Una mujer de 57 años fue ingresada en este hospital debido a alteraciones visuales persistentes que afectaban el campo visual derecho, episodios de temblores en el brazo y la pierna derechos e hiperintensidades en la resonancia magnética ponderada en T1 de la cabeza.
La paciente se encontraba en su estado de salud
habitual hasta dos años antes de la presentación actual, cuando desarrolló
cefaleas frontotemporales y cervicooccipitales. Estas cefaleas se presentaban
cada uno o dos meses, se asociaban con fotofobia y solían durar desde varias
horas hasta un día.
Diecinueve meses antes de la presentación actual, la
paciente fue evaluada por su médico de cabecera. La exploración física fue
normal. Se consideró el diagnóstico de migraña. Se realizó una resonancia
magnética craneal, y las secuencias FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery)
ponderadas en T2 revelaron anomalías de señal en la sustancia blanca
subcortical y periventricular, que se consideraron inespecíficas. La paciente fue
evaluada por un neurólogo, quien coincidió con el diagnóstico de migraña y
recomendó el uso de zolmitriptán intranasal.
Seis meses antes de la presentación actual, la
paciente presentó una cefalea intensa repentina mientras visitaba a un
familiar. Fue evaluada en otro hospital. Se observó confusión, junto con
convulsiones tónico-clónicas generalizadas.
La tomografía computarizada (TC) de la cabeza reveló
hiperdensidad concentrada en los surcos del lóbulo parietal izquierdo, un
hallazgo que se pensó que era indicativo de una hemorragia subaracnoidea
convexa de pequeño volumen ( Figura 1A ). La angiografía por TC y la venografía
de la cabeza y el cuello mostraron una prominencia asimétrica de las ramas
distales izquierdas de la arteria cerebral anterior que se extendían a la
región parietal posterior izquierda, donde se localizaba la presunta hemorragia
subaracnoidea, así como una prominencia leve de las estructuras venosas
corticales en esa región: hallazgos consistentes con una fístula arteriovenosa
pial ( Figura 1B, 1C y 1D ). La RMN de la cabeza se realizó 10 horas después de
la presentación inicial. Las secuencias ponderadas en T1 mostraron
hiperintensidades intrínsecas que fueron más prominentes a lo largo del lóbulo
parietal izquierdo, un hallazgo consistente con la presencia de productos
sanguíneos relacionados con la hemorragia subaracnoidea ( Figura 1E y 1F ).
Figura 1. Estudios de imagen de la cabeza, 6 meses
antes de la presentación actual.
Una imagen axial de TC (Panel A) muestra hiperdensidad
concentrada en los surcos del lóbulo parietal izquierdo (flechas). Las imágenes
axiales de angiografía por TC y venografía (Paneles B y C, respectivamente)
muestran prominencia asimétrica de las ramas distales izquierdas de la arteria
cerebral anterior (Panel B, flechas) y prominencia leve de las venas corticales
(Panel C, flecha) en el lóbulo parietal paracentral. Una imagen tridimensional
reformateada de angiografía por TC (Panel D) también muestra prominencia
asimétrica de la arteria cerebral anterior izquierda (flecha). Una resonancia
magnética sagital ponderada en T1 (Panel E) muestra hiperintensidades
intrínsecas en los surcos del lóbulo parietal izquierdo (flechas). Una
resonancia magnética angiográfica ponderada por susceptibilidad axial (Panel F)
no muestra señal de susceptibilidad correspondiente en esta región.
La angiografía cerebral reveló una fístula en la arteria meníngea media izquierda conectada al seno sagital superior. Se inyectó un agente embólico en la fístula y la angiografía de seguimiento mostró una oclusión completa exitosa. Tras el procedimiento, el paciente continuó con cefaleas y presentó alteraciones visuales, incluyendo alucinaciones visuales y visión doble, predominantemente del lado derecho, así como auras visuales. Se inició tratamiento con lacosamida por posibles convulsiones, y los síntomas visuales remitieron.
