sábado, 5 de marzo de 2016

PITIRIASIS ROSADA DE GIBERT EN MUJER DE 20 AÑOS


Es una paciente de 20 años de edad con un cuadro clínico de 20 días de evolución con la aparición de una lesión en miembro inferior izquierdo no pruriginosa no dolorosa, posteriormente la lesión crece en tamaño y a la  semana empiezan a aparecer lesiones en distintas partes del cuerpo como se aprecia en las imágenes. No antecedentes de importancia relevantes, no exposición a Ríos ni a piscinas. Dice la paciente que unos días antes de comenzar con la placa heráldica  presentó una infección respiratoria aparentemente viral que cursó en forma benigna y de la cual se recuperó sin tratamiento. 
En las primeras imágenes se observa como iniciaron las lesiones y en las otras como posteriormente evolucionaron
No presenta lesiones en la palma de las manos
VDRL (-).HIV (-). RASPADO DE LESIONES NEGATIVOS PARA HONGOS.




Placa heráldica

Placa heráldica

Placa heráldica

Lesiones eritematoescamosas levemente pruriginosas en tronco que aparecieron una semana después de la placa heráldica

Lesiones eritematoescamosas levemente pruriginosas en tronco que aparecieron una semana después de la placa heráldica

Lesiones eritematoescamosas levemente pruriginosas en tronco que aparecieron una semana después de la placa heráldica

Lesiones eritematoescamosas levemente pruriginosas en tronco que aparecieron una semana después de la placa heráldica

Lesiones eritematoescamosas levemente pruriginosas en tronco que aparecieron una semana después de la placa heráldica



PITIRIASIS ROSADA
La Pityriasis rosea, Pitiriasis rosada o pitiriasis de Gibert1 es una erupción aguda de la piel, benigna, que posee una evolución conocida y distintiva. Sus lesiones iniciales son una placa heráldica que es seguida en una o dos semanas por una erupción generalizada secundaria con una distribución característica y que dura unas seis semanas.2 3

Las causa de la pitiriasis rosada es desconocida, aunque comúnmente se cree que su origen reside en un herpesvirus del grupo 7.

La pitiriasis rosada puede afectar a miembros de ambos sexos. Afecta con mayor frecuencia a niños, adolescentes y adultos jóvenes de alta capacidad reproductiva. La mayoría de personas que la padecen tienen entre 10 y 35 años de edad. La condición tiene una mayor incidencia en primavera y otoño.

Por lo general no es contagiosa y posee una virulencia sumamente limitada, aunque ha habido casos de pequeñas epidemias en hermandades y bases militares .

SÍNTOMAS
Los síntomas incluyen:

Una infección respiratoria puede preceder a todos los demás síntomas hasta en un 68,8% de los pacientes.4
Clásicamente aparece una zona ovalada de color rosa o pardo, el llamado "placa heráldico" (veces también se denomina "mancha heráldica" o "mancha madre" o “escudo heráldico”), de 2 a 10 cm localizada en el pecho o en la espalda.5 6 En ocasiones, la placa heráldica puede aparecer en una posición oculta (en la axila, por ejemplo) y no notarse de inmediato. La placa heráldica también puede aparecer como un grupo de pequeñas manchas ovaladas, y ser confundido con acné. En raras ocasiones, no aparece en absoluto.5
Después de 7-14 días, de la placa heráldica, aparecen erupciones en el torso en forma de grandes manchas rosas o rojas, escamosas, de forma ovalada.5 En el 6% de los casos puede ocurrir una distribución inversa, con la erupción sobre todo en las extremidades.7 En general, la mayoría de las manchas ovaladas se reparten primero por el pecho, siguiendo la línea costal, formando una distribución característica de "árbol de Navidad".5 Varios días después pueden aparecen pequeñas erupciones circulares en la espalda y el cuello. Es inusual que se formen lesiones en la cara, pero pueden aparecer en las mejillas o en la línea del cabello.
Aproximadamente una de cada cuatro personas con Pityriasis rosea sufren de picor leve o grave sintomático. (Es mucho más común una picazón moderada de la piel debido a un exceso de sequedad, sobre todo si el jabón se utiliza para limpiar las zonas afectadas.) La comezón es a menudo no específica, y se agrava si se rasca. Esto tiende a desaparecer cuando se desarrolla la erupción, y no suelen mantenerse durante todo el curso de la enfermedad.5
La erupción puede estar acompañada de un ligero dolor de cabeza, fiebre, náuseas y fatiga física.
La erupción puede aparecer también en mamas

TRTATAMIENTO
En general, al ser una enfermedad de carácter autolimitada, el manejo se limita al alivio sintomático, empleando antihistasmínicos de primera generación por su efecto sedativo para el alivio del prurito. Otra de las terapias empleadas es el uso de corticoides tópicos de mediana potencia (betametasona) sobre las lesiones para disminuir la inflamación y el prurito. La luz ultravioleta ha tenido resultados positivos en la pitiriasis rosada. La fototerapia puede ser considerada en pacientes con casos severos y con gran compromiso cutáneo. Aún falta la realización de otros estudios para comprobar la real efectividad de la fototerapia.

