jueves, 16 de marzo de 2017

INCONTINENCIA PIGMENTI.


Paciente de sexo femenino de un año y tres meses que presentó lesiones en piel desde los seis meses. Estas lesiones nunca fueron pruriginosas, ni presentó nunca síntomas sistémicos como fiebre u otra sintomatología. El examen neurológico, oftalmológico y odontológico fueron normales. No existe compromiso de faneras.
Se estableció el diagnóstico de Incontinencia Pigmenti estadio 2



Lesiones elevadas pigmentadas de aspecto verrugoso que siguen las líneas de Blaschko






Las imágenes son elevadas, verrugosas y de aspecto nacarado






















Gentileza
Dra. Laura Honores.
C.S.Chao.
Provincia de Virú, Departamento La Libertad
Perú













INCONTINENCIA PIGMENTI
Introducción: 
La incontinentia pigmenti (IP, Síndrome de Bloch-Sulzberger),  es una genodermatosis dominante ligada al cromosoma X que suele ser letal en los hombres antes del nacimiento [1-3]. IP es causada por la pérdida de la función de las mutaciones en el gen IKBKG / NEMO, que codifica el modulador esencial del factor  nuclear-kappa-B, una proteína reguladora que activa genes involucrados  en la supervivencia celular, la inflamación y la inmunidad [4].

El trastorno se observa casi uniformemente en las mujeres, aunque ocasionalmente puede ocurrir en varones con mosaicismo somático o XXY cariotipo [1]. En las mujeres, la IP se presenta típicamente con una erupción cutánea lineal escalonada y anomalías de dientes, cabello y uñas. Aproximadamente un tercio de los pacientes presentan anomalías oculares y neurológicas. Debido a la participación de la piel, cabello, uñas y dientes, la IP puede considerarse una forma de displasia ectodérmica [2].

EPIDEMIOLOGÍA
La IP ocurre en aproximadamente 1: 40.000 a 1: 50.000 nacimientos [1,3]. Prácticamente todos los casos se observan en las mujeres porque los varones afectados por lo general no sobreviven hasta el nacimiento. Los varones nacidos con la condición tienen mosaicismo somático o un cariotipo XXY (síndrome de Klinefelter) [5].

PATOGÉNESIS
En la mayoría de los casos, IP se debe a mutaciones  mutaciones en el gen IKBKG / NEMO, que codifica el modulador esencial del factor  nuclear-kappa-B, una proteína reguladora que activa genes involucrados  en la supervivencia celular, la inflamación y la inmunidad [4].

Aproximadamente el 90 por ciento de las mutaciones IKBKG / NEMO en IP son deleciones recurrentes o no recurrentes  de los exones 4 a 10, resultando en la pérdida completa de NEMO / IKK-gamma función [7 - 9]. Microdeleciones, missense, frameshift, sin sentido, y el sitio de empalme mutaciones que conducen a la pérdida total o parcial de NEMO / IKK-gamma actividad da cuenta para los casos restantes [9]. Las mutaciones más leves (hipomórficas) de IKBKG / NEMO que perjudican pero no eliminan la señalización B de NF-kappa dan lugar a varones con una forma rara de displasia ectodérmica hipohidrótica ligada al X asociada con inmunodeficiencia [10].

Las células que carecen de NEMO son los objetivos de la apoptosis inducida por el factor de necrosis tumoral [11, 12]. Además, la deficiencia de NEMO afecta a varias vías de señalización asociadas con la función ósea y vascular y la anatomía, así como la función inmune [1, 9].

Se ha sugerido que tanto las anomalías oftalmológicas como neurológicas en IP pueden ser resultado de una enfermedad cerebral de pequeños vasos de desarrollo inducida por la inactivación de NEMO y posiblemente por la disrupción del factor de crecimiento transformante (TGF) - quinasa beta - activada (TAK1) aguas arriba De NEMO [13 - 15].

La heterogeneidad en la presentación clínica de IP y la aparente falta de correlación genotipo-fenotipo puede deberse a la inactivación aleatoria del cromosoma X (lyonización), que ocurre tempranamente durante la embriogénesis y varía dependiendo de los tejidos. La inactivación de X es muy sesgada en la IP, lo que favorece la eliminación del alelo de la mutación NEMO  en casi el 90 por ciento de los casos [7].

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Debido a la naturaleza dominada por X de la IP, prácticamente todos los pacientes son mujeres. Aunque la condición suele ser letal para los hombres prenatalmente, se han reportado algunos casos en los hombres, debido a mosaicismo somático o aneuploidía cromosómica XXY (síndrome de Klinefelter) [5, 16, 17]. Las características clínicas de la IP son variables, y no existe una clara correlación genotipo-fenotipo. Sin embargo, en casi todos los pacientes, las lesiones cutáneas características son la primera manifestación de la IP.

HALLAZGOS CUTÁNEOS
En la presentación clásica, las lesiones cutáneas de la IP se presentan en una niña al nacer o en los primeros meses de vida y evolucionan a través de cuatro estadios característicos:

ETAPA 1 (VESICULAR)
Las vesículas y / o pústulas con forma de patrón, que suelen recubrir una base eritematosa, se observan en la mayoría de los casos al nacer o poco después, en el tronco y las extremidades (5 Y 6). Estas lesiones parecen desarrollarse a lo largo de las líneas de Blaschko (figura 1), que representan las vías embriológicas de migración de las células cutáneas y apendiculares, y persisten durante meses [18].