Tras el alta del otro hospital, la paciente regresó a
su domicilio y asistió a una consulta de seguimiento en la clínica de neurología
de este hospital. Continuó el tratamiento con lacosamida y, en consulta con el
equipo de neurocirugía, se programó una nueva angiografía cerebral a los 6
meses.
Un mes después, y 5 meses antes de la presentación
actual, reaparecieron las convulsiones tónico-clónicas generalizadas. La
paciente ingresó en este hospital.
La TC craneal mostró material embólico hiperatenuante
con un patrón de ramificación lineal a lo largo de la hoz del cerebro y los
vasos corticales que rodean el seno sagital posterosuperior en el hemisferio
cerebral izquierdo, hallazgos sugestivos de embolización previa de una
malformación vascular ( Figura 2A ). La zona donde se había observado
previamente la presunta hemorragia subaracnoidea se mantuvo estable tanto en la
TC como en la RM ( Figuras 2B y 2C ).
Figura 2. Estudios de imagen de la cabeza, 5 meses
antes de la presentación actual.
Una imagen sagital de TC (Panel A) muestra material
embólico hiperatenuante con un patrón de ramificación lineal a lo largo de la
hoz del cerebro (flecha). Una imagen axial de TC (Panel B) y una RM sagital ponderada
en T1 (Panel C) muestran estabilidad de la presunta hemorragia subaracnoidea
(flechas). Un foco punteado de hiperintensidad en el lóbulo parietal derecho en
una RM axial ponderada en difusión (Panel D, flecha) corresponde a
hipointensidad en una RM axial con coeficiente de difusión aparente (Panel E,
flecha) y a hiperintensidad en una RM axial con recuperación de inversión
atenuada por fluido (Panel F, flecha).
La angiografía cerebral identificó evidencia de embolización previa, pero no mostró evidencia de cortocircuito persistente ni trombosis venosa. El paciente refirió alteraciones visuales persistentes, que no se correlacionaron con el electroencefalograma (EEG) y se sospechó que se debían a la presencia de sangre en la corteza visual.
También se realizó una resonancia magnética craneal,
que reveló varios focos de restricción de la difusión en el lóbulo parietal
derecho en las secuencias ponderadas por difusión, que correspondían a
hiperintensidad en las secuencias FLAIR. Estos hallazgos son compatibles con
infartos isquémicos agudos o subagudos tempranos, que se consideraron embólicos
( Figuras 2D, 2E y 2F ). Las hiperintensidades inespecíficas adicionales en la
sustancia blanca periventricular se mantuvieron sin cambios respecto a los
hallazgos observados en la resonancia magnética 18 meses antes.
Se aumentó la dosis de lacosamida y el paciente fue
dado de alta del hospital.
Un mes después, y 4 meses antes de la presentación
actual, la paciente sufrió una caída durante un episodio de mareos y
aturdimiento, y fue ingresada nuevamente en este hospital. Presentaba
alteraciones visuales persistentes que afectaban el campo visual derecho, que
describió como "destellos de luz".
La TC craneal mostró nuevamente hiperdensidad en los
surcos del lóbulo paracentral posterior del lóbulo parietal izquierdo y, en
menor grado, a lo largo del surco precentral del lóbulo frontal derecho. No se
observaron cambios radiológicamente significativos con respecto al estudio
anterior.
El electroencefalograma a largo plazo no mostró
evidencia de actividad convulsiva ni un correlato electroencefalográfico que
explicara las alteraciones visuales. La exploración realizada por un
oftalmólogo fue normal. Se consideró que los síntomas que presentaba el
paciente se debían a un presíncope y no se modificó el régimen antiepiléptico.
Un mes después, y tres meses antes de la presentación
actual, presentó visión borrosa en ambos ojos y ronquera. La paciente sufrió
otra convulsión tónico-clónica generalizada, por lo que ingresó de nuevo en
este hospital.
