Espacio virtual creado para discutir casos clínicos, actualizar temas y comentar inquietudes relacionadas con la práctica de la Medicina Interna
miércoles, 29 de junio de 2016
sábado, 25 de junio de 2016
MENINGIOMA ATÍPICO CON COMPROMISO DE NERVIOS CRANEANOS BAJOS
Varón de 55 años de edad que consulta por cambio en la tonalidad de su voz notado por el
paciente y sus familiares.
Se trata de un paciente intervenido en 2 ocasiones por
masa en region cervical alta cuyo resultado de histopatología dio como
resultado un meningioma atipico con alto grado de malignidad, la cirugía fue
aproximadamente hace 3 meses, el paciente fue reintervenido por fistula de LCR
la cual se cerró y controló (se puede apreciar en la región medial de la nuca
la incisión tipo Nafziger). El objetivo
del ejercicio era con los datos del examén físico llegar a un dx topográfico
que como muy bien ya se comentó existe lesión de nervios craneales bajos
izquierdos( desviación de la lengua hacia la izquierda por daño del musculo geniogloso controlado por
el hipogloso, desviación de la úvula y alteración de la voz (9) y principalmente
nervio vago, agregado a ello atrofia y disminución de fuerza en trapecio y
esternocleidomastoideo izquierdos. No hay compromiso de fuerza motora en brazos
y piernas por lo que se descarta un daño bulbar o medular ( que sería de altisima
gravedad).
Como resultado nuestro diagnóstico topográfico
entonces sería un compromiso de los nervios craneales bajos en los sitios donde
se reúnen. Sea region cervical alta o agujeros de salida del lado izquierdo.
Pensando topograficamente es mucho más fácil encontrar una patología como se lo
demuestra aquí. Es decir la respuesta a la gran pregunta. Donde está la lesión
?
La OMS considera tres grados tumorales para los
meningiomas:
- Grado I: Meningioma
Alrededor del 80-90% de todos los meningiomas se
incluyen como de grado I de la OMS, siendo las variedades meningotelial,
fibroblástica y transicional las más frecuentes. Se trata de lesiones que
tienen pleomorfismo celular y, ocasionalmente, alguna figura de mitosis, y,
aunque se consideran tumores benignos, tienen mucha variabilidad en su
comportamiento, con tendencia a progresar hacia formas malignas, llegando a
cifras entre el 7-20% en las recidivas.
- Grado II: Meningioma atípico.
constituyen entre el 5-15% de todos los meningiomas.
Tienen una actividad mitótica > 4 mitosis/10 campos de gran aumento (0,16
mm2) o cumplen tres de los siguientes criterios: hipercelularidad, células
pequeñas de núcleo agrandado, nucléolo grande, pérdida del patrón arquitectural
y focos de necrosis. Estos criterios, aisladamente o en conjunto, se
correlacionan con mayores índices de recurrencia, que oscilan entre el 30-40%.
- Grado III: Meningioma maligno o anaplásico.
Representan entre el 1-5% de todos los casos.
Histológicamente presentan evidentes datos de anaplasia, con índices mitóticos
> 20 mitosis/10 campos de gran aumento. Debido a la agresividad de las
variedades rabdoide y papilar, también se consideran de grado III de la OMS.
Estos tumores tienen una notable tendencia a la invasión local, gran
posibilidad de recidiva y pueden metastatizar. El pronóstico es generalmente
malo, con un índice de recurrencia del 50-80% y una supervivencia media menor
de dos años.
Gentileza:
Dr Roger Josue Jaramillo Ortiz Universidad de
Guayaquil (Ecuador)
Actualmente trabaja como post gradista en
neurocirugía en Belgorod Regional Clinical Hospital.
Rusia
SIGNO DE KUSSMAUL EN HIPERTENSIÓN PULMONAR SEVERA.
Paciente de 74 años con hipertensión pulmonar tromboembólica en el contexto de neoplasia de mama con metástasis óseas (síndrome de Trousseau).
Lo que se observa es ingurgitación yugular estando la paciente sentada pero especialmente se ve el comportamiento paradojal de la columna de sangre en inspiración.
Normalmente en inspiración, la presión negativa intratorácica “chupa” como una aspiradora la sangre alojada en los grandes troncos venosos del cuello. Cuando esto no sucede, o como en este caso se produce el fenómeno de mayor repleción venosa estamos en presencia del signo de Kussmaul.
El signo de Kussmaul consiste en el aumento patológico de la ingurgitación yugular, es decir de la columna venosa en cuello durante la inspiración por la dificultad en la distensión de las cámaras ventriculares a la mayor llegada de sangre. Este fenómeno es observado principalmente en la constricción pericárdica (aumento de rigidez del pericardio), pero también aunque mucho más raramente en situaciones como taponamiento cardíaco y en cualquier enfermedad que aumente exageradamente la presión venosa en las cavidades derechas como la insuficiencia cardíaca derecha severa y el infarto del ventrículo derecho. En este caso el primer estudio que hicimos al internarse la paciente fue un ecocardiograma con Doppler para descartar fundamentalmente taponamiento cardíaco, e hipertensión pulmonar (HTP), ya que nuestra sospecha respecto del mecanismo de la disnea era un TEP subagudo que curse con hipertensión pulmonar, en segundo lugar una linfangitis carcinomatosa pulmonar, y en tercer lugar taponamiento cardíaco (a pesar de que no logramos demostrar pulso paradojal) como manifestación de progresión de su enfermedad de base.
Esta paciente tiene una neoplasia de mama y MTTS óseas y se interna por un cuadro de disnea de reciente aparición menos de 30 días. La misma fue aumentando en intensidad y restringiendo la capacidad funcional de la paciente. Hace una semana se instaló como disnea funcional clase III/IV.
En el examen físico, además de lo mostrado en el cuello, la paciente se encontraba en relativo buen estado general, con frecuencia respiratoria en reposo de 22 por minuto pero con franca disnea a los mínimos movimientos como caminar algunos metros.
En el examen físico, además de lo mostrado en el cuello, la paciente se encontraba en relativo buen estado general, con frecuencia respiratoria en reposo de 22 por minuto pero con franca disnea a los mínimos movimientos como caminar algunos metros.
viernes, 24 de junio de 2016
DENGUE. A PROPÓSITO DE UN CASO.ISLAS BLANCAS EN UN MAR ROJO
Dengue 7 días de evolución.
Inicia cuadro hace 7 días con fiebre, cefalea, malestar general, sin dolor
de huesos, hace 2 dias solo ligero malestar general e hiporexia. Acude por las
lesiones en piel
Se observa rash cutáneo generalizado típico llamado “islas
blancas sobre un mar rojo”de forma clínica con signos de alarma.
Resumen de historia
Resumen de historia
Se trata de un paciente atendido en E.S.I—4 Consuelo de Velasco, de la ciudad de
Piura, Perú, el día de ayer 14 de Junio, al cual le pedí permiso para tomar la
foto y publicarla. Tiempo de enfermedad 7 dias, 3 días antes atendido por
fiebre, cefalea, dolor lumbar, hiporexia, malestar general. Le indican examen
de orina con parámetros normales, en el hemograma se observa leucocitos 3300
pmm3, plaquetas 140000 pmm3' linfocitos 45%.
Los exámenes recién los pude ver ayer. Además
refirió epistaxis el dia 12, y el dia 13 aparecen las lesiones en piel, afebril
48 horas.
Por nexo epidemiológico y clínica se plantea Dengue.
Cortesía
Dr.Enrique Guillermo Llontop Ynga
Piura Perú
Suscribirse a:
Entradas (Atom)