lunes, 30 de marzo de 2015

MUJER DE 72 AÑOS CON TAPONAMIENTO CARDÍACO, PARÁLISIS DE CUERDA VOCAL Y SÍNDROME DE HORNER IZQUIERDOS.


Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul

Paciente sexo femenino 72 años


MOTIVO DE INTERNACIÓN: Derrame pericárdico con signos de taponamiento cardíaco.

ENFERMEDAD ACTUAL: Comienza hace 2 meses con disnea de esfuerzo progresiva de instalación subaguda por lo que decide consultar a un cardiólogo en su ciudad de origen  quien diagnostica derrame pericárdico severo con signos ecocardiográficos de taponamiento cardíaco. En ese momento TA 90/60 mm Hg frecuencia 110 por minuto regular.





Se lleva a cabo  una pericardiocentesis de urgencia con lo que la paciente mejora hemodinámicamente, después de lo cuales derivada al Hospital Municipal de Azul para estudio.


ANTECEDENTES:
A los 52 años se practicó mastectomía derecha y vaciamiento axilar y sin posterior quimio ni radioterapia.
Hace 8 meses   comenzó con disfonía y tos bitonal por parálisis de cuerda vocal izquierda. En ese momento se realizaron imágenes  como TC de tórax que no muestran masas ni adenomegalias mediastinales que justifiquen laparálisis de la cuerda vocal.
Hace 1 mes después de la pericardiocentesis realizada en su ciudad de origen la paciente comienza a presentar nuevamente síntomas de disnea de esfuerzo por lo que se repite el ecocardiograma que muestra recidiva del derrame. Se deriva al Hospital Pintos de Azul para estudio

INTERNACIÓN EN HOSPITAL PINTOS:
La paciente se internó en nuestro hospital para elestudio de su derrame pericárdico.
EXAMEN FÍSICO: TA 110/70 mm Hg, frecuencia 90 por minuto, regular. No hay signos de insuficiencia cardíaca, no hay tercero ni cuarto ruidos y no hay frote pericárdico. No rales. Ingurgitación yugular con signo de Kussmaul (ver video). 


Presenta además en el examen cardiovascular pulso paradojal. A pesar de esos signos periféricos la paciente está asintomática en reposo  lo que hablade la instalación al menos subaguda del proceso por lo que se decide estudiarla  inicialmente en forma no invasiva antes de proceder a estudios invasivos diagnósticos y terapéuticos.
Secuela de mastectomía derecha con vaciamiento axilar sin signos de recidiva local. Resto del examen físico normal  
Se solicita Rx de tórax, ECG, Ecocardiograma y estudios de laboratorio.







La Rx se muestra  en las imágenes. Elecocardiograma muestra derrame pericárdico anterior severo sin colapso de cavidades derechas. Abombamiento septal diastólico.

GR: 3.740.000 Hb: 10 gr/100ml Hto: 33% VCM88 u3. GB: 4500/mm3 Basófilos0% Eosinófilos 2% en cayado: 0% neutrófilos segmentados: 55%.  Plaquetas: 188000/mm3.ESD33 mm/hora.
Urea 56 mg/dl. Creatinina 0,9 mg/dl. Glucemia 96 mg/dl. TGP 28 UI/L TGO 26 UI/L.
Calcemia 9,1 mg/dl. Factor reumatoideo negativo.
FAN negativos. ANCA negativos . Complemento total normal. C3 y C4 normales. Anti Ro negativos. Anti La negativos.
PPD negativa.
Proteínas en orina de 24 horas 184 mg/24 hs. Clearence de creatinina 56 ml/h

TAC de tórax, abdomen y pelvis con contraste EV:  























Abdomen y pelvis: normal, no hay alteraciones patológicas
Tórax: Aorta calcificada, no hay adenomegalias. Elementos vasculares sin alteraciones.
Derrame pericárdico con espesor máximo de 15 mm. Corazón con cuatro cavidades de tamaño conservado sin signos de alteraciones pericárdicas. Derrame pleural a predominio derecho moderado. Sin lesiones focales pulmonares demostrables. No hay masas ocupantes. Hígado y suprarrenales sp.