Figura. Líneas de Blaschko.


En esta etapa, el infante afectado a menudo mostrará eosinofilia en los recuentos sanguíneos completos rutinarios. Este hallazgo podría ser debido a la sobreexpresión de eotaxina, un factor quimiotáctico para los eosinófilos. [1].






Figura 5
Lesiones vesiculares que recubren una base eritematosa en un patrón que sigue las líneas de Blaschko están presentes en esta recién nacida con incontinencia pigmentaria.





Figura 6
Múltiple pápulas eritematosas vesículas y costras que están presents en estrías lineales en lapierna de esta niña.

ETAPA 2 (VERRUGOSA)
Después de la erupción cutánea inicial, las lesiones se vuelven más papulosas o con costra ("verrugas") y mantienen su localización a lo largo de las líneas de Blaschko (Figura 7 y 8) [3,19]. Esta etapa puede no ocurrir en todos los pacientes.





Figura 7
Etapa verrugosa de incontinentia pigmenti en un lactante, presentando placas verrugosas lineales localizadas principalmente en las extremidades.





Figura 8
Placas lineares hiperqueratósicas verrugosas en un lactante femenino con incontinencia pigmentaria.


ETAPA 3 (HIPERPIGMENTADA)
Entre los 6 y 12 meses de edad, los lactantes presentan máculas lineales y / o turbulentas de color marrón o grisáceo (figuras 9, 10 y 11). La etapa 3 típicamente dura hasta la adolescencia temprana o puede persistir hasta la edad adulta. En algunos casos, se resolverán completamente o serán seguida por una llamada cuarta etapa.





Figura 9
Máculas marrones,  redondeadas, arremolinaas, irregulares en una niña  con incontinentia pigmenti.





Figura 10
Hiperpigmentación de "torta marmolada” ("Marble cake" ), en una niña con IP






Figura 11
Etapa pigmentaria de incontinentia pigmenti con áreas hiperpigmentadas lineales y verticiladas.






ETAPA 4 (ATRÓFICA / HIPOPIGMENTADA)
Esta etapa está marcada por máculas / parches lineales hipopigmentados y ligeramente atróficos. En la mayoría de los pacientes, la etapa 4 no ocurre.
El inicio, la duración y el grado de superposición de estas etapas varían entre los pacientes;  Las lesiones  de la Etapa 1 pueden repetirse durante una enfermedad febril [20].

La madre de un niño con IP puede ser asintomática o mostrar manifestaciones sutiles de la enfermedad. Éstas incluyen estrías  atróficas hipopigmentadas a lo largo de las líneas de Blaschko, distrofia de las uñas o anomalías dentales.

HALLAZGOS EXTRACUTÁNEOS
En la mayoría de los pacientes con IP se observa dentición tardía, dientes conglomerados o cónicos, así como anodoncia o hipodoncia semejante a displasia ectodérmica hipohidrótica. Además pueden ocurrir otras manifestaciones orales, como paladar hendido o de arco alto y secreción salival disminuida, en pacientes con IP [8,21,22].

ANOMALÍAS DEL CUERO CABELLUDO Y CABELLO se observan en más del 50 por ciento de los pacientes [23]. Estos incluyen alopecia cicatricial, pelo escaso, pelo lanoso, y anomalías de cejas y pestañas.

DISTROFIA UNGUEAL puede desarrollarse en aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes, por lo general durante la adolescencia o temprana edad adulta [23]. En algunos pacientes se han observado lesiones osteolíticas del hueso subyacente. Pérdida de tumores disqueratósicos  subungueales raramente se asocian con la IP y por lo general se observan en pacientes adultos [24 - 26]. Estos tumores son frecuentemente diagnosticados erróneamente como carcinomas de células escamosas o queratoacantomas.

ANOMALÍAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) ocurren en aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes con IP y pueden demostrarse mediante estudios de neuroimagen, incluyendo la resonancia magnética (RMN),  con imágenes ponderadas en  difusión (DWI) [13, 27, 28]. En un informe de ocho lactantes con IP, los hallazgos anormales de RMN incluyeron cambios de señal desiguales en la sustancia gris cortical y sustancia blanca subcortical y periventricular en secuencias ponderadas en T1 y T2, que coinciden con áreas con difusión restringida en la DWI, lo que sugiere inflamación local e isquemia así como lesiones hemorrágicas [27].

SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS, incluyen el letargo, alimentación deficiente, convulsiones y retraso del desarrollo, a menudo son graves y se observa a principios de la vida [8, 11, 29]. Las anomalías del SNC están en muchos casos asociadas con anomalías oculares, incluyendo retinopatía proliferativa, avascularidad periférica y enfermedad oclusiva macular [1,30].

Aunque existen informes que sugieren defectos inmunitarios en pacientes con IP, esta asociación es bien conocida en pacientes con el fenotipo de displasia ectodérmica / inmunodeficiencia en lugar de en los pacientes IP más típicos [31,32].

PATOLOGÍA
Una biopsia de piel puede ser especialmente útil en el diagnóstico de IP cuando se obtiene durante la etapa 1 (vesicular). Los hallazgos histopatológicos característicos incluyen espongiosis eosinofílica, vesículas intraepidérmicas que contienen eosinófilos y queratinocitos apoptóticos en la epidermis. Los cambios patológicos observados en etapas posteriores son menos específicos, aunque pueden presentar características que apoyen el diagnóstico clínico (tabla 1). Se observa una marcada incontinencia de melanina con numerosos melanófagos en la dermis en las lesiones de la etapa 3 (hiperpigmentadas).