En un estudio simple-ciego no aleatorizado, se observó que altas dosis de aciclovir por una semana, fueron beneficiosos en cuanto a acortar el periodo del cuadro (de 38 a 19 días) además de disminuir la aparición de nuevas lesiones. Este tipo de estudios sugiere el efecto beneficioso del aciclovir durante la etapa sintomática del cuadro.8


 1) http://www.menarini.es/images/dermatopatologia/Derma115.pdf
Freedberg, et. al. (2003). Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. (6th ed.). McGraw-Hill. ISBN 0-07-138076-0.
2) James, William; Berger, Timothy; Elston, Dirk (2005). Andrews' Diseases of the Skin: Clinical Dermatology. (10th ed.). Saunders. ISBN 0-7216-2921-0.
«Erythromycin in pityriasis rosea: a double-blind, placebo-controlled clinical trial». J Am Acad 3) Dermatol 42 (2 pt 1): 241.
«Pityriasis rosea». American Academy of Dermatology. 2000, 2003. Archivado desde el original el 22 de noviembre de 2015. Consultado el 4 de junio de 2009.
4) Thomas P (2004), Clinical Dermatology: A Clinical Guide to Diagnosis and Therapy (4th edición), Mosby, pp. 246–8, ISBN 0-323-01319-8
Tay, Y; Goh, C (829). «One-year review of pityriasis rosea at the National Skin Centre, Singapore». Ann Acad Med Singapore 28 (6).
5) PubMed TI Use of high-dose acyclovir in pityriasis rosea.AUDrago F, Vecchio F, Rebora A SOJ Am Acad Dermatol. 2006;54(1):82.
Horn T, Kazakis A (1987). «Pityriasis rosea and the need for a serologic test for syphilis». Cutis 39: 81.
6) Arndt, KA (1983). «Treatment of pityriasis rosea with UV radiation». Arch Dermatol 119: 381.
Leenutaphong V, Jiamton S (1995). «UVB phototherapy for pityriasis rosea: a bilateral compatison study». J Am Acad Dermatol 33 (6): 996.
Kempf, W; et al (1999). «Pityriasis rosea is not associated with Human herpesvirus 7». Arch 7) 7) Dermatol 135 (9): 1070.
8) Chuang, T-Y; et al (1982). «Pityriasis rosea in Rochester, Minnesota, 1969 to 1978: a 10-year epidemiologic study». J Am Acad Dermatol 7: 80.


jueves, 3 de marzo de 2016

DENGUE HEMORRÁGICO. SIGNO CUTÁNEO DE "ISLAS BLANCAS EN UN MAR ROJO"

Un colega de Colombia envía este caso clínico de dengue hemorrágico




Paciente  de 17 años, procedente de zona tropical presenta cuadro febril de 7 días, altromialgias, cefalea global puntuación 7/10. Paraclínicos lo más llamativo las plaquetas 17.000/mm3. Se puede apreciar  el signo de “islas blancas en un mar rojo”.
Cuadro hemático: Hemoglonina 12.5  Hematocrito 36.9 Volumen corpuscular medio 79 HB corpuscular media 26.6  Leucocitos 5.600 Neutrofilos 1.280  Plaquetas 17.000.
Nitrogeno ureico 8.2
Parcial de orina:  Aspecto turbio, Leucos de 100,  proteinas de 25,  Hemoglobina 250 SEDIMENTO=  Celulas bajas 3 -5 leucocitos 1-3 Bacterias + Moco escaso.

Hemoparasito = Negativo.

Dengue = IgG  Positiva
                 IgM  positiva.

Función hepática sin alteraciones relevantes

Las altromialgias son leves. 
Presentó un episodio de epistaxis. 
Se le inició manejo para dengue y reposición de plaquetas

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: DENGUE HEMORRÁGICO













martes, 1 de marzo de 2016

TUNGIASIS EN AZUL





Paciente con lesiones  de Tungiasis  que se diagnosticó en  la ciudad de  Azul (BA), en un paciente que había llegado hacia quince días del sur de Brasil dónde había viajadopor vacaciones
Punzada la lesion ,se extrajo la pulga con pinza fina así comolos huevos  y se pudo visualizar al microscopio.









