La Dra. Janeth Paola Gamboa Borda , de Cochabamba Bolivia, envió estas imágenes con el siguiente texto:
Buenos días doctor. Soy la doctora. Janeth Gamboa
escribo desde Brasil.
Tengo un
Paciente masculino de 75 años, hipertenso y fumador crónico, consulta por
erupción cutánea generalizada de aproximadamente 20 días de evolución. Las
lesiones comenzaron en el abdomen y se extendieron progresivamente a todo el
tegumento. Presenta prurito leve, especialmente por la tarde y con el calor, un
dato que puede interesar es que el paciente relata que por la mañana al
despertar está prácticamente libre de lesiones, las mismas van apareciendo
durante el día y empeoran con el calor.
También relata
historia de dolor epigástrico y pérdida del apetito, estos últimos mucho antes
del cuadro actual.
Cochabamba Bolivia.
En la exploración física se observan
múltiples pápulas eritemato-violáceas de alrededor de 0,5 cm de diámetro, no
dolorosas, no blanquean a la digitopresión y algunas presentan escoriaciones.
No se evidencian signos inflamatorios locales (calor, rubor, edema). Respeta
palmas y plantas. Eritema leve periocular y en ambos pies.
El paciente fue tratado previamente con loratadina,
permetrina e ivermectina sin mejoría.
Refiere haber estado tomando treonato, un
multivitamínico (Polisoma A a Z), diclofenaco y vitamina D semanal antes de
comenzar con las erupciones, los cuales suspendió cuando las mismas
aparecieron.
También recibió una inyección intramuscular en
farmacia (medicación no identificada) hace aproximadamente una semana, pero sin
mejoría de las lesiones.
Los análisis previos a este episódio son del dia
5/09/2025:
Colesterol total: 189,2 mg/Dl. HDL: 29 mg/dL ↓. LDL: 106,4 mg/Dl. Triglicéridos: 119 mg/Dl.
Glucemia en ayuno: 118,7 mg/Dl. Hemoglobina glicosilada: 6,4%. TGO: 19,7
U/L. TGP: 9,9 U/L. Bilirrubina total:
0,56 mg/Dl. Bilirrubina directa: 0,18 mg/Dl. Bilirrubina indirecta: 0,38 mg/Dl. Creatinina: 1,08 mg/Dl. Ácido úrico: 3,82
mg/Dl. Hemoglobina : 15,3 g/Dl. Leucocitos: 8.110 /mm³. Plaquetas: 216.000
/mm³. Proteína C reactiva (PCR): 48 mg/L . EAS: sin alteraciones. TSH: 2,1
µUI/Ml. PSA total: 2,89 ng/Ml. Vitamina D: 15,4 ng/Ml. Vitamina B12: 372 pg/Ml.
Sangre oculta en heces: negativo.
Ultrasonido abdominal – 08/09/2025 Aorta abdominal:
discreta ateromatosis. Próstata: aumentada de tamaño. Intestino: moderada
distensión gaseosa.
Actualmente permanece con lesiones papulares
purpúricas diseminadas, sin signos sistémicos.
Se indicó tratamiento con prednisona y bilastina,
suspensión definitiva de los medicamentos sospechosos, y se solicitaron
estudios complementarios (hemograma, TGO, TGP, TAP, TTPA, VHS, FR, VDRL,
creatinina, bilirrubinas y PCR).
Me gustaría que pudiesen ayudarme con este caso.
Opinión: El cuadro parece corresponder a púrpura generalizada a
predominio de miembros superiores. Las lesiones, como toda lesión purpúrica, no desaparece a la
vitropresión, parecen algunas de ellas ligeramente elevadas y por lo tanto harán relieve en la superficie
cutánea y serán palpables. Como además, no existe trombocitopenia, podemos
caracterizar al cuadro como PÚRPURA PALPABLE. Las causas más prevalentes de púrpura palpable son las VASCULITIS DE
PEQUEÑOS VASOS de la piel, que pueden
afectar arteriolas, capilares y vénulas. Esto puede verse en vasculitis por inmunocomplejos,
vasculitis por IgA) (púrpura de Henoch-Schönlein), vasculitis urticarial
hipocomplementémica (vasculitis anti-C1q), vasculitis crioglobulinémica, vasculitis asociada a ANCA como la poliangeítis microscópica, y la granulomatosis
con poliangeítis, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (síndrome de
Churg-Strauss).Llama la atención que el predominio sea en brazos y no en
piernas donde por cuestiones
gravitacionales este tipo de púrpura predomina. Frente a estos cuadros uno debe
responderse al menos tres preguntas; primero si se trata de vasculitis,
segundo, si están afectados otros órganos, y tercero cuál es la causa
(etiología, fisiopatología y nombre y apellido del proceso). La historia
clínica es fundamental en estos casos y en este caso el paciente refiere haber
estado tomando medicamentos antes de aparecer este cuadro, y
por lo tanto es FUNDAMENTAL que
el paciente o sus familiares consigan los medicamentos que tomó este último
tiempo, ya que existen causas medicamentosas de vasculitis. Conocer
comorbilidades asociadas (por ejemplo, infecciones, hepatitis C o una enfermedad
reumática sistémica).Si bien el paciente puede quejarse únicamente de la
erupción cutánea, pueden coexistir daños más graves, potencialmente
irreversibles o mortales, en otros órganos, como hemorragia alveolar,
glomerulonefritis, isquemia mesentérica o mononeuritis múltiple. Debe prestarse
especial atención a los órganos que pueden verse afectados en la vasculitis de
pequeños vasos, como los pulmones, los riñones, el tracto gastrointestinal y el
sistema nervioso central y periférico, entre otros. Un laboratorio es
fundamental frente a un paciente con lesiones sospechosas de vasculitis
cutánea, y siempre debe considerarse la posibilidad de una enfermedad sistémica
subyacente. Se debe solicitar laboratorio completo hemograma, recuento de
plaquetas, función renal y hepática, (en este caso hay una PCR muy elevada,
probablemente como expresión de cuadro inflamatorio sistémico de base, se debe
solicitar FR, FAN, ANCA, VIH, complemento sérico total (complemento hemolítico
total [CH50], C3 y C4), IgA, serología para HCV, HBV, crioglobulinas, examen de
sedimento de orina. La biopsia es
necesario para confirmar el diagnóstico. Y una radiografía de tórax siempre
debe solicitarse.
En cuanto al diagnóstico diferencial no hay que
olvidarse de ESCORBUTO que puede cursar
con hemorragias foliculocéntricas que simulan una púrpura palpable vasculítica.
Creo que el antecedente de dolor epigástrico, asociado a la pérdida de apetito, obligan al estudio del abdomen inicialmente con ultrasonografía, además de la actualización de estudios de laboratorio en la búsqueda de alguna patología que pueda tener relación con su cuadro cutáneo