El Dr. Carlos Vega Ramírez de La Paz Bolivia envió
esta imagen con el siguiente texto:
Dr Buenos Días. Soy el Dr. Carlos Ramírez. Quisiera compartirle un caso
Paciente de 30 años de sexo masculino, presenta lesión
dérmica de 2 meses de evolución. Al inicio aparece como un pequeño nodulo que
causa dolor, que con el transcurrir del tiempo se úlcera y causa dolor. Ademas
provoca sensación de cuerpo extraño de tipo aguja, acompañada de secreciones
blanquecinas diarias
Fracaso al Tratamiento con Dicloxacilina y a los
Antibióticos topicos como Neomicina. Además de evolución estacionaria al
tratamiento con Azitromicina 500 MG en 3 días
Ultrasonido: Sin particularidades
Radiografía: Se descarta presencia de cuerpo extraño
como ser vidrio.
Test en Frotis para Leishmania: (-)
Prueba rápida de VIh (-)
Prueba rápida para Sífilis (-)
Antecedentes de Importancia:
Clima subtropical, Pequeña Solución de continuidad en
el sitio, Contacto previo con un gato que probablemente padecía alguna
patología infecciosa.
Le mando todo mi aprecio y respeto a su persona, por su incansable contribución a la ciencia médica. Y valoro su sabiduría.
Esperaré su respuesta, atento. Muchas Gracias.
Dr. Carlos Vega Ramírez
La Paz Bolivia
Opinión: Se trata de una lesión ulcerada de forma oval
en la región dorsal, borde radial del dedo medio de la mano derecha, a nivel de
la articulación interfalángica proximal, de aproximadamente 1,5 cm de diámetro
mayor. Esta úlcera tiene un fondo granuloso, con algunas irregularidades en su
superficie, notándose algunas regiones blanco brillantes de aspecto perlado, y
rodeadas por un borde elevado en forma de rodete infiltrado. Toda este complejo
ulceroso asienta sobre una piel inflamada, donde se observan además, pequeñas
pequeñas pápulas puntiformes con aspecto de lesiones satélites, y esta zona de
piel inflamada se extiende hasta la zona metacarpofalángica del dedo índice
Teniendo en cuenta el aspecto de la lesión, las
lesiones satélites, el tiempo de evolución, la epidemiología (zona rural
subtropical de Bolivia), una consideración diagnóstica obligada es
LEISHMANIASIS CUTÁNEA LOCALIZADA. Se trata de una enfermedad transmitida por
vectores (flebótomos). Esta forma localizada es la más prevalente y se presenta
en zonas expuestas de la piel. Suele comenzar como un nódulo o placa para
después ulcerarse tal como ocurrió en este caso. El hecho de haber tenido una
solución de continuidad previamente en ese sitio, y haber estado en contacto
con un “gato enfermo”, obliga a considerar ESPOROTRICOSIS, para lo cual deben
tomarse muestras de la úlcera para tinciónes directas con OHK para buscar la
forma levaduriforme de Sporothrix schenckii o los característicos cuerpos
asteroides, además de muestras para cultivos, eventual biopsia e investigación
con PCR. Después de estos dos diagnósticos, hay una lista de diagnósticos
diferenciales a considerar entre ellas TUBERCULOSIS CUTÁNEA, INFECCIONES
PORMICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS, NOCARDIOSIS, ACTINOMICOSIS, BLASTOMICOSIS,
CROMOBLASTOMICOSIS y otras. El
diagnóstico de leishmaniasis requiere la demostración del parásito en una
muestra clínica mediante histología, cultivo o análisis molecular por reacción
en cadena de la polimerasa (PCR). Para maximizar el rendimiento diagnóstico,
idealmente se deben realizar las tres pruebas diagnósticas en la muestra
inicial, si es posible. Si no se pueden realizar todas las pruebas, la
histología y la PCR pueden proporcionar información suficiente. Se debe
realizar un diagnóstico parasitológico hasta el nivel de especie de Leishmania
, ya que esta información puede influir en la determinación del tratamiento. La
secuenciación metagenómica de nueva generación también se utiliza para el
diagnóstico. Las pruebas serológicas disponibles comercialmente no tienen
utilidad clínica para el diagnóstico de la leishmaniasis cutánea, su sensibilidad y especificidad son variables,
y los niveles de anticuerpos suelen ser bajos. El resto de las entidades
mencionadas deben ser investigadas si el diagnóstico de leishmaniasis quedara
descartado.