Agradecemos al Dr. Ramón Noseda 

Co Director Laboratorio Azul

martes, 23 de febrero de 2016

ZÓSTER MULTIMETAMÉRICO EN SIDA




Se trata de un joven de sexo masculino de 22 años diagnosticado de VIH con prueba rápida y Western Blot hace dos años, ingreso inicialmente con un CD4 de 40 en el hospital de referencial provincial, lugar donde fue diagnosticado, hace 6 meses tuvo en CD4 de 200, actualmente en tratamiento con Emtricitabina/Tenofovir una vez por día y Raltegavir dos veces por día. Indica aparición progresiva de vesículas con leve prurito y escaso dolor, en forma de racimos con bordes eritematosos, mismos que afectan a los dermatomas C2-C5. No se observan complicaciones neurológicas.
Se consideró Ramsay-Hunt pero no tenía afectación de la membrana timpánica, no había vértigo,  parálisis facial ni hipoacusia unilateral. 












Presentó:
Dr. Jorge Betancourt                                                      
Médico residente a cargo del Servicio de Medicina Interna.
 Hospital San Vicente de Paúl.

Quito. Ecuador

viernes, 12 de febrero de 2016

PENFIGOIDE AMPOLLAR EN MUJER DE 77 AÑOS.

IMÁGENES DE LA SALA
Hospital"Ángel Pintos" de Azul

Paciente femenina paciente de 77 años con estas lesiones ampollares de piel y mucosas de un año y medio de evolución.
Pruriginosas, comenzaron en la región alrededor de la cicatriz operatoria y ha respondido bien a los corticoides en otras oportunidades.



























Se realizó biopsia de piel.



Se observa ampolla de desprendimiento dermo-epidérmico.



A mayor aumento se observa que el techo de la ampolla es la capa basal de la epidermis


Se comenzó con prednisona 1 mg/kg de peso con rápida mejoría del cuadro especialmente a nivel mucoso donde se ve la desaparición de las ampollas. El resto de las ampollas dejaron rápidamente de sangrar y disminuyó la exudación con evidencias de cicatrización de las lesiones.
Las imágenes siguientes fueron obtenidas luego de 6 días de tratamiento esteroideo
















DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE EN DOS HERMANOS.


Un colega de Charapotó, Manabi, Ecuador envía este video de dos hermanos, no son gemelos sino que tienen 2 años de diferencia uno del otro de un total de 4 hermanos... Los otros dos menores no tienen esta alteracion "aun", pero son menores son menores. La madre refiere que desde los 10 años empezaron con las manifestaciones. El resto de los hermanos tienen la mutación de la enfermedad todavía asintomáticos a los 4 y 6 años







DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE

La distrofia muscular de Duchenne o distrofia muscular progresiva (DMD) es una enfermedad hereditaria con un patrón de herencia de tipo recesivo ligado al cromosoma X, por lo que se manifiesta en hombres y sólo muy rara vez en las mujeres, que normalmente sólo son transmisoras de la enfermedad. Es la distrofia muscular más común. Es una miopatía de origen genético que produce destrucción de las células del músculo estriado. Afecta a todas las razas. El gen anormal, que codifica la proteína distrofina, se encuentra en el locus Xp21.2. La distrofia muscular se produce por mutaciones en el gen de la distrofina, que es la proteína encargada de conectar los filamentos de actina con la matriz extracelular. Al producirse la mutación, las células musculares degeneran, porque al carecer de distrofina ya no hay contacto entre la matriz y la lámina basal de la célula. En consecuencia van desapareciendo las células de las fibras musculares y apareciendo tejido adiposo en su lugar. Su nombre se debe a la descripción inicial realizada en 1861 por el neurólogo francés Guillaume Benjamin Amand Duchenne (1806-1875). Este gen es el más grande que existe en la naturaleza, ya que tiene un tamaño de 2,6 Mb y 79 exones. Debido a su gran tamaño, hasta la aparición de la secuenciación genética a gran escala era imposible su secuenciación para detectar las mutaciones que daban lugar a la enfermedad.

Por tanto, la distrofia muscular de Duchenne es una enfermedad monogénica ocasionada por mutaciones en el gen denominado DMD. Se produce por una pequeña o gran deleción en la pauta de lectura del gen y eso hace que se produzca gran cambio en la traducción para la fabricación de la proteína. Lo que ocurre es que la mutación origina un codón de STOP prematuro, que la célula detecta como aberrante y elimina toda la proteína que estaba fabricando. Pero existe otra enfermedad, la distrofia muscular de Becker, que también es monogénica y causada por mutaciones en el mismo gen, sin embargo, en este caso, lo que ocurre es que la deleción impide la fabricación de una gran parte de la proteína normal, fabricando una distrofina más corta. En este caso, no hay cambios en la pauta de lectura, simplemente la proteína se genera, pero mucho más pequeña. Por tanto, ambas enfermedades están estrechamente relacionadas a nivel genético y proteinómico.

