada, existen numerosas lesiones eritematosas dispersas en el tronco y las extremidades están recubiertas de típicas escamas – imagen que remeda, como mencioné, al secundarismo luético!!!- Pero conviene agregar que la pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda sí puede confundirse con otra vasculitis linfocitaria : la que termina evolucionando con el linfoma de linfocitos T.<br /><br />7- Debido a su distanciamiento clínico con el caso que nos ocupa, deben descartarse la granulomatosis linfomatoide (determinante del granuloma maligno medio-facial), la perniosis nodular de los miembros inferiores (piel cianótica+ godet positivo, presencia de nódulos dermo- hipodérmicos semejando al eritema indurado de Bazin). <br /><br />8- No existen datos clínicos que apoyen otras vasculitis linfocitarias, tales como las debidas a depósitos de substancia en las paredes de los endotelios vasculares: crioglobulinemia, criofibrinogenemia, púrpura trombocitopénica-trombótica, monómeros de fibrina en el síndrome de coagulación intravascular diseminada.<br /><br />9- Finalmente, los escasos datos anamnésicos aportados indican que se trata de una enferma caquéctica, que presenta anemia megaloblástica con déficit de folatos (seudobermeniana?!) y alteraciones no definidas en el hepatograma. La presencia de una vasculitis linfocítaria y la vigencia de una anemia megaloblastica hacen probable la existencia de un linfoma gástrico. Además la caquexia, el intenso hábito tabáquico, el tipo de vasculitis y la anemia <br /><br />(carencial?!) no invalida un síndrome paraneoplásico por presencia de un carcinoma epidermoide pulmonar.<br /><br />Reciba el abrazo fraterno de siempre<br /><br />Olindo MartinoAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-36594015641796812802011-06-24T06:19:30.183-03:002011-06-24T06:19:30.183-03:00Estimado Dr. Macaluso
El interesante caso enviad...Estimado Dr. Macaluso<br /><br />El interesante caso enviado merece las consideraciones siguientes:<br /><br />1- Se trata de una dermatosis simétrica de aparente evolución crónica y localizada en los miembros inferiores<br /><br />2- En una mujer con antecedentes de tabaquismo severo, EPOC, anemia megaloblástica, bajos niveles de folato sérico y alteraciones leves en el hepatograma. <br /><br />3- La semiología dermatológica permite, en un tegumento aparentemente no edematoso, comprobar: lesiones exclusivas de púrpura aisladas y agrupadas, alternando con pápulas purpúricas (púrpura palpable!); algunas con superficie necrótica mientras que otras están recubiertas por pequeñas escamas. Lesiones que asientan en un ¨sotobosque ¨ de tegumento cubierto, en sectores, por descamación furfurácea con presencia de estrías. Figura dermatológica que bien podría corresponder a una pìel carenciada (esbozo de ictiosis hipovitaminósica? ) o un tegumento que se está atrofiando.<br /><br />4- Se trata entonces de una púrpura palpable – en la clínica cotidiana es la manifestación más frecuente de vasculitis - cuya representación histopatológica corresponde a un exudado inflamatorio con infiltrado linfocitario perivascular y perifolicular. Destaco este hecho donde, al menos en el material histológico expuesto, no se observan leucocitos polimorfonucleares ni presencia de células plasmáticas. Estos hallazgos elimininan ¨a priori ¨ dos entidades; la vasculitis leucocitoclásica de Gougerot y Ruiter y el secundarismo luético.<br /><br />5- Descartadas entonces las vasculitis leucocitoclásticas, es decir neutrofílicas producidas por inmunocomplejos circulantes y cuya imagen histológica corresponde a un fenómeno de Arthus, quedan por considerar las vasculitis linfocitarias de pequeños vasos las cuales pueden responder a varias etiologías: infecciosas, tales como bacterianas, virósicas y rickettsiales, las inducidas por drogas, también aquellas provocadas por depósitos de substancias que adhieren a los endotelios vasculares y hoy, cada vez mejor estudiadas, las vasculitis linfocitarias ¨ linfomatosas ¨ . Además debe agregarse otra causa: la vasculitis paraneoplásica.<br /><br />CONTINÚAAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-14024017046524006272011-06-24T05:52:14.784-03:002011-06-24T05:52:14.784-03:00Julián, lamentablemente no tengo otros datos de la...Julián, lamentablemente no tengo otros datos de la paciente. Es conestos únicos datos que debemos ensayar nuestras hipótesis diagnósticas.<br />Gracias por tan calificadas opiniones.Juan Pedro Macalusohttps://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-51246882029885724452011-06-24T01:34:15.222-03:002011-06-24T01:34:15.222-03:00Si señor, JJD tiene razón (Escorbuto).
"Skin...Si señor, JJD tiene razón (Escorbuto).<br /><br />"Skin lesions consist of petechiae, follicular hyperkeratosis with perifollicular hemorrhage, especially on the lower legs (Fig. 15-18). Hair becomes fragmented and buried in these perifolliculár hyperkeratotic papules (corkscrew hairs); also, extensive ecchymoses (Fig. 15-19), which can be generalized. Nails: splinter hemorrhages. Gingiva: swollen, purple, spongy, and bleeds easily; findings occur in more advanced scurvy. Loosening and loss of teeth"Tomáshttps://www.blogger.com/profile/06299743135357935561noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-10499937641303062972011-06-24T00:36:01.408-03:002011-06-24T00:36:01.408-03:00Pienso que en esta paciente, además de corregir el...Pienso que en esta paciente, además de corregir el déficit nutricional que presenta, es necesario descartar una neoplasia hematológica (linfoma, mieloma múltiple), en cuyo contexto se pudieran presentar las siguientes vasculitis como representaciones paraneoplásicas:<br />- Vasculitis leucocitoclástica: Aunque inicialmente la infiltración perivascular es de predominio neutrofílico, cuando las lesiones han evolucionado suelen identificarse eosinófilos y linfocitos, así como macrófagos "salpicados"; en esta fase tardía resulta interesante la hipercelularidad en la dermis a expensas de fibroblastos e histiocitos.<br />- Síndrome de poliangeítis de superposición («overlap»): Superposición de PAN, angeítis alérgica y granulomatosa y manifestaciones de vasculitis por hipersensibilidad de pequeño vaso.<br /><br />Finalmente, me gustaría saber en detalle sobre la función pulmonar y renal de esta paciente.<br />Muchas gracias,<br />Julián R-C.Julián Rondón-Carvajalhttps://www.blogger.com/profile/07126607160747347024noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-73968546657606956792011-06-23T07:17:29.014-03:002011-06-23T07:17:29.014-03:00Me impresiona carencial, las lesiones cutaneas po...Me impresiona carencial, las lesiones cutaneas podrian semejarse al petequiado purpúrico que se observa en el déficit de vitamina ·C·.<br />JJDAnonymousnoreply@blogger.com