TABLA 1

DIAGNÓSTICO
SOSPECHA CLÍNICA. Una IP debe ser sospechada ante una niña que presenta lesiones características vesiculares o hiperpigmentadas a lo largo de las líneas de Blaschko. En etapas posteriores, aunque las características de la piel pueden ser menos evidentes clínicamente, la presencia de dientes, pelo, ojo o anomalías del sistema nervioso central debe alertar al clínico sobre la posibilidad de IP.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Los criterios diagnósticos para la IP se establecieron inicialmente en 1993 y se revisaron en 2014 [2, 8]. Los principales criterios clínicos son los estadios típicos de la erupción cutánea distribuidos a lo largo de las líneas de Blaschko; Los criterios menores incluyen anomalías dentales, anomalías del sistema nervioso central, alopecia o cabello anormal, distrofia de las uñas, anomalías del paladar, antecedentes de múltiples abortos espontáneos en la madre y hallazgos histopatológicos típicos en una biopsia cutánea.

El diagnóstico de IP se establece mediante la demostración de IKBKG / NEMO, mutación típica de IP en las pruebas genéticas. Si no se dispone de pruebas genéticas, se requieren al menos dos o más criterios mayores o uno mayor y uno o más criterios menores para establecer el diagnóstico.

PRUEBAS GENÉTICAS
En todos los casos con hallazgos clínicos e histopatológicos que sugieren IP, se debe realizar un análisis mutacional dirigido del ácido desoxirribonucleico extraído de sangre periférica para identificar la deleción común en IKBKG / NEMO [33,34]. El análisis de secuencias puede ser necesario en aquellos casos (aproximadamente 10 a 15 por ciento) en los que la deleción común no se identifica.

En casos sospechosos de varones, se deben realizar pruebas genéticas moleculares de la piel lesional para detectar el mosaicismo somático, si no se identifica una variante patogénica mediante pruebas moleculares de una muestra de sangre. El cariotipo también debe considerarse, debido a la posibilidad de IP en el establecimiento de la aneuploidía cromosómica XXY (síndrome de Klinefelter) [35, 36].

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las condiciones de la piel que deben incluirse en el diagnóstico diferencial de la IP dependen de la etapa de la erupción de IP.

  • INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL HERPES SIMPLE. Los neonatos con cualquier erupción vesicular deben ser sospechosos de tener una infección por el virus del herpes simple (VHS). Si las lesiones se orientan a lo largo de las líneas de Blaschko, HSV es menos probable. Se deben obtener raspados de contenido vesicular para citodiagnóstico de Tzanck, tinción directa de anticuerpos fluorescentes o cultivo para el diagnóstico de posible HSV.
  • INFECCIÓN ESTAFILOCÓCICA: Se debe considerar la infección estafilocócica de la piel en cualquier niño que presente lesiones pustulosas. Se debe realizar una tinción de Gram y cultivo de contenido de pústulas para descartar la infección por Staphylococcus aureus.
  • NEVUS EPIDÉRMICO. La segunda etapa o verrucosa ("warty") de la IP puede confundirse con  nevo epidérmico. Una biopsia de piel puede ser útil en este caso para ayudar con el diagnóstico
  • TRASTORNO PIGMENTARIO RETICULADO LIGADO AL CROMOSOMA X.  Trastorno pigmentario reticulado ligado al cromosoma X es una afección rara heredada de una forma recesiva ligada al cromosoma X que puede observarse en individuos masculinos y femeninos. Las mujeres se presentan con hiperpigmentación irregular. Los casos masculinos tienen la misma pigmentación que en la etapa 3 de IP, además de manifestaciones sistémicas como infecciones respiratorias recurrentes, falta de crecimiento, disqueratosis corneal, trastornos gastrointestinales e hipohidrosis 37.
  • MOSAICISMO PIGMENTARIO. El mosaicismo pigmentario (hipomelanosis de Ito) se caracteriza por una hiper- e hipomelanosis parcheada o lineal que ocurren a lo largo de las líneas de Blaschko. En hasta el 30 por ciento de los casos, el mosaicismo pigmentario se asocia con anomalías del ojo, cerebro, o musculoesqueléticas [18]. Las pruebas genéticas para mutaciones de IKBKG (inhibidor del promotor del gen polipéptido kappa en las células B, kinasa gamma) pueden diferenciar el mosaicismo pigmentario de la IP.
  • SÍNDROME DE NAEGELI-FRANCESCHETTI-JADASSOHN O NAEGELI. Esta condición dominante heredada se presenta con hiperpigmentación reticulada y queratodermia palmoplantar además de hipohidrosis. Este trastorno se ha asociado con mutaciones en queratina 14 [38].



MANEJO
 El manejo  de la IP puede implicar atención multidisciplinaria, dependiendo de la significación de las manifestaciones cutáneas y extracutáneas en cada paciente.