Como ya se ha dicho, el gen DMD codifica para la proteína distrofina, cuya función se verá más adelante en este mismo texto.

GENERALIDADES
Las distrofias musculares son enfermedades hereditarias que comienzan en su mayoría en la edad infantil, caracterizadas por atrofia progresiva muscular de comienzo proximal (más cerca del centro del tronco o línea media), pérdida de reflejos, con aspecto hipertrófico de la musculatura, en general no se limitan a los músculos. Son enfermedades progresivas que terminan con graves limitaciones o la muerte.

La distrofia muscular de Duchenne presenta por tanto un cuadro mucho más grave y se produce más tempranamente que la distrofia muscular de Becker. Con un rápido avance de la degeneración de los músculos, que genera dificultades motoras, contracturas, escoliosis, pseudohipertrofia (consecuencia de la sustitución de tejido muscular por tejido graso)... y que hace que el paciente muera de forma prematura hacia los 20 años por fallo cardíaco o pulmonar.

Por el tipo de herencia y las manifestaciones clínicas, pueden delimitarse varios tipos. Una distrofia muscular se distingue de todas las demás enfermedades neuromusculares por cuatro criterios obligatorios:

Es una miopatía (degeneración de los músculos) primaria (no se conoce causa exogena)
Es de base genética
El curso es progresivo
En algún momento de la enfermedad las fibras musculares degeneran y mueren.

CAUSAS GENÉTICAS.
El hecho de que la enfermedad estudiada aquí sea mucho más agresiva que la distrofia muscular de Becker radica en la naturaleza de la mutación que la origina. Las mutaciones en el caso de DMD tienen como consecuencia la transcripción de un ARNm con marco de lectura alterado, lo que puede originar proteínas con una secuencia de aminoácidos diferente o la aparición de codones de stop prematuros, dando lugar a una proteína no funcional que es rápidamente degradada. Por lo tanto, estos enfermos carecen por completo de capacidad para generar la proteína distrofina.

Un análisis pormenorizado del gen de la distrofina muestra que los enfermos tienen mutaciones varias en uno o varios exones del gen. En concreto, entre un 60 y 70 por cien de casos muestran delecciones, un 10 por cien muestra duplicaciones y entre un 20 y un 30 por cien muestra pequeños errores de escritura del gen. Del conjunto de enfermos cuyo gen de la distrofina tiene delecciones, estas son candidatas a ser suprimidas mediante la técnica de ingeniería genética de salto de exon, lo que permitiría a los enfermos generar distrofina funcional aunque más corta que la proteína normal.

SÍNTOMAS
Los síntomas generalmente aparecen antes de los 6 años de edad y pueden darse incluso en el período de la lactancia. Fatiga, retardo mental posible que no empeora con el tiempo, debilidad muscular que comienza en las piernas y la pelvis, pero también se presenta con menos severidad en los brazos, el cuello y otras áreas del cuerpo; dificultad con habilidades motoras (correr, bailar, saltar), caídas frecuentes, debilidad rápidamente progresiva y dificultad al caminar progresiva. La capacidad de caminar se puede perder hacia los 12 años de edad y aun en edades más avanzadas. La persona afectada puede necesitar aparatos ortopédicos para caminar y a la edad temprana de los 12 años en su mayoría necesitan silla de ruedas.

TRATAMIENTO
El tratamiento, en la actualidad, sólo consiste en medidas de apoyo: fisioterapia, psicomotricidad, logopedia, terapia ocupacional y control de las complicaciones. Todas estas orientadas a mejorar la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes, evaluando cuales son las habilidades que posee y cuales son las que se pueden modificar.

Se están ensayando tratamientos que tratan de que la distrofia muscular se cure. Aunque no dejan de ser tratamientos experimentales, los datos preliminares indican que en un futuro podría llegar ser posible la curación de esta enfermedad.