La TC de cráneo mostró una apariencia estable de la
hiperatenuación que afectaba los surcos del lóbulo parietal izquierdo, así como
algunos focos dispersos a lo largo de los surcos del lóbulo frontal derecho. Se
consideró que estos hallazgos eran consistentes con la embolización previa de
la fístula. También se realizó una RMN de cráneo, y las secuencias ponderadas
en T1 mostraron hiperintensidades intrínsecas nodulares en los surcos y
leptomeninges de los lóbulos parietal y occipital izquierdos, con señales de
susceptibilidad asociadas que sugerían mineralización. Estos hallazgos fueron
similares a los hallazgos de la RMN observados dos meses antes. Se observaron
nuevas hiperintensidades intrínsecas nodulares a lo largo del mesencéfalo
dorsal y en la cisura de Silvio posterior derecha, el opérculo en el lóbulo
frontal derecho, la convexidad del lóbulo temporal anterior derecho y la
convexidad de los lóbulos frontales mediales izquierdo y derecho.
Se realizó una punción lumbar y el análisis del
líquido cefalorraquídeo (LCR) mostró 1 glóbulo rojo por microlitro, 1 célula
nucleada por microlitro y niveles normales de glucosa y proteínas. La
tomografía por emisión de positrones de cráneo mostró una baja captación de
fluorodesoxiglucosa en la región donde se habían observado anomalías en el
surco parietooccipital izquierdo en una resonancia magnética reciente, lo que
indicaba hipometabolismo en esa zona. Se añadió tratamiento con levetiracetam y
el paciente fue dado de alta. La evaluación citológica del LCR no mostró
células malignas, y la citometría de flujo del LCR no mostró evidencia de una
población de células B monoclonales.
Un mes después, y dos meses antes de la presentación
actual, el paciente fue evaluado en la clínica de otorrinolaringología de este
hospital por ronquera. La laringoscopia flexible reveló inmovilidad de la
cuerda vocal derecha. También fue evaluado en la clínica de neurología de este
hospital por aumento de la somnolencia y episodios de temblor en el brazo y la
pierna derechos. Ante la posibilidad de efectos secundarios de la medicación,
se redujo gradualmente la dosis de levetiracetam y se inició tratamiento con
clobazam. Los episodios de temblor se hicieron menos frecuentes, pero no remitieron,
y las alteraciones visuales que afectaban al campo visual derecho persistieron.
El día de la presentación actual, los episodios de
temblor en el brazo y la pierna derechos aumentaron en frecuencia y duración,
llegando a durar hasta 10 minutos. No se produjo pérdida de consciencia. El
paciente acudió al servicio de urgencias de este hospital para su evaluación.
La paciente refirió alteraciones visuales cada vez más
frecuentes que afectaban el campo visual derecho, que describió como "ver
arcoíris, círculos y destellos". Otros antecedentes médicos incluían
rinitis alérgica, deficiencia de vitamina D y migrañas. Tomaba clobazam y
lacosamida. No tenía alergias conocidas a medicamentos. Antes de esta
enfermedad, la paciente había trabajado en el sector inmobiliario. Vivía con su
esposo y sus dos hijos en Massachusetts. No fumó durante toda su vida, consumía
alcohol solo ocasionalmente y no consumía drogas ilegales. Sus antecedentes
familiares incluían migrañas en su padre y hermano, accidente cerebrovascular
en su madre y melanoma en su padre.
En el examen, la temperatura temporal fue de 36.5 °C,
la presión arterial de 104/62 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 57 latidos por
minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la
saturación de oxígeno del 96% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El
índice de masa corporal fue de 18.5. Estaba alerta y orientada. El lenguaje era
fluido y la comprensión, la repetición y la denominación estaban intactas. En
el examen de los nervios craneales, se observó una ruptura sacádica, junto con
una ligera diplopía vertical en la mirada lateral izquierda. La fuerza, el tono
y la masa muscular fueron normales. La prueba dedo-nariz mostró un ligero
temblor intencional y una dismetría leve que fue mayor en el lado izquierdo que
en el lado derecho. El resto del examen neurológico fue normal.
Los niveles sanguíneos de electrolitos, glucosa,
aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina,
bilirrubina, albúmina y proteínas totales fueron normales, al igual que los
resultados de las pruebas de función renal. El hemograma completo con fórmula
leucocitaria fue normal.