Las lesiones vesiculobullosas de la fase temprana de la IP suelen requerir un cuidado  de la herida con detergentes y emolientes suaves. Los corticosteroides tópicos se han utilizado con éxito en áreas gravemente inflamadas [39]. Los pacientes con signos de infección cutánea secundaria requieren tratamiento con terapia antimicrobiana local o sistémica. Las lesiones en estadio 2 pueden requerir emolientes o retinoides tópicos si existe un compromiso significativo de los dedos o extremidades. Ningún tratamiento es generalmente necesario para la etapa 3 o 4 lesiones cutáneas.

La consulta y el manejo dental están indicados en todos los pacientes con IP en el momento de la dentición. El cuidado ortodóncico puede ser necesario en casos leves. Los casos graves con anodoncia o hipodoncia requieren atención coordinada por los dentistas y los cirujanos orales.

Se debe realizar consulta y vigilancia oftalmológica para todos los casos sospechosos y confirmados de IP. El tratamiento con láser de neovascularización de la retina puede estar indicado para prevenir el desprendimiento de retina [40]. Existen algunos informes sobre el uso de bevacizumab intravítreo y ranibizumab (inhibidores de los factores de crecimiento endotelial vascular) como tratamiento adjunto a la fotocoagulación con láser en niños con IP [41,42].

Para una implicación significativa del sistema nervioso central, se necesitarán consultas neurológicas. Alta dosis de corticosteroides se han utilizado para el tratamiento de convulsiones graves que no responden a anticonvulsivos [43, 44].

CONSEJOS GENÉTICOS
La madre de una niña con IP debe someterse a pruebas de detección de las mutaciones del gen IKBKG (inhibidor del gen del polipéptido kappa en las células B, quinasa gamma), presentando o no signos clínicos sugestivos de IP. Dada la alta frecuencia de mutaciones de novo en IP, estimada en aproximadamente el 65 por ciento, la madre puede o no tener una variante patogénica de IKBKG. Las mujeres afectadas tienen un 50 por ciento de probabilidad de transmitir el alelo mutado en la concepción. Dado que la IP es letal para el embrión masculino, la proporción esperada entre los niños nacidos vivos es de aproximadamente el 33 por ciento de las mujeres no afectadas, el 33 por ciento de las mujeres afectadas y el 33 por ciento de los hombres no afectados34. Las pruebas prenatales para embarazos con mayor riesgo son posibles si se ha identificado la variante patogénica en la familia. Diagnóstico genético preimplantación también se puede realizar [21]. (V

GRUPOS DE APOYO. Grupos de apoyo como la Fundación Internacional Incontinentia Pigmenti y organizaciones en Francia e Italia (IPASSI) proporcionan una ayuda inconmensurable a los pacientes y sus familias y deben estar plenamente comprometidos.

PRONÓSTICO
 Los individuos con IP que no tienen compromiso clínico, oftalmológico o neurológico tienen un pronóstico excelente y una esperanza de vida normal. La piel, el cabello o las anomalías dentales son permanentes y pueden ser motivo de preocupación para algunos pacientes. Para los pacientes con afectación cerebral u ocular, el curso clínico y el pronóstico son variables, basándose en el tipo y el alcance de las anomalías.