Actualmente, se encuentra en estudio la terapia génica para curar la distrofia muscular. Se ha conseguido llevar a cabo con éxito la terapia génica de la DMD en ratones, perros y gatos, aunque no en humanos. Debido al gran tamaño del gen, es imposible introducir una copia correcta del gen entero mediante los vectores virales comúnmente usados en terapia génica. Por ello se está estudiando la introducción de oligonucleótidos antisentido que realicen un splicing alternativo para intentar corregir la copia endógena. En 2015 la empresa biotecnológica Sarepta Therapeutics, que desarrolla nuevas drogas para el tratamiento de la DMD, envió a la FDA la solicitud de aprobación de etlephirsen, una droga diseñada para saltar el exón 51 del gen de la distrofina, que afecta al 13 por cien de los enfermos de DMD, y que entró en la tercera fase de desarrollo, la empresa investiga otras drogas para saltar otros exones del gen, se encuentra en fase dos de desarrollo la droga para el salto de exón 53, en fase uno de desarrollo la droga de salto de exon 45, y las drogas de salto de los exones 50, 44, 52, 55, y 8 en fase preclínica. La empresa BioMarin Pharmaceutical presentó también ante la FDA su fármaco de salto del exon 51, llamado drisapersen, para su aprobación en 2015. Se calcula que esta técnica de salto permitiría tratar al 80 por cien de los afectados al generar proteínas funcionales. Ambos fármacos de salto de exon 51, etlephirsen y drisapersen, serán evaluados para su aprobación por la FDA entre diciembre de 2015 y febrero de 2016. En junio de 2015 la FDA autorizó a la empresa biotecnológica Capricor Therapeutics el inicio del ensayo en humanos de células madre CAP-1002 para la regeneración de tejido cardíaco en enfermos de Duchenne.

CUANTIFICACIÓN DE LA CPK (FOSFOCREATINA KINASA)
En el laboratorio, una de las alteraciones más características es la elevación (desde el nacimiento) del nivel de fosfocreatina kinasa (CPK) sérica, que puede alcanzar cifras considerables (10 a 50 veces por encima de lo normal). Hay valores elevados de CPK entre los 14 y 22 meses de edad que luego tienden a disminuir, pero siempre se conservan por encima de los valores normales.

ADN
La isoforma específica del gen del músculo de la distrofina está compuesto por 79 exones y, por lo general, las pruebas y análisis de ADN pueden identificar el tipo específico de mutación del exón o exones afectados. Las pruebas de ADN confirman el diagnóstico en la mayoría de los casos.

ELECTROMIOGRAFÍA (EMG)
La electromiografía en la distrofia muscular de Duchenne refleja el típico patrón miopático. La actividad espontánea consiste en fibrilaciones y ondas positivas en los estadios más precoces. Las unidades motoras voluntarias muestran potenciales de unidad motora miopáticos de baja amplitud y corta duración. Al evaluar la contracción voluntaria se puede observar un patrón de reclutamiento precoz con mínimo esfuerzo. En músculos que muestran únicamente un grado de afectación muy leve, las anomalías pueden escapar a la exploración si no se realiza de forma meticulosa. En músculos con alto grado de afectación es posible observar ausencia de actividad eléctrica y consistencia aumentada a la inserción debido a la sustitución de las fibras musculares por tejido fibroso.

BIOPSIA MUSCULAR
Si el test de ADN diese negativo para encontrar la mutación, se puede realizar una pequeña biopsia del músculo. Se extrae una pequeña muestra de tejido muscular y se busca la presencia de distrofina que por su ausencia indica que la mutación existe. Normalmente no se requiere el uso de este método pero puede ser efectivo en ausencia de un historial típico, se encuentran generalmente hallazgos observados en otros tipos de distrofias musculares como:

Necrosis segmentaria, evidenciada principalmente por la presencia de fagocitos, cambios histológicos variables en las miofibrillas, evidencia de sobrecontracción de las fibras musculares (la longitud del sarcómero es varias veces mayor que su tamaño fisiológico normal) y daño en la membrana (éstos últimos observables por medio de microscopía electrónica).
Regeneración después de los episodios de necrosis. El proceso de necrosis-regeneración vuelve y comienza, hasta que las células pierden su capacidad reproductiva. Las alteraciones observadas en la fibra muscular pueden presentarse desde edades tempranas, aún antes de que la enfermedad llegue a ser evidente clínicamente.




FIGURA 1: Histopatología del músculo gastrocnemius de un paciente que murió de distrofia muscular pseudohipertrófica de tipo Duchenne. La sección transversal del músculo muestra extensas zonas en que el tejido muscular ha sido sustituido por fibras de células adiposas

INMUNOHISTOQUÍMICA
Dentro del estudio de las fibras musculares, además de la biopsia muscular, existe la inmunohistoquímica. En este proceso se utilizan anticuerpos antidistrofina o contra alguno de los componentes del llamado complejo DGC (complejo de distrofina-glucoproteínas), evaluándose tanto la cantidad como la calidad de la distrofina y/o de las glicoproteínas asociadas a ella. La ausencia completa de la distrofina o cifras de menos de 3% son específicas y características del fenotipo grave de distrofia muscular Duchenne. En 85% de los pacientes con distrofia muscular de Becker, la distrofina tiene un peso molecular anormal, al ser más pequeña por deleción (80%), o más grande por duplicación (5%). En 15% de los pacientes restantes, la proteína tiene un tamaño normal. Estos hallazgos inmunohistoquímicos se correlacionan generalmente muy bien con el fenotipo e incluso llegan a ser útiles en la determinación del estado de portadora.