Se realizó una prueba diagnóstica.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 57 años había recibido un diagnóstico de
hemorragia subaracnoidea en otro hospital seis meses antes de su presentación
actual y se había sometido a una embolización de una presunta fístula
arteriovenosa pial. Sin embargo, sus síntomas continuaron evolucionando e
incluyeron convulsiones subagudas recurrentes de intensidad creciente, así como
déficits en la función de los pares craneales. Tras localizar los síntomas de
la paciente dentro del sistema nervioso, elaboraré el diagnóstico diferencial
para su presentación, considerando la evolución temporal de su enfermedad y los
hallazgos del análisis del LCR y las neuroimágenes.
Localización neuroanatómica
Dos años antes de la presentación actual, la paciente
presentó cefaleas frontotemporales y cervicooccipitales que duraron varias
horas y se asociaron con fotofobia. La resonancia magnética mostró hallazgos
inespecíficos y se le diagnosticó migraña. La mediana de edad al inicio de las
migrañas es de 23 a 25 años, y la prevalencia es de tan solo el 5 % en mujeres
mayores de 50 años. 1 Sin embargo, dados los antecedentes familiares de migraña
de la paciente y su estabilidad clínica hasta 6 meses antes de la presentación
actual, sospecho que estas cefaleas eran migrañas no relacionadas con su
presentación actual.
Seis meses antes de la presentación actual, presentó
una cefalea intensa, aunque no se nos indica su localización, si era similar a
las migrañas anteriores ni si presentaba alguna característica asociada con el
aumento de la presión intracraneal. En ese momento, la paciente también
presentaba auras visuales, aunque no se nos proporcionan detalles sobre ellas.
Hasta un tercio de los pacientes con migraña presentan auras. 1 Sin embargo, la
imagen craneal de esta paciente mostró una anomalía en el lóbulo parietal
izquierdo que se consideró una causa más probable de su cefalea y que también
podría ser la causa de alucinaciones en el cuadrante inferior del campo visual
derecho.
El desarrollo posterior de temblores en el brazo y la
pierna derechos fue indicativo de convulsiones motoras focales, que se
localizan en la corteza motora del lóbulo frontal izquierdo. La parálisis de la
cuerda vocal derecha indica una posible disfunción del nervio vago derecho. La
diplopía vertical en la mirada lateral izquierda sugiere una parálisis parcial
del nervio troclear derecho. La ruptura sacádica y la dismetría, que es mayor
en el lado izquierdo, son hallazgos indicativos de disfunción cerebelosa. En
ausencia de otros déficits motores y sensoriales y de anomalías sistémicas en
las imágenes, los signos cerebelosos y los déficits en la función de los
nervios vago y troclear localizan el proceso patológico en el espacio
subaracnoideo en la fosa posterior y la base del cráneo. En resumen, la
progresión de los síntomas de este paciente, desde aquellos que indican
localización en las estructuras supratentoriales y corticales hasta aquellos
que indican localización en la fosa posterior y la base del cráneo, sugiere un
proceso difuso que afecta el espacio subaracnoideo y las leptomeninges.
Hemorragia subaracnoidea
El diagnóstico de hemorragia subaracnoidea se realizó
inicialmente sobre la base de los hallazgos de una tomografía computarizada de
la cabeza realizada en otro hospital después de que el paciente presentó dolor
de cabeza intenso, confusión y actividad convulsiva tónico-clónica
generalizada.La cefalea en trueno , que se caracteriza clásicamente como la
peor cefalea de la vida del paciente, es el síntoma de presentación más común
de la hemorragia subaracnoidea espontánea (no traumática). Hasta la mitad de
los pacientes con hemorragia subaracnoidea espontánea pueden presentar
alteración de la consciencia, así como convulsiones. Por lo tanto, los síntomas
iniciales de este paciente concuerdan con el diagnóstico presuntivo.