FUENTE DE ACTUALIZACIÓN 
UPTODATE

REFERENCES
  1. Swinney CC, Han DP, Karth PA. Incontinentia Pigmenti: A Comprehensive Review and Update. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2015; 46:650.
  2. Landy SJ, Donnai D. Incontinentia pigmenti (Bloch-Sulzberger syndrome). J Med Genet 1993; 30:53.
  3. Narayanan MJ, Rangasamy S, Narayanan V. Incontinentia pigmenti (Bloch-Sulzberger syndrome). Handb Clin Neurol 2015; 132:271.
  4. Smahi A, Courtois G, Rabia SH, et al. The NF-kappaB signalling pathway in human diseases: from incontinentia pigmenti to ectodermal dysplasias and immune-deficiency syndromes. Hum Mol Genet 2002; 11:2371.
  5. Kenwrick S, Woffendin H, Jakins T, et al. Survival of male patients with incontinentia pigmenti carrying a lethal mutation can be explained by somatic mosaicism or Klinefelter syndrome. Am J Hum Genet 2001; 69:1210.
  6. Aradhya S, Woffendin H, Jakins T, et al. A recurrent deletion in the ubiquitously expressed NEMO (IKK-gamma) gene accounts for the vast majority of incontinentia pigmenti mutations. Hum Mol Genet 2001; 10:2171.
  7. Smahi A, Courtois G, Vabres P, et al. Genomic rearrangement in NEMO impairs NF-kappaB activation and is a cause of incontinentia pigmenti. The International Incontinentia Pigmenti (IP) Consortium. Nature 2000; 405:466.
  8. Minić S, Trpinac D, Obradović M. Incontinentia pigmenti diagnostic criteria update. Clin Genet 2014; 85:536.
  9. Conte MI, Pescatore A, Paciolla M, et al. Insight into IKBKG/NEMO locus: report of new mutations and complex genomic rearrangements leading to incontinentia pigmenti disease. Hum Mutat 2014; 35:165.
  10. Döffinger R, Smahi A, Bessia C, et al. X-linked anhidrotic ectodermal dysplasia with immunodeficiency is caused by impaired NF-kappaB signaling. Nat Genet 2001; 27:277.
  11. Fusco F, Paciolla M, Conte MI, et al. Incontinentia pigmenti: report on data from 2000 to 2013. Orphanet J Rare Dis 2014; 9:93.
  12. Pescatore A, Esposito E, Draber P, et al. NEMO regulates a cell death switch in TNF signaling by inhibiting recruitment of RIPK3 to the cell death-inducing complex II. Cell Death Dis 2016; 7:e2346.
  13. Lee AG, Goldberg MF, Gillard JH, et al. Intracranial assessment of incontinentia pigmenti using magnetic resonance imaging, angiography, and spectroscopic imaging. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149:573.
  14. Müller K, Courtois G, Ursini MV, Schwaninger M. New Insight Into the Pathogenesis of Cerebral Small-Vessel Diseases. Stroke 2017; 48:520.
  15. Ridder DA, Wenzel J, Müller K, et al. Brain endothelial TAK1 and NEMO safeguard the neurovascular unit. J Exp Med 2015; 212:1529.
  16. Buinauskaite E, Buinauskiene J, Kucinskiene V, et al. Incontinentia pigmenti in a male infant with Klinefelter syndrome: a case report and review of the literature. Pediatr Dermatol 2010; 27:492.
  17. Fusco F, Fimiani G, Tadini G, et al. Clinical diagnosis of incontinentia pigmenti in a cohort of male patients. J Am Acad Dermatol 2007; 56:264.
  18. Bodemer C. Incontinentia pigmenti and hypomelanosis of Ito. Handb Clin Neurol 2013; 111:341.
  19. Pearlman J, Griego RD, Levy ML, Friedman J. An unusual presentation of incontinentia pigmenti in a 4-month-old girl. Pediatr Dermatol 1996; 13:47.
  20. van Leeuwen RL, Wintzen M, van Praag MC. Incontinentia pigmenti: an extensive second episode of a "first-stage" vesicobullous eruption. Pediatr Dermatol 2000; 17:70.
  21. Hand JL. What's new with common genetic skin disorders? Curr Opin Pediatr 2015; 27:460.
  22. Minić S, Trpinac D, Gabriel H, et al. Dental and oral anomalies in incontinentia pigmenti: a systematic review. Clin Oral Investig 2013; 17:1.
  23. Chun SR, Rashid RM. Delayed onychodystrophy of incontinentia pigmenti: an evidence-based review of epidemiology, diagnosis and management. J Drugs Dermatol 2010; 9:350.
  24. Mahmoud BH, Zembowicz A, Fisher E. Controversies over subungual tumors in incontinentia pigmenti. Dermatol Surg 2014; 40:1157.
  25. Pena ZG, Brewer JD. Multiple subungual squamous cell carcinomas in a patient with incontinentia pigmenti. Dermatol Surg 2014; 40:1159.
  26. Ballester Nortes I, Allegue Gallego F, López-Ávila A, et al. Painful subungual tumours. Clin Exp Dermatol 2013; 38:802.
  27. Soltirovska Salamon A, Lichtenbelt K, Cowan FM, et al. Clinical presentation and spectrum of neuroimaging findings in newborn infants with incontinentia pigmenti. Dev Med Child Neurol 2016; 58:1076.
  28. Meuwissen ME, Mancini GM. Neurological findings in incontinentia pigmenti; a review. Eur J Med Genet 2012; 55:323.
  29. Minić S, Trpinac D, Obradović M. Systematic review of central nervous system anomalies in incontinentia pigmenti. Orphanet J Rare Dis 2013; 8:25.
  30. Basilius J, Young MP, Michaelis TC, et al. Structural Abnormalities of the Inner Macula in Incontinentia Pigmenti. JAMA Ophthalmol 2015; 133:1067.
  31. Pauly E, Linderkamp O, Pöschl J. Incontinentia pigmenti in combination with decreased IgG subclass concentrations in a female newborn. Biol Neonate 2005; 88:172.
  32. Fusco F, Pescatore A, Conte MI, et al. EDA-ID and IP, two faces of the same coin: how the same IKBKG/NEMO mutation affecting the NF-κB pathway can cause immunodeficiency and/or inflammation. Int Rev Immunol 2015; 34:445.
  33. Fusco F, Pescatore A, Steffann J, et al. Clinical Utility Gene Card for: incontinentia pigmenti. Eur J Hum Genet 2013; 21.
  34. Scheuerle AE, Ursini MV. Incontinentia pigmenti. In: GeneReviews [Internet], Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al (Eds), 2015.
  35. Gregersen PA, Sommerlund M, Ramsing M, et al. Diagnostic and molecular genetic challenges in male incontinentia pigmenti: a case report. Acta Derm Venereol 2013; 93:741.
  36. Hull S, Arno G, Thomson P, et al. Somatic mosaicism of a novel IKBKG mutation in a male patient with incontinentia pigmenti. Am J Med Genet A 2015; 167:1601.
  37. Pezzani L, Brena M, Callea M, et al. X-linked reticulate pigmentary disorder with systemic manifestations: a new family and review of the literature. Am J Med Genet A 2013; 161A:1414.
  38. Lugassy J, Itin P, Ishida-Yamamoto A, et al. Naegeli-Franceschetti-Jadassohn syndrome and dermatopathia pigmentosa reticularis: two allelic ectodermal dysplasias caused by dominant mutations in KRT14. Am J Hum Genet 2006; 79:724.
  39. Kaya TI, Tursen U, Ikizoglu G. Therapeutic use of topical corticosteroids in the vesiculobullous lesions of incontinentia pigmenti. Clin Exp Dermatol 2009; 34:e611.
  40. Ranchod TM, Trese MT. Regression of retinal neovascularization after laser photocoagulation in incontinentia pigmenti. Retina 2010; 30:708.
  41. Ho M, Yip WW, Chan VC, Young AL. SUCCESSFUL TREATMENT OF REFRACTORY PROLIFERATIVE RETINOPATHY OF INCONTINENTIA PIGMENTI BY INTRAVITREAL RANIBIZUMAB AS ADJUNCT THERAPY IN A 4-YEAR-OLD CHILD. Retin Cases Brief Rep 2016.
  42. Shah PK, Bachu S, Narendran V, et al. Intravitreal bevacizumab for incontinentia pigmenti. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2013; 50 Online:e52.
  43. Tomotaki S, Shibasaki J, Yunoki Y, et al. Effectiveness of Corticosteroid Therapy for Acute Neurological Symptoms in Incontinentia Pigmenti. Pediatr Neurol 2016; 56:55. 
  44. Wolf DS, Golden WC, Hoover-Fong J, et al. High-dose glucocorticoid therapy in the management of seizures in neonatal incontinentia pigmenti: a case report. J Child Neurol 2015; 30:100.