MÉTODOS DE ANÁLISIS MOLECULAR
Hay varias técnicas disponibles de Diagnóstico Molecular para el análisis de ADN, ARN o proteínas; cada una de ellas con ventajas y desventajas en razón de coste, sencillez y eficiencia; algunas de ellas son:

Reacción en cadena de la polimerasa múltiple (PCR). El método de PCR es de amplia aceptación porque permite caracterizar de manera rápida y precisa el 98% de las mutaciones de tipo deleción o duplicación del gen.
Polimorfismos conformacionales de cadena sencilla (RT-PCR ) .
GEN DMD
Los errores de código del gen DMD son los responsables de ambas enfermedades (Distrofia muscular de Duchenne y distrofia muscular de Becker). Se encuentra localizado en el brazo corto del cromosoma X. El gen DMD codifica la proteína distrofina, que se trata de un polipéptido esencial para mantener la estructura y mecánica de la fibra muscular. Por tanto, las dos enfermedades estudiadas están ligadas al cromosoma X (ya que son determinadas por mutaciones en este gen) y como tienen un patrón de herencia recesiva, afectan especialmente a hombres, concretamente a 1 de cada 3500.

El gen DMD está formado por 2,4 millones de pares de bases, lo que lo convierte en el gen más grande que se ha encontrado en humanos. Contiene 79 exones que codifican para la síntesis de la proteína distrofina. Además, la transcripción del gen en ARNm está bajo el control de ocho promotores, que gobiernan los procesos de expresión en distintos tejidos, generando distintos tipos de proteínas. Las diferentes isoformas específicas producidas se encuentran presentes en diferentes tejidos del organismo.

DISTROFINA



FIGURA 2. ESTRUCTURA DE LA MOLÉCULA DE DISTROFINA
MODELO DE LA DISTROFINA.
La distrofina es una proteína citoplasmática, presente en las células musculares, que posee una función estructural constituyendo una unión elástica entre las fibras de actina del citoesqueleto y la matriz extracelular, que permite disipar la fuerza contráctil, evitando así el daño en la membrana de las células musculares (sarcolema) durante el proceso de contracción del músculo.

Uno de los extremos de la proteína, el terminal-C, está unido a un grupo de proteínas transmembrana, el complejo distrofino-glicoproteico, que están unidas a su vez a la laminina de la matriz extracelular. El otro extremo, el terminal-N, se conecta a las estructuras contráctiles dentro de la célula, en concreto, a las fibras de actina del citoesqueleto. La parte central de la distrofina, denominada dominio de varilla, consta de una cadena de aminoácido enroscados que se doblan sobre sí mismos varias veces. Si el movimiento de contracción de la célula muscular fuerza a la proteína distrofina a cambiar su longitud, su estructura doblada permite que actúe como un resorte o "absorbedor de choques". Por lo tanto, la distrofina transmite la energía mecánica producida por la contracción (actina-miosina) hacia la membrana de la célula muscular y las estructuras fuera de los músculos, el tejido conectivo y los tendones, de forma que las membranas no son sometidas a demasiado esfuerzo.

Por tanto, podemos resumir que la distrofina es una proteína de 3.685 aminoácidos con cuatro dominios. El primero muestra homología con las regiones de unión al extremo amino terminal de la α-actinina y de la β-espectrina. El segundo dominio consta de una serie de 24 repeticiones de 109 aminoácidos, las cuales forman una estructura helicoidal triple; estas repeticiones están interrumpidas por regiones ricas en prolina que añaden flexibilidad a la molécula, actuando como bisagras moleculares. El tercer dominio, es similar a la región de unión al calcio de la α-actinina. El último dominio, consta de 400 aminoácidos y tiene por función formar un complejo con las glicoproteínas de membrana.

La distrofina se expresa en el sarcolema en el músculo estriado esquelético, músculo liso y estriado cardíaco; también se encuentra en algunos tipos específicos de neuronas, incluyendo las células de Purkinje y las neuronas de la corteza cerebral. Aunque la función precisa aún no ha sido establecida, parece que el papel de la distrofina es estabilizar las membranas plasmáticas durante la contracción muscular; a través de la unión del dominio amino terminal a la actina, mientras que el extremo carboxilo terminal -donde las deleciones producen alteraciones de su lectura produciendo un cuadro más grave-, también se une a las proteínas DGC (complejo de glicoproteínas transmembrana) y éstas, a su vez, se unirían a la laminina en el exterior de la membrana del sarcolema.