Videofibroscopía de vás aéreas superiores con videolaringoscopía: parálisis de cuerda vocal izquierda en abeducción a 3/4. No gay cierre glótico.

El líquido pericárdico obtenido por pericardiocentesis enviado desde la ciudad de origen había mostrado ser un líquido  de aspecto citrino con características de exudado sin células neoplásicas, ADA negativo.
Se realizó una punción pleural que mostró un exudade de características similares allíquido pericárdico.
Se realizó tratamiento de prueba con metilprednisona 60 mg y colchicina 1,5 mg/día y evalucaión en una semana sin cambios significativos.

Se decide ante la negatividad de los estudios, la severidad del derrame y la refractariedad al tratamiento médico,  realizar pericardiectomía con biopsia pericárdica y ventana pleuropericárdica.

Cirugía:
Se realiza pericardiectomía con biopsia pericárdica y ventana pleuropericárdica.
El aspecto del líquido obtenido durante el procedimiento fue el mismo que el obtenido durante la pericardiocentesis.
La paciente evoluciona bien después del procedimiento otorgándosele el alta.
Se recibe la biopsia pericárdida cuyo informe fue pericarditis crónica inespecífica no granulomatosa.
Controlada por consultorio externo 20 días después la paciente sigue bien, sin disnea y en la Rx de control no muestra recidiva del derrame. 



Rx de control ambulatorio



CONCLUSIONES DEL CASO
Paciente con antecedentes remotos de mastectomía con vaciamiento axilar por cáncer de mama que consulta por signos y síntomas relacionados con derrame pericárdico severo de instalación subaguda asociada a disfonía de 8 meses de evolución por parálisis de cuerda vocal izquierda. La pericardiocentesis realizada en su lugar de origen no permitió aclarar la etiología como suele pasar muchas veces en el estudio de los derrames pericárdicos donde el rédito diagnóstico del análisis del líquido es bajo, excepto por supuesto que se encuentren células neoplásicas. Desde el primer momento se sospechó compromiso neoplásico del pericárdio ya que no sólo no tenía otra causa evidente de derrame pericárdico en el examen clínico ni humoral sino que además teníamos sospechas de que la parálisis de la cuerda vocal podía ser causada  por parálisis recurrencial. Sin embargo no pudimos demostrar neoplasia en el líquido pericárdico ni en el pequeño drrame pleural, como así tampoco compresión en ningún punto de su trayecto del X par o del recurrente.
Se intentó un tratamiento de prueba inespecífico de pericarditis una vez descartadas las causas principales de pericarditis especialmente infecciosas (no jerarquizamos un FAN + en títulos bajos por carecer de otros criterios de colagenopatía), con corticoides y colchicina con evaluación en 10 días del tamaño del derrame el cualno sufrió modificaciones. Por ello se tomó la decisión de realizar un procedimiento diagnóstico y terapéutico invasivo como fue la pericardiectomía con avenamiento del pericardio a la cavidad pleural a través de una ventana quirúrgica. Dicho procedimiento nos permitió el diagnóstico de pleuritis crónica inespecífica no granulomatosa y obtener un alivio sintomático de la paciente. Dos meses después del procedimiento la paciente se encuentra bien.

Se hará un seguimiento clínico, humoral e imagenológico ambulatorio a la espera de cambios en la evolución o consolidación de la mejoría. En definitiva es por ahora un caso abierto.



Seis meses después la paciente consulta por síndrome de Horner izquierdo (del lado homolateral a la parálisis frénica)
Por lo demás está en buen estado general.En la Rx de tórax presenta silueta cardíaca de tamaño normal, con derrame pleural izquierdo que está estable desde que se hizo la ventana pleuropericárdica.


Horner izquierdo. Ptosis incompleta miosis



Síndrome de Horner izquierdo
Se solicitará nueva TC de tórax



domingo, 22 de marzo de 2015

MUJER DE 61 AÑOS CON SÍNDROME COLEDOCIANO LITIÁSICO E INCIDENTALOMA ADRENAL.



Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul
Paciente femenina de 61 años:

MOTIVO DE INTERNACIÓN:
Ictericia.

ENFERMEDAD ACTUAL: 
Comienza hace diez días  con dolor epigástrico irradiado a hipocondrio derecho seguido de la emisión de orinas oscuras y cambio de coloración de piel y mucosas mientras estaba en Buenos Aires por lo que consulta al Hospital Santojani donde entre otros estudios le realizan una TAC de abdomen y un laboratorio. En la TAC se ve una vía biliar intra y extrahepáticas   dilatadas. Solicita traslado a Azul que es su lugar de origen.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: 
Paciente colecistectomizada hace 5 años por litiasis. Desde entonces ha presentado episodios de dolor abdominal similares a los que motivaron su internación actual.
Tabaquismo de 25 cigarrillos por día desde hace más de 40 años. EPOC, broncoespasmo. Recibió cuatro impactosde bala en el pasado. Presenta un proyectil  alojado en seno maxilar izquierdo, otro en cuello  y otro en región paravertebral dorsal derecha.

EXAMEN FÍSICO:
Paciente en buen estado general, afebril, ictérica, TA 140/70mmHg, frecuencia cardíaca 90 por minuto, frecuencia respiratoria 22 por minuto. Saturación digital 91%.
Livedo reticularis a predominio de los cuatro miembros.
Livedo reticularis



Se observa ligero exoftalmos izquierdo y secuela de parálisis facial periférica izquierda que la paciente refiere que lo tiene desde que recibió el disparo de arma de fuego hace varios años.
Aparato cardiovascular: ruidos cardíacos presentes en los cuato focos no R3 ni R4. Pulsos periféricos presentes, pedios débiles.
Aparato respiratorio: hipoventilación en ambas bases, broncoespasmo generalizado.
Abdomen : blando, depresible doloroso a la palpación de epigastrio. Cicatriz de colecistectomía. RHA (+)

INFORME DE ECOGRAFÍA: hígado de tamaño y ecoestructura normal, con dilatación de la vía biliar intra y extrahepática. Paciente colecistectomizada. Vía biliar extrahepática de 2,4 cm con por lomenos dos imágenes litiásicas de 1,5 cm de diámetro cada una. Páncreas s/p.Bazo y riñones s/p

INFORME DE TAC: “hígado aumentado de tamaño en el eje céfalocaudal. No se delimitan imágenes focales antes ni después de administración de contraste EV. Dilatación de la vía biliar intra y extrahepática. Páncreas normal. Huellas quirúrgicas de colecistectomía. Bazo homogéneo. La glándula suprarrenal derecha se encuenta aumentada de tamaño; mide 3,2 x 1,5 cm  y su densidad es de 16 UH que se interpreta como adenoma. La suprarrenalizquierda mide 1,3 x 2,4 siendo su densidad de 12 UH compatible con adenoma. Ambos riñones son de forma y tamaño conservados. Imagen hipodensa en valva posterior de 8 mm compatible con quiste. Concentran y eliminan el material de contraste.  Se constató correcta progresión del contraste oral a través del tubo digestivo.  El retroperitoneo prevertebral no mostró adenomegalias.  Vejiga centrada distendida.  La aorta de calibre conservado. Imagen de densidad metálica paravertebral dorsal izquierda”













































LABORATORIO: 
GR 3740000 Hto 35%. Hb 11,7. GB 7700. Granulocitos 73% Linfocitos 17% Monocitos 10%. Plaquetas 316000. Glucemia 98 mg/dl. Urea 13 mg/dl. Creatinina 0,6 mg/dl. Na 142.K 3,67. Cl 99. TGO 28 UI/L TGP 18 UI/L. FAL 473 U/L. Bilirrubina total 3,18 mg/dl. Bilirrubina directa 1,93. Amilasa 20 U/L. VSG 105 mm/hora.
En un análisis anterior realizado en hospital Santojani 5 días antes presentaba un hepatograma con bilirrubina total de 10,10 y una BD de 6,6. Con una FAL de 297.  TSH 1,82.

