Una colega envió esta imagen a un foro con el
siguiente texto:
Esta paciente joven llegó después de acampar en el
desierto con estas erupciones. Acudió a urgencias y le administraron
antihistamínicos y prednisona el día anterior. No mejoró. ¿Alguna sugerencia?
Opinión: Se trata de varias lesiones eritematosas redondas,
anulares, de tamaños variables pero en general de varios cm de diámetro
formadas por un borde eritematoso, lo mismo que el centro, separadas por una
zona clara de piel respetada. En conclusión las lesiones tienen aspecto de
escarapela o de diana o blanco de tiro. Los antecedentes del camping hacen que
se pueda interpretar el cuadro como ERITEMA MIGRANS, como consecuencia de
picaduras de garrapatas que suelen encontrarse no sólo en zonas boscosas sino
en el desierto. La presencia de al menos 14 lesiones (las vistas en la imagen),
y de tratarse de eritema migrans, corresponderían a la ENFERMEDAD DE LYME
DISEMINADA TEMPRANA, la cual se caracteriza por múltiples lesiones de eritema
migrans (que típicamente ocurren días o semanas después de la infección. El
diagnóstico de enfermedad de Lyme es esencialmente clínico en esta etapa y hay
que tener un alto nivel de sospecha ya que las pruebas de laboratorio pueden
ser todavía negativas, dado que el nivel de anticuerpos detectables es bajo.
Sin embargo, en el caso de esta paciente, como las lesiones son múltiples y
diseminadas, de tratarse de enfermedad de Lyme, la sensibilidad de las pruebas
puede ser de alrededor de 70 a 80%, lo que justifica iniciar el protocolo de
laboratorio en dos pasos. La prueba en dos pasos se utiliza internacionalmente
para evitar falsos positivos por reacciones cruzadas con otras espiroquetas o
enfermedades autoinmunes. Con la misma muestra de sangre, en un primer paso,
llamada de cribado se utiliza un ELISA, o inmunofluorescencia indirecta (IFI),
que buscan anticuerpos totales o específicos (IgM e IgG) contra Borrelia
burgdorferi. Si resulta Negativa: No se continúa probando (a menos que los
síntomas lleven menos de 2-3 semanas, en cuyo caso se podría repetir la muestra
más adelante. Si resulta Positiva o Equívoca, se avanza obligatoriamente al
segundo paso, que es la Prueba de Confirmación (Western Blot / Immunoblot).
En cuanto al tratamiento, si, como en este caso, la
sospecha de enfermedad de Lyme es alta, no se debe esperar el resultado de la
serología, sino comenzar con doxiciclina 100 mg cada 12 horas por vía oral
durante 14-21 días. La razón del comienzo de la antibioticoterapia empírica si
existe una fuerte sospecha, es para evitar la progresión a estadios tardíos
(neurológicos o cardíacos).
Como diagnósticos diferenciales, dado el aspecto de
las lesiones en diana o escarapela, se debe considerar también ERITEMA
MULTIFORME, por lo que se deberían incluir en el laboratorio serología para VHS
y Mycoplasma pneumoniae, así como interrogar sobre uso de medicamentos. Si
hubiese lesiones palmares o plantares, la probabilidad de EM aumentaría.
URTICARIA ANULAR/VASCULITIS URTICARIANA, también debieran considerarse, sobre
todo si las lesiones cambiaran de lugar. Sin embargo, aquí las lesiones parecen
ser fijas además de no hablarse de prurito, obligatorio en urticaria, y de no
respuesta a corticoides.