DISTROFINA Y DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE
Cuando la proteína distrofina no está presente (como ocurre en la distrofia muscular de Duchenne) se pierde la función tan importante que ésta realiza (explicada en el apartado anterior). La estructura muscular carece de los efectos protectores y organizadores de esta proteína, por lo que la contracción del músculo causa la ruptura de las membranas musculares. Esto permite que sustancias fluyan a través de la membrana, es decir, la entrada y salida de partículas a la célula. Lo que ocasiona daño al músculo, especialmente con la entrada de cantidades grandes de calcio. Ya que el exceso de calcio activa enzimas determinadas que desintegran las proteínas musculares e inician programas de muerte celular, es decir, apoptosis.

Las células musculares destruidas son reemplazadas por tejido conectivo (fibrótico) y adiposo; con la consecuente pérdida de función muscular. Esto produce la hipertrofia característica de esta enfermedad. Los espacios dejados por la destrucción del tejido muscular se convierten en secciones con fibrosis que restringen el proceso de contracción, ocasionando contracturas y rigidez muscular, con la consecuente pérdida de función muscular y rango de movimiento.

La distrofia muscular de Becker, al igual que la distrofia muscular de Duchenne, solo afecta al sexo masculino. Esta distrofia muscular se parece mucho a la de Duchenne, pero los síntomas pueden aparecer más tarde y suelen ser menos graves. Los síntomas, como la degeneración y la debilidad musculares no se empiezan a manifestar hasta los 10 años de edad e incluso en la etapa adulta. También puede cursar con problemas respiratorios, cardíacos, músculo-esqueléticos y articulatoress. Pero muchos de los afectados por este tipo de distrofia pueden llevar vidas activas sin tener que usar nunca una silla de ruedas. La esperanza de vida de una persona con distrofia muscular de Becker varía en función de la gravedad de los problemas respiratorios o cardíacos que tenga.

MUTACIONES.
Se ha descrito una gran heterogeneidad en las mutaciones del gen de la distrofina que incluyen deleciones, duplicaciones y mutaciones puntuales. Las deleciones suman el 70% de todos los casos y afectan a uno o varios exones. En Colombia se ha descrito que el 31% de los pacientes tienen deleciones detectables, hallazgo que es acorde con lo descrito para otras poblaciones en Latinoamérica.[cita requerida] Este hallazgo se explica probablemente por la heterogeneidad de su acervo genético, el cual también ha sido observado en otras enfermedades como fibrosis quística. Las deleciones se concentran en dos regiones del gen, que son puntos calientes o "hot spots": la mayoría (80%) en los exones 44 al 52 y, dentro de esta región, el 40% se ubican sobre el exón 44, uno de los más extensos del gen de la distrofina; el otro punto caliente o "hot spot" se encuentra en la región 5´ terminal del gen y comprende los exones 1 al 19, donde se concentra un número cercano al 20%.

En una tercera parte (33%) de los pacientes con distrofia muscular de Duchenne/Becker, la mutación causante de la enfermedad no involucra alteraciones de tipo deleción o duplicación en la estructura del gen de la distrofina. En estos casos, el cambio de un único nucleótido o de unas pocas bases, se ha identificado como la causa de la mutación; causando el cambio de un codón original por un codón diferente que codifica para otro aminoácido; o por el cambio de un codón que codifica para un aminoácido por un codón que codifica para una secuencia de terminación o de parada, lo que resulta en una proteína de tamaño diferente a la original. Es así.

DETECCIÓN DE PORTADORES
Hasta que se dispuso de métodos moleculares, la detección de portadores se basaba en el análisis del árbol genealógico, combinado con el análisis de la creatincinasa en el plasma. Los valores de la creatincinasa son mayores en niños con DMD, y ligeramente elevados en aproximadamente dos tercios de todos los portadores. El análisis de la creatincinasa todavía tiene utilidad ocasional como prueba adjunta en la detección de portadores y en los estudios familiares, pero su falta de sensibilidad ha hecho que sea sustituido por el análisis de ADN. En la actualidad es posible conseguir la detección precisa de portadores para la mayoría de los familiares mediante el análisis directo de mutaciones o deleciones, o de manera indirecta por el estudio de ligamiento con marcadores polimórficos intragénicos.


jueves, 11 de febrero de 2016

ATAXIA CEREBELOSA AGUDA Y NISTAGMO PENDULAR POST VIRALES.