Aldosterona:  41 pg/ml
ARP(actividad de renina plasmática): 2,14 ng/ml.
Cortisol plasmático: 2,95 ug/dl
ACTH 13,6 pg/ml.
Ácido vanilmandélico y metanefrinas urinarias normales.
CLU (cortisol libre urinario): 20 microgramos/24 horas  (rango normal es de 10 a 100 microgramos por 24 horas) (mcg/24 h).

Los dosajes hormonales fueron repetidos y no mostrando diferencias significativas

A la paciente se le realizó una CPRE que confirmó la prencia de colelitiasis. Durante el procedimiento se extrajeron varios litos de la vía biliar principal y se procedió a realizar papilotomía endoscópica. La paciente cursó el post procedimiento sin complicaciones.

CONCLUSIONES DEL CASO.
Esta paciente de 61 años que fue internada por síndrome coledociano litiásico por coledocolitiasis residual post colecistectomía presentó en las imágenes la presencia de incidentaloma adrenal bilateral.
Todo aumento de tamaño de la glándula suprarrenal por encima de 1 cm de diámetro es considerado anormal y cuando se trata de un hallazgo fortuito en un estudio imagenológico solicitado por otro motivo se lo denomina incidentaloma. El hallazgo de incidentalomas adrenales es un hecho frecuente en la práctica clínica debido a la mayor solicitud de imágenes por parte de los médicos y además por una notable mejora en la calidad y en la sensibilidad de detección de los nuevos equipos.  Una revisión de 61.054 pacientes entre 1985 y 1990 la prevalencia de incidentalomas fue 0,4% de todas las TC evaluadas, mientras que un estudio más reciente con equipos de mucha  mayor resolución en 2006 (Bovio S, Cataldi A, Reimondo G, et al. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series. J Endocrinol Invest 2006; 29:298), mostró una prevalencia de 4,4%, y si se toma en cuenta sólo los pacientes añosos la prevalencia fue de 10% !!!
Siempre que nos enfrentamos a incidentalomas adrenales debemos contestarnos dos preguntas: 1) ¿es maligno? Y 2) ¿es funcionante?  En este caso llamó la atención la bilateralidad del crecimiento suprarrenal. En general  el crecimiento bilateral se suele ver en metástasis, linfomas,  hipercortisolismos hipofisarios por exceso de ACTH, hiperplasia adrenal congénita, hemorragias, infecciones (tuberculosis,histoplasmosis), feocromocitomas,amiloidosis, enfermedades infiltrativas y también adenomas. No había elementos clínicos ni  imagenológicos para pensar en malignidad adrenal, infecciones , enfermedades infiltrativas, hemorragias etc,  y el hipercortisolismo se descartó con un CLU repetido normal y una ACTH en niveles normales/ bajos (algunos utilizan como primera prueba para descartar hipercortisolismo una supresión con 1 mg d dexametasona nocturna y un dosaje de cortisol a las 8AM con un valor de corte de 5 ug/dl). Por lo tanto, dado el tamaño,la forma, y la densidad medida en UH concluimos que se trataban de adenomas bilaterales no funcionantes. Debido a algunos elementos clínicos y humorales como HTA, algún registro de hiperglucemia, hipopotasemia no justificada , inicialmente nos orientamos a hipercortisolismo o hiperaldosteronismo primario pero ambos procesos fueron adecuadamente descartados, el primero por la ausencia de hipercortisolismo (CLU/ACTH normales), y el segundo por ausencia de una relación aldosterona/actividad de renina plasmática compatibles.
Solucionado su síndrome coledociano a través de la instrumentación de su vía biliar a través de CPRE con extracción de litos y papilotomía. la conducta será el seguimiento clínico semestral, así como control  de las imágenes en cuanto a crecimiento o aparición de elementos que hagan cambiar la actual conducta  expectante.  

INCIDENTALOMA ADRENAL
 Un incidentaloma suprarrenal es una lesión de masa mayor de 1 cm de diámetro  descubiertos en forma casual en un  examen radiológico. El aumento de la incidencia de incidentalomas es el resultado de los avances tecnológicos en imágenes como  tomografía computarizada (TC) y  resonancia magnética (RMN), o aun la ultrasonografía.