La ubicación es una pista importante para determinar
la causa de la hemorragia subaracnoidea. La hemorragia subaracnoidea convexal
no traumática representa aproximadamente el 6% de todos los casos de hemorragia
subaracnoidea. 4 El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible es la
causa más común en pacientes menores de 60 años, que a menudo se manifiesta
como cefalea en trueno con o sin síntomas neurológicos focales debido a
isquemia o hemorragia. 5 La angiopatía amiloide cerebral es una causa común en
pacientes mayores de 60 años, y los síntomas de presentación más comunes son
síntomas neurológicos focales transitorios (también llamados "crisis
amiloideas"). 5 Se pensó que este paciente tenía una hemorragia
subaracnoidea convexal causada por la ruptura de una fístula entre la arteria
meníngea media izquierda y el seno sagital superior, y la fístula fue
embolizada.
Las complicaciones neurológicas de la hemorragia
subaracnoidea pueden incluir edema cerebral difuso, hidrocefalia, convulsiones
e isquemia cerebral retardada. La isquemia cerebral retardada puede deberse a
la despolarización cortical propagada, que se caracteriza por grandes ondas despolarizantes
que se propagan lentamente a través de la corteza, con hiperperfusión
transitoria o hipoperfusión propagada que causa lesión isquémica. La isquemia
cerebral retardada que complica la hemorragia subaracnoidea podría explicar las
alteraciones visuales transitorias de esta paciente sin un correlato
electroencefalográfico. Sin embargo, presentó progresión de los hallazgos
clínicos y de imagen, lo cual sería inesperado en una hemorragia subaracnoidea
tras una embolización eficaz de la fuente. La angiografía repetida no mostró un
cortocircuito persistente ni trombosis venosa que explicara la progresión de
los hallazgos de imagen. Si bien podría considerarse una respuesta inflamatoria
o granulomatosa al material de embolización, la distribución difusa de los
cambios leptomeníngeos sería inusual en esta afección. Por lo tanto,
consideraré otros posibles procesos difusos que afecten al espacio
subaracnoideo y las leptomeninges.
Infección
¿Podría esta paciente tener meningitis infecciosa
crónica? No tenía signos meníngeos, como rigidez de nuca, pero estos signos son
menos comunes en pacientes con meningitis infecciosa crónica que en aquellos
con meningitis aguda. La presencia de dolores de cabeza, letargo, déficits en
la función de los nervios craneales y convulsiones es consistente con la
meningitis infecciosa crónica, pero la ausencia de fiebre es atípica. Las
causas infecciosas de meningitis crónica incluyen tuberculosis, enfermedad de
Lyme y sífilis, siendo la criptococosis la causa más común en pacientes
inmunocomprometidos. 7 La coccidioidomicosis, la histoplasmosis y la
blastomicosis deben considerarse en pacientes que se presentan en regiones
donde las enfermedades son endémicas, incluidas las regiones del suroeste, el
medio oeste superior y el valle del río Misisipi de los Estados Unidos. La
meningitis enteroviral crónica puede ocurrir en pacientes con
agammaglobulinemia o en aquellos que reciben inmunoterapia de depleción de
células B. 8,9 Los pacientes que han recibido inyecciones epidurales deben ser
evaluados para meningitis fúngica crónica; Un brote ocurrido en 2012 se
atribuyó a glucocorticoides contaminados. 10,11 La meningitis parasitaria
crónica podría considerarse en el contexto clínico apropiado, pero este
paciente no presentaba ningún factor de riesgo epidemiológico pertinente.
Además, en pacientes inmunocompetentes con meningitis infecciosa crónica, el
análisis del LCR casi siempre muestra pleocitosis, niveles elevados de
proteínas y niveles bajos de glucosa, hallazgos que no se presentaron en este
paciente. 7
Enfermedad inflamatoria o autoinmune
Las causas inflamatorias o autoinmunes no infecciosas
de meningitis crónica incluyen sarcoidosis, artritis reumatoide, enfermedad
relacionada con IgG4, síndrome de Sjögren y enfermedad de Still. La ausencia de
síntomas sistémicos durante todo el curso de la enfermedad de esta paciente
hace que todos estos trastornos sean improbables, aunque la meningitis crónica
puede ser el síntoma de presentación inicial en pacientes con neurosarcoidosis
o síndrome de Sjögren. 12,13 Se deben considerar otros síndromes
uveomeningéales, como granulomatosis con poliangeítis, enfermedad de Behçet y
síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, en particular dados los cambios en la visión
de esta paciente. Sin embargo, no tenía evidencia de uveítis en el examen, y
sus síntomas eran más sugestivos de disfunción cortical.