martes, 14 de marzo de 2017

HEMATOMAS FÁCILES EN ATENCIÓN PRIMARIA


CASO CLÍNICO
Una mujer de 78 años de edad presenta una historia de tres meses de moretones fáciles. También se siente cansada y ha perdido el apetito. Tiene hipertensión arterial y antecedentes de infarto de miocardio, y ha estado tomando amlodipina y aspirina durante los últimos cinco años. El examen clínico revela hematomas en los brazos, piernas y abdomen y mala salud bucal.


¿CÓMO DEBO EVALUAR A LA PACIENTE?


¿CÓMO ESTUDIAR A UN PACIENTE CON HEMATOMAS FÁCILES?

HAY QUE SABER QUE  AQUELLOS PACIENTES SIN ANTECEDENTES PERSONALES O FAMILIARES ES POCO PROBABLE QUE LOS MORETONES SEAN UN TRASTORNO HEMORRÁGICO.

La historia, el examen clínico y las pruebas de laboratorio ampliamente disponibles suelen ser suficientes para llegar a un diagnóstico o para tranquilizarlo.

Considerar las deficiencias nutricionales, los moretones relacionados con la edad, la púrpura simplex, las drogas y el abuso físico en pacientes con un primer episodio de moretones.

HISTORIA
  • Converse sobre los moretones. Haga preguntas como:
  • ¿Qué significa exactamente para el paciente un “moretón”?
  •  ¿Tienen hematomas ahora o fotografías de moretones anteriores?
  •  ¿Ha notado pequeñas manchas rojas (petequias) o parches púrpura (púrpura) con los moretones?
  • ¿El moretón es espontáneo o infligido por un traumatismo? ¿Está la severidad fuera de proporción con el trauma?



Los moretones limitados a los miembros sugieren trauma, en el tronco y en otras áreas es más sugestivo de un trastorno de sangrado subyacente.1 Los moretones se consideran como un trastorno de sangrado cuando cinco o más hematomas (mayores de 1 cm de tamaño) ocurren simultáneamente en áreas expuestas. Las petequias y los hematomas, cuando ocurren sin traumatismo, sugieren un trastorno hemorrágico2.

CAUSAS DE MORETONES EN ADULTOS


CAUSAS COMUNES
  • Púrpura senil
  • Medicamentos (agentes antiplaquetarios, anticoagulantes y antiinflamatorios no esteroideos)
  • Consumo excesivo de alcohol y cirrosis hepática
  • Enfermedad de von Willebrand (prevalencia 1% -2% de la población general)
  • Purpura simple o síndrome de moretones fácil
  • Deficiencia de vitamina C y vitamina K
  • Vasculitis
  • Enfermedades gastrointestinales


CAUSAS RARAS
  • Hemofilia y deficiencias raras de factores de la coagulación (I, II, V, VII, XI)
  • Hemofilia adquirida o enfermedad de von Willebrand (individuos mayores o en período postparto sin antecedentes de sangrado)
  • Trastornos del tejido conectivo como el síndrome de Ehlers Danlos
  • Trastornos endocrinos: síndrome de Cushing e hipotiroidismo
  • Neoplasias malignas hematológicas (púrpura y petequias de trombocitopenia se pueden observar en leucemias y linfomas y esta última también puede tener linfadenopatía y hepatoesplenomegalia).




 PREGUNTAS QUE HACERSE


¿QUÉ EDAD TIENE EL PACIENTE?
Los cambios relacionados con la edad como el adelgazamiento de la piel, la atrofia del tejido subcutáneo y el debilitamiento de los capilares, pueden causar moretones en las personas mayores. Este tipo de moretón se observa comúnmente en el dorso de las manos y en la superficie extensora del antebrazo y de la espinilla y el moretón se desvanece a un color pardusco durante varios meses. En las mujeres jóvenes el síndrome de purpura simple o de moretones puede presentarse con hematomas principalmente en las piernas y en los brazos después de un trauma menor o inadvertido; y podría estar asociado con menorragia.