Hospital "Ángel Pintos" de Azul
Paciente de 40 años que consulta por ataxia cerebelosa aguda severa asociado a nistagmo pendular.
El paciente había presentado un cuadro respiratorio inespecífico febril 2 semanas antes del comienzo de la sintomatología   actual. 
La sintomatología fue desapareciendo espontáneamente en forma lenta y había desaparecido en forma lenta. 
Al cabo de tres meses el paciente estaba asintomático. 
Se interpretó como síndrome cerebeloso post viral (cerebelitis post viral)














domingo, 7 de febrero de 2016

TROMBO AURÍCULA IZQUIERDA.STROKE EMBÓLICO.




El Dr. Franklin Vega envía este video:

Me impresiona como una masa espontáneamente densa (muy alta densidad) en AI. El médico que está realizando el estudio habla de trombo así que ya es poco lo se puede agregar. Sin embargo me llaman la atención dos cosas para el diagnóstico de trombo en AI, primero que el paciente no está fibrilado por lo menos por lo que impresiona de su ritmo que parece regular (la FA es la primera causa de trombos en AI), y segundo que la válvula mitral impresiona bastante sana (hasta donde yo puedo decir dentro de mis limitaciones), pero me refiero a que se mueve bien, no está calcificada, no impresiona valvulopatía mitral reumática etc. Plantearía como diagnóstico diferencial un mixoma o algún otro tumor benigno cardíaco.
Independientemente del diagnóstico, sea esto un trombo o un mixoma creo que este hallazgo es preocupante debido al tamaño y  a la movilidad. Uno se imagina desprendiéndose y causando una embolia masiva periférica (cerebral,mesentérica etc), pero no solo eso sino produciendo un bloqueo a nivel de la mitral o del tracto de salida ventricular izquierdo con síncope o directamente muerte súbita. Creo que seríamuy importante decidir cuál es la conducta más adecuada en este caso  pero  creoque una fuerte consideración sería la cirugía de emergencia en este caso.


Agrega Franklin Vega en este momento que el paciente tiene miocardiopatía restrictiva con crecimiento biauricular y que debutó con un accidente cerebrovascular. Esa es entonces la causa de la megaaurícula, la restricción al vaciado auricular por miocardiopatía restrictiva. Sería interesante saber cuál es la causa de la restricción (hemocromatosis?, sarcoidosis? amiloidosis?)

sábado, 6 de febrero de 2016

HEMIESPASMO FACIAL SECUNDARIO A PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA



El Dr Roger Josue Jaramillo Ortiz envía estos videos







Dr. Comparto con usted estos videos. Paciente con  2 años de evolución de  espasmos faciales en hemicara izquierda. Tratado con toxina botulínica y carbamazepina sin mejoría, será intervenido quirúrgicamente. Descompresión microquirúrgica del nervio facial izquierdo. Me pareció interesante y les comparto el video. Saludos.

Durante el video por motivos de idioma no comprenden, pero sólo son ordenes normales, abrir y cerrar ojos, mostrar la lengua y dientes.


HEMIESPASMO FACIAL
El espasmo hemifacial, se caracteriza por espasmos involuntarios síncrónicos de un lado de la cara. Por lo general comienza alrededor de los ojos y  son breves, movimientos clónicos irregulares pero son ocasionalmente tónicos. El trastorno casi siempre se presenta de manera unilateral, aunque afectación bilateral puede ocurrir en casos graves (menos de 5 por ciento en total). Movimientos clónicos breves se observan por primera vez en el orbicular de los párpados y se extenden durante meses o años para involucrar a otros músculos faciales. Nunca involucra músculos no inervados por el nervio facial. Los pacientes no pueden suprimir los movimientos. A diferencia de otros trastornos del movimiento, esto puede continuar durante el sueño. El inicio es más frecuente en la edad madura. La remisión completa es rara. La compresión neurovascular del nervio facial ipsilateral es evidente en 88 a 93 por ciento de los estudios de imagen por resonancia magnética. Inyecciones de toxina botulínica son el tratamiento más eficaz.









Dr Roger Josue Jaramillo Ortiz Universidad de Guayaquil (Ecuador)
Actualmente trabaja como post gradista en neurocirugía en Belgorod Regional Clinical Hospital.

Rusia

jueves, 4 de febrero de 2016

IMÁGENES DE LA SALA.VARÓN DE 80 AÑOS CON MIELOMA MÚLTIPLE QUE DEBUTÓ CON NAC.

Hospital "Ángel Pintos" de Azul










Durante la internación se confirmó la presencia de mieloma múltiple en estadio avanzado con lesiones osteolíticas generalizadas, componente monoclonal en la electroforesis proteica que correspondió a IgG  y un porcentaje mayor a 30% de células plasmáticas en médulaósea. Existía compromiso de la función renal con un FG estimado de 20ml/m y una proteinuria de 2 gr/24 hs y ausencia de Bence-Jones.