Cáncer
Las células cancerosas que se propagan a las
leptomeninges pueden tener un fenotipo nodular (con células adheridas a la
piamadre) o un fenotipo flotante (con células circulando en el LCR). 14 Todo el
sistema nervioso central (SNC) puede verse afectado y, por lo tanto, el rango
de síntomas neurológicos es amplio e inespecífico, abarcando desde disfunción
de los nervios craneales y espinales hasta dolores de cabeza y cambios en el
estado mental. La resorción deteriorada del LCR resultante de las metástasis
leptomeníngeas puede conducir a un aumento de la presión intracraneal, con
síntomas que incluyen cambios en la visión, dolores de cabeza posicionales,
náuseas y vómitos. Sin embargo, la enfermedad leptomeníngea metastásica
progresiva a menudo se desarrolla en las últimas etapas del cáncer sistémico, y
el grado de deterioro clínico observado en este paciente sería inusual en
ausencia de enfermedad sistémica activa.
Los tumores primarios poco frecuentes que afectan las
leptomeninges incluyen el linfoma, el tumor glioneuronal leptomeníngeo difuso y
los tumores melanocíticos primarios. Los pacientes con linfoma leptomeníngeo
primario suelen presentar síntomas multifocales y un perfil anormal del LCR, en
particular resultados anormales en la evaluación citológica (en el 67%) y en la
citometría de flujo (en el 80%). 15 Los pacientes con tumor glioneuronal
leptomeníngeo difuso, una entidad poco frecuente descrita por primera vez en la
Clasificación de Tumores del Sistema Nervioso Central de la Organización
Mundial de la Salud de 2016 , pueden tener una evolución más indolente y la
enfermedad puede localizarse en la columna vertebral. La presencia de la fusión
KIAA1549–BRAF es frecuente, y el diagnóstico a menudo requiere biopsia
quirúrgica. 16 Los tumores melanocíticos primarios, que surgen de los
melanocitos en las leptomeninges que se originan de la cresta neural, incluyen
procesos difusos (melanocitosis meníngea y melanomatosis meníngea), así como
lesiones más circunscritas (melanoma leptomeníngeo primario y melanocitomas).
17 Entre las neoplasias difusas, la melanocitosis es típicamente benigna y más
común entre los niños, mientras que la melanomatosis se asocia con un curso
agresivo.
Análisis del LCR
¿El perfil normal del LCR de este paciente descarta el
cáncer? Entre los pacientes con metástasis leptomeníngea conocida, el recuento
celular en el LCR puede ser normal en un 20 a 60%, el nivel de proteínas en el
LCR en aproximadamente un 20% y el nivel de glucosa en el LCR en un 40 a 60%.
18-20 La evaluación citológica del LCR es positiva en más del 90% de los
pacientes con metástasis leptomeníngea, pero este grado de sensibilidad solo se
puede alcanzar con la realización de tres punciones lumbares de alto volumen.
21,22 En pacientes con cáncer hematológico, la adición de la citometría de
flujo del LCR conduce a una mayor sensibilidad que el uso del análisis
citológico solo. 23 Los avances recientes en las pruebas moleculares han
mejorado la capacidad de diagnosticar cánceres basándose en las células
tumorales circulantes y el ADN tumoral circulante, pero esta prueba en
particular no se realizó en este paciente. 24-26
Hiperintensidades intrínsecas
Un hallazgo clave en las imágenes de este paciente
fueron las hiperintensidades intrínsecas en la resonancia magnética ponderada
en T1. Esta característica limita el diagnóstico diferencial, ya que la mayoría
de las entidades mencionadas se asocian con hiperintensidad con realce de gadolinio
en las imágenes ponderadas en T1.Las sustancias que son intrínsecamente
hiperintensas en la RM ponderada en T1 incluyen productos de degradación de la
hemoglobina, lesiones lipídicas (p. ej., quistes dermoides), lesiones altamente
proteináceas (p. ej., craneofaringioma), melanina y productos de mineralización
(p. ej., calcificaciones). 27 Este paciente no presentaba evidencia de rotura
de quiste, y no se esperaría una evolución de 6 meses en caso de hemorragia
subaracnoidea. Por lo tanto, consideré que un tumor melanocítico primario era
la explicación más probable para la presentación y la evolución clínica de este
paciente, y recomendé una biopsia meníngea como siguiente paso.