¿EL PACIENTE TOMA MEDICAMENTOS QUE CONTRIBUYEN A LOS MORETONES FÁCILES?
Los antiagregantes plaquetarios, los anticoagulantes y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos suelen causar hematomas. Los corticosteroides pueden conducir a una aparición de moretones por adelgazamiento de la piel y alteración de los vasos sanguíneos dérmicos. La adición de estos medicamentos puede hacer que el trastorno hemorrágico se vuelva más evidente. El mejoramiento de los moretones después de suspender el fármaco es diagnóstico. También pregunte sobre los remedios herbarios y los medicamentos de venta libre.

¿ESTÁ EL PACIENTE BIEN NUTRIDO?
Preguntar acerca de la dieta y de cualquier historia de enfermedad gastrointestinal como la enfermedad celíaca o la enfermedad inflamatoria intestinal. Tener en cuenta que la desnutrición es más común en las personas mayores, especialmente en las personas que viven solas o en un asilo de ancianos y las que tienen prótesis dentales deficientes. La deficiencia de vitamina C puede producir defectos en el colágeno que conducen a trastornos hemorrágicos. La deficiencia de vitamina K puede causar sangrado a través de la síntesis reducida de factores de coagulación.

¿HAY ANTECEDENTES FAMILIARES DE SANGRADO?
Los trastornos de sangrado, incluyendo la enfermedad de von Willebrand y la hemofilia, pueden ser hereditarios. La hemofilia es rara (1 en 5.000) y sigue un patrón de herencia relacionado con el sexo. Desde la infancia  tienen la necesidad de transfusiones de sangre o de re-exploración después de retos hemostáticos incluyendo cirugías o extracciones de dientes y períodos menstruales abundantes desde la menarquia . Todo esto puede indicar un trastorno hemorrágico hereditario.


¿HAY SIGNOS DE FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA?
Considerar los factores de riesgo tales como: abuso de alcohol, uso de drogas inyectables, transfusiones de sangre y hepatitis viral. El agotamiento de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K y de las plaquetas conduce a una mayor tendencia al sangrado.

EXAMEN FÍSICO
Observe el número, el tamaño, la ubicación de los moretones y la presencia de petequias y equimosis. Considere fotografiar los moretones para monitorear la progresión. Observe signos adicionales como la huella de un objeto o de una mano, lo que puede indicar abuso físico.



Figura 1
Púrpura senil








Figura 2
Púrpura vasculítica


Busque signos de desnutrición como el pelo y las uñas quebradizos y la caquexia. Examine la cavidad oral para buscar la hiperplasia de las encías y el sangrado fácil debido a la inflamación periodontal, lo que puede sugerir deficiencia de vitamina C. Busque signos de enfermedad hepática crónica, como ictericia, ascitis, venas distendidas y hepatomegalia.

Examine las articulaciones del paciente para buscar  hemartrosis o cambios crónicos en las articulaciones que a menudo se ven en la hemofilia. Las articulaciones hipermóviles, cicatrices atróficas, aumento de la fragilidad de la piel, moretones alrededor de los ojos y antecedentes de dislocaciones articulares sugieren un trastorno del tejido conectivo, como el síndrome de Ehlers Danlos.

QUÉ SOLICITAR EN EL LABORATORIO?
Puede que no siempre haya rasgos clínicos fácilmente identificables; generalmente se requieren pruebas definitivas para el diagnóstico. Se recomiendan las siguientes pruebas como referencia en todos los pacientes para descartar un trastorno de la coagulación subyacente.

·         Recuento completo de sangre (hemograma).
·         Una hemoglobina baja puede sugerir que los moretones son de larga duración o están asociados con hemorragias en otras partes, por ejemplo, hemorragia gastrointestinal.
·         Un recuento bajo aislado de plaquetas sugiere que la trombocitopenia es la causa probable de las hematomas.
·         El recuento anormal de glóbulos blancos totales y diferenciales en combinación con un bajo recuento de plaquetas sugiere un trastorno de la médula ósea.
·         Frotis de sangre para identificar anormalidades morfológicas en las células sanguíneas, incluyendo la forma y el color de las plaquetas, lo que puede sugerir un trastorno plaquetario hereditario.
·         Perfil de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada y fibrinógeno). Si es anormal en un paciente con síntomas de sangrado, esto sugiere un trastorno de coagulación hereditario o adquirido.
·         Razón internacional normalizada (RIN) que está elevada para las personas que toman warfarina.
·         Pruebas de función renal y hepática: la insuficiencia renal puede causar hematomas por disfunción plaquetaria adquirida, y la insuficiencia hepática puede conducir a una disminución de la producción de factores de coagulación y disfunción plaquetaria.

MANEJO CLÍNICO
En la mayoría de los casos la aparición de hematomas en la piel aislada sin antecedentes personales o familiares es improbable que se deba a un trastorno hemorrágico. Tranquilice a su paciente acerca de que los moretones se resuelvan espontáneamente y pídale que haga un seguimiento sobre si los moretones continúan o empeoran.

La Figura muestra un diagrama de flujo para guiar las condiciones que pueden ser manejadas en la atención primaria y aquellas que necesitan referencia adicional al especialista. Si es probable que un fármaco sea la causa, discuta con el paciente y suspenda el fármaco durante un período de prueba. Esto debe ser sopesado contra el riesgo de suspender la medicación. Proporcione una prueba terapéutica de vitamina C o K en pacientes sospechosos de tener estas deficiencias. Considere remitir al especialista si los síntomas no mejoran después de un período de dos a tres meses.