Todos los pacientes con incidentalomas suprarrenales deben ser evaluados por la posibilidad de malignidad o  hiperfunción hormonal subclínica:
Frente a un incidentaloma adrenal hay que tener en cuenta algunos puntos que pueden ayudar al momento de la toma de decisiones:
  • Una masa homogénea suprarrenal  menor de 4 cm de diámetro, con un borde liso, y un valor de atenuación  menor a 10 unidades Hounsfield (UH) en la TC sin contraste, y un “lavado del contraste o washout” rápido (por ejemplo más del 50 por ciento a los 10 minutos) es muy probable que sea un adenoma cortical benigno.
  • Las características de imagen que sugieren carcinoma adrenal o metástasis incluyen: forma irregular, densidad no homogénea, valores de atenuación altos en la TC (más de 20 UH),  retraso medio del lavado del contraste  (por ejemplo menos de 50 por ciento a los 10 minutos),  un diámetro mayor de  4 cm, y calcificación tumoral.
  • El feocromocitoma debe excluirse en todos los pacientes mediante la medición de 24 horas metanefrinas y catecolaminas fraccionadas en orina. Si la masa suprarrenal es muy vascularizada, o hay otras características que sugieren  feocromocitoma, la prueba preferida es  metanefrinas plasmáticas fraccionadas.
  • El síndrome de Cushing subclínico debe descartarse mediante la realización de la prueba de supresión con dexametasona durante la noche 1 mg (DST). Para detectar autonomía secretoria clínicamente significativa el valor de corte del cortisol sérico a las 8 AM debe ser de más de 5 ug/dl (o sea más de 138 nmol/L).  Una prueba anormal de supresión con 1mg de dexametasona  es consistente con producción de cortisol independiente de ACTH, hallazgo que debe ser confirmado con un cortisol libre urinario de 24 hs (CLU), concentración sérica de ACTH y de sulfato de dihidroepiandrosterona (DHEA-S), y una supresión nocturna con dosis alta (8 mg) de dexametasona  durante la noche.
  •  Si el paciente con incidentaloma suprarrenal es hipertenso, una relación aldosterona plasmática/actividad de renina plasmática y el dosaje de la concentración de postasio sérico deben ser obtenidos para un screening primario básico de hiperaldosteronismo primario.
  • Se recomienda la cirugía para todos los pacientes con documentación bioquímica de feocromocitoma (Grado 1B).
  • Se sugiere resección quirúrgica para todo paciente joven con síndrome de Cushing subclínico y para todos  aquellos pacientes con patología atribuible al exceso de corticosteroides (reciente inicio de HTA,diabetes, obesidad, y baja masa ósea)
  • Se sugiere resección quirúrgica para pacientes con masa adrenal mayor de 4 cm de diámetro. Sin embargo, el contexto clínico, las caracerísticas de la imagen, la edad del paciente guían las decisiones diagnósticas en pacientes con incidentalomas de 4 cm.
  • En pacientes con cáncer conocido en otro órgano en el que aparece una masa adrenal que tiene aspecto de metástasis puede estar indicada la punción aspiración con aguja fina (PAAF), pero sólo después de haber descartado feocromocitoma desde el punto de vista bioquímico por la posibilidad del peligro de punzar un feocromocitoma con una crisis catecolaminérgica. Si el paciente tiene cáncer diseminado no se justifica la punción adrenal.
  • Se recomienda la extirpación de cualquier tumoración fenotípicamente maligna.
  • Toda masa de más de 10 cm debe ser extirpada aun con aspecto fenotípico de benignidad. Se recomienda adrenalectomía abierta más que un procedimiento laparoscópico.
  • En incidentalomas de apariencia benigna se sugiere repetir imágenes a los 6 a 12 meses
  • Cualquier tumor que crece más de 1 cm en ese período debe ser resecado.
  • La prueba de supresión nocturna con dexametasona debe ser repetida anualmente durante  cuatro años

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