Diagnóstico Presuntivo
Tumor melanocítico primario.
Pruebas de diagnóstico
Se realizó una resonancia magnética de la cabeza en el
momento de la presentación actual. Las secuencias ponderadas en T1 mostraron un
aumento en la intensidad y distribución de las hiperintensidades en los lóbulos
parietal y occipital izquierdos y progresión del engrosamiento leptomeníngeo y
la nodularidad sulcal en todos los hemisferios cerebrales ( Figura 3A y 3B ) en
comparación con los hallazgos observados 3 meses antes ( Figura 3D y 3E ).
También hubo agrandamiento de los ventrículos ( Figura 3C ) en comparación con
los hallazgos observados 3 meses antes ( Figura 3F ), lo cual sugiere el
desarrollo de hidrocefalia.
Figura 3. Estudios de imagen actuales de la cabeza.
Los estudios de imagen obtenidos en el momento de la
presentación actual (Paneles A, B y C) se compararon con los obtenidos 3 meses
antes de la presentación actual (Paneles D, E y F). Las resonancias magnéticas
ponderadas en T1 sagitales y axiales obtenidas en la presentación actual
(Paneles A y B, respectivamente) muestran un aumento en la intensidad y
distribución de las hiperintensidades en el lóbulo parietal izquierdo y focos
leptomeníngeos adicionales en los hemisferios cerebrales izquierdo y derecho,
en comparación con los hallazgos observados en las resonancias magnéticas
ponderadas en T1 sagitales y axiales obtenidas 3 meses antes (Paneles D y E,
respectivamente; flechas). Una resonancia magnética ponderada en T2 axial
obtenida en la presentación actual (Panel C) muestra agrandamiento de los
ventrículos laterales (asterisco), en comparación con los hallazgos observados
en una resonancia magnética ponderada en T2 axial obtenida 3 meses antes (Panel
F, asterisco).
Ante la posibilidad de cáncer, se realizó una
craneotomía frontal derecha con biopsia cerebral. La duramadre presentó
anomalías y se observó tejido negro. Se abrió la piamadre y se obtuvieron
múltiples muestras del tejido anormal para su evaluación.
Los exámenes intraoperatorios de frotis y cortes
congelados revelaron láminas difusas de células redondas con nucléolos
prominentes y pigmento citoplasmático oscuro, características consistentes con
una neoplasia melanocítica ( Figura 4A ). Las secciones histológicas
permanentes de las leptomeninges y la corteza frontal mostraron una
proliferación difusa de melanocitos malignos en el espacio subaracnoideo,
invadiendo la materia gris cortical ( Figura 4B y 4C ) y los espacios
perivasculares de Virchow-Robin ( Figura 4D ). En la tinción
inmunohistoquímica, las células malignas fueron positivas para el factor de
transcripción inductor de melanocitos ( Figura 4E ), un hallazgo que confirma
un origen melanocítico. Las pruebas moleculares revelaron una variante p.R183Q
en GNAQ (el gen que codifica la subunidad αq de la proteína de unión al
nucleótido de guanina). Esta mutación se observa a menudo en tumores
melanocíticos primarios del SNC y de la úvea, lo que los distingue de los melanomas
cutáneos, que se asocian más comúnmente con mutaciones BRAF . 17 Dada la
naturaleza difusa de la lesión observada en las imágenes, la invasión de la
materia gris cortical observada en el examen histológico y los hallazgos
característicos observados en las pruebas moleculares, la lesión se diagnosticó
como melanomatosis meníngea difusa.