MANEJO DE MORETONES EN ATENCIÓN PRIMARIA






CUÁNDO DERIVAR A UN HEMATÓLOGO?
·         Cuando hay una historia significativa de sangrado (por ejemplo, necesidad de transfusiones de sangre después de retos hemostáticos).
·         Antecedentes familiares positivos (especialmente en mujeres con menorragia).
·         Patrón anormal de localización de los moretones, por ejemplo, moretones en el tronco, el cuello o la cara.
·         Resultados anormales de los análisis de sangre.
·         Resultados de sangre normales pero alta sospecha de un trastorno de sangrado basado en la historia personal o familiar del paciente.
·         El paciente planea una cirugía electiva o está embarazada.

Los exámenes especializados  que deberán realizar el hematólogo incluyen la detección de la enfermedad de von Willebrand, ensayos de factores de coagulación, pruebas de función plaquetaria (para diagnosticar trastornos plaquetarios hereditarios tales como el síndrome de Bernard Soullier, defectos de almacenamiento) y pruebas para excluir los trastornos vasculares del colágeno.


EVOLUCIÓN DEL CASO DE LA PACIENTE PRESENTADA ARRIBA
La paciente vivía sola, tenía mala ingesta nutricional y signos de enfermedad de las encías. Sus análisis de sangre eran normales. Fue diagnosticada clínicamente como escorbuto y se inició tratamiento con suplementos de vitamina C. En 24 horas su fatiga y anorexia mejoraron, y en dos semanas sus moretones habían mejorado notablemente.

FUENTE
Fuente: BMJ 2017;356:j251  Investigating easy bruising in an adult

Bibliografía
1 Thomas AE, Baird SF, Anderson J. Purpuric and petechial rashes in adults and children:
initial assessment. BMJ 2016;356:i1285. doi:10.1136/bmj.i1285 pmid:27004477.
2 Rodeghiero F, Tosetto A, Abshire T, et al. ISTH/SSC joint VWF and Perinatal/Pediatric
Hemostasis Subcommittees Working Group. ISTH/SSC bleeding assessment tool: a
standardized questionnaire and a proposal for a new bleeding score for inherited bleeding
disorders. J Thromb Haemost 2010;356:2063-5. doi:10.1111/j.1538-7836.2010.03975.
x pmid:20626619.
3 Ballas M, Kraut EH. Bleeding and bruising: a diagnostic work-up. Am Fam Physician
2008;356:1117-24.pmid:18481559.
4 National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Clinical Knowledge Summaries
(CKS)—Bruising. http://cks.nice.org.uk/bruising#!topicsummary (Accessed 16 April 2015)
5 Karnath B. Easy bruising and bleeding in the adult patient: a sign of underlying disease.
Hosp Physician 2005;356:35-9.
6 Wang TF, Kraut EH. BMJ Best Practice. Assessment of easy bruising. http://bestpractice.
bmj.com/best-practice/monograph/1208.html (Accessed 16 April 2016)
7 Laffan M. BMJ Best Practice. Von Willebrand diseasehttp://bestpractice.bmj.com/bestpractice/
monograph/365/diagnosis/history-and-examination.html (Accessed 16 April 

lunes, 13 de marzo de 2017

TUMOR CARCINOIDE TRAQUEAL

Mujer de 35 años que consulta por disnea
Enfermedad actual: historia de 2 años de crisis episódicas de disnea sibilante, posteriormente inicia tos y hemoptisis. Consultó a primer y segundo nivel y fue tratada como Asma. Hoy la disnea es constante y calificada como mMRC 3, persiste la tos y los episodios de hemoptisis son más frecuentes. Al ser valorada mi impresión es que más que sibilantes hay estridor. Se le ordenaron los exámenes mostrados  y con esto fue llevada a Broncoscopía durante la cual se documenta una lesión traqueal color nacarado brillante. Aspecto macroscópico compatible con carcinoide. Fue llevada a resección de la misma y estamos pendiente del reporte definitivo de patología















Más allá de la TAC, que muestra una imagen densa, en tráquea, dentro de los límites del tórax, con lo cual sería intratorácica, espirométricamente se comporta como una obstrucción extratorácica: la curva espirométrica flujo/volumen presenta una pendiente inicial normal, que se corta sin el "signo del hachazo" propio de la obstrucción intratorácica (debida al colapso dinámico) y que continúa con una pendiente descendente continua, lo cual habla de una obstrucción fija, no afectada por el colapso dinámico, con lo cual sería extratorácica, en cambio, la curva inspiratoria corta su pendiente inicial prematuramente (la tendencia al colapso de la vía aérea superior es en inspiración) con lo cual habla más de una obstruccion alta fija.
Esta paciente tiene una obstrucción fija de la vía aérea por la lesión documentada  en la TAC y una  curva flujo/volumen acorde a su cuadro


Se llevó a cabo resección endoscópica del tumor que se muestra en las imágenes  













El video es posterior a la resección endoscópica hecha por nuestro cirujano de Tórax

Se resecó un tumor neuroendocrino con características de carcinoide. Está pendiente la inmunohistoquímica

DIAGNÓSTICO  TUMOR CARCINOIDE






 






Gentileza:  Dr. Ernesto Santiago
Médico Internista y Neumonólogo

Barranquilla Colombia