Figura 4. Muestras de biopsia del cerebro.
La tinción con hematoxilina y eosina de un frotis
intraoperatorio muestra melanocitos neoplásicos (Panel A). La tinción con
hematoxilina y eosina de una biopsia cortical muestra una proliferación de
melanocitos malignos (Paneles B y C, flechas negras) que invaden la sustancia
gris cortical (Paneles B y C, flechas blancas) y los espacios de Virchow-Robin
perivasculares (Panel D, flecha). La tinción inmunohistoquímica para el factor
de transcripción inductor de melanocitos es positiva (Panel E).
Diagnóstico patológico
Melanomatosis meníngea difusa.
Discusión sobre la gestión
Durante la hospitalización del paciente, se realizó
una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis a petición del equipo
de neurooncología, la cual resultó negativa para metástasis. Sin embargo, la
resonancia magnética de columna reveló múltiples lesiones leptomeníngeas con realce,
sugestivas de un proceso metastásico. Dada la presencia de hidrocefalia
mínimamente sintomática, se programó la colocación electiva de una derivación
ventriculoperitoneal.
Aproximadamente dos semanas después, la paciente se
sometió a la colocación de una derivación ventriculoperitoneal con una válvula
de presión fija en el lóbulo frontal derecho, sin complicaciones. Tras el
procedimiento, continuó tomando su medicación antiepiléptica en casa, y el EEG
de seguimiento no mostró evidencia de convulsiones irruptivas.
El tratamiento de los tumores melanocíticos de las
leptomeninges depende del grado de agresividad tumoral, que varía, y de si el
tumor es localizado o difuso. Los tumores localizados no agresivos pueden
tratarse con cirugía y radioterapia, lo que en algunos casos resulta en un
control duradero de la enfermedad. La cirugía y la radioterapia tienen un papel
limitado en el tratamiento de los tumores agresivos y difusos. 28 Estos tumores
rara vez presentan mutaciones de BRAF y no son susceptibles al tratamiento con
inhibidores de la tirosina quinasa que se utilizan para el melanoma cutáneo. 29
Dada la falta de datos sobre la terapia sistémica para
el melanoma meníngeo, extrapolamos los datos sobre dicho tratamiento para el melanoma
uveal, una enfermedad que también se caracteriza por mutaciones en genes que
codifican proteínas G que no son directamente diana. 29 Tanto el melanoma uveal
como el meníngeo tienen cargas mutacionales tumorales bajas, y la enfermedad
uveal responde solo ocasionalmente al tratamiento con inhibidores de puntos de
control inmunitarios. 30 Consideramos el tratamiento con la proteína de fusión
biespecífica tebentafusp, que ha demostrado reclutar células T y prolongar la
supervivencia en pacientes con melanoma uveal metastásico. 31 Sin embargo, el
antígeno diana (gp100) se presenta en el contexto de HLA-A*02:01, y el paciente
no tenía ese alelo HLA.
Consciente de que la probabilidad de beneficio era
baja, la paciente optó por tratamiento con inhibidores de puntos de control
inmunitario ipilimumab y nivolumab. Tras la cuarta dosis, su función cognitiva
empeoró y presentó cefaleas y náuseas. Recibió tratamiento de apoyo. Tras
detectarse progresión de la enfermedad en las pruebas de imagen, la paciente
optó por recibir cuidados paliativos. Falleció aproximadamente cinco meses
después del diagnóstico inicial.
Diagnóstico final
Melanomatosis meníngea difusa.
Traducido de:
Case 34-2025: A 57-Year-Old Woman with Visual
Disturbances and Right-Arm Shaking
Authors: Nancy Wang, M.D., M.P.H., Shenghua Zhu, M.D.,
Ph.D., Aman B. Patel, M.D., Donald P. Lawrence, M.D., and Anthony R. Russo,
M.D.Author Info & Affiliations
Published November 26, 2025 N Engl J Med
2025;393:2152-2162 DOI: 10.1056/NEJMcpc2513534 VOL. 393 NO. 21
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2513534?query=featured_secondary_home
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